PROPUESTA DE MÓDULO

INFORMACIÓN DEL TITULAR

APELLIDOS Y NOMBRES: FECHA:

DEPERTAMENTO:

AA.HH. / C.P : SECTOR: MZ:

N° CONTRATO: TELEFONOS: LOTE:

NOTAS GENERALES DIBUJO TÉCNICO:|

-El módulo se ubicada en la parte ________________________________________ del terreno (en caso de no encontrarse en el frente, el beneficiario se compromete a correr con los gastos de tuberias adicionales desde la caja hasta el módulo.) -El beneficiario se compromete a entregar el terreno a nivel de la caja de agua y desagûe (vereda)- El beneficiario acepta El tipo de piso _____________________________________________________

Declaro estar de acuerdo con el módulo de 35 m2 planteado en el área de mi terreno con la entidad técnica A&V

En señal de conformidad firmo la presente declaración., 2015

APELLIDOS Y NOMBRES DEL BENEFICIARIO

DNI: