Proceso de enfermeria Cirrosis

7/24/2019 Proceso de enfermeria Cirrosis

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TEMA :Proceso de Atencin de Enfermera.
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ITRODUCCI'

La enfermera es una profesin que se diferencia de las otras profesiones por suayuda al individuo. Profesin que, en el transcurso de su evolucin, ha experimentadomuchos cambios en el tiempo, a nivel sociocultural, espiritual y econmico.

La enfermera de hoy, no esta disminuida, al contrario, es reconocida como testigo delavance de la medicina y la tecnologa.

La enfermera del siglo XXI no es un ideal, es un proceso de cambio abierto ydinmico.!l cuidado en el mundo de ayer significo, para "lorence #ightingale, un arte, unamotivacin humana y religiosa$ es decir dar atencin de enfermera gratuitamente.

!l cuidado en el mundo de hoy es motivado de forma material, econmica yracionali%ada.!l cuidado en el mundo del ma&ana significa hacer uso de la atencin profesionali%aday no solo la utili%acin de la medicina cientfica$ sino tambi'n intervenir en el mbitoespiritual, psquico, econmico y poltico del individuo en la carrera profesional deenfermera, sin obviar la personalidad, la individualidad, respeto y calidad de vida delser humano.

Los cuidados de enfermera tienen la finalidad de permitir a las personas desarrollar sucapacidad de vivir o esfor%arse en compensar la alteracin de las funciones lesionadaspor la enfermedad, buscando la forma de suplir la disminucin fsica o social queconlleva esta (ltima. !l cuidado requiere entender las necesidades de otros para

d d f d d difi l t i t d t


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disfrutar los frutos de su labor. La salud en el adulto maduro disminuye tpicamente amedida que enve)ece. 5e caracteri%a por una decadencia general del funcionamiento

de todos los sistemas del cuerpo.3iversas partes del cuerpo comien%an a - desgastarse 4 y los diferentes sistemas sonincapaces de tolerar el deterioro que soportaban cuando eran )venes$ siendo as quelas necesidades fisiolgicas asumen entonces gran importancia para las personas ensus (ltimos a&os, tambi'n aumentan las necesidades de proteccin y seguridad con elenve)ecimiento, hay disminucin de la percepcin sensorial de tal modo que elindividuo ya no esta tan alerta del peligro, disminuye as mismo su capacidad fsicapara afrontarlo.

!n consecuencia, la reaccin de la persona a situaciones peligrosas es ms lenta ymenos efica%. 0unado a estos cambios hay un aumento de debilidad en sus defensaspara cualquier resfro fuerte que puede avan%ar a una pulmona$ adems de lasensibilidad del estmago frente a ciertos alimentos o a una frecuente falta de apetito.

!n consecuencia, las personas de edad avan%ada tienen mayor probabilidad de teneruna bronquitis o una pulmona y su recuperacin es ms lenta, ya que en esta edad nose recuperan de una enfermedad tan rpidamente como los adultos ms )venes.

O()ETI%OS:

A. O*"eti$o +eneral:- 6rindar cuidado integral de enfermera haciendo uso del proceso de

enfermera, respetando la dignidad e individualidad de la persona paracontribuir con la recuperacin de la salud, bienestar personal y de su

f ili


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PROCESO DE ATECI' DE E-ERMERIA

I. %A!ORACI':

. Datos /enerales de identificacin:

om*res 0 A,ellidos : 8arcial 9avaleta

+errera. Edad : :; a&os Se1o : 8asculino +rado de instruccin : Primaria


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4. Perfil del Paciente:

7.. Medio Am*iente: %i$ienda:

- Biene una casa de < piso de apariencia moderna,conservada de material noble.

- Presencia de insectos en verano.

- Presenta saneamiento bsico agua desagCe, lu%/- Presencia del camin de basura de)ando A das.

%ecindario: #o hay presencia de ruidos extremos, delincuentes, niprostitutas.

Recursos de Salud con 2ue cuentan:

5anta -Posta del 5anta4#o hay farmacias cercanas

7.5. Da t,ico:

- Descri,cin de las acti$idades detallada en da cual2uiera.

5e levanta aproximadamente a las Dam, toma el desayuno

L h i d E / d h t l


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> Intercam*io:

a> Eliminacin Urinaria:Paciente con presencia de 5onda *esical actualmente con diuresis de Eliminacin Intestinal:Paciente refiere no haber ocupado desde que estuvo internada.

c> utricin:Paciente con apetito conservado, tomo una tasa de avena y un pan. Hefieretomar poco lquido. Hefiere que antes de caer mal gustaba de las frituras.

5> Comunicacin:Paciente despierta, levemente desorientada, comunicativo. Hefiere tener 2 hi)as yA varones. Hefiere que vive con su hi)a, su hierno y G nietos.

6> Relaciones:Paciente refiere llevarse bien con sus hi)as, hi)os, hiernos y nueras. Hefiere noreali%ar ninguna actividad y tener una buena relacin con sus vecinos. Hefiere -#osalgo mucho4 -5iempre estoy en mi casa4.

