Programa de estudio intermedio sobre abuso físico Para pediatría de atención primaria y de...

Programa de estudio intermedio sobre abuso

físico

Para pediatría de atención primaria y de emergencias

Escenario

Ocupado centro pediátrico de cuidados intensivos

Cuatro pacientes lo esperan a usted

Escenario: Paciente A

Bebé de cuatro meses

Encontrado esta mañana en su cuna por su mamá

Muslo inflamado, enrojecido No mueve el muslo Doloroso al tacto

Escenario: Paciente B

Niño de 2 años

Cayó de la cama hace dos días Dolor abdominal desde ayer Vomita todo desde la noche

anterior Fiebre, dolor severo esta mañana T=39o P=125 R=35 BP=75/43

Escenario: Paciente C Bebé de ocho meses de nacido

Cayó de la cama esta mañana Perdió el conocimiento Respiración anormal Rigidez y convulsión de 3 minutos Aturdido, respira, no responde a

estímulos

Escenario: Paciente D

Niño menor de 3 años

Ayer regresó de visitar a su papá Se le encontró esta mañana con

contusiones en las nalgas y en la parte posterior de los muslos

Camina de mala gana, rígidamente

Discusión

Alguno de estos casos le hacen sospechar de abuso?

¿Por qué?

¿Cómo procedería?

Reconociendo el abuso Dificultades para reconocer el

abuso

Pensar que se trata de abuso es difícil, queremos pensar lo mejor de la gente

Los efectos del trauma pueden estar ocultos en el primer examen

La historia es por lo general ausente, falsa o intencionalmente engañosa

Algoritmo

Algoritmo de reconocimiento

Prompt Card

Evaluación de las lesiones del menor

Considere

Abuso

Menor que no camina

Historia de trauma inexistente

Trauma menor con lesiones severas

Inconsistencia de la historia rendida

Complicación de la lesión por retraso

Reportes de abuso infantil

Lesione múltiples de diferentes ocasiones

Contusión con forma reconocible

Algoritmo



Considere

Abuso

Menor que no camina






Lesiones múltiples de diferentes ocasiones


Algoritmo

Lesiones múltiples ocurridas en diferentes ocasiones


Considere

Abuso

Menor que no camina









Síndrome del niño golpeado

C Henry Kemp 1963 Lesiones múltiples inexplicables Mecanismos diversos Lugares diversos Tiempos diversos

Algoritmo

Trauma significativo en menor que no camina


Considere

Abuso

Menor que no camina








Epidemiologia del abuso

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Cabeza&FracturaCabeza&Fractura

Quemadura&AbdomenQuemadura&Abdomen

0

10

20

30

40

50

60

70

0--2 3--5 6--8 9--11 12--14 15--17 18--23 24--35

Precruisers Cruisers Walkers

Epidemiologia de la contusión accidental

Under 18 months

18 months or older

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Menos de 18meses

18 meses omas

Epidemiologia de fracturas

Fracturas abusivas Fracturas accidentales

Epidemiologia de lesiones de cabeza

Lesiones serias de cabeza en bebés

Abuso 50 - 95%

Accidentes automovilísticos

50%

95%

Epidemiologia de lesiones de cabeza

Muerte por lesión de cabezaen bebés menores de 2 años

Abuso infantil 80%

80%

Algoritmo

El menor relata una historia de abuso


Considere

Abuso

Menor que no camina








Algoritmo

Lesión sin historia de trauma


Considere

Abuso

Menor que no camina








Algoritmo

Inconsistencias en la historia reportada


Considere

Abuso

Menor que no camina








Inconsistencia Inconsistencia interna

La historia cambia con la repetición Distingue al cambiar la historia médica o

la documentación

Inconsistencia entre informantes Historias diferentes por diferentes

informantes Se distingue por perspectivas diferentes

o errores de “teléfono”

Inconsistencia Inconsistencia sobre su etapa

de desarrollo Se reporta que el menor hace algo

que no es posible a su edad

Inconsistencia de causa Poco probable epidemiológicamente Poco probable biomédicamente

Fracturas comunes Clavícula Cráneo

Otras poco comunes

Lesiones por caída Poco común de

cabeza Epidural Subdural pequeña

Muerte inusual

Lesión visceral Muy rara

Lesiones por caída Reglas generales Existen excepciones Probabilística No determinista

