PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL …€¦ · Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en...

2015

MANUAL PARA LA ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

PROCESO: APOYO LOGÍSTICO

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE DE PAÚL GARZÓN- HUILA

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE DE PAÚL

GARZÓN - HUILA NIT: 891.180.026-5

Código: AL– M - 01

Versión: 03

MANUAL PARA LA ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS Vigencia:10/03/2015

Página 1/20 Calle 7 No. 14-69 PBX (098) 8332533 Fax (098) 8333225 Gerencia (098) 8332570

[email protected] - [email protected] - web: www.hospitalsvpgarzon.gov.co Garzón (Huila).


GARZÓN - HUILA

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Y CONTROL

PROCESO: APOYO LOGÍSTICO

SUBPROCESO: GESTIÓN DOCUMENTAL

MANUAL PARA LA ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

NÉSTOR JHALYL MONROY ATIA Gerente

ESPERANZA FIERRO VANEGAS Representante de la Alta Dirección

GARZON - HUILA




Versión: 03




CUERPO DIRECTIVO

NÉSTOR JHALYL MONROY ATIA Gerente

PEDRO MARIA FERNÁNDEZ ZAMBRANO Asesor de Control Interno

ISSI MARGARITA QUINTO HERRERA Subdirector Científico

ESPERANZA FIERRO VANEGAS Subdirector Administrativo

LUIS FERNANDO CASTRO MAJE Asesor Jurídico Externo

DIANA KARIM LARA TORRES Gestión de Calidad

CICERON CUCHIMBA PATÍO Autor

GARZON HUILA




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TABLA DE CONTENIDO

Pág. 1. OBJETIVO 4 2. ALCANCE 4 3. MARCO LEGAL 4 4. MARCO ESTRATÉGICO 5 4.1. NATURALEZA Y RESEÑA HISTÓRICA 5 4.2. MISIÓN 5 4.3. VISIÓN 5 4.4. PRINCIPIOS CORPORATIVOS 5 4.5. VALORES INSTITUCIONALES 6 4.6. POLÍTICAS 6 5. REGLAS GENERALES PARA LA ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS 7 5.1. LINEAMIENTOS PARA LA ELABORACIÓN Y CODIFICACIÓN DE DOCUMENTOS 7 5.1.1. Generalidades 7 5.1.2. Control de cambios. 10 5.1.3. Elaboración, revisión y aprobación de documentos 10 5.1.4. Codificación de los documentos 11 6. ESTRUCTURACIÓN PARA LOS DOCUMENTOS 13 7. SIMBOLOGÍA PARA LA ELABORACIÓN DE DIAGRAMAS DE FLUJO 14 8. TÉRMINOS Y DEFINICIONES 15 9. CONTROL DE CAMBIOS 19




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1. OBJETIVO

Estandarizar la metodología para la producción y gestión documental de la Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Paúl, dentro del Sistema Integrado de Gestión y Control (SIGC), constituido por los avances y logros alcanzados en materia de gestión pública, en desarrollo del Sistema de Control Interno, el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud, el Modelo Estándar de Control Interno, el Sistema de Desarrollo Administrativo, el Sistema de Gestión Ambiental y el Sistema de Salud Laboral, el cual busca, que la empresa fortalezca su desempeño y alcance niveles competitivos con rentabilidad económica y social perdurable, propendiendo por el mejoramiento de las condiciones de calidad de vida de todos sus usuarios internos y externos, en cumplimiento de los fines esenciales del Estado.

2. ALCANCE

Describe la forma como la Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Paúl, debe proceder para la elaboración de los documentos relacionados con el Sistema Integrado de Gestión y Control (SIGC), establece la estructura de cada tipo de documento y su forma de presentación y aplica a todos los documentos que tengan relación con el SIGC.

3. MARCO LEGAL

1. Constitución Política, en especial los artículos 20 y 74. 2. Ley 489 de 1998 y sus Decretos reglamentarios, la cual dicta normas sobre la organización y

funcionamiento de las entidades del orden nacional 3. Ley 87 de 1993 “Por la cual se establecen normas para el ejercicio del control interno en las entidades y

organismos del estado y se dictan otras disposiciones’ 4. Ley 100 de 1993 “Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones” 5. Ley 594 de 2000 “Por medio de la cual se dicta la Ley General de Archivo y se dictan otras disposiciones” 6. Decreto 1599 de 2.005 ”Por el cual se adopta el Modelo Estándar de Control Interno para el estado

Colombiano” 7. Ley 962 de 2005 Estatuto Anti trámites y Artículos vigentes del Decreto 2150 de 1995. 8. Decreto 1011 de 2006 “por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la

Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud”. 9. Ley 1122 de 2007 "Por la cual se hacen algunas modificaciones en el sistema general de seguridad social

en salud y se dictan otras disposiciones” 10. Resolución No. 2181 de 2.008 “Por la cual se expide la Guía Aplicativa del Sistema Obligatorio de Garantía

de Calidad de la Atención de Salud, para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de carácter público”.