7> %alores:Paciente refiere ser cristina. Hefiere -8i iglesia se llama #evedecer y queda en5anta4. Hefiere que los valores que ense&o a sus hi)os son el respeto,traba)adores, responsables y refiri - que estudien para que ma&ana ms tardese sepan defender.

8> Eleccin:

P i t fi h b t id i ( hbit i ) t d H fi i


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. A,ariencia /eneral

- Si/nos %itales

T : A:.FcKP.A:


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Pabelln auricular integro, de forma sim'trica, en regularestado de higiene.

1on agude%a auditiva normal.#o presenta hematomas ni dolor.

- Cuello:5im'trico, corto.Presencia del pulso carotideo rtmico y regular :Apulsaciones por min.8(sculos sim'tricos, con movilidad.

#o presenta masas ni lesiones.- Res,iratorio:

Brax sim'trico, con altura en los hombros, conespacios intercostales normales, sin masas ni heridas.!sternn !l esternn tiene una posicin adecuada conaltura a los hombros, sin masas, ni heridas.8ovimiento respiratorio "recuencia respiratoria de EE

x4 en forma rtmica y profunda.Presencia de sonidos crepitantes.3olor al respirar.Bos seca.Pulmones 5im'trico, mvil a la respiracin.!xpansin torcica inadecuada.

- Cardio$ascular:1on Presin 0rterial de


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@. A0udas dia/nsticas:

- E1#menes de la*oratorio: ;ematolo/a 4eces orina es,uto etc.

Orina: Urol/ico (ilirru*ina:(io2umica: 6.Botal :.G?l FE 3irecta E.;Mrea


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. Identificacin de datos su*"eti$os 0 o*"eti$os.

Datos Su*"eti$os:- 3ificultad para respirar disnea/.- 3olor torcico de tipo opresin- Hefiere aumento de disnea al acostarse >rtopnea/- 0gitacin.-

"atiga.- 3olor abdominal- P'rdida de peso de


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5. DIA+'STICO DE E-ERMERGA:

> An#lisis de datos:

DATOSSI+I-ICATI%OS

PATRO DE RESPUESTA;UMAA

CO-ROTACI' CO !A !ITERATURA COC!USI'DIA+'STICA

3ificultad para respirardisnea/.

3olor torcico tipoopresivo.

Hefiere aumento dedisnea al acostarse>rtopnea/.

0gitacin. "atiga. Bos seca.

5onidos crepitantes. Insuficiencia 1ardiaca. 3errame Pleural. 1irrosis +eptica.

Patrn de Intercam*ioLa disnea producida por la congestiones de lacirculacin pulmonar es una de las manifestacin msimportante de la insuficiencia cardiaca. !sta se definecomo la sensacin de falta der aire o dificultad pararespirar. La que se relaciona con el aumento de laactividad se le denomina disnea de esfuer%o. La>rtopnea es la disnea que se desencadena cuando elpaciente esta de cubito dorsal.Las fuer%as de la gravedad que determinan laacumulacin de liquido en la parte inferior de las piernas

y en los pies, cuando el paciente con insuficienciacardiaca est de pie o sentado desaparecen cuando elpaciente asume la posicin de cubito dorsal$ el liquidodepositado en las piernas y las partes declives delcuerpo se movili%an y se redistribuye hacia la circulacinpulmonar que ya estaba distendida.Mn sntoma de la Insuficiencia 1ardiaca sutil que aveces pasa inadvertido es la tos seca no productiva queempeora cuando el paciente esta acostado.!l broncoespasmo producido por la congestin de lamucosa bronquial puede asociarse con ronquidos ydificultades para respirar.

Patrn HespiratorioInefica% relacionado condificultad para respirarsecundario a patologas.


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La pleura es una membrana serosa, fina ytransparente, constituida por dos capas que recubre a lacavidad torcica y envuelve a los pulmones. La capaparietal externa es adyacente a la pared torcica, y lacapa visceral interna se adhiere a la superficie externadel pulmn.

La pleura parietal forma parte del mediastino y reviste lapared interna de la cavidad torcica. Mna pelcula finade liquido seroso separa las dos capas pleurales, y estopermite que se deslicen una sobre la otra y que inclusose mantengan )untas, de tal forma que no hayseparacin entre los pulmones y la cavidad torcica, esdecir sirve como lubricante para que los pulmonespuedan moverse sin problemas durante el movimientonormal de la respiracin.!l derrame pleural es la acumulacin anormal de lquidoen la cavidad pleural.#ormalmente, solo una capa fina de lquido separan las

dos membranas de la pleura. Mna cantidad excesiva delquidos puede acumularse como manifestacin dealguna patologa. 1omo la Insuficiencia 1ardiaca, la1irrosis +eptica y la #eumona.1omo consecuencia los pulmones no se logran expandirpor completo, lo que provoca dificultad para respirar.

Porth, I BomoPg. :


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DATOSSI+I-ICATI%OS



0bdomen globuloso0scitis/.

0bdomen blandodepresible con dolor

a la palpacin. 3olor abdominal. !dema en miembros

superiores einferiores.

Hefiere tumefaccindel bra%o derecho.

Hequiere ayuda paramovili%arse.

