Adaptación a la Entrevista Inicial Clínica en la Teoría de la PraxisPor: Psic. Mario Arturo González Zavalza

«La persona desmoralizada se siente, en grado variable, desesperanzada, indefensay aislada. No puede hacer frente a algunos aspectos de su vida, y se

culpa a sí misma por su fracaso. Se siente alienada de los demás, inciertasobre su futuro, desanimada ...Jerome Frank

Introducción

La Teoría de la praxis es una propuesta científica en psicología, surgida en México a finales del siglo XX, que se concibe como heredera de la tradición dialéctica y producto de un diálogo respetuoso y crítico con algunos de los autores más importantes de la psicología. La teoría de la praxis se pretende como síntesis y superación, incorporando los ángulos valiosos de todos ellos, reprocesando sus conceptos, dándoles nuevos significados dentro de una totalidad coherente y actualizada. Además, la teoría de la praxis surge con base en investigaciones y experiencias sobre diversos aspectos. El concepto fundamental de la teoría es precisamente el de "praxis" como objeto de estudio, en el sentido que Marx le da especialmente en su Tesis I sobre Feuerbach: "la sensoriedad es praxis", sentir es percibir con los "sentidos históricos". Toda actividad humana es praxis porque es histórica, a diferencia de otros seres. Somos humanos porque incorporamos experiencias de otros. Como dice Heidegger, vivimos en el ámbito de la significatividad, la praxis tiene una dimensión semiótica. Podemos prever el futuro y dirigir nuestras acciones porque recordamos-producimos lo pasado significativo. Al incorporar experiencias de otros también incorporamos sus significados emocionales. No puede separarse la cognición de la emoción ni de la acción. Toda acción cerebral o motriz es semiótica. Esta concepción supera el dualismo mente-cuerpo. Todo significado para subsistir requiere ser compartido. En la teoría de la praxis el amor y el odio son una fuente motivacional más importante que la individualista búsqueda de placer y la evitación del dolor.

Del marco teórico esquematizado arriba por Marco E. Murueta se desprende un enfoque clínico con una metodología específica que sirve de base para el esquema de la Entrevista Inicial Clínica, misma que incluye las siguientes etapas:

1. Recepción y saludo2. Datos básicos y establecimiento de “rapport”3. Psicograma4. Identificación de motivo de consulta o núcleo5. Exploración del cuadro clínico o presente virtual6. Antecedentes directos del núcleo y cuadro clínico7. Historia general o contexto de vida8. Conclusiones 9. Pronóstico 10. Generación de propósitos11. Despedida y cobro de honorarios12. Análisis semiótico

El presente trabajo tiene por objetivo presentar una propuesta de adaptación de la entrevista en cuestión, motivo por el cuál únicamente se comentan los puntos a modificar omitiendo la profundización de los aspectos que de acuerdo con esta propuesta deberían de quedar tal cual fueron originalmente formulados por el autor de la Teoría de la Praxis.

Valoración de la Intensidad del Significado Emocional

Si bien es cierto que es difícil valorar la intensidad del significado emocional de los acontecimientos, es posible visualizar su impacto en el “paciente” tal y como comenta el Dr. Murueta en “La Entrevista Clínica Inicial en la Teoría de la Praxis”

Dadas las 7 áreas o aspectos psicológicos a analizar durante la entrevista clínica inicial propuesta desde la Teoría de la Práxis (Salud física, familia, pareja, amistades, escuela, trabajo, rasgos de personalidad) es posible codificar la intensidad del significado emocional de los problemas psicológicos experimentados por el paciente identificando el número de aspectos interferidos por los mismos y la importancia de dichas afectaciones. De modo que a mayor cantidad de aspectos vitales interferidos por la problemática psicológica

presente y a mayor sensación de frustración en dichos aspectos, mayor será la intensidad de la problemática del mismo.

Además, retomando el concepto de desmoralización propuesto por Jerome Frank es posible afirmar que a mayor sensación de desmoralización, menor será la capacidad del individuo para proyectarse mentalmente hacia un futuro libre de las limitaciones que le impone su situación psicológica y por lo tanto mayor será la intensidad de su particular problemática. De lo que se desprende también que a mayor capacidad para imaginar ese inédito viable propuesto por Freire menor será la intensidad de los problemas que lo aquejan.

