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Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Enfermería en la salud del adulto

Proceso de enfermeria aplicado a paciente con dx médico de:

“Neumonía adquirida en la comunidad, Síndrome de Diestres respiratorio en manejo, Hipertensión arterial sistémica, Diabetes

mellitus tipo II, Encefalopatía diabética, Síndrome isquémico coronario crónico, Insuficiencia renal crónica agudizada

secundaria a nefropatía diabética.)””

CARRERA: LIC. EN ENFERMERÍA

Asesora: L.E. O. Lizeth Alonso García

6° Semestre Grupo: 2654

11 – Abril– 2014

INTRODUCCIÓN

El Proceso de Enfermería o Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el logro de resultados esperados, apoyándose en un modelo científico realizado por un profesional de enfermería.

La valoración por Patrones Funcionales de Marjory Gordon aporta una serie de ventajas al proceso: los patrones pueden ser utilizados independientemente del modelo enfermero del que se parta; se adaptan muy bien al ámbito de la atención a la salud, permitiendo estructurar y ordenar la valoración, tanto a nivel individual como familiar o comunitario, a lo largo del ciclo vital de la persona.

Síndrome de diestress respiratorio: este nombre se reserva para una forma muy grave de insuficiencia respiratoria aguda debida a un edema pulmonar no cardiogénico. Este síndrome complica a múltiples enfermedades y constituye uno de los problemas más frecuentes en las unidades de cuidados intensivos.

OBJETIVO

Identificar los problemas reales y potenciales del paciente con diagnostico médico de Diestres respiratorio para poder realizar un plan de cuidados que se adecuen a las necesidades del paciente.

VALORACIÓN DE MARJORI GORDÓN

1.Mantenimiento/ Percepción

de la salud2. Nutricional/ Metabólico

3.Eliminación

4.Actividad – Ejercicio

5. Reposo – Sueño

6. Cognitivo – Perceptual

7.Autoconcepto Autopercepcion

8. Rol – Relaciones

9. Sexualidad Reproducción

10. Afrontamiento – Tolerancia al estrés.

11. Valores – Creencias

EXPLORACIÓN FÍSICA

Normocefalo- ulcera por decúbito (Grado I) en region occipital

Auscultación: campos pulmonares con E.C.B.catéter subclavio derecho trilumen permeable y funcional

pupilas anisocoricas, arreflecticas OI-M , OD3

secresiones hialinas, SNG No. 14Fr - alimentacion enteral

Abdomen: catéter de diálisis funcional, peristalsis presente,normoactiva

edema escrotal (Godet +++), sonda transuretral 14 Fr. Uresis concentrada con sedimento (30ml)

ulcera por decúbito a la altura de tobillo (grado I),

HoffmanMTD:equimosis tercio inferior brazoMTI: tercio superior del antebrazo

canula oro traqueal con ventilación mecánica asistida (FR 16x´, SPO2 94%, FIO2 40%, PEEP 4 Vt 360)

Escara (grado II) a nivel de cóccix

adulto Mayorsedación (Ramsay de 5)palidez de tegumentos anasarca (Godet ++++)

MO: DeshidratadasCuello sin adenomeglias

ANATOMÍA DE ÓRGANOS AFECTADOS.

PATOLOGÍA

Neumonia adquirida

en la comunidad

Inflamación de los

espacios alveolares de

los pulmones.

Tos productiva, hipertermia,

DISNEA, dolor torácico, cefalea

Diabetes mellitus

Trastorno endocrino -

metabólico crónico caracterizado por aumento de

los niveles de glucosa en

sangre

Polifagia, poliuria,

polidipsia

Enfermedad renal crónica

Pérdida progresiva (por 3 meses o más) e irreversible de

las funciones renales

Inicialmente no tiene síntomas específicos y

solamente puede ser

detectada como un aumento en

la creatinina del plasma sanguíneo.

