Promoción del Crecimiento y Desarrollo...

Promoción del Crecimiento y Desarrollo Saludable

Avances y oportunidades en los programas de nutrición con base comunitaria en Centro América

Mayo de 2012

Lucy Bassett y Julie Ruel-Bergeron

Promoción del Crecimiento y Desarrollo Saludable: Avances y oportunidades en los programas de nutrición con base comunitaria en Centro América

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© 2012 Banco Internacional de Reconstrucción y Desarrollo / Banco Mundial1818 H Street NWWashington, DC 20433EE.UU.Todos los derechos están reservados.

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Foto de portada: María Eugenia Bonilla-Chacin


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Índice

Agradecimientos .................................................................................................................................4

Siglas y acrónimos .............................................................................................................................5

Resumen Ejecutivo .............................................................................................................................6

1. Introducción ...............................................................................................................................10

2. Historia y principios de los programas de nutrición con base comunitaria en Centro América .......12

2.1 El estado de los programas PCBC en Centro América .........................................................16

3. Temas principales de los PCBC que se debatieron en el taller ..............................................17

3.1 Monitoreo del crecimiento: propósito, herramientas y desafíos ........................................17

3.1.1 ¿Por qué monitorear el crecimiento? ..............................................................................17

3.1.2 ¿Qué monitorear: peso o talla? .......................................................................................17

3.1.3 ¿Con qué frecuencia hacer el monitoreo? ......................................................................19

3.1.4 Herramientas para monitorear el crecimiento: opciones y problemas .......................20

3.2 Comunicación para el cambio de conductas ........................................................................26

3.3 Monitoreo y evaluación ..........................................................................................................28

3.3.1 Principales elementos del monitoreo y evaluación .......................................................28

3.3.2 Ejemplos de monitoreo de los programas en los países ..............................................30

3.3.3 Tecnología de telefonía celular para la recolección de datos y el monitoreo .............32

3.4 Servicios complementarios para mejorar los resultados para la población objetivo .......34

3.4.1 Polvos de micronutrientes para fortificación en el domicilio .......................................34

3.4.2 Actividades de desarrollo infantil temprano ..................................................................38

4. El camino a seguir .....................................................................................................................40

4.1 Desafíos ....................................................................................................................................40

4.1.1 Desafíos institucionales ...................................................................................................40

4.1.2 Desafíos operativos ..........................................................................................................42

4.2 Oportunidades .........................................................................................................................44

Anexo 1: Agenda del Taller ..............................................................................................................46

Anexo 2: Lista de Participantes .......................................................................................................50

Anexo 3: Discurso de apertura del taller de 2011 ..........................................................................53

Anexo 4: Resúmenes de los programas de los países ..................................................................58

Bibliografía ........................................................................................................................................68


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Agradecimientos

Este informe resume el segundo taller regional de nutrición, “Promoción del Crecimiento para Prevenir la Desnutrición Crónica: Avances y Oportunidades de Estrategias Comunitarias en Centroamérica,” realizado en la ciudad de Panamá del 26 al 28 de octubre de 2011.

Fue redactado por Lucy Bassett (Especialista en Protección Social, Banco Mundial) y Julie Ruel-Bergeron (Consultora, Banco Mundial). Deseamos expresar nuestro agradecimiento a Ana Pérez Expósito (Oficial Técnica Sénior, Banco Interamericano de Desarrollo/Iniciativa de Salud Mesoamérica 2015), Alessandra Marini (Economista Sénior, Banco Mundial), Christine Laó Peña (Economista Sénior en Desarrollo Humano, Banco Mundial), Marie Ruel (Directora de la División de Pobreza, Salud y Nutrición, IFPRI), Marcia Griffiths (Presidente, The Manoff Group), Laura Irizarry (Consultora en nutrición, UNICEF), y Lynnette Neufeld (Jefa de Asesores Técnicos, Micronutrient Initiative) por sus útiles comentarios y Virginia Moscoso (Coordinadora, Proyecto de Salud y Nutrición Materno Infantil, Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social, Guatemala) y Nadira Saleh (Universidad de Tufts) por sus contribuciones.

Este informe no hubiera sido posible sin la entusiasta participación de todos los funcionarios de los programas nacionales y los destacados expertos que asistieron o expusieron en el taller. Agradecemos a todos sus contribuciones, preguntas y colaboración. (Véase el Anexo 2 para una lista de los participantes). Agradecemos a Isabel Nieves (Especialista en Protección Social, Banco Interamericano de Desarrollo), Gustau Alegret (Especialista en Extensión y Comunicación, Banco Interamericano de Desarrollo/Iniciativa de Salud Mesoamérica 2015) y Gisela Rodríguez (Consultora, Banco Interamericano de Desarrollo) por su apoyo en la planificación del taller. También queremos reconocer la participación de representantes de la ONU y otras organizaciones donantes y de ONG tales como Calidad en Salud, Centers for Disease Control (CDC), International Food Policy Research Institute (IFPRI), Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP), Japan International Cooperation Agency (JICA), The Manoff Group, Micronutrient Initiative (MI), Organización Panamericana de la Salud (OPS), UNICEF y Programa Mundial de Alimentos (PMA). Nuestro especial reconocimiento al Ministerio de Salud de Panamá, cordial anfitrión de los visitantes, que además les organizó una visita de campo.

También queremos agradecer al South-South Experience Exchange Trust Fund (Fondo Fiduciario para el Intercambio de Experiencias Sur-Sur) y el Japan Trust Fund for Scaling Up Nutrition (Fondo Fiduciario Japonés para el Fomento de la Nutrición) por haber aportado el financiamiento para el taller y este informe.

SOUTHSOUTHEXPERIENCE

Soluciones para el Hambre Oculta

THE WORLD BANK


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Siglas y acrónimos

AIN-C Atención Integral a la Niñez - Comunitaria (Honduras, Panamá) Atención Integral en Nutrición en la Comunidad (El Salvador)AINM-C Atención Integral a la Niñez y la Mujer en la Comunidad (Guatemala)BASICS Basic Support for Institutionalizing Child SurvivalBID Banco Interamericano de DesarrolloBM Banco MundialCDC Centers for Disease Control and PreventionDIT Desarrollo Infantil TempranoGAIN Global Alliance for Improved NutritionGPRS General Packet Radio ServiceGPS Global Positioning SystemHF-TAG Home Fortification Technical Advisory GroupIFPRI International Food Policy Research InstituteINCAP Instituto de Nutrición de Centroamérica y PanamáJICA Japan International Cooperation AgencyM&E Monitoreo y evaluación MI Micronutrient InitiativeMNP Micronutrientes en polvoMSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (Guatemala)OMS Organización Mundial de la SaludONG Organización no gubernamentalOPS Organización Panamericana de la Salud PCBC Programas de promoción del crecimiento con base comunitariaPIB Producto Interno BrutoPMA Programa Mundial de AlimentosPROCOSAN Programa Comunitario de Salud y Nutrición (Nicaragua)PROCOSI Programa de Coordinación en Salud Integral (Bolivia)SEECALINE Vigilancia y Educación de las escuelas y comunidades en materia de

alimentación y de nutrición ampliada (Surveillance et Education des Écoles et des Communautés en matière d’Alimentation et de Nutrition Élargie) (Madagascar)

SGHI Sprinkles Global Health InitiativeSIME Sistema de Información de Monitoreo y Evaluación (Honduras)SINOS Sistema Nominal de Salud (México)SM2015 Iniciativa Salud Mesoamérica 2015SUN Scaling Up Nutrition MovementUNICEF United Nations Children’s FundUSAID United States Agency for International Development


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Resumen Ejecutivo

Introducción

La desnutrición crónica, o retardo en el crecimiento (definido como tener una talla baja para una edad determinada), es un problema serio en América Central, y causa daños individuales de largo plazo, además de ser perjudicial para la economía en su totalidad. Los índices de retardo en el crecimiento en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá superan el 20 por ciento y la tasa de retardo en el crecimiento de Guatemala (49,8 por ciento) es una de las más altas del mundo. El costo de la desnutrición en estos países de América Central se estima en el rango del 2,3 al 11,4 por ciento del PIB.1

Existe abundante evidencia internacional que demuestra que reducir la desnutrición confiere significativos beneficios en términos de mejores resultados de salud, mejor desarrollo cognitivo, e ingresos más altos en la adultez. Asimismo, un número creciente de estudios han mostrado que los programas de promoción del crecimiento con base comunitaria pueden realizar importantes aportes a la reducción de la desnutrición.2

Este informe resume los hallazgos de un taller regional denominado, “Promoción del crecimiento para Prevenir la Desnutrición Crónica: Avances y Oportunidades de Estrategias Comunitarias en Centroamérica,” realizado en la ciudad de Panamá del 26 al 28 de octubre de 2011. Este taller dio continuidad a la exitosa experiencia del primer taller internacional, “Combatiendo la Desnutrición Crónica en América Central,” patrocinado por el Banco Mundial, que se realizó en Honduras en 2006.3 Ambos talleres se concentraron en la prevención de la desnutrición crónica, el problema nutricional más importante que existe en América Central.

Programas de promoción del crecimiento con base comunitaria en Centro América

Los programas de promoción del crecimiento con base comunitaria (PCBC) apoyan el crecimiento infantil mediante mediciones periódicas del crecimiento y consejería individualizada a los padres acerca de prácticas de cuidado, alimentación, tratamiento de enfermedades, y uso apropiado de los servicios de salud. Una característica común de los programas es el uso de un equipo de voluntarios comunitarios para monitorear el crecimiento de los niños y niñas y aconsejar y ayudar a las familias y comunidades a superar los obstáculos para un crecimiento y desarrollo saludable. El objetivo principal del enfoque PCBC es que la familia, la comunidad y el personal de salud compartan como objetivo común un crecimiento saludable.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1 Martínez y Fernández, 2008. 2 Por ejemplo: Alderman, 2007; Galasso y Umapathi, 2007; y Schaetzel et al., 2007.3 Promoción del crecimiento para prevenir la desnutrición crónica: Estrategias con Base Comunitaria en Centro América:

http://siteresources.worldbank.org/EXTLACREGTOPNUT/Resources/NutritionBook.pdf.


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Temas principales de los PCBC que se debatieron en el taller

El taller se concentró en cuatro temas centrales que son fundamentales para el éxito de los PCBC en la región. A continuación se presentan los principales mensajes correspondientes a cada uno de los tópicos:

1. Monitoreo del crecimiento• Algunos de los fines más importantes de la medición del crecimiento son motivar el

contacto regular con las madres, informarles sobre el crecimiento de su niño o niña, y actuar como punto de ingreso para la consejería y la negociación para generar cambios en la conducta a fin de promover el crecimiento y contribuir a la prevención de la desnutrición crónica. Por lo tanto, se deben diseñar y usar herramientas de medición del crecimiento con estos objetivos en mente.

• Se insta a los programas a revaluar la cantidad de tiempo dedicada a interpretar la medición del crecimiento de un niño o niña y a concentrarse más en proveer servicios de calidad y consejería y negociaciones eficaces para producir cambios de la conducta.

• Las herramientas a nivel comunitario para medir la talla pueden desempeñar un papel en la comunicación con las cuidadoras y motivar el cambio de conducta.

2. Comunicación para el cambio de conducta• Comprender las limitaciones para el cambio de una conducta específica puede ayudar al

personal del programa a adaptar los mensajes y discusiones para identificar soluciones relevantes para las cuidadoras.

• Se debe incluir a otros actores sociales que influyen la toma de decisiones, tales como líderes comunitarios, padres, suegras y parteras en la comunicación destinada al cambio de conductas, para reforzar la adopción de prácticas apropiadas.

• La adaptación cultural de los mensajes destinados al cambio de conductas y los mecanismos de difusión, basada en una sólida investigación formativa, es crítica para alcanzar los objetivos del programa en las poblaciones indígenas y afrocaribeñas.

• Se necesita realizar un seguimiento regular y efectuar evaluaciones de la eficacia de los mensajes y canales de comunicación para identificar brechas en las estrategias de comunicación para el cambio de conductas y oportunidades de mejora.

• La presencia de una campaña de comunicación estratégica más amplia sobre la nutrición es importante como complemento de los programas de nutrición con base comunitaria.

3. Monitoreo y evaluación• El monitoreo y la evaluación son importantes actividades complementarias para la toma

de decisiones. Se pueden usar herramientas múltiples a este fin, en un único programa, con el propósito de evaluar diversas cuestiones vinculadas con el diseño del programa, su implementación, eficiencia, impacto y sostenibilidad.

• Algunos PCBC están mejorando los sistemas de monitoreo e implementando enfoques innovadores para evaluar periódicamente la calidad de los servicios a nivel comunitario.

• Continúa existiendo una gran falta de evidencia sobre el impacto de los PCBC. Se insta a los países a generar una base de evidencia que permita orientar las políticas y las acciones.

• Los teléfonos celulares podrían constituir una herramienta de monitoreo eficaz en cuanto a costos, fácil de usar y con sensibilidad temporal; sin embargo, a la fecha existen pocos ejemplos de uso de este tipo de tecnología a gran escala, por lo que se requiere más experimentación y aprendizaje.


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Tabla 1: Resumen de los desafíos para los PCBC y sus posibles soluciones

Desafíos Posibles solucionesArreglos institucionales (quién es responsable de planificar, imple-mentar y supervisar los PCBC)

• Realizar evaluaciones institucionales, considerando la capacidad, recursos financieros, etc. para identificar opciones en materia de arreglos institucio-nales.

• Planificar la transición de un conjunto de arreglos institucionales a otro, e implementar esta transición gradualmente.

• Monitorear y evaluar los arreglos institucionales en cada fase, de modo de extraer lecciones aprendidas.

• Insistir en que todos los implementadores a escala nacional usen los mis-mos protocolos, instrumentos de monitoreo, y mecanismos de rendición de cuentas para garantizar la calidad de servicio en cada modalidad de prestación.

Asegurar una adecuada coordinación entre los actores locales del pro-grama y los diferentes niveles de atención en salud para asegurar servicios y seguimiento apropiados

• Coordinar mensajes sobre prácticas de alimentación y cuidado infantil a nivel comunitario e institucional de modo que las cuidadoras reciban men-sajes consistentes.

• Organizar e institucionalizar sistemas de referencia y contrareferencia de forma tal que exista una clara vía de acción y responsabilidad en caso de necesidad.

• Idealmente, integrar la información de monitoreo en un único sistema, que pueda usarse para la toma de decisiones a diferentes niveles de gobierno.

Expansión de los PCBC manteniendo la calidad

• Antes de la expansión del programa, sensibilizar respecto del tema de la nutrición para crear demanda para el programa en nuevas áreas.

• ‘Hablar en el idioma’ del Ministerio de Economía/Finanzas (por ejemplo, presentando estimaciones de costos, datos de costo-eficacia, etc.) para abogar a favor de la asignación de fondos a los PCBC.

Enfrentar la rotación frecuente de las moni-toras

• Darle a las monitoras mejor calificadas (de acuerdo con criterios objetivos y acordados) la oportunidad de recibir capacitación adicional y quizás pre-sentarse a un cargo de nivel inicial en el sector de la salud.

• Usar teléfonos celulares, radio, etc. para enviar mensajes de motivación a las monitoras, o alentar a otros a convertirse en voluntarios.4

• Utilizar un sistema de premios o incentivos por el trabajo comunitario y los logros.

Mejorar el monitoreo del programa

• Definir un número limitado de indicadores de vigilancia vinculados con los principales procesos y resultados de interés, que puedan ser recolectados de manera frecuente y confiable.

• Mejorar la capacitación del personal operativo para realizar el análisis de los datos y la interpretación de la información.

• Mejorar la generación y disponibilidad de evidencia sobre los PCBC a través de evaluaciones de procesos, impactos y costos.

Determinación de inter-venciones complemen-tarias apropiadas

• Realizar pruebas piloto y evaluar intervenciones complementarias a escala reducida, incluida una evaluación de la carga de trabajo de las monitoras y la calidad de los servicios prestados.

Mejorar la acción col-ectiva

• Realizar una documentación y análisis sistemáticos de las acciones colec-tivas en el marco de los programas, incluida la documentación de activi-dades, participantes, temas atendidos y resultados.

• Analizar experiencias usando métodos cualitativos para determinar las per-spectivas de los diferentes actores interesados.

Promoting Healthy Child Growth and Development: Advances and Opportunities for Community-based Nutrition Programs in Central America

4 Más información sobre la motivación de los voluntarios comunitarios: http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/COUNTRIES/LACEXT/EXTLACREGTOPHEANUTPOP/EXTLACREGTOPNUT/0,,contentMDK:23170818~pagePK:34004173~piPK:34003707~theSitePK:4160378,00.html#motivation.


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4. Servicios adicionales para aumentar los resultados en materia de desarrollo infantil• Los PCBC pueden jugar un rol importante apoyando servicios adicionales que potencien

el desarrollo infantil. • Se ha demostrado que los polvos de micronutrientes (MNP por sus siglas en ingles)

son una estrategia efectiva para reducir y tratar la anemia, dado su bajo costo, eficacia, efectividad, seguridad y aceptabilidad para las poblaciones objetivo. Las monitoras5 pueden alentar a las madres a cumplir con las normas de consumo de MNP y promover su uso combinado con prácticas complementarias de alimentación adecuada para niños o niñas de 6 a 23 meses de edad.

• Se ha demostrado que es factible la integración de mensajes e intervenciones relacionadas a desarrollo infantil temprano (DIT) en los PCBC, y han arrojado resultados prometedores en varios países de la región a una escala reducida. Se requiere más evidencia del impacto de las actividades de DIT asociadas con los PCBC para determinar el valor agregado y documentar las sinergias.

• Se deben evaluar las ventajas y desventajas de asignarle responsabilidades adicionales a las monitoras antes de implementar cambios.

El camino a seguir

Los programas de nutrición con base comunitaria en Centro América tienen un historial sólido y han venido evolucionando con creciente innovación e integración en los sistemas nacionales existentes. No obstante, estos programas enfrentan constantes desafíos a nivel institucional y programático. En la Tabla 1 se presentan algunos de los principales retos y sus posibles soluciones.

Los PCBC tienen buenas oportunidades para expandirse y mejorar en los años venideros. El taller demostró que se han producido avances significativos en los sistemas de vigilancia e información, comunicación culturalmente apropiada para el cambio de conductas y actividades complementarias para aumentar los impactos en los niños y niñas pequeños. Los países podrían considerar las siguientes oportunidades en el futuro:

• Aplicar un marco de desviación positiva a la comunicación para el cambio de conductas y la consejería a fin de identificar a los niños y niñas que, a pesar de los bajos ingresos y la deficiente calidad del agua y el saneamiento, están creciendo bien en comunidades locales y determinar exactamente qué hacen sus familias de manera diferente.

• Poner mayor énfasis en las mujeres embarazadas y lactantes.

• Asegurar servicios multisectoriales en áreas atendidas por PCBC (por ejemplo, higiene y saneamiento, educación de buena calidad, servicios de salud, actividades de educación infantil temprana, y transferencias monetarias condicionadas, etc.) para enfrentar las causas multidimensionales de la desnutrición.

• Documentar sistemáticamente y aprender tanto de los éxitos como de los fracasos.

5 Para facilitar la referencia, usamos aquí el término “monitora” como denominación general para las trabajadoras comunitarias, si bien los distintos países emplean diferentes nombres (por ej. brigadista, educadora, voluntaria, etc.).


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1. Introducción

La desnutrición crónica (o retardo en el crecimiento), definida como tener una talla demasiado baja para una edad determinada, es un problema serio en la región, y causa consecuencias perjudiciales de largo plazo a nivel individual y también a la economía en su totalidad. Los índices de retardo en el crecimiento en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá superan el 20 por ciento y la tasa de retardo en el crecimiento de Guatemala (49,8 por ciento) es una de las más altas del mundo. El costo de la desnutrición en estos países de América Central se estima en el rango del 2,3 al 11,4 por ciento del PIB.6

Existe abundante evidencia internacional que demuestra que reducir la desnutrición confiere beneficios importantes en términos de un mejor estado de salud, mejor desarrollo cognitivo, e ingresos más altos en la edad adulta. Asimismo, un número creciente de estudios han mostrado que los programas de promoción del crecimiento con base comunitaria (PCBC) pueden realizar importantes aportes a la reducción de la desnutrición.7

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Desnutrición crónica

Desnutrición aguda

Figura 2: Índices de retardo en el crecimiento y desnutrición aguda de menores de cinco años en Centro América

Nota: La figura refleja los datos nacionales más recientes en cada país (véase el Anexo 4 para detalles sobre las fuentes). En todas las figuras se usan los estándares de crecimiento de la OMS de 2006.

