Programa Avanzado en Gestión Sanitaria...1. Regeneración de los sistemas sanitarios Dr. Manuel del...

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IESE, Barcelona, 15 y 16 de junio de 2017

Programa Avanzado en Gestión SanitariaInnovación y Excelencia operativa: hacia la gestión basada en resultados en salud

Resumen de ponencias

Cátedra Novartis de Innovación y Excelencia operativa en el sector de la salud

ÍNDICE

Introducción

1. Regeneración de los sistemas sanitarios

Dr. Manuel del Castillo, Director Gerente Hospital Sant Joan de Deu, Barcelona

2. Los retos de la excelencia operativa en la gestión sanitaria

Prof. Jaume Ribera, Cátedra Novartis, IESE

3. Gestión basada en el valor: impacto en la operación sanitaria Prof. Richard Bohmer, Senior Visiting Fellow, Nuffield Trust

4. Experiencia de gestión basada en valor Dr. Lutz Herbarth. La visión internacional (The West German Headache Center)

5. Experiencia de Gestión basada en el Valor Moderada por la Dra. Teresa Molina - Dtra. Gral. Investigación y Gestión del

Conocimiento, Consejería de Salud de la Junta de Andalucía

5.1. D. Ramón Maspons

Chief Innovation Officer, AQuAS, Departament de Salut de Catalunya

5.2. Dr. César Velasco

Dtor. de Gestión Integral de la Información y la Innovación Asistencial,

Hospital Vall d’Hebron

5.3. Dr. Bernardo Valdivieso

Dtor. de Planificación, Departamento de Salud Valencia La Fe

6. Cómo avanzar en la gestión basada en el valor

Moderada por el Dr. Vicenç Martínez, Gerente del Hospital Vall d’Hebron

6.1. Dr. Miguel Ángel Calleja

Presidente de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria

6.2. Dr. Jorge Aboal Dtor. Gral. de Asistencia Sanitaria, SERGAS

6.3. Dr. Julio Mayol Dtor. Médico del Hospital Clínico San Carlos

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4 5IESE Business School / Universidad de Navarra IESE Business School / Universidad de Navarra

INTRODUCCIÓN

Este documento recoge, en formato resumido, las presentaciones que se realizaron a lo largo de las seis sesiones en la Jornada del Programa Avanzado en Gestión Sanitaria, organizado por la Cátedra Novartis de Innovación y Excelencia Operativa en el Sector de la Salud, los días 15 y 16 de Junio de 2017, en el Campus de Barcelona de IESE Business School.

Este resumen ha sido elaborado por el personal de la Cátedra Novartis, utilizando las notas tomadas a lo largo de las sesiones, y a pesar del esfuerzo realizado para mantener exactamente los conceptos presentados, es posible que al resumirlos no hayamos conseguido reflejar fielmente todos los contenidos de los ponentes. Si en algún caso esto ha sucedido, pedimos disculpas a los ponentes y los lectores.

• Por otro lado, las enfermedades que padecen los pacientes suelen ser cada vez más crónicas y complejas. Este hecho no se daba hace años, planteando así la necesidad de modificaciones en el sistema de gestión de los pacientes como la relación médico-paciente, enfermero-paciente, etc.

• Finalmente, los pacientes tienen un mayor acceso a la tecnología, lo que permite una atención no presencial. Además, los pacientes demandan cada vez más la realización de gestiones no presenciales.

El primer paso para aplicar estas reformas es conseguir transmitir la imperiosa necesidad de cambiar el sistema. Todas estas reformas pueden ser plasmadas en el triángulo sanitario que se plantea en tres niveles.

En el primer nivel, macro, los ciudadanos pagan unos impuestos al gobierno a cambio de una cobertura sanitaria. Las reformas en este nivel tienen impacto sobre los siguientes aspectos: la gestión de la cobertura sanitaria para la población, los servicios cubiertos, la incorporación de nuevas tecnologías, la cartera de servicios y, finalmente, los costes derivados de las anteriores decisiones.

En el segundo nivel, meso, las autoridades sanitarias pagan a los proveedores, por tanto, las reformas se refieren a aspectos de gestión. Estos aspectos son, en primer lugar, la transformación en empresas. Es necesario que las instituciones sanitarias se comporten como empresas, es decir, que tengan capacidad emprendedora y no tan sólo administrativa. Por un lado, el cambio del rol del estado ha cambiado.

Su modelo de gestión de hace 50 años consistía en un modelo basado en el cumplimiento de normas y seguridad jurídica. No obstante, ahora el estado proporciona servicios cuyo coste es elevado. Por otro lado, la población busca resultados eficaces y no seguridad jurídica. Con el fin de alcanzar este fin, el estado puede aplicar modelos de gestión directa, como podría ser la creación de consorcios, fundaciones, concesiones, etc.

Otro asunto a cambiar es el de los sistemas de compra. Para satisfacer las necesidades de los pacientes, los hospitales deben comprar servicios. Para ello se debe cambiar la financiación de presupuesto per cápita incorporando los resultados que se vayan obteniendo. Esta modificación deriva a un sistema de compra “pay for performance” donde el pago es en función de la calidad y eficiencia de los resultados obtenidos, es decir, evolucionando hacia el “value based healthcare”.

Otra cuestión a reformar es la distribución de los niveles de asistencia sanitaria “integrated care”. Cada vez más los centros primarios y hospitales deben organizarse para dar un amplio servicio a los ciudadanos, por ejemplo, agrupar a los pacientes en función del nivel de cronicidad de su enfermedad. El gran problema de todo esto es cómo medir los resultados.