Síndrome de diestress respiratorio

Puede presentarse en forma aislada,

es con frecuencia una manifestación más dentro de

una falla orgánica

generalizada

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FICHA DE IDENTIFICACIÓNNombre: G.P. Victor Edad: 61 años Sexo: Masc.

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Diagnóstico de enfermería (NANDA)

DOMINIO: 3 Eliminacion e intercambioCLASE: 4 Función respiratoria

DIAGNÓSTICO: 00030 Deterioro del intercambio de gases R/C cambios en la membrana alveolo capilar m/p gasometria arterial anormal (pH 7.34, PaCO2 34, HC03 18.3, EB -6.8), color anormal de la piel (palida).

FUNDAMENTACIÓNLa Neumonia es la inflamación aguda del parénquima pulmonar en la que los alveolos y bronquiolos se obstruyen por el acúmulo de un exudado fibrinoso, lo que impide realizar un correcto intercambio gaseoso .

DOMINIO: II Salud fisiologica

CLASE: E Cardiopulmonar

RESULTADO: 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓNESCALA DE LICKERT

Escala1 Gravemente comprometido2 Sustancialmente comprometido3 Moderadamente comprometido4 Levemente comprometido5 No comprometido

Puntuacion diana Mantener: 10Aumentar: 14

Indicador 1 2 3 4 5

040208 PaO2 X

040209 PaCO2 X

040210 pH arterial X

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PLANEACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 1 Fisiologico: ComplejoCLASE: K Control respiratorioINTERVENCIÓN: 3230 Fisioterapia respiratoria FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA

Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado.

Practicar palmo percusión con drenaje postural.

Utilizar nebulizador. Observar la tolerancia del paciente por medio

de la SO2, ritmo y frecuencia respiratorios.

La fisioterapia respiratoria o pulmonar son la serie de acciones encaminadas a facilitar el desprendimiento de las secreciones para asi poder facilitar su expectoracion o aspiracion.

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PLANEACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 1 Fisiologico: ComplejoCLASE: K Control respiratorioINTERVENCIÓN: 3160 Aspiracion de secresiones

FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA

Determinar la necesidad de la aspiración oral y / o traqueal.

Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración (estertores crepitantes bibasales).

Hiperoxigenar al 100%, mediante la utilización del ventilador o ambu.

Observar el estado de oxígeno del paciente (SPO2 94% )

La aspiracion de secreciones una actividad de enfermeria que permite permeabilizar la via aerea del acumulo de dichas secreciones.

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PLANEACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 1 Fisiologico: ComplejoCLASE: K Control respiratorioINTERVENCIÓN: 3300 Manejo de la ventilacion mecanica invasiva

FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA

Proporcionar una hidratación sistémica adecuada mediante la administración oral o intravenosa de líquido.

Cambiar las cintas sujeción del globo endotraqueal cada 24 horas, inspeccionar la piel y la mucosa bucal, y mover el tubo ET al otro lado de la boca.

Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales después de la inserción y después de cambiar la sujeción del tubo orotraqueal.

Utilización de dispositivos médicos que proporcionan un soporte externo para el mantenimiento adecuado de la ventilación pulmonar, en casos de insuficiencia respiratoria, mientras se procede al tratamiento definitivo y/o recuperacion de la ventilacion espontanea (automatismo).

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FICHA DE IDENTIFICACIÓNNombre: G.P. Victor Edad: 61 años Sexo: Masc.

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Diagnóstico de enfermería (NANDA)

DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 5 Hidrtación

DIAGNÓSTICO: 00026 Exceso de volumen de liquidos R/C compromiso de los mecanismos reguladores m/p anasarca (godet ++++), cambios en la presion arterial (130/70mmHg).

FUNDAMENTACIONExceso de volumen de liquidos es el aumento patológico del líquido intersticial. Produce hinchazón localizada o difusa, resultante del acúmulo del componente extravascular del líquido extracelular en un determinado órgano o tejido. La causa del edema suele ser un aumento en la presión hidrostática capilar (edemas relacionados con nefropatías, por insuficiencia cardiaca, etc.)

