Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
of 20
-
Upload
ivan-chemestri -
Category
Documents
-
view
220 -
download
0
Transcript of Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
-
8/13/2019 Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
1/20
Proceso Enfermero
Luis Alfredo Rosales Vzquez
PROCESO DE ENFERMERIA
EN TERAPIA INTENSIVA
CAMPO CLINICO DE ENFERMERIA AVANZADALUIS ALFREDO ROSALES VAZQUEZ
LIC. ENFERMERIA
7MO. SEMESTRE
-
8/13/2019 Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
2/20
Proceso Enfermero
Luis Alfredo Rosales Vzquez
RESUMEN DE VALORACION
La Sra. A.C.H. paciente Femenina, adulta de 57 aos de edad, con escolaridad de secundaria, ocupacin
comerciante, catlica.
ANTECEDENTES
Antecedentes heredo familiares;madre finada de DM, padre vivo con DM e HAS y hermanos diabticos.Antecedentes patolgicos personales:niega DM e HAS, histerectoma hace 3 aos por miomatosis,cesareas, traumatismos negados, transfusiones negadas y alergias negadas
Historia de la enfermedad actual;ingresa al servicio de urgencias en Michoacn por una cefalea intensade modo incapacitante no pulstil, con prdida del estado de alerta, los sntomas se presentacin
aproximadamente con una duracin de 1 hora, posteriormente presento dos eventos hemeticos.
Diagnostico medico actual; hemorragia subaracnoidea de Fischer tipo IIITratamiento mdico actual;gastroclisis 100 de lquidos en 4 tomas, cabecera a 30, Dxtx cada 6 horas,ventilacin mecnica (FR 14x, VC 520cc, Fio2 60%, PEEP 3cm, modo AC),sol. Fisiolgica de 100 + 2 mpulas de
KCL para 100 ml por hora, sol. Fisiolgica de 1000 para PVC, Tratamiento farmacolgico; Propofol, Tramadol,
DFH, Manitol, Furosemida, Omeprazol y Tazocin.
DATOS SIGNIFICATIVOS
Patron 1.Casa con todos los servicios, higiene adecuada en casa como aseo personal, niega alergias ytoxicomanas, percepcin del estado de salud buena.
Patrn 2.Peso 106 kg, talla 1.68, permetro abdominal 117cm, T 37C, glucemia capilar de 100, pieldeshidratada, cabello quebradizo, uas dbiles, mucosa oral deshidratada, prtesis dentales, presencia
de vmitos con contenido alimenticio, edema generalizada, herida quirrgica en crneo, alimentacin
en hogar mal equilibrada, baja ingesta de lquidos y alta ingesta de carbohidratos.
Patrn 3.Orina concentrada y heces fecales disminuidas, peristaltismo disminuido, constipacindistencin abdominal, oliguria, sonda de drenaje urinario. Eliminacin intestinal una vez cada 14 horas,
con aspecto pastosa, cuantificacin de orina cada hora, medidas utilizadas para aumentas la cantidad de
uresis afirmativo, frmacos.
QS; glucosa 100, Creatinina 0.57, Urea 21 y BUN 10
Patrn 4.FC 70x, TAM 96,TA 180/110, respiracin profunda y rpida, estertores bilaterales,
apoyo ventilatorio , no realiza actividades de recreacin por la sedacin.
Patron 5. Periodo de suelo o reposo las 21 horas por la sedacin y relajantes.
-
8/13/2019 Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
3/20
-
8/13/2019 Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
4/20
Proceso Enfermero
Luis Alfredo Rosales Vzquez
RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
LISTADO DE DATOSSIGNIFICATIVOS
ANALISIS Y AGRUPACION DE DATOS CON SUSRESPECTIVAS DEDUCCIONES
IDENTIFICACION DEDX ENFERMEROS Y
PROBLEMASINTERDEPENDIENTES
ASIGNACION DELNOMBRE
CORRESPONDIENTEY DETERMINACION
DE FACTORESRELACIONADOS O DE
RIESGO.
-Fem 57 aos
-antecedentes de DM y
HAS
-madre finada de DM
-cirugia hace 3 aos
-Peso 106 kg
-talla 1.68 mts
-PA 117 cm
-Piel deshidratada
-Vmitos
-Edema generalizado
-Alta ingesta de
carbohidratos y baja en
lquidos
-orina concentrada
-Heces disminuidas
-Peristaltismo disminuido
-oliguria-Sonda de drenaje
urinario
-Eliminacin intestinal
pastosa.