En el último nivel, micro, los proveedores prestan un servicio a los ciudadanos, por tanto, sus reformas se refieren al compromiso entre gestión clínica y el right care con el propósito de adecuar la gestión clínica de acuerdo con el perfil del paciente.

El segundo elemento importante es la estandarización de las metodologías organizativas de los centros sanitarios. Su gestión sigue manteniendo metodologías organizativas propias del entorno artesanal cuando el rol actual es totalmente diferente. Por ello, el modelo presente debe dirigirse a metodologías basadas en Lean Healthcare.

En esta primera ponencia se inició con la descripción del modelo de sanidad en España. Una primera evaluación del modelo actual nos muestra que disponemos de un buen sistema sanitario ya que todos los ciudadanos pueden acceder al mismo y el gasto unitario es bajo, comparativamente con la mayoría de otros países.

La sociedad, por otro lado, se caracteriza por una alta esperanza de vida y una baja mortalidad infantil. Además, los usuarios valoran como “bien/bastante bien” el servicio sanitario que reciben, aunque esta opinión ya no es tan favorable como era antes de la crisis.

Para preservar la sostenibilidad del sistema sanitario actual hay que enfrentarse a tres retos relevantes desde el punto de vista de un directivo.

• Por un lado, la sostenibilidad del gasto sanitario unitario. Aunque el gasto sanitario, en términos unitarios, no es muy alto respecto a la OECD y este ha ido bajando lentamente después de la crisis, en términos absolutos de salud, estamos gastando lo mismo que el total de lo que el Estado recauda de IRPF. De manera que si en los próximos años se sigue manteniendo esta tendencia, para poder mantener el sistema se deberá producir un aumento en los impuestos.

1. REGENERACIÓN DE LOS SISTEMAS SANITARIOSDR. MANUEL DEL CASTILLODIRECTOR GERENTE HOSPITAL SANT JOAN DE DEU, BARCELONA


De nuevo, con el objetivo de medir resultados y ajustar los modelos, se debe tener registro sobre la experiencia del paciente mediante resultados medidos vía PROMs y PREMs.

La aplicación de estos retos no es fácil porque existen barreras políticas, sindicales y profesionales que dificultan la aplicación de cada uno de estos objetivos.

La ponencia se inició repasando los problemas que sufren los sistemas sanitarios de los países de nuestro entorno, que se pueden resumir en:

• Impacto demográfico, en nuestras sociedades cada vez somos más, más gordos, más enfermos, con mayor conocimiento, vivimos más y somos menos “pacientes”.

• Sistemas fragmentados (cada vez con una mayor especialización).

• No ha mejorado la productividad total a lo largo del tiempo.

• Un sector con mucha innovación, pero sin ciclos completos. Muchos pilotos sin mediciones iniciales y finales que permitan discriminar lo que funciona de lo que no y aprender de los experimentos.

• Poca o nula competencia real entre proveedores de atención.

• Costes crecientes. El crecimiento per cápita ha ido creciendo hasta hace poco, disminuyendo levemente a partir del 2009. La reducción ha sido sobre todo en los productos farmacéuticos. Eso es lo más fácil de medir y sobre lo que se puede actuar más fácilmente, por ejemplo, más que en la actividad clínica de un profesional. Hacer notar que los costes en España son menores que en otros países debido en buena parte a los salarios más bajos de los profesionales.

• Sostenibilidad económica (% PIB que se gasta en salud) y fiscal (parte que se financia por impuestos). Ambos tienen un límite cercano y no se podrán seguir estirando.

• La edad media de la población aumenta. La pirámide poblacional ya no tiene forma de pirámide. La expectativa de vida aumenta y cada vez hay menos niños. El número de dependientes por cada persona en activo va aumentando y se está haciendo insostenible: la entrada efectiva en el mercado laboral se ha ido demorando, ha ido bajando también la edad de jubilación efectiva (ej. las jubilaciones anticipadas, por despido y paro estructural), y la expectativa de vida ha ido en aumento.

Se presentan algunas posibles “soluciones” para mantener la sostenibilidad del sistema:

• Incremento de presupuestos vía aumento de impuestos o copagos (aunque no le hemos dado oportunidad).

• Reducción de demanda / limitación cobertura (limitar los inmigrantes, reducción número de beneficiarios, límite en el período de cobertura).

• Mejorar la capacidad del sistema para generar mayor valor con los mismos recursos, transformar procesos, eliminar despilfarro, más colaboraciones público-privadas para aprovechar mejor los recursos existentes, co-responsabilidad con proveedores y con pacientes, innovar continuamente, más eficiencia. Esta parece ser la solución con mayores posibilidades.

A continuación se presentó el modelo del “triple aim”, de la IHI de Donald Berwick, que plantea orientar y medir lo que los sistemas sanitarios consiguen en términos de tres dimensiones: la salud de la población, el coste per cápita de esta salud, y la experiencia de la atención que reciben los pacientes. Este modelo se compara con las tres dimensiones del modelo de excelencia operativa que se utiliza en la Dirección de Operaciones del IESE.

Las 3 dimensiones de la excelencia operativa se enfocan a las posibilidades de actuación directa en tres ámbitos:

1. Excelencia técnica y de conocimiento

a. Disponer de los recursos de personal, tecnología, instalaciones y conocimiento.b. Cómo gestionar el conocimiento (compartir).c. Generación y uso del conocimiento en todos los niveles de la atención.

