UNIVERSIDAD POPULAR AUTONOMA DEL ESTADO DE PUEBLA

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE POSGRADOSDEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA ENFERMERIA

MAESTRIA EN CIENCIAS DE LA ENFERMERIA

MATERIA“PROCESO ENFERMERO”

DOCENTEM.C.E. MARIA DEL PILAR CASTRO FERNANDEZ DE LARA

TAREAPROCESO ATENCION ENFERMERO

Caso Clínico: Abdomen Agudo, Pb. Colecistitis Aguda

ALUMNA:AMANDA DEL JESUS MISS VERA

PUEBLA, PUE. MEX.

SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE PUEBLACOMPLEJO MEDICO GUSTAVO RIO ARRONTE

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PROCESO ATENCION ENFERMERO

Nombre del paciente. BJM Edad. 45 años Fecha de nacimiento. 21- MARZO- 1970. SEXO: Femenino No de expediente. S.P. 234512764537 Fecha de Ingreso: 18 de julio de 2015 Dx. Médico. Abdomen agudo, pb colecistitis litiasica HABITUS EXTERIOR: Ingresa paciente al servicio de observación, con familiar, consiente, en silla de ruedas, con dolor abdominal generalizado, palidez de tegumentos, sudoración, irritabilidad, hiperactiva..

VALORACIÓN

HISTORIA CLINICA:

SIGNOS Y SÍNTOMAS

INFERENCIAS DIAGNOSTICO PLANEA

CIÓN

INTERVENCIONES EVALUACIÓN

INTERROGATORIO:

Ficha de identificación. Adulto de edad cronológica igual a la que aparenta, originaria del municipio de Axocopan Atlixco, con domicilio propio, casada, escolaridad secundaria terminada, ama de casa, católica, de complexión física robusta, estado de consciencia alerta ubicada en persona, tiempo y lugar; de tez blanca que se encuentra en condiciones aparente de higiene.

Antecedentes heredo familiares. Padre y madre vivos con padecimiento actual de DM e Hipertensión, abuela paterna con Ca. De Mama, difunta. 5 hermanos aparentemente sanos.

Antecedentes personales no patológicos. Alcoholismo, tabaquismo y drogadicción negados, ejercicio ocasional. Alergias negadas.

Dolor intenso y constante en la parte superior derecha de su abdomen, Dolor que se irradia desde el abdomen hasta el hombro derecho a la espalda

Sensibilidad abdominal a la palpación. Diaforesis con facie dolorosa, Náusea, vómitos, Fiebre, Distensión abdominal,

Ulcera duodenal

Colecistitis

Obstrucción biliar

Apendicitis

Obstrucción intestinal

Dx REAL.

Alteración del bienes general r/c dolor abdominal en el cuadrante superior derecho

e/p distensión y sensibilidad abdominal, vómitos, fiebre.

Que la pte controle el dolor.

18/07/15 08:00

I.D. Ingreso Hospitalario con cambio de ropa de calle por ropa hospitalaria.

I.D. Identificación de pte con registro en libretas de ingreso e inicio de ficha de identificación.

I.D. Proporcionar ambiente seguro con identificación de factores de riesgo.

I.D. Valoración del dolor de acuerdo a escala EVA.

Incluir el uso de técnicas no farmacológicas para el manejo del dolor como Respiración profunda y Relajación

Verbaliza control del dolor cuando realiza respiraciones controladas.

Antecedentes gineco obstétrico. Menarca 14 años, inicio de vida sexual 18años, una pareja sexual, gesta 3, para 2, cesaría 1, aborto 0, ciclo menstrual irregular 5 a 6 días, FUM 21/05/15 autoexploración de mama frecuentes, Papanicolaou hace 4 años.

Antecedentes personales patológicos. Enfermedades de la niñez rubeola, inmunización completa, cirugía cesárea hace 15 años.

PADECIMIENTO ACTUAL. Inicia en la noche con dolor intenso, repentino, brusco, tipo cólico, con hipersensibilidad en toda la región abdominal que en momentos irradia a la espalda con nauseas, vomito en 4-5 ocasiones de contenido alimenticio después color amarillo, distensión abdominal. Desde hace 6 meses molestias parecidas, después de comida rica en grasa.

