PROGRAMA DENUTRICION ARTIFICIAL

A . LL UCH COLOMERServicio de Farmacia.

Hospital Virgen del Roció - Sevilla.

1NTROD000ION

Desde los últimos años, se ha incrementado considerablemente elinterés por la Nutrición Artificial (NA) en el ámbito hospitalario, dadala importancia del estado nutricional de un paciente, que bien ha desometerse a algún proceso quirúrgico, o debido a su patología requiereun aporte nutritivo a través de otros medios diferentes al fisiológico, locual será una baza importante para mejorar la evolución de las diferen-tes patologías.

La precocidad de la instauración, la adecuada adaptación al estadocambiante dei la patología, así como a las necesidades de cada una desus fases, nos da idea de la dificultad del objetivo, que requiere unaatención especial como los medios adecuados para su desarrollo, y lapuesta al día en cuanto a nuevas técnicas de utilización de los nutrien-tes en función del estado metabólico de los pacientes, además del estu-dio de los nuevos nutrientes, material de envasado, estabilidad de lasmezclas, etc . ..

Actualmente, podemos decir que la Nutrición Artificial se ha con-vertido en un nuevo "método terapéutico" en numerosas patologías,que permite una disminución de la morbilidad/mortalidad de las mis-mas y que el clínico ha utilizado con éxito en los últimos años.

Los Servicios de Farmacia, y más concretamente los Farmacéuti-cos de hospital, han sido en ocasiones los impulsores de este nuevométodo terapéutico, logrando la puesta a punto de la NA, pero aún

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queda mucho por hacer y es por esto que me parece interesante propo-ner a la A .E .F .H . el desarrollo de la Normalización de los Programas deNutrición Artificial (PNA), de modo que en todos los hospitales espa-ñoles se logre una línea coherente de actuación del farmacéutico en losPNA, ya que el grado de desarrollo de los mismos vendrá a la postrecondicionado por otros factores, como son : el tipo de hospital, gradode especialización, población que atiende, medios con que cuentan yfundamentalmente por el interés y dedicación de cada farmacéutico.

En el desarrollo de la ponencia, se van a considerar los siguientespuntos:

1. Establecimiento del grado de conocimientos nutricionales.

2. Desarrollo del programa propiamente dicho.

3. Aplicación actual de los programas : Valoración de una encuestanacional.

4. Objetivos.

1 . Establecimiento del grado de conocimientos nutricionales

Para posibilitar la adecuada participación del farmacéutico en losPNA, es preciso establecer el grado de conocimientos teóricos impres-cindibles que permitan al mismo su plena integración en los equipos deNA.

Es necesario considerar tres apartados:

1 .1 . Establecimiento de conceptos .- En este sentido es necesariounificar terminologías concretas para los distintos vocablos usados fre-cuentemente en nutrición, así como la correcta aplicación de las mis-mas y desarrollo de su concepto.

1 .2. Estudio del metabolismo humano .- El estudio debe estar di-rigido a conocer la situación metabólica de las diversas patologías querequieren el uso de la NA, bien como tratamiento coadyuvante, o biencomo método de soporte nutricional.

1 .3 . Estudio de los nutrientes .- Se desarrollará el estudio de losMACRONUTRIENTES (Proteínas, Carbohidratos, Alcoholes, Grasas),estableciendo el grado de conocimientos en lo que se refiere a su com-posición, funciones, metabolismo, utilización como substrato plásticoy/o energético, límites de tolerancia, etc . ..

Por otro lado también es necesario establecer los conocimientossobre los MICRONUTRIENTES (Electrolitos, Oligoelementos, Vita-minas) sobre todo en los aspectos de

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a) Fisiopatología : funciones, causas de la deficiencia, manifesta-ciones clínicas del déficit, influencia de los diferentes procesosen la excreción, etc . ..

b) Aporte : Dosis diaria recomendada, fuentes disponibles de utili-zación, dosis tóxica, vías adecuadas de administración, etc . ..

c) Estabilidad : Fotosensibilidad, interacciones e incompatibilida-des, pérdidas según tipo de envase, degradación, etc . ..