2. Excelencia de procesos e integración (vertical y horizontal)

a. Determinación de capacidades necesarias y racionalización de su utilización.

b. Eliminación del despilfarro en sus diversos niveles (eficiencia en las tareas habituales, eliminación de las duplicidades y los errores, eliminación de procedimientos que no tienen evidencia de ser beneficiosos, …).

c. Reducción de variabilidad tanto en las demandas al sistema como en la respuestas del mismo.

d. Coordinación o integración de procesos que actualmente están fraccionados entre distintos servicios o puntos de atención. Asignación óptima de quien debe proporcionar el servicio y donde debe realizarse, asegurando que se hace de la manera más eficiente y más próxima a la necesidad.

3. La excelencia del servicio (experiencia de los pacientes)

a. Análisis de los “pasillos de servicio” para identificar los puntos de contacto, determinar dónde están los “puntos de dolor” y actuar sobre los mismos, mejorando la experiencia del paciente / familiar.

2. LOS RETOS DE LA EXCELENCIA OPERATIVA EN LA GESTIÓN SANITARIAPROF. JAUME RIBERACÁTEDRA NOVARTIS, IESE


b. Aplicación de los conceptos de Design Thinking al re-diseño de los servicios, a través de las etapas exploratorias (empatizar y definir), conceptuales (idear soluciones y definir hipótesis), y de ensayo (creación de prototipos y tests).

Estas dimensiones están relacionadas de manera muy general con los tres objetivos del Triple Aim, pero proporcionan un esquema mucho más operativo, y permite su utilización en muchas de las decisiones que hay que tomar. Por ejemplo, todo el mundo habla de la necesidad y las bondades de la integración, sin embargo en la práctica médica hemos seguido especializando y fragmentado el sistema. La integración tendrá sentido si la planteamos con un objetivo claro alineado a una de las tres excelencias. Así, podemos querer integrar para:

• Gesionar mejor el conocimiento (por ejemplo entre atención primaria y especializada que permita un mayor nivel de resolución a la primera).

• Coordinar/homogeneizar los procesos y evitar repeticiones.

• Mejorar la experiencia del paciente (por ejemplo, que no tenga que explicar su historial cada vez que ve un médico, que no deba repetir una exploración, acortando su lista de espera, etc.)

Si decidimos cuál es el propósito principal de una determinada integración, será mucho más fácil de explicar, de medir, y de evaluar. Por ejemplo, los profesionales son más favorables a “comprar” la primera justificación, que las otras dos. Lo mismo sucede con la transformación digital, si enfocamos para qué la queremos usar, será más fácil aplicarla.

A continuación se revisaron los conceptos detrás de cada una de las dimensiones de excelencia operativa.

Excelencia técnica

• Es imposible hoy en día que un profesional se mantenga al día de las publicaciones que aparecen en su especialidad. La generación de evidencia, su difusión y su implementación requieren esfuerzos específicos.

• Hay mucha variabilidad en la atención sanitaria. Como dice John Wennberg, “en la atención sanitaria, la geografía es el destino”. La zona en que vive un paciente determina la atención que recibe, los procedimientos que sigue, y sus posibilidades de supervivencia.

• El propio Wennberg clasifica la atención de salud que el paciente recibe en tres tipos:

• Atención necesaria y eficiente: es aquella que según la evidencia existente, es mejor que otras alternativas y beneficia al paciente.

• Atención susceptible a preferencias: es aquella para la que existe más de una opción considerada aceptable y los resultados dependerán de la opción elegida. Así ocurre con la decisión de dar la vacuna de la gripe a un paciente o no, o la necesidad de cirugía electiva o el test PSA. En la mayoría de los casos, aunque el paciente pueda tener sus preferencias, éste delega la decisión al médico.

• Atención susceptible a disponibilidad: en este caso no se trata del tratamiento per se, sino de la frecuencia de uso en pacientes. Por ejemplo, visitas de seguimiento a enfermos crónicos, pruebas diagnósticas, admisiones hospitalarias, etc., que se correlacionan directamente con la disponibilidad de los servicios. En muchas ocasiones, esta utilización adicional representa un incremento de costes, un empeoramiento de la salud, y una peor experiencia para el paciente.

La transparencia de los datos ayuda a mejorar, así como los análisis comparativos entre instituciones o profesionales.

• Las agencias de evaluación de tecnología, y las instituciones Cochrane ayudan a compilar las evidencias necesarias para tomar las mejores decisiones.

• Tenemos muchas “pérdidas” en el sistema de conocimiento. No todo el conocimiento científico de que disponemos ha sido transformado en evidencia, ni toda la evidencia disponible se usa en la atención al paciente, ni tan siquiera la atención que se realiza en base a la evidencia se realiza perfectamente. Ademas, los resultados que se obtienen de la aplicación de procedimientos a los pacientes tampoco se recoge para mejorar la evidencia disponible en el futuro.

La excelencia de los procesos

• Esta dimensión empieza con tener los recursos necesarios, sin embargo, en realidad, no importa tanto cuántos recursos tienes si no si sabes utilizarlos de manera eficiente y efectiva.

• Con una visión de proceso, olvidándose de los límites impuestos por los organigramas, la geografía, etc., se puede mejorar mucho la utilización efectiva de los recursos.

• La medicina es un servicio “personal”, en contraposición a los servicios “automatizables”. Según William Baumol (The Cost Disease), en los servicios personales (medicina, enseñanza, las artes,…) no podemos aumentar la productividad porque los servicios son el producto de la labor individual de un profesional y esta labor no puede ser sustituida por máquinas ni escalada a otro nivel. Por tanto, los costes de estos servicios irán siempre en aumento. No estoy muy de acuerdo, ya que existen muchas posibilidades con las tecnologías actuales de mejorar la productividad de los recursos, incluidos los profesionales. Pero ante todo deberemos ponernos de acuerdo en cómo deberíamos medir la productividad, y cómo definimos valor añadido.

