Proteína C reactiva y procalcitonina en la neumonía por neumoco AC-Pediatria integral

8/13/2019 Proteína C reactiva y procalcitonina en la neumonía por neumoco AC-Pediatria integral

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Programa de Formación Continuada en Pediatría Extrahospitalaria

Pediatría IntegralÓrgano de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria

s u m a r i o

Historia clínica y detección precoz de los problemasemocionales y de conducta en la infancia J. Sabrià Pau 847

Trastornos del lenguaje A.M. Redondo Romero 859

Trastornos del sueño en el niño. Algunas ideasG. Pin Arboledas, M. Cubell Alarco, A. Lluch Roselló 877

Trastornos psicosomáticos J. Cornellà i Canals 889

La ansiedad en la edad pediátricaG. Ochando Perales, S.P. Peris Cancio 901

Artículo especial Proteína C reactiva y procalcitonina en la neumoníapor neumococo adquirida en la comunidad F. del Castillo Martín, M. Duque Alcorta, R. Madero Jarabo, M.J. García Miguel, M.I. de José Gómez, F. Barquero Artigao, J. Aracil, A. Buño Soto 909

Noticias 917Preguntas 921

Volumen XII Número 9

Noviembre 2008

AÑO XIV - CURSO III



JUNTA DIRECTIVA:Dr. J.L. Bonal VillanuevaDr. H. Paniagua RepettoDr. A. Redondo RomeroDr. J. Del Pozo MachucaDra. C. Gancedo GarcíaDr. L. González TrapoteDra. I. Hidalgo VicarioDr. V. Martínez SuárezDr. L. Sánchez Santos

JEFE DE REDACCIÓN:Dr. J. Pozo Román

SECRETARÍA TÉCNICA:C. Rodríguez Fernández

CONSULTORÍA DOCENTE:Prof. J. Brines

(Sección de Educación Pediátrica de la A.E.P.)

Prof. M. Crespo(Comisión Nacional de Especialidades)

Dr. F. Malmierca(Expresidente de laS.E.P.E.A.P.)

Prof. M. Moya(Comisión Nacional de Especialidades)

Prof. F. Prandi(Presidente de Honor S.E.P.E.A.P.)

CONSEJO DOCENTE:(Sociedades Regionales de Pediatría. Miembros de laA.E.P.) Dr. J.M. Mauri

(Cataluña) Dr. M. Adán

(Aragón, La Rioja y Soria)

Dr. H. Armas Ramos(Canarias, sección Tenerife)

Prof. J. González Hachero(Andalucía Occidental yExtremadura)

Dr. J. López Muñoz(Andalucía Oriental)

Dr. C. Marina(Madrid y Castilla La Mancha)

Prof. J.M. Martinón(Galicia)

Prof. M. Pajarón(Sureste)

Prof. C. Paredes

(Valenciana) Dr. F. Domínguez Ortega

(Canarias, sección Las Palmas) Dr. M. Roca

(Balear) Dr. J. Sánchez Martín

(Asturias, Cantabria yCastilla-León)

A. Navajas(Vasco-Navarra)

CONSEJO DE REDACCIÓN:(Vocales Regionales. PediatríaExtrahospitalaria)

Dra. E. Ortiz Gordillo(S. Andalucía Occidental y Extremadura)

Dr. V. Bolivar Galiano(S. Andalucía Oriental)

Dr. J. Sanz Aguareles(S. Aragón, La Rioja y Soria)

Dr. J.C. Silva Rico(S. Asturias, Cantabria y Castilla-León)

Dr. R. Fos Valentín(S. Balear)

Dra. A. Cansino Campuzano(S. Canaria, sección Las Palmas)

Dra. M.C. Ferrández Gomáriz(S. Canaria, sección Tenerife) Dr. M. Sampedro Campos(S. Galicia)

Dra. M. García-Onieva Artazcoz(S. Madrid y Castilla La Mancha)

Dra. A.M. Rodríguez Fernández(S. Sureste, Murcia)

Dra. M.A. Plaza Miranda(S. Valenciana)

ASESORÍA DOCENTE:Prof. J. Alvarez Guisasola

(Valladolid)

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Prof. J. Argemí(Sabadell)

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Prof. J. Brines(Valencia)

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Prof. M. Casanova Bellido(Cádiz)

Prof. M. Castro Gago(Santiago)

Prof. M. Crespo(Oviedo)

Prof. M. Cruz(Barcelona)

Prof. A. Delgado(Bilbao)

Prof. E. Doménech(Tenerife)

Prof. G. Galdó(Granada)

Prof. M. García Fuentes(Santander)

Prof. J. González Hachero(Sevilla)

Prof. M. Hernández(Madrid)

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Prof. S. Málaga Guerrero(Oviedo)

Prof. A. Martínez Valverde(Málaga)

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Prof. J. Rodríguez Soriano(Bilbao)

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DIRECTOR EJECUTIVO:Dr. J. Del Pozo Machuca

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Programa de Formación Continuadaen Pediatría Extrahospitalaria




Pediatría Integral

Pediatr Integral

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PEDIATRÍA INTEGRAL (Programa de Formación Continuada en Pediatría Extrahospitalaria)es el órgano de Expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Aten-ción Primaria (SEPEAP).PEDIATRÍA INTEGRAL publica artículos en castellano que cubren revisiones clínicas yexperimentales en el campo de la Pediatría, incluyendo aspectos bioquímicos, fisiológi-cos y preventivos. Acepta contribuciones de todo el mundo bajo la condición de haber si-do solicitadas por el Comité Ejecutivo de la revista y de no haber sido publicadas previa-mente ni enviadas a otra revista para consideración. PEDIATRÍA INTEGRAL acepta artí-culos de revisión (bajo la forma de estado del arte o tópicos de importancia clínica querepasan la bibliografía internacional más relevante), comunicaciones cortas (incluidas enla sección de información) y cartas al director (como fórum para comentarios y discusionesacerca de la línea editorial de la publicación).PEDIATRÍA INTEGRAL publica 9 números al año, y cada volumen se complementa con dossuplementos del programa integrado (casos clínicos, preguntas y respuestas comentadas)y un número extraordinario con las actividades científicas del Congreso Anual de laSEPEAP.PEDIATRIA INTEGRAL se distribuye entre los pediatras de España directamente. SWETSes la Agencia Internacional de Suscripción elegida por la revista para su distribuciónmundial fuera de este área.© Reservados todos los derechos. Absolutamente todo el contenido de PEDIATRÍA INTE-GRAL (incluyendo título, cabecera, mancha, maquetación, idea, creación) está protegidopor las leyes vigentes referidas a los derechos de propiedad intelectualTodos los artículos publicados en PEDIATRÍA INTEGRAL están protegidos por el Copyright,que cubre los derechos exclusivos de reproducción y distribución de los mismos. Los de-rechos de autor y copia (Copyright) pertenecen a PEDIATRÍA INTEGRAL conforme lo es-tablecido en la Convención de Berna y la Convención Internacional del Copyright. Todoslos derechos reservados. Además de lo establecido específicamente por las leyes nacio-nales de derechos de autor y copia, ninguna parte de esta publicación puede ser repro-ducida, almacenada o transmitida de forma alguna sin el permiso escrito y previo de loseditores titulares del Copyright. Este permiso no es requerido para copias de resúmeneso abstracts, siempre que se cite la referencia completa. El fotocopiado múltiple de los con-tenidos siempre es ilegal y es perseguido por ley.De conformidad con lo dispuesto en el artículo 534 bis del Código Penal vigente en Espa-ña, podrán ser castigados con penas de multa y privación de libertad quienes reproduje-ren o plagiaren, en todo o en parte, una obra literaria, artística o científica fijada en cual-quier tipo de soporte sin la preceptiva autorización.

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Programa de Formación Continuadaen Pediatría Extrahospitalaria


s u m m a r y

Volume XII Number 9

COURSE III

Clinical history and early detection of children’sbehavioural problems J. Sabrià Pau 847

Speech disorders A.M. Redondo Romero 859

Sleep disorders in the child. Some ideasG. Pin Arboledas, M. Cubell Alarco, A. Lluch Roselló 877

Psychosomatic disorders J. Cornellà i Canals 889

Anxiety disorders in childhood and adolescenceG. Ochando Perales, S.P. Peris Cancio 901

Special articleC-Reactive protein and procalcitonin incommunity-adquired pneumococcal pneumonia F. del Castillo Martín, M. Duque Alcorta, R. Madero Jarabo, M.J. García Miguel, M.I. de José Gómez, F. Barquero Artigao, J. Aracil, A. Buño Soto 909

Noticias 917

Preguntas 921



INTRODUCCIÓN

Los problemas psicológicos siguensiendo frecuentes en niños y adolescen-tes. Las prevalencias estimadas oscilanentre el 10 y el 20% de la población infantil.

Cada vez se concede más importancia a

la detección precoz de los trastornos men-tales de la infancia, debido a una com-probada y evidente mejoría de resultadosy un mejor pronóstico con una intervenciónprecoz, ante síntomas incipientes.

En los últimos años, han mejorado yse han ampliado los servicios relaciona-dos con la salud mental infantil al en Aten-ción Primaria: los antiguamente denomi-nados equipos de estimulación precozhan evolucionado a equipos de atenciónintegral al infante de alto riesgo con dis-

capacidad orgánica o patología psíqui-

ca. Los centros de salud mental infantilde soporte a la Atención Primaria estánmás consolidados y hay más experien-cias de coordinación, interconsulta y de-rivación de casos. Lo mismo sucede conlos servicios sociales de primer nivel, in-dispensables para reconducir y poderabordar los casos con patología socialasociada. Desde la escuela, los maes-tros y los equipos psicopedagógicos es-colares intervienen en los aspectos pe-dagógicos y los trastornos del aprendi-

zaje. Con todo ello, los padres disponen 847

Historia clínica y detección precoz de los problemasemocionales y de conducta en la infancia

La detección precoz de psicopatología infantil permite mejorar el pronóstico final y la calidadde vida de los niños y de sus familias. La detección se basa en la valoración de los factoresde riesgo y el reconocimiento de los signos de alarma a través de la entrevista clínica. Esbásico tener en cuenta los comentarios y las inquietudes de los padres o cuidadores. Debenevaluarse los factores protectores personales, familiares y sociales, y buscar la presencia defactores desencadenantes del malestar. La utilización de cuestionarios o test facilita ladetección, pero en ningún caso sustituye a la entrevista clínica. La derivación a los serviciosespecializados de salud mental, si se considera necesaria, debe ser argumentada a lospadres y planteada como una ayuda, tanto para ellos como para el propio pediatra.Detección precoz; Problemas emocionales y de conducta.

CLINICAL HISTORY AND EARLY DETECTION OF CHILDREN’S BEHAVIOURAL PROBLEMSThe early detection of children’s psychopathologic problems can improve the final prognosisand the quality of life of children and their families. The detection is based on the assessmentof the risk factors and the recognition of the alarm signals through the clinical interview. It’sbasic to consider the commentaries and the worries of parents or carers. The protectivefactors at a personal, family and social level must be estimated. The presence of recentstarting factors should be assessed. Questionnaires or tests facilitate detection but in nocase should they replace the clinical interview. Derivation to specialized mental healthservices, if necessary, must be explained to the parents and should be offered as specialassistance for them and their doctor.Early detection; Behavioural and emotional problems; Family.

J. Sabrià Pau

Pediatra. CAP Sant Vicenç dels Horts. Barcelona

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2008;XII(9):847-854

La disponibilidad actual de recursos humanos y los avances en los tratamientos de la patología mental infantil, justifican intentar su detección lo más precozmente posible.



848

hoy en día de múltiples dispositivos pro-fesionales sanitarios, educativos y so-ciales de ayuda y soporte a la crianza.La intervención, especialmente en los ca-sos graves, es más multidisciplinar.

Los pediatras han de conocer los di-versos recursos disponibles en su co-munidad para poder utilizarlos de formaeficaz y coordinada con los demás ser-vicios. Su posición en el sistema es idó-nea para poder actuar como vínculo es-

table de referencia para las familias.

LA ASISTENCIA PEDIÁTRICA ENSALUD MENTAL DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

La asistencia pediátrica de AtenciónPrimaria es mucho más que el diag-nóstico y tratamiento de las enferme-dades del niño: es también anticipacióny prevención de problemas. La detec-ción precoz de patología orgánica y psí-quica es otra de sus tareas primordia-les. Para ello, el primer y mejor instru-mento de trabajo continúa siendo la en-trevista clínica. Conviene destacar la im-portancia del respeto mutuo y de una

actitud de escucha atenta y empáticaque proporcione espacio y tiempo a losentrevistados, para poder expresar susdudas y preocupaciones. Es útil pre-guntar directamente a los padres aque-llo que les preocupa de sus hijos en losdiversos aspectos del desarrollo motor,del lenguaje, comportamiento, sueño,escuela, amistades, etc. Algunas pre-guntas abiertas, por otro lado, ofrecenmás posibilidades de expresar opinio-nes y dudas. Si hay confianza y buena

relación con la familia, no ha de dar mie-

do preguntar directamente sobre temassensibles, como: problemas de relaciónde pareja, problemas con el alcohol uotras drogas, etc. Conviene explorar lasemociones y los estados de ánimo y es-tar atentos a la información aportada porla comunicación no verbal: interaccio-nes, actitudes, miradas, tonos de voz,expresiones faciales, etc. Hay que cui-dar el contacto visual y hablar con to-dos, y no solamente los adultos pre-sentes, sino también con los niños. Losadolescentes pueden necesitar consul-tar a solas para preservar su privacidady expresarse más libremente. Para am-pliar el tema de la entrevista clínica, hayexcelentes trabajos como el de M. Llusà.

AVANZANDO HACIA LA DETECCIÓNPRECOZ

Un primer paso en la detección se-rá distinguir lo que es normal y lo que esanormal en cada etapa evolutiva del de-sarrollo; es decir, si los signos y sínto-mas detectados son variaciones de la

normalidad para la edad del niño, su mo-mento evolutivo y el contexto familiar,cultural y social en que vive, o bien son,por el contrario, signos indicadores depatología.

Seguidamente, ante las manifesta-ciones clínicas detectadas, habrá queplantearse:• Si corresponden a reacciones sanas,

organizadoras del psiquismo antecambios vitales recientes, lo que equi-valdría a un período de adaptación oa un proceso de duelo normal.

• Si son respuestas también sanas y dedefensa ante un contexto familiar, es-colar o social patógeno (por ejemplo,el caso del niño que se rebela y sedefiende ante un trato sobreprotec-tor o invasor).

• Si son signos incipientes, iniciales, depatologías que pueden derivar a tras-tornos más graves en caso de no sertratadas.

• Si son indicadores de un problema otrastorno psicopatológico ya más es-

tructurado.

Conviene seguir una sistemática de trabajo para optimizar los resultados.

Son factores de riesgo destacables en el niño

• Niños temperamentalmente frágiles y vulnerables

• Niños muy retraídos y tímidos

• Niños que han de adaptarse a múltiples cambios: separación de los padres, nuevasparejas, hermanastros, cambios de escuela, de amigos, de población

• Niños afectos de enfermedades crónicas o discapacidades físicas importantes

• Niños sometidos a demandas excesivas o inapropiadas para su edad

• Niños con déficit sensoriales graves

• Niños con retraso mental

Son factores de riesgo destacables en el entorno familiar

• Depresión materna postparto, especialmente si no hay figuras de apego sustitutasestables y seguras

• Familias con padre o madre afectos de enfermedad mental grave, en especialdepresión mayor, esquizofrenia o trastornos graves de la personalidad

• Familias en situación de pobreza económica y cultural

• Familias monoparentales sin soporte de la familia extensa

• Padres muy jóvenes sin soporte de la familia extensa

• Familias con problemas de drogodependencia con el alcohol u otras drogas

• Rupturas familiares en las que se mantiene una hostilidad crónica entre la pareja depadres

• Familias inmigrantes sin grupos sociales de apoyo en su entorno

• Familias en las que algún hijo es utilizado como “cabeza de turco” de los conflictosfamiliares

• Familias con disputas intrafamiliares persistentes y severas entre los adultos, conmarcada tensión y conflicto intrafamiliar

• Familias con patrones disfuncionales de relación entre sus miembros

TABLA I.Factores de

riesgopsicopatológico

La pediatría de Atención Primaria,al ser el primer eslabón del sistema sanitario y al tener con las familias una re- lación continuada en el tiempo, permite establecer vínculos de confianza y mutuo conocimiento que facilitarán la consulta de los padres.



La detección temprana de psicopa-tología se sustenta en la valoración y es-tudio conjunto de diversas variables, apartir de las cuales será posible decidirel nivel y modo de intervención:1. Las preocupaciones y comentarios

de los padres o cuidadores: las in-quietudes de los padres son indi-cadores muy sensibles, que siemprehan de tenerse en cuenta, explorar-los e indagar en sus contenidos.En ocasiones, algunos padres, in-cluso muy preocupados, pueden ten-der a banalizar y minimizar sus in-quietudes: hay que entenderlo comouna estrategia de defensa ante la an-siedad que les genera afrontar sus

temores. En este caso, conviene ac-tuar con sensibilidad y tacto para po-der seguir interrogando sobre aque-llo que les preocupa.

2. La evaluación de factores de ries-go de patología psicosocial (TablaI): se entiende por factor de ries-go, toda característica del niño o desu entorno, que hace más probablela aparición de problemas y trastor-nos psicopatológicos que la mediade la población general. Se ha com-

probado que la presencia de variosfactores de riesgo en un mismo ni-ño multiplica las posibilidades depresentar patología.

3. La presencia de signos de alarmao alerta (Tablas III y IV): se entiendepor señales de alarma, aquellos sig-nos, síntomas o conjunto de mani-festaciones que, si aparecen a unaedad determinada, han de hacer pen-sar en la posibilidad de un trastor-no psicopatológico y obligan a unaevaluación diagnóstica más intensa.

Como norma general, los lactantes yniños sanos podrán presentar algúnsigno de alerta de manera transito-ria. Será su gravedad o severidad loque alertará sobre posible patología.Para valorarla nos basaremos en lossiguientes parámetros:– La persistencia en el tiempo de es-

tos signos de alarma.– Su intensidad.– Su variabilidad.– La interferencia que provocan en

la vida diaria.

– El grado de malestar o sufrimien-to que genera todo ello en el pro-pio niño y en su familia.

4. La valoración de la familia: son as-pectos básicos a tener en cuenta: lacomposición actual de la familia y suhistoria anterior, con posibles separa-ciones y reestructuraciones; su nivelcultural; los patrones interactivos en-tre sus miembros, y los modelos edu-cativos de los padres o cuidadores.

Los factores de riesgo destacables en

el entorno familiar se presentan en latabla I. En la tabla II, se destacan lasprincipales relaciones familiares dis-funcionales.

5. La valoración del entorno social: losaspectos relacionados con la guar-dería, escuela, amistades y vida so-cial: comportamiento y actitudes en laescuela, resultados académicos, re-laciones con sus compañeros, tipo deamistades, actividades extraescola-

res y ocupación del tiempo de ocio. 849

• Los patrones rígidos, inflexibles, incapaces de adaptarse a los cambios

• Las familias que niegan y evitan sistemáticamente el conflicto (todo va bien siempre)

• Las relaciones familiares muy involucradas. En ellas, no hay unos límites claros entresus miembros, no queda espacio para la intimidad y la individualización de cada

uno• Las relaciones sobreprotectoras: los padres no se adaptan a las progresivas

demandas de independencia de los hijos. Se les priva de comportamientosautónomos y se les mantiene infantilizados

• Las relaciones frías, indiferentes, con ausencia de cariño de los padres, sin interéspor los avances del niño. Los padres no refuerzan sus conductas positivas, no seinteresan por sus estudios, por sus compañeros

• Los padres que, debido a sus compromisos personales o profesionales, no seorganizan para dedicar un tiempo mínimo a sus hijos

TABLA II.Principalesrelacionesfamiliares

disfuncionales

Lactante y primera infancia

• Trastornos persistentes de las funciones fisiológicas: alimentación, sueño, llanto• Niño excesivamente tranquilo y pasivo

• Trastornos en la comunicación y en la relación con los demás

• Retraso o regresión en el lenguaje

• Ausencia de juegos de ficción a los 18 a 24 meses

Escolar

• Quejas somáticas persistentes sin detectarse patología orgánica

• Tristeza, inhibición, pérdida de ilusión, irritabilidad, culpabilización

• Miedos y preocupaciones desproporcionadas

• Ansiedad marcada, rituales compulsivos, intensa ansiedad al separarse de lospadres

• Aislamiento, inhibición social, mutismo

• Trastornos de conducta por excesiva impulsividad, oposicionismo, comportamientodestructivo, pérdida de atención y concentración, hiperactividad sin finalidad

• Marcado fracaso escolar

• Encopresis no orgánica

• Enuresis secundaria.

• Tartamudeo o trastornos del lenguaje que dificultan la relación o el aprendizaje

Signos de alerta de maltrato y abuso sexual (aplicable a todas las edades): triste,desconfiado, abatido, con desasosiego, ausente, cambio súbito de carácter,alteración importante del sueño. Cambio en la conducta escolar sin motivo aparente.Actitud hipervigilante. Dolores frecuentes sin causa aparente. Deficiencia en lahigiene. Falta de cuidados médicos básicos

TABLA III.

Principalessignos de alertaen el lactante,primera infanciay escolar



6. La valoración de los factores pro-tectores o puntos fuertes, tanto per-

sonales como familiares y sociales

(Tabla V): los factores de protecciónserían el polo opuesto a los factores

de riesgo. Aportan una valoración

de previsible mejor evolución y pro-nóstico ante las crisis y los conflic-tos. Es útil tenerlos siempre en cuen-ta al plantearse las estrategias deintervención.

7. La presencia de desencadenantesrecientes del malestar: hay que in-dagar la presencia reciente de si-tuaciones de cambio o de estrés psi-cosocial; ya que, pueden ser los ini-ciadores o los agravantes de la clí-nica actual. Mucha sintomatologíaclínica corresponde a respuestasadaptativas ante cambios vitales ocrisis imprevistas: son situacionesestresantes que ponen a prueba lascapacidades del niño y de la fami-

lia. Según la vulnerabilidad y resi-liencia del niño y según las capaci-dades de contención y soporte desu familia, la clínica podrá quedar li-mitada a algunos síntomas adapta-tivos más o menos intensos o bienevolucionar a problemas y trastor-nos psicopatológicos. Hechos nor-males, como el comienzo de la es-cuela, el nacimiento de un hermanoo el inicio de la ESO, pueden serfuentes de estrés suficiente para ge-

nerar clínica psicopatológica en al-gunos niños.Otros posibles estresantes a buscardurante la entrevista, son: el iniciode la guardería o del trabajo de lamadre en preescolares, cambios dedomicilio y de población de resi-dencia en escolares y adolescentes,la separación reciente de los padres,reunificaciones familiares, conflictocon compañeros en la escuela o ins-tituto, accidente o enfermedad agu-da grave del propio niño o de fami-

liares próximos.

ELEMENTOS A VALORAR PARA UNA BUENA DETECCIÓN PRECOZ

La entrevista clínica, si tiene en cuen-

ta los diferentes elementos analizados850

Sospecha de abuso de sustancias tóxicas: fatiga crónica, pérdida de peso, apatía,estreñimiento, ojos rojos, deterioro de la higiene, cambios de humor, autodesprecio,autoestima baja, culpabilización

Anorexia y bulimia: imagen corporal distorsionada, obsesión con el peso y losalimentos, restricciones marcadas y conductas extravagantes con la comida, vómitosautoprovocados, irritabilidad, humor depresivo, retraimiento social, perfeccionismo,baja autoestima

Trastornos afectivos: tristeza, pesimismo, infravaloración, insomnio, pérdida deapetito, irritabilidad. Quejas somáticas repetidas sin base orgánica. Ideas de muerte ode suicidio. Ansiedad marcada, rituales compulsivos

Trastornos psicóticos:

• Signos incipientes, precoces: menor capacidad de concentración y atención, faltade energía y motivación, estado de ánimo depresivo, trastornos del sueño,ansiedad, retraimiento social, desconfianza, deterioro en el funcionamiento habitual,irritabilidad

• Signos de cuadro ya más instaurado: marcado deterioro personal, familiar y escolar,ideas extrañas, interés absorbente por cuestiones filosóficas, religiosas, delirios yalucinaciones

TABLA IV.Principales

signos de alertael adolescente

Son factores protectores en el niño:

• Buena salud física

• Temperamento agradable, adaptable, sociable

• Nivel de inteligencia normal, especialmente en el aspecto verbal y abstracto

• Capacidad para percibir y expresar las propias emociones y sentimientos

• Buenas relaciones con los compañeros. Tiene amigos

• Curioso, con interés por las cosas, disfruta con el juego

• Sabe compartir y aceptar las reglas del juego

• Avanza correctamente en los estudios

Son factores protectores en la familia:

• Una relación afectuosa entre sus miembros, capaz de generar confianza, seguridady autoestima en los hijos

• Un marco familiar estable y, al mismo tiempo, flexible para adaptarse a los cambios

• Una disciplina coherente, que fija límites claros, adaptada a la edad del niño, conrechazo explícito del castigo físico, la humillación y el desprecio

• Capacidad de cambio para adaptarse a los conflictos y a las crisis vitales

• La existencia de comunicación fluida entre los miembros de la familia. Es posiblediscrepar y confrontar opiniones dentro del marco familiar

• Los límites dentro de la familia están claros: el subsistema parental y el subsistemafilial están nítidamente definidos

• Los padres escuchan a los niños, fomentan el diálogo y les ayudan a pensar yexpresar sus opiniones

• Los padres ayudan a los niños a percibir sus emociones y manifestar sussentimientos

• Hay una buena relación con la familia extensa: abuelos, tíos, primos, etc.

• La familia participa y se implica en la cultura de su entorno, con actividades lúdicas,deportivas, culturales, políticas o sociales

• La familia tiene fácil acceso a las redes profesionales de soporte: sanitarias,sociales, culturales, deportivas, etc.

TABLA V.Factores deprotección

psicosocial

Un adecuado manejo de la entrevista clínica y una disposición abierta a las preocupaciones de los padres son indispensables para una buena detección.



anteriormente, permitirá detectar los pro-blemas y t rastornos psicopatológicos.Volvemos a resaltar la importancia deestar abiertos a las preocupaciones einquietudes de los padres. Ellos son losprincipales observadores del niño y con-viene tener muy en cuenta sus comen-tarios. Hay otros aspectos generales aresaltar para mejorar e incrementar ladetección:• Los factores culturales y étnicos

condicionan conductas y compor-tamientos muy variados, que pue-den ser normales dentro de su con-texto.

• Las consultas reiteradas por proble-mas banales pueden esconder el de-

seo de recibir ayuda por problemaspsicosociales de mayor entidad quea la familia les resulta difícil plante-ar directamente.

• Las consultas por quejas somáticasrepetidas sin base orgánica suelenobservarse en niños y familias condificultades para percibir sus afec-tos o para verbalizarlos, por lo querecurren al cuerpo como vía de co-municación y expresión.

• Los padres no acostumbran a ser

buenos detectores de la depresiónen sus hijos. El niño puede mostrarseretraído, irritable, incapaz de con-centrarse en los estudios o presen-tar quejas somáticas repetidas, pe-ro no verbalizar, ni sus padres cap-tar, su estado de ánimo. Hay quepreguntar directamente al niño oadolescente si se siente “depre”, sise nota solo, aburrido, preocupado,qué ilusiones e intereses tiene y va-lorar su nivel de autoestima.

• En caso de separación de los padres,

el primer año después de la separa-ción suele ser el más difícil y caóti-co, tanto para los niños como paracada uno de los progenitores. Haymás riesgo durante estos meses deconductas parentales anómalas y detrastornos físicos y psíquicos en to-dos los implicados.

• Las familias que fallan frecuente-mente a las citas programadas sue-len tener más problemas mentalesque la media de la población. Es

conveniente en estos casos, utilizar

las visitas espontáneas por proble-mas puntuales para, si se disponede tiempo, ampliar la entrevista aaspectos más globales que la delmotivo inicial de consulta, intentan-do incrementar la detección y lastareas de prevención.

• Las familias con varios factores deriesgo psicopatológico o social esconveniente citarlas con mayor fre-cuencia de la habitual, para intensi-ficar la labor promotora y preventivade salud.

• Los niños con antecedentes de ha-ber sido atendidos anteriormente porlos servicios de salud mental tienenuna frecuencia superior a la media

de presentar nuevos trastornos o re-caídas, subsidiarias de una nuevaintervención de los servicios espe-cializados.

LOS CUESTIONARIOS Y TEST

Otra manera de mejorar los índices

de detección es la utilización de test ocuestionarios.Se pueden emplear cuestionarios

elaborados por el propio pediatra, adap-tados a las características de su con-sulta. Los temas se abordan con pre-guntas sobre aspectos diversos: cam-bios o crisis recientes en la familia, re-lación del niño con padres y hermanos,problemas con la disciplina, el sueño,la comida, el lenguaje, funcionamientoen la escuela, con los amigos, activida-des extraescolares, etc. También, pue-

den ser útiles preguntas abiertas, don-de la familia expresa libremente sus im-presiones. Los cuestionarios permitenmostrar a la familia el interés del pedia-tra por los aspectos psicosociales. Tam-bién, ayudan a la familia a pensar y aorganizar mentalmente sus preocupa-ciones y dudas para comentarlas luegoen la consulta. El pediatra, a su vez, dis-pone de una guía y de las valoracionesde la familia o del propio niño o ado-lescente que le permiten una evaluación

más detallada.

Durante la primera infancia, son deaplicación sistemática a todos los niñoslos test o escalas de valoración del de-sarrollo psicomotor (test de Haizea- LLe-vant, test de Denver II), esenciales en to-do programa del niño sano. Las áreasde lenguaje y sociabilidad del test sonlas más sensibles para la detección psi-copatológica.

Existen múltiples cuestionarios es-tandarizados y validados para la detec-ción de psicopatología infantil. De entreellos, los que recomendaría para la Aten-ción Primaria serían:• A los 18 meses, en los casos de ries-

go, el CHAT (Checklist for Autism in Toddlers ) para la detección de pa-

tología del espectro autista. Sin em-bargo, la sensibilidad de la pruebaa esta edad es baja, en torno del38%; por lo que, los mismo autoresidearon un test modificado, el M-CHAT (Modified Checklist for Autism

in Toddlers), a realizar a los dos añosde vida del niño. La sensibilidad seincrementa entonces hasta el 87%.El M-CHAT es un cuestionario sen-cillo. Consta de 23 preguntas quecontestan los padres. Tiene 5 pre-

guntas clave y el niño que falla 2 deellas o 3 del total está indicado re-mitirlo de manera preferente a unaexploración especializada. Algunosautores recomiendan utilizarlo co-mo prueba de screening a todos losniños.

• Para todos los escolares y adoles-centes, son útiles el PSC (Pediatric

Symptom Checklist , http://psc.part- ners.org ), o bien el SDQ (Cuestio-nario de Capacidades y Dificultades, http:/ /www.sdq info.com). Son ins-

trumentos validados, de acceso li-bre en Internet. Su cumplimentaciónes rápida y fácil. Disponen de uncuestionario para los padres y deotro específico a rellenar por el pro-pio niño o adolescente. Ambos per-miten valorar un amplio rango de pro-blemas psíquicos. Están traducidosal castellano y el SDQ, además, alcatalán, gallego y vasco.Es importante remarcar que los cues-

tionarios y test no proporcionan un diag-

nóstico sindrómico, ni funcional, ni mu- 851

El uso correcto de cuestionarios facilita la detección de patología psicosocial.



cho menos etiológico. Son, solamente,instrumentos de ayuda para mejorar ladetección de psicopatología.

DETECCIÓN PRECOZ DE LOSTRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA (TEA)

Las patologías del espectro autista,también llamadas trastornos multisisté-micos del desarrollo, son entidades enlas que falla principalmente la comuni-cación y la relación con los demás. Pue-den tener su inicio en edades muy tem-

pranas, con una presentación particularen cada individuo, y presentar bastan-tes rasgos comunes. Su gravedad y laimportancia de una detección tempra-na, con el fin de iniciar de manera in-mediata una evaluación diagnóstica másamplia y un tratamiento individualizadoque mejorará mucho el pronóstico, jus-tifican intentar una detección lo más pre-coz posible. Actualmente, la detecciónaún se considera demasiado tardía, lamayoría de ocasiones realizada a par-

tir de las preocupaciones de los padresy aún escasamente desde los profesio-nales sanitarios y educativos.

Se han podido establecer diversossignos de alerta precoces, con el fin dedetectar los casos no más tarde de los18 a 24 meses. Un grupo de estudio es-pañol fijó en el 2005 cinco signos de alar-ma de TEA identificables en, al menos,el 80% de los niños de 2 a 3 años diag-nosticados finalmente de TEA:• No mirar de manera “normal” a la ca-

ra de los demás.

• No compartir el interés o el placercon los demás.

• No mostrar respuesta cuando se lellama por su nombre.

• No señalar con el dedo índice.• No traer cosas para “mostrarlas” a

los demás.Podríamos añadir, como otros mar-

cadores importantes, la ausencia del jue-go de ficción a los 18-24 meses y el re-traso o regresión en el lenguaje.

El M-CHAT se está imponiendo co-mo instrumento idóneo de detección alos dos años de vida en casos sospe-chosos o de riesgo e incluso para de-tección sistemática en todos los niñosa esta edad.

Para la detección en edades inferio-res a los 18 meses, conviene revisar elartículo de Pere Pérez Olarte en esta mis-ma revista.

DERIVACIÓN Y TRATAMIENTO

Cuando el pediatra detecte psico-patología infantil, tendrá que decidir siasume plenamente el caso, consulta conlos servicios de salud mental infantil oplantea a la familia una derivación máso menos urgente a dichos servicios es-pecializados, para completar el estudioy para su tratamiento.

En caso de plantearse una aproxi-mación diagnóstica, son útiles el DSM-PC (The Classification of Child and Ado- lescent Mental Diagnoses in Primary Ca-

re. Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care ), adaptación a la AtenciónPrimaria del DSM IV realizada por la Aso-ciación Americana de Pediatría, o bienla CIE-10 de la Organización Mundial dela Salud.

Los problemas psicopatológicos le-ves pueden ser tratados en la consultapediátrica mediante una escucha em-pática, asesoramiento, orientación a lospadres y seguimiento del caso. Si el pe-diatra se considera con suficiente for-mación, habilidades y experiencia, po-

drá ampliar su intervención a familiasmás disfuncionales y a problemas psi-copatológicos algo más intensos. Encaso de no comprobarse mejoría en lasvisitas de seguimiento así como en to-dos los demás casos de mayor grave-dad, habrá que comentar con los pa-dres la conveniencia de derivación aservicios especializados de salud men-tal, planteándola como una ayuda, tan-to para ellos como para el propio pe-

diatra y remarcando que no por ello seabandona su seguimiento. Los padresy el niño, en especial el adolescente,pueden necesitar tiempo para pensar,hablarlo entre ellos y mentalizarse. Esmejor una derivación trabajada, aunquesea lenta, que una derivación rápida eimprovisada. Ante la sospecha de unadisfunción familiar grave o de un tras-torno mental severo, está indicada laderivación urgente o preferente parauna evaluación diagnóstica más amplia.Consideramos trastornos mentales se-veros en la infancia: los trastornos delespectro autista, las psicosis y esqui-zofrenias, los trastornos afectivos gra-ves (ansiedad y depresión), los tras-

tornos graves del comportamiento y lasideaciones suicidas. Es importante quela comunicación entre la Atención Pri-maria y la de salud mental sea fluida,fácil, rápida y se actúe coordinada-mente. Los beneficiados serán los ni-ños, sus familias y los propios profe-sionales.

BIBLIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.

1. ** Consell assessor sobre assistènciapsiquiàtrica i salut mental. Recoma-nacions per a l’atenció dels trastornsmentals greus en la infància i l’ado-lescència. Quaderns de salut mentalnº 6 Generalitat de Catalunya ; Bar-celona; 2005.