De modo que desde este punto de vista es posible codificar la intensidad del significado emocional de un problema psicológico particular clarificando la extensión de sus efectos en la vida del individuo y su capacidad para imaginar un futuro libre de las problemáticas psicológicas que lo aquejan utilizando el siguiente cuadro:

Poco Intenso(0.5)

Intensidad Moderada(1.0)

Intenso(1.5)

Muy Intenso(2.0)

Extremo(2.5)

Asp

ecto

s P

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lóg

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s

Un aspecto de la vida del paciente se encuentra ligeramente o moderadamente afectado.

1 ó 2 aspectos de la vida del paciente se encuentran moderadamente afectados experimentando moderada frustración con los mismos

3 ó 4 aspectos de la vida del paciente se encuentran moderadamente afectados experimentando el paciente una importante sensación de frustración en esos aspectos,

Casi todos los aspectos de la vida del paciente se encuentran afectados de manera importante experimentando el paciente una importante sensación de frustración en esos aspectos,

Todos o casi todos los aspectos de la vida del paciente se encuentran afectados de manera muy importante experimentando el paciente una sensación generalizada de frustración,

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Se proyecta con relativa facilidad hacia un futuro libre de las dificultades psicológicas que lo llevan a consulta durante “la pregunta por el milagro”

Logra imaginar con gran detalle ese futuro deseable requiriendo relativamente poca intervención del terapeuta

Logra proyectarse con ciertas dificultades hacia un futuro libre de las problemáticas psicológicas que lo llevan a consulta durante “la pregunta por el milagro”.

Logra cierto detalle en la construcción de la imagen de ese futuro deseable requiriendo la ayuda del terapeuta.

Logra con dificultades proyectarse a un futuro libre de las problemáticas psicológicas que lo llevan a consulta durante “la pregunta por el milagro”.

Logra cierto detalle en la construcción de la imagen de ese futuro deseable requiriendo considerable ayuda del terapeuta, quién interviene con preguntas específicas y brindando aliento al paciente.

Logra con mucho esfuerzo proyectarse a un ambiguo futuro libre de las problemáticas psicológicas que lo llevan a consulta durante “la pregunta por el milagro”.

Plantea un futuro incierto, nebuloso y excesivamente general a pesar de las preguntas específicas y aliento proporcionado por el terapeuta.

Se muestra incapaz de proyectarse a un futuro libre de las dificultades psicológicas que lo llevan a consulta a pesar de las preguntas específicas y aliento proporcionado por el terapeuta.

Capacidad de proyectarse hacia un futuro deseable

A partir de lo expuesto es importante agregar a la estructura de la entrevista clínica inicial propuesta desde la Teoría de la Praxis un apartado que bien podría titularse “Capacidad de proyectarse hacia un futuro deseable”. Dicho apartado servirá para obtener información útil en la codificación de la intensidad del significado emocional de los problemas psicológicos planteados por el paciente y generará el impulso motivacional necesario para lograr una adecuada alianza terapéutica que ayude al paciente a revertir el circulo vicioso en que ha caído debido a su situación psicológica al especificar objetivos de terapia.Está propuesta encuentra su sustento teórico en aportaciones muy diversas como la Terapia Breve Enfocada en las Soluciones propuesta por Steve de Shazer, la Formula para el Cambio

1. Recepción y saludo2. Datos básicos y establecimiento de “rapport”3. Psicograma4. Identificación de motivo de consulta o núcleo5. Exploración del cuadro clínico o presente virtual6. Antecedentes directos del núcleo y cuadro clínico7. Historia general o contexto de vida8. Conclusiones 9. Pronóstico 10. Capacidad de proyectarse hacia un futuro

propuesta por Robert Dilts desde la Programación Neurolingüistica y el concepto de Inédito Viable propuesto desde la pedagogía de la esperanza de Paulo Freire; formulaciones que si bien se desprenden de epistemologías y cuerpos conceptuales divergentes, convergen en la importancia de captar los anhelos y esperanzas del paciente ayudándole (con diferentes grados de directividad por parte del terapeuta) a realizar acciones orientadas a generar círculos virtuosos, tal y como lo propone la Teoría de la Praxis.

Si bien el trabajo de Steve de Shazer (Beyebach, 1999) se basa en algunos principios incompatibles con la Teoría de la Praxis, específicamente su desinterés en la causalidad de los fenómenos psicológicos experimentados por los pacientes, desinterés evidenciado en la declaración de que “no hace falta conocer las cusas del problema para solucionarlo” y la invitación a no sucumbir ante la “fascinación por el problema”, es su interés en la construcción de “objetivos útiles” mediante técnicas de proyección en el futuro (pregunta del milagro, bola de cristal, etc) la que resulta útil en la tarea terapéutica de captar los anhelos del paciente y ayudarlo a revertir su frustración mediante la creación de círculos virtuosos.

Sobre la importancia de este tipo de técnica Beyebach (1999) comenta lo siguiente:

Las técnicas de proyección al futuro (la Pregunta Milagro, la técnica de la bola de cristal, fantasía guiada etc.) se emplean para construir con los clientes lo que denominamos "objetivos útiles" u "objetivos bien formados", es decir, objetivos relevantes para los clientes, pequeños, concretos, expresados en positivo, interaccionales yalcanzables. Así, "no estar siempre deprimido", "no descontrolarme con la comida" o "tener más armonía en lafamilia" no serían considerados "objetivos útiles" (los dos primeros, porque están expresados en negativo, como ausencia de algo; el tercero porque no es un objetivo concreto, observable). En cambio, "estar más activo en mi trabajo y salir con los amigos por las tardes", "volver a hacer tres comidas diarias" o "ver juntos la televisión" sí constituyen objetivos bien formados. Como tales, servirán para guiar el proceso de la terapia, y ayudarán al cliente a identificar las cosas que ya van bien o sus avances

Más adelante Beyebach (1999) en el mismo texto comenta que:

Por otra parte, los procedimientos de proyección al futuro no pretenden solamente recoger una serie de objetivos más o menos bien definidos. Más allá de esto, se trata también de romper el encuadre que los clientes hacen de su situación ("Es la misma historia una y otra vez, no hay forma de salir de esto") y de situarles en un futuro diferente. Recogiendo la expresión de Tomm (Tomm, 1988), se trata en buena medida de "crear un futuro para una familia que se ha quedado congelada en el presente", de propiciar que nuestros clientes cambien su forma de comportarse, pensar o de sentir. En este sentido, consideramos que recursos como la Pregunta del Milagro tienen en sí mismos un profundo impacto terapéutico.

Idea congruente con la importancia de generar en el paciente estados de ánimo que supongan la chispa motivacional necesaria para modificar la praxis patológica que lo lleva a consulta.

Por su lado y desde el punto de vista de la Programación Neurolingüistica Robert Dilts propone una fórmula para el cambio, que implica los siguientes pasos (Dilts, 1988):

1. Identificar el estado presente; 2. Identificar el estado deseado; 3. Identificar los recursos adecuados (estados internos, fisiología, información o habilidades) que se

necesitan para pasar del estado presente al estado deseado, y 4. Eliminar cualquier interferencia mediante el uso de tales recursos.

Si bien Dilts, a diferencia de Steve de Shazer, muestra interés en la investigación sistemática de los problemas presentes en el paciente, también destaca la importancia de la construcción de objetivos bien definidos (Dilts, 1988):

“El primer paso, Y el más importante, consiste en identificar su estado deseado. Necesita usted una representación clara de su objetivo. Si está trabajando con un fumador, por ejemplo, tendrá que hacerle considerar cómo será y qué hará en sus relaciones, su vida laboral, su ocio, etc. cuando ya no fume. Una vez haya ayudado a alguien a fijar un objetivo, habrá puesto en marcha el proceso de cambio, porque el cerebro es un mecanismo cibernético. Esto quiere decir que una vez la persona en cuestión

tenga claro el objetivo, su cerebro organizará el comportamiento inconsciente de manera que pueda

1. Recepción y saludo2. Datos básicos y establecimiento de “rapport”3. Psicograma4. Identificación de motivo de consulta o núcleo5. Exploración del cuadro clínico o presente virtual6. Antecedentes directos del núcleo y cuadro clínico7. Historia general o contexto de vida8. Conclusiones 9. Pronóstico 10. Capacidad de proyectarse hacia un futuro

Estado presente + Recursos = Estado deseado

Interferencias

alcanzarlo. La persona empezará a recibir automáticamente señales autocorrectivas que la encauzarán hacia su objetivo.” (Afirmación que recuerda los conceptos de “Profecia Autocumplida” de Mertón y del “Efecto Pigmaleón” descrito por Rosenthal)

Desde una postura más congruente con la Teoría de la Práxis, Paulo Freire plantea la noción de Inédito Viable (Rojo, 1996). Este inédito viable es considerado como un recurso imaginativo que proyecta el futuro posible a partir de Ia desconstrucción critica del presente. .