Algoritmo

Lesiones severas explicadas por traumatismos menores


Considere

Abuso

Menor que no camina








Algoritmo

Lesión complicada por la tardanza en proporcionar atención medica


Considere

Abuso

Menor que no camina








Tardanza en la búsqueda de atención medica

Fractura nueva Fractura en sanación

Escenario: Paciente A Bebé de cuatro meses

Encontrado esta mañana en en su cuna por su mamá

Muslo inflamado, enrojecido

No mueve el muslo Doloroso al tacto

Es abuso o no es abuso

Lesión de un menor que todavía no camina

Lesión sin historia de trauma

Escenario: Paciente B Niño de 2 años

Se cayó de la cama hace dos días

Dolor abdominal desde ayer Vomita todo desde la noche

anterior Fiebre, dolor severo esta mañana T=39o P=125 R=35 BP=75/43

At Surgery, ruptured jejunum, peritonitis


¿Es inadecuado el mecanismo de la lesión?

Complicaciones por la tardanza en proporcionar atención medica

Escenario: Paciente C Bebé de ocho meses de

nacido

Cayó de la cama Inconsciente Respiración errática Convulsión de 3 minutos


No camina = edad muy temprana

¿Es el mecanismo de la lesión inadecuado?

Escenario: Paciente D Niño de 3 años

Regresó de visitar a su papá

Contusiones en las nalgas y en la parte posterior de los muslos


Es abuso o no es abuso Historia del menor? No cumple con otras

indicaciones PERO

Existen muchas lesiones El entorno social es preocupante

DESCANSO

Al regreso, planeación y evaluación

Discusión: Paciente A

¿Qué quiere hacer?

Discusión: Paciente B


Discusión: Paciente C


Discusión: Paciente D


Evaluación secundaria

Herramientas Historia Examen físico Laboratorio

Imaging Consulta

Encuentre evidencia de otros traumatismos

Encuentre las condiciones que cambian la respuesta al trauma

Historia Evento

Detalle del traumatismo (desarrolle una cronología)

Fuente de información Detalle los síntomas Condiciones del menor

por 72 hrs. Confirme la inexistencia

de historia de trauma

Nacimiento

Peso Madurez Tipo de parto Complicacione

s Nursery course

Historia

Nutrición Fuentes de vitamina D Exposición a los rayos solares

Desarrollo Tendencia general Habilidades actuales

Historia

Crecimiento

Estatura Circunferencia

de la cabeza Peso

Inmunizaciones

¿Están al día? Vacunas recientes

Historia Eventos médicos

pasados

Traumas Visitas a la sala de

emergencias Hospitalizaciones Enfermedades

inusuales Enfermedades

recientes

Medicamentos

Al día Crónicos Pasados

Historia

Revisión de sistemas

Red de seguridad histórica

Historia medica familiar

Desórdenes de colágeno

Desórdenes sanguíneos

Medicinas en el hogar

Historia

Condiciones Sociales

Composición del hogar Otros hogares del menor Factores de estrés Violencia

Examinación física

General

Vigor Habilidades de

desarrollo Comportamiento

y temperamento

Antropometría

Peso Altura o longitud Circunferencia de la

cabeza

Exanimación física

Piel

Contusiones Quemaduras Cicatrices

Marcas pigmentarias

Textura Distensibilidad


Cráneo

Fracturas Inflamación Suturas y fontanela Cabello Cuero

cabelludo

Oído

Magulladura del pabellón de la oreja

Sangre en oído externo/medio

Examinación Física

Ojo

Esclera petequias Hemorragia sub-

conjuntival Escleróticas azules Hemorragia de la

retina

Boca

Contusiones labiales o bucales

Frenulae roto Laceración

faríngea


Esqueleto

Deformidades Crepitance Inflamación Dolor

Genitales

Madurez sexual Lesiones agudas Lesiones

sanadas

Exámenes de laboratorio

CBC

Anemia Thrombocytopenia Infección Leucemia

PT/PTT, INR

Hemofilia DIC Consumptive coagulopathy


Otros de coagulación

Von Willebrand’s disease panel Factor levels Thrombophilia

Químicos básicos

Hypo/hyper- natremia Insuficiencia

renal


ALT, AST, Amylase, Lipase

Lesiones internas

Urinalysis

Enfermedades renales

Lesiones internas


CPK, Myogloben

Mionecrosis seguida de lesión

por aplastamiento

Muchos otros posibles

Seleccione exámenes de laboratorio de acuerdo a las condiciones del paciente

Imaging Skeletal X-ray Survey

All children <2-years-old Unresponsive children 3 to 5- years-old Select others

May repeat in 2 weeks

AP lateral skull AP lateral chest Lateral spine Abdomen/pelvis AP humerus AP radius/ulna AP femur AP tibia/fibula Oblique hands AP feet