Niña de la izquierda: 2 años y 9 mesesNiña de la derecha: 2 años y 6 meses(Foto: UNICEF Perú)

Figura 1: Así luce el retardo en el crecimiento

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6 Martínez y Fernández, 2008. 7 Por ejemplo: Alderman, 2007; Galasso y Umapathi, 2007; y Schaetzel et al., 2007.


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Este informe resume los hallazgos del segundo taller regional sobre la nutrición: “Promoción del Crecimiento para Prevenir la Desnutrición Crónica: Avances y Oportunidades de Estrategias Comunitarias en Centroamérica,” realizado del 26 al 28 de octubre de 2011 en la ciudad de Panamá. Este taller es resultado de la exitosa experiencia del primer taller internacional “Combatiendo la Desnutrición Crónica en América Central,” patrocinado por el Banco Mundial, que se realizó en Honduras en 2006.8

Ambos talleres se concentraron en la prevención de la desnutrición crónica (vease el Cuadro 1 y la Figura 1), el problema nutricional más común en América Central, donde proporcionalmente hay más retardo en el crecimiento (más del 20 por ciento en casi todos los países) que desnutrición aguda (menos del 2 por ciento en cada país) (véase la Figura 2).

Los objetivos del taller de 2011 fueron compartir las experiencias de los países en relación con las características claves de los programas y brindar orientación técnica de vanguardia e ideas pertinentes para innovaciones que permitan mejorar la eficiencia operativa y la eficacia de los PCBC de los países a fin de producir mejores resultados en nutrición infantil. El taller contribuye a los esfuerzos del movimiento internacional, Movimiento para el Fomento de la Nutrición (“SUN,” por sus cifras en inglés “Scaling Up Nutrition”)9, un esfuerzo orientado a resultados para aumentar la consciencia sobre la desnutrición infantil y lograr mejoras en los programas de nutrición y sus resultados.

El taller de 2011 fue organizado por el Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo, y la Iniciativa Salud Mesoamérica 2015 (SM2015). También se contó con fondos aportados por el Japan Scaling Up Nutrition Trust Fund y el South-South Experience Exchange Trust Fund. Más de 80 profesionales de alto nivel participaron en el taller, incluidos funcionarios de 10 países de la región de América Latina y el Caribe10 y representantes de organizaciones regionales e internacionales.11

Cuadro 1: Desnutrición crónica (retardo en el crecimiento)• Una medida de desnutrición y mala

salud a largo plazo.

• Refleja la falta de alcanzar el potencial de crecimiento lineal.

• Definido como talla para edad menor a dos desviaciones estándares de la mediana correspondiente de la referencia internacional establecida por la Organización Mundial de la Salud.

• Conduce a un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad y menores ingresos.

• A menudo es un problema casi invisible.

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8 Promoción del crecimiento para prevenir la desnutrición crónica: Estrategias con Base Comunitaria en Centro América: http://siteresources.worldbank.org/EXTLACREGTOPNUT/Resources/NutritionBook.pdf.

9 http://www.unscn.org/en/scaling_up_nutrition_sun/.10 Participaron los siguientes países: Belice, Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Panamá y

Perú.11 Participaron las siguientes organizaciones: Calidad en Salud, Centers for Disease Control (CDC), International Food Policy Research

Institute (IFPRI), Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP), Japan International Cooperation Agency (JICA), The Manoff Group, Micronutrient Initiative (MI), Organización Panamericana de la Salud (OPS), Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), y el Programa Mundial de Alimentos (PMA).


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2. Historia y principios de los programas de promoción del crecimiento con base comunitaria en Centro América

Para enfrentar el persistente problema de la desnutrición crónica, muchos países centroamericanos han establecido programas para mejorar la nutrición infantil. Una característica clave de estas iniciativas ha sido el enfoque comunitario, que ha permitido una respuesta integrada a algunas de las causas multisectoriales de la desnutrición (véase la Figura 3) y la expansión de la cobertura a las áreas más remotas y vulnerables de los países centroamericanos.

Figura 3: Marco conceptual de la desnutrición

Los PCBC apoyan el crecimiento infantil mediante un seguimiento regular del crecimiento y consejería individualizada a los padres respecto a prácticas de cuidado, alimentación, tratamiento de enfermedades, y uso apropiado de los servicios de salud. Una característica común de los programas es el empleo de un equipo de voluntarios comunitarios para monitorear el crecimiento de los niños y niñas y ayudar a las familias y comunidades a superar los obstáculos para un crecimiento saludable. El objetivo principal del enfoque PCBC es que tanto la familia como la comunidad y los agentes de salud compartan como objetivo común un crecimiento saludable de los niños y niñas para prevenir las consecuencias irreversibles.

El enfoque preventivo de los PCBC representa un importante cambio con respecto a los enfoques tradicionales empleados para combatir la desnutrición, los cuales se centraban en la detección y el tratamiento de los niños y niñas que ya estaban desnutridos, en particular de aquellos con desnutrición aguda severa. La estrategia con base en el tratamiento implicaba perder la oportunidad de implementar acciones preventivas y costo-efectivas para evitar que el

Consecuencias de corto plazo: Mortalidad, enfermedad, discapacidad

Consecuencias de largo plazo:Talla adulta, capacidad intelectual, productividad económica, enfermedades no transmisibles

Desnutrición infantil y materna

Ingesta dietaria inadecuada

Inseguridad alimentaria del hogar

Enfermedad

Atención inadecuada

Ambiente insalubre, falta de servicios médicos

Pobreza de ingresos (empleo, patrimonio, remesas, transferencias, etc.)

Ambiente insalubre, falta de servicios médicos

Fuente: adaptado de Black et al. 2008


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niño o niña cayera en un estado de desnutrición, acciones destinadas a ayudar a los padres a tomar mejores decisiones en cuanto a prácticas de cuidado y alimentación de sus niños o niñas, independientemente de su estado nutricional.

El primer PCBC en América Central, denominado Atención Integral a la Niñez - Comunitaria (AIN-C) se inició en Honduras en 1990, donde se lo basó en los centros/estructuras de salud de las comunidades. Para su implementación, el gobierno reformó las normas que regían los centros de salud, cambiando de un enfoque curativo a uno preventivo para mejorar la nutrición. El nuevo enfoque dejó atrás el énfasis en la clasificación del estado nutricional para pasar a centrarse en el seguimiento del crecimiento infantil a lo largo del tiempo y la difusión de mensajes esenciales de consejería a las cuidadoras para promover un crecimiento saludable. Con el objeto de alcanzar a las comunidades que carecían de acceso a centros de salud o no estaban cubiertas, la estrategia con base comunitaria se expandió gradualmente a las mismas en 1994. En los años siguientes, El Salvador, Guatemala y Nicaragua implementaron sus propias estrategias de promoción del crecimiento con base comunitaria. El Salvador dio comienzo a su programa AIN-C en 1992; Nicaragua lanzó su Programa Comunitario de Salud y Nutrición (PROCOSAN) en 2001; Guatemala inició el programa de Atención Integral a la Niñez y la Mujer (AINM-C) en 2002 y, en forma más reciente, Panamá empezó su programa AIN-C en 2008 (véase la Tabla 2).

Tabla 2: Panorama general de los PCBC en Centro América

El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panamá

Información general

Inicio 1992 2002/2008 1990 2001 2008

Costo anual US$500.000 US$6,7 millones

US$15,9 millones

N.D. US$8 millones

% financiamiento externo

70% 80% 81% N.D. 87%

Cobertura

Niños y niñas 0-24 meses

9.898 60.000 28.600 46.300 N.D.


N.D. 160.100 N.D. N.D. N.D.

Mujeres embarazadas y lactantes

2.000 60.000 20.000 350 N.D.

Familias N.D. 210.000 ~14.000 N.D. N.D.

Comunidades 818 2.045 1.038 1.850 N.D.

Fuente: Información suministrada por el personal nacional del programa, octubre de 2011.Nota: N.D. significa información no disponible.


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A pesar de diferencias menores, todos los PCBC en la región siguen los principios básicos del modelo AIN-C, que incluyen:

1. Poner el acento en prevenir la desnutrición con el objetivo de mantener a los niños y niñas saludables y prevenir la aparición de la desnutrición.

2. El foco puesto en los niños y niñas menores de dos años como principales beneficiarios, para prevenir la desnutrición durante la estrecha y crítica “ventana de oportunidad”, también denominada los “primeros 1000 días” (véase el Cuadro 2). Muchos programas también se focalizan en las mujeres embarazadas y lactantes para cubrir totalmente los primeros 1000 días de vida y enfatizar la atención durante el primer mes de vida.

3. Contacto regular con madres y familias para identificar y atender las causas del retardo en el crecimiento de manera oportuna. Las monitoras tienen un contacto mensual con todos los beneficiarios en sesiones de promoción del crecimiento y consejería y hacen un seguimiento de determinadas familias, según sea necesario, a través de visitas domiciliarias.

4. Monitoreo periódico del crecimiento infantil para hacer un seguimiento de las tendencias de crecimiento y operar como un punto de entrada para la consejería individualizada y las derivaciones, de ser necesario.

5. Consejería personalizada y negociación para el cambio de conducta centrado en acciones precisas y prácticas que las madres y las familias pueden realizar para mejorar el crecimiento del niño o niña.

6. Un foco comunitario que mejora el acceso y la participación comunitaria para los hogares más vulnerables, especialmente familias pobres, rurales e indígenas con limitado acceso a los servicios de salud.

7. Fuertes vínculos con el sector de salud para la referencia de niños y niñas enfermos o con pérdida de peso o crecimiento inadecuado persistente y para capacitación y supervisión.

8. Acción colectiva a nivel comunitario centrada en la relación con los líderes comunitarios, las familias y los equipos de salud para identificar desafíos y discutir posibles acciones para promover el crecimiento infantil, acciones que están más allá del alcance de las familias individuales.

En la Tabla 3 se ilustran algunas de las principales dimensiones programáticas del programa de nutrición con base comunitaria en cada país.

Cuadro 2: Los primeros 1000 días: La ventana de oportunidad para la nutrición El período entre la concepción y los dos años cuando se pueden y se deben prevenir los daños irreversibles causados por la desnutrición.


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Promoting Healthy Child Growth and Development: Advances and Opportunities for Community-based Nutrition Programs in Central America

Tabla 3: Panorama general de los principales elementos de los PCBC

El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panamá

Trabajadores comunitariosTrabajadores comunitarios

1.624 consejeras 5.938 madres consejeras

103 promotores3.428 monitor/as

5.550 brigadistas 755 monitoras

Relación trabajador comunitario: beneficiarios

1 voluntaria: 15 niños/niñas y mujeres embarazadas

1 madre consejera: 10 niños/niñas menores de 2 años;2-3 educadoras: jurisdicción de 10.000 habitantes

1 monitor/a: 8-10 niños/niñas

3 brigadistas: 25 niños/niñas

1 monitora: 10 niños/niñas

SupervisiónSupervisión del personal comunitario

Por medio de personal institucional (técnico en salud rural), mensualmente

Por medio de personal institucional (enfermeras), trimestralmente

Por medio de personal institucional (enfermera o auxiliar de enfermería), mensualmente

Por medio de personal institucional (enfermera o técnico en salud rural), mensualmente durante el 1º semestre; luego bimestralmente

Por medio de personal institucional (nutricionista y técnico en salud rural), bimestralmente

Referencia y contrareferenciaDirectrices Los instrumentos

existen, las contraderivaciones son limitadas

Las normas existen pero no se la implementa de manera adecuada

Limitado seguimiento de los pacientes

Existen normas aprobadas, pero necesitan mejoras en la práctica

Existen normas y funcionan bien

Mecanismo de comunicación

Teléfono, fax Formulario de referencia

Formulario de referencia

N.D. Formulario de referencia

Reuniones comunitariasFrecuencia 2 veces al año 4 veces al año 3 veces al año 3 veces al año N.D.

Participantes Comunidad, personal de salud, asociaciones de desarrollo comunitario, representante de la Alcaldía

Equipo de salud básica, comisiones de salud,parteras,líderes comunitarios, madres consejeras, miembros de la comunidad

Madres, padres, monitoras, prestadores de servicios (promotor), personal de salud, representante de la Alcaldía, miembros de la comunidad

Líderes comunitarios, personal de salud, ONG u organizaciones privadas que apoyan al Ministerio de Salud

N.D.

Fuente: Información suministrada por el personal de los programas nacionales, octubre de 2011.Nota: N.D. significa información no disponible.


16

2.1 El estado de los PCBC en Centro América

Los programas de promoción del crecimiento con base comunitaria en cada país han realizado importantes avances a lo largo de los últimos años. Por ejemplo:

• El Salvador modificó el modelo de programa para incluir actividades de estimulación temprana, atención emocional y alimentación afectuosa. Estos temas son abordados en grupos comunitarios semanales por promotores de salud y monitoras. El programa también ajustó la organización, coordinación y rol de las monitoras para expandir el programa a áreas urbanas.

• A partir de 2008, Guatemala cambió el foco del programa a los niños y niñas menores de 24 meses e introdujo una estrategia unificada de comunicación con mensajes clave que tienen en cuenta la diversidad lingüística y étnica multicultural del país. El programa también implementó una estrategia de control de calidad de la atención en el primer y segundo nivel de servicios de salud. La capacitación ha sido diversificada con la incorporación de tecnología de aprendizaje por e-learning.

• Honduras ha expandido la cobertura del programa, hizo un piloto del módulo de desarrollo infantil temprano, desarrolló una herramienta de software para el monitoreo así como instrumentos para monitorear y evaluar el desempeño, e implementó una sensibilización intercultural para los prestadores de servicios.

• En Nicaragua, la estrategia del PROCOSAN es reconocida por el Gobierno como esencial en el combate de la desnutrición. El programa agregó recientemente la focalización en las mujeres embarazadas, lo que implica monitorear el aumento de peso durante el embarazo y la provisión de micronutrientes para prevenir la desnutrición en el útero y el bajo peso al nacer.

• Panamá desarrolló amplias investigaciones formativas sobre los cuatro grupos étnicos principales del país y diseñó materiales de comunicación culturalmente apropiados. La implementación se inició recientemente y se la irá expandiendo en el transcurso de 2012.


17

3. Temas principales de los PCBC que se debatieron en el taller

El taller se concentró en cuatro temas fundamentales que fueron identificados por el personal de los programas de los países centroamericanos como críticos y esenciales para el éxito de los PCBC en la región. Los mismos comprenden: (i) monitoreo del crecimiento, incluidos sus fines y herramientas apropiadas; (ii) comunicación para el cambio de conductas; (iii) monitoreo y evaluación, incluido el monitoreo de la calidad de los servicios; y (iv) intervenciones adicionales para mejorar los resultados en materia de nutrición y desarrollo de la población objetivo. Las siguientes secciones presentan cada uno de estos temas y se destacan los principales mensajes del taller.

3.1 Monitoreo del crecimiento: propósito, herramientas y desafíos

Uno de los principios básicos de PCBC es el monitoreo y promoción regular del crecimiento infantil. En esta sección se analizan los propósitos de la medición del crecimiento, qué medir (peso o talla), y las herramientas que se usan, incluidos los desafíos para su uso a nivel comunitario.

3.1.1 ¿Por qué monitorear el crecimiento?

Medir el crecimiento en el contexto de los PCBC tiene múltiples propósitos y beneficios. Puede informar a los padres acerca del crecimiento de sus niños y niñas y detectar un retardo en el crecimiento, lo que puede orientar la toma de decisiones oportunas para enfrentar el problema. Además, la representación visual del crecimiento infantil puede ayudar a las madres a comprender el desarrollo de su hijo o hija y actuar como un punto de entrada para que el personal del programa discuta e impulse cambios de conducta para promover el crecimiento del niño o niña. Por otra parte, comprender el potencial de crecimiento saludable puede crear una demanda por parte de los padres y cuidadores acerca de una niñez saludable y bien alimentada en su comunidad y estimular acciones colectivas de la comunidad para enfrentar la desnutrición.

3.1.2 ¿Qué monitorear: peso o talla?

Los PCBC en América Latina principalmente apuntan a enfrentar la desnutrición crónica o el retardo en el crecimiento infantil, una medida de desnutrición y mala salud de largo plazo, basado en la talla del niño o niña dado que es el problema nutricional más común en la región. Sin embargo, la mayoría de los programas miden el peso en lugar de la talla por dos razones primordiales. En primer lugar, el crecimiento lineal (talla) es generalmente un proceso lento y altamente variable, lo que hace que con los cambios mensuales sea difícil de detectar e interpretar, especialmente dado los altos niveles de error en la medición de la talla que se han estudiado. Por ejemplo, para un bebe de siete meses de edad, se requiere por lo menos un período de dos meses para detectar algún cambio en el crecimiento lineal.12 Segundo, comparado con la medición del peso, la medición de la talla (o longitud en niños y niñas menores de dos años) requiere una herramienta especializada (una tabla de medición o infantómetro), la cual es más costosa, más difícil de usar y engorrosa de transportar en

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12 Esta estimación se basa en un niño cuya altura para la edad está entre -2 y -3 puntajes z y cuya medición de altura ha sido realizada con un intervalo de confianza de 0,90 (Himes 1999, citado en Banco Mundial 2009).


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comparación a la mayoría de las balanzas que se usan para medir el peso. Por lo tanto, también es más difícil de medir la talla/longitud infantil con precisión, comparado con la medición de peso, en un contexto de campo, donde voluntarios comunitarios con una capacitación relativamente baja son responsables de las mediciones.

Por estas razones se usa el monitoreo del peso como una variable representativa general del crecimiento infantil (en la mayoría de los programas, la talla/longitud es medida periódicamente por personal más formado y mejor capacitado en los centros de salud). En América Latina y el Caribe—una región con niveles usualmente elevados de retardo en el crecimiento, niveles muy bajos de desnutrición aguda (menos del 2 por ciento en cada país) y niveles relativamente reducidos de bajo peso—el peso puede servir como una variable representativa apropiada del crecimiento lineal en esta población.13 Es decir, en un contexto con poca a ninguna desnutrición aguda, y niveles relativamente reducidos de bajo peso,

si un niño o niña sube de peso es muy probable que esto represente aumentos de talla en los primeros meses de vida (véase la Figura 4). Por razones de comparación, en los países en los que los índices de bajo peso y desnutrición aguda son altos, la medición del peso para el seguimiento del crecimiento lineal sería poco apropiada dado que el retardo en el crecimiento podría reflejar bajo peso, desnutrición aguda o retardo en el crecimiento, o una combinación de ambos.

Si bien a nivel comunitario se prefiere la medición del peso por las razones antes explicadas, también existen errores asociados con la medición del peso. La mayoría de los programas comunitarios usan una balanza Salter, que mide en incrementos de 4 onzas (114 gramos), lo que hace imposible detectar cambios que son inferiores a las 4 onzas. A medida que las tasas de crecimiento se hacen más lentas durante el segundo año de vida del niño o niña, si se mide el peso en forma mensual se hace difícil detectar los menores aumentos mensuales que los niños y niñas experimentan a esa edad (véase más abajo la sección sobre la frecuencia de la medición).

Según un estudio de la precisión de la medida del peso realizado en Ixil, Guatemala bajo las condiciones normales de un programa con base comunitaria y usando personas con el mismo nivel de educación y capacitación, se producen errores asociados con la variabilidad de un día a otro así como dentro del mismo día. Para determinar los errores en la medición del peso, se tomó dos veces el peso del mismo niño con una hora de diferencia y con un día de diferencia.

Fuente: 6º Informe de la SCN, 2010, usando resultados de encuestas de 1990-2007.

Figura 4: Relación entre retardo en el crecimiento y bajo peso en América Latina y el Caribe

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13 Comité de Nutrición de ONU, 2010.


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Los resultados muestran que para las mediciones con una hora de diferencia, el 68 por ciento no presentaba error, pero el 19 por ciento tenía un error de 114 gramos (4 onzas), equivalente a la graduación más pequeña de la balanza Salter. Para las mediciones tomadas con 24 horas de diferencia, solamente el 23 por ciento no tenía error de medición, el 38 por ciento tenía una diferencia de 114 gramos, y el 19 por ciento una diferencia de 227 gramos.14 Estos errores son errores habituales que se encontrarían en los programas con base comunitaria manejados por voluntarios o por personal con niveles relativamente bajos de formación y educación. Dado este error de medición, la medición del crecimiento a nivel comunitario es útil como una indicación de tendencias del crecimiento y como punto de entrada para la consejería, pero no tiene una precisión suficiente como para determinar el aumento de peso exacto.

3.1.3 ¿Con qué frecuencia hacer el monitoreo?