• Según el estudio “Best care at a lower cost” del Institute of Medicine del 2010, en los Estados Unidos, un 30% de gastos sanitarios no añaden valor, es decir, son un despilfarro. Puesto de otra forma, ya existen un montón de recursos disponibles en los sistemas sanitarios, sólo tenemos que usarlos mejor.

• Una manera de usarlos mejor es mediante la aplicación de las técnicas Lean. Si seguimos un proceso desde su inicio a su fin, podemos clasificar las actividades (y consecuentemente, los tiempos y costes) del proceso en tres grandes categorías:


• Añaden valor (e.g., mejorando la calidad de vida del paciente). Estas actividades deben potenciarse para ver si es posible que aporten mayor valor o lo hagan usando menos recursos.

• Son necesarias, pero no aportan valor (e.g., movimientos de personal o transporte de pacientes). Estas actividades deberían minimizarse, modificando los procesos para que sean menores.

• Ni necesarias ni añaden valor (e.g., pacientes esperando en la sala de espera, profesionales esperando resultados de un test que ya ha sido realizado). Estas actividades deben ser eliminadas, ya que son directamente despilfarro.

La excelencia de servicio

• El principal problema en mejorar la excelencia del servicio o experiencia del paciente es que la visión (vertical) que tienen los profesionales del centro sanitario y sus gestores es muy diferente de la visión (horizontal) que tienen los pacientes.

• Para darles un excelente servicio, en primer lugar hay que entender y empatizar con la visión del paciente.

• Existe una jerarquía de valor en lo que el paciente percibe, que va desde simplemente conocer el centro sanitario y ser usuario ocasional, pasando por un nivel de satisfacción compartido con familia y amigos y una intención de volver a utilizar los servicios, si los precisa, hasta una actitud proactiva de recomendar y traer a sus familiares y sentirse comprometido con el futuro de la institución, como si fuera parte de la propiedad.

• Para entender el valor que tienen nuestros servicios para el cliente es necesario entender el qué, el cómo y principalmente el por qué hacemos lo que hacemos. Para mejorar esta visión hay diversos instrumentos:

• Pasillo del paciente (mapeando las distintas actividades y puntos de contacto que el paciente tiene a lo largo de su interacción con la institución para un episodio de atención).

• Mapa de implicados (qué personas interaccionan con el paciente y la imagen que el paciente percibe de estas interacciones).

• Mapas de empatía es identificar a lo largo de los diferentes pasos el sentimiento del paciente, positiv o negativo.

• Design thinking, ya comentado anteriormente, para generar ideas innovadoras a partir de entender empáticamente y dar solución a las necesidades reales de los pacientes.

Los profesionales

Bodeheimer y Sinsky proponen en un artículo del 2014 la inclusión de un cuarto objetivo al “triple aim”, el de la mejora de las condiciones de trabajo de los profesionales.

Aunque no es uno de los objetivos principales de los sistemas sanitarios el dar satisfacción a los profesionales, sí que resulta un elemento necesario para conseguir

la excelencia en las otras tres dimensiones, que serían imposibles de conseguir sin la colaboración y el entusiasmo del personal.

Por esto, es conveniente analizar también los procesos, y los pasillos del paciente desde la perspectiva de los empleados y profesionales, descubriendo donde están los puntos de dolor, desde su punto de vista, para aliviarlos, entendiendo que la motivación del personal en las instituciones de salud tiene unos componentes trascendentes muy significativos.

Esta ponencia se inició también indicando los desafíos a los que nos enfrentamos en el sector. La demanda sanitaria crece y también cambia el perfil de los pacientes. Por un lado, el aumento de la esperanza de vida propicia a que los ciudadanos necesiten un mayor volumen de servicios y además, al vivir más hay más probabilidad de que desarrollen enfermedades crónicas.

Para atender a estas nuevas necesidades, este sistema sanitario se debe modificar mediante un cambio programado que se base en la reflexión, el diseño y la gestión de los servicios. Con este fin, los aspectos a modificar para iniciar este cambio programado son los que siguen.


Para atender a estas nuevas necesidades, este sistema sanitario se debe modificar mediante un cambio programado que se base en la reflexión, el diseño y la gestión de los servicios. Con este fin, los aspectos a modificar para iniciar este cambio programado son los que siguen.

• Hay que promover el cumplimiento de las normas basadas en la evidencia para alcanzar mejores prácticas e inducir a los profesionales a seguir la evidencia. Existen varias técnicas, algunas “soft” que se apoyan

3. GESTIÓN BASADA EN EL VALOR: IMPACTO EN LA OPERACIÓN SANITARIAPROF. RICHARD BOHMERSENIOR VISITING FELLOW, NUFFIELD TRUST


en incentivos financieros, la ayuda a las decisiones del profesional, la comparación entre pares, los protocolos… y algunas técnicas “hard” mediante entrada computarizada de órdenes, formulario restringido, etc…

• También se debe aumentar la productividad laboral apoyando los roles existentes y creando nuevos roles.

• Por otro lado, con el propósito de alcanzar una atención integrada se debe definir y gestionar el flujo de pacientes estableciendo programas basados en enfermedades, criterios de transición y la participación de los pacientes junto con los expertos al cargo de la gestión del flujo.

• Finalmente, se deben reducir el volumen de suministro y sus costes con material estandarizado, reducción de la elección de material (formularios, do-not-do lists) y el desplazamiento de la atención a ubicaciones más próximas a donde está el paciente (servicios comunitarios, atención domiciliaria).

