PROTOCOLO DEPROTOCOLO DEASISTENCIA EN ASISTENCIA EN

LALAAGRESIÓN AGRESIÓN

SEXUALSEXUALE. VILLARROYAE. VILLARROYASERVICIO OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA SERVICIO OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOSHOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS

CONCEPTOS JURÍDICOS (I)CONCEPTOS JURÍDICOS (I)

DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL: DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL:

Código Penal EspañolCódigo Penal Español

- AGRESIONES SEXUALESAGRESIONES SEXUALES

· Artíc. 178: atentado contra la libertad · Artíc. 178: atentado contra la libertad sexual de otra persona con violencia o sexual de otra persona con violencia o intimidación intimidación

· Artíc. 179: acceso carnal, introducción de · Artíc. 179: acceso carnal, introducción de objetos o penetración vaginal, anal o bucal objetos o penetración vaginal, anal o bucal (violación)(violación)

CONCEPTOS JURÍDICOS (II)CONCEPTOS JURÍDICOS (II)

- AGRESIÓN SEXUAL- AGRESIÓN SEXUAL · Artíc. 180: circunstancias agravantes · Artíc. 180: circunstancias agravantes . violencia particularmente vejatoria. violencia particularmente vejatoria . agresión en grupo. agresión en grupo . víctima vulnerable. víctima vulnerable . relación de parentesco. relación de parentesco . uso de medios lesivos o mortales. uso de medios lesivos o mortales

- ABUSO SEXUAL - ABUSO SEXUAL · Artíc. 181: sin violencia o intimidación y · Artíc. 181: sin violencia o intimidación y

sin consentimiento. sin consentimiento.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

- INCIDENCIA: desconocida. Sólo denuncia el INCIDENCIA: desconocida. Sólo denuncia el

10-20% (miedo, vergüenza, 10-20% (miedo, vergüenza, desconocimiento derechos legales, desconocimiento derechos legales, dependencia económica)dependencia económica)

- SEXO: 90-97% mujeres.SEXO: 90-97% mujeres.- Cualquier edad, sexo, raza, estado civil, Cualquier edad, sexo, raza, estado civil,

económico o social.económico o social.- 30-50% en domicilio (familiares, 30-50% en domicilio (familiares,

conocidos)conocidos)- 50-70% premeditada.50-70% premeditada.- 30-40% bajo efecto de alcohol o drogas.30-40% bajo efecto de alcohol o drogas.

CONSIDERACIONES PREVIASCONSIDERACIONES PREVIAS

1- Explicarle el protocolo, invitarle a 1- Explicarle el protocolo, invitarle a preguntar, participe en decisiones.preguntar, participe en decisiones.

2- Ambiente: adecuado grado de 2- Ambiente: adecuado grado de privacidad, testigo femenino, tono privacidad, testigo femenino, tono respetuoso, amable y objetivo, sin respetuoso, amable y objetivo, sin prejuicios y sin prisas.prejuicios y sin prisas.

3- Anamnesis y examen en 3- Anamnesis y examen en condiciones que no constituyan una condiciones que no constituyan una nueva agresión.nueva agresión.

4- Lo ideal es hacer cuestionario y 4- Lo ideal es hacer cuestionario y exploración de una sola vez.exploración de una sola vez.

OBJETIVOSOBJETIVOS

Enfoque MULTIDISCIPLINAR:Enfoque MULTIDISCIPLINAR:

Asistencia integral a la víctima en Asistencia integral a la víctima en tres esferas.tres esferas.

1- Médica: urgencias, ginecólogo, 1- Médica: urgencias, ginecólogo, preventiva, internista, preventiva, internista, microbiólogo.microbiólogo.

2- Legal: forense, policía judicial.2- Legal: forense, policía judicial.

3- Psicológica: psicólogo, 3- Psicológica: psicólogo, psiquiatrapsiquiatra

CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE ATENCIÓN EN DE ATENCIÓN EN

URGENCIAS URGENCIAS

1- Agresión reciente, < 72 horas. 1- Agresión reciente, < 72 horas.

2- Abuso crónico con última agresión 2- Abuso crónico con última agresión <72 h.<72 h.

3- Signos o síntomas sospechosos de 3- Signos o síntomas sospechosos de abusos.abusos.

4- Riesgo de pérdida de pruebas.4- Riesgo de pérdida de pruebas.

5- Necesidad de tratamiento urgente.5- Necesidad de tratamiento urgente.

EXPLORACIÓN GENERALEXPLORACIÓN GENERAL

Se realiza en URGENCIASSe realiza en URGENCIAS Antecedentes personales y Motivo de Antecedentes personales y Motivo de

consulta: sospecha o denuncia de AS.consulta: sospecha o denuncia de AS. Toma de constantes vitales.Toma de constantes vitales. Valoración del nivel de conciencia y Valoración del nivel de conciencia y

estado emocional.estado emocional. Se avisa al Ginecólogo y al Forense Se avisa al Ginecólogo y al Forense

(evitar exploraciones repetitivas).(evitar exploraciones repetitivas).

EL GINECÓLOGO COMO EL GINECÓLOGO COMO PERITOPERITO

Aunque la exploración de la víctima de Aunque la exploración de la víctima de la AS compete al Forense, según la la AS compete al Forense, según la Ley de Enjuiciamiento Criminal (artíc. Ley de Enjuiciamiento Criminal (artíc. 346-368) y la Ley Orgánica del Poder 346-368) y la Ley Orgánica del Poder Judicial, “cualquier facultativo puede Judicial, “cualquier facultativo puede ser designado como perito por el ser designado como perito por el Juez (ya sea como cooperador del Juez (ya sea como cooperador del Forense, o en sustitución del Forense, o en sustitución del mismo)”.mismo)”.

FUNCIONES DEL FORENSEFUNCIONES DEL FORENSE

1- Realizar el INFORME MÉDICO LEGAL.1- Realizar el INFORME MÉDICO LEGAL.

2- OBTENER PRUEBAS medicolegales 2- OBTENER PRUEBAS medicolegales (muestras, fotografías de lesiones). (muestras, fotografías de lesiones).

3- Confeccionar el mapa anatómico de 3- Confeccionar el mapa anatómico de las lesiones (ESQUEMAS las lesiones (ESQUEMAS CORPORALES).CORPORALES).

4- Ordenar la PROTECCIÓN DE PRUEBAS 4- Ordenar la PROTECCIÓN DE PRUEBAS con la policía judicial (cadena de con la policía judicial (cadena de custodia).custodia).

FUNCIONES DEL FUNCIONES DEL GINECÓLOGOGINECÓLOGO

1- Toma de muestras de valor médico y legal.1- Toma de muestras de valor médico y legal.2- Tratamiento de lesiones.2- Tratamiento de lesiones.3- Prevención de ETS.3- Prevención de ETS.4- Prevención de embarazo.4- Prevención de embarazo.5- Informe médico preciso y detallado (copia 5- Informe médico preciso y detallado (copia

archivada) que incluya: motivo de consulta archivada) que incluya: motivo de consulta (sospecha de AS), descripción lesiones, (sospecha de AS), descripción lesiones, procedimientos (toma muestras), ttos., procedimientos (toma muestras), ttos., autorización escrita de la paciente para autorización escrita de la paciente para entregar a la Autoridad copia del informe y entregar a la Autoridad copia del informe y resultados de las muestras y nombre de los resultados de las muestras y nombre de los testigos.testigos.

6- Comunicar al juzgado la sospecha de AS.6- Comunicar al juzgado la sospecha de AS.7- Declarar en juicio si es requerido.7- Declarar en juicio si es requerido.

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

1- ANTECEDENTES PERSONALES: alergias, tóxicos, 1- ANTECEDENTES PERSONALES: alergias, tóxicos, enfermedades, cirugías, tratamientos, estado enfermedades, cirugías, tratamientos, estado inmunitario frente a tétanos y VHB.inmunitario frente a tétanos y VHB.

2- ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: menarquia, FM, FO, 2- ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: menarquia, FM, FO, anticonceptivos, ETS previas, FUR.anticonceptivos, ETS previas, FUR.

3- MOTIVO CONSULTA:”sospecha o denuncia de 3- MOTIVO CONSULTA:”sospecha o denuncia de agresión sexual”. agresión sexual”.