2 . Desarrollo del Programa de Nutrición Artificial

2 .1 . La Unidad de Nutrición Artificial (UNA) .- Para garantizar lacorrecta práctica de la NA, debe de existir una perfecta coordinaciónentre los distintos servicios hospitalarios que intervienen en el desarro-llo de esta disciplina y es por esto que surge la necesidad de las UNA,más aún teniendo en cuenta que una mayoría de hospitales no cuentancon Servicio de Dietética.

Es necesario fijar el número y cuáles facultativos han de componerel equipo que integre la UNA . Esto sin duda estará en función del tipode hospital, no obstante, creo necesario establecer unos mínimos enorden bien al tipo de hospital, número de camas, estructuración, etc . ..

Por otro lado, es preciso establecer unos OBJETIVOS.

Existen publicaciones americanas y también europeas en las que seestablecen unos standard de actuación en las UNA de los hospitales, ytambién, cómo no, para la atención de los pacientes en régimen dehospitalización domiciliaria . Tales objetivos incluyen:

- Establecer los criterios de prescripción de la NA y vigilar sucumplimiento.

- Establecer criterios de valoración nutricional de los pacientes ydiseñar los impresos para la recogida de datos en la Il C .

- Establecer los programas y dietas de NA para cada patología.

- Garantizar la correcta elaboración y administración de las UNutilizadas en Nutrición Parenteral (NP) y Nutrición Artificial(NF).

- Establecer normativas, horarios, sistemas adecuados de indenti-ficación de la UN, etc . ..

- Monitorización de los pacientes con NP.

- Seguimiento clínico de los pacientes y de posibles complica-ciones .

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- Evaluación Coste/Beneficio de la NA.

- Coordinar la NA domiciliaria.

- Desarrollar programas de formación continuada para los dife-rentes estamentos dél hospital, a través de sesiones clínicas, cur-sos prácticos, divulgación de los nuevos conocimientos, etc . ..

Así mismo es necesario establecer aquellas funciones específicasdel farmacéutico dentro de las UNA, ya que aparte de su participaciónen todo lo anteriormente expuesto, ha de desar rollar específicamentela elaboración de las UN, garantizando la calidad de las mismas, por loque estas funciones se refieren fundamentalmente al estudio de las fór-mulas "todo en uno " en la que se incluyen numerosas especies quími-cas, capaces de inestabilizar el sistema, así como a la elaboración de lasnormas de manipulación y todo lo concerniente a la UN en sí misma.

2 .2 . Criterios de prescripción de la NA : Indicaciones y contraindi-caciones.

Se pueden establecer como criterios generales de prescripción de laNA los siguientes:

- Sólo se utilizará la NA cuando la vía digestiva esté inutilizada osea insuficiente para atender las demandas nutricionales del pa-ciente.

- Valorar antes del inicio la relación beneficio/riesgo.

- Además de estos criterios generales, han de establecerse criteriosconcretos para la NA, tanto administrada por vía enteral comoparenteral.

VIA ENTERAL:

1 . Establecer las condiciones clásicas de aporte .:

- Existencia de peristaltismo.- Ausencia de obstáculo mecánico al tránsito.- Suficiente longitud del intestino para la absorción.

2 . Establecer las indicaciones:

A) Pacientes con tracto digestivo intacto:

* Comatosos, Grandes Quemados, Politraumatizados sinlesiones digestivas, Anorexia nerviosa, estados hiperca-tabólicos.

B) Pacientes con tracto digestivo con anomalías anatómicas ofuncionales:

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* Síndrome de intestino corto, Pancreatitis, Fístulas in-testinales, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, neo-plasias gastrointestinales.

C) Preparación del colon para cirugía.

D) Protección de la mucosa digestiva en pacientes sometidos aradioquimioterapia.