Todas estas modificaciones deben hallarse en un estructura de apoyo macro que permita el desarrollo de las actividades. Para ello, es necesario la creación del flujo de pacientes, debe hallarse un marco de integración entre instituciones y servicios junto con una estructura de redes integradas bien distribuidas a niveles de gestión macro y meso.

Este nuevo enfoque de estructura sanitaria debe darse en el enfoque nacional e institucional. El primer caso se basa en la búsqueda de nuevos modelos de organización, incentivos, gestión operativa y, el segundo caso, se basa en inversiones estratégicas, diseño de la fuerza de trabajo, estructura de gestión.

No obstante, existen retos a los que debe afrontar esta nueva estructura: los médicos y el sistema.

• Los profesionales, por un lado, ponen un alto valor en su función, trabajan de manera independiente, son muy cautelosos con la tecnología del exterior y no se involucran en el bienestar económico del país ya que su finalidad es atender a sus pacientes.

• Por otro lado, el valor para el sistema es:

• mientras que el valor para los pacientes es:

Esta variación de enfoque entre el sistema y los pacientes plantea el siguiente problema:

¿puede el sistema ser capaz de proporcionar a los pacientes los parámetros que realmente valoran con los recursos que tenemos?

Para abastecer esta necesidad, se deben crear sistemas de redes que estén alineadas con los criterios de valor de los pacientes, es decir, no simplemente se deben conectar instituciones sino que se deben cambiar, integrarlas para adaptarlas a las necesidades actuales y futuras. Con esta nueva red, tendría un impacto de control local donde se crearían nuevos subsistemas complejos “micro sistemas” que se alinearían con el objetivo basado en valor que se ha diseñado, asegurando que cada subsistema proporcione el valor necesario. Estas reformas se deben dar, en primer lugar, en múltiples pequeñas escalas rediseñadas durante largos períodos de tiempo. En segundo lugar, debe ser emprendida por un equipo multidisciplinario capacitado donde la persona pueda planificar el cambio en un sistema. En tercer lugar, se deben usar datos y estos durante un tiempo deben ser retroalimentados, corregidos y revisados. En cuarto lugar, se deben incluir los pacientes en el sistema junto con los médicos y los proveedores. Para sustentar estos procesos de rediseño es necesario un equipo y liderazgo local, que debe ser apoyado a la vez por metodologías de cambio de ciclo (Lean, Six Sigma…), datos e informes y un equipo de apoyo y de liderazgo sénior para garantizar la coherencia entre los valores y la estrategia con mecanismos de alineación del comportamiento (valores para entregar).


En 2009 se puso en marcha un nuevo modelo de financiación ajustado al riesgo para evitar tarifas adicionales. El “health fund” es pagado por la subvención estatal, trabajador (7.3%) y los miembros (7.3%). La experiencia actual es que el financiamiento ajustado al riesgo ha desarrollado incentivos negativos para las inversiones en modelos de atención innovadores basados en el valor o medidas preventivas de salud con recompensas a largo plazo, pero creó una competencia muy dinámica de “pago por diagnóstico” entre los SHIC.

4. EXPERIENCIA DE GESTIÓN BASADA EN VALOR: LA VISIÓN INTERNACIONAL (THE WEST GERMAN HEADACHE CENTER) DR. LUTZ HERBARTH

Valor sistema proporcionado=Valor

Costes

Valor pacientes= No morir + Síntoma

Alivio del dolor + Certeza + Control


Después la ponencia se enfocó en dos experiencias concretas:

• Proyecto de tratamiento de cefalea crónica y migraña• KKH Health Coaching - un enfoque basado en el valor

Proyecto de tratamiento de cefalea crónica y migraña (2005)

Esta enfermedad tiene un 10% de prevalencia en la población con un ratio de 3:1 de mujeres frente a hombres. Una característica importante es la propia automedicación de los pacientes que produce una innecesaria baja por incapacidad laboral produciendo a la vez costes hospitalarios.

Nueva estrategia

La nueva estrategia para afrontar el tratamiento de esta enfermedad se centra, en primer lugar, en la mejora de la utilización de los recursos disponibles y una mayor transparencia en los procesos de gestión, permitiendo la cooperación en contratos de salud con los proveedores de atención médica basados en el reembolso a los médicos. Si los médicos son pagados por visita que realizan y los pacientes controlan mejor su enfermedad ya que tienen guías, se reducen las visitas y, por tanto, se reduce el reembolso y se puede ofrecer un servicio al cliente mejorado.

El programa de tratamiento se ofrece en tres sitios especializados, con la colaboración de la sala de hospital, clínica de día / ambulatorios y tratamiento telefónico (incluida la gestión de la calidad en modo de cuestionario). También es compatible con una interfaz de coordinación entre la farmacia del hospital y una red de neurólogos, analgésicos registrados y calificados.

Resultados

Al aplicar este sistema, los pacientes redujeron el número de casos de dolor de cabeza, redujeron el número de visitas a enfermería y se obtuvo buenos informes de satisfacción por parte de los pacientes.

Las limitaciones para evaluar los resultados en cuanto al número de personas que padecen dicha enfermedad y el número de días que presentan estos síntomas fueron debidas a que se iniciaron los cambios sin diseñar los sistemas de medición y de control del grupo.

Otros centros y seguros se han unido a esta iniciativa o han implementado el programa (Hospital de Jena, de Essen y de Munich).

Otros programas con esta metodología es Vértigo con un tratamiento para pies diabéticos y detección temprana para evitar accidentes cerebrovasculares.