11. Ley 1438 de 2.011 "Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones

12. Ley 1712 de 2014 "Por medio de la cual se crea la Ley de Transparencia y del Derecho de Acceso a la Información Pública Nacional y se dictan otras disposiciones.

13. Decreto Nacional 103 de 215 "Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 1712 de 2014 y se dictan otras disposiciones".




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4. MARCO ESTRATÉGICO

4.1. NATURALEZA Y RESEÑA HISTÓRICA. En Agosto 19 de 1.893, nació la Sociedad San Vicente de Paúl, para ayudar a los pobres necesitados y enfermos. El 7 de Octubre de 1.895, se cristaliza como hospital de Beneficencia según escritura pública 177 de la Notaría de Garzón, cuya misión era la de ofrecer protección a los ancianos e indigentes, siendo un asilo para ellos, además se prestaba el servicio de curaciones. En 1971 se concedió Personería Jurídica y la entidad tomó el nombre de Hospital Integrado San Vicente de Paúl. El 1 de Noviembre de 1973 quedó como Hospital San Vicente de Paúl, hasta el 11 de Enero de 1978 cuando tomó el nombre de Hospital Regional San Vicente de Paúl. En Agosto 1º de 1.994, mediante Decreto Ordenanzal No. 730, se transforma en Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Paúl del Municipio de Garzón, como entidad pública de categoría especial, descentralizada del orden Departamental, dotada de personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, sometida al régimen jurídico previsto en el capítulo I1I, Título Il, Libro Segundo de la Ley 100 del 23 de Diciembre de 1993 y por el Decreto 1876 de 1994, por el derecho privado en lo que se refiere a contratación, y por lo fijado en sus Estatutos. El marco estratégico de la Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Paúl, lo constituye la Misión, la Visión, los principios corporativos, los valores institucionales y las políticas de calidad, de gestión y talento humano. 4.2. MISIÓN Prestar servicios de salud con calidad, eficiencia, equidad y compromiso social a los usuarios, formador de talento humano de excelencia, basado en estándares superiores de seguridad y calidad; proporcionados por un capital humano autentico, justo, tolerante, afectivo, creativo y eficaz que trabaja en equipo, bajo criterios de mejoramiento continuo y tecnología de vanguardia, hacia una rentabilidad económica y social perdurable. 4.3. VISIÓN Ser líder en calidad e innovación en la prestación de servicios de salud del Sur Colombiano, en términos de satisfacción de las necesidades y expectativas de sus usuarios, comprometida con el mejoramiento continuo, la aplicación sistemática del conocimiento técnico científico y el desarrollo de su capital humano. 4.4. PRINCIPIOS CORPORATIVOS

Calidad: La ESE proporciona una la atención efectiva, oportuna, personalizada, humanizada y continua, de acuerdo con patrones fijos aceptados sobre procedimientos científico técnicos y administrativos, y mediante la utilización de tecnologías apropiadas, de acuerdo con las especificaciones de cada servicio y las normas vigentes sobre la materia.

Eficiencia: La ESE realiza la mejor utilización de los recursos humanos, tecnológicos, materiales, y financieros con el fin de mejorar las condiciones de salud de la población usuaria.




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Equidad: La ESE brinda la atención a los usuarios en la medida en que lo determinen sus necesidades particulares de salud, las disposiciones que rigen la seguridad social en salud y los recursos institucionales, sin que medien otros criterios que condicionen la atención o discriminen la población.

Compromiso social: Es la firme disposición de la Empresa de contribuir al desarrollo integral de la población, colocando todo lo que esté a su alcance para responder a las necesidades sociales afines con su razón de ser.

4.5. VALORES INSTITUCIONALES

Justicia: Los servidores de la ESE se esfuerzan constantemente en conocer, respetar y hacer valer los derechos de los usuarios, dándoles un trato digno por igual, en condiciones de eficiencia, eficacia y calidad.

Tolerancia: Los servidores de la ESE, trabajan en el reconocimiento de las diferencias individuales, en la capacidad para comprender y tolerar, para dialogar y llegar a acuerdos, para construir colectivamente, para enfrentar la adversidad y aprender de las derrotas y de los fracasos, tanto como de los aciertos y de los éxitos.

Creatividad: Los servidores de la ESE, se desempeñan con originalidad, audacia, imaginación, reflexión, análisis e iniciativas para implementar nuevas formas de trabajar más eficientes, atractivas y novedosas de los procesos y demás actividades productivas de la empresa.

Profesionalidad: Los Servidores de la ESE, se esforzaran en perfeccionarse a sí mismo, en lo humano, espiritual, profesional y económico, venciendo los obstáculos y dificultades que se les presenten, desarrollando la capacidad de realizar su trabajo con aplicación, seriedad, honradez y eficacia.