Fija los criterios para definir los trastornos men-tales severos en la infancia y el papel de losdiferentes profesionales implicados.

2.** Hagan J, Coleman W, Foy M et al. Thenew morbidity revisited: A renewedcommitment to the psychosocial as-pects of paediatric care. Pediatrics.Evanston 2001; 108: 1227-31.

Una revisión de la importancia creciente delos aspectos psicosociales en la práctica pe-diátrica, las nuevas morbilidades y las com-petencias y habilidades necesarias para ha-cer frente a estos nuevos retos.

3.** Hernández J M, Artigas-Pallarés J, Ma-tos-Pérez J, et al. Guía de buena prác-tica para la detección temprana de lostrastornos del espectro autista. Rev.Neurol 2005; 41 (4): 237-45.

Grupo de consenso que establece unos cri-terios básicos y claros para la detección tem-prana de este grave trastorno.

852

Según la gravedad del cuadro clíni- co, el pediatra deberá abordar diferentes tácticas.

Es una entidad grave que conviene detectar lo más precozmente posible.



853

Niña de 6 años, hija y nieta única.Constan diversas consultas anteriorespor dolores abdominales vagos, eti-quetados de funcionales, por los quellegó a realizarse analítica sanguínea,estudio de parásitos y ecografía abdo-

minal. Al iniciar el curso escolar, pre-

senta varios episodios de dolores ab-dominales, vómitos, llanto y miedos porla mañana, antes de llegar a la escue-la. La clínica era menos intensa si laacompañaba el padre en lugar de lamadre. Una vez dentro de la escuela,tenía buena relación con sus compa-ñeros y el nivel de aprendizajes era elcorrecto según su maestra. Ambos pa-

dres trabajan y durante la tarde la cui-

dan los abuelos. En la consulta, la ni-ña, algo retraída inicialmente, se expli-ca bien ante sucesivas preguntas. Di-buja un gran sol con corona que ocu-pa casi todo el papel, pero algunas nu-bes muy grandes tapan trozos del sol.A la madre se la nota ansiosa y preo-cupada por su hija, adoptando algunasactitudes que el entrevistador juzga so-

breprotectoras.

Caso clínico

4.* Jellinek M, Murphy M, Little M, et al. Useof the paediatric symptom checklist toscreen for psychosocial problems in pa-ediatric primary care: A national feasi-bility study. Archives of Pediatrics & Ado-lescent Medicine 1999; 153 (3): 254-61.

Estudio de viabilidad del Paediatric SymptomChecklist (PSC) en el contexto de la AtenciónPrimaria a partir de su aplicación en más de21.000 niños entre 4 y 15 años de diferentesentornos culturales. Se comprueba su utilidadcomo instrumento breve y fiable de detección.

5.*** Llusà M, Entrevista clínica en pediatría.En: Bras M, De la Flor JE. Pediatría enAtención Primaria 2ª ed. Masson; 2005;p. 31-6.

Capítulo interesante, útil y muy ameno sobrela entrevista en pediatría.

6.** Organización Mundial de la Salud. Cla-sificación multiaxial de la CIE-10 delos trastornos mentales y del compor-tamiento en niños y adolescentes. Ma-drid: Editorial Médica Panamericana,2001.

La clasificación de la OMS tiene un amplioapartado, en su eje V, sobre situaciones psi-cosociales anómalas asociadas a los tras-tornos mentales. Útil para una valoración glo-bal de la atención pediátrica.

7.** Pérez-Olarte P, Detección y manejoen Atención Primaria de las altera-ciones en la relación-comunicación

del lactante (del nacimiento a los 18meses) Pediatría Integral 2007; 11 (8):666-72.

Útil para profundizar en la detección de es-ta patología antes de los 18 meses de edad.

8.*** Wolraich ML, Felice ME, Drotar D, et alThe Classification of Child and Adoles-cent Mental Diagnoses in Primary Care.Diagnostic and Statistical Manual for Pri-mary Care (DSM-PC). Child and Ado-lescent Version: American Academy ofPediatrics, 1996.

Clasificación útil para la Atención Primaria pe-diátrica, pues permite ordenar las manifesta-ciones psicopatológicas a partir de los sínto-mas y de su gravedad clínica.



854

ALGORITMO:

ENTREVISTA ENTREVISTA

Incrementar prevención

No

Programa niño sano

No Sí

Factores de riesgo

SíSignos de alarma

No

Diagnóstico y tratamientodesde Atención Primaria

Derivación preferenteo urgente

ModeradosLeves Graves

Mejoría

Seguimiento

InterconsultaDerivación

No mejoría

Signos de alarma



INTRODUCCIÓNEn la era de la comunicación, por ex-

celencia, vale la pena hacer un análisis

detallado del lenguaje humano, base detoda comunicación, para conocer sus tras-

tornos y el enfoque terapéutico que sepuede recomendar en cada caso.

El lenguaje, para la Real Academia Es-

pañola de la Lengua, es el conjunto de so-nidos articulados con que el ser humano

manifiesta lo que piensa o siente, o sea,que va a ser una manera de poder expre-sarse; va a ser una de sus conductas pri-

marias y será el mejor vínculo para “apren-der a aprender”. Gracias al lenguaje las 859

Trastornos del lenguaje

El lenguaje es una de las conductas primarias del ser humano y va a ser la base de una buenacomunicación. El lenguaje facilita poder expresar y recibir ideas, llegando a convertirse en lamejor vía para “aprender a aprender”.Para poder adquirir y desarrollar el “lenguaje” y el “habla” con normalidad, va a ser necesario que lascondiciones del niño sean óptimas desde el punto de vista neurológico, lingüístico y psicológico.En este artículo, tras recordar el desarrollo normal del lenguaje infantil y los signos de alarma que hayque tener presentes, se ofrecen algunas ideas para que el pediatra pueda explorar el lenguaje en laconsulta. Se va a concretar cuál va a ser su papel ante una sospecha diagnóstica y se incluyen lasorientaciones que, desde la consulta pediátrica, se pueden ofrecer a los padres en cada caso.Se profundizará en los distintos problemas que se pueden tener en la infancia relacionados con ellenguaje, analizando los trastornos del habla, de la voz, del lenguaje oral y del escrito.A modo de conclusión, se orienta sobre las características del habla “baby talk ” y del “lenguaje

modulado” y se da un repaso por los síntomas que se pueden encontrar como sospecha de untrastorno del lenguajeVoz; Habla; Lenguaje oral; Lenguaje escrito.

SPEECH DISORDERSLanguage is one of the primary behaviours of human beings and will be the basis of goodcommunication. The language makes it easy to express and receive ideas, rising to become thebest way to “learn to learn”.In order to acquire and develop the "language" and "talk" normally, it will be necessary that theconditions of the child are best in terms of neurological, psychological and language.In this article, recalling the normal development of children's language and the signs of alarm thatwe must keep in mind are some ideas to the pediatrician can explore the language in theconsultation. Is going to realize that their role is going to be faced with a diagnostic suspicion andinclude the guidance from the pediatric consultation, can be offered to parents in each case.Further advance the various issues that may have on children-related language, analyzing thespeech disorders of the voice, oral language and writing.In conclusion, is oriented on the pattern of speaking "baby talk" and "modulated language" andprovides an overview of the symptoms that can be found as suspicion of a disorder of languageLanguage is one of the primitive patterns of behaviour of the human being, which will become thebasis of any communication. From a neurological, linguistic and psychological point of view thechild must be in optimum conditions to be able to acquire and develop both language and speechwith normality.This article begins by remembering the characteristics of the normal development of infantilelanguage throughout the different stages of his development. In this perspective some ideas will beoffered so that the paediatrician can explore the language. His role regarding any diagnosticsuspicion will be defined as well as some guidance, which, from the paediatric surgery, parentscan be provided with in every specific case.The problems that arise when the child takes a long time to start speaking will be known, when he

stops speaking or speaks wrongly, or when he shows some other disorders. Next voice, speech,verbal and written language disorders will be analysed.In the conclusions there’s a brief summary about different signs of alarm that might arise, as well asthe interventions of other specialists that can be necessary.Voice; Speech; Oral language; Written language.

A.M. Redondo Romero

Pediatra. Centro de Salud Cabo Huertas. Alicante

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words




860

personas podrán expresar y recibir ideas,conceptos o estados afectivos, permitien-do la comunicación con su entorno; el len-guaje va a ser también, por tanto, un ins-trumento para pensar, y se piensa con pa-labras. Quien no tiene lenguaje no apren-de, y quien posee un lenguaje pobre, apren-de con dificultades. De hecho, una partedel fracaso escolar es un fracaso en el usoy el dominio del lenguaje oral y escrito.

Madres y padres se preocupan pornumerosas cosas relacionadas con la sa-lud de su hijo, y entre ellas está el desa-rrollo del lenguaje de éste. De hecho, enno pocas ocasiones, son ellos los que pue-den llegar a detectar algún problema alcompararlo con otros hijos o familiares,

y al darse cuenta de que la evolución delhabla no es la esperada…¿cuándo tieneque empezar a hablar?…Pronuncia malesta o aquella letra… En muchas oca-siones, la detección familiar suele ser tar-día; de ahí, la necesidad de ampliar la for-mación pediátrica para conocer de formaprecoz las posibles alteraciones del ha-bla infantil de forma precoz.

Hay muchos aspectos que han de te-nerse presentes en la consulta a la hora deanalizaralgún problema, en su orientación

diagnóstica y en el enfoque terapéutico;dedicar una parte de la exploración a la va-loración y screening de los posibles tras-tornos y retrasos del lenguaje y conocer losprincipales hitos del desarrollo del lenguajey la comunicación infantil, van a ser im-prescindibles para poder responder a lasinquietudes de la familia, para iniciar unproceso de exploración complementaria yde tratamiento si fuera necesario.

La colaboración de otros profesiona-les (logopeda, psicopedagogo, ORL,…)en la orientación de estos problemas va a

facilitar que el desarrollo del lenguaje seaóptimo, con la gran repercusión que pue-de tener en la calidad de vida de los niñosy adultos.

DESARROLLO NORMAL DELLENGUAJE

Se va a manifestar a través del habla(como acto individual) y se desarrollarácon la lengua, instrumento de expresiónde una comunidad lingüística. Todo elloimplica aprender a combinar fonemas, pa-labras y oraciones comprensibles para losdemás, además de conocer y compartirlos significados elaborados sociocultural-mente por una determinada comunidadlingüística.

Lo primero es precisar el límite entrelo “normal” y lo “patológico” en materia delenguaje. Consideramos “normal” el em-pleo apropiado de palabras según su sig-nificado, cantidad y calidad de vocabu-lario, suficiente y preciso; claridad en laarticulación; formas gramaticales ade-

cuadas; ritmo y velocidad apropiados; yen lo referente a la voz, la audibilidad (vo-lumen apropiado), cualidad agradable,tono apropiado a la edad y sexo, y ento-nación en la frase en concordancia consu significado y necesidades expresivas.El “patológico” incluirá todos los rasgosque se opongan o salgan de ese concepto;por ello, hay que recordar qué hitos sonesperables a cada edad o etapa de ma-duración.

Empezando por la ETAPA PRELIN-

GÜISTICA , entre el nacimiento y las 4-6semanas de vida se presentan unos pre-cursores prelingüisticos, como la emisiónde gritos, sonidos vegetativos (bostezos,arrullos, suspiros, “ajo”…), a la vez que seobserva cierta capacidad para determinarun entorno afectivo y como se modificala succión al cambio de sonido.

Hasta las 12 semanas, se sobresaltaante ruidos fuertes cuando está despier-to, llegando incluso a despertarse si es-tá dormido; ante estos ruidos reaccionacon un reflejo de parpadeo o mayor aper-

tura de los ojos.Cuando tiene 3-4 meses, se tranquiliza

con la voz de la madre, deja de jugar al es-cuchar nuevos sonidos y busca la fuentede sonidos nuevos que no están a la vis-ta. Los gritos y el llanto empiezan a ser di-ferentes según la razón que los determine.

Entre las 6 semanas y los 5 meses, ini-cian un juego auditivo-verbal, en forma degorjeo o balbuceo no imitativo, y presen-ta ciertas entonaciones correspondientesa distintos deseos.

La etapa clave del desarrollo lingüís-tico estará entre los 5 y 10 meses.

Entre los 5-6 y 10-12 meses, el bal-buceo ya es imitativo, con emisiones fo-néticas bi o polisilábicas, como un iniciode preconversación. Sobre los 6 mesesincluye emisiones tonales ascendentes(secuencias afirmativas) y descendentes(llamadas de atención). Luego utiliza doso más gestos asociados a conceptos ver-bales (“se acabó”, “más”…). Hacia el oc-tavo mes, puede reconocer a los adultosfamiliares y se asusta ante la presenciade extraños.

Con la ETAPA LINGÜISTICA , se ini-cia la asignación de nombres (10-18 me-ses), empleando monosílabos redupli-cados con valor referencial (“mamá”, “pa-pá”). Entre los 12-15 meses, dice sus pri-

meras palabras (con su función de ex-presar, designar y ordenar), pudiendo alos 18 meses llegar a pronunciar 20-25palabras y a utilizar la palabra-frase.

Entre los 18-24 meses, ya conoce laspartes del cuerpo, manipula objetos y el50% de su habla ya es inteligible para losextraños.

Sobre los dos años, la mayoría de losniños comprenden una veintena de pala-bras diferentes y pueden producir alre-dedor de una decena. Su expresión aún

no forma frases, sino que una sola pala-bra basta para pedir, señalar, calificar, ex-presar posesión o presencia o ausenciadel objeto. A los dos años y medio, el ni-ño pide las cosas utilizando, tanto la pa-labra como el gesto. Se inicia el uso de lanegación.

Entre los 18-36 meses, es posible com-binar las palabras, haciendo frases de treselementos (24-30 m) o de cuatro (30-36 m);de usar el pronombre “yo” (que implica con-ciencia de identidad y autonomía) y de re-petir dos números consecutivos. Ya com-

prende “mi”, “mío”, “tú”, responde a pre-guntas simples, y es capaz de señalar imá-genes de palabras sueltas (18 m) y de fra-ses (24-30 m).

A los 36 meses, se utiliza “suyo”, “mío”,siendo capaz de repetir tres números. Tie-ne un vocabulario expresivo de unas 500palabras y construye oraciones de 4 a 5palabras; comprende algunos verbos y el80% del habla es inteligible para extraños.Es habitual encontrar múltiples errores depronunciación que no deben ser entendi-

dos como retraso o alteración, sino comoevolutivos.

El desarrollo del lenguaje está relacionado con la maduración de los sistemas neurosensorial y motor, así como con el desarrollo cognitivo, afectivo y social, siendo imprescindible que no exis-

ta lesión en ninguno de los órganos fonoarticulatorios.



Entre los 3 y 5-6 años se tiene un buennivel de comprensión (comprende cuen-tos e historias) y obedece órdenes cadavez más complejas. Es la edad caracteri-zada por las preguntas (4 años) y desig-nación de colores (4 años). Cada vez seenriquece más el vocabulario y define pa-labras sencillas. A partir de los 6 años, seperfeccionan errores fonéticos que pu-dieran persistir y el lenguaje es cada vezmás maduro.

SIGNOS DE ALARMA EN ELLENGUAJE

Es muy importante conocer aquellossignos de alarma, por edades, que pue-den llamar la atención del pediatra en ca-da una de las visitas. Sólo se encuentraaquello que se busca (Tabla I).

VALORACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD DE LAS PRAXIASOROFACIALES

Además de haber aprendido las pra-xias, es de gran importancia que el niñotenga desarrolladas sus funciones neo-natales de percepción, succión, deglu-ción, preservación de las vías respirato-rias, así como las postnatales de masti-cación, expresión facial y deglución ma-dura para conseguir el habla. De ahí, laimportancia de ir variando la textura en laalimentación.

Es conveniente conocer las praxias,

por edades del niño, que por su “desa-rrollo evolutivo normal” es capaz de hacera partir de imitación y de órdenes verba-les:• 2 años: sacar la lengua.

– Abrir la boca.– Hacer la mímica de la risa y soplar.

• 3 años: cerrar los ojos.– Llevar la lengua hacia arriba y a las

comisuras de los labios.– Tener una deglución correcta, sa-

ber besar y hacer “morritos”.

• 4 años: hacer una sonrisa con labiosjuntos y separados. 861

Los signos de alarma, por edades,deben llamar la atención del pediatra.

“Praxia” es la capacidad de realizar un acto motor que se ha aprendido

antes.

0-3 meses - No respuesta refleja ante un sonido (parpadeo, agitación, quietud,despertar

- No le tranquiliza la voz de la madre- Emite sonidos monocordes

3-6 meses - Ausencia de sonidos modulados (cantarse al sueño), o derespuestas a cualquier sonido- No se orienta hacia la voz de la madre- No emite sonidos guturales para llamar la atención- No hace sonar un sonajero si se le deja al alcance de la mano- No juega con sus vocalizaciones, repitiéndolas e imitando a las del adulto

6-9 meses - Ausencia de monotonía en el balbuceo- No vocaliza para llamar la atención- No juega imitando gestos que acompañan a canciones infantiles

(“los lobitos”…), o sonríe al reconocerlas- No dice adiós con la mano cuando se le indica

9-12 meses - No reconoce cuando le nombran “mamá” y “papá”- No comprende palabras familiares- No entiende una negación- No responde a “dame”, cuando se le hace un gesto indicativo

12-18 meses - No dice “papá” y “mamá” con contenido semántico- No señala objetos ni personas familiares cuando se le nombran- No responde de forma diferente a distintos sonidos- No se entretiene emitiendo y escuchando determinados sonidos- No nombra algunos objetos familiares

18-24 meses - No presta atención a los cuentos- No es capaz de comprender órdenes sencillas (señalar con el dedo,

negar con la cabeza, decir adiós con la mano) si no se acompañande gestos indicativos

- No identifica las partes del cuerpo

- No conoce su nombre- No hace frases de 1 palabra a los 18 meses y de 2 palabras a los 24 meses- No utilizar palabras significativas sencillas

3-3,5 años - Que su habla no pueda ser entendida por personas fuera de sunúcleo familiar

- No repite frases- No contesta a preguntas sencillas

3,5-5 años - Presencia de un período de falta de fluidez verbal, repiten sonidos,palabras, frases y hacen pausas prolongadas

- Dificultad en interpretar y uso de términos espaciales (entre,detrás…)

- Dificultad en el uso de artículos (un, una, el, la), pueden omitirlos(papá vuelve trabajar)

- Dificultad en el uso de tiempos verbales, y dificultad para encontrarel nombre de la palabra adecuada (disnomia)

- A los 4 años no sabe contar lo que le pasa y no es capaz demantener una conversación sencilla

- Hasta los 4 años pueden existir trastornos en la articulación de algunosfonemas (/s/z/r/) que tienen que estar corregidos a los 5 años

- A los 5 años no conversa con otros niños

5-7 años - Persistencia de un período de falta de fluidez verbal y con disnomias- Presencia de dificultades en la utilización de tiempos verbales (“el

ido” por él ha ido”- Presencia de dificultades en la utilización de formas comparativas de

los adjetivos, pueden confundir el comparativo con el superlativo- Presencia de dificultades en la utilización de reglas de pasivos (“el

tren fue golpeado por el coche “ se trasforma en “el tren golpeó alcoche”) y en el uso de las conjunciones (si, cuando, antes, después)

TABLA I.Signos dealarma



862

– Saber inflar mejillas y enseñar dien-tes.

– Puede poner la lengua sobre los

dientes y su punta sobre los incisi-vos superiores.

– Distender labios sin y con contacto.– Vibración de labios y morder labio

inferior. Hace la mímica del llanto.

Imitar esquemas vocálicos (a-o-u)en forma aislada.

• 5 años: se muerde el labio superior.Imita mímica de la sorpresa.

– Sabe suspirar y escupir.– Hacer chasquido de la lengua.– Guiña un ojo.– Imita la tos.– Secuencia en la articulación de “ao-

eui” .– Vibración de labios.

• 6 años: elevar las cejas.– Sabe abrir boca y cerrar ojos.– Expresión de enojo, arrugando la

frente.– Vibración de la lengua.– Distender comisura derecha e iz-

quierda.– Llevar los labios hacia una comisu-

ra y otra.

¿CÓMO EXPLORAR EL LENGUAJEEN LA CONSULTA?

Para valorar el lenguaje oral hay queexplorar el lenguaje conversacional, el na-rrativo (se muestra un dibujo que debe ex-plicar qué ocurre), las repeticiones; saber

cómo denomina los objetos y estudiar ellenguaje automático (hacer repetir seriescortas de palabras, días de la semana,…)

A nivel de comprensión, hay que fijar-se en la auditiva, dando órdenes simples(cierra los ojos, mira hacia arriba, pregun-tas de sí o no…) y la escrita o de lectura(lectura de letras, palabras, órdenes es-critas…). En la tabla III, se puede recordarcómo detectar problemas de la audición.

La expresión escrita quedará eviden-ciada con las palabras dictadas y la es-critura espontánea.

PROBLEMAS MÁS FRECUENTES DELLENGUAJE

En los exámenes de salud, el pedia-tra puede observar o sospechar algún pro-

blema relacionado con el lenguaje, aun-que en muchas ocasiones serán los pro-

Los problemas del lenguaje pueden presentarse de forma aislados o como un síntoma más dentro de un contexto más amplio. En ocasiones, será una ex- presión precoz de problemas posteriores de aprendizaje.

Se debería dedicar una parte de la exploración a la valoración del lenguaje infantil.

El niño que El niño que El niño que Otrostarda en hablar deja de hablar habla mal trastornos

Retraso simple Afasia Tartamudez Lenguaje escritodel lenguaje (dislexia,

disortografíadisgrafía)

Trastorno específico Mutismo Disartria Trastorno semántico-del lenguaje (TEL) selectivo pragmático (en TA,o disfasia hidrocefalia y S. de

Asperger y Willians)

Trastorno Regresión Trastornoautístico (TA) autística específico

del desarrollode la articulación(dislalias, disglosia)

Retraso mental Enfermedades Trastornos dedegenerativas la prosodia

(regresión motora (entonación yy/o cognitiva) ritmo del habla)

Hipoacusia Algunos Problemas desíndromes (Rett) voz (disfonías,

rinofonías…)

Gemelaridad

Bi-Trilingüismo

Hijo de padressordomudos

Deprivación social

TABLA II.Motivos más

frecuentes deconsulta

0-6 meses 6 meses 10 meses 12 meses 15 meses

No pestañea, No gira mirada No remite No responde No imita sonidosni cambia de ante un sonido respuesta a sonidos de ni palabras muyactividad ante a su nombre casa simplesruidos fuertesy repentinos

No responde No a la vozal voz materna levantando

cabeza ogirándola amirar alinterlocutor

A partir de 15 meses

• Tras iniciada etapa del habla, a menudo dice ¿qué? cuando se le habla• Responde incoherentemente a un sonido, a veces escucha y a veces no• Antecedentes de historia de otalgia u otitis• Antecedentes familiares de problemas auditivos• El niño observa intensamente el rostro del interlocutor• Prefieren sonidos graves a los de tonos agudos• Hablan con voz suave o fuerte• Suben volumen TV

TABLA III.Cómo detectarproblemas de

audición



863

pios padres quienes consulten, porque se

dan cuenta de que “el niño no habla, ha-bla mal…”, pudiendo ser, otras veces, losprofesores quienes den la voz de alarma.

Hasta un 8-10% de los niños puedenpresentar algún retraso, distorsión o in-terrupción en su desarrollo lingüístico nor-mal. El problema puede ser aislado, o pre-sentarse como un síntoma más, dentrode un contexto más amplio, pudiendo ser,a veces, la expresión precoz de proble-mas de aprendizaje posteriores. Ante laimportancia, realizar este diagnóstico pre-coz, utilizando diversas estrategias para

conseguir que el niño hable espontánea-mente en la consulta (cuentos, juguetes…);ante la sospecha, de patología se con-sultará con otro especialista (ORL, neu-ropediatra, psiquiatra infantil, logopeda…).

El lenguaje puede verse afectado ensus dimensiones (forma, contenido y uso)o en sus distintos niveles. En cuanto a laforma podría afectar al habla y a la arti-culación (fonético-fonológico), al voca-bulario, a las palabras (léxico) o a có-mo se combinan éstas para formar ora-

ciones (sintáctico). En cuanto al conte-nido, afectaría a la adquisición y utiliza-

ción de los significados de las palabras

(semántico); en su uso (que mide la ade-cuación al interlocutor) hay que valorarla calidad de interacción adulto-niño o eluso correcto del lenguaje (pragmático-discurso).

Cualquier anomalía observada en elhabla puede llevar a un trastorno de la flui-dez o ritmo del habla (disfemia, disfonía,afonía), de la codificación (capacidad pa-ra poder expresar deseos, ideas y pen-samientos) o decodificación (capacidadpara comprender...como deficiencia men-tal, autismo…) o en la retroalimentación

para la adquisición de un lenguaje ade-cuado y una posterior comunicación (dé-ficit auditivo…).

Las alteraciones en el lenguaje po-drán ser temporales o permanentes (se-gún queden solucionadas o se manten-gan en niño/adulto). En el caso del len-guaje escrito dependerá de la logopa-tía o patología a la que vaya asociado,por tanto hay que comprobar y cercio-rarnos de que el trastorno del lenguajeque observemos no está asociado a dé-

ficit auditivo, parálisis cerebral, déficitmental o autismo.

TRASTORNOS EN EL HABLA

Puede verse afectado por problemasrelacionados con la articulación o con laalteración en la fluidez del habla. En la ta-bla IV, se puede consultar la relación deproblemas del habla por edades.

Por la articulación del hablaLos trastornos de articulación suelen

combinarse de manera variable, con al-

teraciones de la: fonación, respiración, re-sonancia y prosodia.

Dislalias Es la alteración de la producción de

los sonidos del habla de causa funcional,no atribuible a alteraciones de tipo mal-formativo o neuromuscular. Las alteracio-nes en la articulación de los fonemas pue-den ser:• Dislalia evolutiva o fisiológica: ocu-

rre durante una etapa del desarrollo

del lenguaje en que niño o niña no ar-ticula bien o distorsiona algunos fo-

El habla es el acto individual del ejercicio del lenguaje, siendo un proceso que el niño va adquiriendo poco a poco.

TABLA IV.Problema delhabla poredades

DISFASIA Problema de comprensión Trast. asociadosEvolución lenta

Límite retrasofisiológico/mudez

patológica

Unión palabrasDificultades fonéticas

(sonidos malarticulados)

Mutismo electivo anteciertas personas o

determinadassituaciones

Vocabulario reducidoLenguaje telegráfico

Desinterés comunicación

1as palabras

1as palabras

años años

1ª combinaciónde palabras

Ausencia lenguajeoral o limitada

Comprensión > expresiónNiños sensibles, tímidos, inseguros

Lenguajeesquemático

AFASIA

MUTISMO/RETRASO

MUTISMO/RETRASO(RSL)

NINO QUE NO HABLA

0 1 53 4 62



nemas. Suelen desaparecer con eltiempo, no precisando una interven-ción profesional.Suele producir cierta preocupación alos padres, que piensan que es un re-traso; hay que indicarles que les ha-blen despacio y claro a su hijo, aban-donando los patrones de persistenciade lenguaje infantil (miau-gato, guauguau-perro…).

• Dislalia audiógena: debida a un dé-ficit auditivo. Frecuentemente hipoa-cusia, sordera postlocutiva, sorderapsicógena, sordera de percepción re-cepción y conducción, asociadas aalteraciones de la voz y del ritmo.

• Dislalia orgánica (disglosias): se tra-

ta de la dificultad o imposibilidad deproducción correcta de los fonemascausada por malformaciones de losórganos de la articulación y de origenno neurológico central. Se puede tra-tar de anomalías congénitas o adqui-ridas y afectar a los dientes, lengua,labios, paladar... (labio leporino, fisu-ra palatina, parálisis facial, brevedadvelopalatina, macroglosia, malposi-ciones dentarias y de los maxilares,etc.).

Las manifestaciones dependerán delórgano afectado.Dificultades de pronunciación por la-bio leporino o con frenillo labial supe-rior corto o muy poco elástico. Unamala posición dental o mandibularpuede afectar a la articulación de lossonidos.La lengua es el órgano móvil que par-ticipa de manera más importante en laproducción de los fonemas. Su pará-lisis, malformación o limitación de mo-vimiento, puede ocasionar alteracio-

nes en el habla, siendo frecuente queel niño haga gestos de compensación,que pueden mejorar su comunicacióny no suponer ninguna dificultad en eldesarrollo general del niño.

• Dislalia funcional: es un trastorno per-manente en la emisión de fonema/assin que existan defectos orgánicos(anatómicos, neurolingüisticos, pará-lisis…) que lo puedan justificar en unniño de más de 4 años.Los síntomas o “errores dislálicos” más

frecuentes pueden ser: sustituciones,adiciones, omisiones de fonemas, dis-

torsiones de palabras, hablaciones (elniño dice el final de la palabra). Cuan-do las alteraciones incluyen gran nú-mero de fonemas consonánticos y vo-cálicos, a veces, la producción verbalresulta ininteligible y esta situaciónla definimos como “dislalias múltiples”.Son muy frecuentes en la infancia ynormalmente con la escolarizacióntienden a desaparecer.Su etiología se puede encontrar en lafalta de control en la psicomotricidadfina, el déficit en la discriminación au-ditiva, los errores perceptivos e im-posibilidad de imitación de movi-mientos, una estimulación lingüísticadeficitaria, la deficiencia intelectual

o ser de tipo psicológico (sobrepro-tección, traumas…).Papel del pediatra ante una dislalia:

descartar un problema orgánico de arti-culación y derivar al especialista corres-pondiente.

Inmadurez articulatoria (retardo del habla)Es un trastorno que afecta a la pro-

nunciación de palabras y frases, a pesarde tener una correcta articulación de fo-nemas y sílabas.

Se considera problema a partir de los4 años y anomalía si persisten por enci-ma de los 5 años; pueden presentarse deforma aislada o con dislalias. Es un tras-torno fonológico (el niño es capaz de ar-ticular /ka/ke/ki/ko/ku/ y; sin embargo, pro-duce /titate/ en lugar de “quitate”).

Cuando se combinan trastornos fo-néticos (dislalias) y fonológicos, es cuan-do se habla habitualmente de “retraso delhabla”.

Papel del pediatra en la inmadurezarticulatoria: descartar patología orgáni-

ca y derivar al terapeuta de la voz.

Disartria Es el trastorno de la expresión ver-

bal debido a una afectación de las víascentrales, nervios craneales o grupos mus-culares que intervienen en los mecanis-mos del habla. Afecta, tanto a los movi-mientos voluntarios como a los involunta-rios y su afectación es constante.

Se pueden dividir en disartrias de losdiferentes tipos de parálisis infantil y en

aquellas que no se acompañan de pro-blemas neurológicos graves.

La causa siempre es de origen or-gánico, pudiendo ser prenatales (em-briopatías o fetopatías), perinatales (ano-xia por parto prolongado, niños hiper-maduros o por cesáreas demoradas) opostnatales (meningitis o encefalitis, des-hidrataciones o enfermedades metabó-licas).

Papel del pediatra en la disartria:descartar una patología etiológica y deri-var al especialista correspondiente y al lo-gopeda.

Por la fluidez del hablaEl ritmo del habla es uno de los com-

ponentes de la comunicación humanaque aporta significado y calidad a la co-

municación; si se altera en la niñez, pue-de suponer una pérdida de calidad devida.

Disfemia Es un trastorno en la fluidez verbal y

del ritmo, debido principalmente a la co-ordinación fonorrespiratoria y al tono mus-cular junto con respuestas de tipo emo-cional y neurovegetativas.

Las formas de presentación en la in-fancia son:

• Taquifemia (o farfulleo): es una formaprecipitada y excesivamente rápidade hablar, donde se observan omi-siones de fonemas y sílabas, sobre to-do en fin de enunciación (“se comelas palabras”), a veces falta el ritmo yse llega a una cierta discoordinaciónrespiratoria que provoca ligeros blo-queos y repeticiones.

• Disfemia fisiológica y evolutiva :aparece entre los 3-4 años y no hayque darle una importancia exagera-da, para evitar que provoque algún

conflicto relacional. Si persiste a los5-6 años, si se agrava y afianza, seconvierte en disfemia propiamentedicha (cuando el niño es conscien-te de que le ocurre, hacia los 9-10años). Suelen presentarla en un ín-dice de 4/1 más en niños que en ni-ñas.

• Tartamudez (o espasmogenia): es unade las alteraciones de la comunicaciónque genera un nivel de malestar en elniño y en su entorno, y provoca un al-

to nivel de ansiedad y conflictividadque no debe ser despreciado.864



865

Sería el principal síntoma de la dis-femia, junto con: logofobia (miedo ahablar), balbismos (movimientos aso-ciados e involuntarios), embolofrasia(intercalar sonidos en cada palabrapronunciada y en especial las vo-cales). Es un trastorno del habla y dela comunicación social caracteriza-da por una discoordinación de losmovimientos fonoarticulatorios y lapresencia de espasmos muscula-res en los distintos puntos de la ca-dena productiva del habla (diafrag-ma, glotis, lengua, labios…).Se pueden distinguir varias formas se-gún el enganche sea con fonema (tó-nica), con sílaba (clónica) o combi-

nando ambas (mixta).Entre las posibles causas desencade-nantes, podemos citar: la herencia, elsexo (75% de varones tartamudos, res-pecto a mujeres), los trastornos de lalateralización (y zurdos contrariados),trastornos neurológicos o en la estruc-turación temporoespacial y alteracio-nes lingüísticas y psicológicas (ansie-dad, depresiones, miedos, inestabili-dad emocional, sentimientos de infe-rioridad…).

Papel del pediatra en la disfemia:tras descartar una patología orgánica (hi-pertrofia de adenoides o amígdalas,…), ya partir de los 5-6 años de edad, se plan-teará la derivación al logopeda y psicólo-go, o bien ante la persistencia o agrava-miento del cuadro. En caso de ansiedadse puede indicar un ansiolítico.

Es importante la orientación a padres,educadores y disfémicos.Para padres y educadores: ante unadisfemia1. No reaccionar mal ante la persona que

tartamudea. No manifestar impacien-cia o ansiedad (verbal y no verbal).

2. No hacer que repita las palabras o fra-ses.

3. No reñir, censurar, criticar ni ridiculizar.4. Evitar todo tipo de situaciones de ten-

sión.5. No hacer observaciones acerca de su

forma de hablar (puede producir an-siedad).

6. Evitar el contacto con personas quepudieran perjudicarle en este sentido.

7. Darle tiempo a terminar las palabraso frases. No adelantar “adivinando”

continuamente lo que va a decir. Nointerrumpirle, excepto si verdadera-mente se bloquea, en caso de quemanifieste signos de esfuerzo bruscoal hablar, intervenir suavemente dis-trayendo el esfuerzo y facilitando unabuena comunicación.

8. Darle conversación y animarle a ha-blar en situaciones de no tensión, uti-lizando un habla lento y relajado.

9. Atenderle y conversar con él.10. Debe procurar dormir las horas ne-

cesarias.11. En ningún momento, se debe cultivar

la ansiedad, ya que por ésta los cua-dros de ansiedad pueden hacerse cró-nicos e interferir en un correcto desa-

rrollo de la personalidad”.

Orientaciones al paciente disfémico.1. Reflexionar y relajarse (estar tranqui-

lo) al comenzar a hablar.2. Antes de hablar, “espirar” un poco e

inmediatamente hablar.3. Al mantener los labios en una posición

óptima, las palabras saldrán mejor.4. Hablar vocalizando.5. No hablar en los bloqueos y esperar

un tiempo de relajación.

6. Hablar sosegada y lentamente (en-lentecer el habla).7. Inspirar y espirar relajando los mús-

culos fonadores.8. Adaptar la emisión a la respiración.9. No atender a la forma de hablar, sino

dedicar tiempo a pensar lo que se vadecir y los gestos que se van a realizar.