Las lecciones positivas obtenidas a partir de esta experiencia son:

1. Los pacientes consiguen una mejor calidad de vida, pero, a veces, no se relaciona con la reducción de costos.

2. Las intervenciones tempranas evitan los tratamientos hospitalarios, la visitas de emergencia e ingesta de medicamentos innecesarios.

3. Los pacientes valoran el intercambio de información y las relaciones personales.

4. Es mejorable la interconexión entre los sectores de atención y las disciplinas médicas.

5. Evaluación de riesgos, conferencias de casos y círculos de calidad permiten cambios y ajustes tempranos.

6. La transparencia de la calidad crea competencia beneficiosa entre los profesionales de la salud.

7. El Benchmarking como herramienta eficaz para la mejora de la calidad.

En contra, también se han constatado puntos negativos como:

1. La evaluación del impacto puede ser compleja y difícil de realizar.

2. El aumento de la calidad y la reducción de los costes al mismo tiempo son posibles, pero a menudo no se logran ambos objetivos.

3. Aumentar la respuesta de los asegurados que podrían beneficiarse sigue siendo un reto importante para todos los programas de atención.

Otro programa: KKH Health Coaching - un enfoque basado en el valor

El programa KKH Health Coaching se basa en el “Diálogo sobre Salud” de los Estados Unidos. Está centrado en la construcción de una relación personal fuerte con un entrenador personal, para mejorar la relación paciente-médico, capacitar al paciente (fomentar la auto-responsabilidad) y motivar cambios en sus estilos de vida. El programa se estructuró a través de una red de cuidadores empleados y apoyo telemétrico.Los resultados obtenidos de esta experiencia fueron:

1. Una alta satisfacción de los participantes debido a la relación de entrenador, la información proporcionada, etc…

2. Menor efecto en condiciones crónicas pero alta diferencia de la intervención en riesgo de insuficiencia cardíaca.

3. Estudio de seguimiento en KKH con doble tamaño de muestra para confirmar la reducción de la mortalidad y reducción de los costes.


Esta ponencia trata sobre qué estrategia sigue el Departamento de Salud en Catalunya en el ámbito de la generación de valor y los procesos de contratación como dinamizador de la generación de valor.

AQuAS es la Agencia de Calidad y Evaluación sanitarias en Cataluña. Es la responsable de la información del sistema de salud en Cataluña donde gestiona el historial clínico electrónico, la receta electrónica y el programa de imagen médica de todos los habitantes catalanes. Se añadió el programa de “accountability” para ejercer el seguimiento, el control y la monitorización de los resultados de la actividad de aquellos centros que tienen contrato con CatSalut.

Finalmente, se añadió la parte de innovación con el fin de dar soporte a otras actividades. Para ello se deben evaluar nuevos servicios, se debe tratar de ver cómo introducir la innovación en los procesos de contratación y se debe tratar de introducir innovación a lo que va a ser la explotación de la información.

Con el propósito de reformar la capacidad de innovar de nuestros hospitales, se implementó, desde un modelo “push”, la detección de necesidades insatisfechas por parte de los profesionales en su actividad. Cuando ya empezaron a obtener un portfolio de resultados empezaron a tener problemas no previstos, ¿qué hacemos cuando tenemos éxito? El problema es que no podemos comparar aquello que está generando nuestro propio sistema de innovación. Por este motivo, el sistema “push” debe acompañarse de instrumentos que permitan contratar diferente con el fin de contratar innovación que se genera desde el propio sistema. Por ejemplo, en el ámbito de la farmacogenética, se deben incorporar tecnologías basadas en la contratación de la innovación.

Para empezar a generar proyectos de compra basados en innovación, el objetivo de la directiva es enfocarse en contratación de innovación, es decir, enfocarse en variables distintas al precio y manejo del redireccionamiento de los procesos de contratación.

Los instrumentos de contratación en innovación dependerán del conocimiento, las necesidades, es decir, contratar lo que necesitamos y no lo que queremos y, finalmente, las capacidades.

Este nuevo sistema de contratación en innovación es de suma importancia ya que la innovación es el mejor instrumento para la creación del valor.

El modelo de gestión de la contratación en innovación se basa en una gestión a nivel micro. En primer lugar, la definición de necesidades. En segundo lugar, en el análisis de desarrollo del concepto basado en la ingeniería del valor como las funcionalidades, el rendimiento y la calidad y, por último, definir la problemática desde el punto de vista de la viabilidad económica.

Un ejemplo de contratación en innovación es migrar el concepto de compra: de producto a servicio. De este modo, se asegura que no haya fallo en el servicio y se establece un modo diferente de pago. Esto permite coordinación entre diferentes servicios asistenciales, aumentar la capacidad de resolución, de análisis, de planificación, mejorar los incentivos a utilizar y con ello la experiencia del paciente.

Las lecciones aprendidas hasta ahora son:

• Cambio de cultura de contratación en innovación.

• Cambio en los sistemas de pago. No sólo pagos entre proveedor/sanitario sino con la aseguradora/proveedor/sanitario.

• Nuevos modelos de negocio.

• Drivers de innovación. Aquello que sea producto se convertirá en un servicio, lo que sea personalizable será personalizado y se desarrollará parte de prevención con la incorporación de nuevas tecnologías.

• Necesidad de nuevas métricas para evaluar (aproximaciones de evaluación, métricas, indicadores) y trabajar distinto (nuevos modelos de negocio).

• Avanzamos hacia nuevos esquemas de relación. Nos alejamos de relación cliente/proveedor hacia la relación de valor. Se va a buscar propuestas de valor que encajen con el valor que necesitamos.