Hetencin urinaria. 3iuresis


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>tro factor que puede contribuir a la patogenia de laascitis es una disminucin de la presin osmticacoloidal.!l edema por disminucin de la presin osmticacoloidal en los capilares es generalmente resultado de laproduccin inadecuada o la perdida anormal de

protenas de plasma, sobre todo de alb(mina. Lasprotenas del plasma son sinteti%adas en el hgado. !nlos pacientes con cirrosis, la reduccin de la sntesis dealb(mina origina la disminucin de la presin osmticacoloidal. ?racias a las protenas del plasma estndistribuidas por todo el cuerpo uniformemente y a queno estn afectadas por la fuer%a de la gravedad, eledema por reduccin de la presin osmtica coloidal delos capilares tiende afectar a los te)idos de partesinferiores o no inferiores del cuerpo. 5e producetumefaccin de la cara como de las piernas y pies.!l tratamiento de la ascitis se centra en la restriccin de

la ingesta de sodio en la dieta y en la administracin dediur'ticos drogas con el fin de aumentar de excrecinde orina/.

Porth$ II BomoPg. F2; Q F2


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DATOSSI+I-ICATI%OS



Paciente concoloracin amarillentaictericia/.

!scl'ricas ict'ricas.

>rina de coloracinanaran)ada. P'rdida de peso de


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Las manifestaciones tardas de la cirrosis se relacionancon la hipertensin portal y la insuficiencia heptica.La hipertensin portal produce esplenomegalia, ascitis yderivaciones.!l hgado es uno de los rganos ms activos, produce labilis, metaboli%a hormonas y drogas, sinteti%a protenas,

glucosa y factores de coagulacin, convierte elamoniaco en urea. La bilis transporta los productosfinales de las sustancias metaboli%adas en el hgado. Labilirrubina es la sustancia que le da color a la bilis y laictericia es la consecuencia de la acumulacin anormalde bilirrubina en la sangre que provoca la coloracinamarillenta de la piel, se torna evidente cuando losniveles de bilirrubina superan los E a E.2 mg7dl.La bilirrubina tiene afinidad por el te)ido elstico. Laesclertica ocular, que contiene una cantidadconsiderable de fibras elsticas, suele ser una de lasprimeras estructuras en donde se detecta la ictericia.

Porth, II Bomo.Pg. =E; Q =EAPg. =AG Q =A2


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DATOSSI+I-ICATI%OS



6alance hdriconegativo con


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La aldosterona, una de las hormonas producidas en lacorte%a suprarrenal, tiene un efecto importante en laretencin de sodio y eliminacin de potasio.

Pero el exceso de p'rdida de lquidos en una personapuede traer un desequilibrio de lquidos y electrolitos

que pueden causar m(ltiples problemas como el de ladeshidratacin que se produce cuando el organismopierde agua sin que exista una p'rdida significativa deelectrolitos. Puesto que el agua se pierde cuando seconservan los electrolitos, particularmente el sodio, laosmolidad s'rica y los niveles de sodio s'ricoaumentan. !l agua pasa al compartimiento vasculardesde las c'lulas y el espacio intersticial, causandodeshidratacin celular. Los ancianos presentan unasituacin de riesgo de sufrir deshidratacin debido a ladisminucin de la sensacin de sed. !ste tipo de d'ficitde agua tambi'n puede afectar a pacientes con

hiperventilacin, con fiebre prolongada o concetoacidosis diab'tica, as como a aquellos a los que seproporciona nutricin enteral con una ingestininsuficiente de agua.

Porth, II Bomo. Pg. FA2 Q FAF. osier, II Bomo.

Pg.


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DATOS SI+I-ICATI%OS PATRO DE RESPUESTA;UMAA


5onda *esical *a Perif'rica

permeable. Hetencin urinaria

!dema en miembrossuperiores einferiores.

0bdomen globuloso0scitis/

3olor abdominal.

Patrn de Intercam*io. Mna de las complicaciones de la cirrosis con ascitis esla peritonitis bacteriana espontnea. La infeccin gravey se asocia con una alta tasa de mortalidad inclusocuando se trata con antibiticos. 5e cree que las

bacterias llegan al lquido peritoneal a partir de lasangre o de la linfa o a trav's de las paredesintestinales. Los sntomas son fiebre y dolor abdominal. >tros sntomas incluyen el agravamiento de unaencefalopata heptica, diarrea, hipotermia y shocO.Bodo procedimiento invasivo tiene alto riesgo ainfeccin porque rompe la barrera de proteccin contrainfecciones que es la piel. La piel sana, es la primeralnea de defensa del cuerpo contra infecciones ylesiones de los te)idos adyacentes.La resistencia a infecciones de una persona es muchomayor cuando su salud general es buena. La buena

nutricin, el e)ercicio adecuado, suficiente reposo ysue&o y buenas prcticas de higiene, contribuyen encon)unto a aumentar la capacidad del cuerpo paracombatir infecciones.Para atender con seguridad a los pacientes es esencialque el equipo est' limpio. 8uchos hospitales tienenuna secrecin central en que todo el equipo se asea yprepara para su uso.La disponibilidad de equipo desechable ha contribuidode manera importante a la seguridad de los enfermosy ha reducido el tiempo que llevaba a las enfermeras aasearlo y esterili%arlo.

