PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTE UNIDAD DE MEDICINA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTE UNIDAD DE MEDICINAPor: Katherine Jordn Ziga.Docente clnico: Sebastin Roble.

Santiago, 15 de mayo 2014

Antecedentes PersonalesNombre: C.C.E. Edad: 72 aos.Sexo: Masculino.Escolaridad: 2do Bsico.Profesin/ Ocupacin: no tiene.Familiar responsable o tutor legal: esposa.Condicin social: Paciente vive con esposa.Antecedentes mrbidos: DM tipo II, HTA.

Paciente con ACV mltiple, al menos 4 en los ltimos 10 aos. Presenta hace 2 semanas cuadro de postracin y aumento de disartria previa. Se realiza TAC cerebral sin contraste, el cual arroja atrofia cortical y numerosas lesiones hipodensas cerebelosas izquierda, GLASGOW O4, V2, M6.

Diagnostico mdico: ACV isqumico.Historia mdica y motivo de consulta

Exmenes alteradosEXMENVALORRANGOS NORMALESGLUCOSA185mg/dL60 100mg/dLPCR23mg/dL0 5mg/dLTratamiento mdico y/o intervenciones teraputicasMedicamentos:ATORVASTATINA, 80mg c/24h (SNG) A LAS 21 HORAS.ASPIRINA, 250MG C/24H (SNG) A LAS 12 HORAS.RANITIDINA, 300mg c/24h (SNG) A LAS 21 horas.TIAMINA, 90mg c/24h (EV) a las 15 horas.PARACETAMOL, 1gr si T >37,5C (SOS)CAPTOPRIL, 12,5mg si PAM >130 (SOS)QUETIAPINA, 12,5mg c/24h (SNG) a las 21 horas.FRAGMIN, 5000UI c/24h (SC) a las 21 horas.INTERVENCIONES TERAPUTICAS:Reposo absoluto.Rgimen osmolite a 60mL/H por SNGKNT motora.HGT c/6 Horas.Aseo bucal con clorhexidina.

VISITA DE ENFERMERA 07/05/2014Al 7 da de hospitalizacin paciente se encuentra estable, consciente, desanimado. Con hemiparesia braquiocrural derecha, afsico. Piel y mucosas hidratadas. Se encuentra con reposo absoluto y rgimen osmolite a 60mL/H por SNG bien tolerado. Al control de los signos vitales se encuentra:PA: 143/65mmHg (hipertenso)FC: 70x (normocardico)T: 36,1 C (afebril)FR: 20x (eupneico)satO2: 96%PAM: 96 (normal alta)Al examen fsico destaca: Alimentacin por SNG, abdomen blando, depresible e indoloro, apsito en zona sacra limpio y seco, EESS: VVP n 20 tercer da en antebrazo derecho. EEII: mltiples lesiones costrosas en ambas extremidades motivo de agresividad. Se realiza curacin con tull como apsito primario, y se cubre con apsito a ulcera grado 3 en taln derecho y se deja taln izquierdo con apsito como proteccin. Diuresis (+) y deposiciones (+) espontanea en paal.

Diagnsticos de enfermera y plan de atencinDIAGNSTICO NMERO 1:Dficit de autocuidado relacionado con incapacidad para realizarlas, manifestado por alimentacin por SNG e higiene corporal deficiente.

Objetivo:Don C.C.E. mantendr autocuidado a travs de las intervenciones realizadas a los largo de su hospitalizacin en HFBC.

Intervenciones:Alimentacin por SNG 60mL/H de osmolite, SEGN INDICACIN MDICA.Tras la administracin de osmolite y de medicamentos infundir 5-10mL de agua.Cambiar puntos de fijacin de la SNG cada 12 horasMantener contencin mecnica, para evitar que paciente retire la sonda de su lugar.Realizar aseo corporal y de cavidades cada 12 horasRealizar aseo bucal con clorhexidina 2 veces al da.Realizar cambio de sabanas una vez al da o cada vez que sea necesario.

Evaluacin:Paciente al cabo de su hospitalizacin no presenta dao cutneo en los puntos de fijacin de la sonda, mantiene una correcta alimentacin por SNG evidenciado por IMC dentro de rangos normales y correcta higiene corporal.

Diagnstico nmero 2:

Deterioro de la movilidad fsica relaciona con patologa de base, manifestado por hemiparesia braquiocrural derecha y afasia.

Objetivo:Don C.C.E. mejorar movilidad de hemicuerpo derecho durante su hospitalizacin en HFBC.

Intervenciones:Se realizar kinesioterapia motora por da.Realizar ejercicios pasivos (flexin y extensin) 1 vez por da.

Evaluacin:Al cabo de su hospitalizacin paciente es capaz de realizar movimientos activos de manos y pies.

Diagnstico nmero 3:

Deterioro de la integridad cutnea, relacionado con periodo prolongado en cama, manifestado por ulcera por presin sacra y taln derecho, eritema en taln izquierdo.

Objetivo:Don C.C.E. mejorar integridad cutnea al cabo de su hospitalizacin en HFBC.

Intervenciones:Realizar cambio de posicin cada 2 horas.Realizar curacin diaria de ulcera sacra y de taln derecha.Asegurar una tcnica estril al momento de realizar curacin.Apsito de proteccin en taln izquierdo.Observar eritema y abrasiones cutneas en taln izquierdo.

Evaluacin:Al cabo de su hospitalizacin paciente mejora integridad cutnea, evidenciado por disminucin de ulcera por presin en zona sacra y taln derecho, sin presencia de eritema en taln izquierdo.

FIN