3. Complicaciones : las más frecuentes en esta vía son las mecánicas.

4. Contraindicaciones : desnutrición severa (gran deterioro de la ca-pacidad del enterocito).

VIA PARENTERAL:

1 . Indicaciones:A) Pacientes que no pueden usar la vía oral/enteral:

* Patología Obstructiva digestiva (congénita : neonatolo-gía, o adquirida), patología inflamatoria digestiva (En-fermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enteritis por radia-ción), fístula enterocutánea, patología quirúrgica gas-trointestinal (post-operatorio de cirugía mayor abdo-minal, pérdida de peso preoperatoria mayor del 20 °lo )anorexia nerviosa.

B) Pacientes en que la ingesta oral/enteral es insuficiente:

* Malnutrición, malabsorción, diarrea crónica, vómitoscrónicos, hipermetabolismo (quemaduras), síndromede intestino corto.

C) Terapéutica coadyuvante:* Enfermedad inflamatoria gastrointestinal, pancreatitis

aguda, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, neo-plasias, coma, tétanos, lesiones cáusticas del tubo diges-tivo, sepsis, politraumatizados.

2 . Complicaciones : se pueden agrupar en tres grupos, no siendoposible su descripción detallada.

a) Debidas al catéter : pueden ser mecánicas o sépticas.

b) Debidas a los nutrientes : pueden estar ocasionadas por el ina-decuado aporte de hidratos de carbono, aminoácidos (AA),lípidos, iones, vitaminas, oligoelementos, etc . ..

c) Debidas a la UN : inadecuada elaboración, alteración en laconservación, errores de prescripción, identificación o control.

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2 .3 . Valoración del estado nutricional del paciente:

Se necesita establecer una amplia valoración del estado nutricionaldel paciente, la cual se llevará a cabo mediante

DATOS DE IDENTIFICACION, que se anotan en la H C delpaciente.

DATOS ANTROPOMETRICOS, recogidos en la exploración delmismo.

DATOS BIOQUIMICOS, los cuales nos serán facilitados a través dedeterminaciones analíticas de orina y sangre, que se realizarán al ini-cio, así como durante la nutrición con una frecuencia diaria o semanalen función del tipo de dato, que así mismo se ha de establecer en elprograma.

Con todos estos datos y la ayuda de algunas tablas en las que se re-lacionan determinados parámetros con el grado de desnutrición, asícomo las que nos indican la clasificación de los estadios de stress, po-demos establecer una amplia valoración nutricional del paciente . Aquílos ordenadores pueden resultarnos muy útiles para almacenar estetipo de datos, y en la actualidad son muy numerosos los Servicios enque la NA está mecanizada y existen muy variados programas para fa-cilitar el desarrollo de las PNA.

2 .4 . Establecer la metódica para el cálculo de los requerimientos

No nos vamos a detener en este capítulo, aun siendo interesante,ya que existen numerosos textos en donde podemos encontrar el mé-todo para calcularlos.

Es necesario establecer:

A) El cálculo de los requerimientos calóricos, para lo que se ten-drá en cuenta:

- El metabolismo banal . Son varios los métodos empleados,como calorimetría indirecta, métodos que combinan estedato con la excreción urinaria de nitrógeno, y el más em-pleado es el de la ecuación de Harris-Benedict.

- El incremento calórico en función del índice de stress.

- El incremento calórico del anabolismo.

B) La distribución calórica : Se hará teniendo en cuenta la capaci-dad calórica de cada principio inmediato, y en función de laspérdidas nitrogenadas y las necesidades del mismo.

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2 .5 . Aporte de nutrientes . Soluciones y preparados utilizados.

El aporte de nutrientes, así como los preparados que van a serutilizados en un PNA, han de establecerse en función de la vía.

Cuando se trata de la VIA ENTERAL, hay que tener en cuenta alelegir los nutrientes, los diferentes factores que influyen en su absor-ción, la osmolaridad, si hay o no intolerancia a la lactosa, el tipo delípidos (LCT, MCT, LCT/MCT) y todo ello condicionado a veces porlas diferentes patologías . Así mismo se ha de tener en cuenta el aportecalórico e hídrico, que ha de estar compensado, siendo las dietas de1 Kcal/ml las más utilizadas, aunque existen tambien 1,5 Kcal/ml y de0,5 Kcal/ml.