Hiesgo de infeccinrelacionado con retencinurinaria, edema yprocedimientos invasivos.


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0 pesar del uso creciente de materiales desechables yla costumbre actual de asignar a otro personal el aseoy la preparacin del equipo y materiales, la enfermeradebe estar bien familiari%ada con los m'todosestndares de aseo y las t'cnicas de desinfeccin yesterili%acin, para asegurar la proteccin a sus

pacientes.Porth Pg.=AG

3ugas. Pg.2AA


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DATOSSI+I-ICATI%OS

PATRO DE RESPUESTA ;UMAA

CO-ROTACI' CO !A !ITERATURA COC!USI' DIA+'STICA

Hefiere que no hahecho deposicindesde que est

internada. 3iur'ticosadministrados"urosemida,+idroclorotia%ida.

Inactividad. Hefiere dificultad para

caminar. 1ansancio y debilidad. Heposo en cama

Patrn de Intercam*io

Los signos y sntomas ms frecuentes de la cirrosisvaran desde una hepatomegalia asintomtica hasta unainsuficiencia heptica. Por lo general los sntomas

aparecen cuando la enfermedad ya est muy avan%ada.Los signos y sntomas ms frecuentes de cirrosis sonp'rdida de peso, debilidad y anorexia. 1on frecuenciahay diarrea, aunque en algunos casos puede haberestre&imiento.!l estre&imiento se define al pasa)e infrecuente de lasheces. La dificultad de esta definicin reside en la granvariacin individual que existe dentro de la funcinnormal.Lo que para una persona es normal e). dos a tresevacuaciones por semana/ para otra puede ser signo deestre&imiento. !l problema se agrava con la edad$

despu's de los :; a&os.!l estre&imiento puede ser un problema primario oasociarse con otra patologa. 0lgunas de sus causasson la falta de respuesta a la urgencia de defecar,cantidad inadecuada de lquidos, debilidad de losm(sculos abdominales, inactividad y reposo en cama. La administracin de frmacos como los diur'ticostienden a producir estre&imiento.

Porth, II Bomo. Pg. =;2

Hiesgo de estre&imientorelacionado con reposo encama por tiempo

prolongado evidenciadopor ausencia deeliminacin intestinal.


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DATOSSI+I-ICATI%OS



Peso =A Og Balla besidad tipo II, con

I81 AD.AA.

Hefiere tomar pocolquido. Hefiere alimentacin

rica en grasa. Presenta una vida

sedentaria. #o reali%a ninguna

actividad en casa.

Patrn de Mo$imiento

La obesidad se define como el exceso de grasacorporal. 3esde el punto de vista clnico, la obesidad yel sobrepeso se definen como t'rminos de I81.!l exceso de grasa en la obesidad a menudo deteriora

la salud en forma significativa consecuentemente, laobesidad es la segunda causa de muerte. !ste excesode grasa corporal se genera cuando las calorasconsumidas exceden el gasto calrico del e)ercicio y laactividad.5i bien los factores que llevan el desarrollo de laobesidad no se comprenden del todo, se cree que sedebe a la interaccin entre el genotipo y los factoresambientales sociales, de conducta y culturales/ confactores fisiolgicos, metablicos y la gen'tica delindividuo.!n estudios reali%ados con personas con sobrepeso, los

factores metablicos que contribuyeron a 'l son de ba)ondice de gasto energ'tico$ cociente respiratorio alto,que indica relacin entre la oxidacin de hidratos decarbono y grasas$ y ba)o el nivel de actividad fsicaespontanea.5e sabe que la obesidad aparece en grupo familiares, loque sugiere que habra un componente gen'tico. Perocabe preguntarse si esta observacin se debe a causasgen'ticas o ambientales.5i bien los factores gen'ticos pueden explicar algunasde las variaciones individuales en cuanto al exceso depeso, se debe tener en cuenta tambi'n las influencias

ambientales.

3esequilibrio #utricionalpor exceso relacionadocon desequilibrio entre elaporte de caloras y el

gasto de energaevidenciado por obesidad


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!stas influencias incluyen los patrones diet'ticos de lafamilia, el ba)o nivel de actividad debido a los aparatosdom'sticos que ahorran traba)o y tiempo frente a lacomputadora, la dependencia del automvil, comomedio de transporte, la facilidad de acceso a la comida,la disponibilidad de los alimentos, los sabores, elmomento del da y otras caractersticas influyen en granmedida sobre la persona obesa. La composicin de ladieta puede ser tambi'n un factor causal$ !l porcenta)ede grasa en la dieta, independientemente de la cantidadde caloras totales, puede influir en el desarrollo de laobesidad. !ntre los factores sicolgicos esta el uso de lacomida como recompensa, confort o modo de llamar latensin.La comida puede ser una forma de enfrentar la tensin,la ansiedad y la fatiga mental. 0lgunas personas puedencomer de forma exagerada y utili%ar la obesidad comoforma de evitar otras situaciones emocionales

amena%adoras. 5e cree que el aumento de laprevalencia de la obesidad se debe a la ingestin dealimentos con mayor contenido calrico combinando conel estilo de vida sedentario y las comodidades de la vidamoderna que permite reali%ar tareas sin gran gasto deenerga incluso si se ingiere un numero ra%onable decaloras, son pocas las que se gastan, debido a lainactividad. !n algunas familias la prevalencia de laobesidad puede deberse tambi'n al poco gasto deenerga.