-Apoyo para la
eliminacin urinaria
-TA 180/110
-Apoyo ventilatorio
-Herida en craneo
-Reposo en cama las 24horas
-Manejo de sedantes y
relajantes
-perdida del estado de
alerta
Femenina 57 aos
Antecedentes de DM y HAS
Peso 106 KG
PA 117
Talla 1.68
Alta ingesta de carbohidratos
Baja ingesta de lquidos
-Femenina de 57 aos
-Antecedentes de DM y HAS
- Peso 106 kg
-Estado de alerta disminuida
-Desorientada
-Glasgow 8
-Parestesia
-Miosis
-Prob. para memoria
y concentracin-TA 180/110
-Femenina de 57 aos
- Reposo en cama
-Limitacin del movimiento
-Manejo con sedantes
-Distencin abdominal-Peristaltismo disminuido
-Heces fecales pastosas
-Poca ingesta de lquidos
Problema
interdependiente
Problema
Interdependiente
Diagnostico
Enfermero
Obesidad central
Relacionado con e
desequilibrio
alimenticio de la
paciente.
EVC Hemorrgico
Secundario a una
urgencia
hipertensiva
Estreimiento
Relacionado con la
limitacin del
movimiento y poca
ingesta de lquidos
La usuaria
presenta
dificultad
para laeliminacin
intestinal
La usuaria
presenta
datos de
tener una
obesidad
La usuaria
presenta
datos de
alteracin
neurolgica
-
8/13/2019 Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
5/20
-
8/13/2019 Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
6/20
Proceso Enfermero
Luis Alfredo Rosales Vzquez
Listado de diagnostico y problemas interdependientes
Obesidad (problema interdependiente) EVC Hemorrgico (problema interdependiente) Limpieza ineficaz de vas areas (diagnostico enfermero) Estreimiento (diagnostico enfermero) Riesgo de lesin de la integridad cutnea (diagnostico enfermero) Riesgo de infeccin (diagnostico enfermero) Riesgo de aspiracin (diagnostico enfermero) Riesgo de hipertermia (diagnostico enfermero) Riesgo de cada (diagnostico enfermero)
-Femenina de 57 aos
-Manejo de sedantes
-Limitacin para el movimiento
-Glasgow de 8
-Parestesia
-Perdida del estado de alerta
-Apoyo ventilatorio
-Femenina de 57 aos
-Manejo de sedantes
-Limitacin para el movimiento
-Glasgow de 8
-Parestesia-Perdida del estado de alerta
-Apoyo ventilatorio
Diagnostico
Enfermero
Diagnostico
Enfermero
Riesgo de Cada
Relacionado por las
alteraciones
neurolgicas
Limpieza Ineficaz
de las vas areas
Relacionado con la
limitacin del
movimiento y elapoyo de
ventilacin
mecanica
La usuaria
presenta un
alto riesgo de
caer por las
alteraciones
neurolgicas
La usuaria
no presenta
una buena
limpieza de
las vas
areas
-
8/13/2019 Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
7/20
Proceso Enfermero
Luis Alfredo Rosales Vzquez
PRIORIZACION
EVC Limpieza ineficaz de las vas areas Riesgo de aspiracin Riesgo de hipertermia Riesgo de infeccin Riesgo de cada Riesgo de la integridad cutnea Obesidad Estreimiento
Listado de capacidades de los familiares
Prestan inters por el cuidado de su paciente La familia tiene la capacidad para tomar decisiones Los familiares cooperan con los cuidados del paciente La familia estn interesados en recibir informacin sobre la enfermedad Hbitos de higiene personal antes de la enfermedad, buena. Paciente entes de ingresar al hospital realizaba cuidados para la conservacin de su salud.
-
8/13/2019 Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
8/20
Proceso Enfermero
Luis Alfredo Rosales Vzquez
PLAN DE CUIDADOSPROBLEMA
INTERDEPENDIENTE OBJETIVOACCIONES DEENFERMERIA
FUNDAMENTACIONCIENTIFICA
EVC Hemorrgico
Secundario a una presencia
de presin arterial muy
elevada
Se buscara disminuir
las complicaciones
que el evento vascular
cerebral puede atraer
Independientes
Monitorizacin
continua
Administracin de
lquidos
Colocar
oxigenoterapia
Interdependiente
Administracin de
frmacos
antihipertensivos
Toma de Estudios de
Diagnostico
La monitorizacin continua
nos ayudara a conocer
signos vitales del paciente.