LOS TIPOS DE DIETAS ENTERALES SON : Poliméricas, Ele-mentales (de 1 .' generación), de 2 generación, especiales, modularesy suplementos dietéticos, en función de su composición.

Existen en el mercado gran cantidad de productos de estos tipos,que permiten el establecimiento de una gama completa de dietas paraNE, ya que en la actualidad son muy pocos los hospitales que auncontando con Servicio de Dietética preparan dietas poliméricas, resul-tando las comerciales mejor cuantificadas.

Para la VIA PARENTERAL, hay que establecer:

A. El aporte hídrico . Se han de recoger las necesidades de adultosy niños en unas tablas adecuadas.

B. El aporte electrolítico : de los iones cloro, sulfato, fosfato, so-dio, potasio, magnesio y calcio . Se aportan mediante solucio-nes existentes en el mercado de estos iones.Se establecerá en el PNA la composición y contenido electro-lítico de las soluciones elegidas.

C. El aporte energético : se puede hacer a través de carbohidratosy lípidos.

- Se establecerá el tipo de carbohidratos : aunque el más em-pleado es la glucosa, existen otros : sorbitol, xylitol, etanol,lactato, así como mezclas.

- Se establecerá el ritmo de administración y aclaramiento.

- Se establecerá el tipo de lípidos (LCT, LCT/MCT) y su con-centración, así como la proporción adecuada de administra-ción en función de los carbohidratos.

D. El aporte proteico : existen numerosas soluciones que tienendiferente composición tanto en cuanto al contenido de nitró-geno, como a la composición de los aminoácidos, algunas de

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ellas formuladas especialmente para patologías concretas . En elPNA es necesario establecer criterios concretos de utilizaciónde las mismas.

E. Aporte de vitaminas y oligoelementos : han de tenerse en cuen-ta las recomendaciones de organismos oficiales extranjeros, ta-les como la AMA, ya que en España aún no existen estos orga-nismos, y se elegirán las soluciones comerciales que mejor seadapten a estas recomendaciones.

Tanto en el caso de las vitaminas, como en el de los oligoele-mentos, hay que establecer las condiciones de estabilidad delos mismos, ya que en ocasiones no es posible su administra-ción en las UN, debiendo establecer las PNA aquellos que hande ser administrados por otra vía, indicando la frecuencia.

F. Aporte de Insulina : es una práctica habitual no exenta de erro-res, por lo que deben establecerse los límites así como las pér-didas debidas al tipo de envase.

He de citar que existen en el mercado algunas formulaciones detodos estos productos ya dispuestos para la administración por vía pe-riférica y que han utilizado numerosos hospitales bien por no disponerde otros medios, bien por resultar una alternativa válida para la NP pe-riférica en determinadas situaciones clínicas.

2 .6 . Elaboración de la UN.

En todo PNA es necesario establecer criterios que regulen la técni-ca de elaboración de las UN, ya que ésta es además una de las funcio-nes que el farmacéutico específicamente debe realizar, todo ello en or-den a garantizar la estabilidad, esterilidad así como la adecuada com-posición de las mezclas, estableciendo para ello controles necesarios.

Estos criterios implican:

A) LA TECNICA DE ELABORACION.

- Establecer la metódica de preparación (Descripción de latécnica aséptica, normas de trabajo en la cabina de flujo la-minar, normas de aditivación, expulsión de aire de las bol-sas, llenado y cerrado, etc . . .).

- Establecer el sistema de llenado (gravedad, presión).

- Establecer las posibles interacciones e incompatibilidades delos componentes de la mezcla (Límite de estabilidad segúnvolumen final, alteraciones físico-químicas, etc . . .).

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- Establecer concentraciones límites de los nutrientes en solu-ciones standard formuladas en envase único.

- Establecer los intervalos de pH y las condiciones de conser-vación (T .', tiempo, protección de la luz, ausencia de aire,etc .).

- Establecer el tipo de envase : naturaleza (PVC, EVA), tamaño.

B) CONTROLES DE CALIDAD.

