ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL: COLITIS ULCEROSA Y CROHN

Federico M. Villoslada Salinas MIR 2 MFyCTutora: Dra Elena Pérez Domingo.

Epidemiología

La Incidencia de la Colitis ulcerosa (CU) es algo mayor que la del Crohn

Prevalencia de CU está según series entre 37 y 246 /10⁵ y la del Crohn entre 26 y 201 /10⁵.

Más frecuente en norte de Europa y América (judíos askenazis)

Mayor concordancia entre gemelos en el Crohn Prevalencia similar hombre mujer Asociación con enfermedades genéticas ( Sd

Turner, Hipogammaglobulinemia) Dos picos: 15-30 años y 60 a 80 años.

Etiopatogenia

Asociación con HLA, CU DR2 y Crohn A2-DR1-DQ5

Predisponen a la EII la anomalía en el gen IBD1 (crom 16) que codifica la proteina NOD2

Esta proteina es importante para que los macrófagos puedan responder ante la posibilidad de liposacáridos bacterianos, esta proteina estará alterada.

Mecanismo inmunológico

Parece existir una pérdida de tolerancia oral a antígenos externos.

Hay dos tipos de respuestas: Respuesta TH1 inflamación granulomatosa tipo Crohn (tipo

respuesta celular) Respuesta TH2 inflamación mucosa superficial tipo CU

(Humoral). Autoanticuerpos CU: ANCA P (60-70%), se asocia con

pancolitis, Cg, colangitis esclerosante, reservoritis. Crohn: ASCA (anticuerpos anti sacharomyces cerevisiae)

60-70%, relacionado con Crohn de yeyuno ileon. OMPC: Ac contra la porina C de la membrana externa. Ac anti mb del eritrocito ( reacción cruzada con campilobacter)hemólisis

Acs útiles en DD.

Factores exógenos

Tabaco: se relaciona negativamente (protege) en CU; aumenta el riesgo de recurrencias en La Enfermedad de Crohn.

ACO aumentan el riesgo de CU y EC La apendicectomía es protectora con

respecto a la CU.

Factores infecciosos

No están demostrados los factores patógenos.

Anaerobios (bacteroides) pueden inducir inflamación tras percibirse la flora propia como patógena

Posible participación de micobacterium paratuberculosis, helicobacter o paramixovirus.

Personas que han padecido GEA por campilobacter o salmonella pueden tener más predisposición a tener EII.

Anatomía patológica CU

Abscesos en las criptas (+característico) Pérdida de la arquitectura mucosa Infiltrados linfoides y de células plasmáticas Reducción del número de células caliciformes. Macroscópico: (95%) puede haber afectación sólo de recto

y recto sigma o extensión proximal por contiguidad. Si pancolitis puede producirse ileitis por reflujo. Se afecta la mucosa de forma superficial, uniforme y

continua Tejido de granulación en la submucosa, no hay zonas de

mucosa sana intermedia. Alteración más precoz son las erosiones de mucosa,

pseudopólipos inflamatorios, atrofia, pérdida de haustras, acortamiento del colon.

Anatomía patológica, Crohn Predominan las lesiones en la submucosa (infiltrados por

linfocitos y c. plasmáticas) Úlceras aftoides que coalecen dejando islotes de mucosa

indemnes Granulomas No Caseificantes (específicos del Crohn) Infiltrados del mesenterio por ser transmural. Macroscópicamente: 30-50% en íleon terminal y colon; 30-

40% sólo en íleon; 15-25% sólo en colon. El colon está el 70% afectado, de estos sólo el 50% tienen

lesiones rectales (diferencia con CU), en general se puede afectar todo el tubo digestivo incluido hígado y páncreas.

Característico: Afectación transmural toda la pared, afectación segmentaria en zonas de mucosa sana entre zonas lesionales, fibrosis, mucosa en “empedrado” (fisura), fístulas

Formas clínicas CU

Se suele presentar en brotes, dolor , tenesmo rectal (proctitis).

Leve: < 4 deposiciones al día. Moderado: 4 – 6 Grave: > de 6 y con sangre Tras cada brote suele remitir y precisa

tratamiento de mantenimiento. Clínica de afectación colónica con participación

del recto. Cuando las lesiones van más allá de la flexura

esplénica del colon se habla de pancolitis.

Formas clínicas: CROHN

También por brotes, se pueden llevar años con los síntomas antes del diagnóstico.

Diarrea, dolor abdominal (FID), cansancio, pérdida de peso, febrícula, masa palpable con imagen de signo de estenosis (signo de la cuerda), malabsorción, afectación oral, esogágica o gástrica.

Complicaciones

Enfermedad perianal (Crohn), hemorroides, úlceras , abscesos y fístulas (Hidroadenitis supurativa).

Megacolon tóxico. (+ frec en CU) Perforación intestinal libre (la complicación más grave) Estenosis intestinal, en Crohn en íleon terminal, en CU

estenosis colo-rectal. Hemorragias masivas, rectorragias CU colon izquierdo Fístulas, abscesos (Crohn) Neoplasia de colon, + frec en CU, a lo largo de 10 años Vasculares: Embolismo pulmonar. Amiloidosis secundaria: Crohn amiloide AA, riesgo de

fracaso renal. Reservoritis.