Amistad: Entre los servidores de la ESE y sus usuarios prevalecerá una relación afectiva, donde exista el respeto, la humildad, la simpatía, el cariño, el compañerismo, la tolerancia y afinidad de pensamientos.

Autenticidad: Los servidores de la ESE darán respuesta inmediata, directa, inteligente, sencilla, ante cada situación en la prestación de los servicios de salud, con el fin de satisfacer las necesidades y expectativas de sus usuarios.

4.6. POLÍTICAS

Calidad: En la Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Paúl nos comprometemos a garantizar y mejorar permanentemente los niveles de calidad en cada uno de los procesos de prestación de los servicios de salud, en busca de los más altos estándares de satisfacción de nuestros usuarios, sus familias y comunidad en general, con enfoque en el mejoramiento de las competencias para obtener el mejor desempeño del talento humano. Además propenderemos por la innovación y la creatividad en cada una de las fases de la cadena de servicio, así como por el uso racional de los recursos disponibles.

Gestión: El Gerente y su Equipo Directivo, se comprometen a destacarse por su competencia, integridad, transparencia y responsabilidad pública, actuando con objetividad, transparencia y profesionalidad en el ejercicio de su cargo, guiando las acciones de la ESE hacia el cumplimiento de su misión en el contexto de




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los fines sociales del Estado, formulando las políticas públicas o acciones estratégicas, y siendo responsables por su ejecución. Para ello se comprometen a orientar sus capacidades personales y profesionales hacia el cumplimiento efectivo de los fines misionales de la Empresa, a cumplir cabalmente con la normatividad vigente, al mantenimiento de la confidencialidad en la información que lo requiera, al acatamiento de los procedimientos para el sistema de evaluación de desempeño, y al cumplimiento efectivo de la rendición de cuentas a la sociedad sobre su gestión y resultados.

Desarrollo del Talento Humano: El Hospital Departamental San Vicente de Paúl ESE- Garzón Huila, se compromete con el desarrollo de las competencias, habilidades, aptitudes e idoneidad de sus servidores públicos, determinando políticas y prácticas de gestión humana que deben incorporar los principios constitucionales de justicia, equidad, imparcialidad y transparencia al realizar los procesos de selección, inducción, formación, capacitación, promoción y evaluación del desempeño. En este sentido, la ESE propenderá por la vinculación de los más capaces e idóneos a la Administración, bien sea como servidores públicos o como contratistas.

5. REGLAS GENERALES PARA LA ELABORACIÓN DE DOCUMENTOS

La estructura documental del Sistema Integrado de Gestión y Control en la Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Paúl, es la siguiente:

Constitución Política de Colombia, Actos legislativos, Leyes, Sentencias, Decretos, Ordenanzas Resoluciones y Acuerdos.

Modelo de Operación por Procesos, Caracterización de Procesos, Manuales de procedimientos, Guías de Práctica Clínica, Protocolos de atención y Manuales técnico administrativos.

Correspondencia generada y recibida en la ESE

Instructivos

Formatos 5.1. LINEAMIENTOS PARA LA ELABORACIÓN Y CODIFICACIÓN DE DOCUMENTOS 5.1.1. Generalidades La estandarización de la producción documental, permite dar uniformidad en la presentación de los documentos, con excepción de los formatos, los cuales se diseñan ajustados a los requerimientos de información del procedimiento que los genera. a). La redacción de los documentos debe ser clara, precisa y coherente, de tal manera que se facilite su comprensión y no permita falsas interpretaciones. Adicionalmente, debe redactarse en infinitivo o en tiempo presente y en forma impersonal, evitando el uso de términos en idioma extranjero, excepto cuando corresponda al lenguaje común de uso técnico. b). A lo largo del texto se debe garantizar uniformidad en la terminología, ortografía y redacción, empleando un mismo término para designar cada concepto. El texto debe estar libre de términos subjetivos como suficientemente, generalmente, adecuadamente, apropiadamente o similares.




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c). Los términos en lengua extranjera, no considerados estándar en el país, se deben presentar en el numeral de términos y definiciones. d). Los documentos del Sistema Integrado de Gestión y Control, se elaboran en papel tamaño carta, con letra tipo arial a un tamaño de fuente entre 10 y 12 para el cuerpo del documento y con interlineado sencillo; tamaño de fuente 10 para los encabezados y de 8 para los pie de página, todo en negrilla sostenida. Cuando se elaboren cuadros u otra presentación, utilizarán letra arial en tamaño que sea visible. e). Las márgenes de los documentos de texto son: superior 3 cm, izquierda 3 cm, inferior 3 cm y derecha 2 cm. En la elaboración de formatos, se emplean márgenes de acuerdo a la necesidad de registro de datos, siempre y cuando estos sean legibles para los usuarios. f). El logotipo de la Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Paúl, es el fijado mediante Resolución No. 0567 “Por medio de la cual se adopta la Imagen Corporativa de la Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Paúl y se dictan otras disposiciones”. El logotipo en los encabezados y pié de páginas tiene dos presentaciones: así: - Primera presentación: Se aplica a la documentación general del Sistema Integrado de Gestión y Control (SIGC) tales como cartas, circulares, memorandos, informes, comunicaciones, resoluciones, Acuerdos, conceptos u otros documentos, es decir, los que no requieren de códigos ni versión para emitirlos. La presentación del encabezado y pié de página será la siguiente: - Encabezado de página:

- Pie de página

Calle 7 No. 14-69 PBX (098) 8332533 Fax (098) 8333225 Gerencia (098) 8332570


- Segunda presentación: Se aplica a los documentos del Sistema Integrado de Gestión y Control (SIGC), que requieren para su emisión, la asignación de código, versión y vigencia del documento correspondiente, de acuerdo a los avances logrados en el desarrollo e implementación de la documentación de la ESE. La presentación del encabezado y pié de página será la siguiente:




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- Encabezado:

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN VICENTE DE PAÚL GARZÓN - HUILA

NIT: 891.180.026-5

Código:

Versión:

NOMBRE DEL DOCUMENTO Vigencia:

- Pie de Página:

Calle 7 No. 14-69 PBX (098) 8332533 Fax (098) 8333225 Gerencia (098) 8332570


Así mismo, los documentos que llevan este tipo de encabezado, en la última hoja del documento deberán llevar el siguiente contenido: - Parte inferior de la última hoja del documento:

RESPONSABLE NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

Elaboró

Revisó y Aprobó

g). Los documentos según su naturaleza tales como planes, manuales, reglamentos, instructivos, guías, informes deben llevar la tabla de contenido, con indicación de la página donde están ubicados los títulos de primer, segundo y tercer nivel. Se coloca en una columna hacia el margen derecho de la hoja, la abreviatura Pág. escrita en minúscula seguida de punto. Los títulos correspondiente a las divisiones mayores o de primer nivel del texto (Capítulos), se escriben en mayúscula sostenida centrados antecedidos por el numeral correspondiente. Los títulos correspondientes a las primeras divisiones de los capítulos (segundo nivel) se escriben en mayúscula sostenida. Del tercer nivel en adelante, se escriben con mayúscula inicial de la primera letra, en ambos casos van antecedidos por el numeral correspondiente y alineados al margen izquierdo de la hoja. De la cuarta subdivisión en adelante, cada nueva división o ítem se señala con un literal o con un guión o punto. h). En las citas bibliográficas, se emplearan números consecutivos en formato de superíndice al final del texto y el documento a que hace referencia se coloca en el pie de página en un tamaño de fuente ocho (8). i). Las notas que se requieran incluir para ampliar información, dar explicación o ejemplos, restringir usos o aplicaciones, se hacen inmediatamente después del párrafo al cual hacen alusión, precedidas de la palabra “Nota” en mayúscula o minúscula. j). Siempre que sea apropiado y para limitar el tamaño de la documentación, se hace referencia a las normas técnicas y de gestión nacionales o internacionales aplicables. k). La fecha en los documentos emplea el formato DD/MM/AAAA




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l). Para la versión de los documentos se utilizan dos números ordinales desde el 01 y avanzando consecutivamente con cada modificación. Los cambios de versión del documento deben obedecer a modificaciones de fondo y no forma. m). En las comunicaciones donde la empresa considere pertinente por seguridad, podrá hacer uso del logotipo en marca de agua sólo en el original, las copias se realizarán en papel blanco, siguiendo el procedimiento de correspondencia y Archivo adoptado por la empresa. o). A partir de la definición de uso del logotipo ante descripto, en la Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Paúl, se elaboraran los documentos haciendo uso única y exclusivamente de las dos presentaciones de encabezado y pié de página autorizados por la autoridad competente. Para la papelería con logotipo y pie de página pre impreso, se irá actualizando éste en la medida que se agote la papelería pre impresa existente. No obstante, si la administración considera pertinente disponer de papelería con logotipo y pie de página pre impreso, estos deben conservar la estandarización fijada para los mismos, en el presente documento. p). Las plantillas de las dos (2) presentaciones del logotipo y pie de página, están dispuestos en el Sistema de información de la empresa, para que sean utilizados por los funcionarios y servidores de la empresa, en la producción de los diferentes documentos de cada una de las áreas de la empresa. 5.1.2. Control de cambios. El control de cambios, describe las modificaciones realizadas al documento y define la nueva versión que se genera por cambios de fondo requeridos. Para ello, el responsable del proceso o subproceso deberán dirigirse al superior inmediato exponiendo las razones o circunstancias que ameritan el cambio de versión del documento, quien deberá aprobar su actualización. Una vez, actualizado el documento deberá ser adoptado, socializado y divulgado al personal de la ESE, así como de comunicar dichos cambios al representante de la Alta Dirección y al responsable de llevar el control de la documentación de la empresa.