Han de ser capaces de asegurar que la técnica de elaboración esadecuada . Para ello han de realizarse : a los preparados comer-ciales que se emplean, a la mezcla final, al personal manipula-dor, a la zona de manipulación, a la UN durante su administra-ción.

Los tipos de controles que establecerá el programa, serán:

- Bacteriológico (frascos, personal manipulador, cabina, zonade trabajo, a la UN elaborada y durante la administración).

- Controles de correcta manipulación (cumplimiento de nor-mas, estado del filtro HEPA, prefiltro, limpieza y estado delas lámparas UVA).

- Control de productos (fecha de caducidad, ausencia de par-tículas, turbidez, fisuras, limpieza de la superficie, etc . . .).

- Control de la UN terminada : Posibles contaminantes (an-tioxidantes, estabilizantes, conservadores, plastificantes), es-tabilidad de los AA (triptófano), glucosa, lípicos, vitaminas,oligoelementos, insulina, etc . . . Control de la bolsa (etiqueta-do, cerrado, ausencia de aire, protección de la luz) . Controlde pH, partículas, osmolaridad, pirógenos.

- Control de la UN en la administración . T adecuada, uso defiltro de 15 u, en el caso de Nutrición Standard, fecha de ca-ducidad, verificar que no se aditivan medicamentos a la UN,y control bacteriológico de la última porción a administrar.

2.7 . Establecimiento de las vías de aporte . Técnicas de administra-ción. Colocación y mantenimiento de las mismas.

El PNA establecerá la elección de la vía en función de la situaciónclínica del paciente. Existen algunos algoritmos de decisión que po-drían ser válidos ; no obstante, en ocasiones no son adecuados.

Para establecer la vía de aporte, hay que tener en cuenta los posi-bles accesos para la vía enteral (anatómico y extraanatómico : farin-

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gostomía, gastrostomía, yeyunostomía quirúrgica) y también para lavía parenteral, en que pueden utilizarse vías centrales (basílica, yugu-lar, subclavia) que pueden soportar osmolaridades por encima de 700-800 mOsm/l ., o bien vías periféricas . Es necesario especificar en cadacaso las advertencias oportunas.

Se establecerán las especificaciones que han de cumplir los equiposa utilizar (sondas, catéteres, bombas de perfusión) para la administra-ción_ de los nutrientes.

Se describirá la técnica de administración, para lo cual todo PNAha de contar con un protocolo en el que se contemple la metódica aseguir para : la preparación de la piel, la colocación de la sonda o caté-ter, así como el mantenimiento y tiempo de duración de los mismos.

2.8 . Seguimiento clínico del paciente.

Se establecerá en el PNA el protocolo de seguimiento tanto paralos pacientes ingresados como para aquellos que reciben Nutrición Do-miciliaria . Este seguimiento abarca dos aspectos:

a) Seguimiento clínico propiamente dicho : que nos dará la infor-mación necesaria para la mayor eficacia de la NA y el control de lasposibles complicaciones . El PNA establecerá el balance nitrogenado asícomo los parámetros clínicos, bioquímicos, hematológicos y bacterio-lógicos necesarios para ello y la frecuencia de determinación de losmismos.

b) Control de las posibles interacciones Nutrición-Fármacos.

Una de las funciones del farmacéutico en las UNA es la "revisión"de la hoja de medicación de la H C .', para poder conocer, prever yevaluar las posibles interacciones del tratamiento farmacológico delpaciente con la NA . Considero que todo PNA debe contemplar esteaspecto, ya que si no conocemos el tratamiento en curso y no hacemosla evaluación del mismo en relación al soporte nutricional y estado clí-nico del paciente, estaremos fallando en algo muy importante . Existenalgunas tablas orientativas que relacionan algunas interacciones, lascuales nos pueden servir de ayuda ; no obstante, es necesario un estu-dio individualizado del enfermo.

2 .9 . Establecimiento de Normas para el personal de enfermería.

Es necesario que el PNA establezca normas escritas tanto para ATScomo para Auxiliares de clínica, al objeto de que se pueda de algunamanera normalizar la metódica de trabajo, evitando así personalizardeterminadas funciones . Estas normas irán dirigidas:

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a) al personal que atiende directamente a los pacientes

b) al personal que elabora las UN

c) a todo el personal implicado en las UNA.