Los PCBC están basados en la prevención de la desnutrición. En consecuencia, los programas apuntan a establecer un contacto frecuente con las madres, para detectar el retardo en el crecimiento tan tempranamente como sea posible e impulsar cambios en las conductas que promoverán de manera más eficaz un crecimiento saludable y, de ser necesario, revertirán el deterioro en el estado nutricional del niño o niña. Además, el contacto frecuente con las madres desempeña un papel importante en el refuerzo sostenido de conductas para mejorar el crecimiento del niño o niña. A pesar de la solidez metodológica de las mediciones mensuales de peso, después de la edad de 12 meses, el aumento de peso mensual promedio es mínimo y por lo tanto es difícil de detectar en forma mensual. Por otra parte, dado el error de medición demostrado en un marco comunitario, la apropiada identificación del retardo en el crecimiento se hace más difícil con este intervalo de medición. Sin embargo, el valor del contacto mensual y su función como punto de entrada para la consejería y la promoción de mensajes clave sobre nutrición para las madres y cuidadores no deben ser subestimados y continúan siendo un componente clave de los PCBC. 3.1.4 Herramientas para monitorear el crecimiento: opciones y problemas

Existen distintas herramientas que se han usado y continúan siendo utilizadas en los PCBC para medir y monitorear el peso de los niños y niñas. Es importante reconocer que no todas las herramientas miden la misma cosa. Algunas evalúan el estado nutricional, o si un niño o niña está desnutrido o no en base a la antropometría; otras evalúan el aumento de peso; otras consideran la velocidad de crecimiento, el cambio del crecimiento a lo largo del tiempo (por ejemplo, entre dos mediciones tomadas con un mes de diferencia).15 Lo que evalúa cada herramienta cuenta una historia distinta. Por ejemplo, medir el estado nutricional indica si el niño o niña está actualmente desnutrido o no (y si así fuera, en qué grado) mientras que medir la velocidad de crecimiento refleja la tendencia del crecimiento y puede indicar un estado nutricional en mejora o deterioro.________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14 Martorell, Flores y Hurtado, 2002.15 de Onis, 2000; OMS, 2006.

Photo: Julie Ruel-Bergeron

Midiendo a un niño en Panamá


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Una herramienta comúnmente usada es un gráfico de crecimiento con bandas curvas (a veces en diferentes colores) donde la banda en la que cae el peso del niño o niña indica la categoría de estado nutricional (normal o con desnutrición/sobrepeso moderada o severa) (véase la Figura 5).

Figura 5: Gráfico de crecimiento (Guatemala)

Se recomienda que el personal del programa no observe solamente la banda en la que cae el peso del niño o niña en el mes corriente (indicando su estado nutricional) sino también la tendencia de crecimiento del niño o niña, ya sea positiva (con pendiente ascendente), neutral (plana) o negativa (pendiente descendente) (véanse las flechas en el lado inferior derecho de la Figura 6). Se considera que este enfoque es más fácil de comprender para las madres y que para los voluntarios es más fácil analizar la tendencia de crecimiento; no obstante, a veces es difícil evaluar la pendiente de la línea de tendencia con precisión debido al deficiente diseño de las gráficas de crecimiento que se usan para monitorear el crecimiento. Además, una tendencia de crecimiento ascendente, que significa que el niño o niña ha subido de peso, no significa necesariamente que el niño o niña ha subido un peso suficiente, y podría conducir a una desnutrición crónica no detectada con el tiempo, particularmente antes de los 12 meses de edad.


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Figura 6: Gráfica de crecimiento (Honduras)

Dada la preocupación de que estas gráficas no detectan un aumento de peso adecuado y que son difíciles de usar e interpretar para los voluntarios comunitarios, en 1998 Honduras introdujo una nueva tabla de aumento mínimo del peso (véase la Figura 7). Esta tabla simplificó el proceso de evaluación del aumento de peso proporcionando una meta de aumento de peso (mínimo) en base al peso del niño o niña el mes anterior. Usando esta herramienta, el voluntario solamente debe asegurarse de que el niño o niña haya aumentado una cantidad predefinida de peso desde el mes anterior. La tabla no tiene en cuenta la edad ni el sexo, factores importantes en los patrones de crecimiento infantil, excepto en Guatemala, donde la tabla de aumento mínimo de peso fue adaptada para incluir un aumento mínimo de peso por edad (véase la Figura 8). Esta herramienta de fácil uso eliminó la necesidad de graficar y analizar curvas de crecimiento. Además, los trabajadores comunitarios ya no debían “adivinar” si el aumento de peso de un niño o niña era adecuado y las madres tenían una “meta” concreta de aumento de peso para el mes siguiente.


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Figura 7: Tabla de aumento mínimo de peso (Honduras)

Figura 8: Tabla de aumento mínimo de peso basado en la edad (Guatemala)

MINISTERIO DE SALUDPrograma Comunitario de Salud y Nutrición

Tabla de Peso Mínimo Esperado


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Cuando la OMS revisó la tabla de aumento mínimo de peso, determinó que la premisa de la tabla era errónea y recomendó que se suspendiera su uso y se la reemplazara por la gráfica de tendencia del crecimiento basada en los estándares de crecimiento de la OMS de 2006. La OMS explicó que los niños y niñas no crecen necesariamente al mismo ritmo todos los meses y que no existe un aumento de peso esperado estándar preciso. Además, dada la pequeña ganancia de peso mensual esperada para niños y niñas de entre 6 y 11 meses de edad (114g) los errores en la medición del peso pueden dar lugar a resultados inexactos, con una mayor posibilidad de clasificar erróneamente a los niños y niñas en la categoría de crecimiento inadecuado y la falta de identificación de quienes verdaderamente sufren de un crecimiento insuficiente.16

La recomendación internacional actual para la medición del crecimiento es usar las gráficas de crecimiento de la OMS de 2006 para niños y niñas de 0 a 24 meses. En la figura 9 se muestra un ejemplo de la gráfica de la OMS para niñas ilustrando una tendencia de crecimiento que indica retardo en el crecimiento.

Figura 9: Gráfica de crecimiento de la OMS con tendencia que indica peso por edad

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16 Martorell et al., 2002.


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Si bien estas gráficas son técnicamente sólidas para evaluar el crecimiento sobre la base de los actuales estándares de crecimiento internacionales de la OMS, presentan tres desafíos importantes para el uso a nivel comunitario. En primer lugar, el eje vertical (peso) emplea un incremento de 200g en lugar de 100g, valor que es necesario para detectar pequeños incrementos mensuales del peso a mayores edades. Segundo, el tipo de letra es pequeño y, tercero, hay poco espacio para anotar el nombre del niño o niña, su edad, etc. Sin un registro cuidadoso de la edad del niño o niña, la gráfica carece de sentido y lamentablemente, el registro de la edad suele ser deficiente en las comunidades y centros. A fin de optimizar el uso de estas gráficas a nivel comunitario, es necesario monitorear y validar su uso e interpretación por parte de voluntarios comunitarios con una formación relativamente baja.

En lo que se refiere a la medición de la talla, se han desarrollado pocas herramientas específicamente para la medición de la talla a nivel comunitario. Un ejemplo reciente es un tapete portátil que se usa en Bolivia (véase la Figura 10). Para ayudar a los programas con base comunitaria a evaluar individualmente el retraso en el crecimiento infantil, un equipo de profesionales de Programa de Coordinación en Salud Integral (PROCOSI) y The Manoff Group desarrollaron un tapete portátil hecho de un plástico durable. Las mediciones de niños y niñas aparecen lado a lado en el tapete. Las marcas en cada mitad denotan las estaturas de corte para un niño o niña de 6, 12 y 18 meses que indicarían presencia o no de retardo en el crecimiento, definido como <- 2 SD del estándar de la OMS.

Si bien no se ha recomendado que los trabajadores comunitarios realicen la medición de la talla (véase el análisis más arriba), puede haber una justificación en este sentido dado que observar cambios en la talla del niño o niña puede motivar de manera eficaz a quienes les cuidan a cambiar las conductas para promover el crecimiento del niño o niña. Dado que las mediciones de talla a nivel comunitario no tendrían una gran precisión, se las debe usar principalmente para crear oportunidades para sensibilizar y discutir sobre los cambios de conducta, y no como datos duros. En la Tabla 4 se resumen las prácticas de medición del crecimiento en cada país.

Fuente: The Manoff Group

Figura 10: Tapete de longitud (Bolivia)


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Tabla 4: Medición del crecimiento en los programas de los países

Panamá Guatemala Honduras El Salvador Nicaragua

Beneficiarios Niños y niñas < 2 años

Niños y niñas < 5 años




Método de medición del peso

Tendencia de crecimiento

Tendencia de crecimiento

Ganancia mínima de peso esperada



Frecuencia de medición del peso

Mensual Mensual (niños y niñas < 2 años); trimestral (niños y niñas 2-3 años); semestral (niños y niñas 3-5 años)

Mensual Mensual Mensual

Persona responsable de medir la talla

Equipo de salud básica

Educadora en salud/nutrición o facilitador institucional

Promotor en hospital o clínica materno-infantil

No se mide la talla

Personal de salud

Frecuencia de medición de la talla

Según el protocolo de salud para niños y niñas <2 años

Cada 6 meses Cada 6 meses (a los 0, 6, 12, 18 y 24 meses)

N.D. Anualmente y según el protocolo del centro de salud

Fuente: Información suministrada por el personal de cada programa nacional, octubre de 2011.Nota: N.D. significa información no disponible.

MENSAJES CLAVE: MEDICIÓN DEL CRECIMIENTO Y HERRAMIENTAS• Algunos de los fines más importantes de la medición del crecimiento son motivar el contacto

regular con las madres, informarles sobre el crecimiento de su niño, y actuar como punto de ingreso para la consejería y la negociación de cambios en la conducta para promover el crecimiento y contribuir a la prevención de la desnutrición crónica. Por lo tanto, se deben diseñar y usar herramientas de medición del crecimiento con estos objetivos en mente.

• Se insta a los programas a revaluar la cantidad de tiempo dedicada a interpretar la medición del crecimiento de un niño y a concentrarse más en proveer servicios de calidad y consejería y negociaciones eficaces para producir cambios de las conductas.

• Lasherramientasanivelcomunitarioparamedirlatallapuedendesempeñarunpapelenlacomunicación con las cuidadoras y motivar el cambio de conducta.


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3.2 Comunicación para el cambio de conductas

Uno de los principales pilares de los programas de promoción del crecimiento con base comunitaria es el uso de la comunicación para el cambio de conductas, una consejería personalizada destinada a mejorar las conductas de cuidado y alimentación de los niños y niñas pequeños, brindar una mejor higiene y una respuesta oportuna a la enfermedad.

Los PCBC son especialmente aptos para lograr un cambio de conducta porque no solamente abordan los desafíos para el mantenimiento de una buena nutrición que son comunes a toda una comunidad (por ejemplo, prácticas de alimentación comunes, necesidades nutricionales, prevención y tratamiento de enfermedades) sino también los desafíos singulares que cada cuidadora puede enfrentar (por ejemplo, peculiaridades de la alimentación, recursos y habilidades).17

Un desafío clave en la comunicación para el cambio de conductas es optimizar los mensajes para producir efectivamente los cambios en las conductas. Un primer paso en ese sentido es identificar y comprender las prácticas más comunes que contribuyen a la falta de crecimiento a nivel local (según puedan variar por región o comunidad). Por ejemplo, en muchos países, las madres continúan dándoles a sus niños y niñas menores de seis meses otros líquidos diferentes de la leche materna aunque dicen que saben que es mejor amamantarlos en forma exclusiva. Comprender cuáles son las barreras para el cambio—o las razones por las que las madres continúan suministrando otros líquidos (por ejemplo, porque los bebés tienen sed, porque creen que otros líquidos reducen el cólico, ayudan a los niños y niñas a dormir, etc.)

—puede ayudar a los programas a desarrollar mensajes específicos que serían más efectivos para ayudar a las madres a adoptar una lactancia materna verdaderamente exclusiva. Por ejemplo, en Guatemala, los mensajes sobre la lactancia materna desarrollados por IFPRI y Mercy Corps explícitamente hacen referencia a las limitaciones subyacentes para la lactancia materna exclusiva. En lugar de difundir mensajes generales sobre los beneficios de la lactancia materna exclusiva (por ejemplo que la leche materna es un alimento saludable para el bebé), se concentran en dos mensajes clave que responden a creencias existentes en las comunidades en las que trabajan: (1) que la leche materna sacia la sed y (2) que la leche materna minimiza los cólicos. Además, una intervención eficaz de alimentación complementaria en Perú se concentró en tres mensajes principales sobre la base de las conductas identificadas en la comunidad: (1) dar un puré espeso (en vez de un puré ralo) a los niños y niñas entre 6-23 meses, (2) agregar algo especial (carne, pescado o huevo) a la comida del bebé y (3) alimentar a su niño o niña con amor, paciencia y buen humor. La difusión de estos mensajes tuvo como resultado mejores prácticas de alimentación complementaria, en especial en relación con las conductas específicas promocionadas.18

Foto: Proyecto de Salud y Nutrición Materno-Infantil, Ministerio de Salud (MSPAS), Guatemala. Foto para uso exclusivo en materiales educativos con la autorización del MSPAS.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

17 Schaetzel, sin fecha.18 Penny et al., 2005.


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La comunicación para el cambio de conductas tiene mayores probabilidades de ser eficaz cuando se usa un número limitado de mensajes orientados a la acción en función de los principales problemas de alimentación y cuidado infantil identificados en la comunidad. El propósito de los mensajes es darle a la madre/cuidadora una tarea concreta para mejorar la dieta y la nutrición de su niño o niña que es probable que recuerde y tenga los recursos para llevar a cabo. Cuanto más específico el mensaje, cuanto más se imparta y cuántas más veces se refuerce desde distintas fuentes (monitoras, personal de salud, materiales de comunicación, etc.) mayor es la probabilidad de que las madres lo adopten.

Un aspecto importante en muchos de los países que están implementando programas de promoción del crecimiento con base comunitaria es utilizar una comunicación culturalmente apropiada para las culturas indígenas y afrocaribeñas. Algunos ejemplos en este sentido de Guatemala y Panamá son:

• Realizar investigación formativa sobre las poblaciones con diferentes orígenes étnicos y culturales y usar los resultados para desarrollar materiales de comunicación que estén adaptados al idioma, necesidades, situaciones y realidades de cada cultura. Esto no solo significa traducir los mensajes a diferentes idiomas, sino también adaptarlos a distintas cosmovisiones culturales. Por ejemplo, los mensajes se pueden centrar en las creencias acerca de la salud y el crecimiento (por ejemplo, alimentos fríos y calientes, el valor del calostro) y los roles de los líderes culturales en la comunidad.

• Incluir a las autoridades locales y el personal comunitario (que pueden estar involucrados o ser responsables de brindar una consejería individual) en todos los pasos del proceso de desarrollo, prueba e implementación.

• Capacitar a voluntarios comunitarios en consejería individualizada para diferentes poblaciones. Esto incluye crear una base de confianza con la persona encargada del cuidado del niño o niña, comprender la situación sociocultural, y plantear preguntas y brindar sugerencias que sean pertinentes y factibles de implementar.

Como oportunidades para mejorar la comunicación de los PCBC cabe mencionar:• Involucrar a los padres y otros miembros importantes de la familia (por ejemplo, abuelas)

que influyen en las conductas y decisiones. • Promover la comunicación bidireccional para instar a las cuidadoras a encontrar sus

propias soluciones a los problemas.• Asegurarse de que todos los miembros de la comunidad reciben la misma información

de todos los canales de comunicación (es decir, trabajadores comunitarios, enfermeras, médicos, líderes comunitarios, etc.).

• Monitorear y evaluar la aceptabilidad y eficacia de los mensajes para el cambio de conductas y los canales de comunicación e identificar maneras de mejorarlos en el transcurso de la implementación del programa.


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3.3 Monitoreo y evaluación

El monitoreo y evaluación (M&E) son esenciales para evaluar el diseño, los procesos y la implementación del programa, su impacto y eficiencia, y para facilitar la toma de decisiones acerca de mejoras en el mismo. En esta sección se reseñan los principales elementos del monitoreo y evaluación de los PCBC y se presentan ejemplos de sistemas de monitoreo y nuevos enfoques de varios países. También se describe un mecanismo prometedor para realizar el monitoreo del programa usando tecnología de telefonía celular.

3.3.1 Principales elementos del monitoreo y evaluación

Monitoreo se refiere a un proceso constante y sistemático de recolección, análisis e interpretación de datos con referencia a los insumos, actividades y procesos del programa, para reflexionar sobre la calidad de implementación del mismo. Existen tres tipos principales de monitoreo de programas (véase la Tabla 5). Todos son complementarios y deben ser integrados en el programa durante la fase de diseño.

Tabla 5: Tipos de monitoreo de programas

Tipo ObjetivoFrecuencia/oportunidad

Datos/Métodos de recopilación de datos

Implementación Hacer un seguimiento de insumos, actividades, productos y problemas cuando se presentan

Idealmente cada 3-6 me-ses

• Datos existentes/ se-cundarios

• Nuevos datos: encues-tas, sitios centinela, grupos focales, ob-servación, revisión de documentos

Diagnóstico Investigar por qué se produjeron problemas y encontrar soluciones

A continuación del in-forme de monitoreo/re-copilación de datos

Financiero Controlar/hacer un segui-miento del uso de fondos

Mensual, trimestral, anual

MENSAJES CLAVE: COMUNICACIÓN PARA EL CAMBIO DE CONDUCTAS• La comprensión de las limitaciones para el cambio de una conducta específica puede ayudar al

personal del programa a adaptar los mensajes y discusiones para identificar soluciones relevantes para las personas encargadas del cuidado del niño o niña.

• Se debe incluir a otros actores sociales, tales como líderes comunitarios, padres, suegras y parteras en la comunicación destinada al cambio de conducta para reforzar la adopción de prácticas apropiadas.

• Realizar una adaptación cultural de los mensajes destinados a cambiar las conductas y los mecanismos de difusión, basada en una sólida investigación formativa, es un elemento crítico para alcanzar los objetivos del programa en las poblaciones indígenas y afrocaribeñas.

• Se necesitan realizar un monitoreo periódico y evaluaciones de la eficacia de los mensajes y canales de comunicación para identificar brechas en las estrategias de comunicación para el cambio de conductas y oportunidades de mejora.

• La presencia de una campaña de comunicación estratégica más amplia sobre la nutrición es importante como complemento de los PCBC.


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Una de las decisiones críticas a adoptar al diseñar un sistema de monitoreo se refiere a qué indicadores usar. Si bien la tendencia es incluir una amplia gama de indicadores para capturar tanta información como sea posible, generalmente es más útil usar un número mínimo de indicadores centrados en los principales procesos y los productos de interés. El objetivo debería ser poder producir una sola página de resultados al final de cada mes, que midan de manera adecuada y muestren las tendencias del programa.

Las siguientes son preguntas recomendadas cuyas respuestas contribuyen a seleccionar indicadores apropiados:

• ¿Cuál es el objetivo de recopilar el indicador? ¿Quién está interesado en la información generada y con qué fin la usará?

• ¿De qué manera se recopilarán estos indicadores (metodología, fuente de datos, mecanismo de verificación)?

• ¿Con qué frecuencia se recopilarán estos indicadores?• ¿Quién analizará y preparará un informe referido a cada uno de estos indicadores?• ¿Quién es responsable de las acciones de seguimiento una vez que se compartan los

resultados del monitoreo?

Más allá de seleccionar indicadores, también es importante definir niveles mínimos, o umbrales, para cada indicador que indiquen un desempeño satisfactorio o insatisfactorio. Comparar el desempeño efectivo con estos umbrales le permite al gerente del programa evaluar los avances, detectar posibles problemas y diseñar soluciones oportunas para resolverlos en el transcurso de la implementación del programa.

Evaluación se refiere a una valoración sistemática y objetiva del diseño, implementación, impacto, eficiencia y/o sostenibilidad de un programa que está siendo planificado, está en curso de implementación o ha finalizado. Se pueden usar diversos tipos de evaluación en diferentes etapas del ciclo de un programa y para responder a distintas preguntas. Las evaluaciones de impacto son particularmente importantes para documentar los cambios que se han producido en la población objetivo que pueden ser atribuidos a la intervención del programa. Las evaluaciones de impacto rigurosas miden una línea de base, que establece las condiciones previas a la intervención, contra las cuales comparan los resultados del programa después de un período de implementación dado, y definen un diseño de evaluación apropiado que tiene la capacidad de detectar un cambio estadísticamente significativo atribuible al programa. En el diseño de la evaluación es crucial involucrar a expertos desde el comienzo para asegurar un diseño robusto y factible. También se recomienda incorporar técnicas cualitativas para triangular los hallazgos y explicar los resultados cuantitativos.

