PROCESO ENFERMERO

PACIENTE DEPENDIENTE Y CUIDADORAENFERMERÍA DEL ENVEJECIMIENTO

MARI CARMEN MONTERO GARCÍA3º GRADO EN ENFERMERÍA- GRUPO

BUNIDAD DOCENTE HUVM

PROCESO ENFERMERO Método sistematizado de

brindar cuidados humanistas centrados en el logro de objetivos de

forma eficiente. Alfaro, 2006

VALORACIÓN

DIAGNÓSTICO

PLANIFICACIÓNEJECUCIÓN

EVALUACIÓN

MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

TAXONOMÍA NANDA-II, NOC, NIC

Mari Carmen Montero García

VALORACIÓN. DATOS GENERALES

• NOMBRE: JULIÁN XX• EDAD: 77 AÑOS• SE ENCUENTRA EN SU DOMICILIO• VIVE CON SU MUJER Mª LUISA. 5

HIJOS. • ENFERMEDAD ACTUAL: HTA, DM II,

SINDROME DE GILBERT, HEMIPLEJIA DCHA (ICTUS)

• TAFC: 70 pul/min• GLUCEMIA: 92 mg/dl

MEDICACIÓN ACTUAL Cleboprida 500 mcg 1 capsula/12 horas

Simeticona 200 mg 1 capsula /12 horas

Omeprazol 20 mg 1 capsula/24 horas

Trazodona clorhidrato 100 mg 1 capsula/24 horas

Silodosina 8 mg 1 capsula/24 horas

Ác. Valproico 1g/5 ml 2,50/8horas

Quetiapina 25 mg 1/12 horas

Lormetazepam 2,50 g/ml 10/24 horas

Paracetamol 1 g 1capsula/12 horas

EXPLORACIÓN FÍSICA

• TA: 130/80 mmHg• FC: 70 pul/min

• IMC: 22 NORMAL• GLUCEMIA: 92

mg/dl

ESCALAS.TIN PUNTUACIÓN 85: DETERIORO COGNITIVO

ÍNDICE DE BARTHEL PUNTUACIÓN 0 : DEPENDENCIA TOTAL

ÍNDICE DE LAWTON Y BRODY PUNTUACIÓN 6

ESCALA DE NORTON PUNTUACIÓN 6: PACIENTE DE RIESGO

DIAGNÓSTICO. PROBLEMAS DE COLABORACIÓN.

CP: Hiperglucemia/Hipoglucemia 2ª DM II

CP: Riesgo de úlceras por presión 2ª a inmovilización

DIAGNÓSTICO. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

DxA Según el modelo no se formulan ya que el paciente dispone de un agente de autonomía asistida.

DxI No se formula ninguno ya que el paciente no tiene potencial de mejora.

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOSPXC RESULTADOS/INDICADORES (NOC) INTERVENCIONES/ACTIVIDADES

(NIC)Riesgo de UPP secundario a inmovilización

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas

110103 Elasticidad 110104 Hidratación 110111 Perfusión tisular

3540 Prevención de úlceras por presión

354001 Utilizar una herramienta de valoración de riesgo para valorar los factores de riesgo del individuo (Escala de Norton)

354030 Enseñar a la cuidadora a vigilar si hay signos de solución de continuidad de la piel.

Hipoglucemia/hiperglucemia secundaria a DMII

2300 Nivel de glucemia

230001 Concentración sanguínea de glucosa

2120 Manejo de la hiperglucemia

212018 Instruir a la cuidadora en la prevención, reconocimiento y actuación ante la hiperglucemia

2130 Manejo de la hipoglucemia

213015 Enseñar a la cuidadora los signos y síntomas, factores de riesgo y tratamiento de la hipoglucemia.

EJECUCIÓNPRIMERA

VISITAEscala de

Norton

SEGUNDA VISITA

Enseñaremos ejemplos de

UPP

TERCERA VISITA

Signos y síntomas de

una hiperglucemia.

CUARTA VISITASignos y

síntomas de hipoglucemia

EVALUACIÓNRESULTADOS /INDICADORES PUNTUACIÓN

1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas

 

1 2 3 4 5

110103 Elasticidad 

1 2 3 4 5

110104 Hidratación

 

1 2 3 4 5

110111 Perfusión tisular

1 2 3 4 5

2300 Nivel de glucemia

 

1 2 3 4 5

230001 Concentración sanguínea de glucosa

1 2 3 4 5

VALORACIÓN: CUIDADORADATOS GENERALES

• NOMBRE: Mª Luisa XX• EDAD: 72 AÑOS• SE ENCUENTRA EN SU DOMICILIO• VIVE CON SU MARIDO JULIÁN. 5 HIJOS. • ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

DEGENERACIÓN ARTICULAR HOMBRO DCHO-IZQDO, HERNIA DISCAL CERVICAL, SIND. PIERNAS INQUIETAS.

• ENFERMEDAD ACTUAL: HERNIA DISCAL LUMBAR, HTA.