Dndonos una pauta para
brindar los cuidados de
enfermera.
La administracin de lquidos
ayudara a reponer los
lquidos en cuerpo perdi
cuando se presento el evento
patolgico.
La colocacin del oxigeno al
paciente nos ayudar a
mantener un nivel optimo de
saturacin de oxigeno en el
cuerpo al igual que ayudara a
una vasodilatacin
provocando que aumente elflujo sanguneo.
Los antihipertensivos
ayudara a que la presin
arterial del paciente
disminuya, evitando as
posibles complicaciones.
La toma de estudios de
diagnostico apoyaran a
localizar el punto principal
del dao, conociendo con
esto las posible
-
8/13/2019 Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
9/20
Proceso Enfermero
Luis Alfredo Rosales Vzquez
complicaciones o
alteraciones neurolgicas
que puede sufrir el paciente
en un futuro
EVALUACIONLa usuaria con el tratamiento que esta recibiendo, se lograra un control de la evolucin de la enfermedad,
previniendo complicaciones.
-
8/13/2019 Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
10/20
Proceso Enfermero
Luis Alfredo Rosales Vzquez
PLAN DE CUIDADOSPROBLEMA
INTERDEPENDIENTE OBJETIVOACCIONES DEENFERMERIA
FUNDAMENTACIONCIENTIFICA
ObesidadRelacionado con una
alimentacin desequilibrada,
teniendo una ingesta
elevada de carbohidratos
La usuaria controlara
su obesidad, mediante
una alimentacin
equilibrada.
Independientes
Aclarar dudas
Recomendacin de
ejercicios
Pesar de manera
peridica
Interdependiente
Proporcionar un plande alimentacin, en el
cual las porciones de
alimentos sean las
adecuadas para las
necesidades
metablicas de la
paciente
Estudios de
laboratorio
El aclarar las dudas, ayudara
a que la paciente no tenga
ningn impedimento para
llevar acabo una
alimentacin equilibrada
La rutina de ejercicio ayudara
a que aumente su actividad
fsica y haciendo que pierda
peso, generando energa
para sus actividades diarias.
Ofrece informacin sobre la
eficacia del rgimen
teraputicos y pruebas
visuales del xito de los
esfuerzos del paciente
La alimentacin adecuada yequilibrada, evitara que la
paciente aumente de peso y
perjudique su salud.
Los estudios de laboratorio
ayudara a identificar una delas posibles de la EVC.
EVALUACIONLa usuaria M.A. mantuvo su alimentacin adecuada segn su peso y talla, la alimentacin fue la adecuada
ayudando esto a una mejora en el estado de salud.
-
8/13/2019 Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
11/20
Proceso Enfermero
Luis Alfredo Rosales Vzquez
PLAN DE CUIDADOSDIAGNOSTICOENFERMERO OBJETIVO
ACCIONES DEENFERMERIA
FUNDAMENTACIONCIENTIFICA
Limpieza ineficaz de las vas
areas
Relacionado con el apoyo
ventilatorio y la limitacin
del movimiento
La usuaria mejorara la
permeabilidad de lavas areas ayudando
a disminuir las
complicaciones
Monitorizacin
continua
Aspiracin de
secreciones
Proporcin de
Palmo percusin
Administracin de
nebulizaciones
Lavados bronquiales
Auscultar ruidos
respiratorios
La monitorizacin ayudara a
identificar la existencia deproblemas con las vas
areas, un ejemplo si la
paciente esta presentando
una oxigenacin disminuida.
La aspiracin de secreciones
ayudara a mantener
permeable las vas areas del
paciente, evitando que los
valores normales de
saturacin de oxigeno nodisminuyan.
La palmo percusin ayudara
a despegar secreciones que
estn en los pulmones,
ayudando a la permeabilidad
de las vas areas.
Las nebulizaciones ayudara a
que las secreciones se
despeguen de los pulmones y
sea fcilmente la expulsin.
Los lavados bronquiales
ayudaran a que todas las
secreciones que estn en los
pulmones o vas areas sean
hidratadas y fcilmente
expulsadas.
En las obstrucciones e las vas
respiratorias existe cierto
grado de bronco espasmo
que puede o no manifestarse
con los ruidos respiratorios
accesorios
-
8/13/2019 Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
12/20
Proceso Enfermero
Luis Alfredo Rosales Vzquez
Aumentar la ingesta
de lquidos
Posicionamiento
semifowler
La hidratacin ayuda a
reducir a viscosidad de las
secreciones, facilitando la
expectoracin.