2 .10 . Establecimiento de dietas.

En los PNA se establecerán las dietas standard adecuadas tantopara NE como NP, de acuerdo con el equipo que integra las UNA, fi-jando el número de dietas y la composición detallada de las mismas(cant . de macro y micronutrientes, volumen, contenido calórico, os-molaridad, pH, etc . . .).

De igual forma se establecerán las normas para la prescripción defórmulas de NA individualizadas por paciente, horario, impresos,etc . ..

2 .11 . Normas de Control Coste/Eficacia.

La NA, especialmente la NP, es costosa, siendo bastante difícil elcálculo de los índices de costo . El PNA ha de establecer las formas deanálisis : beneficio/riesgo, coste/beneficio, coste/eficacia y la sensibili-dad analítica.

Los beneficios del uso terapéutico de la NA han de justificar elriesgo y el coste de la misma. Al establecerse el control coste/eficaciaen los PNA se establecerán los criterios mínimos siguientes:

- Adecuada selección de los pacientes y la vía de administración.

- Evitar la hospitalización del paciente para uso exclusivo de NA(Nutrición Domiciliaria).

- Utilización de pruebas de laboratorio de forma racional.

- Minimizar los riesgos de complicaciones : conocimiento adecua-do del soporte nutricional.

- Correcta elaboración de las UN : menor incidencia de infecciones.

2 .12 . Formación Continuada.

Todo PNA establecerá un Programa de Formación Continuada,para TODO el personal del hospital, al objeto de que la práctica de laNA no constituya un serio problema como consecuencia de la falta decapacitación y así mismo permita una actuación coordinada en todaslas áreas del hospital .

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3. Aplicación actual de los Programas de NA:Valoración de una encuesta nacional

Por considerar interesante algunos aspectos prácticos de la NA enlos hospitales españoles, así como para dar a conocer el grado de apli-cación de los PNA, en aquellos hospitales que lo tienen establecido, seelaboró una encuesta, en la que se contemplan algunos aspectos referi-dos a la NA y que ha sido enviada a los hospitales españoles que cuen-tan con Servicio de Farmacia, para que éstos respondan a las preguntasy recoger así, según la opinión del farmacéutico de hospital, la prácticaactual de la NA. Sé que se escapan algunos aspectos interesantes, comopor ejemplo el coste, según me apuntaba un compañero, y otros comoel seguimiento de la nutrición ambulatoria, pero no he querido hacerla encuesta demasiado larga, al objeto de conseguir el mayor númeroposible de respuestas.

Ante todo quiero agradecer a todos mis compañeros la excelentecolaboración, que además recogen los resultados, ya que de un total de209 encuestas enviadas, se han recibido respuesta de 103 hospitales, loque supone más de un 49 %, siendo ésta un alto porcentaje, que de-muestra por otro lado el gran interés que este tema suscita en nuestraactividad hospitalaria . Así mismo agradezco al laboratorio Glaxo suparticipación en la distribución de las encuestas, lo que ha contribuidoal desarrollo de la ponencia.

Aunque se han recibido 103 respuestas, sólo se han consideradolos datos correspondientes a 96 de ellas, por ser las recibidas dentrodel período anterior a la fecha de procesamiento de las mismas, por loque los porcentajes serán referidos siempre a las 96 contestaciones re-cibidas dentro del plazo fijado para ello.