Signos viales: Temp. 38.4 grados; Pulso: 88x’;

Respiración: 24x’; TA: 110/60 mm/Hg

Somatometria: Talla 1.56 mts; Peso: 86 Kg

IMC 35.7 obesidad grado II.

EXPLORACION FISICA

INSPECCIÓN: Presencia de cicatrices media “cesárea previa” más Presencia de distensión abdominal.

AUSCULTACION: perístasis alterado.

PERCUSION: Timpanismo variable con oleada ascítica.

vesícula palpable

Embarazo ectópico

Salpingitis

Quiste ovárico

DX DE MEJORA.

Disposición y colaboración para mejorar el equilibrio hídrico a través de una vena periférica permeable.

Dx. REAL

Dolor agudo r/c inflamación de la vesícula biliar. e/p sensibilidad abdominal,

Vesícula palpable con Murphy (+)

Dx. REAL.

Ansiedad r/c

Mantener el estado hídrico de la pte.

Mantener el nivel del dolor controlado

08:30 I. Inter D. inicio de indicaciones médicas: Inicio de vena periférica permeable para hidratación parenteral y corrección de alteración electrolítica. Ayuno

Toma de laboratorios: Bh, QS, TP, TPT, EGO, Prueba de Embarazo, Tubo piloto.

Solicitar interconsulta con Cx.

Solicitar servicio de Rx. Y Ultrasonido.

09:00

I. Inter D. ayuda en la valoración de Cx. Explicando el procedimiento.

Ministrar medicamentos según indicaciones médicas.

10:00

Recabar resultados de laboratorios para ser valorados por Cx.

Confirmar la información explicativa preoperatoria.

I.D. Apoyo emocional para controlar ansiedad a lo desconocido, Proporcionado seguridad, aceptación y ánimo en momentos de dolor.

Se logra la cooperación al sentirse apoyada e informada de los beneficios de cada acción.

Verbaliza sensación de control del dolor.

Reconoce el comienzo del dolor.

Se logra la cooperación y control de la ansiedad.

PALPACIÓN: se halla abdomen blando, depresible, dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, no se encuentran megalias, ni masas y además sin signos de irritación peritoneal, se encuentra signo de Murphy (+) positivo.

Valoración por cirugía. Dolor en hipocondrio derecho, a la palpación vesícula palpable con signo de Murphy (+), laboratorios con leucocitos 9.600, creatinina 0.8, glucosa 99mg/dl, grupo sanguíneo “O” +, descartando embarazo, la eco tomografía reporta vesícula biliar 140x53mm. Pared de 5mm.con signo de doble pared, varios cálculos en el bacinete de hasta 15mm. Colédoco 5mm. Cavidad no masa, no liquido libre.

Dx. Definitivo: Colecistitis aguda litiasis vesicular.

desconocimiento del proceso quirúrgico e/p nerviosismo, angustia, temor, incertidumbre, temblor de manos, sudoración, voz temblorosa.

Dx. RIESGO.

Riesgo de sufrir estrés r/c traslado de la sala de observación a la sala de quirófano

Dx. MEJORA.

Disposición para mejorar el afrontamiento del proceso quirúrgico.

Disminuir su ansiedad y temor al proceso quirúrgico.

Que la pte obtenga

Autocontrol de la ansiedad

11:00

Preparación física, psicológica para procedimiento quirúrgico.

Apoyo en el autocontrol de la ansiedad para disminuir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud.

Confirmar ayuno.

Verificar firma de consentimiento informado y quirúrgico.

Confirmar alergias negadas, retiro de alhajas

Garantizar cirugía segura con identificación del pte y del sitio de quirúrgico.

12:00

Traslado del pte a quirófano.

Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que han de experimentar.

Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Entrega a Enfermera de Sala

Se lograr la comprensión cuando se tiene conocimien

to del régimen terapéutico

Comprende y aumenta el afrontamiento al tratamiento quirúrgico.

Lograr la cooperación