10. Utilizar métodos de despistaje.11. Realizar actividades extralingüisticas

expresivas; por ej.: baile, dibujo, mú-sica, etc.

12. Hacer gimnasia y deporte, como: te-

nis, natación, montañismo, etc., yaque, influyen en la voluntad y el ca-rácter, produciendo dominio en la res-piración y restableciendo el equilibrio.

13. No fatigarse excesivamente y evitar elestrés.

14. No ir a locales demasiado cerrados(que puedan producir agobios).

15. No leer ni asistir a espectáculos mis-teriosos o violentos (que puedan te-ner el efecto de crear nerviosismo).

16. Llevar una alimentación completa (evi-

tando bebidas gasificadas y el cho-colate).

TRASTORNOS EN LA VOZ

DisfoníaEs una alteración de la voz en cual-

quiera de sus cualidades –intensidad, to-no o timbre–, debida al uso incorrecto dela misma, a una respiración insuficiente oa una mala coordinación con la fonación.Pueden ser hipotónicas (voz ronca, apa-gada) o hipertónicas (aguda, tono alto).

Por su etiología, pueden ser orgáni-cas: congénitas (quistes intracordales, si-nequias, laringomalacia, lesiones cerebra-

les, malformaciones, parálisis, factores en-docrinos), adquiridas (nódulos), inflamato-rias (laringitis aguda o crónica) y traumá-ticas (lesiones por heridas, quemaduras,radioterapia, intervenciones quirúrgicas…)o funcionales, debidas a una excesiva ten-sión de las cuerdas vocales durante la fo-nación (niños que gritan continuamente, hi-peractivos y coléricos), o porque las cuer-das vocales no cierran totalmente la glo-tis por falta de tensión muscular.

Hay que incluir en este cuadro a los

niños con los ataques duros de voz (gol-pe de glotis), los gallos que sacan, los so-nidos inaudibles o demasiado forzados,las respiraciones ruidosas y los “si” emi-tidos en inspiración. La disfonía aumen-ta en todas las enfermedades con reper-cusión laríngea, así como en el asma yla bronquitis,

El diagnóstico diferencial hay que ha-cerlo mediante la exploración laringoscó-pica, que permitirá diferenciar la disfo-nía funcional infantil de las orgánicas.

El tratamiento funcional empieza a ser

efectivo a partir de los seis u ocho añosde edad, siendo tarea del logopeda.

AfoníaEs la pérdida total de voz y las cau-

sas hay que buscarlas en un estado in-flamatorio agudo, en un traumatismo, enparálisis laríngeas o por un mal uso res-piratorio y vocal.

RinolaliaO voz nasal, habitualmente está pro-

ducida por una incompetencia morfoló-gica o funcional velopalatina. El tratamiento

La voz es el vehículo del mensaje oral y su uso va a aumentar a lo largo de la vida.



866

logopédico será imprescindible para elabordaje de dicha alteración del timbrevocal, como terapia principal o como co-operación al tratamiento quirúrgico.

Papel del pediatra ante los trastor-nos de la voz:• En los cuadros leves, es útil dar unas

orientaciones a las familias para elbuen uso de la voz

• Si el cuadro persiste, habrá que con-sultar con el ORL y, luego, con el fo-niatra o logopeda, para su rehabili-tación.

Consejos a la familia1. Conseguir un ambiente relajado en

casa.

2. Evitar ambientes ruidosos que obligana elevar la intensidad de la voz.

3. Hablar al niño siempre despacio, cla-ro y a intensidad normal, con una bue-na articulación y un ritmo adecuado,ni demasiado agudo ni demasiadograve, y fomentar en el niño el hablarde esta forma.

4. Conseguir que el niño no fuerce la vozni utilice tensiones en el cuello y cara;si lo hace, ayúdele a relajarse.

5. Corregir y controlar la postura cor-

poral y la posición de la cabeza delniño; ya que, si éstas son correctas,facilitan una respiración y, por tanto,una fonación normal.

6. Cuidar los excesos vocales durantelas enfermedades que afectan a la voz(laringitis, resfriados…).

7. Evitar los ejercicios físicos y juegosque producen acaloramiento y, sobretodo, las bebidas frías después de re-alizarlos.

8. Se recomienda un control auditivo atodo niño con alteraciones de la voz.

9. Es importante detectar lo antes posi-ble toda alteración, maltrato o mal usode la voz, y derivar al terapeuta dela voz para iniciar el tratamiento ade-cuado.

TRASTORNOS EN EL LENGUAJEORAL

El niño que no hablaSe trata de un paciente cuyo lengua-

je oral no se manifiesta a una edad en quelos demás niños hablan normalmente, sien-do esta ausencia del lenguaje la única al-teración evidenciable.

El límite entre el retraso fisiológico y lamudez patológica estaría entre los 18 me-ses y los dos años de edad y, como ca-racterísticas, podemos señalar:• Aparición de las primeras palabras

después de los 2 años.• La unión de palabras comienza des-

pués de los 3 años.• Vocabulario muy reducido a los 4 años.• Desarrollo comunicativo del gesto y

de la música.

• Lenguaje telegráfico (ausencia de de-terminantes y nexos gramaticales).

• Desinterés comunicativo.• Comprensión superior a la expresión.• Niños/as sensibles, tímidos, faltos de

seguridad.

Se podría tratar de:Retraso puro del habla: sería un re-

traso grave del lenguaje, con falta de ma-duración en las habilidades motoras delhabla. Es una alteración fonética que re-

presentaría el conjunto de todas las dis-lalias evolutivas y/o funcionales.Retraso simple del lenguaje: lo tra-

tamos independiente del anterior, al re-presentar la mayoría de casos que suelendiagnosticarse. Habrá que derivar al lo-gopeda, tras haber descartado problemasauditivos o neurológicos, según la evolu-ción en la adquisición del lenguaje.

Mutismo total: desaparición total dellenguaje, repentina o progresivamente.Puede ser de tipo histérico, tras un fuertechoque afectivo, por enfermedad laríngea,

o “por unos días”.Mutismo electivo: sólo aparece an-

te ciertos pacientes o en determinadas si-tuaciones, pudiendo presentarse desdelos 3 años, pero es más frecuente a par-tir de los seis años.

Entre la etiología hay que tener pre-sente:• Sobreprotección familiar.• Falta de estimulación lingüística.• Exigencias de los padres, exceso de

preocupación.

• Trastorno familiar: divorcio, muerte deun familiar…

• Situaciones de bilingüismo mal inte-grado en ambientes lingüisticamen-te pobres.

• Déficit lingüístico hereditario, sobre to-do de memoria auditiva.

• Incapacidad comunicativa específi-ca, inhibición motora…

Si un niño no habla los 30 meses, esimportante investigar:• Si comprende el lenguaje (lo que se

le dice).• Si puede haber alguna lesión neuroló-

gica, sensorial (auditiva) o motriz (hade poder “hacer” lo que oye) o tenerun déficit en los órganos de la fonación.

• Si se rodea de un ambiente estimula-

dor adecuado.• Si le rodea algún problema más de ti-

po psicológico, que pueda estar in-fluyendo en dicha adquisición (blo-queo emocional, nacimiento de un her-manito…).Papel del pediatra ante un niño que

no habla: habrá que enviarlos a consultacon las unidades de neuropediatría y psi-quiatría infantil, que serán los que consi-deren la necesidad de estudios comple-mentarios o la intervención de logopeda,

para realizar la estimulación temprana.

Retraso simple del lenguajeEs un retraso en la aparición de los ni-

veles del lenguaje que afecta, sobre todoa la expresión y que no es explicable porun déficit intelectual, sensorial ni conduc-tual. La comprensión del lenguaje es su-perior a la expresión. En teoría respetalos mecanismos y las etapas evolutivas deldesarrollo normal, pero con un desfase cro-nológico (Juárez y Monfort, 1992).

Su etiología puede ser variada, resal-

tando los factores de privación ambientalo de tipo educativo. De hecho, estos re-trasos pueden pasar desapercibidos pa-ra el entorno familiar.

Esta diferencia en el calendario de ad-quisiciones se concreta en:• Aparición de las primeras palabras

después de los 2 años (en vez de 12-18 m).

• Primeras combinaciones de 2 ó 3 pa-labras a los 3 años (en lugar de 2 años)

• Persistencia de numerosas dificulta-

des fonéticas, omisiones en sílabasiniciales después de los 3 años.

Pueden ir desde el niño que no habla a la edad en que ello se espera, hasta la afasia, pasando por el retraso simple del lenguaje o la disfasia.



• Vocabulario limitado, menos de 200palabras expresadas a los 3 años ymedio.

• Se observa una mejoría con la edady una resolución total sobre los 6-7años.El diagnóstico diferencial con la dis-

fasia leve es claro; ya que, en ésta, lostrastornos son más persistentes prolon-gándose en la etapa escolar y aun ado-lescente, estando acompañados de otrostrastornos neuropsicológicos que com-prometen especialmente a la atención,memoria y función grafomotora.

Papel del pediatra ante un retrasosimple del lenguaje: descartada la hipo-acusia (ORL), se remitirá al logopeda pa-

ra favorecer su estimulación, a partir delos 4 años.

Disfasia o trastorno específico deldesarrollo del lenguaje (TDL)

Es un retraso cronológico en la ad-quisición específica del lenguaje, y pre-senta dificultades concretas para la es-tructuración del mismo, produciendo, así,conductas verbales anómalas. No puederelacionarse con un déficit sensorial o mo-tor, ni con deficiencia mental, ni con tras-

tornos psicopatológicos (TDL, autismo...),ni con privación socioafectiva, ni con le-siones o disfunciones cerebrales eviden-tes; o sea que, las funciones motrices, sen-soriales y cognitivas son normales.

Para hacer el diagnóstico diferencialcon el retraso simple del lenguaje hay quetener en cuenta que el paciente disfásicosuele presentar una evolución que no res-peta siempre el orden y las etapas del de-sarrollo normal.

Forma de detección:• Aparición de las primeras palabras

después de los 3 años.• Primeras combinaciones de palabras

después de los 4 años.• Persistencia de un lenguaje esque-

mático después de los 6 años.• Existencia de problemas de com-

prensión.• Importancia de trastornos asociados.• Lentitud en la evolución.• Muchas veces acompañada de dis-

función cerebral.Papel del pediatra ante la disfasia:

ha de ser valorado por el neuropediatra ypsiquiatra infantil, encargándose la uni-

dad de logopedia de la rehabilitación dellenguaje.

AfasiaEs la ausencia del lenguaje.La afasia congénita se presenta an-

tes de los 30 meses, sin que existan fac-tores que puedan explicar la ausencia delenguaje. Puede afectar a la expresión(afasia expresiva, audiomudez o motriz),o a la comprensión (afasia receptiva o mix-ta, sordera verbal o sensorial).

Etiología : suele cursar con lesionescerebrales precoces (evidenciables o no)o con disfunciones congénitas más o me-nos específicas.

La afasia adquirida trae consigo una

pérdida total o parcial del lenguaje enniños menores de 10 años.

Etiología : una lesión cerebral adquiri-da, detectable o no (secundaria a trau-matismos, infecciones, tumores o lesionesde tipo vascular) que afecta a áreas rela-cionadas con algún aspecto del lenguaje.

Papel del pediatra ante un cuadrode afasia: la valoración será por el neu-ropediatra y psiquiatra infantil; mientrasque, el logopeda se encargará de la re-habilitación del lenguaje, que precisará el

apoyo de la familia.

Consejos a la familia1. Sea un buen modelo de lenguaje, len-

guaje simple, oraciones cortas con pa-labras y estructuras sintácticas fáci-les de entender (Lenguaje Baby-Talk /Lenguaje Modulado-en conclusiones).

2. Proporcione al niño diferentes objetosy juguetes y explíquele para qué sir-ven, los colores, los tamaños…

3. Utilice muchos gestos al mismo tiem-po que le hable cuando el niño co-

mience a utilizar el lenguaje, que des-pués deben ir desapareciendo.

4. Nombrar o clasificar con él objetos yjuguetes que se encuentren en el ho-gar.

5. Describir, en ocasiones, lo que se ha-ce o lo que está haciendo el niño enun momento determinado.

6. Ampliar las oraciones simples del ni-ño agregando la palabra o palabrasque falten mientras se las repite.

7. Ayudar al niño a asociar objetos, fi-

guras y acciones, proporcionando laspalabras adecuadas.

8. Sea consciente de que el niño dis-ponga de un ambiente verbal rico.

9. Que el niño cuente con oportunidadesy tiempo para que pueda expresar-se libremente.

10. Muéstrele al niño cómo se debe pre-guntar y responder.

11. Comience con palabras sencillas, fá-ciles de decir, concretas, tales comosustantivos y verbos, y posteriormen-te incluya palabras más abstractas,como adjetivos y adverbios.

12. Acompañar al niño a lugares que lesirvan de estímulo: circo, cine, paseo…

13. No permita que otras personas hableno contesten en lugar del niño. Asegú-rese de que el niño tenga necesidad

de hablar; de modo que, la recom-pensa sea superior por hablar que porno hablar.

14. Recompense los esfuerzos lingüísti-cos del niño.

TRASTORNOS DEL LENGUAJEESCRITO

Para un dominio ortográfico completoy para una lectura correcta y comprensi-va, es preciso que el sujeto decodifique yanalice las letras y las palabras que estáviendo para, posteriormente, transformar-las en un sonido o en un código que seasemeje al habla-codificación.

DislexiaEs la incapacidad para realizar nor-

malmente el aprendizaje de la lectura.Para detectarla, hay que fijarse en la

dificultad que presenta para la distincióny memorización de letras o grupos de le-tras, falta de orden y ritmo en la coloca-ción, así como la mala estructuración delas frases.

Podemos diferenciar dos tipo de dis-lexia, por un lado, las evolutivas, especí- ficas o de desarrollo , que se refieren aaquellos niños que presentan una dificul-tad para el aprendizaje, manifestándosecomo consecuencia de un defecto de ma-duración específico, pero con inteligen-

cia normal o superior a la normalidad, es-colaridad normal y ausencia de proble- 867

La mayoría de niños y niñas con un grado de madurez determinado y con un ambiente pedagógico favorable, apren- den a leer y escribir sin dificultad.



mas psicológicos importantes y de dañocerebral. Por otro lado, las secundarias o sintomáticas , que además de tener lasmismas características, van asociadas aun trastorno neurológico comprobable.

En la tabla V, se pueden ver los indi-cadores de posibles dislexias.

DisortografíaEs un trastorno específico de la es-

critura, sin que tales errores se produzcanen la lectura.

Aquí se deja al margen la problemá-tica de tipo grafomotor (trazado, forma ydireccionalidad de las letras), y se centraen la aptitud para transmitir el código lin-güístico hablado o escrito.

Se detectará a través de la escritura(por ejemplo, boda/doba).La etiología va en función de:

a) Causas de tipo perceptivo: (b/v, p/q,b/d…).

b) Causas de tipo intelectual: (déficit oinmadurez intelectual).

c) Causas de tipo lingüístico: (problemasde lenguaje, dificultad articular).

d) Dificultades de tipo afectivo-emocio-nal: (bajo nivel de motivación).

e) Causas de tipo pedagógico: (métodode enseñanza inadecuado).

DisgrafíaEs el trastorno de aprendizaje que di-

ficulta o imposibilita escribir correctamenteen los niños, y que no responde a lesio-nes cerebrales o a problemas, sino a tras-tornos funcionales, que afectan a la cali-dad de su escritura, en el trazado o la gra-fía. Afecta más a niños que a niñas (6/4).

Para aproximarse al diagnóstico, espreciso tener en cuenta una serie de con-diciones:

• Capacidad intelectual en los límitesnormales o por encima de la media.

• Ausencia de daño sensorial grave, co-mo traumatismos motóricos, que pue-den condicionar la calidad de la es-critura.

• Ausencia de trastornos neurológicos

graves, incluidas las lesiones cere-brales, con o sin componente motor,que podrían impedir una normal eje-cución motriz del acto escritor.

• Ausencia de trastornos emocionalesseveros.

• Adecuada estimulación cultural y pe-dagógica.

• Dificultades especiales para el len-guaje (comprensión o producción, enforma oral o escrita).Desde que el niño comienza a reali-

zar los primeros trazos, hasta que consi-gue un control óculo-manual, hay un lar-go proceso. Gessel distingue las siguien-tes etapas en la evolución del grafismo:• 15 meses. Trata de imitar un trazo es-

crito, frotando o golpeando el lápizcontra el papel.

• 24 meses. Realiza pequeñas marcascon lápices en el papel.

• 30 meses. Experimenta con líneas ver-ticales y horizontales, con puntos ycon movimientos circulares.

• 3 años. Puede copiar un círculo.

• 3,5 años. Quizás muestre un ligero tem-blor en la coordinación motriz delicada.

• 4 años. Dibuja objetos con algún de-talle.

• 5 años. Dibuja el contorno de algúnobjeto.

• 5,5 años. Muchos muestran interéspor aprender a escribir su nombre concaracteres de imprenta y por subra-yar mayúsculas y palabras de algúnlibro familiar.

• 6 años. Sabe escribir letras mayús-

culas de imprenta, por lo general, in-vertidas.

• 7 años. Pueden escribir varias oracio-nes con caracteres de imprenta y tien-den a ir disminuyendo gradualmenteel tamaño hacia el final de la línea.Se detectará por medio de la escritu-

ra: “el niño escribe con mala letra, dema-siado grande o pequeña y no siguiendodireccionalidad”.

La etiología hay que buscarla entre:I. Causas de tipo madurativo.

– Trastornos de lateralización (am-bidextrismo y zurdería contraída).

– Trastornos de eficiencia psicomo-tora (niños con motricidad débil, ni-ños con ligeras perturbaciones delequilibrio, niños inestables).

– Niños con trastorno de esquema

corporal.II. Causas, como:

– Factores de personalidad.– Factores psicoafectivos.

III. Causas pedagógicas:– Mala orientación del proceso de ad-

quisición de destrezas motoras.– Enseñanza rígida e inflexible sin con-

siderar las caracteres individuales.– Orientación inadecuada al cambiar

de letra (cursiva e imprenta).– Destacar la calidad o rapidez es-

critora…IV. Causas mixtas: serían la suma de fac-tores de causa continuada “síndromedel grafoespasmo”, cuyos síntomasserían los siguientes.– Crispación en todo el brazo que es-

cribe, a nivel de dedos y hombros.– Fenómenos dolorosos.– Detenciones forzosas durante la es-

critura.– Mala coordinación de los movi-

mientos, con sacudidas y tironesbruscos.

– Sudoración a nivel de palmas.– Variación en la forma de sujetar el

lápiz.– Rechazo a la escritura.Papel del pediatra ante problemas

de lenguaje escrito: el pediatra puedehacer leer al niño o escribir para observarsi tiene dificultades.

Después de valorar la existencia de untrastorno orgánico (visuales, auditivos, dela motricidad, retardo general del desarro-llo corporal…), se planteará la consulta con

distintos especialistas: oftalmólogo, ORL,neurólogo, psicólogo y logopeda.868

En el habla y el lenguaje En la psicomotricidad

• Que el niño presente dislalias • Retraso de la estructuración yo problemas articulatorios reconocimiento del esquema corporal (y

problema en la orientación dcha. e izq.)

• Vocabulario pobre • Dificultades en la percepción (confusión decolores, formas y posiciones)

• Falta de expresión • Torpeza motriz en la ejecución de ejerciciosmotrices y de grafía)

• Comprensión verbal deficiente • Tendencia a la escritura en espejo (“p” por“q” “d” por “b”…)

TABLA V.Indicadoresde posibles

dislexias



869

Consejos a la familia para estimular ellenguaje escrito• Estimular el lenguaje del niño desde

el nacimiento.• Compartir libros con el niño, cuentos…• Estimular el garabato con la intención

de dibujar o escribir algo.• Utilizar varias maneras de ayudar a

leer una historia, como: leer de nue-vo, predecir lo que va a suceder, ha-cer preguntas o usar pistas que hayen los dibujos…

ALGUNAS DIFERENCIAS ENTRE ELLENGUAJE ORAL Y EL ESCRITO

Lenguaje oral• Situacional en tiempo y espacio. Efí-

mero.• Se adquiere y se usa sin necesidad

de conocer sus reglas. Es rápido.• Se adquiere en contexto comunicativo.• Admite libertad de sintaxis.• Requiere interlocutor presente, lo que

permite valorar su grado de conoci-miento y comprensión; luego no ne-cesita ser plenamente explícito, com-pleto, ni correcto.

• Orientado a lo social-comunicativo.

Lenguaje escrito

• Transituacional. Permanece, es revi-sable.

• Requiere aprendizaje y uso conscientey deliberado de sus reglas. Es lento.

• Se aprende en un contexto didáctico.• Se ajusta a la sintaxis convencional.• Puede producirse en ausencia de in-

terlocutor, incluso dirigirse a un des-conocido; por eso, debe ser explíci-to, completo y correcto.

• Orientado hacia la tarea.

CONCLUSIONES

Para finalizar vale la pena conocer quées el habla “baby talk ” y el “lenguaje mo-dulado”.

El habla “baby talk ” es el subcódigolingüístico que utilizan los adultos y niñosmayores cuando se comunican con niñospequeños, y que controla la eficacia de lacomprensión de los mensajes por partedel niño, y que supone ayudas importan-tes para la imitación y el aprendizaje dellenguaje.• Ritmo de habla más pausado.

• Mayor expresividad en la entonacióny en la mímica natural.

• Intensidad vocal algo más alta.• Mayor repetición de los enunciados.• Simplificación del lenguaje cotidiano.

El “lenguaje modulado” es el modeloidóneo que se debe establecer en el en-

torno lingüístico del niño; gracias al cualéste personifica a la madre como su pri-mer interlocutor del lenguaje. Este len-

guaje materno tendrá unas característi-cas especiales, siendo sin duda el más

Síntomas Trastornos frecuentes Dervivación

El niño habla apenas o Retraso en el desarrollo Pediatra, ORL,no habla: del lenguaje logopedaa) Comprensión del lenguaje Alalia (ausencia de

relativamente buena lenguaje-mutismo)

b) Comprensión dellenguaje mala (notoriaa partir de los 2 años)

Consonantes aisladas Balbuceo, dislaliaso varias consonantes:a) Quedan ausentesb) Son reemplazadas

por otros sonidosc) Son articuladas

erróneamente, (hasta4-5 años, no debepreocupar)

El niño dice sólo oraciones Disgramatismo, Neuropediatra/

demasiado cortas, agramatismo psiquiatra, logopedaincompletas o malestructuradas (hasta5-6 años, no preocupar)

Pronunciación dura Disartria Neuropediatra,“espástica” con logopeda, psicólogomovimientos exageradosde la musculaturaarticulatoria en parálisiscerebrales

Enlentecimiento de la Disartria hipotónicaexpresión (bradilalia-habla lenta)

Disartria hipertónica

Dinámica desordenada Anartria (falta dedel lenguaje articulación oral)

Sólo sonidos inarticulados

a) El niño no comprende Afasia sensorial (Wernique) Neuropediatra,palabras aisladas o el logopeda, psicólogolenguaje global

b) El niño ya no habla Afasia motora (Broca)c) El niño ya no habla Afasia total

ni comprende

El niño:a) Sólo habla en una Mutismo electivo Psicólogo, logopeda

situación determinada

(personas)b) Ya no habla Mutismo total

El niño tartamudea Tartamudez, balbuceo Psicólogo, logopeda(fluencia alterada)

El niño habla Farfulleo (diagn. diferencial Psicólogo, logopedaatropelladamente, tartamudeo/disfemia),“atragantándose”, a menudo problema del“alterado”, calladamente desarrollo (3-4 años)

TABLA VI.Síntomas anteuna sospecha dun trastorno del

lenguaje



eficaz para que un niño adquiera el len-guaje oral.• Enunciados lentos.• Marcando pausas más frecuentes y

más largas.• Pronuncias las frecuencias más altas

que el desarrollo habitual.• Sintaxis más correcta (con menos rup-

turas y utilizando menos subordinadas).• Semánticamente, ajustándose al nivel

de comprensión del niño.• Constante adaptación al progreso del

niño en: longitud de enunciados, ex-pansiones gramaticales y extensionessemánticas.A modo de conclusión, vale la pena dar

un último repaso, por síntomas, a aquellos

que se pueden encontrar, como sospechade un trastorno del lenguaje (Tabla VI).


1.**** Casas Fernández C. Trastornos instru-mentales y funcionales del habla. Pe-diatría Integral (supl). Congreso SEPE-AP, 1999.

Repaso neuropediátrico de la base orgánica yfuncional de los trastornos del habla.

2.**** Carbona J, Chevrie-Muller C. El lenguajedel niño. Desarrollo normal, evaluación

y trastornos. Editorial MASSONEs un manual completo sobre todas las logo-patías. Su contenido abarca las bases neuro-biológicas, psicolingüísticas, neuropsicológicas,exámenes psicofisiológicos y patologías del len-guaje, evaluación y diagnósticos, que nos abrenuna visión amplia sobre el tema. Presenta un glo-sario de lingüística y de psicolingüística.

3.**** Echeverría Goñi S. La voz infantil, edu-cación y reeducación. Editorial CEPE S.L.

Aporta a tutores de aula y profesores de apo-yo (especialistas en pedagogía terapéutica ylogopedas) un cúmulo de ejercicios y activi-dades bien definidos, programados y evalua-dos, que pueden ser aplicados con éxito en

prevención, higiene, educación y reeducaciónvocal, para solucionar el mal uso y/o abuso vo-cal, como determinante de una conducta dis-torsionada de comunicación a través del apa-rato vocal.

4.**** Gallardo Ruíz JR, Gallego Ortega JL.Manual de Logopedia escolar. Málaga:Editorial Aljibe, 2000

Manual con un práctico enfoque, y una visiónrealista de las alteraciones del lenguaje y enlas actividades que contiene, que sirven degran ayuda a nivel lingüístico, cognitivo, con-ductual, clínico… Sus autores de carácter mul-tidisciplinar (psicólogos, logopedas, pedago-gos o médicos) tienen amplia experiencia en

las necesidades educativas especiales en elámbito escolar.

5.** Mackonochie A. Guía práctica de la evo-lución mes a mes del primer año tu hi-jo. Libros Cúpula, 2000

La autora detalla minuciosamente las etapasbásicas del desarrollo infantil en esta época tanimportante que condicionará el futuro del niño,

tanto física como psicológicamente.

6.** Monfort M, Juárez A. “El niño que habla”.El lenguaje oral en preescolar. CEPE.

El objetivo de este libro es resaltar la funciónlingüística y podernos responder a las preguntas¿para qué sirve el lenguaje? o ¿cuál es la in-fluencia del lenguaje sobre el desarrollo y laconducta general del niño? Nos da una visiónclara de que es el principal medio de comuni-cación, un instrumento estructurante del pen-samiento y la acción, un factor regulador de lapersonalidad y del comportamiento social y queconstituye el principal (y a veces único) mediode información y cultura; es un factor impor-tante de identificación a un grupo social.

7.**** Montilla Bono J, Trastornos psico-lin-güisticos del lenguaje. Pediatría Integral(supl.). Congreso SEPEAP, 1999.

Detallada orientación de los trastornos psico-lingüisticos del lenguaje.

8.**** Narbona García J, Trastornos neurop-sicológicos del lenguaje. Pediatría Inte-gral (supl.). Congreso SEPEAP, 1999.

Repaso a los aspectos fundamentales de lostrastornos neuropsicológicos del lenguaje.

9.**** Nieto Barberá M, Trastornos del lenguaje.Desarrollo del lenguaje. Clasificación delos trastornos. Pediatría Integral (supl.).Congreso SEPEAP, 1999.

Útil explicación del desarrollo del lenguaje, asícomo de una práctica clasificación de sus tras-tornos, con lenguaje neurológico y pediátrico.

10.**** Redondo A, Lorente J. Pediatr Integral2004; 8 (8): 675-91.

Puesta al día de los trastornos del lenguaje, des-de una orientación muy práctica, para ser utili-zado por los pediatras en su consulta diaria, yque incluye los aspectos más destacados decada patología y los signos y síntomas ante losque hay que estar atentos o que hay que ex-plorar, así como el papel que debe tomar el pe-diatra en cada uno de los casos.

11.**** Rivas Torres RM, Fernández Fernández

P. Dislexia, disortografía y disgrafía. Ma-drid: Editorial Pirámide; 1998.Es un interesante instrumento, no sólo para quie-nes tienen un interés más o menos teórico so-bre el lenguaje escrito y sus trastornos, sinotambién para aquellos profesionales que tie-nen que vérselas diariamente con niños quepresentan dificultades en el aprendizaje y usode la lengua escrita. Se abordan las dificulta-des de una dislexia, disortografía y disgrafía,características del trastorno, intervención y re-educación, de una forma clara y sistemática ensu exposición

12.** Rosell Clari V. P.E.L.O. (E.I) Programade Estimulación del Lenguaje Oral en

Educación Infantil. Málaga: EdicionesAljibe; 1993 .

Presenta un programa de desarrollo del Len-guaje oral que se aplica en el segundo ciclo dela educación infantil, que se realiza a través decentros de interés (“Rincón del mimo”, “RincónIndio”, “Rincón de la audición” y “Rincón deLEO”) y pretende responder a preguntas que

padres y educadores realizan para prevenir di-ficultades relacionadas con el desarrollo dellenguaje oral y posibles dificultades que pu-dieran aparecer en la lecto-escritura.

13.*** Sasot Llevadot J, Moraga Llop F, IbáñezBordás RM. Psicopediatría en atencióntemprana. Barcelona: Prous Science.

Nuevas estrategias preventivas y terapéuticasque aportan estudios sobre aspectos neurofi-siológicos, detección de las alteraciones dellenguaje y del habla, así como los instrumen-tos de investigación de los mismos en la pri-mera infancia.

14.****Sos Abad A, Sos Lansac ML. Logope-dia práctica. Madrid: Editorial EscuelaEspañola, 1997.

Esta obra ofrece unos conocimientos elemen-tales, básicos y prácticos, de una logopediaactualizada, interdisciplinar y más humana. In-cluye un método completo de desmutización,vocabulario básico de logopedia y es una re-copilación de las obras más importantes de va-rios autores: Martín Aramendia, Jorge Perelló,Margarita Nieto, Mª Luz Sos, Inés Bustos, Car-men Basil, Tobías Corredera, Robert Ruiz, An-tonio Eguiluz y Francisco Ramos.

15.* Valverde AM, García JA, Pérez A. Elalumno con dislalia funcional. Deteccióny tratamiento. Madrid: Editorial EscuelaEspañola, 1992.

Este libro pretende dar soluciones prácticas alos problemas que plantea la “dislalia funcional”que es la más común en los centros escolares yaunque serán los logopedas quienes pueden sa-car mayor rendimiento, su contenido se ha pre-parado de forma que los profesores de apoyoy los de aulas ordinarias, pueden trabajar, con elentrenamiento adecuado, en la corrección de lasalteraciones del habla que con más frecuenciaencontrarán en sus clases y se podrá compro-bar que la reeducación logopédica es una de lasparcelas educativas que mayor efecto tiene enel rendimiento escolar de los alumnos, en los pri-meros años de la escolaridad obligatoria.

16.**** Vila Rovira JM. “Alteraciones del habla”.

Pediatr Integral 2008; Número especial11, correspondiente al XXII Congresode la Sociedad de Pediatría Extrahos-pitalaria y Atención Primaria, 56-59.

Ponencia de gran interés, y con un aspectopráctico para el pediatra, e impartida por unProfesor de la Diplomatura de Logopedia.

Internet- http:/educación.upa.cl/diversida/lenguaje.htm- http:/ceril.cl/P3_DDA.htm- http:/www.cnice.mecd.es/recursos2/orienta-

ción/01apoyo/op06_f.htm- http://anlivi3.galeon.com/tipos.htm- http://www.psicologoinfantil.com/traslengu.htm- http://www.neurorehabilitacion.com/Trastor-

nos%20del%20lenguaje.htm- http://www.delogopedia.com870



871

Historia actual y antecedentespersonales

Niño de 3 años y 1 mes, que acu-de a consulta pediátrica porque desdehace dos meses sus padres se han em-pezado a preocupar, al notar que su hi-jo no habla como otros niños de suedad.

Acaba de iniciar su primer año deescolarización; no había ido a la escue-la infantil y ha estado siempre con su ma-dre. Ella comenta que su hijo “entiendetodo lo que le dice”, que es muy listo, pe-

ro que es un poco vago para hablar. Es-tá mucho rato viendo los dibujos en latelevisión y “le encanta pintar”. Salen porlas mañanas y alguna tarde van al par-que cuando el tiempo lo permite. Ahí,juega con otros niños.

En estos meses ha acudido a variospediatras que no le han dado mucha im-portancia. Tuvo una bronquiolitis al añode edad y una bronquitis sobre los 26meses. Ha tenido varios catarros, conotitis media en dos ocasiones. Su her-

mano se había escolarizado cuandonuestro paciente tenía 16 meses, y es-tuvo todo el curso acatarrado, por lo quecontagiaba continuamente a nuestro pa-ciente. En el verano tuvo una otitis ex-terna; le dijeron que había sido por elbaño en la piscina. Le indicaron unasgotas y mejoró.

Controla esfínteres durante el día yya colabora al vestirse, aunque su ma-dre le ayuda.

Antecedentes familiares

El padre llega tarde a casa. La ma-dre se dedica a las labores en casa. Tan-to padre como madre son personas sa-nas. No fuman. Su único hermano va alcolegio y también es sano.

Exploración físicaEl pediatra observa, durante la anam-

nesis, que el niño utiliza –de forma exi-gente– su lenguaje gestual. A lo largo dela consulta, su madre logra que el niñorepita alguna palabra, pero no se le es-cuchan frases simples.

La exploración física entra dentro delos parámetros de la normalidad, tantodesde el aspecto físico como en el de-sarrollo psicomotor, salvo el lenguaje. Laotoscopia es normal. Sigue utilizandochupete, por lo que presenta una dis-creta malaoclusión dental. Por la nochese le oye “respirar fuerte”.

El niño tiene un desarrollo social y

adaptativo adecuado a su edad.A pesar de la “impresión” de que no

va a tener problema auditivo, prefiereconfirmarlo, por lo que se envía al es-pecialista de ORL.

Consulta ORLLa exploración ORL no detecta nin-

guna anormalidad, sin observarse se-cuelas de las otitis sufridas. Solicita unaradiografía de cavum, en la que se ob-serva una discreta impronta en la luz por

leve hipertrofia adenoidea. La audiome-tría termina descartando posibles pro-blemas auditivos.

Indica un antihistamínico por víaoral, se aconseja a la familia que visi-te a un logopeda, con el fin de realizarun exhaustivo estudio de la evoluciónde su proceso de adquisición del len-guaje.

Exploración logopédicaLa logopeda lo visita y nos remite un

informe: no existe alteración en los as-

pectos orgánicos (labios, lengua, pala-dar, dientes…). Su respiración, voz, au-dición, habla (no disfónica) e inteligibili-dad de la misma son normales. Su en-torno lingüístico es castellano.

• Sus primeras palabras aparecen des-pués de los 2 años (en lugar de 12-18 meses).

• En estos momentos, su habla es si-lábica (monosílabos y bisílabos), te-legráfica.

• Su articulación defectuosa, apenasinteligible para personas no fami-liares

• Sus frases son monosílabos y bisíla-bos acompañada de gestos. Usa po-cos verbos y pronombres (yo, tu, mi).

• Lenguaje muy reducido con un ba-jo nivel de vocabulario.

• Su lenguaje comprensivo es muy su-perior al lenguaje expresivo (com-

probado con un test de vocabulario).• Su nivel fonológico se sitúa en 2 años

y medio, no superando en ningunaprueba los tres años.

• Presenta un buen nivel de vocabu-lario comprensivo, intervalo de eda-des entre 4-1 y 4-6 con un percentilde 58-71.

Diagnóstico logopédicoRetraso simple del lenguaje, afec-

tando a los niveles del lenguaje fonéti-

co, fonológico, léxico y pragmático. Sucomprensión es la correspondiente a suedad cronológica.