Lesión metafisarea clásica

Imaging Intracranial Imaging

CT MRI Niños

<6 meses de edad Niños<1 año de edad

con lesiones de cara o cabeza, fracturas de costillas o CML

Abdominal Imaging

CT Ultrasonido Radiografía

regular Radiografía de

contraste

Consulta

Genética

Oftalmología

Hematología

Pediatría del abuso infantil

Escenario: Paciente A Bebé de cuatro meses

Encontrado esta mañana en su cuna por su mamá

Muslo inflamado, enrojecido

No mueve el muslo Doloroso al tacto

¿Plan de acción? Plan de acción propuesto

Skeletal X-ray survey Análisis de laboratorio básicos Consulta genética CT o MRI de cabeza

Resultados Descartar fragilidad Normal sub-periosteal new bone Cabeza normal

Escenario: Paciente B

Menor de 2 años de edad

Cayó de la cama Ruptura de la víscera

hueca Peritonitis


Skeletal X-ray survey Clotting studies, CBC, Basic labs Transaminases, amylase CT? Consulta genética, historial familiar

Resultados Increased transaminases, amylase Edema pancreático leve

Escenario: Paciente C

Bebé de ocho meses de nacido

Cayó de la cama Inconsciente Respiración

errática Convulsión de 3

minutos

¿Plan de acción?

Plan de acción propuesto

Skeletal X-ray survey IRM de la cabeza Consultas oftalmológicas Estudios de coagulación,

transaminasas, amlyase Consulta genética, ¿historial

familiar?

¿Plan de acción? Resultados

Single traumatic acute SDH Múltiples, hemorragias extensivas de la

retina en diferentes capas PTT ligeramente prolongado Fracturas de costillas múltiples, CML en

rodillas y tobillos Consultoría en hematología y

neurocirugía para el diagnostico del abuso

Escenario: Paciente D Niño de 3 años

Regresó de visitar a su papá

Contusiones en las nalgas y en la parte posterior de los muslos



Estudios de coagulación, CBC, exámenes de laboratorio básicos

CPK, myoglobin, urinalysis Resultados

Aumento significativo de PT y PTT Corregido con FFP y vitamina K Historia, haber jugado en un área

contaminada con veneno para ratas (coumadin)

Descanso

A su regresoDiagnostico y manejo

¿Diagnóstico? Paciente A

Bebé de cuatro meses de nacido Fractura de fémur Sin historial Sin evidencia de

fragilidad Fracturas ocultas

de las costillas

¿Diagnóstico? Paciente B

Menor de dos años de edad

Cayó de la cama Ruptura de la víscera

hueca Peritonitis Lesión de hígado y

páncreas

¿Diagnóstico? Paciente C

Bebé de ocho meses Cayó de la cama Inconsciente Hematoma

subdural Hemorragia

retinal Fractura de

costilla, CML

¿Diagnóstico? Paciente D

Three-year-old child

Bruises on buttocks and posterior thighs Coagulopathy Possible coumadin exposure

¿Manejo? Paciente A

Bebé de cuatro meses de nacido Síndrome del niño

maltratado ¿Plan para dar de

alta? ¿Tratamiento?

¿Diagnóstico? Paciente B

Menor de dos años de edad Lesión

abdominal seria ¿Plan para dar

de alta? ¿Tratamiento?

¿Diagnóstico? Paciente C

Bebé de ocho meses de nacido Traumatismo

craneoencefálico por maltrato

¿Plan para dar de alta?

¿Tratamiento?

¿Diagnóstico? Paciente D

Menor de tres años Ingestión de veneno

para ratas Negligencia?

¿Plan para dar de alta?

¿Tratamiento?

Programa de estudio sobre abuso físico

FIN

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