Los incentivos en contratación de valor con sistemas de medida del valor nos permiten avanzar en sistemas de compra basados en necesidades reales y de esta manera tenemos servicios de mayor calidad y de mayor satisfacción con el paciente. Además permite rediseñar los servicios al incluir incentivos y, finalmente, hay que pensar en instrumentos alternativos para financiar la actividad de financiación.

5. EXPERIENCIA DE GESTIÓN BASADA EN EL VALOR, MODERADA POR LA DRA. TERESA MOLINADTRA. GRAL. INVESTIGACIÓN Y GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO, CONSEJERÍA DE SALUD DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA

5.1. D. Ramón Maspons

Chief Innovation Officer, AQuAS, Departament de Salud de Catalunya


5.2. Dr. César Velasco

Dtor. de Gestión Integral de la Información y la Innovación Asistencial, Hospital Vall d’Hebron

5.3. Dr. Bernardo Valdivieso

Dtor. de Planificación, Departamento de Salud Valencia La Fe

Esta ponencia se inició indicando qué cambios propician una gestión en valor. Estos son los retos económicos, la demografía, los cambios tecnológicos y los cambios de paradigma. Pero, ¿qué es el valor?

El valor para un paciente son todos aquellos factores que le importan como el diagnóstico, el tratamiento, tener vidas productivas, etc…

Por tanto, el valor para el paciente se define en la siguiente relación:

Con el fin de aplicar esta nueva visión de gestión es necesario:

1. Organizar los sistemas en procesos.2. Medir el valor que se aporta al paciente.3. Cuánto cuesta aportar ese valor.4. Ser capaces de financiar la innovación.5. Integrar los diferentes servicios sanitarios.6. Finalmente, expandir los resultados positivos.

Una vez integrados todos estos actores, es necesaria una estrategia que permita al sistema medir el valor. Para ello es necesario colocar al paciente en el centro y se debe prestar atención a los procesos para dejar de invertir en recursos que no aportan. En este plan también interviene la seguridad clínica, la experiencia del paciente y el conocimiento en la mejora de la práctica clínica.

La organización de esta estrategia se estructura en un cubo donde intervienen los procesos, la estructura clínica y de enfermería y el conocimiento.

Por otro lado, los hospitales se clasifican por servicios en estructuras complejas en las que se debe integrar todo el conocimiento por el que pasa el paciente y el de los profesionales. La gestión de procesos parte del modelo LEAN, del modelo científico, de la calidad y de la mejora de nuestros profesionales. Por ejemplo como experiencias se presentan: En esta ponencia se planteó el cambio de propuesta de valor para generar más salud.

Las ideas claves para llevar a cabo esta propuesta son:

1. Agrupación de pacientes con necesidad diaria integrándolos en diferentes niveles de atención como primaria y hospital para pacientes crónicos. Con esta nueva organización, las intervenciones en urgencias disminuyeron porque los pacientes estaban monitorizados.

2. Agrupación de servicios y de especialización. Por ejemplo, gracias a un nuevo bloque quirúrgico con más de 20 quirófanos por planta, disminuyeron los costes.

3. Uso de nuevas tecnologías para informar al paciente mejorando la comunicación y la humanización entre el paciente y el centro sanitario.

4. Organizar el campus con el fin de facilitar al paciente sus necesidades y eliminar estructuras que no aportan valor, en otras palabras, “heal architecture” debido a que el valor no solo sea contacto con profesionales, o los diagnósticos sino también con la estructura que acompaña al tratamiento.

No hay ninguna organización del mundo que sea totalmente eficiente en un mismo proceso y que dé el mayor valor con el menor coste posible. Por este motivo, para conseguir indicadores sobre lo que siente el paciente, su bienestar y su satisfacción, se plantean los siguientes retos:

• Ser capaces de tener sistemas de información potentes: conocer los datos que permitan medir los procesos.

• Grupos interdisciplinares.

• Priorizar y llegar a la mejora continua: revolución digital.

• Ser capaces de comparar con otros sistemas.

• Renovar los sistemas de pago.

• Adaptarnos al futuro y ver las necesidades del paciente sean cubiertas con los recursos que tenemos. Se plantea en un hub donde somos capaces de integrar conocimiento al proceso de asistencia al unísono de entender lo que pide el paciente.

Valor pacientes=Atención sanitaria + Prevención + Diagnóstico

Coste que supone esta atención


1. El cambio cultural con el fin de crear un modelo de atención que sea capaz de proveer un servicio más participativo, trabajando en red con protagonismo del paciente y la ciudadanía, multidisciplinar con carácter proactivo, preventivo, preciso, predictivo y personalizado.

Los resultados, que se obtengan de este cambio, deben ser medidos y hay que reorganizarse para generar más salud alrededor de un grupo de pacientes y proveer una práctica generadora de valor.

2. La salud digital es necesaria para adaptar los procesos y, que de esta manera, permitan trabajar en conectividad y adecuar la capacidad de respuesta.

3. Finalmente, la medicina de precisión se basa en dar mayor protagonismo a los datos clínicos, las redes sociales... debido a que el entorno influye en la salud y todos deben ofrecer valor, por tanto, permite tomar mejores decisiones y evaluar resultados en efectividad y económicos.

Esta propuesta de valor en salud se debe basar en un modelo organizativo cuyas áreas de gestión clínica se deben reorganizar. En primer lugar, se debe encontrar un líder, en segundo lugar, se tienen que sentar a las especialidades comprometidas y explicar a los profesionales qué se va a hacer, en tercer lugar, averiguar qué problemas tienen los profesionales, en cuarto lugar, se deben asignar las tareas a los profesionales y, por último, documentar la clínica.