Porth. I Bomo.Pg. EE=@EA


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DATOS SI+I-ICATI%OS PATRO DE RESPUESTA;UMAA


3ificultad paracaminar.

3ificultad paramoverse en cama.

Inmovilidad de losmiembros inferiores. "atiga. Hefiere debilidad y

cansancio.

Patrn de mo$imiento La intolerancia a la actividad se puede definir como lafalta de energa fsica y sicolgica necesaria pararesistir y completar las actividades diarias requeridas odeseadas.La fatiga es la sensacin que aparece cuando seagotan esas reservas de energa. Bodas las personasla han experimentado en alg(n momento de su vida. Lafatiga puede ser una respuesta fsica normal, como enel caso de e)ercicio extremo en personas sanas opuede ser un sntoma en personas con una reservalimitada para el e)ercicio, como quieres parecenenfermedades cardiacas o respiratorias, anemia odesnutricin, o se hallan su)etas a ciertos tratamientosfarmacolgicos. La fatiga puede deberse tambi'n a lafalta de sue&o o al estr's mental.La fatiga se diferencia del cansancio normal que

sienten las personas al finali%ar el da, el cansancio sealivia si esta duerme adecuadamente durante la nochepero la fatiga persiste a pesar del sue&o nocturnoconveniente.Las personas cuyas capacidades motoras estndeterioradas por enfermedad o lesin suelen necesitarayuda para las actividades de la vida diaria.!l reposo en cama y la inmovilidad son la anttesis dele)ercicio y el movimiento. Impiden el uso activo de losm(sculos esquel'ticos, el movimiento contra lagravedad, la conservacin de los lquidos corporales, ladistribucin normal del flu)o sanguneo y el

mantenimiento de las reservas cardiopulmonares.

Intolerancia a la actividadrelacionado con dificultadpara moverse en cama.


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La inmovilidad puede ser impuesta por una lesin querequiere estabili%acin para facilitar la curacin delproceso, o puede deberse a afecciones que limitan lasreservas fsicas. !ntre los problemas ms comunes enque necesitan ayuda se encuentra en la capacidad olimitacin para levantar la cabe%a, tomar ob)etos,moverse solos de la cama, voltearse o girarse, levantargl(teos estando acostados, sentarse, ponerse de pie,pasarse de la cama a una silla o caminar.

Porth. I Bomo Pg. EG2.EG=

6.R. 3M ?05 Pg.G2E@G2A


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DATOSSI+I-ICATI%OS



!stado inadecuado dehigiene

Incapacidad para

reali%ar su cuidadopersonal. Hefiere ba&arse cada A

das.

Patrn de Mo$imiento

La salud en general de una persona es importante enrelacin con su capacidad de movilidad para conservarla higiene personal y en lo que respecta a problemas dela piel. La higiene inadecuada, cualquiera que sea lara%n suele refle)arse en el estado de la piel. Laspersonas hospitali%adas presentando alteracin de lamovilidad son ms sensibles a infecciones siendo muyimportante la higiene corporal para evitar da&o en lapiel, si se descuida la piel y no se atiende como esdebido puede que se desarrollen en ella reas depresin y se altere causndole enro)ecimientoirritabilidad, sin embargo el problema ms com(n enpersonas hospitali%adas es su capacidad para conservaruna adecuada higiene personal, es posible quedependan por completo de otras personas para

ba&arse, reali%ar su higiene personal, hacer actividadesrelacionada con el uso sanitario. La higiene es la cienciade la salud y su conservacin es importante para lasalud general del individuo.

(.H. DU +AS P#/. 889887

3'ficit de autocuidado6a&o@ +igiene relacionadocon limitacin delmovimiento porincapacidad parareali%arlo.


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6. P!AEAMIETO:

Dia/nostico o,ro*lemaP0BHS#H!5PIH0B>HI>I#!"I109 H71

dificultad pararespirar disnea/secundario aproceso patolgico.

O*"eti$os Accin de Enfermera -undamento Cientfico E$aluacin+eneral

Tue elpacientepueda

respirar sindificultad

Es,ecifico3emuestre unademandaventilatoria

efica%

1ontrolar signos vitales.

1olocar a la paciente enposicin semifoJler.

Heali%ar frecuentescambios de posicin,cada E horas o seg(nnecesidad del paciente.

!nse&ar e)erciciosrespiratorios profundos aintervalos frecuentestolerables por el paciente.

Promover la ventilacinde la habitacin abriendo

las ventanas.

!l control de los signos vitales le avisaal profesional de enfermera sobre laalteracin de alguno de ellos que

significa alteracin de la salud.

!sta posicin permite la expansinmxima del trax, ayuda a expectorarel esputo y permite el me)or ingreso deaire en los pulmones.