MEDICACIÓN ACTUAL

NOMBRE DOSIS

Losartan 100 mg 1/24 horas

Omeprazol 20 mg 1/ 24 horas

Tramadol Clorhidrato 100 mg 1/12 horas

Amitriptilina 10 mg 1/24 horas

Paracetamol 1 g/24 horas

MEDICACIÓN ACTUAL

EXPLORACIÓN FÍSICA

• TA: 120/85 mmHg• FC: 76 pul/min• IMC: 26,95 SOBREPESO• GLUCEMIA: 101 mg/dl• DOLOR: FUERTE, LARGA DURACIÓN,

ESPALDA, CUELLO

ESCALAS.TEST DE PFEIFFER 9 ACIERTOS/1 ERROR : NO DETERIORO COGNITIVO

INDICE DE BARTHEL PUNTUACIÓN 75: DEPENDENCIA MODERADA

INDICE DE LAWTON Y BRODY PUNTUACIÓN 6/8ESCALA DE ANSIEDAD-DEPRESIÓN DE GOLDBERG PUNTUACIÓN 16: POSITIVO

ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA DE YESAVAGE PUNTUACIÓN 10: DEPRESIÓN ESTABLECIDA

ESCALA DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR PUNTUACIÓN 64: SOBRECARGA INTENSA

DIAGNÓSTICO. PROBLEMAS DE COLABORACIÓN.

Dolor 2º a hernia discal lumbar

DIAGNÓSTICO. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: INDEPENDENCIA

• 00061 Cansancio del rol de cuidador r/c brindar cuidados durante años, responsabilidad de los cuidados durante 24 horas y cantidad de actividades que hay que llevar a cabo (fuerza psíquica y física) m/p alteración del patrón del sueño, estrés, falta de tiempo para satisfacer las necesidades personales y manifestaciones verbales.

DIAGNÓSTICO. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: INDEPENDENCIA

• 00085 Deterioro de la movilidad física r/c deterioro musculo-esquelético, dolor, rigidez articular (fuerza física) m/p enlentecimiento del movimiento, inestabilidad postural, limitación de la amplitud de movimientos.

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS RESULTADOS/INDICADORES (NOC) INTERVENCIONES/ACTIVIDADES (NIC)

CP: Dolor secundario a hernia discal lumbar. 1605 Control del dolor

160503 Utiliza medidas preventivas 160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas 160505 Utiliza los analgésicos de forma apropiada.

1400 Manejo del dolor

140001 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.

140008 Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor

00061 Cansancio del rol de cuidador r/c brindar cuidados durante años, responsabilidad de los cuidados durante 24 horas y cantidad de actividades que hay que llevar a cabo (fuerza psíquica y física) m/p alteración del patrón del sueño, estrés, falta de tiempo para satisfacer las necesidades personales y manifestaciones verbales.

 

2210 Resistencia del papel del cuidador

221005 Apoyo social para el cuidador principal 221008 Descanso para el cuidador familiar. 221009 Oportunidades del cuidador familiar para

actividades de ocio.  

7040 Apoyo al cuidador principal

704001 Determinaremos el nivel de conocimientos de Mª Luisa.

704005 Estudiaremos junto con Mª Luisa los puntos fuertes y débiles.

704018 Exploraremos junto con Mª Luisa técnicas de manejo del estrés.

704031 Apoyaremos a Mª Luisa a establecer límites y a cuidar de sí misma.

 

1604 Participación en actividades de ocio

160401 Participación en actividades diferentes al trabajo habitual.

160402 Sentimiento de satisfacción con las actividades de ocio.

00085 Deterioro de la movilidad física r/c deterioro musculo-esquelético, dolor, rigidez articular (fuerza física) m/p enlentecimiento del movimiento, inestabilidad postural, limitación de la amplitud de movimientos.

 

0208 Movilidad

20801 Mantenimiento del equilibrio. 20804 Movimiento articular.

 

0140 Terapia de ejercicios: Ambulación

22113 Aplicar/Proporcionar un dispositivo de ayuda, como un bastón, para la deambulación si el paciente tiene inestabilidad.

EJECUCIÓN

PRIMERA VISITADeterminar

nivel de conocimientos

SEGUNDA VISITA

Puntos fuertes y puntos débiles

TERCERA VISITATécnicas de manejo del estrés y del

dolor.

CUARTA VISITAEnseñar

técnicas de autocuidado

QUINTA VISITAProporcionar

ayudas técnicas

EVALUACIÓNRESULTADOS/INDICADORES PUNTUACIÓN

2210 Resistencia del papel del cuidador 1 2 3 4 5 221005 Apoyo social para el

cuidador principal1 2 3 4 5

221008 Descanso para el cuidador familiar.

1 2 3 4 5

221009 Oportunidades del cuidador familiar para actividades de ocio.

1 2 3 4 5

1604 Participación en actividades de ocio 1 2 3 4 5 160401 Participación en

actividades diferentes al trabajo habitual.

1 2 3 4 5

160402 Sentimiento de satisfacción con las actividades de ocio.

1 2 3 4 5

0208 Movilidad

 

1 2 3 4 5

20801 Mantenimiento del equilibrio.  

1 2 3 4 5

20804 Movimiento articular.

 

1 2 3 4 5

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Para realizar este proceso obtuve el permiso del paciente y de los familiares basándome en su estado de salud. Los datos personales serán protegidos con las garantías de la Ley 15/1999 de 13 de diciembre.