PRÓTESIS Y ENDODONCIA

La Endodoncia no es una parte de la Odontología que está aislada, sino que está relacionada con otras ramas como por ejemplo prótesis y periodoncia, con las que está estrechamente ligada. Ahí se puede observar la importancia que tiene la Endodoncia en las restauraciones protésicas. Pero, ¿de qué depende el éxito de un tratamiento endodóntico?, depende de la Restauración, ya sea una restauración provisional o definitiva. El fracaso del tratamiento de conducto se debe a una mala restauración.

Restauración Provisional: Al momento de hacer coronas se debe ser muy cuidadoso con el sellado coronal para evitar que haya una microfiltración, y al evitar una microfiltración estamos evitando la contaminación del interior del conducto, aunque esté ya realizado el tratamiento debe evitarse que las bacterias penetren y se establezca una infección. En conclusión, un buen sellado coronal evita la contaminación del interior del conducto.

La restauración provisional no va a proporcionar protección contra las fuerzas masticatorias, por lo tanto, ese sellado puede verse afectado con el tiempo; es decir, las restauraciones provisionales son hechas con un material que aguantan su tiempito pero no son eternas, porque por las fuerzas masticatorias se irá deformando y al irse deformando se va fracturando parte de lo que es el cemento que está sosteniendo la corona provisional.

Restauración Definitiva: debemos asegurarnos que exista un sellado permanente que sea excelente, de tal forma que se pueda proteger al diente de una microfiltración y que de paso se pueda establecer a futuro una caries, que lo que va a generar es el fracaso de la restauración.

El éxito de un tratamiento de conducto no se puede señalar antes de los seis meses.

¿Cuándo se debe restaurar?Se debe restaurar luego de haber hecho una evaluación del tratamiento de conducto, dicha

evaluación como se mencionó anteriormente no debe ser antes de los seis meses, esto es lo ideal, más no es lo que hacemos por ejemplo en la Facultad ya que realizamos el tratamiento y en la siguiente cita restauramos.

El intervalo para ver el éxito del tratamiento de conducto es entre los 6 meses y 2 años.Hay unos puntos que se plantearan aquí en la clase que no es lo que uno normalmente hace en la sala clínica.

La Restauración debe ser inmediata, fíjense que eso contrapone lo que se dijo anteriormente, que hay que esperar hasta seis meses para verificar que el tratamiento sea exitoso y poder realizar una restauración. Pero debe ser inmediata:

- Para prevenir la fractura de la estructura dentaria remanente.- Evita contaminación bacteriana

Cuando tenemos la filtración marginal por la pérdida de cemento provisional, significa que ha pasado mucho tiempo luego del tratamiento de conducto y de cementada la restauración provisional, se va a indicar la repetición del tratamiento de conducto antes de colocar la restauración definitiva.

Debemos tener ciertas consideraciones cuando vamos a restaurar dientes endodonticamente, estas consideraciones pueden ser del tipo Biológico y del tipo Restaurador.

Consideraciones biológicas: - Cambios estructurales a nivel de la dentina.- Pérdida de estructura dentaria.- También debemos tomar en cuenta las consideraciones biomecánicas y las

alteraciones en la estética; es decir, los cambios de coloración que se puedan presentar.

Cuando uno revisa la literatura encuentra diferentes posiciones de los autores , hay posiciones donde dice que la remoción del tejido vital va a producir cambios estructurales en la dentina hay otros que nos dicen que los dientes tratados endodonticamente son muy frágiles. Aunque no existe ningún consenso se ha llegado a la conclusión que la fragilidad dentaria se debe a la pérdida de tejido dentario.

Cuando hablamos de pérdida de estructura dentaria se puede establecer con:- Amplia cavidad oclusal debilita al diente- Ausencia de los rebordes marginales debilita las cúspides y se fractura- Apertura de cámara si es pequeña hay menor riesgo a fractura.

En conclusión, tenemos dos formas de perder estructura dentaria; en procedimientos endodóntico y a través de procedimientos restauradores. El procedimiento endodóntico disminuye la rigidez del tejido dentario en un 5%, mientras que cuando se tallan cavidades mesio- ocluso-distales la disminución de la rigidez es de un 60 %; por lo tanto, la disminución de la resistencia en dientes endodonticamente tratados se debe a un efecto conjunto de:

- Los procedimientos odontológicos anteriores, por ejemplo, cavidades.- Y de la apertura de la cámara.

Ambas pueden generar la fractura del diente.

Consideraciones biomecánicas: En preparaciones muy amplias y profundas se va a producir la deflexión de las cúspides; es decir, la flexión, hasta que en algún momento se fracturan.

Alteración de las características estéticas: Estas se refieren cuando observamos cambios de coloración en los dientes del paciente porque al realizar el tratamiento de conducto hay una pérdida de traslucidez y del aspecto natural del diente. Puede ocurrir porque:

- Hay alteraciones a nivel de la dentina, recuerden que es la que le da el color al diente, sin ella se pierde la refracción de la luz que es lo que le da el color.

- Remodelación y limpieza inadecuada, produce cambios en la coloración.

Por ello debemos eliminar los restos de cemento sellador ya que es rojo y si éste penetra en los canalículos puede generar cambios en el color del diente, al igual que debemos tener sumo cuidado cuando hay sangrado y evitar que éste penetre también en los canalículos.

Consideraciones restauradoras: - Anatomía radicular y tipo de perno- Localización del diente a restaurar- Condiciones en que se encuentra el tratamiento de conducto- Cantidad de corona clínica remanente

1- Anatomía radicular y tipo de perno:- Forma de la raíz ( si tiene curvaturas o invaginaciones, raíces extras)- Forma del conducto (circular, elíptico, con paredes divergentes)

- Tipo de perno ( forma, largo y método de inserción dependiendo de la anatomía radicular)

- Largo del perno: igual o > a la longitud de la corona Igual o 2/3 más largo que la longitud de la corona Igual a los 4/5 del largo de la raíz. Debe ser lo más largo posible sin interferir en el sellado apical. (debe haber de 4 a 5 mm de gutapercha)

2- Localización del diente y la incidencia de las fuerzas:- En los dientes antero- superiores las incidencias de la fuerza son horizontales.- En los dientes posteriores las fuerzas masticatorias son verticales.

3- Evaluación del tratamiento endodóntico:- Calidad de la obturación- Nivel apical del tratamiento (si quedo 1 mm por debajo, si está sobrepasado del

ápice, si está a más de 2 mm del ápice)- Presencia o no de alguna lesión apical- Tiempo que ha transcurrido entre la obturación y la restauración - Revisar calidad de la restauración

Criterios para evaluar un diente con tratamiento de conducto para una restauración protésica:

- El tejido apical no deber ser sensible a la palpación; es decir, que ese diente debe estar asintomático. Sin imagen apical, aunque recuerden que la imagen puede ser de un tratamiento anterior.

- Ausencia de todo signo de inflamación activa.- Calidad de sellado coronario excelente.- Radiográficamente también debemos considerar el sellado apical, no debe haber

sensibilidad a la presión apical en ninguna dirección- Ausencia de exudado si hubo una fístula previa.

Si hay un buen tratamiento de conducto, ha trabajado en las condiciones que exige la bioseguridad, todo el instrumental esterilizado y continua la imagen, pero el diente está asintomático y hay un buen sellado coronal, no hay necesidad de hacer ninguno de los procedimientos mencionados a continuación:

- Repetición del tratamiento de conducto- Curetaje- Apicectomía- Hemisección- Extracción.

Pero si llega un caso donde se presenta una fístula y hay algo de sintomatología si es el momento de hacer una repetición del tratamiento de conducto, si sigue igual se hacen los procedimientos colocados posteriores a este. (Curetaje, Apicectomia, Hemisección o Extracción)

Dependiendo de la cantidad de corona clínica remanente podemos hacer un muñón colado o una reconstrucción.

- En dientes anteriores y pre molares si encontramos el 50 % de la cantidad de tejido remanente hacemos un muñón colado.

- En molares si hemos perdido 2 o más paredes es posible que se haga una reconstrucción con material restaurador.

- Pero si la cantidad de tejido remanente es menor de 2 mm de la altura coronaria se hace un muñón colado.

Muñones artificiales: Son reconstrucciones de la región coronal que hemos perdido, ya sea por caries, por

traumatismo, por abscesos endodóntico o porque se necesita que acompañen a otra corona o un puente fijo. Si la estructura que nos queda no es necesaria para generar la resistencia nos valemos de los pernos. Existen los pernos peripulpares (en libros antiguos) y los intrarradiculares, ya los peripulpares no se utilizan.