TratamientoIndica realizar una estimulación del

lenguaje en todas las áreas.Debe suspender el uso del chupete.La asistencia al colegio y compartir

tiempo con sus iguales le favorecerá no-tablemente. A los padres se les indicaunas pautas de comportamiento rela-cionadas con el lenguaje de su hijo.

PronósticoDebe ir hacia una mejoría creciente.

De esa forma, se evitarán problemas lec-to-escritores.

Caso clínico



872

ALGORITMO:

TRASTORNOS

DEL LENGUAJE

Temporales o permanentes

DISFONÍA AFONÍA

El niño que no habla

Retraso desarrollo lenguaje

DISFASIAS

DISLEXIA

TARTAMUDEZ TAQUIFEMIA

DISLALIA

DISARTRIA

INMADUREZARTICULATORIA

DISGRAFÍA

DISORTOGRAFÍA

AFASIAS

Deficiencia auditiva

Parálisis cerebral infantil

Deficiencia mental

Autismo

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

En el lenguajeEn la voz

DISFEMIA

Por fluidezverbal

En el habla

Porarticulación

EscritoOral

Permanentes



877

Trastornos del sueño en el niño. Algunas ideas

El sueño es la actividad a la que más tiempo dedica el cerebro durante su inicio de desarrollo.Cuando un niño cumple 2 años de edad, ha pasado alrededor de 9.500 horas durmiendo (lo queequivale a 13 meses), en contraste con las 8.000 horas que ha dedicado a todas las actividades devigilia combinadas; entre los 2 y los 5 años, suele pasar las mismas horas despierto que durmiendo,mientras que durante el resto de la infancia y hasta la adolescencia, el sueño ocupa el 40% deltiempo medio del día del niño.Aproximadamente, el 30% de los niños padecen alguna alteración relacionada con el sueño a lo largode la infancia. Las alteraciones del sueño representan el 20,6% de las consultas por alteración delcomportamiento en Atención Primaria.El tratamiento del insomnio infantil es, fundamentalmente, cognitivo-conductual, el tratamientofarmacológico se utilizará únicamente como coadyudante temporal.Es necesario averiguar, en primer lugar, la causa origen del trastorno del sueño de manera individualen cada niño y evitar el tratar el problema de manera sintomática.La patología del sueño pediátrica debe ser evaluada y abordada en asistencia primaria-extrahospitalaria.El papel del pediatra de asistencia primaria es fundamental y consiste en:1. Identificar al paciente con alteraciones del sueño.2. Asesorar a la familia de las posibilidades de intervención.3. Iniciar el tratamiento básico.4. Referir los pacientes refractarios al experto en Medicina del Sueño o al servicio hospitalario de su

zona encargado de evaluar los trastornos del sueño (dado el déficit de unidades de SueñoPediátricas de nuestro país).

Sueño; Insomnio; Cognitivo-conductual; SAHS.

SLEEP DISORDERS IN THE CHILD. SOME IDEAS

Sleep is the activity to which more time dedicates the brain during its beginning of development. Whena child turns 2 years of age, he has happened around 9,500 hours sleeping (what he is equivalent to13 months) in contrast to the 8,000 hours that have dedicated to all the daytime combined activities;between the 2 and 5 years usually it spends the same hours wide-awake that sleeping, whereasduring the rest of the childhood and until the adolescence, the sleep occupies 40% of the averagetime of the day of the boy.Approximately 30% of the children suffer some alteration related to the sleep throughout the childhood.The alterations of the sleep represent the 20,6% of the consultations by alteration of the behaviour inprimary care.The treatment of the infantile insomnia is fundamentally behaviour treatment along with theimprovement of the sleep hygiene being the drugs treatment solely like temporary one.It is necessary to find out, in the first place, the aetiology of the upheaval of the sleep of individual wayin each boy and to avoid dealing with the problem symptomatic way. The pathology of the sleep mustbe evaluated and boarded in primary attendance. The primary attendance is fundamental and

consists of:1. To identify to the patient with alterations of the sleep.2. To advise to the family the intervention possibilities.3. To initiate the basic treatment.4. To refer the refractory patients to the sleep expert or to the hospital service in charge to evaluate

the upheavals of the sleep.Sleep; Insomnia; Behaviour treatment; Sleep apnea.

G. Pin Arboledas1, M. Cubell Alarco1, A. Lluch Roselló2

1Unidad Valenciana del Sueño. Hospital Quirón. 2 Centro de Salud Ingeniero Joaquín Benlloch. Valencia

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words




878

INTRODUCCIÓN

El sueño es un proceso biológico queincorpora algunos componentes conduc-tuales y en el que el papel de la herencia,como moduladora de algunas de sus ca-racterísticas, tales como su longitud y ca-lidad, es de aproximadamente del 50%.

Se estima que cuando un niño cumple2 años de edad, ha pasado alrededor de9.500 horas durmiendo (lo que equivale a13 meses) en contraste con las 8.000 horasque ha dedicado a todas las actividades devigilia combinadas; entre los 2 y los 5 años,

suele pasar las mismas horas despierto quedurmiendo, mientras que durante el restode la infancia y hasta la adolescencia, elsueño ocupa el 40% del tiempo medio deldía del niño: de manera que el sueño es laactividad a la que más tiempo dedica el ce-rebro durante su inicio de desarrollo.

Al mismo tiempo, el papel de la he-rencia en determinadas quejas del sue-ño, tales como problemas para dormirseo mantener el sueño, son menores, osci-lando entre un 20-40%, lo que indica un

componente genético más moderado endeterminadas alteraciones del mismo.En el contexto biopsicosocial occi-

dental, el 71% de los lactantes duerme alo largo de la noche (es decir 5 horas con-tinuadas) a la edad de 12 semanas, sien-do completamente fisiológica la presen-cia, a la edad de 12 meses, de entre 1 y3 despertares nocturnos.

La importancia del sueño en la infan-cia se incrementa por tres razones:• El sueño es para el niño la actividad

en la que más horas invierte.

• Hay una estrecha relación entre losproblemas nocturnos y las alteracio-nes diurnas de comportamiento.

• Las alteraciones de los patrones delsueño del niño producen estrés fami-liar, disfunciones escolares y altera-ciones en el desarrollo del niño.

PRINCIPALES TRASTORNOS DELSUENO EN LA INFANCIA

Excepto, quizás, el cólico y la muertesúbita del lactante en los primeros me-

ses de la vida, no hay ningún problema delsueño que sea exclusivamente pediátrico.

En la primera infancia, las alteracio-nes del sueño se pueden clasificar en:a) Perturbación: presencia de un episodio

por semana, al menos, durante 1 mes.b) Alteración: presencia de 2-4 episodios

por semana, al menos, durante 1 mes.c) Enfermedad: presencia de 5-7 episo-

dios por semana, al menos, durante 1mes.De la misma manera, necesitamos de-

finir claramente el concepto de insomnioy de despertares nocturnos patológicos:• El insomnio de inicio se define co-

mo: la presencia de, al menos, 2 delos siguientes 3 criterios según la edaddel niño:Niños de 12 a 23 meses:

– Latencia mayor de 30 minutos.– Presencia paterna en la habitación

hasta el inicio del sueño.– Más de dos reuniones.Niños mayores de 23 meses:– Latencia mayor de 20 minutos.– Presencia paterna en la habitación

hasta el inicio del sueño.– Más de una reunión.

• La presencia de despertares noctur-nos que requieren investigación pre-cisa la combinación de:

– Niños de 12 a 23 meses: más dedos despertares por noche, totali-zando 20 o más minutos de vigiliadurante la noche (sin importar el nú-mero de despertares).

– Niños mayores de 23 meses: uno omás despertares por noche, totali-zando 20 o más minutos de vigilia.

Se define “reuniones”, como: la re-sistencia a irse a la cama (protestas, de-mandas repetidas, pelea...); “despertares”como aquellos que requieren la interven-ción paterna y suceden cuando el niño lle-

va durmiendo, al menos, 10 minutos.Los trastornos del sueño más fre-

cuentes según edades, así como, las ac-titudes terapéuticas, quedan resumidosen la tabla I.

EPIDEMIOLOGÍA DE LOSTRASTORNOS DEL SUENO

Es importante recordar, cuando ha-blamos de epidemiología de los trastornosdel sueño del niño, la conveniencia de ela-borar estudios de prevalencia de los tras-tornos del sueño con medidas objetivas,pues, por ejemplo, cuando se evalúa eltiempo de sueño en niños de 6-11 años pormedio de cuestionarios a padres, éstos ge-neralmente sobreestiman el tiempo total desueño y la latencia de sueño; en ese sen-tido y a modo de ejemplo, señalar que cuan-do se valora de manera objetiva (actigra-fía) la fragmentación del sueño y/o una ba-ja eficiencia del mismo, ésta se observa enel 18% de los niños de 7 a 12 años (SadehA, Raviv A y Gruber R, 2000).

Según el Plan de Salud de la Comu-

nidad Valenciana 2005-2009, las altera-ciones del sueño representan el 20,6% delas consultas por alteración del compor-tamiento en AP.

De manera general, en niños menoresde 5 años, se estima que aproximadamenteun 30% presenta problemas y/o alteracio-nes del sueño de diverso orden.

Una revisión de los diferentes estudiosmuestra que, entre el 13 y el 27% de lospadres de niños de 4 a 12 años de edad,denuncian la presencia de dificultades con

el sueño, que incluyen: resistencia a acos-tarse, ansiedad en el momento de acos-tarse, inicio de sueño retrasado, colechode respuesta, ronquido, enuresis, des-pertares nocturnos, pesadillas, terrores delsueño, sonambulismo, despertar matinalprecoz y excesiva somnolencia diurna.

Estos problemas suelen ser establesa lo largo de la infancia; de manera que unniño con dificultades del sueño a los 8 me-ses, probablemente continuará mostran-do dificultades con el sueño a los 3 añosde edad y, aquellos con problemas a los

2 años, continuarán teniendo dificultadescon el sueño a los 12 años de edad.

En una encuesta realizada por noso-tros en la Comunidad Valenciana, menosdel 50% de los niños de 6 a 12 meses deedad se dormían de manera autónoma, yun 12% continúan siendo acostados bocaabajo a los 6 meses de edad con el in-cremento del riesgo de muerte súbita queeso conlleva. El 18,6% de los menores de6 años presentaban despertares por no-che al menos 3 noches por semana y un

11,3% presentaban una latencia de sue-ño mayor de 30 minutos. En esa misma en-

Aproximadamente, el 30% de los ni- ños padecen alguna alteración relacionada con el sueño a lo largo de la infancia. Las alteraciones del sueño re-

presentan el 20,6% de las consultas por alteración del comportamiento en AP.

El sueño es la actividad a la que más tiempo dedica el cerebro durante su inicio de desarrollo.



cuesta, el 52,8% de los adolescentes va-lencianos de 14-15 años de edad acudí-an a clase habiendo dormido menos de 8horas y, de ellos, un 17% mostraban sín-tomas de excesiva somnolencia diurna.

Según nuestros datos, en la Comu-nidad Valenciana (en prensa), referidos aniños de 5 a 12 años, de manera global,un 27% tienen problemas a la hora de ir-se a la cama; un 11,3% tienen los perío-dos de latencia (tiempo que tardan en dor-mirse) excesivamente largos; un 6,5% pre-sentan despertares nocturnos; un 17% tie-nen dificultades al levantarse por la ma-ñana; y un 17% fatiga relacionada con al-teraciones del sueño.

En cuanto a las parasomnias, los datos

de nuestro entorno muestran que, niños de5 a 18 años presentan soliloquia frecuen-te un 4%; sonambulismo entre un 14-21%y pesadillas semanales un 6%. A la edadde 6 años, un 6% presentan bruxismo.

En estos niños con parasomnias, nopodemos olvidar la alta frecuencia de co-morbilidades; así, Guilleminoult encontróque en 84 niños con parasomnias, 51(61%) tenían otro problema de sueño: 49problemas respiratorios durante el sueño,dos el síndrome de piernas inquietas. De

la misma manera, 29 de 49 niños con pa-rasomnias tenían historia familiar de pro-blemas con el sueño.

En cuanto al síndrome de piernas in-quietas, su prevalencia es del del 1,9% pa-ra edades de 8 a 11 años y 2,0% para eda-des de 12 a 17 años, de los cuales el 0,5y el 1,0%, respectivamente, presentaríanun cuadro como moderado-severo; el ini-cio de los síntomas es, en el 15%, antesde los 5 años, el 63% entre los 5 y los 7años y el 2% más allá de los 8 años.

Aproximadamente, el 10-12% de los

niños roncan y muchos de ellos tienen elllamado ronquido simple, que es el ron-quido que ocurre sin asociarse a apnea,alteraciones del intercambio gaseoso oexcesivos arousal. Su frecuencia declinaa partir de los 9 años.

La prevalencia del S. de Apnea-Hi-popnea del sueño (SAHS) entre niños de4-5 años se estima entre el 0,7 y el 3% conun pico de incidencia entre los 2-5 años.

La edad media de inicio de la apneaes a los 34,7 meses, mientras que el ron-

quido simple tiene una edad media de ini-cio de 22,7 meses.

ACTITUD DEL PROFESIONAL ANTEESTOS TRASTORNOS

Algunas ideas básicas

• Frente a un trastorno del sueño, en unniño de cualquier edad, hay que in-tentar comprender lo que está ocu-rriendo antes de indicar investigacio-nes complicadas y un tratamiento hip-nótico inútil, cuando no peligroso. Laaproximación al problema se verá fa-cilitada por el seguimiento de unaagenda de sueño.

• Se debe comenzar por investigar y eli-minar una patología orgánica.

• Todo se basa en la anamnesis: un

buen interrogatorio de los padres y laayuda de la agenda, permitirán mar-

car la aparición de los trastornos, suhorario y el lugar que ocupan en losciclos del sueño.

• La polisomnografía (estudio de las fun-ciones del sueño en el laboratorio delsueño o en el domicilio del paciente)es cara y se debería reservar paraaquellos casos difíciles en los que espreciso descartar patología neuroló-

gica, respiratoria o alérgica, o cuan-do tras un seguimiento y tratamientosadecuados por un equipo de exper-tos no se obtenga un resultado claro.El desarrollo actual de técnicas mássimples (actigrafía, poligrafía ambu-latoria…) va a permitir una aproxima-ción más sencilla.

• A estas edades, es difícil, a veces, de-cidir cuando un problema representaun retraso, adaptación, un deterioro oun desorden clínicamente significativo.

• Es importante examinar los cambiosparalelos en otras funciones biológi- 879

Edad Problema Intervención terapéutica

0 a 4 meses Los despertares y Información sanitariaalimentaciones nocturnasson un hito normal en eldesarrollo

4 a 12 meses Despertares nocturnos Extinción-despertares programadosRechazo a acostarse Ritual del presueñoCompartir cama Potenciar un “apego seguro”Alimentación nocturna Alargar el tiempo de espera alimenticio

+ disminuir progresivamente elvolumen/duración de la toma

2 a 4 años Insomnio de inicio y/o Ritual del presueño claro-objetomantenimiento transicional-refuerzos positivos-límites

claros-adecuar el momentode acostarPotenciar un “apego seguro”

3 a 8 años Terror nocturno Información-evitar refuerzos obeneficios- no despertar-despertares

conductuales-en casos necesariosmedicaciónPesadillas Controlar juegos-vídeos-TV

ConsolarEvitar refuerzos o beneficios

6 a 12 años Enuresis nocturna Alarma-refuerzos positivos-prácticapositivaMedicación ¿?

8 a 12 años Sonambulismo Medidas de seguridad-despertarSoliloquia programado

Adolescencia S. retraso de fase Límites claros-educación-horarios clarosNarcolepsia Remisión

4 a 12 años Excesiva somnolencia

Cualquier edad SAHS (S. de apnea- Remisiónhipopnea del sueño

TABLA I.Principalesalteracionessegún edades.

Intervencionesterapéuticas

La mayoría de la patología del sue- ño pediátrica puede y debe ser evaluada y abordada por y en Atención Primaria y extrahospitalaria.



880

cas, como, por ejemplo, la alimenta-ción. Durante el problema, el perso-nal profesional (médico y educativo)debe proporcionar un soporte adi-cional emocional e incrementar la mo-tivación de los padres.

Centrar el problemaDesde un punto de vista práctico, po-

dríamos definir los síntomas de sospechade déficit de sueño o de un sueño de ma-la calidad según:a) Síntomas mayores:

– En niños mayores de un año: pre-sencia de 3 a 5 requerimientos deacción durante la noche, más de3 noches por semana.

– Sospecha de somnolencia diurnaexcesiva en un niño de 5 años (ne-cesidad de siestas de manera ha-bitual en mayores de 5 años).

– Dificultad creciente de despertar-lo por las mañanas.

– Estado de excesiva irritación al des-pertar.

– Latencia de sueño mayor de mediahora de manera habitual.

b) Síntomas menores de sospecha:– Dificultades de concentración y me-

moria sin otra causa médica.– Deterioro del rendimiento escolar.– Incremento de la irritabilidad o apa-

rición de conductas agresivas.– Aumento espontáneo y volunta-

rio del tiempo de sueño, acompa-ñado de mejoría de la conducta.

La misión de la Asistencia PrimariaExtrahospitalaria

El papel del pediatra de Asistencia Pri-maria en estos casos es fundamental yconsiste en:

1. Identificar al paciente con alteracio-nes del sueño.

2. Asesorar a la familia de las posibili-dades de intervención.

3. Iniciar el tratamiento básico.4. Referir a los pacientes refractarios al

experto en medicina del sueño o al ser-vicio hospitalario de su zona, encar-gado de evaluar los trastornos del sue-ño (dado el déficit de unidades de sue-ño pediátricas de nuestro país).La limitación del tiempo que el pe-

diatra de AP puede dedicar a cada unode sus pacientes, junto con la abundan-

cia de programas de salud que tiene queplantarse, limita en el orden práctico lasposibilidades diagnósticas de las dificul-tades con el sueño; por eso, es necesa-rio utilizar cuestionarios estructurados quefaciliten la labor de screening . Entre es-tos cuestionarios, nosotros proponemosel test denominado BEARS, para niñosentre 2 y 18 años (Tabla II). La positivi-dad en cualquiera de las respuestas nosorientará hacia la necesidad de investi-gar más profundamente.

TERAPIA FARMACOLÓGICA DELINSOMNIO INFANTIL

El insomnio infantil se convierte en de-masiadas ocasiones en un serio problemapara el médico, así como para la familiadel niño, y su tratamiento va a depender,en gran medida, de la edad del niño.

De entrada, es importante tener encuenta:

• El tratamiento del insomnio infantilen fundamentalmente cognitivo-con-ductual; aunque, en realidad, lo im-portante es la educación sanitaria ysu papel preventivo (labor que, ennuestra opinión y experiencia de va-rios años –Dra. A. Lluch– puede y de-be ser realizado por enfermería pe-diátrica del centro de salud debida-mente adiestrada en el tema).

• Existe escasa información contrasta-da disponible sobre el tratamiento far-macológico de las alteraciones del

sueño en la infancia. Sin embargo, losdatos de la literatura indican que, tan-to en los lactantes como en los pre-escolares, las alteraciones del sueñoson la causa más frecuente para laadministración de fármacos psico-trópicos, y esto, a pesar de que la ma-yoría de fármacos hipnóticos o se-dantes que se utilizan para tratar elinsomnio en los adultos especificanen sus folletos de indicaciones queno pueden utilizarse en niños o que

no se recomienda su uso. Contradi-ciendo esta información, el 56% de

los pediatras utilizan medicación pa-ra tratar los problemas de sueño enla infancia. Entre los fármacos utili-zados, se encuentran los antihistamí-nicos, barbitúricos, benzodiacepinasy neurolépticos, con dudosos resul-tados terapéuticos. Estos fármacosse han estudiado escasamente en ni-ños, no existen datos sobre su posi-ble toxicidad y pueden causar con-fusión, sedación, problemas de con-centración, etc. Al no existir literaturaespecífica sobre las normas de utili-zación de fármacos hipnóticos en lac-tantes y niños de corta edad, se des-conocen los posibles fenómenos dedependencia o tolerancia que po-

drían desarrollarse en esta población.• En el supuesto caso de que el trata-

miento farmacológico esté indicado,con frecuencia el pediatra, el médi-co de AP o de la unidad del sueño seencuentra con dificultades, ya queson escasos los datos que existen enla literatura médica sobre el trata-miento farmacológico del insomnioen niños.

• Debido a estas razones y a la aver-sión frecuente de los padres para usar

medicación, ésta se prescribe comoúltimo esfuerzo, cuando la situaciónse ha vuelto muy refractaria y las al-teraciones del sueño del niño alteranel propio ritmo de sueño de los padresy empiezan a aparecer consecuen-cias en el desarrollo físico, psicomo-tor o escolar del niño.

• La falta de preparación y planificaciónpara aplicar tratamientos no farma-cológicos es otro de los factores quecomplican el enfoque terapéutico y enel que la enfermería pediátrica de los

centros de salud podría tener un pa-pel más activo.Éstos y otros condicionantes oca-

sionan que, en muchas ocasiones, los ni-ños con trastornos del sueño reciban untratamiento farmacológico no indicado,estén sometidos a dosis farmacológicasbajas o altas, a una incorrecta seleccióndel agente farmacológico o a la ausenciadel tratamiento cognitivo-conductual ade-cuado.

Planificación del tratamiento:

A la hora de planificar un tratamientofarmacológico, es necesario:

El tratamiento del insomnio infantil

es, fundamentalmente, cognitivo-conductual. El tratamiento farmacológico se utilizará temporalmente como coadyu- vante, si no hay más remedio.



• Tener en cuenta la modulación circa-diana de la vigilia: los humanos, típi-camente, experimentan un incrementode la intensidad de la vigilia al atarde-cer. Durante esta fase circadiana es di-fícil iniciar el sueño. Si la medicación es

administrada en ese momento, puedeno ser eficaz e incluso incrementar lasalucinaciones hipnagónicas. Si al ad-ministrar la medicación, se observa que,a pesar de usar la dosis correcta, la me-dicación tiene escasa influencia en lareducción de la latencia de sueño, de-beríamos plantearnos el administrarla2 ó 3 horas antes; de esa manera, pro-bablemente, el momento del inicio delsueño se obtendrá en la hora deseada:la misma medicación administrada en

el momento circadiano adecuado semuestra más eficaz.

• El enfoque racional se fundamenta enaveriguar, en primer lugar, la causaorigen del trastorno del sueño de ma-nera individual en cada niño y evitarel tratar el problema de manera sin-tomática.

• Tener en cuenta los escasos datos dela MBE sobre el tratamiento farma-cológico de los trastornos del sueñoen la infancia: en una revisión recien-te, se encontraron únicamente 4 es-tudios controlados a doble ciego enniños menores de 6 años.

• Las recomendaciones farmacológicasdeben ser tomadas con precaución yevaluadas en cada caso en concre-to y en el contexto de todo el cuadroclínico.

Tratamiento farmacológico como com-plementario: sin embargo, los fármacos

pueden tener un papel como tratamien-to adjunto en el insomnio infantil. Cuan-do tomemos la decisión de comple-mentar el tratamiento conductual y lahigiene del sueño con un tratamiento far-macológico, deberíamos tener en cuen-

ta que:1. Los beneficios potenciales deben ser

muy superiores a los riesgos.2. La selección del fármaco debe rea-

lizarse en función del tipo de proble-ma que presenta el niño: si el pro-blema es de inicio de sueño, utiliza-remos fármacos de inicio de acciónrápida y vida media corta. Si, por elcontrario, el problema es de mante-nimiento, se utilizará un fármaco devida media larga.

3. Al seleccionar el fármaco, debemostener en cuenta las variables perso- 881

2-5 años 6-12 años 13-18 años

Problemas para ¿Tiene algún problema a la Padres: Niño:acostarse hora de irse a la cama o para ¿Tiene algún problema a la hora ¿Tienes algún problema para

quedarse dormido? de acostarse? dormirte a la hora de acostarte?

Niño:¿Tienes algún problema a lahora de acostarte?

Excesiva ¿Su hijo parece cansado o Padres: Niño:somnolencia somnoliento durante el día? ¿Le cuesta despertarse por ¿Tienes mucho sueño durantediurna ¿Duerme siestas rutinariamente? las mañanas, parece el día, en el colegio…?

somnoliento durante el díao duerme siestas?Niño:¿Te sientes muy cansado?

Despertares ¿Su hijo se despierta Padres: Niño:durante la noche mucho durante la noche? ¿Su hijo parece que se ¿Te despiertas mucho

despierte mucho durante por la noche?

la noche? ¿Tienes problemas para¿Tiene pesadillas o volverte a dormir cuandosonambulismo? te despiertas?Niño:¿Te despiertas por la noche?¿Tienes problemas paravolverte a dormir cuandote despiertas?

Regularidad y ¿Su hijo se va a la cama Padres: Niño:duración del sueño y se despierta más o menos ¿A qué hora se va su hijo ¿A qué hora te vas a la cama

a la misma hora? a la cama y se despierta los días que hay colegio?¿A qué hora? los días que hay colegio? ¿Y los fines de semana?

¿Y los fines de semana? ¿Cuánto tiempo duermes¿Vd. piensa que duerme habitualmente?

lo suficiente?

Ronquidos ¿Su hijo ronca mucho por ¿Su hijo ronca fuerte por las ¿Su hijo ronca fuerte por laslas noches o tiene dificultad noches o t iene dif icultad noches?para respirar? para respirar?

TABLA II.Test BEARS de screening poredades



nales tales, como: edad, comorbilidadfísica o psiquiátrica, uso de otras me-dicaciones…

4. Los objetivos del tratamiento farma-cológico deben ser objetivamentemedibles (latencia de sueño menorde 30 minutos, disminuir la somno-lencia diurna…). El objetivo farma-cológico inmediato es aliviar o mejo-rar los síntomas, más que eliminar elproblema.

5. La duración del tratamiento debe serla más corta posible y la dosis utiliza-da la mínima eficaz.

6. La administración debe realizarse auna hora tal que evite la aparición dela aparición de síntomas matinales.

7. Se debe monitorizar su eficacia y efec-tos secundarios frecuentemente y demanera sistemática.

8. Se debe evitar la retirada brusca.

Las recomendaciones generalessobre el uso de fármacos en elinsomnio pediátrico• El tratamiento debe basarse en un co-

rrecto diagnóstico y según un correctodiagnóstico diferencial y no en unaconstelación de síntomas.

• Los problemas del sueño en los niños,generalmente, son debidos a una“asincronía del desarrollo” entre el de-sarrollo del niño y las expectativas pa-rentales irracionales o no ajustadas ala edad del niño.

• En la mayoría de las ocasiones, la me-dicación no debe ser la primera op-ción ni el único tratamiento. Se debenusar en el contexto de un amplio plande tratamiento; por lo que, debe serusada en combinación con estrate-gias no farmacológicas.

• Antes de considerar el tratamiento far-macológico debe mejorarse la higie-ne del sueño.

• El objetivo terapéutico debe ser rea-lista, estar claramente definido y dis-cutido con la familia: debe existir unclaro programa de seguimiento.

• La medicación se utilizará el menortiempo posible.

• En los adolescentes, se debe hacerpreviamente un screening de alcoholy drogas.

• Toda la medicación debe utilizarse conprecaución y deben monitorizarse sus

posibles efectos secundarios y su se-guridad. Existen pocos datos en niños,deben usarse con precaución.

Indicaciones potenciales deltratamiento hipnótico en un niño porotra parte sano (generalmente uso acorto plazo)• La seguridad y bienestar del niño es-

tán en peligro. Los padres son inca-paces de instaurar medidas no far-macológicas.

• Existe imposibilidad de cumplimentarun adecuado plan de tratamiento nofarmacológico.

• La medicación se utiliza junto con me-didas de higiene y conductuales.

• El insomnio sucede en el contexto deuna enfermedad médica.

• El insomnio ocurre en el contexto deuna situación estresante.

• El insomnio ocurre o es anticipador deun viaje.

Contraindicaciones del uso detratamiento hipnótico• Se asocia a un problema respiratorio

del sueño no tratado.• El insomnio es debido a una fase nor-

mal del desarrollo o a falsas expecta-tivas de los padres.• Es debido a una situación autolimita-

da de corta duración.• Puede haber interacción medica-

mentosa con la medicación habitualdel niño.

• No existe posibilidad de seguimien-to y/o monitorización del tratamiento.Estivill y cols. analizaron los medica-

mentos que se empleaban en el insom-nio infantil por hábitos incorrectos, la du-ración de los tratamientos, su eficacia y

cuáles fueron los criterios del especialis-ta para su selección y administración enuna muestra de 267 niños con insomnioinfantil por hábitos incorrectos, con eda-des comprendidas entre 6 meses y 5 años.En su muestra, el 43,4% de los pacientescon insomnio infantil habían sido tratadosfarmacológicamente y el resto no habíanrecibido medicación. Los fármacos utili-zados fueron: neurolépticos, antihistamí-nicos (que presentan somnolencia comoefecto secundario), barbitúricos, benzo-

diacepinas y ansiolíticos. La duración me-dia del tratamiento fue de 8,7 días y la efi-

cacia se consideró nula por los padresen el 95% de los casos, siendo sólo efi-caz para el 5% restante en los 2-3 pri-meros días de usarlo, reapareciendo pos-teriormente la sintomatología a pesar deltratamiento.

Concluyen que, los fármacos utiliza-dos en el tratamiento del insomnio infan-til por hábitos incorrectos son totalmenteineficaces y desaconsejan su uso en eltratamiento de esta enfermedad, y seña-lan que, el único método que se ha mos-trado efectivo para el tratamiento del in-somnio infantil por hábitos incorrectoses la reeducación de hábitos con técni-cas conductuales.

BIBLIOGRAFÍA

Los asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.

1.* Nikolopoulou M, St James-Roberts I. Pre-venting sleeping problems in infants whoare at risk of developing them. Arch DisChild 2003;88 (2): 108-11.

Interesante artículo sobre medidas preventivasde los trastornos conductuales del sueño.

2. Van der Heijden KB, Smits MG, van So-meren EJ, Boudewijn Gunning W. Pre-diction of melatonin efficacy by pretreat-ment dim light melatonin onset in childrenwith idiopathic chronic sleep onset in-somnia. J Sleep Res 2005; 14 (2):187-94.

En niños de 6 a 12 años, con insomnio de ini-cio crónico, se ha visto que el DLMO (inicio desecreción de maletonina medido en saliva)no está significativamente relacionado con laedad, como ocurre en los controles en los quede los 6 a los 12 años se produce un retrasoanual en la hora del DLMO de 0,16 horas poraño.

3.*** Owens JA, Dalzell V. Use of the 'BEARS'sleep screening tool in a pediatric resi-dents' continuity clinic: a pilot study. Sle-ep Med 2005; 6 (1): 63-9.

Descripción de la elaboración del test de screening BEARS.

4.*** Sheldon SH. Parasomnias in childhood.Pediatr Clin North Am 2004; 51(1): 69-88. Review.

Expone la necesidad de realizar una buena his-toria clínica en casos de parasomnias, que nospermita un buen diagnóstico diferencial concuadros comerciales.

5. Picchietti D, Allen RP, Walters AS, et al.Restless legs syndrome: prevalence andimpact in children and adolescents -thePeds REST study. Pediatrics 2007; 120(2): 253-66.

Describen la prevalenciadel “síndrome de pier-nas inquietas” en niños. Encuentran una pre-

valencia del 1,9% para edades de 8-11 años y2,0% para edades de 12 y 17 años (muestra882



883

Lactante varón de 15 meses que se-gún sus padres: “nunca ha dormido unanoche seguida”, se despierta cada horay media muy agitado e irritable. Los pa-dres piensan que se despierta por ham-bre, por lo que cada vez que se despier-

ta le ofrecen un biberón del que toma unoscc y se duerme. Han intentado dejarlo llo-rar, pero, en ese caso, la agitación puedellegar a durar más de dos horas termina-do con vómitos y discusión de la pareja.

Las últimas semanas lo acuestan di-rectamente en la cama de los padres,pero el llanto persiste, aunque el nú-mero de despertares al parecer se ha re-ducido “algo”.

Es el primer embarazo, nacido a las34 SG. Inició lactancia materna, pero alas 4 semanas se inició lactancia mixta

por sospecha de falta de medro.Después de un episodio de sofoca-

ción, la madre decidió dejar su puestode trabajo (puesto de responsabilidad)para dedicarse “por entero” a su hijo.

No escolarizado.Antecedentes familiares :

Madre 37 años. Sana. ExfumadoraPadre 38 años. Rinitis alérgica.

Antecedentes personales:A las 6 semanas de vida, acudieron

a urgencias, pues lo encontraron “mo-

rado“ en la cuna durante una siesta.

Ha tenido dos otitis no supuradas.Dermatitis atópica.Desarrollo psicomotor adecuado

para su edad corregida en todas las

áreas.

Los padres lo describen como ner-vioso e irritable.Exploración clínica :

Sin hallazgos sugestivos de patolo-

gía.

Caso clínico

• Alteración ritual

• S. Alimentaciónnocturna

*SAHS: S. de apnea-hipopnea del sueño.

Bien Mal

No

E. complem.

No

No

Problema ambiental

¿Hay problemas diurnos?

Sí

Alteración ambiental?

No

FIGURA 1. Diagnóstico diferencial del insomnio de inicio

¿Es madrugador?

Valorar ritmo

circandiano

Sí

Sí

Alteración del apego

Prob. conducta

total 10.523, de los cuales 4.325 tenían de 8 a11 años y 6.198 de 12 a 17 años), de los cua-les el 0,5 y el 1,0%, respectivamente, referíanel cuadro como moderado-severo.

6.*** Owens, et al. The use of pharmacothe-

rapy in the treatment of Pediatric Insomniain Primary Care: Retional Approaches.A consensus meeting summary. J ClinSleep Med 2005; 1 (1): 49-59.

Consenso de la Academia Americana de Me-dicina del Sueño sobre las indicaciones y con-

traindicaciones del uso de hipnóticos. Se re-comienda ser muy cautos en su uso.

7.** Merenstein D, Diener-West M, HalbowerAC, et al.The trial of infant response todiphenhydramine: the TIRED study -a

randomized, controlled, patient-orientedtrial. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160 (7): 707-12.

Valoran el uso de antihistamínicos en niños de6-15 meses: durante la semana de terapia y las2 y 4 semanas posteriores, la difenilhidramina

no fue más eficaz que el placebo para redu-cir los despertares nocturnos o para mejorar lasatisfacción de los padres con respecto al sue-ño de sus hijos.

8. Pin Arboledas G. Liuch Rosello A. Bor-

ja Paya F. El pediatra ante los trastornosdel sueño. An Esp Pediatr 1999; 50: 247-252.

Estudio de la prevalencia de alteraciones delsueño, comparando un área urbana y ruralde la provincia de Valencia.

RESISTENCIA/LATENCIA LARGA ¿CÓMO DUERME LAS SIESTAS?

Sí: E. Físicas,*SAHS…

¿Hay trastorno físico?



884

Somatometría:Peso en percentil 75, talla en per-

centil 75. Valoración Nutricional: 98,3%Historia de sueño :

Cuesta más de 40 minutos que seduerma por la noche, mientras se tomaun biberón y lo pasean por el pasillo,siempre debe hacerlo la madre. En oca-siones, al depositarlo en la cuna, sedespierta y tienen que iniciar el proce-so. Intentan mantener un horario regu-lar de sueño. Las siestas exigen el mis-mo proceso para iniciarlas, son de 90

minutos y se despierta llorando. Durantelos despertares, sólo puede acudir la

madre, si lo hace el padre se irrita más.

ActitudTras evaluar las posibilidades diag-

nósticas (Fig. 1) se diagnosticó un insomnioinfantil por asociación incorrecta y esta-blecimiento de un apego dependiente.• Se solicitó una agenda de sueño du-

rante 15 días, que mostró unos hora-rios irregulares, así como la presenciade numerosos despertares (Fig. 2).

• Se explicó la relación de apego de-pendiente establecida y se esta-

bleció un programa de indepen-dencia diurna, con el objetivo deestablecer un apego independien-te.