Inedito viable es posibilidad de trascender el mañana sin caer en idealismos ingenuos. Existe una relación dialéctica entre Ia denuncia del presente y el anuncio del futuro, así, el pensamiento utópico construye Ia realización de su sueño, al anticipar el mañana por el sueño que tiene hoy. El inédito viable encierra una esperanza de transformación de Ias condiciones sociales de existencia.

De acuerdo con Rojo (1996), Ia esperanza es elemento sustantivo, el cual opera como “inyección” imprescindible para mantenernos vivos, para ser realmente humanos y transformar el mundo. La esperanza para Freire es punto de partida y de llegada de Ia necesidad ontológica. Investigando la capacidad de proyectarse hacia un futuro deseable

Retomando lo expuesto y teniendo presente que esta etapa de la entrevista debería de ser más que un interrogatorio mecánico un intercambio de información afable, diplomático y hasta divertido se sugiere la siguiente pregunta:

Esta situación que te aqueja en algún momento se va a resolver, ¿Qué cosas van a ser diferentes cuando éste problema esté satisfactoriamente resuelto?

Es importante tomar en cuenta que dependiendo de la gravedad de los problemas psicológicos del paciente, éste puede experimentar dificultades para responder lo que de Shazer llamó “Pregunta por el Milagro”, ante lo cual el terapeuta deberá de animar diplomáticamente al paciente a expresar sus respuestas de una manera detallada, concreta y en términos positivos expresando exactamente qué es lo que quiere, en vez de hablar sobre las situaciones que ya no estarán presentes. Algunas preguntas útiles para dicho fin son:

¿en qué te vas a dar cuenta de que este asunto está resuelto?, ¿qué cosas diferentes vas a estar haciendo, sintiendo y pensando?, ¿cómo van a cambiar tus relaciones con los demás?, ¿quién aparte de ti se dará cuenta de que hubo un cambio?, ¿cómo se dará cuenta?, ¿en qué notará que hubo un cambio?, ¿qué otras cosas serán diferentes?, etc

Cuando a pesar de los intentos del terapeuta por ayudar al paciente a proyectarse en un futuro libre de sus actuales problemáticas psicológicas no sea posible extraer dichas respuestas del paciente, el terapeuta puede utilizar las 7 áreas psicológicas para explorarlas directamente:

¿Cómo va a ser tu estado de salud una vez que este problema esté resuelto?, ¿Cómo va a ser tu relación de pareja una vez que este problema esté resuelto?, etc.

Por último es importante comentar que los elementos incluidos en el futuro deseable imaginado por el paciente con la ayuda del terapeuta pueden ser considerados en la generación de los primeros propósitos del paciente siendo además un buen parámetro para evaluar el avance del proceso terapéutico cuyo objetivo general será el incremento progresivo de sus sensaciones de realización personal y vinculación afectiva contemplados por los ejes cartesianos y los criterios de la salud psicológica.

Bibliografía

“Sin un mínimo de esperanza no podemos siquiera comenzar el embate, pero sin el embate, Ia esperanza como necesidad ontológica se desordena y se convierte en desesperanza que a veces se alarga en trágica desesperación.” Paulo Freire

- Beyebach, M. (1999), Introducción a la Terapia Breve Centrada en las Soluciones. En Navarro Góngora, A. Fuertes y T. Ugidos (1999), . Intervención y Prevención en Salud Mental. Salamanca: Amarú, 1999.

- Castellano, R.. Paulo Freire, Pedagogia de la Esperanza; Resumen de algunos conceptos centrales. Recuperado el 21 de enero de 2014, de Http://www.rafaelcastellano.com.ar/Biblioteca/ARTICULOS/PAULO%20FREIRE.pdf

- Fernández, S., Macarena P, Román Mella, R., y cols., (2008). Variables Inespecíficas en Psicoterapia. Terapia psicológica, 26(1), 89-98.

- Murueta, M.E. “La Entrevista Clínica Inicial en la Teoría de la Praxis”

-Murueta, M.E., “Epistemoligía y Conceptos Básicos de la Teoría de la Práxis en Psicología”

-Robert Dilts, R., Hallbom, T. y Smith, S (1992), Identificación y Cambio de Creencias”. Ed. Urano, México.

-Rojo, A. (1996), Utopia Freireana; La construcción del Inédito Viable, Perfiles Educativos, octubre-diciembre, No. 74. UNAM. México, D.F.