Los resultados de las evaluaciones de impacto se pueden usar para justificar decisiones relativas a:

• El futuro del programa (es decir, eliminar el programa o expandir o reducir la cobertura)• El diseño del programa (por ejemplo, identificar resultados o actividades que es necesario

modificar)• Otras soluciones a problemas abordados por el programa (por ejemplo, cómo abordar

impactos positivos o negativos del programa que no fueron anticipados)

Los buenos resultados también pueden darle credibilidad a un programa, generando apoyo político e institucional. No obstante, a pesar de estos valiosos beneficios y después de décadas de implementación y millones de dólares gastados en programas sociales, todavía existe una gran ausencia de evidencia sobre el impacto de los programas de promoción del crecimiento con base comunitaria.


30

Para ser más eficaz, el monitoreo y evaluación deben ser conceptualizados y planificados (incluidas las estimaciones de sus costos) durante la fase de diseño del programa. Un marco conceptual –un diagrama de vinculaciones entre los componentes del programa, incluidos insumos, actividades, productos y resultados/impactos—sirve como herramienta de planificación y gestión que puede ayudar a definir las áreas de focalización de las actividades de monitoreo y evaluación.

Un sistema de monitoreo eficaz puede indicar un nivel de calidad aceptable en la implementación, momento en el que tiene sentido realizar una evaluación de impacto. El nivel de preparación del programa puede estar basado en el logro de los indicadores mínimos del programa, niveles de cobertura adecuados y cumplimiento satisfactorio de las intervenciones del programa durante un período dado (en general, aproximadamente 18 meses de implementación).

3.3.2 Ejemplos de monitoreo de los programas en los países

Algunos programas están desarrollando sistemas de monitoreo de creciente sofisticación para recopilar y analizar información y facilitar una oportuna respuesta a cualquier problema o inconsistencia identificado. Por ejemplo, en Honduras, el Sistema de Información, Monitoreo y Evaluación (SIME) recopila información del programa AIN-C y facilita la transferencia y análisis de esta información a distintos niveles administrativos. El SIME fue desarrollado en 2007-09 y desde 2010 se lo usa el Gobierno así como las ONG que implementan el AIN-C en el país como la fuente primaria de información para la estrategia de AIN-C.

El SIME se compone de diferentes módulos que registran información pertinente y generan una variedad de informes de monitoreo y mapas. Es un sistema de fácil uso con un flujo sencillo de información (véase la Figura 11).

Nivel local/del prestadorDigitizatción de datos

Nivel regional/departamentalAnálisis de datos

Nivel centralAnálisis de datos

Figura 11: Flujo de información del SIME


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El desarrollo y uso del SIME ha generado las siguientes lecciones aprendidas: • La implementación eficaz de un sistema de información computadorizado requiere una

estrecha colaboración entre todos los actores involucrados.• La correcta operación de los sistemas informáticos exige un proceso robusto de prueba

en el campo para identificar requisitos específicos y necesidades de uso/limitaciones. • Los sistemas informáticos deben desarrollarse con flexibilidad para dar cabida a cambios

resultantes de un cambio de estrategia o programa.• La disponibilidad inmediata de datos para el personal responsable de la toma de

decisiones puede facilitar un análisis y respuesta oportuna.• Un desafío constante es determinar cómo institucionalizar el SIME en el sistema de

información y gestión del Ministerio de Salud.

En México se creó un sistema de información más complejo para el monitoreo de programas, denominado Sistema Nominal de Salud, que vincula los datos de diferentes programas sociales federales existentes en el país (Oportunidades, Seguro Popular) que operan en el nivel primario de salud. Este sistema de información gerencial ahora integra de manera segura y eficaz toda la información registrada localmente de las miles de unidades de salud primaria del país, brindando datos a nivel nacional en tiempo real sobre personas (principalmente indicadores de salud materno-infantil) y comunidades, municipalidades y estados. El sistema SINOS ejemplifica un sistema de monitoreo e información seguro, eficaz y fácil de usar, pero este modelo no es todavía factible en el contexto de muchos de los PCBC en Centro América debido a las limitaciones de capacidad y restricciones tecnológicas (por ejemplo, falta de computadoras) en las unidades de salud.

Otros programas están experimentando con alternativas al monitoreo de los programas, por ejemplo centrándose en una evaluación continuada de la calidad de servicio. En Guatemala, se implementó un modelo de monitoreo de calidad de servicio para los servicios de nutrición con base comunitaria. El proceso de monitoreo, conocido como “autoanálisis” dispone que los equipos de salud, incluida la educadora responsable de nutrición, revisen y analicen indicadores clave de salud y nutrición de los servicios brindados a los niños y niñas de 2, 6, 12 y 24 meses de edad. Los indicadores incluyen, por ejemplo, medición del crecimiento, suplementación con micronutrientes, consejería sobre alimentación de bebés y niños pequeños, vacunas y actividades de seguimiento. Durante la evaluación, se marca cada indicador como “cumplido” o no (sobre la base de rigurosos criterios), y un resumen de los resultados brinda un porcentaje de cumplimiento por comunidad, jurisdicción y área de salud. Recientemente, este proceso también se aplicó al segundo nivel de atención, concentrándose en indicadores maternos, neonatales y perinatales, que son revisados para grupos de pacientes seleccionados al azar, atendidos durante los 30 días precedentes, y luego resumidos para evaluar niveles de “cumplimiento”.

La aplicación continua y repetida de este proceso de automonitoreo ha tenido muchos beneficios, particularmente en lo que se refiere a aumentar la sensibilización de los equipos de salud locales sobre la calidad efectiva de los servicios brindados a diferentes grupos etáreos y la identificación de áreas de mejora. Muchos equipos afirmaron que consideran que el proceso los ha empoderado para encontrar maneras de mejorar la atención de niños y niñas en su área de cobertura.


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3.3.3 Tecnología de telefonía celular para la recolección de datos y el monitoreo

Dada la amplia cobertura actual de los teléfonos celulares, inclusive en las áreas más pobres de Centro América, la tecnología de la telefonía móvil representa una herramienta innovadora y eficaz en términos de costos que puede aplicarse al monitoreo de los PCBC. La tecnología de la telefonía celular puede ayudar a superar los desafíos persistentes relacionados a la calidad de los datos; el costo de su recopilación, procesamiento y análisis; el intervalo que transcurre entre la recopilación y los resultados; y el uso de datos para una oportuna toma de decisiones.

Guatemala y Panamá han realizado pilotos de uso de telefonía celular para recopilación de datos con el apoyo del Banco Mundial. Estos pilotos recolectaron datos sobre programas sociales, de nutrición y salud en

Figure 12: Sample report from EpiSurveyor


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MENSAJES CLAVE: MONITOREO Y EVALUACIÓN

•El monitoreo y la evaluación son importantes actividades complementarias para la toma de decisiones. Se pueden usar herramientas múltiples a este fin en un único programa a fin de evaluar diversas cuestiones vinculadas con el diseño del programa, su implementación, eficiencia, impacto y sostenibilidad.

•Algunos PCBC están mejorando los sistemas de monitoreo e implementando enfoques innovadores para evaluar periódicamente la calidad de los servicios a nivel comunitario.

•Continúa existiendo una gran falta de evidencia sobre el impacto de los programas de nutrición con base comunitaria. Se insta a los países a generar una base de evidencia que permita orientar las políticas y las acciones.

•Los teléfonos celulares podrían constituir una herramienta de monitoreo con eficacia en términos de costos, fácil de usar y con sensibilidad temporal; sin embargo, a la fecha existen pocos ejemplos de uso de este tipo de tecnología a gran escala, por lo que se requiere más experimentación y aprendizaje.

comunidades rurales usando un programa de software gratuito denominado EpiSurveyor, uno de un número creciente de paquetes de software que facilitan el uso de teléfonos celulares para la recolección de datos. Con este tipo de software, usuarios con destrezas informáticas básicas que han recibido una sencilla capacitación pueden registrarse en línea y crear formularios y cuestionarios de encuesta, incluidos formularios para respuestas múltiples, texto libre, respuestas numéricas y otros tipos de preguntas. Luego, los formularios de la encuesta pueden ser copiados en cualquier teléfono celular que esté habilitado para Java y GPRS y el teléfono se puede usar para recolectar y transmitir los datos en tiempo real a una cuenta en línea a través de un servidor seguro, o a una computadora portátil, según se requiera. Esta transmisión y digitalización inmediata y automática de los datos reduce el tiempo requerido para la recolección y análisis y minimiza los errores que son producto del ingreso manual de los mismos. Además, el programa de software permite un análisis en tiempo real y la visualización de las respuestas a la encuesta usando gráficos, cuadros y mapas, así como la exportación a programas de análisis de datos de terceros de uso habitual, tales como Microsoft Excel o Access (véase la Figura 12). Esto, a su vez, puede facilitar el uso de los datos en tiempo real para la toma de decisiones.

Los avances tecnológicos y el aumento de la cobertura y acceso a la telefonía celular permitirán mejorar aún más las posibilidades de los teléfonos móviles para una recolección de datos precisa (por ejemplo, teléfonos con capacidad de sistema de posicionamiento global (GPS)). El uso de la tecnología celular para los PCBC tiene el potencial necesario para facilitar el monitoreo periódico de los programas y las encuestas a menor costo (por ejemplo, al reducir los gastos de viaje, y de la recolección e ingreso de datos) y fortalecer la posibilidad de brindar respuestas apropiadas y oportunas para mejorar los resultados de los programas.


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3.4 Servicios complementarios para mejorar los resultados para la población objetivo

La plataforma de los PCBC, que involucra el contacto directo con las cuidadoras y consejería individualizada, ofrece un posible mecanismo para suministrar otros servicios que pueden mejorar el estado de salud y nutricional en las mismas comunidades. Es posible que existan algunas sinergías o economías de escala asociadas con el uso de los recursos humanos existentes a nivel comunitario y capitalizar las oportunidades de llegar a las familias que incluyen mujeres embarazadas y niños y niñas menores de dos años con un asesoramiento especializado. En esta sección se describen posibles oportunidades para incorporar la fortificación en el domicilio de los alimentos complementarios con polvos de micronutrientes y actividades de desarrollo infantil temprano en el marco de los programas de nutrición con base comunitaria en la región.

3.4.1 Polvos de micronutrientes para fortificación en el domicilio

La deficiencia de yodo, vitamina A, zinc, y hierro, particularmente en poblaciones materno-infantiles y vulnerables, puede causar daños físicos y cognitivos duraderos e irreversibles. Durante los primeros dos años de vida, la velocidad de crecimiento está en su máximo nivel y por lo tanto aumentan las necesidades de nutrientes—tanto en calorías como en términos de micronutrientes. Además, a esa edad el estómago de los niños y niñas pequeños tiene una capacidad limitada por lo que los alimentos que se suministran junto con la leche materna deben contener una alta densidad de nutrientes para satisfacer las necesidades del organismo.19 El acceso a una dieta rica en micronutrientes puede ser limitado debido a los altos precios de los alimentos y las prácticas culturales, generando serias deficiencias de micronutrientes en las poblaciones carenciadas.

En la región centroamericana, se han hecho esfuerzos para reducir las deficiencias de micronutrientes a través de la fortificación de los alimentos a nivel poblacional, por ejemplo la fortificación del azúcar con vitamina A en Guatemala y la yodación de la sal en toda la región, así como la producción y distribución de alimentos complementarios fortificados en Panamá (Nutricema) y Guatemala (Vitacereal). Todos los PCBC en Centro América suministran micronutrientes como parte del paquete básico de servicios, pero las deficiencia de micronutrientes continúan prevaleciendo (véase la Tabla 6).

Los polvos de micronutrientes (MNP) son una opción atractiva para fortificar los alimentos consumidos por los niños y niñas pequeños en el hogar dado su bajo costo, amplia aceptabilidad e impacto demostrado sobre la anemia. Los MNP son especialmente prometedores si se conjugan con un plan integral de alimentación complementaria que enfatiza la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses y la continuación de la lactancia después de los seis meses. Los MNP vienen en pequeños sobres que contienen una sola dosis de múltiples micronutrientes, que se rocía sobre un alimento semisólido una vez por día. Los MNP han sido ampliamente aceptados por madres y niños y niñas.20 El sobre es fácil de usar y evita la necesidad de medir la dosis o almacenar envases abiertos. El polvo es insípido y no modifica las propiedades organolépticas del alimento al que se lo agrega. Además, los sobres también son fáciles de transportar y almacenar.________________________________________________________________________________________________________________________________________________

19 Banco Mundial, 2006.20 De-Regil et al., 2011 y Dewey et al., 2009.


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Tabla 6: Micronutrientes y alimentos complementarios suministrados en los programas centroamericanos

El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua PanamáMicronutrientes Hierro, ácido

fólico, vitamina A, zinc

Hierro, ácido fólico, vitamina A, MNP21

Hierro, vitamina A, zinc

Hierro y zinc (para el tratamiento de la diarrea)

Hierro, vitamina A

Beneficiarios Niños y niñas de 0-23 meses, embarazadas

Niños y niñas <5 años, mujeres lactantes y embarazadas, mujeres en edad fértil

Hierro: Niños y niñas 4-23 meses; zinc y vitamina A: Niños y niñas 6-24 meses


Hierro: Niños y niñas 4-23 meses; vitamina A: Niños y niñas 6-24 meses

Frecuencia de distribución

Hierro: de acuerdo con normas nacionales. Vitamina A: 2 veces al año

Hierro y ácido fólico: Cada 3 meses; MNP: cada 6 meses; vitamina A: 2 veces al año

De acuerdo con las normas nacionales

Hierro: una vez al añoZinc: para el tratamiento de la diarrea

Hierro: una vez al añoVitamina A: 2 veces al año

Alimentos complementarios

Suministrados en las municipalidades más vulnerables para niños y niñas de 0 a 35 meses; mujeres embarazadas y lactantes

Vitacereal para niños y niñas de 6-36 meses, mujeres embarazadas y lactantes (mensualmente) en una municipalidad

No se suministran. En cambio, foco en los alimentos disponibles en la comunidad.

No se suministran.

Nutricereal para niños y niñas de 6-24 meses, 9 libras por mes

Fuente: Información recogida de los programas de los países, octubre de 2011.

Los MNP también son muy atractivos debido a su eficacia e inocuidad, comprobadas en una amplia gama de contextos nacionales. En un estudio realizado en Ghana, la administración de MNP durante un período de dos meses produjo una reducción del 58 por ciento en los casos de anemia de niños y niñas de 6 a 18 meses de edad.22 De igual forma, en Haití, donde más de la mitad de los niños y niñas rurales menores de dos años son anémicos, el uso de MNP tuvo resultados dramáticos.En el estudio haitiano, los niños y niñas de 6 a 24 meses a los que se les suministraron MNP (Babyfer) en combinación con una mezcla donada de trigo y soja experimentaron una reducción en la prevalencia de anemia del 53 al 28 por ciento. En el grupo control que solamente recibió la mezcla de trigo y soja, la anemia aumentó del 37 al 45 por ciento. La disminución de la anemia en el grupo de intervención correspondió a un aumento medio de la hemoglobina de 0,52g/dL.23 Si bien se ha demostrado que los MNP cumplen una función importante en la reducción y la prevención de la anemia en los niños y niñas, hay poca evidencia de impacto en el crecimiento lineal (véase el Cuadro 3).

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

21 Guatemala actualmente usa ambas formulaciones de MNP. La formulación con 5 MNP se produce localmente y la formulación con 15 MNP es adquirida por UNICEF.

22 Zlotkin et al., 2001. 23 Menon et al., 2006.


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Los MNP pueden servir como un buen punto de entrada para discutir y promover prácticas saludables de alimentación complementaria que, a su vez, pueden promover el crecimiento lineal. El producto está dirigido a los niños y niñas de 6-23 meses de edad, la ventana cuando deben introducirse los alimentos complementarios. Dado que los MNP deben consumirse con alimentos semisólidos (no líquidos) es necesario promover la consistencia apropiada del alimento complementario. Capacitar a las madres sobre el uso de los MNP también puede incluir consejería sobre la calidad de los alimentos complementarios así como sobre higiene.

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24 Flores et al., 2008; García et al., 2008 y 2009; Mejía et al., 2008; Neufeld et al., 2008a, 2008b, 2009.

Cuadro 3: Evidencia que sugiere un impacto de los MNP sobre el crecimiento lineal24

Un estudio que se llevó a cabo en el contexto de Oportunidades, un programa de transferencia monetaria condicionada, evaluó la eficacia de los MNP para mejorar el estado en cuanto a micronu-trientes y el crecimiento lineal así como otros resultados, comparando la provisión diaria de MNP con 2 alternativas (1) Nutrisano (un alimento complementario fortificado), o (2) un jarabe de micro-nutrientes. Las comunidades (18 para cada tipo de suplemento) fueron asignadas en forma aleato-ria a uno de los tres y todos los niños y niñas de 6 a 12 meses dispuestos a participar recibieron los suplementos hasta los 24 meses de edad. El contenido de micronutrientes del jarabe y el MNP fuer-on desarrollados sobre la base de los nutrientes usados para fortificar el Nutrisano, de modo que todos los productos tenían el mismo contenido y forma de micronutrientes. También es destacable que todos los productos en este estudio tenían un contenido más alto de zinc (10 mg vs. 5 mg) que el recomendado en las directrices de la OMS de 2011 (véase más abajo). Los niños y niñas recluta-dos para el estudio tenían 8 meses de edad en la línea de base, en promedio, y el período promedio de suplementación para los participantes en el estudio fue de 15 meses. Los participantes fueron monitoreados y medidos después de 4 y 10 meses de suplementación, y luego a los 24 (fin de la suplementación) y 30 meses de edad (es decir, 6 meses después de terminada la suplementación). Al cabo de 4 y 10 meses de suplementación, la reducción de la anemia era significativamente mayor en los grupos de MNP y jarabe que en el grupo de Nutrisano (sin diferencia entre MNP y jarabe). A los 24 meses de edad no había diferencia en la prevalencia de anemia entre los tres grupos; los tres tenían una prevalencia inferior al 10 por ciento, una reducción de más de 25 puntos porcentu-ales con respecto a la línea de base. En términos de crecimiento lineal, no había diferencia signifi-cativa entre los tres grupos de intervención, pero existía una asociación positiva entre un mayor cumplimiento con la suplementación y los niños y niñas de mayor talla. La principal limitación de este estudio es la falta de un grupo de control o no intervención, necesario para establecer una re-lación causa-efecto, es decir, para estar seguros de que el efecto de respuesta a la dosis observado en el crecimiento fue causado por los suplementos.

Además, si bien los tres productos tuvieron un impacto similar, las madres preferían los MNP por sobre los otros dos productos debido a su facilidad de uso. El cumplimiento con el consumo del producto fue de casi el 90 por ciento en los tres grupos, pero los grupos que recibían MNP tuvieron una mayor probabilidad de recibir la dosis completa en comparación con los otros grupos.


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25 El HF-TAG está integrado por el Programa Mundial de Alimentos (PMA), UNICEF, Micronutrient Initiative, Hellen Keller International, Sight and Life, Global Alliance for Improved Nutrition (GAIN) y Sprinkles Global Health Initiative (SGHI).

26 Si bien este es el mínimo recomendado, también se está explorando una dosis mayor.27 En la actualidad existen dos fórmulas de MNP en uso, que incluyen: (1) una fórmula con 5 micronutrientes que contiene hierro,

zinc, ácido fólico y vitaminas A y C; y (2) una fórmula con 15 micronutrientes que contiene los mismos micronutrientes y cantidades que en la fórmula con 5 micronutrientes, con el agregado de las vitaminas D, E, B1, B2, B6, B12, niacina, yodo y cobre.

MENSAJES CLAVE: POLVOS DE MICRONUTRIENTES

•Los MNP son una estrategia eficaz para reducir y tratar la anemia y una intervención prometedora para la reducción de las deficiencias de micronutrientes en Centro América dado su bajo costo, eficacia, efectividad, seguridad y aceptabilidad por parte de las poblaciones objetivo. Todavía no se conoce el efecto de los MNP sobre el crecimiento lineal.

•Las directrices de la OMS sobre MNP de 2011 recomiendan que los países suministren un sobre diario de la fórmula con 15 micronutrientes a los niños y niñas de 6-23 meses durante un período mínimo de 2 meses consecutivos dentro de un período de 6 meses.

•Los PCBC pueden desempeñar una función importante, alentando a las madres a cumplir con las pautas de consumo de MNP y promoviendo el uso de MNP combinado con prácticas de alimentación complementaria apropiadas para niños y niñas de 6 a 23 meses de edad.