• Una vez mejorada la dinámica diur-na, se inició un programa de re-ducción y de la ingesta nocturna.

• Como tercer paso, el más estresantepara la madre, se inició una terapiaconductual para la enseñanza dedormir de manera autónoma.

20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

EDAD:

14 15 16 17 18 19

NOMBRE:

Cuadros verdes: momentos de sueño. Cada fila corresponde a un día y cada columna a una hora.

FIGURA 2.Registro oagenda delsueño



“Ciertos aspectos limitados de la pa- tología psicosomática del niño nacen y se organizan en las condiciones de la carencia afectiva y de la frustración. Sin olvidar los otros que no son siempre ano- dinos: ante la patología de la carencia

hay la del exceso, la sobreexcitación, la sobreestimulación, la incoherencia, en la que figura una buena parte de los trastornos funcionales de la niñez”

Leon Kreisler, 1981

INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOSBÁSICOS

La somatización consiste en experi-mentar y comunicar unos síntomas inex-plicables desde los hallazgos patológicos,que no son atribuibles a una enfermedadfísica, y para los que han fracasado lostratamientos médicos al uso. Podríamos

resumir, afirmando que, la somatizaciónse refiere a un proceso que lleva al pa-ciente a buscar ayuda médica por sínto-mas físicos que son, erróneamente, atri-buidos a una enfermedad orgánica.

Esta definición requiere que se hayaconstatado que el síntoma referido es ex-cesivo a lo que cabría esperar, de acuer-do con los datos de la historia clínica delpaciente y con los datos de la exploraciónfísica y de las pruebas complementariasrealizadas. La prudencia siempre obliga a

una evaluación física adecuada, con el finde descartar una patología orgánica que

se oculte tras un posible trastorno psico-somático. Pero manteniendo un equilibrio,evitando la realización de pruebas diag-nósticas excesivamente agresivas y quepuedan perjudicar al paciente.

El niño, desde pequeño, ha aprendi-

do a atribuir los síntomas físicos a una en-fermedad concreta, que tiene su trata-miento concreto, y con una evolución pre-sumiblemente también concreta. Por lotanto, el somatizador estará haciendo per-fectamente aquello que, desde nuestracultura, ha aprendido a hacer. La motiva-ción no siempre está clara, y el pacientesomatizador (o sus padres) puede mos-trar razonablemente sus dudas con res-peto a los síntomas y a las pruebas prac-ticadas.

El proceso diagnóstico puede llevar ala confrontación inevitable sobre si un sín- 889

Trastornos psicosomáticos

Los trastornos psicosomáticos constituyen un modelo integral de trastorno, en que lo físicointeracciona con lo psíquico, dificultando su comprensión. Se revisan especialmente losmecanismos psicopatológicos que inciden en su aparición. Se destaca el rol importante de lavinculación afectiva. El dolor abdominal recurrente se presenta como paradigma del trastornopsicosomático. Se exponen las distintas formas de presentación de dichos trastornos en lasedades infantiles y en la adolescencia. Y se insiste en las líneas básicas del tratamiento de estostrastornos. En este artículo, se quiere insistir mucho en el enfoque multidisciplinar que se precisaen el enfoque y tratamiento de los trastornos psicosomáticos y en la necesidad de que elpediatra de Atención Primaria tenga unos conocimientos básicos de la psicopatología infantil.Trastornos psicosomáticos; Adolescencia; Vínculo afectivo; Dolor abdominal.

PSYCHOSOMATIC DISORDERSThe psychosomatic disorders constitute an integral model of illness, on which the physicsinteracts with the psychic, making it difficult to comprehend. There are specially reviewed thepsychopathological mechanisms affecting its appearance. It stands out the important role of theaffective attachment. Recurrent abdominal pain appears as a paradigm of psychosomaticdisorders. There are exposed the various appearing ways of such disorders on infantile andadolescence ages. And the basic treatment lines of those disorders. This article wants to insistespecially on the multidisciplinary approach needed to the diagnosis and treatment ofpsychosomatic disorders, and on the necessity that primary attention paediatrics has basicknowledge of infantile psychopathology.Psychosomatic disorders; Adolescence; Affective attachment; Abdominal pain.

J. Cornellà i Canals

Centre Mèdic i Psicopedagògic VÈRTEX. Girona

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words


Los trastornos psicosomáticos constituyen un modelo integral de trastorno,en que lo físico interacciona con lo psí-

quico, dificultando su comprensión.



890

toma es “verdadero” (explicado desde una

patología orgánica) o solamente está “ensu cabeza” (no explicado por una patolo-gía orgánica). Los pacientes y sus fami-lias suelen recorrer un largo camino bus-cando una respuesta a sus quejas somá-ticas antes del diagnóstico psiquiátrico.En ocasiones, existe el recurso, sin éxi-to, a las medicinas alternativas. Esto ex-plica el grado de desconfianza y deses-peranza con que suelen llegar estos pa-cientes. La explicación que, desde la com-prensión de las molestias físicas, subra-

ya el papel potenciador del estrés en lasmismas, puede servir para iniciar un pro-ceso diagnóstico y terapéutico que, enmuchas ocasiones, serán simultáneos.

Los cuadros clínicos pueden clasifi-carse, de acuerdo con Garralda, en:• Cuadros en los que los factores psí-

quicos sustituyen o tienen un pesoetiológico fundamental en los sínto-mas físicos, como pueden ser los tras-tornos de conversión.

• Cuadros en que los factores psicoló-gicos influyen en el desarrollo de una

patología física, como pueden ser lacolitis ulcerosa o el asma

• Cuadros en que los síntomas físicosconstituyen la manifestación principaldel trastorno mental, siendo el para-digma los trastornos de la alimenta-ción.Esta clasificación se complementa con

el esquema de Garfinkel (Fig. 1), dondelas áreas de intersección se correspon-den, respectivamente, con los trastornospsíquicos que aparecen en enfermeda-

des orgánicas (como podría ser la reper-cusión psicológica que tiene en el niño

una diabetes mellitus) y los trastornos fac-

ticios (como podrían ser ciertas formas depresentación del síndrome de Munchau-sen).

Sin embargo, la mayoría de los niñoscon trastornos somatomorfos no reúnensíntomas suficientes para cumplir los cri-terios diagnósticos de las clasificacio-nes más habituales (DSM IV o CIE 10),presentando un número menor de sínto-mas y, a veces, siendo algunos de los cri-terios requeridos inapropiados o extre-madamente infrecuentes en la infancia.

En la mayoría de los casos, atendiendo alos criterios de dichas clasificaciones,se recurre al diagnostico de “trastorno so-matoforme no especificado”, por no exis-tir una adaptación de dicha patología alas características de la edad infanto-ju-venil.

Ya que no existen pruebas definitivaspara orientar el diagnóstico de un cuadropsicosomático, el diagnóstico deberá ha-cerse por exclusión. La única evidenciaposible será la relación entre el síntoma yciertos acontecimientos vitales causantes

de estrés, tras descartar la patología or-gánica.

HACIA UNA COMPRENSIÓNETIOLÓGICA

Inicialmente, se intentó comprenderla somatización como un mecanismo de

defensa para proteger al individuo de laexperimentación de una sintomatología

psiquiátrica. Pero esta teoría no conven-ce: los individuos presentan, al mismo tiem-po, síntomas físicos y psíquicos, siendoasí la somatización un mecanismo de de-fensa “bastante pobre”.

Las teorías más recientes afirman quelos pacientes somatizadores tienen un es-tilo perceptivo que amplifica las molestiasfísicas, transformado las señales no es-pecíficas de estrés en unos niveles signi-ficativos de activación fisiológica, física yde la sintomatología psiquiátrica.

Ante los síntomas inespecíficos de es-trés, los pacientes somatizadores res-ponden con pensamientos, creencias yconductas que aumentan su estado deestrés y de alarma.

Se ha podido evaluar este estilo per-ceptivo, prediciendo mejor los síntomaslocalizados que los generales. Existen fac-tores genéticos de riesgo en ciertos indi-viduos, pero se desconoce cómo se apren-de este estilo perceptivo.

Esta “amplificación somatosensorial”es un proceso que tiene tres fases: hi-pervigilancia y atención a las sensacionescorporales, tendencia a focalizar la aten-ción en sensaciones débiles e infrecuen-tes y disponibilidad para reaccionar a las

sensaciones somáticas con cognicionesaprendidas y distorsionadas que llevan ala percepción de esta sensación comoalarmante.

Debido a la inmadurez cognitiva y ala falta de vocabulario, el niño tiene unaescasa capacidad para la expresión ver-bal de sus sentimientos y emociones.

Existen, además, unos factores depersonalidad predisponentes a la so-matización: el perfeccionismo, las ele-vadas expectativas personales, la auto-suficiencia, la hiperresponsabilidad y la

negación de la ansiedad. Se trata de ni-ños con más tendencia a la internaliza-ción (inhibición, hipercontrol, timidez, te-mor) que a la externalización. Asimismo,en muchas ocasiones, se trata de niñosque viven en familias donde se niegan ose relegan los problemas y conflictos apa-rentes.

Los abusos sufridos durante la infan-cia aumentan la susceptibilidad al dolor.Por ello, ante un caso de dolor crónico,biológicamente no explicable, hay que in-

vestigar antecedentes de abusos o trau-mas en la primera infancia.

FIGURA 1.Trastornoscon clínica

somatoforme

egún Garfinkel,1999)

Los trastornos psicosomáticos representan una forma de respuesta a las situaciones de estrés, donde existe una amplificación somato-sensorial.

Enfermedad orgánica

verdadera

Preeminencia de los

factores orgánicos

Preeminencia de los

factores intencionales

Trastornos psicosomáticos/

somatoformes Afecciones fingidas

Factores psíquicos queinfluyen en el curso de las

afecciones orgánicas

Trastornos

ficticios

Preeminencia de los

factores psíquicos



891

En estos casos, suele existir una adap-tación pobre por parte del adolescente,con mayores problemas psíquicos de fre-cuente expresión somática. La prevenciónse hace imprescindible.

Hay que añadir que la baja autoestimay la sintomatología depresiva pueden acom-pañar a los trastornos psicosomáticos

Deberíamos dedicar todo un capítuloal análisis de los factores familiares en elproceso de la sintomatología por somati-zación. ¿Cuál es el índice de utilizaciónde estas familias de los equipos de saludmental? ¿Qué percepción tienen de losmismos? ¿Qué actitud tiene la familia an-te la salud y la enfermedad? ¿Cuáles sonlas pautas de resolución de problemas

vinculados con la salud? Todo conflictointrafamiliar puede conducir a una clínicade somatización en el niño. A veces, se-rá difícil su demostración, ya que las fa-milias, a menudo, se muestran reacias asu reconocimiento. En la situación actual,ante familias disfuncionales (con divorcioo separación, o no), hay que investigarsiempre cómo se mantiene el vínculo afec-tivo con las figuras parentales.

Especificidad de los trastornos

psicosomáticos en el niñoExisten diferencias entre las formasde presentación de los trastornos psico-somáticos entre el niño y el adulto:• Los niños suelen mostrarse más pre-

ocupados por la sintomatología.• En niños, hay que avaluar los benefi-

cios secundarios del hecho de estarenfermos.

• A menudo, existe un familiar que pre-senta la misma sintomatología físicaque el niño. Este adulto actuaría co-mo “modelo” para el niño, y será im-

portante tenerlo en consideración a lahora de hacer el diagnóstico y orien-tar el tratamiento.

• Para el niño no resulta fácil cuantificarel dolor. Depende de experiencias pre-vias y de la respuesta que obtiene asu alrededor, ya sea de amplificacióno de negación.

• Siempre hay que valorar las conse-cuencias y limitaciones que produceen el niño el trastorno psicosomático.En palabras de Saramago: “un pro-

blema se convierte en problema cuan-do causa problemas”.

PRESENTACIÓN SEGÚN LA EDAD

La clínica psicosomática en ellactante y en la primera infancia

Kreisler se refiere a lo que el llama “sín-drome del comportamiento vacío” y quedescribe en lactantes. La sintomatologíaconsiste en: insomnio, anorexia, infeccio-nes de repetición, alopecia, automatismos,falta de conexión y la no aparición de lareacción de separación a los siete meses.

La vulnerabilidad del lactante (orgá-

nica y psíquica) tiene una clara relacióncon los cuadros de alteración en la vin-culación afectiva. La vinculación afecti-va merece un especial estudio en un mo-mento en que han aumentado las adop-ciones de niños, que han padecido unafalta de vinculación afectiva en las etapasmás precoces de sus vidas.

Las manifestaciones más frecuentesson: los trastornos del sueño, los trastor-nos de la alimentación, los espasmos delllanto y ciertos trastornos dermatológicos,

como la atopia. Se trata de una sintoma-tología muy relacionada, a menudo, al ti-po de vinculación del niño con la madre.

Psicosomática y vinculación afectiva Las consecuencias de la carencia

afectiva van desde retrasos en la apari-ción del lenguaje, problemas del apetito,trastornos del sueño, agresividad, ausen-cia de sentido moral, etc. Asimismo, loscuadros infecciosos son más frecuen-tes, con disminución de la inmunidad.

La gravedad de esta sintomatología

está en relación con la edad en que seproduce la carencia afectiva, siendo mu-cho más importante la ausencia de refe-rente materno durante los seis primerosmeses de vida del niño. Ante la carenciaafectiva, el niño puede reaccionar con-formándose o con actos de ritualismo, re-traimiento o rebeldía.

Estos cuadros ya habían sido puestosen evidencia por Spitz (1949), que introdu-ce el término de hospitalismo para definirlas consecuencias derivadas del prolon-

gado ingreso de un niño en un hospital. Heu-yer (1952), habla del “hospitalismo intrafa-

miliar”, para referirse a aquellos niños que,aun viviendo en el seno de una “familia nor-malmente constituida”, carecían del afectopor ausencia prolongada (a veces más au-sencia afectiva que física) de las figuras pa-rentales. El tema vuelve a la actualidad.

Una observación cada vez más fre-cuente es la problemática derivada dela ausencia de vinculación afectiva en ni-ños procedentes de adopción internacio-nal; niños procedentes de orfanatos don-de han carecido de contacto con la figu-ra materna durante los primeros meses devida. La carencia afectiva masiva, duran-te el primer año de vida, condiciona, co-mo expuse en mi tesis doctoral (1980),una grave alteración del esquema perso-

nal y social del individuo y repercute sen-siblemente sobre su inteligencia y perso-nalidad, especialmente al autoconcepto,a la reacción social y al impulso vital.

Quiero resaltar especialmente que es-tos trastornos del vínculo afectivo que, conexcesiva frecuencia, son interpretadossimplemente como casos de trastorno pordéficit de atención, llegándose a afirmarque, la mayoría de niños procedentesde adopción internacional presentan di-cho trastorno. No se puede confundir el

síntoma con el trastorno, no se puede ol-vidar la psicopatología básica.

La clínica psicosomática en la edadescolar

Los trastornos por somatización pue-den alcanzar una incidencia de casi un4% en una consulta pediátrica de Aten-ción Primaria.

Destacan los síntomas neurológicos(mareos, tics), dermatológicos (prurito),alérgicos (asma), digestivos (anorexia, hi-perfagia, pica, abdominalgias) y del sue-

ño (insomnio de conciliación). Pero en laetapa escolar, el trastorno por el que seconsulta más al pediatra es el caso del“niño que no come”.

En un considerable número de niñoscon síntomas psicosomáticos, coexistendificultades emocionales y conductuales,que deben ser identificadas y tratadasadecuadamente.

Asimismo, el alto nivel de ansiedad enlos padres (especialmente en las madres)suele ser causa de una mayor frecuen-

tación de los servicios de salud. A menu-do, a través del síntoma físico, el niño ma-

Los trastornos psicosomáticos se presentan de muy diversas formas a lo largo de las distintas edades, de acuer-

do con el grado de madurez del niño.



892

nifiesta sus conflictos internos de vincu-lación afectiva, ya sea por exceso (so-

breprotección, hiperestimulación) o pordefecto (ansiedad de separación).Pero, en otras ocasiones, el trastor-

no psicosomático no va correlacionadocon ninguna otra patología, siendo unaforma de expresión de los conflictos adap-tativos propios del crecimiento.

Quisiera también llamar la atenciónsobre la mala praxis en el diagnóstico deltrastorno por déficit de atención con o sinhiperactividad. La hiperactividad y el dé-ficit de atención son síntomas comunes aotros cuadros psicopatológicos. El diag-

nóstico diferencial por parte del paidop-siquiatra es fundamental.

Paradójicamente, el TDAH es un cua-dro que está infradiagnosticado (falta deconocimiento por parte de los profesiona-les de la salud y de la educación) y a la vezhiperdiagnosticado (se trata un síntoma quemolesta, sin analizar su psicopatología).

La clínica psicosomática en laadolescencia

La adolescencia es la etapa en que la

persona deberá identificar y aceptar sucuerpo, elemento crucial en el proceso

adaptativo. Pueden aparecer temores hi-pocondríacos o un excesivo narcisismo.Hasta un 10% de los adolescentes pue-den referir algún tipo de trastorno psico-somático, destacando: dolor abdominalrecurrente, cefaleas, náuseas, dolor torá-cico y fatiga. El profesional debe dedi-

car el tiempo suficiente para escuchar alos adolescentes, sin prejuicios acerca desu, a veces, abigarrada sintomatología.

En la adolescencia, es muy importanterecordar con Cassell que: el sufrimiento es experimentado por la persona, y no simplemente por el cuerpo . En la com-prensión de cualquier tipo de patologíaen el adolescente, siempre deberá con-siderase la óptica biopsicosocial.

La somatización adquiere, en el ado-lescente, un valor añadido, al ser, en mu-

chas ocasiones, una forma de expresiónde sus trastornos psicológicos.Se ha constatado el efecto del estrés

(Tabla I) sobre distintas afecciones de ti-po inmunitario (ya sea por exceso o pordefecto en la respuesta inmunológica), yse ha encontrado una alta incidencia deprocesos atópicos, asma bronquial y fie-bre del heno en adolescentes con tras-tornos afectivos. En la base, nos encon-tramos con unas reacciones emocionalessecundarias a factores psicosociales,de mayor o menor intensidad.

Las expresiones más típicas de lostrastornos psicosomáticos en el adoles-cente son: las crisis de ahogo, las taqui-cardias, los mareos atribuidos a hipoten-sión ortostática, las abdominalgias, las ce-faleas y las artralgias.

Los síntomas psicosomáticos del ado-lescente suelen ofrecer un cuadro bas-tante florido y llamativo, acompañándose,a menudo, de signos clínicos de tipo neu-rovegetativo: sudoración, palidez, esca-lofríos o sensación de náuseas.

Las alteraciones del sueño (insomniode conciliación, despertares nocturnos,

pesadillas y temores nocturnos) constitu-yen uno de los síntomas psicosomáticosmás sensibles en el adolescente. Ocupanun lugar importante también los síntomaspsicosomáticos relacionados con la piel,que es la carta de presentación de la pro-pia imagen ante el mundo exterior.

El acné puede estar relacionado consíntomas de ansiedad, depresión, dis-morfofobia y otros trastornos psiquiátricos.El tratamiento dermatológico del acné de-be completarse con la atención debidaa los aspectos emocionales. La interac-ción entre lo somático y lo psíquico es evi-dente.

La alopecia areata constituye un cua-dro grave y de difícil resolución. A me-

nudo, aparece en adolescentes que pre-sentan una estructura de la personalidadcon rasgos patológicos importantes. Esnecesario el estudio psicopatológico.

Los trastornos de la conducta ali-mentaria (TCA) suscitan una interesantecontroversia clínica para su ubicación co-rrecta. Evidentemente, no presentan un TCAtodos aquellos pacientes que presentan sín-tomas del mismo. De nuevo, la importanciade diferenciar entre síntoma y trastorno.

Se parte de unos factores predispo-

nentes individuales, a los que se añadenunos factores familiares (falta de capacidadpara la resolución de conflictos) y unos fac-tores culturales (preocupación por la ima-gen y el rol femenino). Las conductas ano-réxicas o bulímicas que pueden aparecerde tal interacción no tienen porque consti-tuir un TCA. Para que éste se desarrolle, ha-ce falta la acción de los factores mantene-dores del proceso (efectos de la propia ina-nición, vómitos, cambios en la fisiología gas-trointestinal, alteraciones perceptivas de lapropia imagen corporal...) y de los factores

iatrogénicos (en ocasiones, un diagnósticode TCA efectuado, sin suficiente argumen-tación ni evaluación del proceso, por un pro-fesional de la salud). De nuevo, la impor-tancia del diagnóstico diferencial y de laconsideración de la psicopatología.

¿Podemos considerar que la somati-zación representa una forma enmascara-da de presentarse los cuadros depresi-vos o ansiosos?

Los síntomas somáticos pueden apa-recer con independencia y concurrencia

con los trastornos ansiosos y depresivos.En la figura 2, se esquematizan las for-

Desarrollo puberal Rol de géneroCambios hormonales Presión de los compañerosVulnerabilidad genética para la enfermedad Psicopatología de los padresHipersexualidad Cambios escolares

Cambios dependencia/independencia Cambios familiaresCambios en la relación con los padres Separación/divorcio padresConflictos con la justicia Abusos o maltratos sexualesFalta de habilidades cognitivas Enfermedad física

TABLA I.Estresores másrecuentes en la

adolescencia

FIGURA 2. Trastornos

abreviados por

somatización

Trastornos por

múltiples

somatizaciones

Trastornos completos

por somatización



mas de presentación de los trastornospor somatización, según la graduaciónde su intensidad. Desde los trastornoscompletos por somatización (se trata deindividuos que presentan 8 de los 33 sín-tomas somáticos posibles), hasta aque-llos pacientes que presentan un cuadrode múltiples somatizaciones, con una his-toria de presentación de 3 o más sínto-mas (de una lista de 15), médicamenteinexplicables, durante un mínimo de dosaños. Existe un tercer grupo intermedio(síntomas abreviados de somatización),en que los individuos presentan entre 3y 5 de los 33 síntomas somáticos posi-bles.

¿Cómo responde el adolescente an-

te sus molestias somáticas? Es importan-te que el médico de Atención Primaria losconozca, a fin de ayudar al adolescentea optar por la mejor vía.• Control primario. El adolescente bus-

ca la solución del problema, median-te la expresión más o menos contro-lada de sus emociones.

• Control secundario. El adolescentebusca pensamientos positivos paralograr una reestructuración cognitivaque le permita aceptar su situación y

tolerar las frustraciones. Estos ado-lescentes controlan mejor sus mani-festaciones somáticas.

• Retirada. El adolescente niega, evitao intenta optimizar a ultranza sus emo-ciones. En este caso, los trastornos so-máticos tendrán un peor pronóstico.

EL DOLOR ABDOMINALRECURRENTE COMO PARADIGMA DE LOS TRASTORNOSPSICOSOMÁTICOS

Sin lugar a dudas, el dolor abdominalrecurrente es uno de los trastornos por so-matización más frecuentes en la infanciay adolescencia. Las características sonbastante comunes:• Dolor de localización difusa, pero de

localización variable.

• Asociado a una enfermedad recienteo a un acontecimiento estresante.

• Suele haber una historia de alteracio-nes en el tránsito intestinal.

• Suele asociarse a síntomas, como: ce-

faleas, náuseas, vértigos, eructos yflatulencia.

• El desarrollo pondoestatural es nor-mal.

• Los exámenes de laboratorio y los es-tudios de imagen son negativos.

• La exploración endoscópica es ne-gativa.Cuando ocurren estas características,

hablamos de dolor abdominal disfuncio-nal. En la figura 3, se esquematiza un mo-delo de funcionamiento en el dolor abdo-

minal recurrente, que nos puede servir pa-ra la explicación de otros trastornos porsomatización. Influyen:

La predisposición somática, un tras-torno o una disfunción. Puede consi-derarse, por ejemplo, la tendencia del ado-lescente al estreñimiento. O la reactividadinmunológica ante el estrés.

El estilo de vida y los hábitos. Incluyelas rutinas familiares, personales, escola-res o laborales, así como otras conductasdel adolescente (incluyendo el consumode alcohol y tabaco).

Temperamento y modelo aprendi-do de respuesta. Refleja un estilo de vi-da del adolescente, los factores emocio-nales y afectivos, los rasgos de perso-nalidad y el desarrollo de los factores deprotección. Pero incluye, también, los pa-trones aprendidos sobre la respuesta quesus familiares muestran ante las situacio-nes estresantes y las ganancias secun-darias que siguen a ciertas formas de com-portamiento o de quejas.

Entorno y acontecimientos. Com-

prende la vivencia de las normas y con-ductas familiares, sociales y culturales, así

como el posible impacto (positivo o ne-gativo) de ciertos acontecimientos vitales,y la experiencia adquirida a través de los

mismos.La interacción de estros cuatro ele-

mentos puede explicarnos cómo un niñoo un adolescente puede desarrollar un sín-toma como es el dolor.

LA COMORBILIDAD

Los pacientes con un trastorno por so-matización tienen una mayor prevalen-cia de trastornos psiquiátricos comórbi-dos, entre los que destacan los trastornosansiosos y depresivos. Asimismo, los pa-cientes que presentan trastornos por so-matización aumentan su riesgo de pa-decer enfermedades orgánicas. Este he-cho puede llevar a confusión a la hora dehacer una valoración y separar lo que esorgánico de lo que es psiquiátrico, a finde poder planificar un tratamiento integral.

El conflicto es más importante en el trata-miento de enfermedades crónicas.

LA SOMATIZACIÓN EN DIFERENTESSITUACIONES

En pacientes inmigrantes

Los síntomas psicosomáticos puedencrear tensiones entre los profesionales de 893

El dolor abdominal recurrente es paradigma de los trastornos psicosomáti- cos, motivando frecuentes consultas, exploraciones e, incluso, de intervenciones quirúrgicas.

La clínica por somatización puede ir acompañada de síntomas o trastornos psiquiátricos que deben ser detectados,evaluados y tratados.

Los trastornos psicosomáticos re- visten características especiales en los niños y adolescentes inmigrantes y en aquellos casos de abuso sexual.

FIGURA 3.Modelo para eldolor abdominarecurrente

DOLOR

ABDOMINAL

RECURRENTE

Entorno yacontecimientos

vitales

Hábitos y estilode vida

Temperamento y patronesde respuesta aprendidos

Predisposición somáticadisfunción o trastorno



la salud y la población inmigrante, debi-do a las dificultades que puede haber enel entendimiento y en el concepto de en-fermedad que se maneja. Hay que teneren cuenta los elementos culturales, espi-rituales e, incluso, de tipo político. No exis-te un conocimiento por parte del profe-sional sanitario sobre cómo serían trata-dos estos síntomas en la cultura de origendel paciente inmigrante. Sería necesariodesarrollar intervenciones culturalmenteapropiadas para ayudar a los profesiona-les de la salud y a la población inmigran-te a trabajar en la comprensión de los mo-delos de enfermedad con que estamos oestán habituados. Es preciso encontrar unlugar de encuentro.

Casos de abuso sexualEn los/las adolescentes que han su-

frido abusos sexuales aumenta notable-mente el número de síntomas físicos re-portados, de forma proporcional al gradode violencia sufrida. Incluso, las adoles-centes que habían sido objeto de agre-siones violentas de baja intensidad pre-sentaban un riesgo más elevado para pre-sentar síntomas físicos. Al hacer la histo-ria clínica, hay que indagar siempre, con

delicadeza, las posibles situaciones deabuso y violencia.

EL TRATAMIENTO

El tratamiento del paciente que pre-senta un trastorno psicosomático es el

paradigma del tratamiento multidiscipli-nar. Hay que considerar la implicacióndel profesional de la salud mental en eltratamiento del trastorno psicosomáti-co en sí mismo, más allá del síntoma es-pecífico. Las técnicas cognitivo con-ductuales van a tener un papel funda-mental en el tratamiento de estos pa-cientes. Conviene saber que estas téc-nicas se han mostrado más eficaces des-de los servicios de salud mental quecuando se emplean desde los sistemas

de Atención Pimaria. Esto es importanteconocerlo, ya que es escasa la deriva-

ción de estos pacientes a los profesio-nales de salud mental.

Líneas guía para un tratamientoeficaz

Tener un solo referente Los pacientes que presentan un tras-

torno por somatización, y sus familias, sue-len peregrinar por numerosos despachosde profesionales de la salud, en busca deuna solución que satisfaga sus necesida-des, simultaneando, incluso varios profe-sionales a la vez. Este hecho puede seraltamente iatrogénico, crea confusión enel médico y en el paciente y suele gene-rar consejos contradictorios.

Por ello, un primer paso al enfocar eltratamiento será la identificación de un so-lo facultativo que se encargue del casoy que tenga capacidad para actuar como“director de la orquesta” y controlar, deforma coordinada, todas las pruebas, ex-ploraciones o consultas con especialistasque se realicen. Así, se establece una ade-cuada relación médico-paciente, que per-mite un mejor y más profundo conocimientoy una mutua confianza. Esta relación y elconfort que de ella se deriva es un ingre-

diente básico para disminuir el impactoque tienen los síntomas sobre el pacien-te y su familia.

Fijar una agenda: cuidar más que curar Conviene establecer un acuerdo con

el paciente y su familia sobre los objetivosa alcanzar. Los pacientes con trastornospor somatización tienen razones psicoso-ciales que justifican su malestar somático.Además, a menudo han encontrado un fal-so equilibrio en sus síntomas, en el que seimplica la familia entera. Cualquier cam-

bio supone un trabajo largo y costoso.Recordemos que: “ninguna píldora pue-

de curar y ningún procedimiento quirúrgi-co puede suprimir la necesidad de sentir-se enfermo” (R. Scott, médico y sociólogo).

El objetivo del tratamiento no debe sererradicar los síntomas físicos, sino ayudaral paciente a tolerarlos mejor y a enfren-tarse con ellos con éxito, así como mejo-rar el rol y la capacidad física a pesar depersistir un cierto grado de malestar so-mático.

El objetivo es atender y cuidar, másque curar al paciente. Al igual que ante

una enfermedad crónica, no se trata decurar la enfermedad, sino de ayudar al pa-ciente a vivir con ella, minimizando los sín-tomas molestos.

Prudencia en el diagnóstico y en el tratamiento

La enfermedad médica oculta estásiempre presente en el enfermo que pre-senta un trastorno psicosomático. El mé-dico deberá evaluar de la forma más apro-piada cada síntoma que el paciente o lafamilia refiera.

El dilema surge cuando nos encon-tramos ante un paciente que ya ha sidosometido a exploraciones y pruebas sufi-cientes, o ha recibido distintos tratamien-

tos. Las pruebas diagnósticas más agre-sivas, o los tratamientos cuyo resultadoha sido fortuito o ambiguo pueden con-ducir a complicaciones, a efectos secun-darios, a patologías iatrogénicas y, sin du-da, a nuevos síntomas que van a sustituira los anteriores.

Antes de solicitar una prueba invasi-va, es importante asegurarse de que nohaya sido ya realizada. A nivel mental, nospuede ser útil imaginar que nuestro pa-ciente tiene un hermano gemelo, idéntico,

no somatizador y actuar como si el pa-ciente fuera este hermano. Esta fantasíanos permite mantener la calma y actuarcon cautela.

Si el paciente o la familia solicitaranuna serie de pruebas que no estuvieranclínicamente indicadas, puede ser útil ac-ceder a realizar la primera de las mismas,con la condición de no seguir con el pro-ceso de resultar ésta normal o negativa.

Hay que tener en cuenta que, actual-mente, los pacientes y sus familias dis-ponen de mucha información (no siempre

digna de crédito y, a menudo, engañosa)que obtienen a través de Internet.

Exquisita atención al paciente y a su familia

Las herramientas más potentes de quedispone el médico para tratar a su pa-ciente somatizador y a su familia consis-ten en mostrar una particular atención ha-cia sus problemas, con interés, preocu-pación, apoyo y ayuda. Las consultas de-ben garantizar el oportuno tiempo para la

anamnesis detallada, y la exploración de-be ser cuidadosa y suave. D. Gregorio894

El tratamiento de los trastornos psi- cosomáticos es complejo y requiere poner en práctica todas las habilidades del ejercicio de la medicina y del trabajo en equipo.



Marañón insistía en el valor terapéutico deuna palpación abdominal hecha con sua-vidad y cuidado.

Los pacientes somatizadores y sus fa-milias creen a menudo que, debido a queno existe una base médica para explicarsus síntomas, los médicos creemos queéstos son fruto de su imaginación. Hayque tener siempre presente que el pa-ciente psicosomático sufre, y que sienteel dolor a pesar de no tener base orgáni-ca. Este mensaje hay que transmitirlo ade-cuadamente: no somos capaces de encontrar una causa orgánica a las molestias, pero entendemos que sufre . El pa-ciente con un trastorno psicosomático nofinge, no es simulador. Conviene dejar cla-

ro el derecho del paciente y de su familiaa recibir la asistencia adecuada y en elmomento adecuado.

Al paciente y a su familia debe llegarleclaro el mensaje de que las preocupa-ciones y el estrés psicosocial son objetode atención clínica, de la misma maneray con la misma categoría que las enfer-medades orgánicas. En la atención diariaa los adolescentes, hemos aprendido ainteresarnos por la historia social, los lo-gros y los aspectos más personales del

paciente. Si en la historia clínica no seatienden adecuadamente los aspectospsicosociales, favorecemos los procesosde tipo psicosomático.

La exploración física representa unmomento privilegiado de que dispone to-do médico para comenzar a obtener da-tos de la historia psicosocial del pacien-te. El contacto físico que supone la ex-ploración clínica facilita también el con-tacto con la intimidad psicológica del pa-ciente. Y este contacto físico es una delas grandes tecnologías de que dispone

el médico (y que está vetada a otros pro-fesionales) a la hora de comprender la to-talidad de la persona de su paciente.

En el seguimiento del paciente so-matizador, es importante marcar un ca-lendario de controles y seguimiento quese desvincule de las molestias físicas delpaciente.

Identificar y tratar la comorbilidad psiquiátrica subyacente

La mayoría de los pacientes que pre-

sentan un trastorno por somatización im-portante y persistente, presentan, asimis-

mo, un trastorno psiquiátrico subyacen-te. Los más frecuentes son los de tipo de-presivo (distimia, depresión) y los de tipoansioso (crisis de pánico, ansiedad gene-ralizada, trastorno obsesivo compulsivo).

De hecho, existe una probada rela-ción entre el número total de síntomas mé-dicamente inexplicables y la posibilidadde un trastorno del humor o por ansiedad.Por ello, es muy importante detectar lostrastornos psiquiátricos subyacentes, yaque a menudo pueden responder favora-blemente a un tratamiento farmacológico.Evidentemente, el acierto con el psicofár-maco para el tratamiento del trastorno psi-quiátrico redundará en una disminuciónimportante de los síntomas que presente

el paciente.

Explicar los síntomas Puede ser difícil tranquilizar al paciente

y a su familia. Las garantías encubiertasde que “no hay ningún dato patológico”pueden generar más ansiedad en el pa-ciente y, en ocasiones, un aumento de lossíntomas psicosomáticos. El paciente osu familia nos piden, a menudo, que nospongamos en su lugar, negando inclusoque podamos entenderlo si no estamos

en su piel. Las garantías deben limitarsea asegurar al paciente de que se han con-trolado los procesos más serios y peli-grosos, y que, por lo tanto, estamos con-vencidos de que no existe una enferme-dad oculta, grave o fatal. A partir de aquí,es importante reconocer que la cienciamédica, en estos momentos, no alcanzaa conocer con exactitud los mecanismosque producen la patología funcional. Hayque evitar entrar en definir un diagnósti-co o presentar un modelo patogénico con-creto.