FECHA CAMBIO NUEVA VERSIÓN

DD/MM/AAAA Síntesis descriptiva de las modificaciones realizadas al documento.

00

5.1.3. Elaboración, revisión y aprobación de documentos. Las instancias para elaboración revisión y aprobación de los diferentes documentos del Sistema Integrado de Gestión y Control (SIGC) de la ESE, son: - Representante de la Alta Dirección: Lidera el diseño, elaboración, revisión, evaluación y actualización de la documentación del Sistema Integrado de Gestión y Control (SIGC) de la ESE. - Los responsables de Procesos: Les corresponde realizar las actividades de revisión, análisis, actualización o elaboración inicial de los documentos requeridos por el proceso y sus subprocesos y someterlos a consideración del superior jerárquico correspondiente.




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- Superior Jerárquico Científico: Revisa y aprueba los documentos emitidos por los responsables de los procesos y subprocesos Misionales, de Apoyo Diagnóstico, Terapéutico, Gestión Logística, Atención al Usuario y Gestión de Calidad; verificando que los mismos sean adecuados, claros y exactos, para lo cual lo aprueban con su firma: así:


Elaboró Responsables del proceso o subproceso

Revisó y aprobó Subdirector Científico

- Superior Jerárquico Administrativo: Revisa y verifica que los documentos emitidos correspondan a los procesos y subprocesos Estratégicos, de Apoyo y de Control Interno; excepto los de apoyo diagnostico, Terapéutico y Atención al Usuario y que los mismos sean adecuados, claros y exactos, para lo cual lo aprueban con su firma: así:


Elaboró Responsable del proceso o subproceso

Revisó y aprobó Subdirector Administrativo

- Equipo Operativo del Sistema Integrado de Gestión y Control (SIGC): Prestar acompañamiento al representante de la alta dirección de la empresa, en todo lo relacionado con el desarrollo, seguimiento y evaluación de los diferentes componentes del Sistema Integrado de Gestión y Control (SIGC) de la Empresa, presentando los informes correspondientes. - Comité Directivo de Coordinación del Sistema de Control Interno. Le compete a). Recomendar pautas generales para la determinación, implantación, complementación y mejoramiento permanente del Sistema Integrado de Gestión y Control (SIGC); b). Verificar que los controles establecidos al interior de la ESE se cumplan a cabalidad; c). Fomentar en toda la organización la formación de una cultura de control, que contribuya al mejoramiento continuo en el cumplimiento de la Constitución Política, las Leyes y demás reglamentaciones. - El Gerente: Adopta mediante Acto Administrativo, los documentos del Sistema de Integrado de Gestión y Control, así como las modificaciones o actualizaciones de los mismos, por lo tanto los documentos en si no requieren de la firma del Gerente para ser implementados. q). Los documentos adoptados a la fecha por el Gerente en los formatos en que se encuentran, serán parte del Sistema de Integrado de Gestión y Control (SIGC). Estos documentos se irán actualizando como mecanismo de la mejora del Sistema, conforme a lo fijado en el presente documento. 5.1.4. Codificación de los documentos. La identificación alfanumérica que se le da a cada documento generado por el Sistema integrado de Gestión y Control (SIGC) de la Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Paul, obedece a la naturaleza de cada uno de los documentos que integran el SIGC, los cuales se identifican con los siguientes literales:

Tipo de documento Código del documento

Manual M

Caracterización de proceso C

Procedimiento P

Guías médicas o Protocolos G




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Documento de apoyo (Metodologías, instructivos, formatos, listas de chequeo, reglamentos)

D

La codificación de los procesos y subprocesos definida en el Modelo de Operación por Procesos adoptado por la empresa, tienen la finalidad de identificar y controlar los documentos que se desprenden de estos, como Manuales de procedimientos, Manuales de Guías o protocolos de atención, Manuales Técnicos, Documentos de Apoyo, Caracterización de Procesos, entre otros, así: a). Codificación de Manuales. Los manuales de procedimientos, de guías o protocolos de atención u otros manuales técnicos administrativos, se codifican teniendo en cuenta el Proceso a que pertenece, el tipo de documento, el subproceso y un número consecutivo, fijado por el responsable del proceso o subproceso, según la organización dada a la producción documental propia del proceso. El código del proceso y subprocesos es el mismo que lo identifican en el Modelo de Operación por procesos, el código del documento es el que está definido en el numeral 5.1.4 del presente manual, y el número consecutivo es el dado por el responsable del proceso o subprocesos, el cual va de 01…hasta 0(n) documentos generados en el proceso o subprocesos. Este consecutivo es fundamental para facilitar el listado maestro de documentos por procesos, así:

Código del Proceso Código del Documento Código del Subproceso Número Consecutivo de Orden