Los cambios frecuentes de posicin delos pacientes encamados ayudan adilatar todas las reas de los pulmonesy a promover el drena)e de

secreciones. 1uando un enfermoreposa sobre su lado i%quierdo, elpulmn de ese lado no se dilata a sumaxila capacidad.

Los e)ercicios respiratorios incrementanla rela)acin en la dificultad pararespirar.

Las medidas generales para lograr un

suministro adecuado de oxigenoincluyen la provisin de aire fresco.

5e logro laestabilidadrespiratoria del

paciente.


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Promover un clima deconfian%a e empata conel paciente permitiendo aexpresar sus sentimientosde temor, eno)o y pesar.

Heali%a la atencin rpidaa sus necesidades, comoresponder rpido a sullamado y atender susdeseos.

3emostrar el mane)oefica% del equipo y lahbil e)ecucin delprocedimiento.

.

La tensin emocionales otro factor quedebe considerarse en pacientes conproblemas respiratorios. La ansiedadpuede estar mediada por el sistemanervioso parasimptico y causarconstriccin de los m(sculos lisos de

los bronquiolos y las respiraciones sevuelven ms rpidas y profundas.

Mna forma de aliviar la ansiedadproducida muchas veces por la disneaes lograr que el paciente confe en laatencin que recibe.

1ontribuye a que el paciente sienta queest en buenas manos. La enfermeradebe estar familiari%ada con el materialque se utili%a para la atencin depersonas con problemas respiratorios yconfiar en su capacidad para reali%arlos procedimientos necesarios.

Dia/nostico o O*"eti$os Accin de Enfermera -undamento Cientfico E$aluacin


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,ro*lema!xceso de *olumende lquidosrelacionado conretencin urinaria yedema secundario aproceso patolgico.

+eneral

Mn controlefectivo delquidos yelectrolitos.

Es,ecifico

5e logre unaregula en elequilibrio delquidos.

1ontrolar la entrada ysalida de lquidos.

Heali%ar balance hdrico. Pesar al paciente.

*alorar la piel delpaciente.

Mna dieta apropiada

- *alorar el consumo y loshbitos diet'ticos quecontribuyen a la retencin

de lquidos.- Hegistrar la ingesta diaria ysemanal de alimentos ylquidos.

Heali%ar ligeros masa)escirculares sobre la ve)iga.

Heali%ar el cambio de5onda vesical cada Fdas.

!s el procedimiento mediante el cual sevalora el equilibrio de lquidos yelectrolitos mediante el control deingresos y egresos en el pacientedurante EG horas.

La valoracin de la piel es importanteporque es uno de los signos de ladeshidratacin piel seca/.

Mn consumo elevado de sodio aumentala retencin de agua.

Permite ayudar al paciente a miccionar.

!l cambio de la 5onda se reali%a cadaF das para evitar lesiones yproliferacin de microorganismos.

Los principios de asepsia evita el

5e logro avancesen el equilibrio deingresos y egresosde lquidos.


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!vitar riesgos de infeccincon las medidas deasepsia.

!nse&ar al paciente comoevitar el estre&imiento.

!levar los bra%osedematosos con dosalmohadas.Mtili%ar almohadas ba)olas piernas paraelevarlas.

1omprobar que lasprendas estn bienadaptadas y que no hay%onas de constriccin.

Inspeccionar la piel enbusca de %onasenro)ecidas.Principalmente de %onassacras.

Mtili%ar una locin parahidratar la piel conmovimientos suaves y

rotatorios.

control de infecciones.

!l estre&imiento puede e)ercer presinen el orificio vesical, causandoretencin urinaria

!l edema inhibe el flu)o sanguneohacia los te)idos, provocando una malanutricin corporal.

1on el edema hay ms riesgo de lesincutnea, por eso es importante evitaralg(n punto de constriccin.

5e reali%a con la finalidad de descubriralg(n punto de presin y dar alerta a laenfermera. Los lquidos tienden areunirse en partes dependientes delcuerpo, como la regin sacra y tambi'nen las extremidades inferiores.

!l masa)e y el e)ercicio estimulan lacirculacin y me)oran as la nutricin dela piel.

Dia/nostico o,ro*lema

O*"eti$os Accin de Enfermera -undamento Cientfico E$aluacin


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Hiesgo adeshidratacinrelacionado conbalance hdriconegativoevidenciado por piely mucosas resecas.


0yudar alenfermo aconservar unequilibrio

homeostticoorestablecerlosi se aalterado.

Es,ecifico

3emostracinde signos de+idratacin

1ontrolar y anotar lasentradas y salidas delquidos en el paciente.

*alorar la dieta del

paciente. Indicar dietaba)a en sodio.

*alorar diariamente lareduccin de edemas

Heali%ar balance hdrico.

*alorar la piel delpaciente.

Mna dieta adecuada

!l registro de entradas y salidas delquidos puede avisar al cuidador de unexceso de lquidos.

La limitacin de la ingesta de sodio

reduce la retencin de agua y sodio.

Permite a la enfermera estar atenta enla me)ora del edema y evitar perdidade lquidos innecesaria.