Al admitir nuestras dificultades de com-prensión de los fundamentos biológicosde los síntomas que presenta nuestro pa-ciente, debemos añadir una explicaciónalternativa sobre la sintomatología quepresenta. Resulta insuficiente la confesiónal paciente de que no tenemos ningunaexplicación para comprender su sinto-matología. El paciente tiene conciencia deque algo no funciona. Se siente mal, sesiente enfermo. Puede ofrecerse una ex-plicación mecánica alternativa. El objeti-

vo es que el paciente sea capaz de cam-biar el modelo estructural (enfermedad o

lesión concretas como causa de sus sín-tomas) por un modelo de disfunción, enel que algunos órganos o sistemas, o elpropio sistema nervioso sensitivo, no es-tán funcionando correctamente. Esen-cialmente, los síntomas del paciente, uti-lizando el símil de la informática, se pue-den explicar como un problema de pro-gramación más que un problema del hard- ware .

El médico puede sugerir que el pro-blema puede tener su origen en el pro-ceso de las sensaciones corporales porel sistema nervioso, y que el paciente so-matizador tiene un sistema nervioso ex-tremadamente sensible que amplifica lossíntomas más suaves; unos síntomas que

para otras personas son mucho más so-portables que para ellos.

En esencia, toda explicación debe par-tir del convencimiento de que el síntomaexiste, que es verdadero y que no se hainventado por el paciente ni por sus pa-dres.

El papel de los psicofármacos En estos pacientes, son frecuentes los

trastornos ansiosos y depresivos. Si exis-ten, se tratarán adecuadamente. Si no exis-

te la evidencia de un trastorno de esta ín-dole, la utilización de psicofármacos noestá tan clara.

Todo tratamiento con psicofármacosdebe ser ensayado con mucha precau-ción, a sabiendas que no suele ser la so-lución óptima. A veces, cuando estos pa-cientes responden bien a una medicación,pueden aparecer efectos secundarios onuevos síntomas que sustituyan a los an-teriores.

En caso de que se considere opor-tuno el tratamiento farmacológico, debe-

rá empezarse con dosis muy bajas (casihomeopáticas), con aumentos muy lentosy progresivos, observando siempre el re-sultado positivo y la posible aparición deefectos secundarios.

Es importante informar al paciente y asu familia sobre la posible aparición deefectos secundarios antes de prescribircualquier tipo de medicación. Si no, estospacientes suelen atribuir a la medicaciónnueva los síntomas preexistentes (sudo-ración nocturna, vértigos, insomnio).

También, es importante ofrecer lasoportunas explicaciones que ayuden a 895



896

discernir entre los efectos secundariosque son, simplemente, incómodos y tran-sitorios, de aquellos efectos secundariosque son realmente perjudiciales y obligana suspender el tratamiento.

Derivación o acompañamiento a los servicios de salud mental

Los pacientes que presenten una clí-nica de somatización, y sus familias, sue-len ser renuentes a aceptar una derivaciónpsiquiátrica. Hay que argumentarla bien,para no transmitir la sensación de que lossíntomas son irrelevantes o que son ima-ginarios, carentes de autenticidad. Sirveexplicar que estas enfermedades son ago-tadoras, y que es útil hablar con alguien

que esté especializado en tratar las ten-siones internas y las enfermedades cróni-cas. Si se identifica un problema concre-to (unos malos resultados escolares, la re-petición de curso, la separación de los pa-dres), será más fácil que sea aceptadala derivación psiquiátrica; ya que, en es-tas situaciones, el problema se acepta co-mo resultado de una situación concretadel paciente, pero no como su causa. Elpaciente y su familia no necesitan reco-nocer una relación específica entre las mo-

lestias físicas y el trastorno emocional. Elmalestar físico y el malestar psíquico vantan unidos en una misma condición quecada uno sirve de refuerzo del otro.

La derivación a los servicios de SaludMental puede ser vivida como una renunciadel médico de cabecera a seguir tratán-dolos, como un cierto plan de abandono.

Por ello, no nos gusta utilizar la pala-bra derivación (que está relacionada con“ir a la deriva”) y preferimos hablar de“acompañamiento”. No se trata de un sim-ple cambio de concepto. Se trata de ase-

gurar un trabajo en equipo entre el mé-dico de cabecera y el profesional de lasalud mental encargado del caso. La mis-ma interconsulta debe ser vista como unanecesidad que tiene el médico de Aten-ción Primaria de tener más y mejores co-nocimientos sobre la manera de tratar asu paciente.

Esta derivación (o acompañamiento)debe ser introducida de una manera len-ta y progresiva en los planes de tratamientodel paciente somatizador. Es importante

evitar presionar al paciente para que loacepte.

Tratamiento psiquiátrico y psicológico Existen sobradas evidencias de la efi-

cacia de la psicoterapia cognitivo con-ductual en los casos de somatización. Lapsicoterapia debe ser efectuada por per-sonal entrenado para que sea eficaz. El“acompañamiento” es indispensable.

Los objetivos de la psicoterapia in-cluyen aprender a afrontar los síntomas,modificar las conductas disfuncionales,los patrones de pensamiento inadaptadoy reducir el malestar físico. Los pacientesdeberán aprender a reconocer aquellospensamientos negativos, para sustituirlospor pensamientos más adaptativos, rea-listas y menos alarmistas. Deben apren-der también las técnicas adecuadas pa-

ra reducir la hipervigilancia de su propioorganismo y la excesiva monitorización desus síntomas. Conviene enfatizar las es-trategias de afrontamiento para aprenderestilos cognitivos que permitan resolverlos problemas. A través de la terapia, elpaciente aprenderá a observar las cone-xiones que existen entre las situacionesestresantes de la vida y la exacerbaciónde su sintomatología, para aprender a con-trolar ésta mediante técnicas de relaja-ción. El aprendizaje es gradual y exige

más tiempo para pacientes más refracta-rios. El tratamiento incluye también técni-cas de modificación de conducta, con elobjetivo de modificar los roles de conductaenfermiza (autoexamen constante y re-petitivo, renuncia a actividades habitua-les, reafirmación repetitiva de ausencia desintomatología).

El tratamiento psicoterapéutico, comocualquier tratamiento, debe tener unos ob-jetivos muy claros, marcando un númeroaproximado, pero concreto, de sesiones.Preferimos las sesiones individuales que

las de grupo; si bien, estas últimas pue-den ser de utilidad en pacientes que yaestán en fase de remisión. Las sesionesde psicoterapia deberán ir acompañadasde unos “deberes” que el paciente debe-rá hacer en casa o en la escuela, para iraprendiendo los nuevos estilos de afron-tamiento.

El tratamiento cognitivo-conductual hademostrado ampliamente su eficacia enla resolución de los trastornos por soma-tización, mejorando, asimismo, la interac-

ción social y disminuyendo la utilizaciónde los servicios de salud.

Apoyo psicosocial A menudo será de gran utilidad, inte-

grando un tratamiento multidisciplinar. Hayque contar con los servicios sociales dis-ponibles, según cada lugar.

PUNTO Y FINAL

El enfoque del niño y del adolescen-te que presentan un trastorno por soma-tización necesita que el facultativo ejerzabien sus funciones de médico, sin olvidar

que un buen comienzo viene marcado porlas tres preguntas hipocráticas:• ¿Qué te pasa?• ¿Desde cuándo te pasa?• ¿A qué lo atribuyes?

La historia clínica bien hecha es unelemento de trascendental importancia.En muchas ocasiones, el mero hecho demostrar todo el interés del mundo haciauna patología que hasta el momento, po-siblemente, había sido entendida comoficticia, ya aligera las molestias y el ma-

lestar del paciente y de su familia.La entrevista con el niño y con el ado-lescente (que se integra en la historia clí-nica) debe tener los elementos de cono-cimiento científico, a los que hay que aña-dir un componente de “arte”, sin la cualpierde su valor terapéutico. En el mane-jo del niño y adolescente somatizador, de-berá recurrirse a hacer un repaso de lapsicopatología. Nuestro concepto biolo-gicista de la psiquiatría no debe estarreñido con la aplicación de nuestros co-nocimientos sobre temperamento y psi-

copatología de la vida.La exploración clínica, por sí misma,

constituye un importante elemento tera-péutico, al que hay que dedicar el tiempoque haga falta, sin olvidar ninguno de lospasos: observación, palpación, ausculta-ción y percusión. Las explicaciones da-das durante el acto exploratorio cobrangran valor.

Conviene saber ser crítico y saber ar-gumentar bien las solicitudes de pruebascomplementarias.

Hay que avanzar en el tratamiento plu-ridisciplinar y en el trabajo en equipo,

El diagnóstico y el tratamiento de los trastornos psicosomáticos resume las claves de la medicina hipocrática y de la psicopatología, que hay que recupe- rar a pesar de los avances técnicos.



sin olvidar la necesidad de que existaun “director de orquesta”.

Y no debemos olvidar el papel im-portante del paidopsiquiatra, aunque es-ta especialidad aún no esté reconocidaen nuestro país, siendo éste un fuerte agra-vio comparativo con el resto de países dela Comunidad Europea.


1.* Cassell EJ. The nature of suffering andthe goals of medicine. N Eng J Med 1982;306: 639-45.

Destacamos este clásico artículo por presen-tar las líneas de base que ayudan a compren-der la importancia del sufrimiento en la géne-

sis de patología.2.* Compass BE, Bover MC, Stanger C, Co-

lletti RB, Thomsen AH, Dufton LM, Co-le DA. Latent variable analysis of co-ping, anxiety/depression, and somaticsymptoms in adolescents with chronicpain. J Consult Clin Psychol 2006; 74(6): 1132-42.

Señala especialmente la relación entre patolo-gía emocional y dolor crónico en adolescentes.

3.* Cornellà Canals, J. Psicología de la De-privación Familiar: un aspecto especial

de las carencias afectivas. Tesis doc-toral. Pamplona: Universidad de Nava-rra; 1980.

Aunque se trata de un trabajo que debe ser re-visado, apunta las ideas básicas de las re-percusiones que la carencia afectiva tiene en

la vida del niño y en su futuro desarrollo.

4.*** Fritz GK, Campo JV. Somatoform disor-ders. Lewis M editor. Child and Adoles-cent Psychiatry (third edition).Philadelphia(PA): Lippincott Wiliams & Wilkins; 2002.p. 847-58.

Se trata del capítulo que se dedica a los tras-tornos psicosomáticos en uno de los libros detexto más fundamentales de psiquiatría delniño y del adolescente.

5.* Garralda ME. A selective review of childpsychiatric syndromes with a somaticpresentation. Br J Child Psychiat 1992;161: 759-73

En este artículo, se hace una aproximación auna clasificación que permite una mejor com-prensión de la etiología de los trastornos psi-cosomáticos.

6.** Kreipe RE The biopsychosocial approachto adolescents with somatoform disorders.Adolesc Med Clin 2006; 17 (1): 1-24.

Se trata de una revisión de los trastornos psi-cosomáticos en la adolescencia.

7.*** Kreisler L. La desorganización psico-somática en el niño. Barcelona: Edito-rial Herder; 1985.

Se trata de un texto clásico para entender lasbases psicopatológicas de los trastornos psi-cosomáticos.

8.** Pedreira JL, Sardinero E. Prevalencia detrastornos mentales en la infancia enAtención Primaria pediátrica. Actas Lu-so-esp Neurol Psiquiatría 1996; 24 (4):173-90.

Destaca el interés de conocer y saber recono-cer la prevalencia de trastornos psicosomáti-cos en una consulta de pediatría extrahospita-laria.

9.*** Pedreira JL, Palanca I, Sardinero E, Mar-tín L. Los trastornos psicosomáticos enla infancia y la adolescencia. Balleste-ros MC editora. Práctica Clínica Pai-dopsiquiátrica. Historia clínica. Guíasprácticas. Madrid: editorial Adalia Far-ma Sl; 2006. p. 239-53.

Las Guías Prácticas han sido elaboradas porla Asociación Española de Psiquiatría del Niñoy del Adolescente (AEPNYA). Se trata de un li-bro muy importante en el diagnóstico de lostrastornos psíquicos en pediatría. En este ca-pítulo, se exponen las guías a seguir ante untrastorno psicosomático.

10.*** Silber TJ, Pao M. Somatization disordersin children and adolescents. Pediatr Rev2003; 24 (8): 255-64.

Se trata de una revisión dirigida por el Dr. Sil-ber, reconocido especialista en salud integraldel adolescente. Aporta una revisión biblio-gráfica muy interesante.

897



898

Aleix, 14 años. Antecedentes familiares. Es el pe-

queño de tres hermanos. No constan an-tecedentes familiares.

Antecedentes personales. Emba-razo, parto y perinatal normal. Desarro-llo psicomotor normal. Escolaridad: es-tá en tercer curso de ESO, con un ren-dimiento académico algo justo.

Motivo de consulta. Abdominalgiasdesde hace dos años. Se ha descarta-do una causa orgánica por parte del pe-diatra y del especialista en aparato di-

gestivo. Anamnesis.Desde cuatro meses an-

tes de la consulta, cambio físico muy im-portante, con una pubertad en marcha.Ha cambiado también el carácter, conaltos y bajos en su estado anímico, conconductas de tipo negativista y desa-fiante.

En la entrevista semiestructuradade Puig Antic, refiere un cuadro de-presivo, que detalla muy bien, y queidentifica con el cambio de la puber-tad. Es consciente de que el desarro-llo sexual ha sido muy acelerado, le escausa de estrés y tiene dificultadesadaptativas.

Exploración psicológica:Nivel intelectual: cociente Intelec-

tual 135 (verbal 138, manipulativo 121).Niveles de atención y concentración :

atención sostenida Pc 20. Calidad aten-ción Pc 15.

Perfil de personalidad : introvertido,

egocéntrico, tendencia a la impulsividad,falta de autocontrol, rebeldía, superficialen las reacciones y episodios explosivosante el estrés.

Se resiste a seguir las expectativasde los demás (madre en especial). Irri-table, negativista, baja tolerancia a lafrustración y al estrés. Poco tolerante.

Autoconcepto bajo. Baja integraciónsocial. Aislado. Inactividad. Falta de cons-tancia.

Sintomatología depresiva importan-te: bajo estado anímico, dificultades derelación social, baja autoestima, preo-cupación por molestias somáticas, sen-timientos de culpabilidad y anhedonia.

Dificultades para conciliar el sueño.Dificultades en la integración fami-

liar. Se siente “marginado” del grupo queforman los padres y hermanos. Fuertedependencia de la madre, a la que noacaba de aceptar.

Llama la atención que llora muchodurante la entrevista psicológica.

Reflexión:• ¿En qué podemos pensar? ¿Qué nos

urge tratar?• ¿Debemos tratar? ¿Existe situación

de riesgo?• ¿Cuál sería una aproximación tera-

péutica?

Caso clínico



INTRODUCCIÓN

Los trastornos de ansiedad constitu-

yen una de las categorías diagnósticasmás prevalentes de la psiquiatría del niño

y del adolescente. Por otra parte, la an-

siedad, como síntoma, forma parte de ungran número de cuadros clínicos en la in-fancia, lo que dificulta la realización de unestudio sistemático de la misma.

La angustia y la ansiedad aparecenen el niño ante situaciones que impliquenriesgo, peligro o compromiso, teniendo unafunción defensiva; por lo que, es un fe-nómeno normal que ayuda a alertar al in-dividuo frente a posibles peligros. Por ello,debe distinguirse la angustia normal de lapatológica, teniendo en cuenta la edad del

niño y su nivel madurativo; ya que, muchasreacciones, que en el adulto implicarían

un determinado diagnóstico, en el niño son

expresiones de su etapa evolutiva.La palabra ansiedad proviene del la-

tín angere , que significa estrechar, y serefiere a un malestar físico intenso que semanifiesta principalmente por una respi-ración anhelante.

La ansiedad patológica consiste enuna reacción, ante un estímulo percibidocomo amenazante, que consiste en la apa-rición de una sensación de malestar in-tenso, sin causa objetiva que lo justifique,que se acompaña de sentimientos de

aprensión, miedo a volverse loco, a moriro a realizar un acto incontrolable. Las res- 901

La ansiedad en la edad pediátrica

Los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia constituyen el primer diagnósticopsiquiátrico a estas edades, muy por encima de los trastornos de conducta y de la depresión.Identificar y delimitar los trastornos de ansiedad en la infancia puede ser una tarea difícil en laconsulta del pediatra; ya que, generalmente, se van a manifestar como quejas somáticas. A ellose le añade la dificultad que presentan los niños para expresar verbalmente su malestar y sussentimientos; por lo que, es fundamental que los pediatras tengan presente la ansiedad comomotivo subyacente de las quejas físicas en Atención Primaria.La psicoterapia suele ser el tratamiento de elección en estos trastornos, requiriendo apoyofarmacológico fundamentalmente cuando: el grado de ansiedad es moderado o severo, elimpacto de la clínica en la vida social o escolar es alto, existe comorbilidad asociada o larespuesta a la psicoterapia es limitada.El diagnóstico temprano y la intervención efectiva en el tratamiento van a reducir de maneraclara el impacto que dichos trastornos tienen en la esfera académica, familiar y social. Así como,la reducción de psicopatología en la etapa adulta.Ansiedad; Infancia; Adolescencia; Tratamiento; Detección.

ANXIETY DISORDERS IN CHILDHOOD AND ADOLESCENCEAnxiety disorders in childhood and adolescence are the first psychiatric diagnosis at these ages,well above the behavioural disorders and depression.To identify and delineate anxiety disorders in childhood can be a difficult task in consultingpediatrician since they are generally going to say as somatic complaints. To this is added thedifficulty presenting children to verbally express their discomfort and their feelings, so it isessential that pediatricians have this underlying anxiety as a cause of physical complaints inPrimary Health Care.Psychotherapy is often the treatment of choice in these disorders, requiring drug support mainlywhen the degree of anxiety is moderate or severe, the impact of the clinic in social life or schoolis high, there comorbidity associated or response to psychotherapy is limited.Early diagnosis and effective intervention in the treatment will clearly reduce the impact thatthese disorders have in the academic sphere, family and social life. Just as the reduction ofpsychopathology in the adult stage.Anxiety; Childhood; Adolescence; Treatment; Detection.

G. Ochando Perales, S.P. Peris Cancio

Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital Universitario La Fe. Valencia

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words


La ansiedad forma parte de numerosos cuadros clínicos en la infancia y adolescencia. La ansiedad patológica es la reacción ante un estímulo percibi- do como amenazante con sensación de malestar intenso, síntomas neurovegetativos, cognitivos, somáticos y, a largo plazo, daños en el desarrollo de la autoestima, del funcionamiento interper- sonal y en la adaptación social.



902

puestas de ansiedad incluyen síntomasneurovegetativos (inquietud psicomotriz,desasosiego, taquicardia, taquipnea, pi-loerección…), cognitivos, somáticos y, alargo plazo, daños en el desarrollo de laautoestima, del funcionamiento interper-sonal y en la adaptación social.

EPIDEMIOLOGÍA

Las tasas de prevalencia de los tras-tornos de ansiedad varían considerable-

mente de unos trabajos a otros en funcióndel diseño del estudio epidemiológico, delos criterios diagnósticos empleados y dela fuente de información empleada en elestudio.

La ansiedad y los trastornos de an-siedad en la infancia y adolescencia cons-tituyen el primer diagnóstico psiquiátricoa estas edades, muy por encima de lostrastornos de conducta y de la depresión.Los estudios epidemiológicos demuestranque, la prevalencia de dichos trastornos

oscila entre un 3 y un 21%.Al menos, un tercio de los niños y ado-lescentes con trastornos de ansiedad cum-plen criterios para dos o más trastornosde ansiedad. Encontramos, también, co-morbilidad con otros trastornos psiquiá-tricos, fundamentalmente con depresión,con rangos que varían entre el 28 y el 68%.

Si a esta prevalencia elevada le aña-dimos las consecuencias nocivas que con-lleva la ansiedad para la vida del sujeto,conocer los factores que facilitan su apa-rición o están relacionados con su etio-

logía es de gran utilidad, no sólo para de-tectar los sujetos de riesgo, sino para de-sarrollar estrategias de intervención y pre-vención eficaces.

ETIOPATOGENIA

El estudio de la etiopatogenia y fi-siopatología de los trastornos de ansie-

dad confirma la observación clínica deque estas alteraciones no constituyenun fenómeno unitario, sino que están im-plicados múltiples factores y mecanis-mos que actúan como factores predis-ponentes o de riesgo, factores desen-cadenantes y/o mantenedores en per-sonalidades predispuestas por su vul-nerabilidad.

En la actualidad, se desconocen loscaminos por los que los factores de ries-go confluyen y producen, o no, los tras-tornos de ansiedad; además, los estudiosdeberían incluir la perspectiva del desa-rrollo, porque no todos los factores de ries-go tienen un mismo efecto patógeno se-gún el momento del desarrollo en que tie-nen lugar.

Los factores etiopatogénicos que po-demos encontrar son:• Factores constitucionales o genéticos.

Determinados trastornos de ansiedadpresentan una agrupación familiar, aun-que nos se ha podido establecer sila transmisión es genética o ambien-tal. La presencia de psicopatología enlos padres pone al niño ante múltiplescondiciones de riesgo ambiental, ade-más del posible riesgo genético dela misma.

• Rasgos temperamentales del niño. Losniños con inhibición comportamental,tímidos y con tendencia al retraimien-to en la primera infancia presentanmás tendencia a desarrollar trastor-nos de ansiedad en etapas posterio-res del desarrollo.

• Estilos de crianza parental. La sobre-protección excesiva, así como los esti-los educativos excesivamente punitivosy la transmisión de miedos específicospor parte de los padres pueden contri-buir a la génesis de dichos trastornos.

• Los acontecimientos vitales estresan-tes o life events (conflictividad fami-liar, escolar o social, situaciones trau-máticas, pérdidas o duelo de un serquerido, cambio de colegio o domici-lio), pueden actuar como factores de-sencadenantes o mantenedores.

• Una situación social desfavorable (ni-vel socioeconómico bajo, adversidadeconómica, condiciones de vida des-favorables), puede generar una sen-sación de inseguridad crónica que co-

labore en la génesis de un trastornode ansiedad.

CLASIFICACIONES DE LOSTRASTORNOS DE ANSIEDAD

La CIE-10 (Clasificación Internacionalde Enfermedades; OMS) clasifica los tras-tornos de ansiedad de inicio en la infan-cia y adolescencia (ansiedad de sepa-ración, ansiedad fóbica, hipersensibilidadsocial y trastorno de rivalidad entre her-manos) y los propios de los adultos, endistintos apartados.

La Clasificación DSM-IV (Diagnostic

and Statistical Classification of Diseases ;APA) tan sólo considera como específicode la etapa infantil el trastorno por ansie-dad de separación. El resto de trastornosde ansiedad se delimitan según un diag-nóstico sindrómico común para adultos yniños. Los trastornos de ansiedad incluyen:trastorno de pánico, fobias, trastorno ob-sesivo-compulsivo (TOC), reacciones a es-trés agudo, trastorno por estrés postrau-mático (TEP) y trastorno de ansiedad ge-neralizada (TAG), excluyendo los síndro-

mes de ansiedad secundaria a una pato-logía médica o al uso de sustancias.

CLÍNICA

Trastorno de ansiedad de separaciónConsiste en la ansiedad excesiva que

experimenta el niño al separarse de los pa-dres o de aquellas personas con quien es-tá especialmente unido. Se diagnosticacuando la ansiedad es muy intensa o des-proporcionada para la edad del niño, cuan-do interfiere en su vida normal, permane-ce, al menos, dos semanas, se inicia an-tes de los 18 años y se ha descartado tras-

torno del desarrollo o trastorno psicótico.La edad de comienzo habitual es antes de

Los trastornos de ansiedad en la edad pediátrica incluyen: trastorno de ansiedad de separación, trastorno por hipersensibilidad social en la infancia,trastorno de rivalidad entre hermanos,trastorno de ansiedad fóbica, fobia escolar, fobia social, trastorno de pánico,trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno

por estrés postraumático.

La prevalencia de los trastornos de ansiedad en la edad pediátrica oscila entre un 3 y un 21%, siendo frecuente la coocurrencia de varios trastornos ansiosos en el mismo paciente y/o la comorbilidad con otros procesos psiquiátricos.

La clasificación de los trastornos de ansiedad en la infancia no tiene aún un carácter definitivo, existiendo diferencias

en las clasificaciones internacionales de las enfermedades mentales actuales.

La etiología de los trastornos de ansiedad es multifactorial, estando implicados en su desarrollo factores de riesgo genéticos, ambientales, temperamentales, familiares y sociales.



los 6 años, siendo raro su inicio en la ado-lescencia. La prevalencia es similar en am-bos sexos y afecta más a niños con nivelsocioeconómico más desfavorecido.

La ansiedad que presentan los niñosal separarse de su cuidador habitual esnormal a partir de los 4-5 meses de edad,y va disminuyendo a partir de los 3 has-ta los 5 años, en que entienden que la se-paración no es para siempre.

La ansiedad puede presentarse como:• Preocupación injustificada al sepa-

rarse de los padres, salir de casa, vi-sitar amigos o ir al colegio.

• Miedo injustificado y patológico a quelos padres sean víctimas de acciden-tes, enfermedades o catástrofes, contemor a perderlos y no volver a verlos.

• Rechazo a quedarse solo en casa du-rante el día o a dormir solo.

• Pesadillas y trastornos del sueño.• Síntomas somáticos acompañantes

(náuseas, abdominalgias, cefaleas,palpitaciones, vértigos, lipotimias o vó-mitos) en situaciones que implican unaseparación de la figura de apego.

• Malestar excesivo y recurrente en for-ma de: ansiedad, llanto, tristeza, apa-tía, rabietas o retraimiento, en antici-pación, durante o inmediatamente des-

pués de la separación.Suele asociarse a otros trastornos deansiedad o derivar a otros trastornos psi-quiátricos en la evolución. Se consideranfactores de mal pronóstico: el inicio mástardío, la psicopatología familiar, el ab-sentismo escolar de más de un año y laasociación a otros trastornos psiquiátricoso comorbilidad.

Trastorno por hipersensibilidad socialen la infancia

El síntoma predominante es la pre-

sencia de un temor persistente o recu-rrente, con tendencia del niño a evitar elcontacto con personas desconocidas,repercutiendo de manera significativa enlas relaciones con compañeros y en lavida social del niño; debiendo estar pre-sente antes de los seis años y, al menos,durante seis meses. Suele acompañarsede una necesidad de tener relacionespersonales con familiares y amigos, sien-do éstas entrañables y satisfactorias pa-ra el niño.

El niño suele mostrarse tímido, atur-dido y angustiado con desconocidos, mos-

trando poca seguridad y confianza en símismo.

Suele presentarse a partir de los dosaños y medio, cuando la ansiedad anteextraños, propia de los niños pequeños,suele desaparecer, siendo más habitualal inicio de la escolarización, etapa en laque el niño debe ampliar obligatoriamen-te sus contactos sociales.

Trastorno de rivalidad entre hermanosLa mayoría de los niños pequeños pue-

den presentar alteraciones en los mesesposteriores al nacimiento de un hermano.Este trastorno se diagnostica cuando exis-te un grado importante de perturbaciónemocional, con sentimientos negativosanormalmente intensos, expresados en

forma de: rabietas, agresiones físicas, hos-tilidad o infamias hacia el hermano. Pue-de acompañarse de regresiones, con pér-dida de capacidades previamente ad-quiridas (control anal o vesical), compor-tamiento pueril, imitación del bebé, con-frontación con los padres, tristeza, aisla-miento social, trastornos del sueño o lla-madas de atención hacia los padres.

Trastorno de ansiedad fóbicaSe presenta como un miedo persistente

o recurrente a un estímulo circunscrito (ob-jeto o situación) distinto de la angustia deseparación y del miedo a desconocidos.Presenta una marcada especificidad parala etapa evolutiva del niño o adolescente,pero en un grado anormalmente intenso yasociado a un deterioro significativo de lasactividades del niño, con duración mayora cuatro semanas. La posibilidad de entraren contacto con el estímulo fobógeno seacompaña de intensa ansiedad anticipa-toria, por lo que el niño tiende a evitarlo.A diferencia de los adultos, los niños no

suelen reconocer que sus temores son ex-cesivos o irracionales y rara vez expre-san malestar por la fobia.

Las fobias más características en la in-fancia, aparte de la fobia escolar, son: os-curidad (50% del total), animales (25% deltotal), accidentes, enfermedades, exáme-nes, fracaso escolar, películas determina-das, monstruos, tormentas, alturas, agujaso espacios cerrados (claustrofobia).

Entre los factores que predisponen suaparición, cabe citar acontecimientos trau-

máticos (ser atacado por un animal, que-dar atrapado en un lugar, atragantamien-

to con alimentos), observación de otros in-dividuos que sufren traumatismos o mues-tran temor (presenciar un accidente, per-sonas que temen a animales) y la transmi-sión de información (repetidas adverten-cias paternas sobre determinados peligros,reportajes periodísticos sobre catástrofes).

Los valores de prevalencia en la in-fancia y adolescencia se estiman alre-dedor del 2%.

Fobia escolarConsiste en la aparición de un miedo

o temor irracional a acudir a la escuela, quese traduce en un absentismo a clase totalo parcial. Generalmente, su instauraciónes progresiva, agravándose el problema alo largo de semanas o meses, salvo en

niños más pequeños, en los que la apari-ción del cuadro puede ser más aguda.

La sintomatología suele tener predo-minio matutino, cuando se despierta pa-ra ir al colegio, siendo frecuente que lossíntomas desaparezcan el fin de semana.Generalmente, los niños no suelen mani-festar un miedo a acudir al centro esco-lar, sino que debutan con síntomas físicos(dolor abdominal, cefalea, náuseas, doloren piernas, palpitaciones, etc.). En oca-siones, el inicio de los síntomas se pro-

duce tras el padecimiento de una enfer-medad que ha requerido un período deausencia al colegio o tras un cambio decentro escolar. En ocasiones puede ha-ber factores estresantes en el colegio quemotiven el rechazo (acoso escolar, profe-sores rígidos).

El trastorno afecta principalmente aniños entre los 11-14 años de edad, aun-que puede observarse a partir de los 5años, presentando picos de inflexión enlos momentos de transición escolar pri-maria-secundaria, afectando a ambos se-

xos por igual. Se estima una prevalenciaaproximada de un 1%, aunque puedenexistir formas leves que no se traducen enun absentismo escolar manifiesto.

Fobia socialEste trastorno suele comenzar en la

adolescencia y gira en torno al miedo a serenjuiciado por otras personas en el senode un grupo de individuos de su mismaedad. Incluye el temor a hablar, comer oescribir en público o ir a fiestas; por lo que,

suelen evitar situaciones sociales deter-minadas, con el consiguiente aislamiento 903



904

social. Es frecuente que se asocie a bajoautoconcepto y miedo a las críticas.

En niños pequeños, puede manifes-tarse de forma de llanto, tartamudez, afe-rramiento a familiares cercanos, absten-ción de mantener relaciones con los de-más, hasta llegar incluso al mutismo. Enniños mayores, puede mostrarse como te-mor a ruborizarse, tener temblor de ma-nos, náuseas, necesidad de micción im-periosa, rehusar participar en juegos deequipo, mantenerse en segunda posiciónen las actividades sociales, disminuciónen la participación en clase o evitar citasadecuadas a su edad.

Se presenta con igual frecuencia enniños que en niñas, teniendo un inicio ge-neralmente en la adolescencia. Se inicia

de forma gradual y es frecuente un ante-cedente de historia previa de timidez o in-hibición social, o bien, puede aparecerbruscamente tras una experiencia estre-sante o humillante.

El pronóstico es reservado y puededurar toda la vida si no se trata adecua-damente. Además, suele tener conse-cuencias a corto, medio y largo plazo, co-mo puede ser: abandono de estudios, in-hibición en el funcionamiento social, con-sumo de tóxicos, etc.

Trastorno de pánicoSu característica principal es la pre-

sencia de crisis recurrentes de ansiedadgrave no limitadas a ninguna situación oconjunto de circunstancias, por lo que sonimprevisibles. Tienen un inicio brusco ysuelen durar unos diez minutos, acompa-ñándose de, al menos, cuatro síntomassomáticos o cognitivos [palpitaciones, do-lor precordial, sensación de asfixia, ma-reo, vértigo, sensación de irrealidad (des-personalización o desrealización) y temor

a morir o a perder el control].Suele aparecer en la adolescencia, con

una prevalencia en torno al 16% en jóve-nes entre 12 y 17 años de edad, existien-do predominio de los casos en mujeres.

Trastorno de ansiedad generalizadaLa sintomatología consiste en una pre-

ocupación o la ansiedad exagerada y per-sistente, la mayor parte de los días, antela vida en general y que se prolonga du-rante un período de, al menos, seis me-

ses. Son frecuentes las quejas psicoso-máticas (cefaleas, abdominalgias, náu-

seas, vértigo, disnea, obstrucción de gar-ganta y trastornos del sueño), así comolos síntomas de expresión de la hiperac-tivación simpática (taquicardia, taquipnea,sudoración, sequedad de boca, etc.). Laspreocupaciones son múltiples y variablessobre el rendimiento académico, compe-tencia escolar o deportiva, relaciones conamigos, relaciones familiares, puntuali-dad, fenómenos catastróficos, eventos fu-turos o situaciones novedosas.

Estos niños pueden mostrarse per-feccionistas, inseguros de sí mismos e in-clinados a repetir sus trabajos por una ex-cesiva insatisfacción y perseguir la apro-bación constante de los demás.

Aunque en la infancia no existen di-ferencias de prevalencia en cuanto al se-

xo, parece ser que en la adolescencia apa-rece con más frecuencia en chicas. Tam-bién, aparece en mayor proporción en fa-milias con elevado nivel de exigencia ycon nivel socioeconómico elevado.

Trastorno obsesivo-compulsivoLa característica esencial es la pre-

sencia de pensamientos obsesivos o ac-tos compulsivos recurrentes, que se sue-len acompañar de cierto grado de an-siedad, existiendo una íntima relación con

los trastornos del estado de ánimo. Sue-le comenzar en la infancia y adolescen-cia, teniendo un curso variable con ten-dencia a la cronicidad.

Trastorno por estrés postraumáticoTrastorno que surge como respues-

ta tardía o diferida a un acontecimientoestresante o a una situación de naturale-za amenazante o catastrófica. Aparecenepisodios reiterados de: volver a vivenciarel trauma, anhedonia, evitación de activi-dades y situaciones evocadoras del trau-

ma, estallidos de miedo, ansiedad, hiper-vigilancia o depresión.

DIAGNÓSTICO

Identificar y delimitar los trastornos deansiedad en la infancia puede ser una ta-rea difícil en la consulta del pediatra; yaque, generalmente, dichos trastornos se

van a manifestar principalmente, comoquejas somáticas de índole neurológica,

gastrointestinal y cardiovascular. A ello,se le añade la dificultad que presentan losniños para expresar verbalmente su ma-lestar y sus sentimientos; por lo que, esfundamental que los pediatras tengan pre-sente la ansiedad como motivo subya-cente de las quejas físicas en AtenciónPrimaria. Al mismo tiempo, es preciso des-cartar una enfermedad orgánica, efec-tos adversos a medicaciones o el abusode sustancias tóxicas ya que pueden cur-sar con sintomatología ansiosa.

El diagnóstico de los trastornos de an-siedad en la infancia y adolescencia esfundamentalmente clínico (Tabla I). Aun-que existen escalas y entrevistas diag-nósticas, éstas tiene poca validez en lapráctica. Por otra parte, el único cuestio-

nario que existe específico para evaluar laansiedad en niños es el cuestionario STAIC(State-Trait Anxiety Inventory for Children )o cuestionario de ansiedad estado-rasgopara niños, que evalúa la ansiedad, en elmomento actual y la predisposición del su-jeto a la ansiedad respectivamente.