M 01

b). Codificación de Caracterización de Procesos. La codificación se realiza así: El código del proceso es el mismo que lo identifica en el Modelo de Operación por procesos, el tipo de documento es el que está definido en el numeral 5.1.4 del presente manual y el número consecutivo es el numero de orden dado al proceso en el Modelo de Operación por Procesos, el cual va del numero uno (1) hasta el numero veinte (20), así:

Código Proceso Código del Documento Número de orden dado al Proceso

C

c). Codificación de procedimientos dentro del Manual. Los procedimientos se organizarán por subprocesos de cada uno de los procesos que integran el Modelo de Operación por Procesos de la ESE. Identificados de la siguiente manera; Nombre del Subproceso, seguido por el nombre del procedimiento y el código del procedimiento. Cada procedimiento estará identificado por un máximo de cuatro (4) letras tomadas del nombre del procedimiento y un número consecutivo, según el orden dado al mismo por el responsable del proceso o subprocesos, así:

Nombre del Subproceso Nombre del procedimiento Código del procedimiento

Cuando por alguna circunstancia, se requiera expedir un procedimiento en forma individual, es decir, que no hace parte de un manual de procedimientos, el documento se codificará así: Código del subproceso tomado el documento técnico Modelo de Operación por Proceso, Código del documento es el que está definido en el numeral 5.1.4 del presente manual y el código del procedimiento identificado por un máximo de cuatro (4) letras tomadas del nombre del procedimiento y un número consecutivo, según el orden dado al mismo por el responsable del proceso o subprocesos, así:




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Código Subproceso Código del Documento Código del Procedimiento

P

d). Codificación de Guías de Práctica Clínica o protocolo dentro el Manual. Las Guías de Práctica Clínica o similares se organizarán por subprocesos de cada uno de los procesos que integran el Modelo de Operación por Procesos de la ESE. Identificadas de la siguiente manera; Nombre del Subproceso, seguido por el nombre de la Guía y el código de la Guía. Cada Guía estará identificada por un máximo de cuatro (4) letras tomadas del nombre de la Guía o protocolo y un número consecutivo, según el orden dado al mismo por el responsable del proceso o subprocesos, así

Código del Subproceso Nombre de la Guía Código de la Guía

Cuando por alguna circunstancia, se requiera expedir una Guía o protocolo en forma individual, es decir, que no hace parte de un manual, el documento se codificara así: Código del subproceso tomado el documento técnico Modelo de Operación por Proceso, Código del documento es el que está definido en el numeral 5.1.4 del presente manual y el código de la Guía identificada por un máximo de cuatro (4) letras tomadas del nombre de la Guía y un número consecutivo, según el orden dado al mismo por el responsable del proceso o subprocesos, así:

Código Subproceso Código del Documento Código de la Guía

G

e). Codificación en la elaboración de documentos de apoyo. La codificación se realiza así: El código del proceso y subproceso es el mismo que lo identifica en el Modelo de Operación por procesos, el tipo de documento es el que está definido en el numeral 5.1.4 del presente manual y el número consecutivo, es el numero dado por la responsable del subproceso, según el orden de la documentación allí establecida.

Código Proceso Código del documento Código del Subproceso

Numero consecutivo de orden

D

El orden numérico y la codificación literal de procesos y subprocesos se hallan establecidos en el documento técnico Modelo de Operación por Procesos adoptado por la Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Paúl.

6. ESTRUCTURACIÓN PARA LOS DOCUMENTOS Los documentos del Sistema del Sistema Integrado de Gestión y Control (SIGC), deberán estructurarse u organizarse, teniendo en cuenta la siguiente estructura:




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Tabla 1. Estructura de los documentos

Contenido Manuales Caracterización Procedimiento Guías Documentos de Apoyo

Instructivos Formatos

Encabezado y pié de página X X X X X X

Tabla de Contenido o Índice X X

Introducción X X

1. Objetivo X X X X X X

2. Alcance X X X

3. Responsable X X X X X

4. Normatividad X X X

5. Definición X

6. Epidemiología X

7. Etiología X

8. Condiciones X

9. Materiales X

10. Ejecución actividades criticas X X

11. Riesgos X X

12. Síntomas X

13.Diagnóstico X

14. Tratamiento X

15. Precauciones X

16. Recomendaciones X

17. Prevención X

18. Complicaciones X

19. Resultados Esperados X

20. Términos y definiciones X X X

21. Observaciones X

22. Bibliografía X

ANEXOS (Tablas de evidencias Guías) X X X X

Control de Cambios X X X X

Revisión y Aprobación X X X X X X

7. SIMBOLOGÍA PARA LA ELABORACIÓN DE DIAGRAMAS DE FLUJO

La simbología que se usará en la diagramación de procedimientos críticos de la ESE, será la que describe a continuación:

SÍMBOLO SIGNIFICADO INSTRUCCIONES

INICIO / FIN Indica el inicio o final del proceso o procedimiento.