La elevacin de la cabecera
de la cama facilitara la
funciones respiratoria con
ayuda de la gravedad
EVALUACIONLa usuaria mantendr las vas areas permeables, libres de secreciones que puedan causar problemas en un
futuro. Con los cuidados proporcionados la usuaria expulsara las secreciones.
-
8/13/2019 Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
13/20
-
8/13/2019 Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
14/20
Proceso Enfermero
Luis Alfredo Rosales Vzquez
PLAN DE CUIDADOSDIAGNOSTICOENFERMERO OBJETIVO
ACCIONES DEENFERMERIA
FUNDAMENTACIONCIENTIFICA
Hipertermia
Relacionado con apoyoventilatorio, herida
quirrgica y sonda de
drenaje urinaria
La usuaria tratara de
controlar sutemperatura corporal
con la administracin
de frmacos y medios
fsicos
Vigilar signos vitales
Identificar las
anomalas en el
paciente
En caso de presentarla
hacer control trmico
Brindar un ambiente
fresco
Retirar todo objeto
que cubra al paciente
y que produzca la
elevacin corporal
La vigilancia de signos vitales
principalmente de latemperatura corporal nos
ayudara a identificar algn
proceso anmalo en el
paciente
Observar posibles causas de
la presencia de hipertermia,
para retirar el factor y que el
paciente contine
normotermico.
El control termino se realiza
por medio de compresas de
agua fresca en lugares
especficos, donde se
encuentran los
termorreguladores del
cuerpo.
Un ambiente fresco ayudara
a que el paciente vaya
disminuyendo sutemperatura corporal
El retirar sabanas, cobijas u
otras prendas que pueden
elevar la temperatura,
ayudaran a que el paciente
disminuya su temperatura
corporal .
EVALUACIONLa usuaria presento la temperatura corporal estable por la aplicaciones de los cuidados adecuados para este
diagnostico.
-
8/13/2019 Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
15/20
Proceso Enfermero
Luis Alfredo Rosales Vzquez
PLAN DE CUIDADOSDIAGNOSTICOENFERMERO OBJETIVO
ACCIONES DEENFERMERIA
FUNDAMENTACIONCIENTIFICA
Riesgo de Infeccin
Relacionado con el apoyo
ventilatorio, limitacin parael movimiento, manejo de
sedantes y alteraciones
neurolgicas
Se tratara de
disminuir el riesgo de
infeccin retirando lasprobables causas del
diagnostico.
Vigilar
minuciosamente los
signos vitales
Observar los factores
de riesgo para la
presencia de
infecciones
Aspirar secreciones
Vigilar diuresis
Administracin de
frmacos
Observar el color, olor
y aspecto del esputo
Alguna alteracin de los
signos vitales nos ayudara a
identificar la presencia deuna infeccin respiratoria
principalmente vigilando a
frecuencia respiratorio, y la
saturacin de oxigeno.
La intubacin, la respiracin
asistida prolongada, la
debilidad general, la edad y
los procedimientos invasivos
con factores que potencian el
riesgo de adquirir una
infeccin.
La aspiracin de secreciones
ayudara a disminuir el riesgo
de infeccin, por que las
secreciones son un factor
para producir una infeccin
La diuresis es un dato para
conocer si hay infeccin,tenemos que observar el
color, olor y cantidad.
La administracin de
frmacos antibiticos
ayudaran a disminuir la
replicacin bacteriana,
evitando as que la infeccin
se reproduzca de una forma
acelerada.
El observar el color, olor y
aspecto del esputo nos dar
datos de alguna infeccin en
vas respiratorias.
-
8/13/2019 Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
16/20
Proceso Enfermero
Luis Alfredo Rosales Vzquez
Mantener hidratacin
y nutricin adecuada
Ayuda a mejorar la
resistencia a la enfermedad y
reduce e riesgo de infeccin
por las secreciones estticas.
EVALUACIONLa usuaria disminuyo la potencia de padecer una infeccin, esto alejando los factores que pueden causarlo. Se
aspiraron las secreciones y se observaron minuciosamente para identificar alguna anomala.