Pasamos a analizar los resultados de la encuesta:

EL TIPO DE HOSPITALES ENCUESTADOS:

44,29 °i° General de área 1,04 °io Psiquiátrico35,41 °io General terciario 1,04 °io Osteoarticular

5,20 °io Quirúrgico 1,04 °i° Pediátrico1,04 °i° Oncológico 8,36 °i° Sin especificar

NO CONTESTAN 2,08 °/°

QUE CUENTAN CON UN NUMERO DE CAMAS:

el 32,29 ° lo de 200-400 el 8,35 °i° de 800-1 .000el 27,08 % menos de 200 el 6,25 % de 600-800el

17,7 °i° de 400-600 el 6,25 °i° más de 1 .000NO CONTESTAN 2,08 °io

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De los hospitales, actualmente el 61,45 °/° cuentan con PNA y tansólo el 20,83 °/° disponen de UNA, es decir que la mayoría de los hos-pitales funcionan sin UNA y concretamente en el 40,62 °/° de los hos-pitales con PNA no existe UNA, lo cual nos da idea de que aún la apli-cación de los programas no está plenamente desarrollada, ni siquieraen el caso de los hospitales que tienen PNA establecido.

Otro aspecto interesante es la actuación del farmacéutico con res-pecto a la aplicación de los PNA y su integración en las UNA, resul-tando que:

a) en Hospitales con PNAen el 79,16 °/° de los hospitales el farmacéutico participa plena-

mente tan sólo en un 10,41 °/° de los hospitales, su misión queda limi-tada a la elaboración de UN . El resto (10,43 °/° ), no contestan.

Esto es interesante, ya que en la mayoría de los hospitales, el far-macéutico tiene participación plena, indiscutiblemente esto animaráa todos aquellos que aún no han alcanzado este grado de desarrollo.

b) en Hospitales sin PNAlas unidades nutrientes se elaboran en el propio hospital en un

31,25 °/° de los mismos, mientras que el 17,70 °/° no las elabora. Elporcentaje de preguntas no contestadas es del 51,05 °/°, por lo que elanálisis de estos datos resultaría poco fiable.

También se considera en la encuesta, cuál es el servicio responsa-ble de la elaboración de las UN, resultando que en el 67,70 °/° de loshospitales las prepara el Servicio de Farmacia, con un 14,58 °/° tansólo de hospitales en que se preparan en otros servicios, un 1,04 °/° enque se preparan en otro hospital, y un 16,68 °% que no responden.

Aquí es donde debemos insistir, en que la elaboración de las UNdebe hacerse en el 100 °/° de los hospitales en el Servicio de Farmacia,y por numerosas razones que no es necesario exponer, por lo que estodebe ser una de las metas que nos propongamos lograr en nuestro que-hacer hospitalario.

Más concretamente, recogemos cuáles son los servicios que elabo-ran las UN tanto para su uso enteral como parenteral:

N .ENTERAL

N .PARENTERAL

68,76 °/°

. . . EN FARMACIA 17,70 °/°

14 41 °/o

EN EL S . DE DIETETICA . .

10,41 ° /oEN OTROS SERVICIOS . . . .

38,54 °/°

8,33 °/°

. . . NO SE PREPARAN 27,10 °/°

12,50 °/°

. . . NO CONTESTAN 6,25 °/°

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La especialidad de dietética, según se desprende de los resultadosde la encuesta, aún no está asumida por la mayoría de los hospitales,ya que el 75 ° i° de los mismos no cuentan con Servicio de Dietética ytan sólo un 20,83 °i° disponen del mismo, no contestan el 4,17 °i ° . Encuanto a los facultativos integrados actualmente en tales servicios, sonen su mayoría médicos (75 °i° ), aunque también forman parte de losmismos, farmacéuticos (10 %) y dietistas (5 °i ° ) ; el resto (10 °/0) noha respondido a la pregunta.

Con respecto a la utilización de dietas standard o fórmulas indivi-dualizadas para cada paciente, o bien productos comerciales directa-mente, las respuestas fueron:

N .ENTERAL N .PARENTERAL

16,54 °% de tipo standard 43,08 °i°11,44 % individualizadas 61,36 °i°69,68 °i° pr . comer . directa/ 24,96 °i °

Como puede desprenderse de los resultados, en los hospitales seutilizan más de un tipo de dietas, lo cual es perfectamente válido, so-bre todo en el caso de desarrollar los PNA.