Otro de los problemas a la hora de en-focar el diagnóstico es la alta tasa de co-ocurrencia de varios trastornos de ansie-dad en el mismo individuo y su comorbili-dad con otros trastornos psiquiátricos (de-

presión, trastorno por déficit de atencióncon hiperactividad, trastornos del compor-tamiento, trastornos psicóticos, trastornosmadurativos o trastornos de personalidad).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de los tras-tornos de ansiedad en la infancia es difí-cil, debido a las altas tasas de superpo-

sición de varios trastornos ansiosos enel mismo paciente y a su comorbilidad conotros procesos psicológico-psiquiátricos.En líneas generales, es necesario hacerel diagnóstico diferencial con:• Trastornos de naturaleza orgánica:

enfermedades cardiovasculares (pro-lapso de la válvula mitral, taquicardiasupraventricular paroxística), feocro-mocitoma, hipo e hipertiroidismo, en-fermedad de Wilson, enfermedad deCushing, epilepsia, hipoglucemia, vér-

tigo o enfermedad vestibular, asma,esclerosis múltiple, corea de Hun-

El diagnóstico de los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia es fundamentalmente clínico.

Es preciso descartar causas físicas,medicaciones o consumo de tóxicos como responsables de los síntomas.



905

TABLA I.Valoracióndiagnóstica delos trastornos dansiedad en lainfancia yadolescencia

tington, tumores del sistema nerviosocentral, intoxicación por psicoestimu-lantes o abstinencia de ciertas drogaso alcohol y efectos adversos de de-terminadas medicaciones (broncodi-latadores, esteroides, teofilina, esti-mulantes alfa-adrenérgicos o bloque-antes de los canales de calcio).

• Trastornos afectivos: es frecuenteque los trastornos depresivos en eda-des pediátricas cursen con síntomasansiosos o somáticos; aunque, los sín-tomas predominantes en los trastor-nos afectivos son: la anhedonia, la pa-sividad, el humor deprimido, la dis-minución del rendimiento escolar, elpesimismo y el trastorno del sueño,suele ser el despertar precoz (a dife-

rencia del insomnio de conciliaciónpropio de la ansiedad).

• Trastorno por déficit de atencióncon hiperactividad (TDAH): ambaspatologías tienen rasgos comunes,como son la inquietud psicomotriz yla inestabilidad, aunque el niño conTDAH es un niño temerario, impulsi-vo y con bajo nivel de atención, mien-tras el niño ansioso es cauteloso, te-meroso y con nivel de atención ade-cuada.

• Trastornos del comportamiento: elsíntoma principal es el trastorno deconducta, sin aparición de miedo, pre-ocupación excesiva o somatizaciones.

• Trastornos psicóticos: es importantela exploración del desarrollo cogniti-vo; ya que, en este grupo de pa-cientes, suelen aparecer disarmoní-as, a diferencia del niño ansioso, prin-cipalmente en la primera infancia. Enel adolescente, pueden aparecer sín-tomas ansiosos-fóbicos-obsesivos deinicio brusco y sin respuesta al tra-

tamiento, que nos debe hacer sos-pechar el inicio de una esquizofrenia.

• Trastorno de personalidad esquizoi-de: aparece también una dificultad enla relación social, aunque con la pre-sencia de indiferencia hacia la mismay sin sufrimiento por no acceder a ella.

• Trastornos psicosomáticos: el sín-toma predominante son las algias ysuele aparecer el fenómeno conoci-do como: belle indiference o no pre-ocupación por la presencia de los sín-

tomas somáticos, a diferencia del ni-ño ansioso.

TRATAMIENTO

A pesar de la alta prevalencia de lostrastornos de ansiedad en niños y ado-lescentes, tan sólo una parte de ellos lle-ga a diagnosticarse, y de ellos, tan sóloun subgrupo recibe una intervención te-rapéutica efectiva.

El abordaje de los trastornos de an-siedad es multimodal. La selección sobre

la modalidad de tratamiento debe basarseen la severidad de la sintomatología, la pre-sencia de comorbilidad, la edad del niño yla naturaleza de los factores causales.

Tratamiento farmacológicoNumerosas revisiones y publicacio-

nes demuestran la eficacia del tratamien-to farmacológico, fundamentalmente cuan-do el grado de ansiedad es moderado osevero, el impacto de la clínica en la vidasocial o escolar es alto, existe comorbili-

dad asociada o la respuesta a la psicote-rapia es limitada.Los inhibidores de la recaptación de

serotonina (ISRS) (fluoxetina, sertralina,fluvoxamina, citalopram o paroxetina) sonlos antidepresivos de primera elección eneste trastorno; siendo el grupo farmaco-lógico para el que existe un mayor núme-ro de publicaciones que demuestran sueficacia frente a placebo y su buena tole-rabilidad. Se recomienda comenzar a do-sis bajas y monitorizar de forma cercanalos resultados, manteniendo el tratamien-

to entre 8 meses y un año, procediéndo-se a la disminución gradual de dosis has-ta su suspensión.

La evidencia de la eficacia y seguridadde otros grupos farmacológicos, como losantidepresivos tricíclicos o las benzodia-cepinas, es más limitada, aceptándose co-mo segunda línea de tratamiento. En el ca-so de las benzodiacepinas, las publicacio-nes no demuestran una eficacia clara en ni-ños, a diferencia de los adultos, y su po-tencial de abuso limita su utilización a bre-

ves períodos de tiempo o como coadyu-vante de los ISRS o de la psicoterapia.

Tratamiento psicoterapéuticoSiempre que se detecte un trastorno

por ansiedad en el niño, debe llevarse a ca-bo una psicoterapia, siendo en un elevadonúmero de casos el tratamiento de elección.

La propia anamnesis y exploración, conestablecimiento de una adecuada relaciónmédico-enfermo-familia, con capacidad deescucha y contención, es en sí misma psi-

coterapéutica. Habitualmente, ayudando yorientando a la familia se ayuda al niño; re-solviendo conflictos familiares se resuelvenindirectamente los conflictos del niño.

La terapia cognitivo-conductual pue-de utilizarse efectivamente por encima delos seis años y puede realizarse de formaindividual o grupal. El objetivo de estas in-tervenciones es entrenar al niño para queadquiera habilidades de afrontamiento deproblemas, mejore su autoconfianza, re-estructure sus cogniciones erróneas y mo-

difique sus conductas con la práctica denuevos comportamientos (técnicas de re-

La psicoterapia suele ser el tratamiento de elección en estos trastornos, requiriendo apoyo farmacológico fundamentalmente cuando el grado de ansiedad es

moderado o severo, el impacto de la clí- nica en la vida social o escolar es alto,existe comorbilidad asociada o la respuesta a la psicoterapia es limitada.

HISTORIA CLÍNICA 1. Inicio y desarrollo de los síntomas:

– Acontecimientos estresantes– Comorbilidad con psicopatología– Impacto síntomas (familiar, escolar,

social)

2. Historia desarrollo personal:– Temperamento– Habilidades– Cualidad del vínculo– Capacidad de adaptación– Miedos infantiles– Respuesta ante extraños y

separación3. Historia médica:

– Cuadros anteriores– Medicaciones previas– Requerimientos de urgencias

4. Historia académica:– Rendimiento académico– Rendimiento deportivo

5. Historia social:– Estresores familiares– Abuso o maltrato– Acoso escolar– Separaciones o pérdidas– Relaciones con compañeros

6. Historia familiar:– Funcionamiento familiar– Antecedentes psicopatológicos

familiares

ENTREVISTA: obtener información de:

– Paciente– Familia– Colegio



906

lajación y respiración, técnicas de estu-dio, entrenamiento en habilidades socia-les, ejercicios de dramatización o role- play , exposición gradual a situaciones queprovocan ansiedad).

Existe también evidencia sobre la efi-cacia añadida si se complementa la tera-pia cognitivo-conductual con terapia fami-liar, con el objetivo de entrenar a los padresen estrategias de manejo adecuadas (en-trenar a los padres para dar respuestas ade-cuadas, dar seguridad a sus hijos, no in-tentar solucionar el problema en el momentoni minimizar su importancia o ayudar a sushijos a enfrentarse al problema). Esta inter-vención es especialmente efectiva en niñospequeños, disminuyendo su eficacia en lainfancia tardía y la adolescencia.

El diagnóstico temprano y la inter-vención efectiva en el tratamiento van areducir, de manera, clara el impacto quelos trastornos de ansiedad tienen en la es-fera académica, familiar y social. Así co-mo, la reducción de psicopatología en laetapa adulta (continuidad de cuadros de-presivos, consumo de tóxicos y trastornosde ansiedad).


1.** Javaloyes A. Intervenciones terapéuti-cas basadas en la evidencia en los tras-tornos de ansiedad. Rev Psiquiatr In-fanto-Juvenil 2008; 25: 35-6.

Artículo en el que se realiza una revisión sis-temática de las publicaciones internacionalesrealizadas sobre la eficacia y seguridad en el

tratamiento de la ansiedad en la edad pediá-trica basadas en la evidencia.

2.** López-Ibor JJ (Coord). Otros trastornosde la infancia, la niñez o la adolescen-cia” y “Trastornos de ansiedad. En: Mas-son SA eds. American Psychiatric As-sociation: Manual estadístico y diag-nóstico de los trastornos mentales: DSM-IV. 1995. p. 116.20 y 401-56.

Manual realizado por grupos de trabajo de laAmerican Psychiatric Association que consti-tuye una guía útil para la práctica clínica de lapsiquiatría.

3.** López-Ibor JJ (Coord). Trastornos neu-róticos, secundarios a situaciones es-tresantes y somatomorfos y Trastornosde las emociones de comienzo espe-cífico de la infancia. En: Meditor eds.CIE-10: Trastornos Mentales y del com-portamiento. 1992. p. 167-86 y 333-8.

Manual de obligada lectura para el diagnósti-co de los trastornos mentales en la infancia querecoge la experiencia de la Organización Mun-dial de la Salud sobre las descripciones clíni-cas y guías diagnósticas de las enfermedadesmentales, estableciendo apartados específicospara la edad pediátrica.

4.** Mardomingo M.J. Trastornos de ansie-dad. En: Díaz de Santos S.A eds. Psi-quiatría del niño y del adolescente, mé-

todo, fundamentos y síndromes. 1994.p. 281-314.

Tratado de psiquiatría infantil que recoge deta-lladamente la etiopatogenia y clínica de los tras-tornos de ansiedad en la infancia y adoles-cencia y que ha servido como base a numero-sas publicaciones españolas sobre el tema.

5.*** Ruiz AM, Lago B. Trastornos de ansie-dad en la infancia y adolescencia. En:AEPap ed. Curso de Actualización Pe-diatría. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005.p. 265-80.

Capítulo de libro en el que se realiza una apro-ximación práctica, sencilla y completa a los di-ferentes trastornos de ansiedad en la edad pe-diátrica, estableciendo rasgos fundamentalesy diferenciadores entre ellos, así como su apro-ximación terapéutica.

6.*** San Sebastián J. Trastornos por an-siedad en la infancia y adolescencia.En: Ballesteros, MC. ed. Práctica clíni-ca paidopsiquiátrica. Historia clínica.

Guías clínicas. Madrid: Adalia; 2006; p.150-63.

Capítulo de libro en el que se realiza un deta-llado recorrido por la ansiedad en la edad pe-diátrica.

7.* Taboada AM, Ezpeleta L, de la Osa N.Trastornos por ansiedad en la infanciay adolescencia: factores de riesgo. An-siedad y estrés, 1998, 4 (1): 1-16.

Artículo que revisa los múltiples factores deriesgo que pueden explicar la génesis de lostrastornos de ansiedad en la infancia me-diante la realización de un estudio casos-con-trol sobre una muestra de 197 niños y ado-lescentes.

Inicio y desarrollo de los síntomas:niña de 7 años de edad que ingresa ennuestro hospital infantil por presentar re-chazo de la alimentación con ingesta ex-clusiva de líquidos de un mes de evo-

lución tras presentar atragantamiento conjamón serrano.

Historia del desarrollo personal:temperamento de la paciente tímido, in-seguro y retraído, con dificultad en laadaptación ante situaciones nuevas, de-pendiente de la figura materna. Recha-zo a que se marchen sus padres al tra-bajo, a ir al baño sin compañía o a que-darse sola en una habitación.

Historia médica: trastorno del sue-ño con dificultad de conciliación que re-quiere presencia de los padres, con losque duerme desde siempre, refieren que

ha sido imposible sacarla de la habita-ción pese a varios intentos.

Historia académica: inicio de es-colarización en guardería a los dos años,con inadaptación que motivó que deja-ra de acudir, ya que la madre tenía mie-do de que tuviera algún problema al llo-rar tan intensamente. A los tres años, se

escolariza en el centro escolar, presen-tando rechazo a acudir al colegio, llan-to, molestias gástricas y vómitos de re-petición, que provocan un absentismoescolar importante.

Historia social: dificultad en las re-laciones con los compañeros.

Historia familiar: trastorno de an-siedad generalizada en la madre con so-breprotección de la paciente por partede la madre y escasa implicación del pa-dre por problemas laborales.

Entrevista: entrevista terapéutica conla familia, estableciendo empatía, orien-

tando y entrenándoles en estrategias demanejo adecuadas. Psicoterapia a la pa-ciente con el objetivo de entrenarla en ha-bilidades de afrontamiento de problemasy habilidades sociales, mejorar su auto-confianza, reestructurar sus cognicioneserróneas y modificar sus conductas conla práctica de nuevos comportamientos

(técnicas de relajación y respiración y ex-posición gradual ante las separacionesde las figuras paternas y alimentación).

Diagnóstico: 1) trastorno de ansie-dad fóbica (fobia a tragar), y 2) trastor-no de ansiedad de separación.

Evolución: pese al absentismo es-colar prolongado de más de un año y ala coocurrencia de varios trastornos deansiedad en la paciente, el diagnósticotemprano del trastorno de ansiedad fó-bica contribuyó a una evolución favora-ble tras seis meses de psicoterapia queno precisó farmacoterapia.

Caso clínico



INTRODUCCIÓNLa neumonía adquirida en la comuni-

dad (NAC) es la infección respiratoria más

grave y que causa el mayor número de in-gresos, siendo S. pneumoniae el agente

principal en cuanto a morbi-mortalidad(1,2).Por ello, el diagnóstico precoz es impor-tante para así establecer prontamente un

tratamiento específico. Sin embargo, eldiagnóstico etiológico es difícil, por lo que

el tratamiento se realiza habitualmente demanera empírica según las característi-cas clínicas, analíticas y radiológicas del

proceso(3). Sin embargo, la clínica pre-senta un escaso valor predictivo sobre 909

Artículo especialProteína C reactiva y procalcitonina en la neumoníapor neumococo adquirida en la comunidad

Objetivos. Analizar las diferencias entre procalcitonina (PCT) y proteína C reactiva (PCR) en eldiagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) causada por Streptococcus

pneumoniae.Pacientes y métodos. Estudio prospectivo de 78 casos de NAC. Al ingreso se realizó PCR, PCT,hemocultivo (o cultivo del líquido pleural) y radiografía de tórax. En 57 enfermos se hizo el testrápido de neumococo en orina. El diagnóstico de neumonía neumocócica fue por hemocultivo,cultivo de líquido pleural o test rápido en orina positivo. Se analizó la sensibilidad y laespecificidad, así como la curva ROC de la PCR y la PCT en las NAC por S. pneumoniae.Resultados. Se diagnosticaron 31 casos de NAC por S. pneumoniae. La radiografía presentó

condensación en el 84% de los casos e infiltrado en el 16%. Se analizó la sensibilidad yespecificidad de la PCR y la PCT en las neumonías causadas por S. pneumoniae. El área bajo lacurva ROC de ambos parámetros fue de 0,826 para PCR (error estándar de 0, 55) y de 0,811para PCT (error estándar de 0,59). El punto intermedio que maximiza sensibilidad yespecificidad fue de 120 mg/L para PCR y de 2 ng/mL para PCT. La máxima especificidad(92%) para PCR fue de 270 mg/L y para PCT (96%) de 16 ng/mL.Conclusiones. Nosotros no encontramos diferencias estadísticas entre proteína C reactiva y laprocalcitonina en las neumonías por S. pneumoniae. Para alcanzar una especificidad > 90% enambas técnicas, los valores son muy elevados (270 mg/L y 16 ng/mL respectivamente)Proteína c reactiva; Procalcitonica; Streptococcus pneumoniae.

C-REACTIVE PROTEIN AND PROCALCITONIN IN COMMUNITY-ADQUIRED PNEUMOCOCCALPNEUMONIA

Aims. To analyze the differences between procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) inthe diagnosis of pneumococcal community acquired pneumonia (NAC).Patients and methods. A retrospective study was performed on 78 children admitted with NAC inour Hospital. PCT, CPR, blood cultures (or/and pleural effusion cultures) and chest radiographywere obtained at admission. In 57 cases, urinary antigen test for S. pneumoniae was performed.A pneumococcal NAC diagnosis was established when blood culture, pleural effusion culture orurinary antigen test were positive. Sensitivity and specificity were studied and ROC curve wasanalyzed.Results. Thirty one patients with bacterial pneumonia caused by S. pneumoniae were included.Lobar consolidation was present on the chest radiograph in 84% of the cases and infiltrate in16%. ROC curve analysis was performed to calculate the optimal cut-off value of PCT and CRP.The area under the curve was 0.826 ± 0.55 for CRP and 0.811 ± 0.55 for PCT. The best cut-offpoint for CRP was 120 mg/L and 2 ng/mL for PCT. The optimal specificity (92%) for RCP was 270mg/L and 16 ng/mL for PCT.

Conclusions. We have not found statistically significant differences between PCT and CRPresults in the diagnosis of pneumonia caused by S. pneumoniae . Optimal specificity (> 90%) isreached by high values of both parameters (270 mg/L for CRP and 16 ng/mL for PCT).C-reactive protein; Procalcitonin; Streptococcus pneumoniae.

F. del Castillo Martín1, M. Duque Alcorta2, R. Madero Jarabo3, M.J. García Miguel1,M.I. de José Gómez1, F. Baquero Artigao1, J. Aracil1, A. Buño Soto2

1Unidad de Enfermedades Infecciosas. 2 Laboratorio de Urgencias. 3 Unidad de Estadística.Hospital La Paz. Madrid

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words




910

el origen neumocócico de la infección ylos reactantes de fase aguda como neu-trófilos, proteína C reactiva (PCR) y velo-cidad de sedimentación globular tienenuna baja especificidad y sensibilidad, con-siderándose sólo valores extremos(4). Es

la radiografía de tórax con consolidaciónla que tiene el valor predictivo más alto 5;aunque, en momentos iniciales de la en-fermedad, la información puede ser equí-voca.

Muy recientemente, se ha introducidola procalcitonina (PCT) para el diagnós-tico diferencial entre infección vírica y bac-teriana, un nuevo reactante con mejoresresultados predictivos que la proteína Creactiva según los primeros estudios(6). Lamayoría de los trabajos están realizados

en infecciones sistémicas, siendo esca-sos los hechos en infección respiratoria(7).Presentamos un trabajo en el que se ana-liza y compara la procalcitonina con laPCR en la NAC causada por S. pneumoniae .

PACIENTES Y METODOSEstudio prospectivo realizado entre

marzo 2003 y mayo 2005 en niños sanosmenores de 14 años, ingresados con NACen nuestra unidad. Se analizan 78 casosa los que se les practicó al ingreso pro-

calcitonina, proteína C reactiva, hemo-grama y hemocultivo (o cultivo del líquidopleural si se hizo toracocentesis). En 57enfermos, se realizó, además, el test rá-pido de neumococo en orina (binax NOW)y, en 30 casos, se hizo serología para My- coplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae . Se considera condensación ra-diológica, cuando existe una opacidadhomogénea (“hepatización”) de algunazona pulmonar, especialmente, aunqueno imprescindible, localizada a un seg-

mento o lóbulo pulmonar. Por el contrario,se considera infiltrado, la imagen radioló-

gica alveolo-intersticial no homogénea deuna zona pulmonar, donde se superpo-nen focos de alveolización con otros deafectación intersticial, afectando a una omás zonas pulmonares

La concentración de PCT en suero se

determinó mediante inmunofluorescencia,utilizando la tecnología TRACE (Time-re- solved Amplified Cryptate Emission ) en elanalizador Kryptor® (Brahms Diagnostica GmbH , Germany). La concentración dePCR en suero se determina utilizando uninmunoensayo turbidimétrico (PETIA), elaumento de turbidez se mide espectrofo-tométricamente a una λ de 340 nm en elanalizador Dimensión RxL® (Dade-Beh- ring , EE.UU.).

El hemograma completo determina,

mediante citometría de flujo, el número,tamaño y clasificación de células sanguí-neas y plaquetas, y la concentración dehemoglobina mediante espectrofotome-tría de absorción en el analizador Cell-Dyn4.000 System (Abbott GmbH Diagnostica ,Germany). Para la fórmula manual, se re-alizó una extensión de sangre periféricautilizando como método de tinción un pa-nóptico rápido.

Se consideró neumonía neumocóci-ca, cuando el hemocultivo, el cultivo de lí-quido pleural o el test rápido de Strepto-

coccus pneumoniae en orina fueron po-sitivos. Se considero neumonía por My- coplasma pneumoniae o Chlamydia pneumonia, si existía IgM positiva para algunode esos microorganismos. No se realiza-ron estudios sobre agentes víricos.

Estudio estadístico. La descripción delos datos cualitativos se realizó en formade frecuencias absolutas y porcentajes ylos datos cuantitativos mediante media ±desviación estándar, mediana y máxi-mo. La calidad diagnóstica de PCR y PCT,

en las neumonías causadas por S. pneumoniae, se analizó mediante la sensibili-

dad (S) y la especificidad (E). De igual for-ma, se estudió el papel de PCR, PCT yneutrofilia para la radiografía de conden-sación. En todos los casos, se ha utiliza-do el área bajo la curva (curva ROC) co-mo un estimador global de la calidad pa-ra cada parámetro. Se ha calculado el ín-dice de Youden (S+E-1) para cada pa-rámetro y cada situación.

Los datos se han analizado con el pro-grama estadístico SPSS 9.0 (SPSS Inc.)

RESULTADOSDe los 78 casos analizados en los que

se realizó PCR y PCT, en 57 enfermos elestudio para el diagnóstico de S. pneumoniae fue completo, siendo este grupo

en el que se realizó el estudio estadísticoy comparativo (Tabla I)

Los datos clínicos y analíticos de los57 niños con estudio completo para el S.pneumoniae se indican en la tabla II. En38 casos, la radiología de tórax presen-taba condensación y en 19 casos infil-trado alveolo-intersticial. En la NAC cau-sada por S. pneumoniae, el 84% de loscasos presentó condensación y el 16%infiltrado.

Se analizaron también la sensibilidad

y especificidad de la PCR y la PCT en lasneumonías causadas por S. pneumoniae ,obteniéndose el área bajo la curva ROCde ambos parámetros, siendo para la PCRde 0,826, con un error estándar de 0,55,y para la PCT de 0,811, con un error es-tándar de 0,59.

Las tablas III y IV muestran la sensi-bilidad y especificidad para diferentespuntos de corte de PCR y PCT. El puntointermedio corresponde al valor que ma-ximiza el índice de Youden.

Considerando la elevada asociación

de neumonía de condensación con la etio-logía neumocócica, se estimó el área ba-jo la curva ROC de neutrofilia, PCR y PCTpara la radiografía de condensación. Elárea bajo la curva de la neutrofilia fue de0,767, con un error estándar de 0,55; dela PCR de 0,814, con un error estándar de0,49, y de PCT de 0,764, con un error es-tándar de 0,64.

DISCUSIÓNLa neumonía adquirida en la comuni-

dad (NAC) en el niño está causada poragentes víricos, por las llamada bacterias

Etiología Número de casos

Válidos por Positivos para neumococo 31

estudio completo Positivos para mycoplasma 6

Resultados negativos para neumococo 20y mycoplasma

No válidos por estudio incompleto 21

TOTAL 78

TABLA I.Distribución de

casosanalizados de

PCT segúnresultadosetiológicos

´



típicas (principalmente S. pneumoniae )y por las bacterias conocidas genérica-mente como atípicas o intracelulares, co-mo Mycoplasma pneumoniae y Chlamy- dia pneumoniae (1,2). Estos diferentes agen-tes suelen tener un comportamiento clíni-co-analítico-radiológico muy distinto en-tre sí, lo que permite con frecuencia po-der diferenciarlos empíricamente antes deconfirmar el diagnóstico microbiológico(3)

y, así, establecer un tratamiento inicial. Sinembargo, con frecuencia los patrones clí-nico-analítico-radiológicos se solapan en-tre las distintas etiologías, lo que fácilmenteconducen al error diagnóstico(4). Esto obli-ga, en ocasiones, al clínico a poner anti-bioterapia inadecuada, bien tratando la

NAC vírica con antibióticos o indicandoasociaciones antibióticas ante la incerti-dumbre del diagnóstico(8). En este senti-do, ocurre que la microbiología tradicio-nal aporta poco apoyo al diagnóstico dela enfermedad: el hemocultivo requierevarios días y al final, además, su rentabi-lidad es pobre, entre el 5-10% de lasNAC(9), la serología para M. pneumoniae y C. pneumoniae es lenta y no siempreconfirmatoria, y los nuevos test rápidospara neumococo tienen una sensibilidad

y especificidad no demasiado buenas(10)

.Para obviar estas dificultades de diag-nóstico, se buscan reactantes hematoló-gicos que permitan un mejor diagnósti-co entre las etiologías. El más generali-zado y antiguo es el recuento de leucoci-tos. Sin embargo, la presencia de neutró-filos como marcador de infección bacte-riana tiene una especificidad discreta(11),y sólo valores muy elevados permiten unacierta predicción, aunque nunca al 100%,debido a la existencia de agentes víri-cos capaces de producir fórmulas hema-

tológicas pseudobacterianas(12). La velo-cidad de sedimentación globular ha que-dado en desuso por su lenta elevación ydescenso, lo que la invalida como reac-tante de fase aguda discriminador(13). Fi-nalmente la proteína C reactiva (PCR) apor-ta importantes mejoras en el diagnósticodiferencial, aunque también con muchosvalores solapados entre las diferentes etio-logías y que hace que sólo valores ex-tremos permitan una discriminación, aun-que tampoco nunca segura(14).

Recientemente la procalcitonina (PCT)se ha incorporado al arsenal diagnósti-

co de los reactantes de fase aguda co-mo un importante discriminador entre in-fección vírica y bacteriana y un mejormarcador que la PCR(6,7). Sin embargo,existen pocos trabajos en niños con NACen los que se haya comparado la PCT

con otros reactantes, como la PCR, es-tando realizadas la mayoría de estas se-ries en sepsis y meningitis. Aquellos tra-bajos que comparan PCT y PCR comomarcadores de infección bacteriana enniños con NAC no encuentran diferen-cias estadísticas entre ambas(15-18). Sólocuando se utilizó un punto de corte pa-ra la PCR de 65 mg/L, la especificidadde la PCT fue superior(19).

Nosotros tampoco hemos encontra-mos diferencias estadísticas entre ambosmarcadores en el diagnóstico de la neu-

monía por neumococo, siendo ambas cur-vas ROC muy semejantes (0,811 y 0,826).En nuestra serie, la especificidad > 90%de la PCR y de la PCT se obtuvo en valo-res elevados de ambas (> 250 mg/L y >10 ng/ml, respectivamente). Los valoresintermedios de PCR (< 100 mg/L) y de PCT(2-5 ng/ml), utilizados en la mayoría de lasseries, presentaron una baja especificidad(alrededor del 80%). El punto intermediode PCR y PCT que maximiza la sensibili-dad y la especificidad en ambas técnicas,

índice de Youden, (*en las Tablas III y IV)fue bajo, especialmente para la especifi-

cidad, lo cual indica que si elevamos el va-lor de la especificidad para el diagnósticode NAC por neumococo, perderemos otrosmuchos casos al descender la sensibili-dad diagnóstica de la PCR y PCT.

Para completar la información ante-rior, y dada la elevada asociación de neu-monía de condensación con la etiologíaneumocócica(5), se estimó el área bajo lacurva ROC de neutrofilia, PCR y PCT pa-ra la radiografía de condensación. Ambas

curvas ROC fueron semejantes, aunquediscretamente superior para PCR, 0,814, 911

Media Desv. estandar ± Mediana Máxima

Edad (años)- S. pneumoniae (31 c) 2,3 1,73 2 6- M. pneumonia e (6 c) 7,83 3,06 8,5 11

- Resultado negativo (20 c) 2,76 2,91 1 12Fiebre ( oC)- S. pneumoniae 38,9 0,58 38,8 40- M. pneumonia e 38,3 0,67 38,5 38,9- Resultado negativo 38,05 1,29 38,2 40

Neutrófilos totales- S. pneumoniae 17.137 7.636 17.200 40.800- M. pneumonia e 13.833 12.900 8.500 38.900- Resultado negativo 11.175 7.400 10.500 24.600

PCR (mg/L)- S. pneumoniae 221 110 240 402- M. pneumonia e 96 96,9 82 279- Resultado negativo 83 91 54 278

PCT (ng/mL)- S. pneumonia 12,1 15,5 6 65- M. pneumonia e 1 2,3 0,12 5,7- Resultado negativo 3,4 5,5 0,78 16

TABLA II.Datos clínicos yanalíticos de los57 casos válido

Valor(mg/L) Sensibilidad Especificidad

10 96 2380 83 54

*120 84 81270 35 92

*Índice de Youden (ver texto).

TABLA III.Sensibilidad yespecificidad dela PCR

Valor(mg/L) Sensibilidad Especificidad

0,1 97 31*2 81 775 58 81

16 22 96

*Índice de Youden (ver texto).

TABLA IV.Sensibilidad yespecificidad dela PCT



que para PCT, 0,764. No obstante, debe-mos considerar el elevado número de ca-sos de radiografía con infiltrados (no con-solidación) encontrados en nuestra serie(16%) de NAC causadas por neumococo,lo que, en cierta manera, puede modificarlos resultados anteriores.

Creemos que no podemos aportarningún tipo de conclusión en cuanto alestudio comparativo sobre la NAC cau-sada neumococo y la originada por M.pneumoniae , aunque éste figure entrelos datos aportados, ya que el escasonúmero de casos de este agente haceimposible cualquier posible compara-ción, señalándolo únicamente como da-to anecdótico.

BIBLIOGRAFÍA 1. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, et al.

Epidemiology and clinical characteris-tics of community-acquired pneumoniain hospitalizad children. Pediatrics 2004;113: 701-7

2. Heiskanen-Kosma T, Korppi M, JokinenC, et al. Etiology of childhood pneumo-nia: serologic results of a prospectivepopulation-besed study. Pediatr InfectDis J 1998; 17: 986-91.

3. Del Castillo Martín F, García Miguel MJ,García García S. Manejo racional de la

neumonía aguda de la comunidad. AnEsp Pediatr 1999; 51: 609-16.

4. McIntosh K. Community-acquired pneu-monia in children. N Engl J Med 2002;346: 429-36

5. Michelow IC, Lozano J, Olsen K, et al.Diagnosis of Streptococcus pneumoniae lower respiratory infection in hospitali-zed children by culture, polymerase chainreaction, serological testing, and urinaryantigen detection. Clin Infect Dis 2002;34: e 1-11.

6. Franz AR, Kron M, Pohlandt F, SteinbachG. Comparison of procalcitonin with in-terleukin 8, C reactive protein an dif-frential white blood cell count for the earlydiagnosis of baterial infections in new-borns infants. Pediatr Infect Dis J 1999;18: 666-71.

7. Gendrel D, Bohuon C. Procalcitonin asa marker of bacterial infection. PediatrInfect Dis J 2000; 16: 679-88.

8. British Thoracic Society Standards ofCare Committee. BTS guidelines for themanagement of community acquiredpneumonia in childhood. Thorax 2002;57 (suppl. 1): 1-23.

9. Pérez Pérez G, Navarro M. Manejo delas neumonías en la comunidad. An EspPediatr 1999; 123 (supl.): 17-24.

10. Neuman MI, Harper MB. Evaluation ofa rapid urine antigen assay for the de-tection of invasive pneumococcal dise-ase in children. Pediatrics 2003; 112:1279-82.

11. Gabay C, Kushner I. Acute-phase proteins

and other systemic responses to inflama-tion. N Eng J Med 1999; 340: 448-54.

12. Putto A. Febrile exudative tonsillitis: vi-ral or streptococcal? Pediatrics 1987;80: 6-12.

13. Sox HC, Liang MH. The erythrocyte se-dimentation rate. Ann Intern Med 1986;

104: 515-23.14. Peltola H, Jaakkola M. C-reactive pro-

tein in early detection of bacteremia ver-sus viral infection in inmunompetent andcompromised children. J Pedriatr 1988;113: 641-6.

15. Toikka P, Irjala K, Juvén T, et al. Serumprocalcitonim, C-reactive protein and in-terleukin-6 for distinguishing bacterialand viral pneumonia in children. PediatrInfect Dis J 2000; 19: 598-602.

16. Korppi M, Remes S. Serum procalcito-nin in pneumococcal pneumonia in chil-dren. Eur Respir J 2001; 17: 623-7.

17. Korppi M, Remes S, Heiskanen-Kos-ma T. Serum procalcitonin concentra-tions in bacterial pneumonia in chil-dren: a negative result in primary he-althcare setting. Pediatr Pulmonol 2003;35: 56-61.

18. Korppi M. Non-specific host responsemarkers in the differentiation betweenpneumococcal and viral pneumonia:what is the most accurate combination?Pediatr Int 2004; 46: 545-50.

19. Prat C, Domínguez J, Rodrigo C, et al.Procalcitonin, C-reactive protein and leu-kocyte count in children with lower res-piratory tract infection. Pediatr Infect DisJ 2003; 22: 963-8.

912



PEDIATRÍA INTEGRALRESPONDE

Esta nueva Sección de Preguntas y Respuestas está dedicada a con-testar, por expertos, a las preguntas for-muladas por los miembros de la SO-

CIEDAD ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA EXTRAHOSPITALARIA YATENCIÓN PRIMARIA y a los lectores de PEDIATRÍA INTE-GRAL, sobre dudas prácticas o temas clínicos relacionadoscon la Pediatría de Atención Primaria.

Los interesados en esta Sección deben dirigir sus pregun-tas al Jefe de Redacción:

PEDIATRÍA INTEGRALDr. Jesús PozoERGON

C/ Arboleda, 128221 Majadahonda (Madrid).

NOVEDADESTECNOLÓGICAS EN PEDIATRÍA EXTRAHOSPITALARIA

Historia clínica en un chip

Dr. S. García-Tornel Pediatra

Hasta ahora los pacientes o sus padres se ven obligadosa llevar parte de su historia clínica -documentos, informes opruebas complementarias- de diversos especialistas en unacarpeta. Gracias a la tecnología digital, esa información puedeguardarse en un dispositivo tan pequeño que incluso se pue-de llevar colgado del llavero.

MIC Med-InfoChip® es un dispositivo de memoria con unsoftware incluido (plug&play ) y protegido mediante una con-traseña, compatible con Windows o Mac, que permite organi-zar, gestionar y llevar siempre encima el historial médico com-pleto, Tiene una gran capacidad de almacenamiento por me-dio de varias “carpetas” que compilan la información sobre to-das las condiciones médicas de una persona. Los apartadosmás destacados de esta minihistoria clínica son:

Historial pediátrico: permite anotar todos los datos refe-rentes al crecimiento y desarrollo de los hijos.

Alergias: hay dos páginas con unas extensas plantillas enlas cuales se introducen las alergias, tanto las comunes como

las médicas, y ofrece la posibilidad de ampliar cualquier in-formación.

Vacunas: las vacunas más habituales aparecen en un lis-tado, con la anotación de fechas y dosis de recuerdo, muyútil para llevar el control de la vacunación obligatoria de losmenores de edad y también para las personas que viajan amenudo.

Prótesis: permite recordar cualquier tipo de prótesis, así co-mo todo lo referente a la información dental (implantes dentales,dentadura postiza) y también señalar la graduación de las gafas.

Tratamientos y dosis: este apartado permite controlar yrecordar todos los tratamientos médicos y dosis. Contiene unenlace con la guía farmacológica Medimecum®, para evitar erro-res en la transcripción de los medicamentos.

Documentos escaneados: una de la “carpetas” es un espa-cio para insertar y transportar elementos gráficos, como radio-grafías, electrocardiogramas y otros documentos importantes.