DOMINIO: II Salid fisiológica

CLASE: C Liquidos y electrolitos

RESULTADO: 0601 Equilibrio hidrico

INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓNESCALA DE LICKERT

Escala1 Gravemente comprometido2 Sustancialmente comprometido3 Moderadamente comprometido4 Levemente comprometido5 No comprometido

Puntuacion diana Mantener: 9Aumentar: 15

Indicador 1 2 3 4 5

060101 presion arterial X

060116 hidratacion cutanea X

060117 humedad de membranas mucosas X

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PLANEACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 1 Biofisiológico: BásicoCLASE: B control de la eliminación INTERVENCIÓN: 4120 Manejo de liquidos FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.

Evaluar la ubicación y extensión del edema (anasarca, Godet ++++)

Administrar terapia IV. según prescripción (Albumina 1 frasco IV cada 12hrs, Enalapril 10mg VO cada 24hrs, Nifedipino 30mg PSNG 2 tabletas cada 24hrs ).

Eledema es un aumento patológico del líquido intersticial. Produce hinchazón localizada o difusa, resultante del acúmulo del componente extravascular del líquido extracelular en un determinado órgano o tejido.

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PLANEACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 1 Biofisiológico: BásicoCLASE: B control de la eliminación INTERVENCIÓN: 1876 control del cateter urinario FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA

Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.

Anotar las características del líquido drenado (uresis de características macroscópicas concentrada con sedimento)

Vaciar el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados

El cateterismo urinario o sondaje vesical es una tecnica utilizada para la descompresion de la vejiga y el vaciamiento de esta, hay que tener en cuenta todos los cuidados a realizar, como el pinzamiento de la sonda para evitar provocar al paciente una vejiga neurogenica o alguna infeccion de vias urinaras, etc.

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PLANEACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: 1 Biofisiológico: BásicoCLASE: B control de la eliminación INTERVENCIÓN: 2150 Terapia de dialisis peritoneal FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA

Calentar el líquido de la diálisis antes de la instilación.

Llevar un registro de los volúmenes de flujo de entrada / salida y del equilibrio de líquido individual/acumulado.

Asegurar una manipulación aséptica del catéter peritoneal y de las conexiones.

Extraer muestras para el laboratorio y analizar la bioquímica sanguínea (nitrógeno de urea 112.0 mg/dl, creatinina 9.4 mg/dl y niveles de Na 44.0 mmol y K 4.80mmol).

Técnica de depuración extrarrenal, que consiste en colocar en la cavidad peritoneal un catéter blando, multiperforado, a través del cual se introduce un líquido de diálisis que, tras una permanencia variable, se extrae.El peritoneo hace de membrana semipermeable, que permite el intercambio de líquido, electrólitos y solutos entre la sangre y el líquido peritoneal (transporte por difusión y por ultrafiltración).

EVALUACIÓN

• El paciente no logró aumentar la puntuación diana, se mantuvo en 10 ya que se encontraba en acidosis metabólica.

0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

Puntuacion diana

Mantener: 10

Aumentar: 14

• El edema disminuyo gracias al uso del tratamiento de dialisis en conjunto con el farmacológico pero no logró aumentar la puntuación diana debido a la azoemia.

0601 Equilibrio hidricoPuntuacion diana

Mantener: 9Aumentar: 15

CONCLUSIONES

A pesar de los cuidados brindados al paciente, no se logró el cumplimiento del objetivo, debido a la serie de complicaciones y el estado clínico de este, sin embargo se logró una ligera mejoría en algunos aspectos como es el caso de la diaminución del edema, en cuanto al exceso de volumen de líquidos, los fármacos contribuyerón en la disminución de la tensión arterial.

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