En cuanto al número de dietas standard establecidas en NE es muyvariable, ya que hay hospitales que cuentan con dos dietas diferentes yotros con 40, no contestando a esta pregunta el 88,55 °i ° , por lo quelos resultados no pueden dar ninguna información oportuna al respec-to. Algo parecido ocurre en el caso de las dietas standard establecidasen NP, que van desde 1 hasta 60 dietas diferentes en un hospital, perohay que tener en cuenta el elevado porcentaje, 79,96 °i°, de hospitalesque no contesta a la pregunta.

La frecuencia de utilización de la NA en los pacientes ingresadoses muy variable . En el caso de la NE oscila el número de nutricionesal mes desde 0 hasta 95 °i° , y hay tan sólo un hospital con 1 .500 NEal mes, no contestando el 29,17 °i° de los encuestados . En NP el nú-mero de nutriciones al mes oscila entre 1 y 700, y no contestan el29,17 °i° .

En cuanto al personal que elabora las UN:

N .ENTERAL N .PARENTERAL

37,44 °% ATS 27,20 °/o6,24 °i° FARMACEUTICO 29,96 °i°3,12 °/o FCO . Y ATS 21,84 %

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N . ENI'ERAL N . PARENIT ERAL

2,08 °/° FCO . Y AUXILIAR 2,08 °i °3,12 % MEDICO 1,04 °%2,08 % ATS Y AUXILIAR 1,04 °/°1,04 % AUXILIAR 2,08 °/°1,04 % OTROS 1,04 °/°

43,84 °/° NO CONTESTAN 17,68 °/°

En lo que se refiere a la metódica de elaboración de las UN, con-troles, etc . . ., se hizo la pregunta de si se preparan las UN en cabina deflujo laminar, siendo un 67,70 °/° los hospitales que sí lo hacen, mien-tras que no siguen esta norma, el 17,70 °/° y no contestan el 14,70 °/° .El 54,16 % de los hospitales, dispone de normas escritas para seguiruna metódica de elaboración de las UN, y con respecto a los controles,el 61,45 °/° de hospitales realizan control de esterilidad, el 14,58 %control de pH, el 22,91 °/° control de partículas y el 5,20 °/° de os-molaridad.

La última parte de la encuesta, estuvo dirigida a conocer la opiniónde los farmacéuticos sobre la formación actual de los mismos en NA,resultando que el 67,70 °/° la consideran adecuada y el 16,66 % insu-ficiente, no contesta el 15,64 °/° .

Así mismo se preguntó la posibilidad de que la A .E.F .II . unifiquecriterios sobre los PNA en los Servicios de Farmacia, resultando que el85,41 °/° lo considera conveniente, mientras tan sólo el 6,25 °/° noopina así, no contesta el 8,43 °/°.

Por último se sugirió la organización por parte de la Asociación, deCursos de Formación Continuada en NA, lo que es considerado nece-sario por el 92,72 %, dato muy a tener en cuenta, mientras que el3,12 °/° no lo cree oportuno y el 4,16 °/° no contesta.

4. Objetivos

Aunque no podemos dar a los resultados de una encuesta un valorabsoluto, sí podemos observar las actuales tendencias con respecto a lapráctica de la NA. El hecho de que pocos hospitales cuenten con servi-cio de dietética, es por ejemplo orientativo a la hora de fijar ciertoscriterios.

Como objetivos, me atrevo a proponer la "normalización" de ladisciplina de la NA, por lo que sería interesante el establecimiento delas bases adecuadas por parte de la Asociación con objeto de:

- Normalizar conceptos .

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- Establecer PNA concretos.- Fijar metas en la actuación profesional del farmacéutico.- Potenciar la creación y desarrollo de UNA.- Organizar y llevar a cabo "Programas de formación continuada".

Por ello sería conveniente, al igual que se hizo con otras materias,debatir estas cuestiones en talleres de trabajo y luego editar un resu-men de las conclusiones.

Así mismo no debemos olvidar que quizás se perfile una nueva es-pecialidad clínica, "Nutrición Artificial ", en la que el farmacéutico dehospital desempeña,o mejor, debe desempeñar un papel importante, yes por ello que debemos estar en todo momento altamente capacita-dos para desarrollar digna y eficazmente una actividad que de llenonos compete.

BIBLIOGRAFIA

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