En 2011, la OMS publicó nuevas directrices para el uso de MNP para fortificación en el domicilio, sobre la base de varios ensayos globales, recomendando su uso para mejorar el nivel de hierro y la reducción de la anemia en niños y niñas de 6 a 23 meses de edad. El Grupo Técnico de Asesoramiento sobre Fortificación en el Domicilio (HF-TAG por sus siglas en ingles)25 por sus siglas en ingles también ha publicado directivas programáticas sobre el uso de MNP para fortificación en el domicilio.

Las recomendaciones actuales son:• Consumo de un sobrecito diario durante un período mínimo de 60 días26 (2 meses

consecutivos) en un período de 6 meses (2 meses con suplementación, 3-4 meses sin suplementación) en poblaciones donde la prevalencia de anemia es superior al 20 por ciento en los niños y niñas menores de 24 meses.

• Uso exclusivo de la formulación de MNP con 15 micronutrientes en lugar de la fórmula con 5 micronutrientes,27 que continua siendo distribuida en muchos países de la región tales como Guatemala, Bolivia, Colombia, Cuba, Ecuador y Perú.

El rol de los PCBC para promover la fortificación con MNP en el domicilio variará según el país. Dado el contacto regular con madres y niños y niñas pequeños, estos programas están bien posicionados para brindar consejería sobre el uso de los MNP y la importancia de conjugar el uso de MNP con prácticas de alimentación complementaria apropiadas (por ejemplo, consistencia, frecuencia, diversidad alimentaria, etc.) para hacer un seguimiento del consumo de MNP, y para hacer derivaciones, según se requiera.


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3.4.2 Actividades de desarrollo infantil temprano

La capacidad de un niño o niña de alcanzar su pleno potencial—en términos de desarrollo físico, habilidades sociales y emocionales, confianza en sí mismo, buenas relaciones con sus pares, y la capacidad de enfrentar y persistir en tareas difíciles—depende de otras cosas además de la buena salud y nutrición. De hecho, un importante cuerpo de investigaciones ha demostrado que la capacidad de un niño o niña de desarrollarse y aprender está vinculada con la interacción sinérgica entre la buena salud, la buena nutrición, y una apropiada estimulación e interacción con otros.28 Está bien documentado que los niños y niñas pequeños responden mejor cuando las personas que los cuidan usan técnicas específicas destinadas a alentar y promover el avance infantil hasta el siguiente nivel de desarrollo. Las intervenciones para el desarrollo infantil temprano (DIT) pueden apoyar y capacitar a los padres y cuidadores, proporcionar servicios a los niños y niñas, y usar los medios de comunicación masiva para mejorar los conocimientos y prácticas de los padres y cuidadores. Dada la sinergia vital entre nutrición y DIT, y la importancia de la consejería y seguimiento de los cuidadores, incorporar actividades de DIT en los programas de nutrición con base comunitaria es un enfoque prometedor para un desarrollo infantil integral. El uso de la plataforma PCBC tiene la ventaja de poder alcanzar a los niños y niñas a nivel comunitario durante los años más importantes en su desarrollo—los primeros dos años de vida—y tener un contacto regular con los padres/cuidadores.

Varios PCBC en Centro América han incorporado explícitamente un foco en el DIT. Honduras y El Salvador desarrollaron módulos específicos sobre mensajes e intervenciones de DIT, particularmente vinculados con la alimentación atenta a partir de los seis meses de edad, cuando se introducen los alimentos complementarios; crear y apoyar un entorno de cuidado y limpieza; y hablar, jugar, interactuar y leer con los niños y niñas desde una temprana edad. Además, ambos programas invirtieron en capacitar al personal de su programa de salud y nutrición en DIT (tanto voluntarios como personal remunerado). En El Salvador, los voluntarios comunitarios son capacitados en mensajes y actividades de DIT, y las demostraciones y presentaciones sobre DIT se encuentran actualmente entre los temas que se abordan en los círculos comunitarios semanales de dos horas de duración que atienden los padres y cuidadores.

En Honduras, se implementó un piloto de DIT en 17 comunidades en la municipalidad Chinacla la Paz a través de la ONG, Child Fund.29 Se probaron dos modelos de implementación para determinar cuál era la manera más costo-efectiva y aceptada de transmitir mensajes e intervenciones de DIT. En ambos modelos se empleó una evaluación del desarrollo infantil para niños y niñas menores de dos años utilizando una escala del desarrollo diseñada por Child Fund para clasificar a los niños y niñas y focalizar las actividades de DIT en los más vulnerables. Bajo el modelo A, todas las monitoras del AIN-C en la municipalidad fueron capacitadas en actividades de DIT y las implementaron en conjunto con las actividades de nutrición del programa. Según el Modelo B, se contrataron nuevas monitoras dedicadas exclusivamente a las actividades de DIT. Después de una evaluación de las dos alternativas, se seleccionó el Modelo A como el más eficaz, ya que todas las voluntarias de la comunidad fueron capacitadas

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28 Banco Mundial, 2002.29 El piloto se realizó durante dos años con una interrupción de un año debido a problemas políticos.


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MENSAJES CLAVE: DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO

•La integración de mensajes e intervenciones relacionados a DIT en los PCBC es factible, y ha arrojado resultados prometedores en varios países de la región a una escala reducida. Se requiere más evidencia del impacto de las actividades DIT asociadas con PCBC para determinar el valor agregado y documentar las sinergias.

•De acuerdo con la experiencia realizada en Honduras, un enfoque integrado que incor-pore los mensajes de DIT en la actual orientación sobre nutrición es un canal preferible en comparación con la contratación de trabajadores comunitarios adicionales que sean exclusivamente responsables de la implementación de las actividades de DIT.

•Se deben analizar las ventajas y desventajas de asignarles responsabilidades de DIT a las monitoras antes de implementar estos cambios.

en DIT y por lo tanto podían transmitir la importancia de la estimulación temprana e integrar este mensaje con los mensajes de nutrición existentes. No obstante, con el Modelo A la rotación fue mayor debido a la mayor carga de trabajo. El Modelo B demostró ser más difícil y costoso de manejar, en particular cuando una monitora de DIT abandonaba el programa, dejando a las familias de las que era responsable sin apoyo de DIT. En la actualidad, una proporción de las voluntarias comunitarias están capacitadas en DIT y se han incorporado indicadores de DIT en el sistema de información para monitoreo y evaluación del programa. Los desafíos futuros incluyen la necesidad de mejorar la documentación de los procesos, crear manuales, instrucciones y otros instrumentos, y definir mejor qué datos se deben incorporar en el sistema de información de monitoreo y evaluación (SIME) del AIN-C.

En Guatemala, el equipo del programa elaboró materiales de capacitación sobre estimulación infantil temprana, describiendo los hitos que un niño o niña debe alcanzar a la edad de un año y las actividades para promoverlo. Ahora es una parte integral de la consejería a las familias. El programa también colocó juguetes producidos localmente para los niños y niñas pequeños en los centros de salud para brindar oportunidades de estimulación. El equipo del programa decidió mantener los mensajes de DIT integrados con las actividades de nutrición, en lugar de abrir una rama separada de DIT, porque el programa se concentra en cuatro temas clave (lactancia materna exclusiva, alimentación complementaria, alimentación de niños y niñas enfermos, y atención de mujeres embarazadas) con el propósito de aumentar el impacto en las comunidades.

Sumar intervenciones de DIT a los PCBC es un enfoque prometedor para promover un desarrollo infantil óptimo. Sin embargo, como lo demostró el piloto realizado en Honduras, sumar responsabilidades adicionales a la carga de trabajo de las monitoras tiene sus desventajas, tales como la posibilidad de que se produzca un aumento de la rotación y una disminución en la calidad de los servicios. Puesto que todavía no se han implementado a escala actividades de DIT vinculadas con un programa de nutrición con base comunitaria, ni se las ha sometido a una evaluación rigurosa, sería valioso aprender más sobre los impactos en el desarrollo infantil, resultados de nutrición y otros impactos de interés resultantes de esfuerzos más amplios y, posiblemente, modelos adicionales de intervención.


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4. El camino a seguir

Los programas de promoción del crecimiento con base comunitaria en Centro América tienen un historial sólido y han venido evolucionando con creciente innovación e integración con los sistemas nacionales existentes. No obstante, al mismo tiempo los países enfrentan constantes desafíos a nivel institucional y programático. En esta sección se analizan los desafíos que enfrentan los PCBC en Centro América, así como las posibles soluciones y oportunidades.

4.1 Desafíos

Los países continúan enfrentando desafíos30 significativos en relación con la estructura y calidad de implementación de los programas y la institucionalización y sostenibilidad de los PCBC a lo largo del tiempo. La transversalización de estos programas y la expansión de su cobertura para cubrir a un grupo objetivo más amplio plantea preguntas abiertas referidas a coordinación institucional, aseguramiento de la calidad de servicio y otras.

4.1.1 Desafíos institucionales

4.1.1.1 Arreglos institucionales

Un tema clave de corto plazo tiene que ver con las funciones institucionales y quién es responsable de planificar, implementar y supervisar los PCBC. Hasta ahora, muchos países han usado a ONG para la implementación a nivel comunitario, bajo la supervisión y coordinación de los servicios a cargo de los Ministerios de Salud. Las ONG suelen desempeñar un rol importante para garantizar el acceso a los servicios en áreas remotas con poblaciones vulnerables que los servicios públicos no pueden alcanzar. Sin embargo, el uso de ONG plantea temas de sostenibilidad ya que los programas que dependen de recursos externos y no están integrados en las estructuras institucionales del país suelen correr un mayor riesgo de verse interrumpidos. Si bien algunos países continúan encontrando en las ONG la mejor opción para la implementación de los programas, otros están avanzando hacia la implementación de las actividades de promoción del crecimiento con base comunitaria a través del sector de salud mediante clínicas móviles (por ejemplo, Panamá) o puestos de salud (por ejemplo, Guatemala).

Otra opción, dados los factores multisectoriales que afectan la nutrición, sería posicionar un PCBC dentro de un ministerio diferente del de salud, tal como el Ministerio de Desarrollo Social, Familia, o inclusive Planificación. Esto podría generar una base de apoyo más amplia a favor de la nutrición y alentar la coordinación de acciones multisectoriales a nivel comunitario. Al mismo tiempo, dado el rol fundamental de la salud en los PCBC (especialmente en relación con las derivaciones a los servicios de salud y la provisión de algunos insumos clave), los Ministerios de Salud deben continuar profundamente involucrados en los programas (véase la sección 4.1.1.2).

El éxito de usar arreglos institucionales gubernamentales depende del nivel de capacidad gubernamental para planificar, implementar y supervisar las actividades con base comunitaria,

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30 En el sitio web del taller puede encontrarse una lista completa de los desafíos que enfrenta cada país: http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/COUNTRIES/LACEXT/EXTLACREGTOPHEANUTPOP/EXTLACREGTOPNUT/0,,contentMDK:23040788~pagePK:34004173~piPK:34003707~theSitePK:4160378,00.html.


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Cuadro 4: Articulación con el sector de salud

La coordinación entre los programas de nivel local y los servicios de salud fijos adopta diferentes formas en cada país. En El Salvador y Honduras, el personal de la unidad de salud es responsable de coordinar el trabajo comunitario. En Nicaragua y Panamá se cuenta con equipos móviles para coordinar el trabajo en las distintas comunidades. En Panamá los servicios fijos participan en la selección, capacitación y supervisión de las monitoras. En Guatemala, en la mayoría de los casos, las responsables han sido ONG, monitoreadas por la Dirección Departamental de Salud. El gobierno está haciendo ahora un piloto de “AINM-C Institucional” a través de los centros de salud con educadoras que actúan como vínculo entre el personal de los centros de salud y las comunidades.

la presencia de estructuras de supervisión e incentivos apropiados para asegurar que tengan lugar las acciones comunitarias, suficientes recursos financieros, y una transición bien graduada para asegurar la continuidad de los servicios y el sostenimiento de la calidad.

Posibles solucionesLa transición de un conjunto de arreglos institucionales a otro debe ser planificado y,

en la mayoría de los casos, implementado usando un abordaje gradual. Los arreglos institucionales deben ser monitoreados y evaluados por fase de modo de extraer lecciones para continuar.

Realizar evaluaciones institucionales, considerando la capacidad, recursos financieros, etc. puede ser útil para identificar opciones en materia de arreglos institucionales.

Todos los implementadores a escala nacional deben usar los mismos protocolos, instrumentos de monitoreo, y mecanismos de rendición de cuentas para garantizar la calidad de servicio en cada modalidad de prestación.

Puede ser deseable aplicar una estrategia mixta, usando ONG e implementadores nacionales en diferentes áreas, dependiendo de las condiciones locales.

4.1.1.2 Asegurar una adecuada coordinación

Independientemente de cuál sea el organismo u organización que implemente el PCBC, existe el desafío de asegurar una adecuada coordinación entre los actores locales del programa y el sector de salud en sus diferentes niveles de atención, para asegurar servicios y un seguimiento apropiados (véase el Cuadro 4).

Posibles solucionesLos mensajes sobre prácticas de

alimentación y cuidado infantil deben ser coordinados a nivel comunitario e institucional de modo que los cuidadores reciban mensajes congruentes.

Los sistemas de referencia y contrareferencia deben ser organizados e institucionalizados, de forma tal que exista una clara vía de acción y responsabilidad en caso de necesidad.

Idealmente, la información de monitoreo debe ser integrada en un único sistema, que pueda usarse para la toma de decisiones a diferentes niveles de gobierno.

4.1.1.3 Expansión de los programas comunitarios manteniendo la calidad

En el más largo plazo, un desafío clave es cómo expandir los PCBC para lograr una plena cobertura de los grupos prioritarios, manteniendo la calidad de las intervenciones. Este


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desafío plantea cuestiones vinculadas con los recursos financieros, oportunidad/graduación de la expansión, y como asegurar la calidad de los servicios en un área objetivo más grande. Las inquietudes referidas a una expansión demasiado rápida (por ejemplo, como en el caso del programa de nutrición con base comunitaria de Madagascar, SEECALINE) comprenden la posibilidad de una sobrecarga de trabajo para las monitoras, una menor capacidad de supervisión y capacitación de nuevas monitoras, y baja calidad de los servicios (incluida la falta de materiales y suministros).

Una manera de crear las condiciones para una expansión exitosa es mejorar las estrategias de comunicación en los PCBC. Si bien la comunicación para el cambio de conductas dirigida a los beneficiarios está bastante bien desarrollada, falta una comunicación más amplia para sensibilizar acerca de la importancia de un enfoque preventivo centrado en los primeros 1000 días, dirigido no solamente a los ministerios del gobierno central sino también a las entidades de los gobiernos subnacionales, el sector privado, académico (incluidos enfermeros, médicos y facultades de medicina) y la sociedad civil. Crecientemente, el uso de tecnologías y herramientas innovadoras está influyendo en los canales de comunicación. Algunos países están produciendo materiales de comunicación para llegar a estos públicos más amplios, incluidos videos, avisos radiales y televisivos.31

Posibles solucionesAntes de la expansión del programa, es particularmente importante sensibilizar respecto

del tema de la nutrición para crear demanda para el programa en nuevas áreas. ‘Hablar el idioma’ del Ministerio de Economía/Finanzas (por ejemplo, presentando

estimaciones de costos, datos de costo-eficacia, etc.) puede mejorar la abogacía a favor de la asignación de fondos a los programas de nutrición con base comunitaria. Para esto sería necesario que los programas dispongan de información sobre costos y realicen estudios de costo-eficacia como parte de sus tareas de evaluación.

4.1.2 Desafíos operativos

4.1.2.1 Enfrentar la rotación frecuente de monitoras

Muchos programas han observado que con el tiempo las monitoras pierden su motivación y renuncian, quizás debido a la falta de remuneración, supervisión, refuerzo positivo o resultados visibles o porque la tarea de monitora no conduce a un trabajo pago de mayor nivel. Las consecuencias de la alta tasa de rotación son brechas en los servicios locales y mayores costos asociados con la identificación y formación de nuevo personal. Existe algún debate sobre si la tarea de voluntaria comunitaria debería conducir a una posible carrera en el sector de salud.

Posibles solucionesSe les podría dar a un cierto número de monitoras mejor calificadas (de acuerdo con

criterios objetivos y acordados y con una cierta duración de servicio en la comunidad) la oportunidad de recibir capacitación adicional y presentarse para un cargo de nivel

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31 Por ejemplo: en Guatemala, el Banco de Recursos de Comunicación Interpersonal y Grupal para la Salud y Nutrición de la Mujer, la Niña y el Niño (MSPAS), que incluye videos educativos; también en Guatemala, un video sobre nutrición (en español): http://www.youtube.com/watch?v=lKc2HzVId10; en Honduras un video sobre nutrición (en inglés): http://www.youtube.com/watch?v=RnE0E4qynuc; y en Perú un aviso para televisión (en español): http://video.google.es/videoplay?docid=6870853273561917685#.


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inicial en el sector de salud. Esta oportunidad sería un buen incentivo para el desempeño de las monitoras durante su servicio en los programas con base comunitaria y también permitiría promover la consistencia en los mensajes vinculados con la nutrición a nivel local e institucional.

Los programas podrían usar teléfonos celulares, programas de radio u otros medios de comunicación para transmitir mensajes motivacionales y de valoración a las voluntarias comunitarias, o alentar a otras mujeres a convertirse en monitoras. Según un piloto en Guatemala los mensajes motivacionales de texto inspiraron a los trabajadores de la salud a mejorar su desempeño.32

Los programas podrían usar un sistema de premios o incentivos por el trabajo comunitario y los logros.

4.1.2.2 Mejora del monitoreo del programa

Otro importante desafío que deben superar los programas es mejorar el monitoreo y, en términos más generales, la generación de evidencias para la abogacía y la toma de decisiones. Una de las debilidades de los PCBC ha sido el uso limitado de datos para orientar las decisiones destinadas a mejorar los programas.

Posibles solucionesUna manera de facilitar la obtención de datos oportunos y útiles es definir un número

limitado de indicadores de monitoreo vinculados con los procesos clave y los resultados de interés que puedan ser recolectados con frecuencia (mensual, trimestral, etc.) y confiabilidad. Analizar estos resultados puede ayudar al personal del programa a concentrarse más fácilmente en los temas clave a resolver sin estar abrumados por vastas cantidades de datos.

Mejorar la capacitación del personal operativo para realizar el análisis de los datos y la interpretación de información también sería sumamente beneficioso.

Mejorar la disponibilidad de evidencia sobre los PCBC requiere creatividad e abogacía para incluir evaluaciones de procesos, impactos y costos en el diseño del programa. Esto podría verse facilitado mediante la realización de alianzas con organizaciones académicas para apoyar el diseño de evaluaciones rigurosas.

4.1.2.3 Determinación de intervenciones complementarias apropiadas

Es un desafío determinar qué intervenciones complementarias deben ser adoptadas para mejorar los resultados para el grupo objetivo de los PCBC, llegado el caso. Como se vio en la sección sobre DIT, las nuevas intervenciones pueden generar una carga adicional de trabajo para las monitoras y confundir los roles institucionales (por ejemplo de supervisión, coordinación y financiamiento). Sin embargo, estas intervenciones también plantean una gran oportunidad para expandir el alcance y el impacto de los PCBC e incorporar a otros actores sociales.

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32 USAID, 2011. Más información sobre mejorar la motivación de voluntarios comunitarios: http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/COUNTRIES/LACEXT/EXTLACREGTOPHEANUTPOP/EXTLACREGTOPNUT/0,,contentMDK:23170818~pagePK:34004173~piPK:34003707~theSitePK:4160378,00.html#motivation.


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Posible soluciónRealizar pruebas piloto y evaluar intervenciones complementarias a escala reducida,

incluida una evaluación de la carga de trabajo de las monitoras y la calidad de los servicios prestados.

4.1.2.4 Mejorar la acción colectiva

Finalmente, el rol de la acción colectiva en el marco de los PCBC es un tema aun abierto. Si bien todos los programas incluyen reuniones comunitarias con alguna regularidad, se necesitan más evidencias para establecer los resultados de estos distintos tipos de participación comunitaria.

Posible soluciónUna documentación y análisis sistemática de las acciones colectivas en el marco de los

programas—incluida la documentación de actividades, participantes, temas atendidos y resultados—proporcionarían una base para comprender el valor de la acción colectiva y cómo se podría mejorarla. El análisis debe incluir los métodos cualitativos para determinar las perspectivas de los diferentes actores interesados.