Los problemas que existen es que no hay bancos de datos con una información estructurada que va a servir para medir, ni conectividad, ni herramientas de reporting. Además, tampoco hay perfiles profesionales que permitan recoger talento.

Para ser eficientes hay que evaluar: cómo innovamos, en qué innovamos y desinvertir en otras áreas para poder invertir en innovación. Este último paso es el más complicado porque es un proceso gradual en el que se debe evaluar el entorno y valorar la mejor herramienta en función de las necesidades y el paciente.

Uno de los problemas es el elevado precio de los medicamentos, por este motivo, se está pensando en nuevos métodos de financiación. Una nueva manera podría ser no sólo pagar por resultado, sino también por servicio. Por ejemplo, pagar un servicio de quimioterapia en función del valor que los fármacos aportan a los pacientes.

La ponencia se inició definiendo las tres características del medicamento: debe ser efectivo, seguro y eficiente, lo que se consigue aumentando la seguridad o efectividad, o bien, reduciendo los costes. El uso adecuado de estos parámetros permite obtener los mejores resultados en salud.

La ponencia empezó describiendo las características que definen a la población gallega. Se particulariza por ser una población muy envejecida donde un 30% viven solos, una inmensa dispersión geográfica, un cambio del modelo de la estructura familiar y la diminución de la red de apoyo informal (comunidad y vecinos) y cada vez más un mayor nivel de dependencia. Este perfil de pacientes dificulta a los centros sanitarios su monitorización.

Por eso, se ha apostado por la plataforma TELEA. Es un dispositivo que recoge biomedidas de pacientes mediante un captador bluetooth desde su propio domicilio y permite que sean monitorizados. El médico es el encargado de desarrollar perfiles de actividad donde establece un control de seguimiento de las biomedidas tomadas, calendario con diferentes actividades, contacto y medicación. Además, se encarga de prescripciones no farmacológicas como la actividad física y la formación en rehabilitación.

Los pacientes acceden a través del ordenador, tablet, Smartphone o SmartTV. También hay otras opciones, si el paciente no entiende cómo usar estos dispositivos, se instala un concentrador en el domicilio que capta por Bluetooth todas las señales y biomedidas registradas por la plataforma. La plataforma se conecta a su vez con la historia clínica electrónica.

6. CÓMO AVANZAR EN LA GESTIÓN BASADA EN EL VALOR, MODERADA POR EL DR. VICENÇ MARTÍNEZGERENTE DEL HOSPITAL VALL D’HEBRON

6.1. Dr. Miguel Ángel Calleja

Presidente de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria

6.2. Dr. Jorge Aboal

Dtor. Gral. de Asistencia Sanitaria, SERGAS


6.3. Dr. Julio Mayol

Dtor. Médico del Hospital Clínico San Carlos

La ponencia se inició presentando las siguientes propuestas para crear valor:

1. Se debe desincentivar la superespecialización.

2. Se deben realizar ciclos completos de atención ya que no basta con sólo comprar productos o servicos, sino valor.

3. Se deben empezar a medir los resultados que se obtienen y validarlos, olvidándonos de la medicina basada en la evidencia.

4. Se debe orientar los procesos hacia el valor.

5. Hay que rendir cuentas.

6. Reducir el tamaño del sistema sanitario.

Todas estas propuestas de valor deben desarrollarse en una nueva organización, donde el modelo de negocio se transforma desde la perspectiva de dar servicio a la de dar valor. Por tanto, debe haber innovación social con el fin de abandonar el imperativo categórico al consecuencialismo. La sociedad tiene que empezar a aceptar que las decisiones sobre la repartición de recursos se justifican moralmente por el resultado y no por la intención. También, se deben deconstruir las profesiones, debido a que en sanidad los profesionales son servicios y es necesario una nueva organización tecnológica de datos y robotización.

Se debe tener muy presente que el valor no es percibido de la misma manera para todos los agentes del sistema. Sin embargo, hay una regla que define el valor en sanidad en función de cómo lo percibe la población.

Sin embargo aunque sepamos qué parámetros miden el valor en sanidad, existen varios problemas. En primer lugar, no hay visión de sistema porque no se tiene en cuenta al paciente más allá de la estructura del hospital.

Por ejemplo, no se valora la dificultad que tienen los pacientes para llegar al centro sanitario. En segundo lugar, no disponemos de una arquitectura de generación de datos para poder obtener los resultados que no tenemos.

Con el fin de generar datos que permitan obtener resultados, se necesita que las guías se conviertan en consenso y estas se conviertan en modelos computacionales que ayuden a la toma de decisión. De este modo, será posible recoger datos obtenidos y se compararán con los almacenados en un repositorio de datos. Finalmente, el resultado obtenido de la comparación, es el analizado para obtener el resultado.

Un ejemplo de este nuevo modelo computacional que permite obtener resultados es el proyecto con Fujitsu basado en tecnología cognitivas.

valor en sanidad=(Beneficio - Daño) x Calidad percibida

Costes (Dinero + Tiempo + C02)

BarcelonaAv. Pearson, 21

08034 Barcelona(+ 34) 93 253 42 00

Madrid

Camino del Cerro del Águila, 328023 Madrid

(+34) 91 211 30 00

Nueva York 165 W. 57th Street Nueva York

NY 10019-2201 USA(+1) 646 346 8850

Múnich

Maria-Theresia-Straße 1581675 Múnich, Alemania

(+49) 89 24 20 97 90

São PauloRua Martiniano de Carvalho, 573

Bela Vista 01321001 São Paulo, Brasil

(+55) 11 3177 8221

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