!s el procedimiento mediante el cualse valora el equilibrio de lquidos yelectrolitos mediante el control deingresos y egresos en el paciente

durante EG horas. La valoracin de la piel es importante

porque es uno de los signos de ladeshidratacin piel seca/

La introduccin de los alimentos sereali%a paulatinamente. 1on ello seconsigue que el tracto digestivo seencuentre en reposo al principio y sevaya acostumbrando poco a poco a

volver a reali%ar sus funcioneshabituales, perdidas durante laenfermedad.

#o se logro,porque no se llegoa concretar.


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Hiesgo de infeccinrelacionado conretencin urinaria,edema yprocedimientosinvasivos.


!l pacienteno debermostrarsignos de

infeccin.

Es,ecifico

!l pacientedemostrar notener ning(nsigno, ni

sntoma deinfeccin.

1ontrolar la temperaturadel paciente.

Lavado de manos antes ydespu's de cada actividad

con el paciente.

8antener las vas deadministracinpermeables.

1ambiar la sonda cada Fdas.

1onservar la higiene de la%ona perineal.

La temperatura es el indicador deinfeccin.

!l lavado de manos es la t'cnica deasepsia fundamental para eliminar los

g'rmenes de la superficie de la piel quese adquiere a trav's del contacto y aspoder proteger al paciente de alg(nriesgo de infeccin.

Importante para evitar m(ltiplespincha%os que aumentaran el riesgo deinfeccin.

!l cambio de la 5onda se reali%a cadaF das para evitar lesiones y romperbarrera de proteccin contra lasinfecciones.

Para evitar la proliferacin demicrooganismos a trav's de la sondavesical.

#o se lleg aconcretar por faltade tiempo.


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3esequilibrio#utricional porexceso relacionadocon desequilibrioentre el aporte decaloras y el gastode energaevidenciado porobesidad


1onservarunaadecuadanutricin.

Es,ecifico

!l pacientedemuestrehaberaprendido que

es una buenanutricin.

!ducar al paciente sobreuna dieta equilibrada.- La necesidad de una

dieta nutricional parapromover una salud

optima.- La necesidad de comer ahoras regulares.

- La necesidad de tomarun buen desayuno aliniciar el da.

- Mna higiene bucal parapromover la ingestinadecuada de nutrientesesenciales.

- La necesidad de seguirbuenas normas de

limpie%a en lapreparacin,almacenamiento yservicio alimentario, paraevitar infecciones.

"omentar el cambio dehbitos alimenticios.

La enfermera imparte mucha asesoranutricional durante su traba)o, y escompartida con el nutrilogo y otrosmiembros del equipo.

!n ocasiones es necesario que unapersona cambie sus hbitosalimenticios por una enfermedad. !sposible que se le describa la dieta unadieta ba)as en grasas.

#o se llego aconcretar.


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0yudar al paciente en laadministracin de susalimentos, algunas reglaslo harn ms sencillo- #unca apresurarlo.- 5entar al paciente para

alimentarlo si es

factible.- >frecer la comida en elorden que prefiera.

- >bservar si la comida olos lquidos estn muycalientes y si es as,advertirle que solotome peque&asporciones o sorbos.

- 5i puede sostener unatostada o pan, hay quede)arlo que lo haga.

- 3ebe tener cuidado deno derramar alimentos.

Los pacientes nunca estn encondiciones de completar satisfactoriamente esta actividad.


O*"eti$os Accin de Enfermera -undamento Cientfico E$aluacin


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3'ficit deautocuidado 6a&o@+igiene relacionadocon limitacin delmovimiento porincapacidad parareali%arlo.


1onservaruna buenahigiene en

el paciente.

Es,ecifico

3emostraraestar mscmodo y

rela)adodespu's delaseo.

Heali%ar aseo integro delpaciente en cama.

Heali%ar el aseo matutinodel paciente.

Heali%ar el aseo de laboca.

*alorar la piel durante elaseo.

!s necesario e importante revisar lahigiene de los enfermos encamadosdurante el da y la noche, puesto que elpaciente no se puede mover y nosotros

somos responsables de 'l.Por e)emplo, las personas encamadasnecesitan una adecuada higiene paraevitar riesgo de irritacin a la piel yposteriormente evitar las lesionescutneas.

Las medidas de higiene ayudan alpaciente a sentirse mas cmodos yrela)ados. La mayora de personas seencuentran me)or estando frescas ylimpias.

Los enfermos suelen preocuparse porlos olores desagrables, aveces porsudacin excesiva y la presencia debacterias en boca y piel.

Los frmacos y otras formas detratamientos pueden causar reaccionesen la piel y no es raro que se produ%cauna reaccin al'rgica cutnea.

5e logr el aseomatutino delpaciente.


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6. E"ecucin

La paciente logro estabilidad en la mayora de sus problemas, se pusieron en prctica una gran variedad de intervenciones especificasde enfermera, 5e reali%o atencin directa al paciente, se mostr muy colaborador con lo que me facilit la informacin que necesit'.

0dems que cont' con la ayuda de la +istoria 8'dica con la que confirme datos que el paciente me refiri adems de datos faltantes.Patrn Hespiratorio Inefica% H71 dificultad para respirar disnea/ secundario a proceso patolgico.