4.2 Oportunidades

Los PCBC tienen buenas oportunidades para expandirse y mejorar en los años venideros. En muchas comunidades estos programas están muy enraizados y gozan de un fuerte apoyo local. Algunos países han adoptado los PCBC como la estrategia nacional para promover el crecimiento saludable y la nutrición de los niños y niñas pequeños. A nivel internacional, el Movimiento para el Fomento de la Nutrición (Scaling Up Nutrition o SUN), una iniciativa de actores múltiples para reducir el hambre y la desnutrición con foco específico en los primeros 1000 días, brinda un impulso para que los países se concentren más en la nutrición.

Dados los avances presentados en este informe, está claro que los países cuentan con posibilidades y modelos para mejorar los sistemas de monitoreo e información, comunicación culturalmente apropiada para el cambio de conductas, abogacía para la expansión de los programas en base a la evidencia, y sensibilización y actividades complementarias para aumentar los impactos en los niños y niñas pequeños. Además, los programas podrían considerar las siguientes oportunidades en el futuro:

• Aplicar un marco de desviación positiva a la comunicación y la consejería para el cambio de conductas. Esto involucraría, como parte de la evaluación de las prácticas de nutrición, observar a aquellos niños y niñas que, a pesar de los bajos ingresos, condiciones deficientes de agua y saneamiento, están creciendo bien en las comunidades locales, para identificar qué es exactamente lo que sus familias hacen de manera diferente. La conducta de estas familias también podría ser aplicable y pertinente para otras familias en la comunidad.


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• Poner mayor énfasis en las mujeres embarazadas y lactantes. Algunos programas ya incluyen o piensan incluir servicios para este grupo objetivo (por ejemplo, monitoreo de la ganancia de peso en el embarazo, suplementación con micronutrientes, consejería sobre nutrición, etc.) pero estas actividades no se han desarrollado de manera tan extensa como las actividades para los niños y niñas pequeños. Dada la evidencia acerca de la “ventana de oportunidad” para prevenir la desnutrición crónica, es crítico concentrarse en el período del embarazo y lactancia.

• Asegurar servicios multisectoriales en las áreas atendidas por los PCBC. Dado que las causas de la desnutrición son multidimensionales, existe una gran posibilidad de mejorar los resultados nutricionales si se combinan los servicios de promoción del crecimiento con base comunitaria con una mejor higiene y saneamiento, educación de buena calidad, servicios de salud, actividades de desarrollo infantil temprano, y transferencias monetarias condicionadas, etc. Por ejemplo, el gobierno de Honduras está coordinando para asegurar que todas las comunidades AIN-C sean atendidas por el programa de transferencias monetarias condicionadas del país para que los beneficiarios no solamente se beneficien con los servicios de nutrición sino que también cuenten con recursos monetarios adicionales para facilitar y apoyar el cambio de conducta. Otras posibles áreas de coordinación son promover el cultivo, procesamiento y venta de alimentos ricos en micronutrientes, y focalizar los servicios de higiene y saneamiento en comunidades con altas tasas de desnutrición y diarrea. También podría ser útil adaptar los mensajes de consejería, expandir los públicos y repensar las reuniones comunitarias, según sea necesario, para aprovechar mejor la presencia de múltiples intervenciones que se refuercen positivamente.

• Documentar sistemáticamente y aprender tanto de los éxitos como de los fracasos. Finalmente, como mencionó el Profesor Jim Levinson en su discurso de apertura del taller de 2011, existe un gran potencial de aprendizaje no solamente en los éxitos sino también en los fracasos de los programas. Dijo: “Hagamos de la nutrición con base comunitaria en América Latina y el Caribe una cultura de la curiosidad, y una cultura de la acción resultante de esa curiosidad.”


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Anexo 1: Agenda del Taller

Promoción del crecimiento para prevenir la desnutrición crónicaAvances y oportunidades de estrategias comunitarias en Centro América

Hotel Intercontinental Miramar - Ciudad de Panamá, Panamá 26 al 28 de octubre, 2011

Programa

Martes, 25 de octubre

4:00-7:30pm Registro y entrega de documentación Vestíbulo Hotel Intercontinental

Miércoles 26 de octubreSalón Marina Gran 2º piso

8-8:30am Registro y entrega de documentación

8:30-9am Bienvenida Emma Margarita Iriarte, Coordinadora Principal de la Iniciativa Salud Mesoamérica 2015 Tomás Bermúdez, Representante del Banco Interamericano de Desarrollo en Panamá Ludmilla Butenko, Representante del Banco Mundial en Panamá Reina Roa, Directora de Provisión. Ministerio de Salud de Panamá

DISCURSO DE APERTURA

9:00-9:30am Programas nutricionales y comunitarios en Centro América Moderadora: Lucy Bassett Ponente: James Levinson, Tufts & Boston University

PANORAMA DEL AIN-C

9:30-10:00 am Historia y principios del AIN-C Moderadora: Marcia Griffiths Ponente: Vicky Alvarado

10:00-10:15am Preguntas y respuestas

10:15-10:45am Receso-café


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10:45-1:00 am Programas AIN-C en Centro América Moderadora: Ana Pérez Expósito

Ponentes: Panamá Honduras Guatemala El Salvador Nicaragua

1:00-1:30pm Preguntas y respuestas1:30-2:30pm Receso-Almuerzo

Salón Rest. Miramar 5º piso

BUENAS PRÁCTICAS EN INTERVENCIONES CON MICRONUTRIENTES

2:30-3:00 pm Polvos de micronutrientes múltiples Salón: Marina Gran Moderadora: Ali MacLean 2º piso Ponente: Laura Irizarry, UNICEF

3:00-3:30 pm Resultados del estudio de impacto de los polvos de micronutrientes múltiples en México Ponente: Lynnette Neufeld, Micronutrient Initiative

3:30-3:45pm Preguntas y respuestas

3:45-4:15pm Receso-café. Preparar mesas del Coctel/Mercado

MEDICIÓN DE CRECIMIENTO DE NIÑOS Y NIÑAS

4:15-4:45pm Medición del crecimiento: propósitos e indicadores Moderador: Rafael Flores Ponente: Marie Ruel, International Food Policy Research Institute (IFPRI)

4:45-5:15pm Herramientas para la medición del crecimiento en programas comunitarios Ponente: Marcia Griffiths, Manoff Group


6:00-7:30pm Coctel y mercado Salón: Bahía 2º piso


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Jueves 27 de octubreSalón: Marina Gran 2º piso

8:30-8:45am Bienvenida y resumen de día I Ponente: Lucy Bassett, World Bank

8:45-9:15 am Fortalecimiento de la comunicación para el cambio de conductas Moderadora: Laura Irizarry Ponente: Anabelle Bonvecchio, Instituto Nacional de Salud Pública de México (INSP)

9:15-9:45 am Preguntas y respuestas

TECNOLOGÍA DE TELÉFONIA MÓVIL PARA EL SEGUIMIENTO DEL CRECIMIENTO

9:45-10:15am El uso de la telefonía móvil para la recopilación de datos y la vigilancia del crecimiento Moderadora: Julie Ruel-Bergeron Ponente: Carlos Pérez-Brito, The World Bank

10:15-11:15am Sesión práctica con teléfonos móviles Ponentes: Carlos Pérez-Brito y Alfredo Chock, The World Bank (Incluye servicio de café)

11:15-11:30am Preguntas y respuestas

VIGILANCIA Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN

11:30-12:00pm Sistemas de vigilancia e información nutricional Moderadora: Alessandra Marini Ponentes: Víctor Hugo López Aranda, Comisión Nacional de Protección Social en Salud, México Sara Mercedes Uriega, Comisión Nacional de Protección Social en Salud, México

12:00-12:30 pm Estudio del caso: Sistema de vigilancia de Honduras Ponente: Jorge Arturo López Flores


1:00-2:00 pm Receso-almuerzo Salón Rest. Miramar 5º piso

ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS

2:00-2:30 pm Vigilancia de la calidad de servicios Salón Marina Gran 2º piso Moderadora: Marie Ruel Ponentes: Carina Ramírez y Edwin Montufar, Guatemala


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2:30-3:00 pm Evaluación de programas Ponente: Rafael Flores, Center for Disease Control (CDC)

3:00-3:30 pm Preguntas y respuestas

3:30-4:00 pm Iniciativa Salud Mesoamérica 2015 Ponente: Emma Iriarte, Coordinadora Principal de la Iniciativa de Salud Mesoamérica 2015

4:00-4:15 pm Receso-café

4:15-5:30pm Discusión de los desafíos en cada país Moderador: Ana Pérez Expósito Países ponentes: Panamá Honduras Guatemala El Salvador Nicaragua

RESUMEN Y PRÓXIMOS PASOS

5:30-5:45 pm Resumen de lecciones aprendidas en el taller Moderadora: Gisela Rodríguez Ponente: Ana Pérez Expósito, Iniciativa Salud Mesoamérica 2015

5:45-6:15pm Próximos pasos Ponente: Lucy Bassett, The World Bank

6:15-6:30 pm Clausura Ponentes: Enrique Paz, Asesor Regional de Salud y Nutrición, UNICEF Jaime Vallaure, Programa Mundial de Alimentos Manuel Peña, Organización Panamericana de la Salud

Viernes, 28 de octubreVisita a la provincia de Coclé

5:00am Salida del vestíbulo del Hotel Intercontinental Miramar

6:00pm Retorno al Hotel Intercontinental Miramar


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Anexo 2: Lista de Participantes

Nombre OrganizaciónPonentes Alvarado, Vicky Consultora Internacional

Bonvecchio, Anabelle Instituto Nacional de Salud Pública (INSP)

Butenko, Ludmilla Banco Mundial, Panamá

Flores, Rafael Center for Disease Control (CDC)

Griffiths, Marcia Manoff Group

Irizarry, Laura UNICEF

Levinson, James Tufts & Boston University

López Aranda, Victor Hugo Comisión Nacional de Protección Social en Salud

Muñoz Aguirre, Luisa Comisión Nacional de Protección Social en Salud

Neufeld, Lynnette Micronutrient Initiative (MI)

Perez-Brito, Carlos Banco Mundial

Roa, Reina Ministerio de Salud, Panamá

Ruel, Marie International Food Policy Research Institute (IFPRI)

Uriega, Sara Comisión Nacional de Protección Social en Salud

Vallaure, Jaime Programa Mundial de Alimentos (PMA)

Organizaciones Adams, Jayne Programa Mundial de Alimentos (PMA)

Alegret, Gustau Iniciativa Salud Mesoamérica 2015

Atencio, Ana Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP)

Bassett, Lucy Banco Mundial

Bonilla, Dayan Moises Japan International Cooperation Agency (JICA)

Bulux, Jesus Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP)

Delgado, Hernan Consultor Internacional

Fernandez, Danilo Consultor Internacional

Hurtado, Elena Consultora Internacional (Calidad en salud, Guatemala)

Iriarte, Emma Iniciativa Salud Mesoamérica 2015

Jaen, Maria Programa Mundial de Alimentos (PMA)

Lao Peña, Christine Banco Mundial

Marini, Alessandra Banco Mundial

Mcarthur, Ian Banco Interamericano de Desarrollo (BID)

McLean, Ali Micronutrient Initiative (MI)

Molina Leza, Joaquin Organización Mundial de la Salud (OMS)

Nelson, Jennifer Iniciativa Salud Mesoamérica 2015

Perez, Enrique Organización Mundial de la Salud (OMS)

Perez Exposito, Ana Iniciativa Salud Mesoamérica 2015

Pinzon, Leonardo Banco Interamericano de Desarrollo (BID)


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Roche, Marion Micronutrient Initiative (MI)

Rodriguez, Gisela Banco Interamericano de Desarrollo (BID)

Ruel-Bergeron, Julie Banco Mundial

de la Torre, Alejandro Iniciativa Salud Mesoamérica 2015

Tristao, Ignez Banco Interamericano de Desarrollo (BID)

Zuniga, Paola Iniciativa Salud Mesoamérica 2015

Paz, Enrique UNICEF

Manuel Peña Organización Mundial de la Salud (OMS)

Zambrano, Carlos Japan International Cooperation Agency (JICA)

Belice Largaespada, Natalia Luz Ministerio de Salud

Sheppard, Arlette Health Education and Communication Participation Bureau

Bolivia Camacho Ramírez, Vladimir Consejo Nacional de alimentación y Nutrición (CONAN)

Espinoza, Adriana Unidad de Nutrición, Ministerio de Salud y Deportes

Ecuador Quintana Moreno, Luis Geovanni

Proyecto ‘Creciendo con Nuestras Guaguas’

Rivadeneira, Jorge Ministerio de Coordinación de Desarrollo Social

El Salvador Aguilar de Vega, Gladis Ministerio de Salud de El SalvadorClaros de Flores, Concepción Unidad de Atención Integral a las Enfermedades PrevalentesFunes de Argueta, Sandra Margarita

Ministerio de Salud de El Salvador

de Morán, María Teresa Ministerio de Salud de El SalvadorSánchez, Ana Beatriz Ministerio de Salud de El Salvador

Guatemala Cabrera Márquez, Rudy Amilcar

Ministerio de Salud Pública de Guatemala

Maldonado, Cristina Ministerio de Salud Pública de GuatemalaMontufar, Edwin Ministerio de Salud Pública de GuatemalaMoscoso, Virginia Ministerio de Salud Pública de GuatemalaOliva Meza, René David Ministerio de Salud Pública de GuatemalaRamirez, Carina Ministerio de Salud Pública de Guatemala

Haití Phanord, Germanite Fonds d’Assistance Economique et Sociale (FAES)


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Honduras Durón, Concepción Secretaria de la Salud, Programa de Atención Integral a la NiñezEspinoza, Ivan Proyecto de Nutrición y Protección Social (AIN-C)Gutierrez, Tesla Proyecto de Nutrición y Protección Social (AIN-C)Lopez Flores, Jorge Arturo Proyecto de Nutrición y Protección Social (AIN-C)Mejía, Denis Programa de Seguridad Nutricional y AlimentariaRomero, Telma Secretaria de la Salud, Programa de Atención Integral a la Niñez

México

Martinez, Alejandra Instituto de salud del Estado de Chiapas (ISECH)Pineda, Benjamin Instituto de salud del Estado de Chiapas (ISECH)Zavaleta, Juan Antonio Instituto de salud del Estado de Chiapas (ISECH)

Nicaragua

Idiáquez Mendoza, Wendy Ministerio de Salud de Nicaragua

Panamá

Batista Vega, Juan Alberto Ministerio de la Salud de PanamáCaballero, Eira Ministerio de la Salud de PanamáCarrasco, Yeny Ministerio de la Salud de PanamáCortez, Rita Ministerio de Desarrollo Social de Panamáde Crespo, María Victoria Ministerio de la Salud de PanamáDíaz, Antonio Ministerio de Desarrollo Social de PanamáFontes, Flavia Ministerio de la Salud de PanamáJackson, Lilian Ministerio de la Salud de Panamáde León, José Renán Ministerio de la Salud de PanamáMoreno, Dayanis Ministerio de Desarrollo Social de Panamá

Perú Luna, Ariela Ministerio de Salud y Promoción del Perú


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Anexo 3: Discurso de apertura del taller de 2011

Desafíos y oportunidades en los programas de nutrición con base comunitaria

F. James Levinson26 de octubre de 2011

Nada podría complacerme más que formar parte de un encuentro de profesionales de la nutrición y la salud pública que trabajan de manera programática en la salud y nutrición con base comunitaria. Además, me encanta la idea de que esta reunión se concentre en la prevención. Durante los últimos años, con toda la atención que recibieron los alimentos terapéuticos listos para el consumo (Ready to Use Therapeutic Food, RUTF) —alimentos como Plumpy’nut diseñados para el tratamiento de la desnutrición—a veces me he preguntado en qué mundo me ha tocado vivir. Por supuesto, esos alimentos terapéuticos tienen valor en emergencias y en instancias de desnutrición aguda severa, pero ese tipo de enfoque costoso y patentado no puede nunca plantearse como un reemplazo para la prevención de la desnutrición, que es el tema de esta conferencia. Hace varios años trabajé en un programa nacional de nutrición en un país africano donde, créase o no, el presupuesto para alimentos terapéuticos superaba el presupuesto para prevención. ¡Mis felicitaciones a todos Uds. por no haber caído en esa trampa!

Me considero afortunado por haber estado activamente involucrado en programas de nutrición en momentos en los que se estaban produciendo grandes cambios:

• En los años sesenta cuando gracias a una nueva comprensión de las consecuencias de la desnutrición materno-infantil, los gobiernos y organismos internacionales comenzaron a desarrollar programas para enfrentar el problema;

• En los años setenta, cuando se establecieron los primeros programas con base comunitaria serios en el sur de la India, Brasil, Indonesia y Tanzania;

• En los años ochenta, cuando en respuesta a la obsesión de la comunidad de desarrollo con el ajuste estructural, UNICEF hizo un llamado a favor del “ajuste con rostro humano” para el desarrollo de redes de protección social que protegieran a los pobres, y para aumentar la inversión en nutrición; y

• En 2006, cuando los nuevos estándares de crecimiento internacionales de la OMS nos llevaron a dejar atrás la medición estática y pasiva de los niños pequeños para pasar a una promoción del crecimiento mucho más activa.

Creo que estamos en un período similar en el que se están produciendo saltos cuánticos en materia de nutrición. Es un momento importante para trabajar en este campo. A los más jóvenes participantes en esta conferencia quiero decirles que han elegido el campo correcto en el momento apropiado.

Me ha encantado ver, por ejemplo, la nueva Iniciativa SUN para el fomento de la nutrición, su propia Iniciativa Salud Mesoamérica 2015, y el programa Feed the Future, todos los cuales destacan la importancia de la nutrición en los primeros 1000 días.

Es decir que en el campo de la nutrición estamos experimentando un “estirón.” Para que podamos aprovechar plenamente esta ventana de oportunidad tenemos el beneficio de


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muchísima sabiduría reconocida como, por ejemplo, la serie Lancet sobre Subnutrición Materno Infantil de 2008 que nos proporciona un conjunto de intervenciones con una base fáctica—programas que sabemos que funcionan bien.

Pero, por supuesto, tener conocimiento de dichas experiencias es solamente el punto de partida de nuestro desafío. Trabajar en nutrición comunitaria en la infinita variedad de contextos que enfrentamos aquí en América Latina y el Caribe requiere mucha más creatividad e ingenio que simplemente seguir las directrices de la OMS y la sabiduría que nos ofrece Lancet. Si bien tenemos algunas ideas bastante buenas sobre el “qué” de la nutrición con base comunitaria, necesitamos seguir experimentando, perfeccionando y mejorando el “cómo” para determinar de qué manera podemos diseñar e implementar estos programas de una forma que sea costo-efectiva, sostenible y con la activa participación de las comunidades. No temamos poner a prueba enfoques que todavía no tienen el sello de aprobación oficial de la OMS. Y después, cuando obtengamos algunos resultados, publiquémoslos para que todos, colectivamente, podamos aprender de cada cosa que hacemos.

Me resulta interesante que cuando asisto a una reunión científica, los investigadores no tienen ningún empacho en decir: “Intentamos esto y funcionó, pero intentamos esto otro y no funcionó.” En los programas de nutrición tenemos una cierta renuencia a hacerlo. A menudo preferimos ocultar nuestros resultados negativos para no correr el riesgo de quedar mal parados. Es esencial que cambiemos esta mentalidad. Cada uno de los proyectos que emprendemos es un experimento del que podemos aprender.

Por eso quiero detenerme unos instantes en estos cinco temas de vanguardia referidos al “cómo” que pueden ocuparnos en nuestro trabajo en nutrición con base comunitaria.

Número 1: Promoción del crecimiento y consejería eficaz

Me encanta ver que en estas discusiones que se usa AIN-C como modelo—un programa que le da tanta importancia a la promoción del crecimiento y las comunicaciones para el cambio de conductas. Si yo fuera el Ministro de Salud de un país de América Latina o el Caribe—tengo que admitir que todavía nadie me ha invitado—la primera cosa que haría sería institucionalizar estos servicios con base comunitaria al nivel nacional, reconociendo que son tan importantes como todo lo que está ocurriendo a nivel institucional, y con el reconocimiento de que los buenos servicios comunitarios, por definición, darán mucha más eficiencia a todo lo que se realiza a nivel institucional. Estoy muy feliz de ver en la conferencia a mi propia gurú sobre la consejería eficaz en nutrición, Marcia Griffiths. Sobre ese tema, quiero compartir algunas reflexiones que quizás les sirvan al desarrollar y expandir los programas de nutrición con base comunitaria en América Latina y el Caribe.