Historia familiar: incorpora una página en la que se puederelacionar el historial familiar, para facilitar el diagnóstico.

Información vital: en la entrada del programa y de for-ma destacada, está la información que permite conocer alpersonal médico que acceda al dispositivo los datos médi-cos más relevantes del usuario y contactos de emergencia.

Información personal: para anotar la información sobre do-cumentos de identificación, vivienda, datos sobre la SeguridadSocial, nombres de médicos, números de teléfono, pasaportes,certificados de nacimiento, fotografías, seguros médicos, nom-bre de los representantes legales, testamentos en vida y do-nación de órganos.

El MIC es capaz de redactar automáticamente un resumendel historial médico del usuario a partir de los datos que se in-

troducen en los diferentes campos y permite imprimir cada unade las páginas del programa, así como el informe médicogeneral. Ellos sirven de recordatorio cuando se debe acudir auna consulta médica o se precisa recordar algún dato.

El dispositivo MIC permite, además, incluir las mismasopciones para diferentes miembros de una misma familia. Elhistorial médico individual o familiar está, de esta forma, dis-ponible para cualquier lugar del mundo que disponga de unordenador, ya que el software está en cuatro idiomas. Para lasalvaguarda de los datos, dispone de un mecanismo de blo-queo para todos, menos para los de urgencia vital, a los quepuede acceder el médico de guardia.

Sin duda, este dispositivo supone un significativo avance

en el campo de la compilación portátil de datos médicos, per-mitiendo llevar la información de forma segura a cualquier par-te del mundo. Supera a iniciativas como, Google Health, ya que

917

Noticias/Información



no precisa conexión a Internet y la protección de datos es muysuperior. El coste aproximado es de unos 49 euros.

Para mayor información dirigirse a: Med-InfoChip, ManelFarrés 15 bajos local 185, 08172 Sant Cugat del Vallés (Bar-celona).Tel.: 93 590 29998. Fax: 93 587 8197, e-mail: [email protected]. En la web: www.medinfochipeurope.com en-contrarán mucha información de este dispositivo de almace-namiento médico personal.

CRÍTICA DE LIBROS

CLÍNICAS PEDIÁTRICAS DE NORTEAMERICA 2007.LENGUAJE, COMUNICACIÓN Y LECTOESCRITURA:PATOLOGÍA Y TRATAMIENTORobert L. Rusell, Mark D. Simms México: Elsevier-Masson; 2008; 57 (3).

La importancia del diagnóstico precoz por parte del pe-diatra de cualquier retraso del aprendizaje del lenguaje o decualquier alteración específica del lenguaje hablado o escri-to, puesto de manifiesto en la familia o en la colectividad es-colar temprana, va a ser fundamental para poder prevenir unsinfín de trastornos del desarrollo neurológico del niño que pue-den llevar a una importante discapacidad intelectual.

Hay que recordar cómo, los niños con trastornos delhabla y del lenguaje corren un mayor riesgo de ser víctimasde acoso escolar, ostracismo social y, a menudo, sentirse so-los.

Los nuevos conocimientos que incesantemente se van pro-

duciendo acentúan la responsabilidad de pediatras y educa-dores para aprender a detectar los trastornos del habla y dellenguaje en cuanto aparezcan, así como estar informados delas bases biológicas de estos trastornos y de los tratamientosdisponibles y, así, poder asesorar con fundamento a unos pa-dres que piden ayuda para su hijo.

Este número, de la prestigiosa colección Clínicas Pediá-tricas de Norteamérica, está precisamente elaborado paraponer al día los conocimientos sobre alteraciones del lengua-je, la comunicación y la alfabetización y su tratamiento.

Estudios diagnósticos sistemáticos practicables en la pro-pia consulta del pediatra, así como los tratamientos disponi-

bles en la actualidad, van apareciendo muy claramente de-tallados en los diferentes capítulos de la obra. Todo lo que

hay que saber sobre genética y neurobiología –clave pato-génica actual– queda, también, didácticamente expuesto yresumido.

Libro, pues, de alto interés pediátrico, para enfrentarsecon éxito a las altas tasas de incidencia y prevalencia de es-ta patología del aprendizaje en el niño.

EL MEDICO DE LOS MICROBIOS – ROBERT KOCHJ.J. Fernández TeijeiroMadrid: NIVOLA libros y ediciones, S.L. 2008

El que un distinguido pediatra y puericultor del Estado,además de Doctor en Psicología y Académico de número dela Real Academia de Medicina de Cantabria, sea un expertoescritor e investigador de biografías de excelsas figuras dela medicina –como el Dr. Robert Koch, que ahora nos ocu-pa- es una muestra más del valor humanístico y cultural, com-

patible con la excelencia profesional, de algunos médicosprivilegiados, como Juan José Fernández Teijeiro.La lectura detenida de esta historia vital y científica de

Robert Koch, desde su nacimiento a finales de 1843 en la ba-ja Sajonia, hasta su desaparición en 1910, tan extraordina-riamente bien narrada y estructurada por el autor, resulta au-ténticamente gratificante e interesante.

Fernández Teijeiro ha viajado a los lugares donde trans-currió la vida de Robert Koch y enriquece el texto con mag-níficas fotografías de los lugares donde tuvo lugar su peri-pecia científica –gracias a la habilidad de Ana, su esposa–lo que nos ayuda a introducirnos todavía más en la incan-sable actividad del personaje y valorar su verdaderamente

emocionante biografía.Los avatares vividos por esta insigne figura de la Medi-

cina constituyen argumento de auténtica novela. Su inteli-gencia, capacidad de observación y feliz intuición –que re-cuerdan a la de Edward Jenner descubriendo en 1796 la va-cuna antivariólica–, junto con su enorme tesón e incansableespíritu de trabajo son la clave de su éxito científico en laidentificación de la etiología infecciosa de enfermedades co-mo el carbunco (ántrax), el cólera y nada menos que la tu-berculosis, verdadera plaga en aquellos tiempos y motivo depermanente preocupación hasta hoy en día.

La tinción de tejidos, su estudio microscópico, cultivos,

aislamiento e inoculación animal son extraordinariamente biendetallados por Fernández Teijeiro, llevándonos paso a pa-18

´



919

so, como artífice de tan interesante biografía, a comprendery valorar la impresionante labor de esta figura de la Historiade la Medicina que representa una persona tan sencilla y detan modesto origen rural como fue Robert Koch, un médicosiempre comprometido en el servicio a los demás.

Sus controversias con Virchow –figura máxima de la Me-dicina de finales del siglo XVIII– y con el propio Louis Pas-teur, no hacen más que engrandecer su bien hacer y bon-homía. Inasequible al desaliento, supo superar sus propioserrores, como ocurrió con el inicial empleo equivocado de latuberculina como arma terapéutica contra la tuberculosis,cuando realmente sólo se pudo afianzar su valor para el diag-nóstico.

Robert Koch, viajero incansable, acude donde hay algúnproblema infeccioso que resolver: Egipto, la India, Sudáfrica.Su lucha contra la peste bovina, la malaria, la peste bubónica,le convierten en máximo experto en medicina tropical.

En 1905, recibe el Premio Nobel de Medicina y Fisiolo-gía. El autor de tan apasionante biografía, Fernández Teijei-ro, nos hace revivir la ilusionada emoción de Robert Kochal visitar Norteamérica y Japón, en estos primeros años delsiglo XX y últimos de su fructífera vida.

El ayudar a conocer y valorar la vida de tan insignes fi-guras de la Medicina, como la de Robert Koch, maestro y lí-der de la bacteriología, es fruto inigualable del trabajo in-vestigador de médicos, como Juan José Fernández Teijeiro,quien nos lleva, así, a apreciar cada vez más los anteceden-tes indispensables para la brillantez y eficacia de la medici-na actual.

C. MarinaPediatra y Profesor de la Universidad

Europea de Madrid

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TEMAS PUBLICADOS

Volumen XII Número 7“Oncología”1. Tumores de cresta neural

M. Pacheco Cumani, M. Villa Alcázar, B. López-Ibor Aliño

2. Tumores renalesM.C. Gancedo García, M.C. Hernández-Gancedo,J. Peñarrocha Terés

3. Tumores óseosA. Muñoz Villa

4. Tratamiento del cáncer en pediatríaS. Fernández-Plaza

5. Seguimiento en Atención Primaria del niño oncológico.Cómo detectar las secuelas tardíasE. del Moral Romero

Volumen XII Número 8“Cardiología”

1. Los soplos en la infanciaR. Tamariz-Martel Moreno

2. Síncopes y mareos en niños y adolescentesJ.M. Sánchez Lastres, A. Rodríguez Núñez

3. Examen de aptitud deportivaC. Moreno Pascual

4. Trastornos de ritmo cardiaco más frecuentes en pediatría.Síndrome de QT largoA. Tamariz-Martel Moreno

5. Cardiopatías congénitas más frecuentesR.M. Perich Durán

6. Hipertensión arterial

A. Ortigado Matamala



20

TEMAS DE LOS PRÓXIMOS NÚMEROS

Volumen XII Número 10“Psicopatología y psiquiatría”

1. Depresión y suicidioM.D. Mojarro Práxedes

2. Trastornos del comportamientoP.J. Rodríguez Hernández

3. Trastornos del comportamiento alimentario.Anorexia y bulimiaM.I. Hidalgo, M. Güemes

4. Trastornos del espectro autista, asistencia integraldesde Atención PrimariaL. Sánchez Santos, M.P. Blanco Ons Fernández

5. Tics en pediatríaA. Díez Suárez

Volumen XIII Número 1“Reumatología”1. Enfermedades reumáticas en la infancia. Cuándo debe

sospecharse y su valoración inicialM.D. López Saldaña

2. Diagnóstico diferencial de las inflamaciones articularesM. Ibáñez Rubio

3. Púrpura de Schönlein-Henoch, síndrome de Kawasaki yotras vasculitisG. Castellano Barca

4. Artritis idiopática juvenilM. Camacho Lovillo, M.J. Lirola García

5. Síndromes de dolor musculoesquelético en la edad pe- diátrica” J.C. López Robledillo

6. Fiebre reumáticaJ. Antón



Historia clínica y detección precoz de los

problemas emocionales y de conducta en

la infancia

1. En relación a los factores de riesgo psi- copatológico (señalar la respuesta falsa):

a. No indican, por sí mismos, la presen-cia de patología.

b. La presencia de 3 o más factores enun mismo niño multiplica las posibili-

dades de trastorno psicopatológico.c. Aconsejan intensificar las tareas deprevención.

d. Una tristeza exagerada y persistente,con crisis de irritabilidad, en un niñode 9 años es un factor de riesgo.

e. Las relaciones familiares muy disfun-cionales (sobreprotectoras, rígidas,muy involucradas) son un importantefactor de riesgo psicopatológico paralos niños.

2. La entrevista clínica (señalar la respuesta falsa):

a. Es el mejor y principal instrumento dedetección de psicopatología de quedispone el pediatra de Atención Pri-maria.

b. El inicio y finalización de la entrevis-ta carecen de importancia, ya que esen su parte central donde se realizala totalidad del trabajo clínico.

c. Preguntar directamente a los padrescon empatía y tacto sobre preocupa-ciones y dudas facilita la comunica-ción de aspectos emocionales a ve-ces difíciles de abordar.

d. Es importante recoger las opiniones

del propio niño y no limitarse a la in-formación de los padres o acompa-ñantes.

e. Los cuestionarios y test complemen-tan, pero en ningún caso pueden sus-tituir a la entrevista clínica.

3. Son signos de alarma psicopatológica (señalar la respuesta falsa):

a. La encopresis a los 5 años.b. Restricciones marcadas y selectivas

con la comida en una adolescente.c. Tristeza y disminución de la capaci-

dad de concentración y atención des-

pués de la muerte de un ser querido.

d. Lactante excesivamente pasivo y tran-quilo.

e. Retraimiento social importante en unadolescente.

4. Son signos de alarma de patología del espectro autista (señalar la respuesta falsa):

a. No mirar de manera “normal” a la ca-ra de los demás.

b. No compartir el interés o el placer con

los demás.c. No mostrar respuesta cuando se le lla-

ma por su nombre al año de vida.d. No construir frases utilizando verbos

antes de los 3 años.e. No señalar con el dedo índice a los 12

meses.

5. Los cuestionarios breves sobre aspectos psicosociales que responden la familia o el niño en la consulta son útiles para (se- ñalar la respuesta falsa):

a. Ayudan a la familia a pensar y orga-nizar mentalmente sus dudas.

b. El PSC y el SDQ pueden utilizarse co-mo instrumentos de screening para to-dos los niños entre 5 y 15 años comoayuda para la detección de psicopa-tología.

c. El M-CHAT se utiliza con niños de 6años para detectar hiperactividad.

d. El CHAT es muy específico de tras-tornos del espectro autista, pero po-co sensible.

e. Los cuestionarios y tests nunca soninstrumentos de diagnóstico, sino in-dicadores de una evaluación más es-

pecífica.

Preguntas caso clínico

6. Ante las manifestaciones clínicas detectadas, todas las respuestas son ciertas excepto una:

a. Es preciso una derivación urgente aservicios especializados de salud men-tal infantil.

b. Hay que aconsejar a los padres queno dejen de llevar a la niña a la es-cuela cada día.

c. Una escucha empática, asesoramientoy orientación a los padres, con una vi-

sita de control para evaluar la evolu-

ción, pueden ser suficientes en un pri-mer momento.

d. El contexto ansioso y sobreprotectorfamiliar ayuda a mantener la sintoma-tología en la niña.

e. Es conveniente reforzar el subsistemade los padres y apoyarles en que fijenunos límites claros y definidos a su hi-ja.

7. El cuadro clínico descrito orienta a (se-

ñalar la respuesta correcta):a. Trastorno oposicionista desafiante.b. Episodio depresivo.c. Trastorno de ansiedad por separación

durante la infancia.d. Trastorno obsesivo compulsivo.e. Trastorno de ansiedad generalizada.

8. Son indicadores de previsible mejor pro- nóstico en este caso (señalar la respuesta falsa):

a. Factores protectores en la niña, comola buena relación con sus compañe-ros de escuela y la valoración positi-va de los maestros en cuanto a su ren-dimiento escolar.

b. Predisposición de la niña y la familiaa colaborar e implicarse en la mejoría.

c. Patrón sobreprotector y ansioso de lafamilia.

d. Buena relación y colaboración de lafamilia extensa, abuelos en este caso.

e. La ausencia de clínica ansiosa evi-dente una vez dentro de la escuela.

Trastornos del lenguaje

9. A qué edad hay que preocuparse si un niño no dice “papá” y “mamá” con contenido semántico, no señala objetos ni personas familiares cuando se le nombran, no responde de forma diferente a distintos sonidos, no se entretiene emitiendo y escuchando determinados sonidos y no nombra algunos objetos familiares.

a. 15 meses.b. 18 meses.c. 12 meses.d. 9 meses.

e. 8 meses. 921

Preguntas

A continuación se exponen las preguntas y respuestas, que deberá contestar en la Hoja de Respuestas, siguiendo las indi-caciones adjuntas.



10. Para valorar el lenguaje oral hay que explorar:

a. Lenguaje conversacional.b. Estudiar el lenguaje automático.

c. Lenguaje narrativo.d. Las repeticiones.e. Todos los anteriores.

11. ¿Cuándo hay que enviar un paciente dis- fémico persistente al logopeda?:

a. En la segunda crisisb. Si persiste más de 12 mesesc. No hace falta la colaboración de un lo-

gopeda.d. A partir de los 5-6 añose. Cuando se escolarice la primera vez.

12. La alteración de la voz en cualquiera de

sus cualidades (intensidad, tono, timbre) debidas al uso incorrecto de la misma, a una respiración insuficiente o a una mala coordinación con la fonación se conoce como:

a. Dislalia.b. Disfonía.c. Ecolalia.d. Afonía.e. Rinolalia.

13. Hay que pensar en dislexia cuando...

a. No hay mala estructuración de las frases.b. Existe incapacidad para realizar nor-

malmente el aprendizaje de la lectura.c. No se observa dificultad para la dis-

tinción y memorización de letras.d. Vocabulario es rico.e. Repite mucho la misma palabra.


14. ¿Qué diagnóstico no correspondería con un trastorno del lenguaje oral?:

a. Mutismo electivo.b. Retraso simple del lenguaje.c. Disfasia.d. Afasia.

e. Dislexia.

15. ¿Qué afirmación crees que es correcta?:

a. En la disfasia leve, los trastornos per-sisten desde etapas anteriores.

b. Si la otoscopia es normal, no hace fal-ta derivarlo al ORL.

c. Este caso corresponde a un déficit decomprensión.

d. Con terapia adecuada, mejorará conla edad y con resolución total sobrelos 6-7 años.

e. Puede presentar una evolución que norespeta siempre el orden y las etapas

del desarrollo normal.

16. ¿Qué tratamiento indicarías en este caso?:

a. Adenoidectomía.b. Adenoidectomía y colocación de dre-

najes transtimpánicos.c. Estudio neuropediátrico y terapia me-dicamentosa.

d. Estimulación familiar.e. Estimulación por logopeda y orienta-

ción familiar.

Trastornos del sueño en el niño.

Algunas ideas

17. El papel de la herencia en las quejas del sueño es:

a. Mínimo.b. Determinante.c. Oscila entre un 70-80%.d. Oscila entre un 20-40%.e. No está estimado.

18. Para que un problema del sueño sea con- siderado enfermedad, precisa la:

a. Presencia de 2-4 episodios por se-mana, al menos durante 1 mes.

b. Presencia de 2-4 episodios por se-mana, al menos durante 2 mes.

c. Presencia de 5-7 episodios por se-mana, al menos durante 1 mes.

d. Presencia de 5-7 episodios por se-mana, al menos durante 2 mes.e. Presencia de un episodio por sema-

na, al menos durante 1 mes.

19. La edad media de inicio de la apnea del sueño es:

a. Diferente para cada niño.b. A los 22,7 meses.c. A los 34,7 meses.d. Depende de la presencia de hipertro-

fia adenoamigdalar.e. Más precoz en niños obesos.

20. Un signo mayor de alteración del sueño es:

a. Dificultades de concentración y me-moria sin otra causa médica.

b. Necesidad de siestas en un niño ma-yor de 5 años.

c. Latencia de sueño mayor de quinceminutos de manera habitual.

d. En mayores de 1 año la presencia de3 a 5 requerimientos de acción durantela noche, más de 2 noches a la se-mana.

e. Aumento espontáneo y voluntario detiempo de sueño acompañado de me-

joría de la conducta.

21. El terror nocturno o terror del sueño:

a. Es más frecuente a los 6-12 años.b. Exige que consolemos y despertemos

al niño.

c. Es más frecuente entre los 3 y los 8años.d. Mejora con refuerzos positivos.e. Exige unos horarios de sueño más am-

plios y estrictos.


22. El diagnóstico de insomnio infantil exige:

a. La realización de una polisomnogra-fía.

b. La realización de una poligrafía.c. Una agenda de sueño.d. Una adecuada anamnesis.

e. C y D son correctas.23. En cuanto al tratamiento del insomnio in-

fantil:

a. Los objetivos del tratamiento farma-cológico deben ser objetivamente me-dibles.

b. Es exclusivamente conductual.c. Fundamentalmente es farmacológico.d. Debe realizarse junto con la mejora de

la higiene del sueño.e. Está indicado cuando es debido a una

situación autolimitada de corta dura-ción.

24. Según la agenda de sueño de este caso,lo más destacado para planificar el tratamiento es:

a. La frecuencia de las interrupciones delsueño.

b. La ausencia de un horario de inicio desueño.

c. La ausencia de un horario de final desueño.

d. La ausencia de un horario fijo de sies-tas.

e. El número de horas que en realidadduerme.

Trastornos psicosomáticos

25. Sobre el diagnóstico. El diagnóstico en el niño que presenta un trastorno psico- somático puede ser complicado. Los mejores instrumentos de que disponemos,y que deben utilizarse de entrada son:

a. Los criterios del manual DSM-IV oDSM-IV TR.

b. Las escalas clínicas de comporta-miento.

c. La historia clínica detallada y la ex-

ploración física.22



d. Las pruebas complementarias (ana-lítica, diagnóstico por la imagen, en-doscopia…).

e. Los tests psicológicos.

26. Sobre la vinculación afectiva. Las alteraciones en la vinculación afectiva:

a. Son, con frecuencia, origen de tras-tornos psicosomáticos en el lactante.

b. Se producen cuando ha faltado la fi-gura materna especialmente durantelos seis primeros meses de vida.

c. Se pueden observar con frecuenciaen los niños procedentes de adopción.

d. Pueden dar síntomas semejantes alTrastorno por Déficit de Atención(TDAH).

e. Todos los anteriores.

27. Sobre el manejo clínico:a. Hay que dejar muy claro que la sinto-

matología es producto de la imagina-ción del paciente.

b. Hay que dejar muy claro que entende-mos que el paciente realmente sufre.

c. Hay que insistir en las pruebas clíni-cas, aunque éstas resulten negativas.

d. Hay que restar importancia al caso.e. Hay que evitar la derivación al pai-

dopsiquiatra.

28. Sobre el tratamiento:

a. Los inhibidores selectivos de la re-

captación de serotonina pueden sereficaces en algunos casos.

b. La psicoterapia cognitivo conductuales de elección.

c. Al considerar la psicoterapia, debenplantearse unos objetivos y una dura-ción concretos.

d. La primera consulta, bien hecha, pue-de tener ya un valor terapéutico.

e. Todos los anteriores.

29. Sobre el seguimiento:

a. Las visitas de seguimiento se pauta-rán de acuerdo con la sintomatolo-

gía clínica del paciente.b. Las visitas de seguimiento se pauta-

rán de acuerdo con las dudas queplanteen los padres.

c. Las visitas de seguimiento se pautaránde acuerdo con un programa pactado.

d. Una vez se haya hecho la derivaciónal paidopsiquiatra, es conveniente nocitar más al paciente.

e. Ninguna de las anteriores.


30. En el caso que se presenta, existe un ni-

vel intelectual elevado, un rendimiento

académico justo y unos niveles bastante bajos de atención y concentración. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes es más acertada?:

a. Posiblemente, se trata de un TDAH nodiagnosticado y que ha cursado contrastornos comórbidos.

b. Habría que insistir más en la valora-ción física del paciente, solicitandouna segunda opinión a otro especia-lista.

c. Teniendo en cuenta que los proble-mas de atención y concentración pue-den ser síntoma de otros trastornospsicológicos, hacer una buena reco-gida de la sintomatología del pacien-te en vez de estar pendientes de emi-tir un diagnóstico concreto.

d. Administrar a los padres y profesoresun cuestionario de Conners para va-lorar el diagnóstico de TDAH (casi se-guro que saldrá positivo).

e. Tranquilizar a los padres explicandoque se trata de los cambios propiosde la adolescencia, y que ya se irá so-lucionando con el tiempo.

31. Ante el caso que nos ocupa, y ante los datos aportados en este resumen de la historia clínica, ¿cuál sería la aproxima- ción diagnóstica más adecuada?:

a. Se trata de un trastorno depresivo.b. Se trata de un trastorno ansioso.c. Se trata de un TDAH con comorbili-

dad.d. Debemos valorar más la sintomatolo-

gía, sin prisa para definir el diagnós-tico.

e. Se trata de un trastorno adaptativo dela adolescencia.

32. Para el tratamiento de Aleix, es necesario:

a. Psicoterapia cognitivo-conductual.b. Psicofarmacología.c. Orientación familiar.

d. Apoyo emocional.e. Todas las anteriores.

La ansiedad en la edad pediátrica

33. En relación a los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia:

a. Debe distinguirse entre la angustianormal y la patológica, teniendo encuenta la edad y nivel madurativo delniño.

b. Las respuestas de ansiedad incluyensíntomas neurovegetativos, cognitivos

y somáticos.

c. Constituyen el primer diagnóstico psi-quiátrico a estas edades.

d. Al menos 33% de los niños y adoles-centes con trastornos de ansiedadcumplen criterios para dos o más tras-tornos de ansiedad.

e. Todas las anteriores son correctas.

34. En relación al trastorno de ansiedad de separación en la edad pediátrica:

a. El factor etiopatogénico fundamentales el ambiental.

b. Se da en pacientes con nivel socioe-conómico alto.

c. Aparece siempre antes de los 6 años.d. Un factor de mal pronóstico es el ini-

cio tardío del cuadro.e. No suele asociarse a otros trastornos

de ansiedad.35. Los síntomas presentes en los trastornos

de ansiedad pueden ser:

a. El trastorno de ansiedad fóbica se pre-senta como un miedo persistente o re-currente a un estímulo determinado.

b. En la fobia escolar, los síntomas sue-len tener predominio matutino, siendofrecuente que los síntomas desapa-rezcan el fin de semana.

c. Los síntomas de la fobia social suelencomenzar en la adolescencia.

d. La característica principal en el tras-torno de pánico es la presencia de cri-sis imprevisibles y recurrentes de an-siedad grave no limitadas a ningunasituación o conjunto de circunstan-cias.

e. Todas las anteriores son ciertas.

36. En cuanto al diagnóstico de los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia, es falso que:

a. Es fundamentalmente clínico.b. Es difícil, debido a la superposición

de varios trastornos ansiosos y a sucomorbilidad con otros procesos psi-quiátricos en el paciente.

c. Debe confirmarse mediante escalas ycuestionarios diagnósticos.

d. Es necesario hacer el diagnóstico di-ferencial con trastornos de naturalezaorgánica.

e. Es frecuente que los trastornos de-presivos en edades pediátricas cur-sen con síntomas ansiosos.

37. En el tratamiento de los trastornos de ansiedad en los niños:

a. El abordaje de los trastornos de an-siedad es multimodal.

b. La psicoterapia suele ser el tratamiento

de elección. 923



c. Los inhibidores de la recaptación deserotonina (ISRS) son el tratamientofarmacológico de primera elección.

d. Existe evidencia sobre la eficacia aña-dida si se complementa la terapiacognitivo-conductual con terapia fa-miliar.



38. En relación a la fobia a tragar de la paciente del caso clínico:

a. La presencia de un rechazo de ali-mentación indica siempre un trastor-no de la conducta alimentaria.

b. En la fobia a tragar es frecuente en-contrar un antecedente de atraganta-miento previo.

c. La fobia a tragar no forma parte de lostrastornos de ansiedad fóbica.

d. No suele asociarse a otra psicopato-logía.

e. Suele aparecer en pacientes con tem-peramento fuerte y extrovertidos.

39. En relación al caso clínico:

a. El trastorno del sueño debe ser estu-diado mediante EEG de sueño.

b. El inicio de la escolarización no suele serel momento de inicio de los síntomas deun trastorno de ansiedad de separación.

c. El absentismo escolar es poco fre-cuente.

d. La ansiedad de separación en los ni-ños de la figura de apego suele es-tar presente antes de los 3 años y de-

saparece en torno a los 3 a 5 años.

e. Suele afectar más al género femeni-no.

40. En relación al diagnóstico y tratamiento en el caso clínico:

a. La entrevista con el paciente y la fa-milia es terapéutica.

b. La psicoterapia tiene como objetivoentrenar al paciente en habilidades deafrontamiento de problemas y habili-dades sociales, reestructurar sus cog-niciones erróneas y modificar sus con-ductas con la práctica de nuevos com-portamientos.

c. Mejorar la autoconfianza ayuda a me-jorar los síntomas.

d. El diagnóstico temprano contribuye aconseguir una evolución favorable.


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PEDIATRÍA INTEGRAL es el Órgano de Expresión de laSociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y AtenciónPrimaria. Su objetivo es desarrollar un programa integrado deformación continuada orientado, preferentemente, al pediatraextrahospitalario.

Pediatría Integral publica, preferentemente, artículos en-cargados por el Comité de Redacción de la revista, aunque pu-dieran admitirse, en circunstancias especiales, artículos no so-licitados.

Los artículos que se publiquen deberán ser originales y es-tar escritos especialmente para la revista. Los autores se res-ponsabilizarán del cumplimiento de esa norma al ceder el copyright (por escrito) a la revista y firmar una declaración según lacual ninguna parte del artículo haya sido publicado con ante-rioridad.

ARTÍCULOS DE REVISIÓNEstarán orientados a dar una visión objetiva y práctica de

los distintos temas, considerando siempre al público a quienva dirigida la publicación. Cada artículo desarrollará comple-tamente el tema solicitado. De manera general, deberá esta-

blecer un orden sumarial constituido por: introducción (en laque se defina y sitúe el tema abordado), epidemiología, fisio-patología, clínica, diagnóstico, diagnóstico diferencial, trata-miento (nutricional, farmacológico, quirúrgico, etc.) y preven-ción. En los temas no referidos a enfermedades o patologíasconcretas, el índice podrá ser establecido según los criteriosdel autor y las indicaciones generales de los editores. Los tra-bajos se acompañarán, siempre que el contenido del tema loaconseje, de un algoritmo diagnóstico-terapéutico, un caso clí-nico y preguntas tipo test referidas al trabajo y al caso clínico.

PRESENTACIÓN DE LOS TRABAJOSLos artículos se presentarán en folios DIN A4, con un má-

ximo de 25 folios mecanografiados a doble espacio, tamaño12. Las hojas irán numeradas correlativamente y el métodode envío de originales, será en formato electrónico vía e-mail,señalando el sistema o sistemas en que está grabado y cual-quier otro dato que pueda ayudar a la editorial.• Primera hoja: título, autor (es), centro (s) de trabajo y di-

rección completa del primer firmante (que deberá ser siem-pre el profesional al que se solicite el trabajo). Junto a ello,deberá ir adherida con un clip una fotografía tamaño car-net (en color) del primer firmante o del grupo de autores ensu totalidad.

• Resumen: de un máximo de 200 palabras y un mínimo de

100. contendrá un texto suficiente como para conocer el con-tenido del trabajo. Además se traducirá al inglés (abstract).

• Palabras clave: un máximo de 5 y un mínimo de 2, esco-gidas de acuerdo con el contenido del artículo. Se tradu-cirán al inglés.

• Texto del artículo: cada apartado del trabajo (introduc-ción, epidemiología, fisiopatología, clínica, etc.) deberá irprecedido por una frase resumen, a ser posible no mayorde dos renglones (remarcada en negrita), que resuma lomás interesante comentado en el apartado correspondientey que sirva para que el lector pueda hacer una lectura rá-

pida de los contenidos más importantes del trabajo.• Bibliografía: no deberá ir colgada en el texto, sino que se

referenciará al final, en orden alfabético de autores. El au-tor del artículo deberá realizar un resumen de un máximode 40-50 palabras sobre cada una de las bibliografías, se-ñalando, además, con asteriscos (entre 1 y 3) su utilidadpara la práctica diaria. El resumen debe informar a los lec-tores sobre todo de las conclusiones del trabajo. Se reco-mienda que el número de citas no sea superior a 15 y, a serposible, preferentemente españolas. La bibliografía seescribirá siguiendo normas habituales en las revistas bio-médicas. Por ejemplo:

– Artículo: deben mencionarse todos los autores cuando se-an seis o menos. Cuando sean siete o más, deben citarselos tres primeros y después añadir et al. P. ej.:

– Touati G, Prieur AM, Ruiz JC, Noel M, Czernichow P. Be-neficial effects of one-year growth hormone administrationon chronic steroid therapy. Effects on growth velocity andbody composition. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 403-9.

– Capítulo de libro: Fernández LG, López L. Enfermedadesde depósito del sistema reticuloendotelial. En: Pérez L, Mu-ñoz J, eds. Hematología y oncología. Madrid: Ergon S.A.;1997;p. 187-96.

– Libro: Tanner JM. A History of the Study of Human Growth.

Cambridge: Cambridge University Press; 1981.• Tablas: un máximo de 6 que deberán ir numeradas con ca-

racteres romanos por orden de aparición en el texto. Ten-drán un título breve en la parte superior que describa conclaridad el contenido de la tabla. La tabla debe compren-derse sin necesidad de leer el texto del trabajo. Si se utili-zan abreviaturas, deberán ser explicadas al pie de la tabla.Deberá evitarse las repetición de datos entre la tabla y eltexto.

• Figuras: gráficos, dibujos y fotografías serán de calidad yse numerarán en caracteres árabes por orden de apariciónen el texto, siendo el máximo de figuras permitido 6. En el

caso de que se envíen en soporte informático, deberán te-ner una resolución de 300 ppp y una anchura mínima de

Normas de publicación



6 cm. Si se reproducen fotografías de pacientes, estos seprocesarán para que no sean identificables y si, por moti-vos clínicos, debe mantenerse la imagen del paciente, de-berán acompañarse de un permiso escrito de los padresque autorice su reproducción.

• Algoritmo: al final del texto de cada artículo deber figu-rar, si procede, uno o varios algoritmos (no más de 3) querecojan, de forma clara y precisa, lo expuesto en el texto.Serán de la mayor calidad posible y se deberán compren-der sin necesidad de leer el texto del trabajo. Si se utili-zan abreviaturas, deberán ser explicadas al pie del algo-ritmo.

• Caso clínico: el autor redactará un caso clínico (real) so-bre el tema abordado y que contenga los datos suficientespara que cualquier pediatra que haya leído el tema pue-da realizar una orientación diagnóstico-terapéutica certe-

ra. La exposición del caso clínico incluirá: anamnesis, ex-ploración y pruebas complementarias (con valores de re-ferencia normales para el laboratorio correspondiente en elcaso de que se trate de resultados no habituales o propiosde una determinada especialidad), etc. El autor podrá in-cluir, si lo considera útil o necesario para el diagnóstico,tratamiento o evolución del caso clínico, tablas, fotografí-as, radiografías, etc., que lo ilustren.

• Preguntas tipo test: el autor redactará un total de 8 pre-guntas tipo test, cuyas respuestas correctas facilitará enhoja aparte:

– 5 preguntas de respuesta múltiple (5 respuestas posi-

bles) con una única respuesta verdadera relacionadas conel artículo de revisión.– 3 preguntas de respuesta múltiple (5 respuestas posi-

bles) con una única respuesta verdadera relacionadas conel caso clínico. Si fuera posible, una de las preguntas se re-ferirá al diagnóstico diferencial, otra al diagnóstico y la úl-tima al tratamiento.

• Copyright y originalidad: en hoja aparte se explicitará elcompromiso del autor de ceder el copyright a la revista “Pe-diatría Integral” y declaración de que el contenido del tra-bajo es completamente original y no ha sido publicado pre-viamente (firmado por todos los autores).

• Hoja de datos fiscales (incluida): en la que se detallen losdatos fiscales; ya que, el autor recibirá, en concepto de co-laboración, la cantidad de 500 € a la publicación del tra-bajo.El envío de originales debe hacerse a:Pediatría Integral Secretaría de RedacciónEdiciones Ergon, S.A.C/ Arboleda, 128220 Majadahonda (Madrid)Tel.: 91 636 29 30E-mail: [email protected] autor recibirá una prueba impresa (galeradas) antes de

la edición de la publicación, deberá corregirla y devolverlaurgentemente antes de 48 horas.

El Comité de Redacción se reserva el derecho de rechazar

los trabajos que no juzgue apropiados, así como de proponermodificaciones de los mismos cuando lo considere necesario.

Antes de enviar el trabajo se aconseja COMPROBAR ELCONTENIDO DEL ENVÍO, que debería estar formado por lossiguientes componentes:1. Primera hoja (con fotografía del autor/es).2. Resumen (en español y en inglés).3. Palabras clave (en español y en inglés).4. Texto del artículo dividido en los diferentes apartados y con

frases de lectura rápida en cada apartado.5. Bibliografía comentada y puntuada (mediante asteriscos).6. Tablas y figuras (referidas al artículo de revisión).

7. Algoritmo/s, (si lo/s hubiera).8. Caso clínico.9. Tablas y figuras (referidas al caso clínico si las hubiera).10. Preguntas tipo test referidas al artículo.11. Preguntas tipo test referidas al caso clínico.12. Respuestas a las preguntas de los apartados 10 y 11 (en

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originalidad.14. Archivos en formato electrónico, con todos los contenidos

y referencia del sistema y programas (versión) utilizados.15. Hoja con los datos fiscales del autor.

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