El perno debe ajustarse al interior del espacio intrarradicular y no al revés.En los pernos intrarradiculares debemos tomar en cuenta:

- Su longitud, mientras más largos más retentivos.- Ancho, no debe ser más ancho del tercio de diámetro de la raíz, si el perno es más

ancho que las paredes se corre el riesgo de fractura.- Anatomía radicular, en raíces que son muy curvas es muy difícil la colocación del

perno

Luego de realizado el tratamiento de conducto debemos hacer la preparación para colocar el perno, para esto existen 3 métodos: utilizando solventes, utilizando instrumentos rotatorios e instrumentos calientes. Cuando utilizamos solventes, como el Xilol, es fácil, porque disuelve la gutapercha, el problema es que no tenemos control de hasta dónde va a llegar el xilol. Si nos interesa mantener los 4 mm los solventes no debemos usarlos.

Los instrumentos rotatorios, es fácil desobturar con ellos, por supuesto debemos hacer un cálculo de los 4 o 5 mm que van a quedar en apical. Pero hay un problema, cuando se activa el rotatorio se introduce y se engancha la gutapercha y al halarla pueden desalojarse también unos mm de apical o podemos aflojar la gutapercha a nivel apical y así abrir el paso para que penetren bacterias. Instrumentos calientes es lo recomendable porque en el mismo momento que estemos calentando el instrumento para cortar el penacho si se consiguen los delgados podemos ir abriendo de una vez el espacio para el perno, ya que con el calor cortamos y eso se enfría rápido y compactamos impidiendo que se desaloje mínimamente la gutapercha a nivel apical.

Existen dos tipos de pernos:- Atornillados ( ya no se utilizan)- Cementados Colados (metal- cerámica)

Pre – fabricados (metal, resina y cerámica)

Colados: están indicados en conductos muy cortos y ovalados y cuando hay tejido dentario insuficiente.

Ventajas- Siguen la morfología- Reconstrucción de dientes destruidos- Son radiopacos- La película de cemento es muy delgada

Desventajas- Color desfavorable- Mayor tiempo de trabajo- Efecto de cuña

- Fallan 2 veces más que el pre- fabricado.- Proporciona enorme tensión porque es muy convergente.

El 40 % de dientes con pernos colados se consiguieron fracturados y el 95 % con pernos pre – fabricados fueron exitosos.

Pre- fabricados:- Son pasivos, no ejercen fuerzas sobre las paredes- Son radiopacos- Muy estéticos- Menor de 1/3 del diámetro de la raíz- Presentan un canal de ventilación - Superficie rugosa

Propiedades biomecánicas de los pernos pre- fabricados:- Alta resistencia- Buena retención- Distribuyen uniformemente las fuerzas o tensiones- Son resistentes a la corrosión- Posibilita ser instalado con un mínimo de riesgo de perforación - Son rápidos de colocar.

En cuanto a los pernos pre- fabricados metálicos, existen de: acero inoxidable, de titanio y aleaciones de titanio. Tienen como característica que tienen buenas propiedades físicas, son biocompatibles y están contraindicados en restauraciones completamente cerámicas, ya que se va a transparentar el metal. En cuanto a los pernos pre fabricados de resina presentan un módulo de elasticidad semejante a la dentina, además pueden ser cementados con la técnica adhesiva. También pueden ser removidos en caso de realizar un tratamiento endodóntico, lo cual puede ser dificultoso más no imposible con un perno colado. Presentan resistencia a la corrosión y son biocompatibles, se hace en una sola cita.

Los de resina con fibra de carbono tienen un 64 % de carbono y un 36 % de resina, su gran desventaja es el color, por el carbono, también son radiolucidos, por lo que estos están en desuso. También tenemos los de resina con fibras de carbono recubiertos por cuarzo, son blancos y permiten la traslucidez del diente, son ahusados tratando de adaptarse a la anatomía del interior de los conductos. A pesar de haber dado buenos resultados hace falta tiempo para ver su éxito.

Pre- fabricados con cerámica de zirconio son también pasivos, permiten el paso de la luz y se pueden hacer por técnica indirecta de dos piezas o por técnica directa.

Conclusiones:- El éxito de un tratamiento endodóntico depende de la calidad del sellado coronal ya sea a nivel provisional o

definitivo- La restauración definitiva debe hacerse lo antes posible para evitar una fractura- Los dientes tratados endodonticamente sufren pérdida debido a la instrumentación, a la apertura de la cámara y todo

esto va a debilitar lo que queda de estructura dentaria- La selección del perno estará en función de la anatomía del diente y de que pueda adaptarse a las paredes.- Es importante el sellado de los conductos radiculares y dejar de 4 a 5 mm en apical.- Realizar evaluación previa al tratamiento protésico del tratamiento de conducto- Cuando se usan compactadores para remover el interior de la gutapercha es preferible que sean lo más delgado

posibles.- El uso de instrumentos rotatorios es excelente pero puede ampliar de más el conducto.