ACTIVIDAD

Describe brevemente la actividad que debe desarrollarse.

SENTIDO DEL FLUJO

Define la secuencia y orden en que se ejecuta la actividad o tarea dentro de un proceso o procedimiento.




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SÍMBOLO SIGNIFICADO INSTRUCCIONES

DECISIÓN

Indica el momento, en donde son posibles caminos alternativos, dependiendo de una condición dada. Se escribe en su interior la pregunta sobre la cual se tomara la decisión (SI ó NO).

DOCUMENTO Representa un documento propio del proceso o procedimiento. El nombre del documento debe escribirse al interior del símbolo.

COPIAS Se emplea cuando el documento tiene copias.

CONECTOR DE RUTINA Indica la conexión o enlace de un paso del proceso o procedimiento, con otro dentro de la misma página. El símbolo lleva en su interior un número.

CONECTOR DE PÁGINA Indica la conexión o enlace de un paso, del proceso o procedimiento con otro dentro de páginas diferentes. El símbolo lleva en su interior una letra mayúscula.

BASE DE DATOS Representa una base de datos asociada al proceso o procedimiento.

PROCEDIMIENTO

RELACIONADO Enuncia los procedimientos relacionados.

ARCHIVO Representa la actividad de archivo de los documentos o registros relacionados con el proceso o procedimiento.

8. TÉRMINOS Y DEFINICIONES

Acto administrativo: Todo acto jurídico dictado por la Administración de la Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Paúl y sometido al Derecho Administrativo. Aclaración de voluntad, de juicio, de conocimiento o de deseo realizada por la Administración en ejercicio de una potestad administrativa distinta de la potestad reglamentaria. Normalización o estandarización: Es la actividad que tiene por objeto establecer, ante problemas reales o potenciales, disposiciones destinadas a usos comunes y repetidos, con el fin de obtener un nivel de ordenamiento óptimo, en un contexto dado, que puede ser administrativo, tecnológico, político o económico.




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Actas: Documento memoria de las reuniones, en el que consta lo sucedido, tratado y acordado en una reunión, las decisiones tomadas y compromisos adquiridos. Alcance: Parte del documento que define la extensión, las áreas, servicios y/o procesos a los cuales aplica. Anexos: Información adicional adjunta al final del documento, que sirve de apoyo para la comprensión del mismo y aplicación de las actividades descritas. Incluye los formatos, diagramas, guías u otros documentos relacionados. Circulares: Comunicación interna de carácter general o normativo con el mismo texto o contenido, dirigida a varios destinatarios. Su objetivo es dar a conocer al interior de la empresa actividades, normas, cambios, políticas, disposiciones, órdenes y asuntos de carácter administrativo. Concepto: Documento que por solicitud interna o externa precisa, aclara o resuelve aspectos de carácter científico, técnico o jurídico de un tema en particular. Contrato: Acto jurídico generador de obligaciones que celebra la empresa previstos en el derecho privado, o en disposiciones especiales o derivados de la autonomía de la voluntad de las partes. Control de cambios: Tabla dentro del cuerpo de algunos documentos del Sistema Integrado de Gestión y Control (SIGC), que controla los cambios realizados en dicho documento. Contiene la fecha en que se realiza la modificación, una breve descripción de ésta y la nueva versión del documento. Definiciones: Parte de un documento que incluye el significado de los términos empleados en el mismo, que facilitan la comprensión del escrito. Desarrollo: Parte del documento donde se enumeran secuencialmente las actividades a realizar, dentro de la ejecución de un proceso o procedimiento, identificando el responsable o responsable en cada actividad e indicando el registro o evidencia que genera la actividad y definiendo el control que se debe aplicar para evitar errores, omisiones o riegos de la ejecución inadecuada de la actividad o tarea. Documento: Es toda información perteneciente al Sistema Integrado de Gestión y Control, que se registre y almacene en cualquier soporte; puede ser impreso, magnético, óptico, fotográfico; o una combinación de éstos, o cualquier otro medio en el cual se registre información. Puede ser la descripción de un proceso, procedimiento o actividad/tarea, que se puede ver mediante diagramas de flujo, tablas, figuras, planos, videos, fotografías, muestras físicas, entre otras. Documentos externos: Son todos aquellos documentos que pueden incidir directa o indirectamente en el desarrollo de las actividades que realiza la Empresa, como: La Constitución Política de Colombia, leyes, decretos, sentencias, Tratados, resoluciones externas, documentos de los diferentes organismos de vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud, lineamientos presidenciales, códigos, manuales de mantenimiento de software o hardware, normas técnicas, convenios, entre otros. Documentos internos: Son todos los documentos emitidos por la Empresa en desarrollo de su función social y empresarial, en cumplimiento de los requisitos del Sistema Integrado de Gestión y Control. Su elaboración, aprobación y control, dependen de la propia empresa.