• Como aprendí de Marcia, los mensajes para el cambio de conductas de naturaleza didáctica (mensajes que indican “haga esto, no haga esto otro”) raramente funcionan bien. Es necesario que comprendamos en cada caso cuales son las restricciones y puntos de resistencia que actualmente impiden estas conductas deseables, que los reconozcamos y partamos de esa base.

• En lugar de simplemente adoptar los mensajes para el cambio de conducta que nos envían desde la capital—o todavía peor, desde Ginebra o Washington—observemos a los niños que a pesar de los bajos ingresos, el agua y saneamiento deficientes, están creciendo bien en las comunidades locales y veamos exactamente qué hacen sus familias de manera diferente—


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cuáles son las conductas que siguen y que otros también podrían poner en práctica. Este concepto de desviación positiva es un tema candente en el mundo del desarrollo internacional hoy en día. ¡Qué útil podría ser en la nutrición con base comunitaria! En un análisis de desviación positiva de este tipo que hicimos con Lucy Bassett hace algunos años en la India, determinamos que los niños de familias de bajos ingresos que están creciendo bien son los que comenzaron a recibir alimentos complementarios a los siete meses (en comparación con los nueve meses de otros niños), los que tenían mamás que les lavaban las manos con jabón (en lugar de barro) y que tenían madres alfabetizadas. En Vietnam, los niños de familias de bajos ingresos que crecen bien son los que comen los pequeños pececitos que otros desdeñan.

• Si vemos que la desnutrición materna es un problema, que el bajo peso al nacer es un problema en nuestras comunidades, ¿por qué—cuando estamos haciendo promoción del crecimiento infantil—no incorporamos a las mujeres embarazadas y hacemos monitoreo del aumento de peso durante el embarazo? Si al comienzo del embarazo una mujer tiene un IMC inferior a—bueno, cada uno deberá determinar el punto de corte para su país—o aumentó menos de 1 kg en el último mes, esa mujer necesita atención especial.

• Uno de los mejores programas con base comunitaria en el que haya trabajado tuvo éxito porque las instituciones de salud locales se los tomaron muy en serio y les dieron mucho apoyo. De hecho, la actividad de promoción del crecimiento se hacía en un día diferente en cada una de las comunidades cubiertas por el centro de salud para que por lo menos un miembro de su personal pudiera estar presente. Y así, ese día, con todas las mamás y los niños presentes, era posible poner al día las vacunas de los niños, verificar que las mujeres embarazadas tuvieran suficientes tabletas de folato de hierro, asegurar que las familias contaran con cantidades adecuadas de micronutrientes en polvo para sus hijos (estoy muy feliz de ver que ese será un tema que abordarán aquí Laura y Lynnette) y facilitar las referencias cuando fuera necesario. En el país donde hacían esto lo llamaban “ventanilla única.”

• Y les ruego encarecidamente que no comentan el error que yo cometí en Egipto hace algún tiempo. Trabajando en Egipto, descuidamos totalmente el tema del sobrepeso de madres e hijos. No es posible concentrarse en el aumento de peso y terminar teniendo madres obesas y niños gordos con retardo en el crecimiento. Este será el tema que Marie Ruel discutirá con nosotros en esta conferencia.

Número 2: Creación de demanda

Cuanto más trabajo en nutrición con base comunitaria, más me convenzo de que para que los servicios de nutrición sean sostenibles, las comunidades y las familias de estas comunidades deben quererlos, deben demandarlos. Las familias necesitan saber lo que sus niños serían capaces de lograr y también saber a dónde dirigirse para obtener estos servicios.

¿Cómo generamos esta creación de demanda?

• En Perú, con la asistencia del Banco Mundial, el gobierno lo hizo a través de la educación, informándoles a las familias y comunidades que un niño de 2º grado debía ser capaz de leer 60 palabras en un minuto. Y si su hijo no puede leer 60 palabras en un minuto, quiere decir que no está recibiendo la educación que necesita, y Ud. debe insistir en una mejor educación.


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• En nutrición, la norma fijada en Perú fue que el niño debe medir por lo menos 60 centímetros al año de edad. Se les explicó a las familias que todos los niños, ya sean de una cultura de gente más alta o más baja, tiene el potencial de medir por lo menos 60 centímetros al año de edad, y necesita crecer en esa proporción para ser saludable. Además, se les informó a las familias sobre los servicios de nutrición disponibles en sus comunidades y a quién recurrir si su hijo no estaba creciendo bien, para exigir apoyo. ¿Una idea polémica? ¡Sin duda! Pero intrigante, ¿no? ¿Por qué no experimentar con ella en algunos de sus programas y ver si este tipo de creación de demanda puede funcionar en América Latina y el Caribe? (De paso quiero mencionar que durante el coctel/mercado se mostrará un video sobre este tema en la mesa del Banco Mundial).

• Ahora les cuento sobre algo que se hizo en África oriental. Los organizadores de salud y nutrición usan celulares para llamar a los ancianos de las aldeas y decirles, por ejemplo: “¿Sabe que el gobierno de su país ha indicado que toda mujer embarazada debe recibir cuatro visitas ante-natales y 180 cápsulas de folato de hierro durante su embarazo? ¿Y sabe que en la región x, las mujeres embarazadas están recibiendo estos servicios? ¿las mujeres embarazadas en su área están recibiendo estos servicios? Si no es así, debería exigirlo.”

Número 3: Construyendo sostenibilidad

¿Cuántos programas hemos visto en el que el programa consigue producir algún impacto pero luego el programa termina y los avances se detienen? A veces esto es particularmente cierto para los programas que son iniciados por organismos externos.

Si yo fuera Ministro de Salud—les parece que con las sugerencias que estoy haciendo, ¿alguna vez me lo van a ofrecer?—exigiría que todo proyecto, como parte de su propuesta, incluyera un plan específico detallando exactamente de qué manera el impacto que se espera lograr durante el proyecto será sostenido una vez que los, digamos, 5 años del proyecto hayan transcurrido. Tenemos que tomarnos la sostenibilidad en serio.

Número 4: Acción multisectorial

Creo que todos los presentes sabemos que si bien los programas de nutrición con base comunitaria por sí mismos pueden producir impactos significativos, se necesitan aportes complementarios de otros sectores para conseguir los resultados sostenibles de largo plazo a los que realmente apuntamos. Es evidente que los efectos de nuestros programas se verán comprometidos si, por ejemplo, hay un abastecimiento de agua deficiente, o si las tasas de alfabetización son bajas. Somos conscientes de que resolver plenamente los problemas de la desnutrición requiere un esfuerzo multisectorial, donde también necesitan estar presentes los aportes de las áreas que se ocupan de desarrollo rural, bienestar social, asuntos de la mujer, alimentos, y otros, pero rara vez actuamos en función de este reconocimiento. Si el gobierno prioriza la reducción de la desnutrición y la mala salud a nivel comunitario—si es una prioridad nacional—entonces hay que involucrar a otros ministerios además del de salud, y estos esfuerzos deben estar coordinados de manera sistemática a nivel local.

Esta coordinación intersectorial, me parece, es uno de los dos mayores obstáculos que enfrentamos en la nutrición con base comunitaria a nivel internacional. El otro es contar con sistemas de referencia eficaces que garanticen que todas las personas que son referidas reciban el tratamiento y el seguimiento que necesitan. Cualquier país que pueda manejar tanto la


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coordinación intersectorial como la apropiada referencia se merece una estrella de oro, sino el Premio Nóbel.

Número 5: Monitoreo y evaluación

Estoy contento de ver que mi amigo Rafa liderará una discusión sobre monitoreo y evaluación. Me animo a anticipar algunos de los puntos que creo que Rafa va a resaltar:

• Hemos tenido abundantes estudios de eficacia en nutrición pero insuficientes evaluaciones de campo de las intervenciones en condiciones de campo. Rectifiquemos este desequilibrio y usemos los buenos datos de eficacia de impacto con fines de abogacía.

• Nuestras evaluaciones deben partir de datos de línea de base cuidadosamente recopilados para tener un punto de partida que permita evaluar los cambios que resultan del programa.

• Necesitamos ser capaces de determinar en qué medida el cambio que observamos es atribuible a nuestro proyecto.

• No alcanza con medir el efecto de un proyecto sobre la población toda. También debemos ser capaces de medir sus efectos sobre, digamos, el 20 por ciento de los hogares más pobres, los hogares con una mujer como jefa, o el grupo que sea más vulnerable.

• La buena supervisión es absolutamente necesaria pero no es suficiente. Necesitamos recopilar datos de monitoreo constantes, y luego usar todos esos datos localmente—no dentro de seis meses sino dentro de dos semanas—para arreglar los problemas a medida que se presentan, para identificar y actuar rápidamente cuando, por ejemplo, el porcentaje de niños que asisten a una actividad de promoción del crecimiento en una comunidad cae por debajo de un estándar mínimo, o cuando el porcentaje de mujeres embarazadas que no subieron por lo menos 1 kg en el último mes supera un punto de corte predeterminado.

• Y además, debemos monitorear la calidad de los servicios que proporcionan nuestros proyectos mediante mecanismos de garantía de calidad: equipos de profesionales experimentados que visitan periódicamente las comunidades, observan los servicios que se prestan, ofrecen sugerencias localmente, y luego le comunican esta información a la gerencia del proyecto y a los responsables de la formación básica y actualización del personal de salud y nutrición con base comunitaria. No tiene objeto expandir rápidamente los proyectos si la calidad de los servicios no es adecuada. Escucharemos más sobre este tema en el transcurso del taller en una presentación de Guatemala.

Finalmente, debemos comprometernos a difundir información sobre cada uno de nuestros proyectos, incluidos los que no tienen éxito. Aprendamos de todos los proyectos que emprendemos, y compartamos la información. Hagamos de la nutrición con base comunitaria en América Latina y el Caribe una cultura de la curiosidad, y una cultura de la acción resultante de esa curiosidad.

Muchas gracias, mis amigos, y mis mejores deseos para esta reunión y el trabajo futuro.


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Anexo 4: Resúmenes de los programas de los países

EL SALVADOR

Contexto Nutricional del País

Indicador Tasa Nacional

Tasa de desnutrición crónica 21% de los niños y niñas menores de cinco años; los niños en zonas rurales tienen casi un doble nivel de retraso de crecimiento que los niños en zonas urbanas (18% vs 10%).

Tasa de desnutrición aguda 2% de los niños y niñas menores de cinco años

Tasa de bajo peso 6% de niños y niñas menores de cinco años

Deficiencias en micronutrientes en niños menores de cinco años

Hierro: 27% de niños menores de cinco años Vitamina A: 15% de los niños menores de cinco años

Deficiencias en micronutrientes en mujeres embarazadas

Hierro: 21%Vitamina A: 2%

Tasa de sobrepeso y obesidad en los menores de cinco años

6% sufren de sobrepeso, un nivel que es el doble de lo que era hace diez años.

Tasa de sobrepeso y obesidad en adultos

80% de mujeres mayores de 40 años sufren de sobrepeso.

Desafíos programáticos del AIN-C:• La deserción de voluntarios: Hasta un 40% han desertado su trabajo en la comunidad, la

causa principal siendo la falta de incentivos económicos y limitaciones por parte de las voluntarias de asumir roles de liderazgo y organización comunitaria.

• Falta de visibilidad de la estrategia, la cual se ha limitado al ámbito rural y ha contado con poca difusión a nivel de la sociedad general.

Fuentes de Datos Nutricionales: UNICEF 2011 Estado Mundial de la Infancia; OMS 2009 Estado Mundial de Deficiencia en Vitamina A en Poblaciones a Riesgo; OMS 2008 Estado Mundial de Prevalencia de Anemia; PAHO/OMS 2008 Malnutrición Infantes y Niños de Latino América y el Caribe: Cumpliendo con los OMD; OMS 2009, Estadísticas Sanitarias Mundiales; República de El Salvador 2009, Encuesta Nacional de Salud Familiar (FESAL 2008). Nota técnica: Todos los datos nutricionales utilizan las normas de la OMS 2006.


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Estrategia de Atención Integral a la Niñez con Base Comunitaria: AIN-C

El Programa de Atención Integral a la Niñez con Base Comunitaria (AIN-C) de El Salvador ha sido implementado desde el 2001, llegando a una cobertura del 71% de las provincias, el 57% de los municipios, y el 30% de las áreas de salud. Un total de 818 comunidades reciben los servicios del AIN-C, lo cual corresponde a un promedio de 15 participantes por comunidad y a un total de más o menos 12.000 mujeres embarazadas y niños y niñas menores de dos años. El AIN-C de El Salvador está financiado en un 70% por préstamos y donaciones externas, y en un 30% por el gobierno nacional. El programa es manejado a nivel comunitario con la colaboración de las redes de salud fijas y organizaciones no-gubernamentales, quienes se encargan de la implementación, financiamiento, y seguimiento con las comunidades en sus áreas geográficas. A nivel nacional, el Ministerio de Salud coordina y apoya las actividades de capacitación, seguimiento, y evaluación de las consejeras y de la estrategia.

La estrategia AIN-C en el Salvador está dirigida a todos los miembros de la familia, incluyendo mujeres embarazadas, madres y padres de niños y niñas menores de dos años, para ofrecer acciones de cuidado y propiciar el desarrollo de capacidades y actitudes sociales, cognitivas, corporales y comunicativas. Las actividades del programa se desarrollan en coordinación con otros sectores a nivel local así como con apoyo de la comunidad, y se trabaja en temas sobre crianza de los niños y niñas, vida familiar, alimentación, salud y nutrición. Las actividades para promover el peso y el crecimiento se basan en una medición mensual de peso por las consejeras voluntarias, quienes trabajan con un promedio de 15 niños y niñas de 0 a 23 meses y/o mujeres embarazadas. Asimismo, se realizan reuniones semestrales con la comunidad, el personal de salud, representantes y asociaciones comunitarias para presentar la situación nutricional de la población conjuntamente con una evaluación de avances y/o desafíos. Adicionalmente, las unidades de salud y/o promotoras distribuyen micronutrientes esenciales a los grupos focalizados según las normas de suplementación.

El objetivo general de estas actividades es mejorar y/o mantener un estado nutricional adecuado en la población materno-infantil para asegurar un desarrollo fetal armónico, y un crecimiento y desarrollo normal de los niños y niñas por medio de la lactancia materna adecuada. Específicamente, el programa enfoca los mensajes y las actividades para proteger la salud de la madre durante el embarazo y promover la lactancia materna y alimentación complementaria adecuada para así asegurar un buen crecimiento, incluyendo la prevención de la desnutrición intrauterina, el bajo peso al nacer, y la desnutrición crónica y aguda en los primeros dos años En el 2009 y siguiendo una actualización y reajuste de la estrategia, el programa de El Salvador empezó a integrar un componente adicional de estimulación y desarrollo temprano, bajo el cual las consejeras voluntarias invitan a las madres y/o cuidadores a talleres educativos semanales para abordar aspectos de estimulación y desarrollo temprano, tal como el juego y la comunicación con los niños y niñas, y prácticas de crianza, incluyendo la alimentación afectiva. Además de la adición de este nuevo componente, el programa aprovechó de ajustar la organización, coordinación, y rol de las consejeras voluntarias para ampliar el programa a las zonas urbanas y facilitar la distribución de alimentos complementarios en áreas focalizadas.


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GUATEMALA



Tasa de desnutrición crónica 49,8%: la tasa más alta de toda la región. Los niños indígenas son los más afectados, con niveles de desnutrición crónica y de bajo peso dobles al de los niños no indígenas.

Tasa de desnutrición aguda 1,4% de los niños y niñas menores de cinco años

Tasa de desnutrición global 13.1% de los niños y niñas menores de cinco años

Deficiencias en micronutrientes en menores de cinco años

Anemia: 47,7% en niños de 6 a 59 mesesVitamina A: 16%; 23,7% de los niños indígenas


Anemia: 29,1%Vitamina A: 1,1%Yodo: menos de la mitad de los hogares guatemaltecos

consumen sal yodada, y 67.000 niños nacen con retraso mental debido a la deficiencia en yodo durante el embarazo.

Tasa de sobrepeso y obesidad en menores de cinco años

6% sufren de sobrepeso, de los cuales el 1% son obesos


67% de los adultos mayores de 15 años sufren de sobrepeso, y el 29% de ellos son obesos

Desafíos programáticos del AINM-C:• Alta rotación de personal/educadores en porcentajes que alcanzan hasta el 60%,

demostrando una necesidad de mejorar la retención del personal que realiza las actividades comunitarias.

• Inclusión de acciones de promoción de la salud como prioridades en toda prestación de servicios maternos y de la niñez.

Fuentes de Datos Nutricionales: ENSMI 2008/2009; UNICEF 2011, Estado Mundial de la Infancia; OMS 2009 Estado Mundial de Deficiencia en Vitamina A en Poblaciones a Riesgo; Estadísticas Sanitarias Mundiales. Nota técnica: Todos los datos nutricionales utilizan las normas de la OMS 2006.


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Estrategia de Atención Integral a la Niñez y Mujer en la Comunidad: AINM-C

La estrategia de Atención Integral a la Niñez y Mujer en la Comunidad (AINM-C) se estableció en Guatemala en el 2002 para fortalecer el modelo de extensión de cobertura en el primer nivel de atención y vincularla a la atención integrada de las enfermedades de la infancia (AIEPI). En el 2006 se incorporó a la educadora comunitaria en salud y nutrición, así como la entrega de alimentos complementarios (Vitacereal) y en el 2008 se fortaleció con el Proyecto de Salud y Nutrición.

Hoy, el Programa de AINM-C se desarrolla en 10 departamentos del país de un total de 22, cubriendo 49 municipios de primera prioridad por índice de necesidades básicas insatisfechas y/o de niveles de desnutrición crónica. En comparación con muchos de los otros programas nutricionales con base comunitaria en la región, la gama de beneficiarios del AINM-C en Guatemala es más grande, incluyendo a todos los niños y niñas menores de cinco años (focalizándose en los menores de dos años) e incorporando la atención explícita a la mujer, que incluye a la mujer embarazada, lactante, y en edad fértil. Los servicios para las mujeres incluyen atención prenatal, postparto, y planificación familiar a través de la integración con el primer nivel de atención. En este contexto, el AINM-C llega a cubrir a 209.972 familias en 95 jurisdicciones, con un promedio de 2.210 familias por jurisdicción, de los cuales 60.606 son niños y niñas menores de dos años, y 31.893 son mujeres embarazadas. El programa cuenta con cerca de 6.000 madres consejeras, las cuales apoyan a las educadoras y participan en reuniones mensuales con la comunidad.

El objetivo del AIMN-C es: reducir la tasa de morbilidad y mortalidad materno- infantil, por medio de la reducción de la desnutrición crónica y las fallas de crecimiento a través de la promoción de las prácticas adecuadas de alimentación y cuidado infantil. En los últimos cinco años, el programa se ha reorientado para actualizar estos objetivos a través de las siguientes modificaciones:• Focalización en niños y niñas menores de dos años• Implementación del auto análisis sobre la calidad de los servicios prestados a niños y niñas

menores de dos años• Incorporación de la estrategia de comunicación para el desarrollo y estandarización de

mensajes en el primer y segundo nivel de atención• Implementación de grupos de apoyo • Incorporación de la metodología andrológica para la instrucción de educadoras y madres de

familia en salud y nutrición

Hoy en día, el AINM-C se encuentra en el proceso de fortalecer el sistema de contra-referencia, el cual es todavía débil, y revisar las normas para implementarlo. El objetivo es que el Sistema de Referencia y Contra Referencia involucren los tres niveles de referencia, haciendo énfasis en la contra referencia, con el fin de que el 80% de los casos puedan ser atendidos en el primer y segundo nivel de atención, cerca de la familia. Estas mejoras afectarían la capacidad de respuesta de todo el sistema de salud tanto gubernamental como local, e involucrarían a otros actores como los sistemas privados y el sistema de terapeutas indígenas, permitiendo una mejora en la calidad de atención y descongestión de la atención en los segundos y terceros niveles.


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HONDURAS



Tasa de desnutrición crónica 30% de niños y niñas menores de cinco años. Las disparidades entre medios urbanos y rurales son importantes: en un tercio de Honduras, el 50% de los niños padece de desnutrición crónica, y los niños en zonas rurales se encuentran 2,5 veces más afectados que los que viven en el medio urbano.

Tasa de desnutrición aguda 1,4% de los niños y niñas menores de cinco años


Deficiencias en micronutrientes en niños

Hierro: 37% de niños entre 6 y 59 meses Vitamina A: El 14% de los niños menores de cinco años


Hierro: 21,4%Vitamina A: 4,8%


6% sufren de sobrepeso y 25% de estos son obesos. Las tasas de sobrepeso infantil se duplicaron en los últimos cinco años.