Manifestaciones extra intestinales

1. Osteoarticulares (EC incidencia 20%) -Artritis seronegativa -Espondilitis anquilosante2. Cutáneas (más 10% de pacientes) -Eritema nodoso (EC) -pioderma gangrenoso (Dermatosis

neutrófila) (CU) -Aftas bucales -Lesiones ulcerosas periorificiales -Psoriasis, pioderma vegetans, enf. Sweet,

pioestomatitis.

Manifestaciones extra intestinales

3. Hepáticas: Hipertransaminasemia, esteatosis, pericolangitis, colangitis esclerosante primaria (CU) aumento de la fosfatasa alcalina, prurito e ictericia.

4. Oculares: conjuntivitis, uveitis anterior, epiescleritis

5. Nefrourológicas: Litiasis úrica. 6. Otras: Trombosis venosa, vasculitis,

malabsorción (osteoporosis, anemia megaloblástica por déficit de B12), endocarditis, neumonitis intersticial, pancreatitis.

Diagnóstico

Tres pasos: 1. Diagnóstico de EII y localización 2. Diagnóstico histológico CU o Crohn 3. Diagnóstico de la actividad.

Laboratorio

Datos generales: Aumento de la VSG y PCR. En casos graves anemia e hipoalbuminemia

Anticuerpos de la EII: Colitis ulcerosa, ANCA-P (60-70%) pancolitis, colangitis esclerosante y reservoritis.

Crohn, ASCA anti Sachromyces cerevisiae (60-70%), Los ASCA pueden ser positivos en Enfermedad celiaca.

OMPC, anticuerpos contra la porina C AC anti mb del eritrocito

Laboratorio

Niveles de calprotectina fecal, S y E cercanas al 95% para detectar la EII

< de 150-200 µg se consideran valores normales.

Diagnóstico por imagenEnterografía por TAC

Colitis ulcerosa Crohn Engrosamiento ligero de

la pared del colon Densidad heterogénea

de la pared Aumento de la grasa

peri rectal y peri sacra Recto en diana Adenopatías EN CU tiene más

utilidad la endoscopia.

Engrosamiento mural mayor de dos cms

Densidad homogénea de la pared

Grasa trepadora mesentérica

Enfermedad perianal Adenopatías

Imagen

RMN Ecografía para evaluar la extensión

de la colitis RX simple, en brote grave puede

detectar la perforación, enema opaco.

Endoscopia, es la prueba de elección.

Radiografía simple

Endoscopia

Sigmoidoscopio flexible, en la CU se comprobará la afectación continua con inflamación hemorrágica, úlceras y pseudopólipos. En EC la afectación segmentaria con fisuras y mucosa en empedrado.

Contraindicado en caso de perforación o megacolon tóxico

Cápsula (Wireless capsule endoscopy, WCE)

Endoscopia

Colitis Ulcerosa Crohn

Diagnóstico Diferencial

Colitis indeterminada Infecciones: CU ( shigella, salmonella,

campylobacter, amebiasis, citomegalovirus)

Proctitis ulcerosa (gonococo, linfogranuloma venereo), Ileitis terminal (yersinia, Tuberculosis, actinomicosis)

Proctitis granulomatosa ( chlamydia) Otras (Colitis actínica, apendicitis,

diverticulitis, neoplasias, …)

Pronóstico

En general mejor con la CU que con EC. En brotes severos los atbs iv

(ciprofloxacino y metronidazol) y los ctc mejoran la respuesta.

Crohn, mejor pronóstico en las ileitis CU, mejor si es limitada al recto. Embarazo: Pronóstico bueno tanto para

la madre como para el feto. Si tomaba 5-ASA debe continuarlo. Puede tomar ctcs pero no otros inmunosupresores.

Tratamiento

Antiinflamatorios:• Sulfasalazina (salazopirina), efectos IIº

Dermatitis, agranulocitosis• Derivados de 5-ASA: Mesalazina, Oxalacina… Corticoides: TTO de 1º línea en el brote

moderado severo. Antibióticos: Metronidazol, Ciprofloxacino o

ambos. En el tto del Crohn perianal, inflamatorio fistuloso. En brotes severos de CU administración de atbs IV junto con CTC puede resultar beneficioso.

Tratamiento

Inmunosupresores: La Ciclosporina, Iº elección.

Profilaxis de las recidivas de EC, los más usados la Azatioprina y la 6-Mercaptopurina (tardan un mínimo de tres meses en hacer efecto)

Tacrolimo Micofenolato mofetil 6 Tioguanina

Tratamiento:

Anticitocinas: Infliximab, tto de elección en brotes graves en EC que no responden al tto corticoideo. También en tto de las fístulas y enfermedad perianal que no responden a metronidazol.

En CU para casos graves que no responden a CTCs y en los que no se pueda usar ciclosporina.

Otras terapias biológicas aprobadas: Adalimumab, Natalizumab, Certolizumab pegol.

Vedolizumab

Tendencia terapéutica actual

Estrategias Proceso inflamatorio crónico: Al revés de lo convencional TOP

DOWN Anti TNF Remisión. Inmunosupresores

convencionales , mejorar tasas de respuesta.

Estrategias

STEP UP ACELERADO Inmunosupresores Endoscopia Si no va bien, Anti TNF

Conclusiones

Cohorte retrospectiva ( Cardiff ), a más años de desarrollo de la enfermedad se obtienen peores resultados.

Cada mes de retraso en el inicio del tto el riesgo de acabar en cirugía aumentaba en un 1%

Ventana terapéutica es el periodo en el que predomina la inflamación sobre la fibrosis, es cuando hay que actuar para obtener mejores resultados.

POR SU ATENCIÓNGracias