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Fecha: Parte del encabezado o del texto de algunos documentos, que corresponde al momento de aprobación o expedición de los mismos. Formato: Documento que tiene el objetivo de estandarizar la presentación o contenido de alguna información. Instrucciones de trabajo: Instrucciones detalladas de cómo realizar y registrar las tareas. Instructivo: Es la descripción de actividades e instrucciones de trabajo, que requieren ser detalladas minuciosamente y que hacen parte de un proceso o subproceso o procedimientos. Listado maestro de documentos: Relación documental en la que se registra la versión actualizada y la identificación exacta de los documentos del Sistema Integrado de Gestión y Control. Memorando: Comunicación escrita de carácter interno, que se utiliza para transmitir información, orientaciones y pautas a las dependencias o funcionarios. Modelo de Operación por Procesos: Es la ruta de navegación que armoniza la misión y la visión de la Institución en una gestión por procesos, constituido por el Mapa de Procesos y la caracterización de los procesos. En la Empresa Social del Estado Hospital Departamental San Vicente de Paúl, está representado gráficamente en el Mapa de Procesos, el cual ilustra los cuatro niveles de ordenamiento y ámbito de los procesos a saber: Estratégicos de ámbito Gerencial, Misionales de ámbito asistencial, de Apoyo de ámbito Administrativo y de evaluación de ámbito de Control. Normativo: Conjunto de disposiciones de carácter jurídico que permite regular una materia, actividad o sector específico. Incluyen la Constitución Política, las Leyes, Decretos, Resoluciones, Reglamentos Técnicos entre otros. Oficio: Comunicación escrita que se utiliza en las relaciones oficiales, entre la empresa y otras entidades y personas naturales o jurídicas. Procedimiento: Documento interno, en el que se presenta de manera descriptiva o gráfica la secuencia de las actividades o tareas para el desarrollo de un proceso. Proceso: Conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactúan para generar valor, las cuales transforman elementos de entrada en resultados. Guía: Documento que describe en forma detallada una tarea durante la ejecución de un proceso y está basada en referencia bibliográfica. Protocolo: Documento que describe la secuencia del proceso de atención de un paciente, en relación a una enfermedad o estado de salud y son el producto de una validación técnica que puede realizarse por consenso o por juicio de expertos. Política: Arte con que se conduce un asunto o se emplean los medios para alcanzar un fin determinado, pueden ser escritas o verbales.




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Quien aprueba: Es el funcionario que conoce las políticas y los objetivos de la empresa y es responsable de su aplicación y logro (Junta Directiva, Gerente, Subgerente, jefe de oficina, coordinador de área, dueño de proceso, entre otros). Quien elabora: Funcionario que prepara, elabora, cranea y transcribe un documento. Quien proyecta: Funcionario que mediante la aplicación de sus conocimientos, se ingenia un documento. Quien Revisa: Funcionario que cuenta con la competencia en el tema y que conoce cómo se realizan las actividades. Registro: Documento debidamente diligenciado el cual se constituye en evidencia de una actividad o tarea realizada y la obtención de unos resultados planificados para asegurar el cumplimiento y eficacia del SIGC. Resolución: Acto jurídico unilateral de la administración de la empresa, que implementa, reglamenta, deroga, modifica, sanciona y/o autoriza las acciones relacionadas con los procesos estratégicos, misionales, administrativos y logísticos y de evaluación de la empresa; al igual que las asociadas a las funciones propias o por ella delegadas. Revisión: Actividad que consiste, en verificar que el contenido de un documento corresponde a lo que fija el procedimiento. Sistema de Gestión: Conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactúan para establecer la política y los objetivos para lograrlos. Tablas de retención documental: Son un listado de series y sus correspondientes tipos documentales (producidos o recibidos por una área administrativa en cumplimiento de sus funciones) a las cuales se asigna el tiempo de permanencia en cada fase de archivo. Versión: Parte del encabezado de algunos documentos que indica la última edición aprobada del documento. Logotipo: Símbolo, marca, grupo de letras, abreviaturas, cifras, foto, dibujo, fundidas en un solo bloque, para facilitar la composición tipográfica, atinente a una empresa u organización en particular. Pie de Página: Espacio en la parte inferior del papel después de terminado un escrito, en donde se evidencia la nomenclatura de localización de la entidad, los medios de comunicación disponibles y el número de página correspondiente




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9. CONTROL DE CAMBIOS

El control de cambios, describe las modificaciones realizadas al presente Manual y define la nueva versión que se genera por cambios de fondo requeridos.

FECHA CAMBIO NUEVA VERSIÓN

DD/MM/AAAA Síntesis descriptiva de las modificaciones realizadas al documento.

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Responsable Nombres y Apellidos Cargo Firma

Elaboró: Cicerón Cuchimba Patío Profesional de Apoyo a la Gestión (Firmado Original Impreso)

Revisó y aprobó Esperanza Fierro Vanegas Subdirector Administrativo (Firmado Original Impreso)

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