-
8/13/2019 Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
17/20
Proceso Enfermero
Luis Alfredo Rosales Vzquez
PLAN DE CUIDADOSDIAGNOSTICOENFERMERO OBJETIVO
ACCIONES DEENFERMERIA
FUNDAMENTACIONCIENTIFICA
Riesgo de lesin de la
integridad cutnea
Disminuir el posible
riesgo de lesionar la
piel, mediante lamovilizacin continua
del paciente
Evaluar el color,
temperatura de la piel
y el llenado capilar enlas zonas de mayor
presin
Proteger los colgajos
cutneos,
proporcionando
almohadillas en donde
se hace la presin
Fomentar frecuentes
cambios de posicin y
realizar suaves
masajes.
Proporcionar un
cuidado minucioso de
la piel, prestar
atencin a los pliegues
cutneos
El la evaluacin del color y la
temperatura de la piel nos
dar datos de algn procesoinflamatorio o de lesin.
La proteccin de colgajos se
har proporcionando
almohadillas para disminuir
la presin y evitar futuras
lesiones.
El fomentar cambios de
posicin reduce la presin
sobre la piel, estimula la
circulacin perifrica y
reduce el riesgo de deterior
cutneo.
La humedad o las
excoriaciones favorecen a la
proliferacin de bacterias
que pueden causar
infecciones.
EVALUACIONLa usuaria mantuvo una buena circulacin de la piel, disminuyendo la presin en los puntos de mayor presin y
evitando lesiones en la misma.
-
8/13/2019 Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
18/20
Proceso Enfermero
Luis Alfredo Rosales Vzquez
PLAN DE CUIDADOSPROBLEMA
INTERDEPENDIENTE OBJETIVOACCIONES DEENFERMERIA
FUNDAMENTACIONCIENTIFICA
Riesgo de caida
Relacionado con el manejo
de sedantes, desorientacin,perdida del estado de alerta.
Disminuir el riesgo,
mediante la vigilancia
continua del paciente
Vigilancia continua del
paciente
Subir barandales a la
cama
Pedir apoyo de los
familiares.
Administracin de un
calmante
La vigilancia continua
ayudara a estar observando
al paciente a cualquiermomento e identificar causas
por la cual pueda caer.
Los barandales de la cama
ayudaran a mantener seguro
al paciente en su cama, en
caso de que este estuviera
inquieto.
El apoyo de los familiares nos
facilitara el manejo del
paciente, esto por el vinculo
que existe entre la familia,
ah hay mas facilidad de que
el paciente escuche y
obedezca.
En los pacientes inquietos y
con el alto riesgo de cada es
adecuado administrar algnfrmaco que ayuda a que
este se relaje y sea mas fcil
poder manejarlo o
manipularlo en cuestin de
posturas o comportamiento
EVALUACIONLa usuaria se quedo en un lugar sin ningn problema de comportamiento, disminuyendo as el riesgo de que
este caiga y se provoque lesiones posteriores.
-
8/13/2019 Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
19/20
Proceso Enfermero
Luis Alfredo Rosales Vzquez
PLAN DE CUIDADOSDIAGNOSTICOENFERMERO OBJETIVO
ACCIONES DEENFERMERIA
FUNDAMENTACIONCIENTIFICA
Estreimiento
Relacionado con el reposo,
manejo de sedantes,limitacin del movimiento
Aumentar la perstasis
y que la usuaria tengauna eliminacin
intestinal eficaz
Comprobar si existe
distencin abdominaly auscultar
borborigmos
Proporcionar
intimidad
Comenzar con un
dieta progresiva
En caso necesario
colocar sonda rectal
Administracin de
laxantes, cuando sea
necesario
Elevar la ingesta de
lquidos
La distencin y la ausencia de
borborigmos indican que elintestino no esa funcionando
adecuadamente.
Favorece el confort
psicolgico
La dieta progresiva
comenzara con lquidos hasta
que los borborigmos estn
presenten, es ah cuando ya
es momento de cambiar la
dieta a blanda.
Puede ser necesario para
aliviar la distensin
abdominal y fomentar la
recuperacin de los hbitos
intestinales normales.
Ablandan las heces fecales,
estimulan los hbitos
intestinales normales y laevacuacin, disminuyendo el
esfuerzo para defecar.
Permite mejorar la
consistencia de las heces, y
facilitar el transito intestinal
EVALUACIONLa usuaria logro tener evacuaciones adecuadas, Sin ninguna complicacin. Eso con la ayuda de la alta ingesta de
lquidos y los cambios respectivos en la dieta.
-
8/13/2019 Proceso de Enfermeria en Terapia Intensiva
20/20