El 47% de las mujeres en edad fértil presenta sobrepeso u obesidad, el 19% de las cuales son obesas.

Desafíos programáticos del AIN-C:Incorporación del Sistema de Informática para el Monitoreo y Evaluación (SIME) como fuente principal de información al Programa de AIN-C• Readecuación de los manuales del programa en base a las nuevas experiencias encontradas

en la temática de salud intercultural.

• Empoderamiento a nivel local, departamental, y central en el desempeño de las funciones y roles para la implementación de la estrategia con proveedores descentralizados.

• Armonización de las diferentes iniciativas y programas que abordan la nutrición en las Secretarías de Estado, ONGs, y cooperación externa.

Fuentes de Datos Nutricionales: ENDESA 2005-2006, UNICEF 2011 Estado Mundial de la Infancia; OMS 2009 InfoBase Mundial de la OMS; OMS 2009 Estado Mundial de Deficiencia en Vitamina A en Poblaciones a Riesgo; Banco Mundial 2010 Nutrición de un Vistazo: Honduras; PAHO/OMS 2008. Malnutrición Infantes y Niños de Latino América y el Caribe: Cumpliendo con los OMD.La desnutrición en lactantes y niños pequeños en América Latina y El Caribe: Alcanzando los objetivos de desarrollo del Milenio- OMS-OPS.Nota técnica: Todos los datos nutricionales utilizan las normas de la OMS 2006.


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El Programa de Atención Integral a la Niñez con Base Comunitaria (AIN-C) de Honduras fue implementado en 1991, pero desde entonces ha tenido muchos cambios. Según la encuesta de salud (ENDESA) del 2006, el programa ahora llega a beneficiar a casi 30.000 niños y niñas menores de dos años en las provincias y municipios con las prevalencias más altas de desnutrición. Las actividades del AIN-C, las cuales incluyen la medición de peso y la distribución de micronutrientes, se realizan en la comunidad a través de monitores/as que son seleccionados/as por las mismas comunidades. La medición de la talla se realiza en el hospital o en clínicas materno infantiles por un promotor o profesional de salud durante las reuniones mensuales del AIN-C. Para los niños y niñas recién nacidos, la medición detallas se hace en la clínica o durante la primera visita en casa por el/la monitor/a y promotor, y cada seis meses hasta los 24 meses (a los 6, 12, 18 y 24 meses). Durante las reuniones mensuales del AIN-C, los/las promotores/as proporcionan consejería individualizada a las madres. En reuniones cuatrimestrales, los/los promotores/as analizan la situación del crecimiento y la salud de los niños y niñas en las comunidades que identifican problemas relacionados con el desarrollo de la estrategia, la salud de los niños y niñas, y las acciones para solucionar estos temas con la participación de la comunidad.

Aunque la oferta del AIN-C se realiza con proveedores diferentes a los del paquete básico de salud, el vínculo con el centro y los servicios de salud es muy estrecho. Todas las reuniones mensuales de las unidades de salud son coordinadas con los/las promotores/as, y en casos que algún niño o niña presenta signos de peligro como neumonía, diarrea, falta de vacunas, y/o desnutrición, este es referido a la unidad básica de salud. También existe un sistema de contra-referencia entre el centro de salud y el personal voluntario (actualmente 3,600 monitoras) para asegurar el seguimiento de tratamiento del niño o niña en la comunidad.

En los últimos cinco años, el AIN-C de Honduras amplió su cobertura en 1.038 comunidades a través de proveedores descentralizados, y esta involucrando a las municipalidades para aumentar la sostenibilidad del programa. Además, se pilotaron dos nuevos componentes principales, los cuales incluyen:

1. La integración de un componente de estimulación temprana en 17 comunidades, usando el modelo de intervención donde el/la promotora es capacitado/a para integrar las actividades de estimulación temprana en su trabajo del AIN-C. Usando este modelo, 55 promotores/as incluyeron mensajes de estimulación temprana en visitas domiciliarias y en sesiones de promoción de crecimiento.

2. El desarrollo de una Sistema de Informática para el Monitoreo y Evaluación de la AIN-C (SIME) con el objetivo de facilitar el proceso de análisis de información en la etapa de vigilancia de la estrategia. El SIME fue desarrollado en conjunto con el personal técnico de la Secretaria de Salud, incorporando los requerimientos especificados por ellos. Entrando en su tercera etapa, el SIME tiene capacidades de registrar los instrumentos más importantes de la estrategia, generar reportes que agrupan datos, y en el futuro, la habilidad de generar mapas geográficos que contribuyan a la identificación y priorización de comunidades en base a sus características sociales y nutricionales.


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NICARAGUA

Contexto Nutricional del PaísIndicador Tasa Nacional

Tasa de desnutrición crónica 22% de los niños y niñas menores de cinco años

Tasa de desnutrición aguda 1% de los niños y niñas menores de cinco años


Deficiencias de micronutrientes en niños menores de cinco años

Hierro: 17% de niños menores de cinco años Vitamina A: El 3% de los niños menores de cinco años

Deficiencias de micronutrientes en mujeres embarazadas

Hierro: 33%Vitamina A: 2%


7% sufren de sobrepeso, de los cuales 2% son obesos.


El 18,7% de las mujeres adultas (15 años o más) presenta sobrepeso u obesidad.

Desafíos programáticos del PROCOSAN:• Mantenimiento de la calidad de implementación del programa a través:Guías, manuales, y normas actualizadasEl monitoreo del uso adecuado de los guías, manuales, y normas La implementación por parte de las ONGs y el acompañamiento del MINSA en el trabajo

que éstas desarrollan• Actualización de datos sobre comportamiento y prácticas alimentarias para los infantes y

niños pequeños con el fin de asegurar que los mensajes claves aun responden a prácticas inadecuadas.

• Falta de evidencia. El programa aun no cuenta con evidencia de que contribuye a la reducción de la desnutrición crónica (estudio de impacto).

Fuentes de Datos Nutricionales: UNICEF 2011 Estado Mundial de la Infancia; OMS 2009 Estado Mundial de Deficiencia en Vitamina A en Poblaciones a Riesgo; OMS 2008 Estado Mundial de Prevalencia de Anemia; PAHO/OMS 2008 Malnutrición Infantes y Niños de Latino América y el Caribe: Cumpliendo con los OMD; OMS 2009, Estadísticas Sanitarias Mundiales. Nota técnica: Todos los datos nutricionales utilizan las normas de la OMS 2006.


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Programa Comunitario de Salud y Nutrición PROCOSAN

En Nicaragua, el Programa Comunitario de Salud y Nutrición (PROCOSAN) fue creado en el año 2001 bajo la estrategia reforzada de crecimiento económico y reducción de la pobreza (ERCERP) del gobierno para cumplir la meta de reducir la desnutrición crónica. En su segunda fase en el 2003, el PROCOSAN incorporó el componente de atención integrada de las enfermedades de la infancia con base comunitaria (AIEPI), asumiendo los roles y actividades generalmente incluidas en la estrategia AIN-C.

Actualmente, el PROCOSAN es implementado en 94% de las provincias de Nicaragua, cubriendo un total de 1.850 comunidades y casi 47.000 niños y niñas de 0-24 meses y mujeres embarazadas. La cobertura de mujeres embarazadas aun es baja porque el programa recién introdujo el componente materno. Similar a otros programas de la región, el objetivo de este programa es mejorar el crecimiento y prevenir la desnutrición y las enfermedades en los niños y niñas menores de dos años. Con la inclusión de mujeres embarazadas, los objetivos incluyen un mejor estado nutricional de estas mediante la vigilancia de ganancia de peso y provisión de micronutrientes para prevenir la desnutrición en el útero y el bajo peso al nacer.

Diferentemente de otros programas en la región, el PROCOSAN cuenta con tres brigadistas por comunidad, siendo un total de 5.550 brigadistas en todo el país. En cada comunidad, los/las tres brigadistas cubren 25 niños y niñas, con la adición de un/a brigadista en los casos de atención a las embarazadas. Los/las brigadistas se encargan del monitoreo mensual de la ganancia de peso al igual que la referencia a la unidad de salud de los niños y niñas que presentan ganancias insatisfactorias. Los/las brigadistas también se encargan de entregar micronutrientes provistos por el Ministerio de Salud (MINSA) en conjunto con la consejería durante las sesiones de medición. Cada cuatro meses, el grupo de brigadistas solicita una reunión con la comunidad y a los responsables de salud en la comunidad para revisar los resultados del monitoreo de peso en los últimos cuatro meses y, si se observa un deterioro en el ámbito comunitario, se identifican posibles causas e intervenciones para prevenir que la situación empeore en los siguientes meses. Adicionalmente, en las comunidades donde se implementa el componente de Manejo de Casos Comunitarios, se proveen también tabletas de zinc como parte del tratamiento de la diarrea.

El PROCOSAN funciona en colaboración con la red fija y los puestos de salud del MINSA, los cuales atienden a varias comunidades de acuerdo al tamaño de ellas. En algunas áreas geográficas, existen organizaciones no-gubernamentales que apoyan al MINSA con logística para capacitación, supervisión, y materiales, las cuales son supervisadas por personal institucional. A nivel nacional, el PROCOSAN ha sido reconocido por el Gobierno de la Unidad y Reconciliación Nacional como una estrategia comunitaria esencial en el combate contra la desnutrición crónica. Es por esta razón que el programa forma parte del Plan Nacional para la Erradicación de la Desnutrición Crónica Infantil, liderado por el MINSA y varios otros participantes ministeriales, no-gubernamentales, y de cooperación externa.


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PANAMA



Tasa de desnutrición crónica 19% a nivel nacional 62% en Comarcas indígenas

Tasa de desnutrición aguda 1,2%

Tasa de bajo peso 3,9% nacional; 12,4% en Comarcas indígenas

Deficiencias de micronutrientes en menores de cinco años

Hierro: 36%Vitamina A: 9,4%; 23,7% en Comarcas IndígenasZinc: 36,2% en Santa Fe y 35,6% en Mironó

Deficiencias de micronutrientes en mujeres embarazadas

Hierro: 40%Vitamina A: 1,8%


31,1% sufren de sobrepeso, de los cuales el 29,8% son obesos


32,7% de adultos sufren de sobrepeso, de los cuales 34,7% son obesos

Desafíos programáticos del AIN-C:• Deserción de las monitoras: Dificultad manteniendo la motivación y formación adecuada

para las monitoras para disminuir la deserción y aumentar la sostenibilidad del programa.

• Integración del componente comunitario en la red fija, y uso de las experiencias desarrolladas entre las monitoras y las madres de niños 0-24 meses por el equipo básico de salud.

Fuentes de Datos Nutricionales: ENV 2008, Ford et al., 2008 (obesidad en los adultos); Ministerio de Salud, 2011.Nota técnica: Todos los datos nutricionales utilizan las normas de la OMS 2006.


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El programa de Atención Integral a la Niñez con Base Comunitaria (AIN-C) en Panamá inició en febrero del 2008, el más nuevo de la región. Estando todavía en un proceso de expansión, el programa cubre áreas en todas las provincias del país, incluyendo una cobertura del100% en las 5 comarcas indígenas, focalizándose en los niños y niñas de 0 a 24 meses como sus principales beneficiarios.

El AIN-C en Panamá se basa en una combinación de actividades e intervenciones a través de: 1. Las monitoras a nivel comunitario2. Los equipos básicos de salud (EBS)3. La red itinerante, y/o fija

Las intervenciones se basan principalmente en la medición de peso realizado por la monitora en la comunidad una vez al mes, la medición de talla llevada a cabo por el (EBS) en instalaciones de salud o en la comunidad, a través de la red itinerante cada dos meses, y la distribución de micronutrientes y alimentos complementarios fortificados (Nutricereal) para los niños y niñas menores de dos años y las mujeres embarazadas. Para los casos de desnutrición, caracterizados por dos medidas consecutivas de monitoreo de peso insatisfactorio según la tarjeta de tendencia de crecimiento, los niños y niñas son referidos al EBS, usando un formulario de referencia comunitaria de la monitora. Asimismo, existe un sistema de contra-referencia comunitaria del equipo básico de salud o instalación para el personal comunitario, pero este mecanismo necesita ser reforzado para mejorar el seguimiento de los niños y niñas desnutridos.

Para la implementación del programa de AIN-C se cuenta con equipos institucionales yorganizaciones extra institucionales que son contratadas para brindar los y servicios en la comunidad. A nivel institucional, el Comité Directivo del Proyecto se encarga de la coordinación interinstitucional, conjuntamente con varias direcciones y departamentos nacionales, prestadores de servicios, y auditorías técnicas. A pesar de los esfuerzos de colaboración, y la integración del programa AIN-C en la red fija, la aplicación de las experiencias comunitarias a este nivel siguen siendo desafíos a nivel nacional.

El programa de AIN-C de Panamá se destaca particularmente por la elaboración de mensajes claves de comunicación en las comarcas indígenas, los cuales fueron desarrollados usando un proceso formativo y colaborativo entre el Ministerio de Salud en conjunto con otras instituciones y con las comunidades focalizadas, donde persisten todavía altos niveles de desnutrición. La investigación formativa sobre las prácticas de cuidado y alimentación infantil para los menores de dos años, constituyeron el primer paso para lograr la implementación de la estrategia en estas comunidades, contextualizando los mensajes para cada grupo indígena de acuerdo a sus prácticas tradicionales, disponibilidad y consumo de alimentos específicos, y creencias comunitarias. El proceso de elaboración de materiales de formación usando el estudio formativo con las comunidades refleja una práctica ejemplar para llegar a la comunidad y apoyar cambios de comportamiento que no solo son adecuados y contextualizados, pero que son también sostenibles dentro de las mismas comunidades.


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BibliografíaAlderman, H. 2007. “Improving Nutrition through Community Growth Promotion: Longitudinal Study of Nutrition and Early Child Development Program in Uganda.” World Development 35 (8):1376–89.

deOnis, M. 2000. Measuring nutritional status in relation to mortality. Bulletin of the World Health Organization: 78(10).

De-Regil LM et al., 2011 and Home fortification of foods with multiple micronutrient powders for health and nutrition in children under 2 years of age. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, (9): CD008959.

Dewey, K., Z. Yang and E.Boy, 2009. Systematic review and meta-analysis of home fortification of complementary foods. Maternal and Child Nutrition (2009), 5, pp. 283–321.

Flores L, F. Théodore, A. Bonvecchio, I. Blanco, and L. Neufeld. 2008. Acceptability of three supplements with identical micronutrient content in Mexican children. Journal of the Federation of American Societies for Experimental Biology (FASEB) 22:677.2.

Galasso, E. and N. Umapathi, 2007. Improving Nutritional Status through Behavioral Change: Lessons from Madagascar. Development Research Group. World Bank.

García-Guerra A., L. Neufeld, C. Domínguez-Islas, N. Aburto, R. García-Feregrino, and A. Hernández-Cabrera. 2009. Differing dose-response of syrup, a fortified food and Sprinkles on haemoglobin concentration in Mexican Children. Micronutrient Forum 2009, Beijing China.

García Guerra A, L. Neufeld, C. Domínguez-Islas, R. García-Feregrino, and A. Hernández-Cabrera. 2008. Effect of three supplements with identical micronutrient content on anemia in Mexican children. Journal of the Federation of American Societies for Experimental Biology (FASEB) 22 (Meeting Abstract Supplement) 677.5

Himes, J.H., 1999. Minimum Time Intervals for Serial Measurements of Growth in Recumbent Length or Stature of Individual Children. Acta Paediatrica, 88(2):120-5.

Martinez, R. and A. Fernandez, 2008. The Cost of Hunger: Social and economic impact of child undernutrition in Central America and the Dominican Republic.

Martorell, R., R. Flores, and E. Hurtado, 2002. Defining Growth Failure in Growth Monitoring and Promotion Programs: Comparison of Minimum Expected Weight Gain vs. Tendency Methods. Summary of the presentation made to the Minister of Health in Guatemala and USAID staff (December 4).

Mejía Rodríguez F, C. Domínguez Islas, R. García Feregrino, A. García Guerra, and L. Neufeld. 2008. Dietary intake in children consuming three supplements with identical micronutrient content. Journal of the Federation of American Societies for Experimental Biology (FASEB) 22:677.4.

Menon P., M. Ruel, C. Loechl, M. Arimond, J.P. Habicht, G. Pelto, and L. Michaud. 2006. “The effectiveness and feasibility of using micronutrient sprinkles to reduce anemia among children 6-24 months old in a programmatic context: evidence from Haiti.” Report submitted to The Micronutrient Initiative. April.

Neufeld L., C. Dominguez, A. Garcia, and J. Habicht. 2009. Significant dose-response of supplementation with micronutrient syrup, a fortified food or sprinkles on child length at 24 months of age in Mexican children. Micronutrient Forum 2009, Beijing China.

Neufeld L., C. Domínguez, A. Hernández Cabrera, and A. García Guerra. 2008a. Consumption of three supplements with identical micronutrient content in Mexican children. Journal of the Federation of American Societies for Experimental Biology (FASEB) 22:677.3.

Neufeld L., C. Domínguez, A. García Guerra, R. García Feregrino, and A. Hernández. 2008b. Effect of three supplements with identical micronutrient content on length and weight of Mexican children. Journal of the Federation of American Societies for Experimental Biology (FASEB) 22:44.1.

Penny, M., H. Creed-Kanashiro, R. Robert, M. Rocio Narro, L. Caulfield, and R. Black. 2005. Effectiveness of an educational intervention delivered through the health services to improve nutrition in young children: a cluster-randomised controlled trial. The Lancet 365 (9474): 1863-1872.

Schaetzel, T., M. Griffiths, B. Plowman, K. Van Roekel, V. Vivas de Alvarado. 2007. Evaluation of the AIN Program in Honduras after Four Years of Implementation. Arlington, VA: BASICS for USAID.

Schaetzel, T. Enabling Community Workers and Mobilizing Communities, IYCN and USAID.

UN Standing Committee on Nutrition (UNSCN). 2010. 6th report on the world nutrition situation. Progress on Nutrition. http://www.unscn.org/files/Publications/RWNS6/report/SCN_report.pdf

USAID. 2011. Nota Técnica: Salud Móvil en Guatemala: Prueba de envío de mensajes de texto a trabajadores de Salud Pública. Cuidad de Guatemala.

World Bank, 2002. From Early Child Development to Human Development. Edited by Mary Eming Young. World Bank.

World Bank, 2006. Repositioning Nutrition as Central to Development.

World Bank, 2009. Promoción del crecimiento para prevenir la desnutrición crónica: Estrategias con Base Comunitaria en Centro America. World Bank.

World Health Organization (WHO), 2006. WHO Child Growth Standards: Growth velocity based on weight, length, and head circumference.

Zlotkin S, Arthur P., Antwi K.Y. and Yeung G. 2001. “Treatment of anemia with microencapsulated ferrous fumerate plus ascorbic acid supplied as sprinkles to complementary (weaning foods.” AJCN; 74:791-5.


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La desnutrición crónica, o retardo en el crecimiento (definida como tener una talla baja para una edad determinada), es un problema serio en América Central, y causa daños individuales de largo plazo, además de ser perjudicial para la economía en su totalidad. Muchos países de la región han adoptado programas de promoción del crecimiento con base comunitaria que apoyan el crecimiento infantil mediante mediciones periódicas del crecimiento y consejería individualizada a los padres acerca de prácticas de cuidado, alimentación, tratamiento de enfermedades, y uso apropiado de los servicios de salud. El taller regional sobre nutrición, “Promoción del crecimiento para Prevenir la Desnutrición Crónica: Avances y Oportunidades de Estrategias Comunitarias en Centroamérica,” realizado en la ciudad de Panamá del 26 al 28 de octubre de 2011, exploró los avances y las oportunidades que presentan dichos programas.

Este informe resume las discusiones que tuvieron lugar durante el taller en cuatro temas que son fundamentales para el éxito de los programas de promoción del crecimiento con base comunitaria en la región: (1) monitoreo del crecimiento, incluido su propósito y las herramientas que resultan más apropiadas a nivel comunitario; (2) comunicación para el cambio de conductas; (3) monitoreo y evaluación, incluido el uso de celulares para el monitoreo de los programas; y (4) servicios adicionales para mejorar los resultados en materia de desarrollo infantil: específicamente, micronutrientes en polvo y actividades de desarrollo infantil temprano. El informe también analiza los desafíos que enfrentan los programas—por ejemplo, temas de sostenibilidad y uso de los datos del monitoreo y los resultados de las evaluaciones de impacto para la toma de decisiones, con el objeto de mejorar el funcionamiento de los programas y su impacto—y presenta las oportunidades para fortalecer los programas de promoción del crecimiento con base comunitaria en el futuro.

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