1ontrolar signos vitales. 1olocar a la paciente en posicin semifoJler. Heali%ar frecuentes cambios de posicin, cada E horas o seg(n necesidad del paciente. !nse&ar e)ercicios respiratorios profundos a intervalos frecuentes tolerables por el paciente. Promover la ventilacin de la habitacin abriendo las ventanas. Promover un clima de confian%a e empata con el paciente permitiendo a expresar sus sentimientos de temor, eno)o y pesar. Heali%a la atencin rpida a sus necesidades, como responder rpido a su llamado y atender sus deseos. 3emostrar el mane)o efica% del equipo y la hbil e)ecucin del procedimiento.

!xceso de *olumen de lquidos relacionado con retencin urinaria y edema secundario a proceso patolgico.

1ontrolar la entrada y salida de lquidos. Heali%ar balance hdrico. Pesar al paciente. *alorar la piel del paciente. Mna dieta apropiada

- *alorar el consumo y los hbitos diet'ticos que contribuyen a la retencin de lquidos.- Hegistrar la ingesta diaria y semanal de alimentos y lquidos.

Heali%ar ligeros masa)es circulares sobre la ve)iga. Heali%ar el cambio de 5onda vesical cada F das. !vitar riesgos de infeccin con las medidas de asepsia. !nse&ar al paciente como evitar el estre&imiento. !levar los bra%os edematosos con dos almohadas. Mtili%ar almohadas ba)o las piernas para elevarlas. 1omprobar que las prendas estn bien adaptadas y que no hay %onas de constriccin.


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Inspeccionar la piel en busca de %onas enro)ecidas. Principalmente de %onas sacras. Mtili%ar una locin para hidratar la piel con movimientos suaves y rotatorios.

3olor abdominal relacionado con coloracin anmala ictericia/ secundario a proceso patolgico.

*alorar el dolor, el tipo, la %ona donde se locali%a y la intensidad. *alorar contantes vitales antes, durante y despu's de administrar el medicamento.

0dministrar analg'sicos ba)o prescripcin m'dica. Heali%ar m'todos de distraccin. *alorar el alivio del dolor. 6rindar apoyo al paciente en caso de inefectividad.

Hiesgo a deshidratacin relacionado con balance hdrico negativo evidenciado por piel y mucosas resecas.

1ontrolar y anotar las entradas y salidas de lquidos en el paciente. *alorar la dieta del paciente. Indicar dieta ba)a en sodio. *alorar diariamente la reduccin de edemas Heali%ar balance hdrico. *alorar la piel del paciente. Mna dieta adecuada.

Hiesgo de infeccin relacionado con retencin urinaria, edema y procedimientos invasivos.

1ontrolar la temperatura del paciente. Lavado de manos antes y despu's de cada actividad con el paciente. 8antener las vas de administracin permeables. 1ambiar la sonda cada F das. 1onservar la higiene de la %ona perineal.

3esequilibrio #utricional por exceso relacionado con desequilibrio entre el aporte de caloras y el gasto de energa evidenciado por obesidad

!ducar al paciente sobre una dieta equilibrada.- La necesidad de una dieta nutricional para promover una salud optima.


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- La necesidad de comer a horas regulares.- La necesidad de tomar un buen desayuno al iniciar el da.- Mna higiene bucal para promover la ingestin adecuada de nutrientes esenciales.- La necesidad de seguir buenas normas de limpie%a en la preparacin, almacenamiento y servicio alimentario, para evitar

infecciones.

"omentar el cambio de hbitos alimenticios. 0yudar al paciente en la administracin de sus alimentos, algunas reglas lo harn ms sencillo

- #unca apresurarlo.- 5entar al paciente para alimentarlo si es factible.- >frecer la comida en el orden que prefiera.- >bservar si la comida o los lquidos estn muy calientes y si es as, advertirle que solo tome peque&as porciones o sorbos.- 5i puede sostener una tostada o pan, hay que de)arlo que lo haga.- 3ebe tener cuidado de no derramar alimentos.

Intolerancia a la actividad relacionado con dificultad para moverse en cama.

5e le reali%aran cambios posturales cada Ehoras o ms a menudo si cree necesario. 5e le alcan%ara y ayudara a administrar la dieta alimenticia si el paciente no se encuentra en capacidad de hacerlo. 5e reali%ar e)ercicios suaves de los miembros superiores e inferiores 5e le explicara la importancia de cambiar de posicin.

5e le ense&ara al paciente y familia como reali%arlos.

3'ficit de autocuidado 6a&o@ +igiene relacionado con limitacin del movimiento por incapacidad para reali%arlo.

Heali%ar aseo integro del paciente en cama. Heali%ar el aseo matutino del paciente Heali%ar el aseo de la boca. *alorar la piel durante el aseo.

7. E$aluacin


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La gran mayora de ob)etivos tra%ados en el cuidado del paciente se lograron y evitaron riesgos en la salud del paciente, as mismo seha logrado la estabilidad del paciente. Pero hubo dos ob)etivos que no se llegaron a lograr debido a la corta estancia y tiempo en laprctica.

Proceso de enfermeria Cirrosis

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