· Quién, cuándo y dónde.· Quién, cuándo y dónde. · Uso de fuerza, armas o intimidación. · Uso de fuerza, armas o intimidación. · Tipo de agresión: si hubo penetración, eyaculación, · Tipo de agresión: si hubo penetración, eyaculación,

uso de preservativo.uso de preservativo. · Si hubo relaciones sexuales consentidas en las 72 · Si hubo relaciones sexuales consentidas en las 72

previas a la agresión.previas a la agresión. · Actitud posterior a la AS: lavado, micción o deposición, · Actitud posterior a la AS: lavado, micción o deposición,

cambio de ropa, toma de fármacos.cambio de ropa, toma de fármacos.

NIVELES DE EXPLORACIÓNNIVELES DE EXPLORACIÓNY TOMA DE MUESTRASY TOMA DE MUESTRAS

(MEDICINA LEGAL)(MEDICINA LEGAL)Recogida sincrónica de muestras para Recogida sincrónica de muestras para

estudio clínico y legal. estudio clínico y legal. 1º NIVEL: 1º NIVEL: Sin actuación directa sobre el cuerpo de la Sin actuación directa sobre el cuerpo de la

víctima. La realiza la auxiliar.víctima. La realiza la auxiliar.2º NIVEL:2º NIVEL:Directamente sobre el cuerpo de la persona. Directamente sobre el cuerpo de la persona.

Ginecólogo y forense.Ginecólogo y forense.3º NIVEL:3º NIVEL:Zona genital y anal. Ginecólogo y forense.Zona genital y anal. Ginecólogo y forense.

PRIMER NIVEL DE TOMA DE PRIMER NIVEL DE TOMA DE MUESTRASMUESTRAS

1- Sin actuación directa sobre el cuerpo1- Sin actuación directa sobre el cuerpo2- La realiza la auxiliar, provista de 2- La realiza la auxiliar, provista de

bata, gorro, guantes y calzas.bata, gorro, guantes y calzas.3- Desplegar una sábana sobre la que 3- Desplegar una sábana sobre la que

se coloca la víctima descalza y se coloca la víctima descalza y recoger TODA la ropa: zapatos, ropa recoger TODA la ropa: zapatos, ropa gruesa, ropa media, panties y ropa gruesa, ropa media, panties y ropa interior (determinante para identificar interior (determinante para identificar al agresor).al agresor).

4- Al finalizar recoger la sábana para 4- Al finalizar recoger la sábana para investigación criminalística.investigación criminalística.

SEGUNDO NIVEL DE EXPLORACIÓN Y SEGUNDO NIVEL DE EXPLORACIÓN Y TOMA DE MUESTRASTOMA DE MUESTRAS

1- EXPLORACIÓN GENÉRICA:1- EXPLORACIÓN GENÉRICA: · Raspado o cortado de uñas (piel agresor), · Raspado o cortado de uñas (piel agresor),

inspección de manos y brazos (lesiones de agarre)inspección de manos y brazos (lesiones de agarre) · En decúbito lateral izq. revisar zona post. de · En decúbito lateral izq. revisar zona post. de

hemicuerpo derecho y viceversa.hemicuerpo derecho y viceversa. · En decúbito supino revisar rostro, cabello (frente, · En decúbito supino revisar rostro, cabello (frente,

sienes), párpados, orejas, cuello, tórax, mamas, sienes), párpados, orejas, cuello, tórax, mamas, muslos (lesiones de separación o abordaje sexual). muslos (lesiones de separación o abordaje sexual).

2- EXPLORACIÓN ESPECÍFICA:2- EXPLORACIÓN ESPECÍFICA: En caso de penetración oral, revisar la cavidad En caso de penetración oral, revisar la cavidad

bucal y tomar frotis gingivolabial (estudio bucal y tomar frotis gingivolabial (estudio microbiológico y ADN)microbiológico y ADN)

TERCER NIVEL DE EXPLORACIÓN Y TERCER NIVEL DE EXPLORACIÓN Y TOMA DE MUESTRAS.TOMA DE MUESTRAS.

1- Peinado púbico.1- Peinado púbico.2- Revisión exhaustiva antes de usar espéculo 2- Revisión exhaustiva antes de usar espéculo

para evitar F+ por microtraumas.para evitar F+ por microtraumas.3- Revisión sistémica de periné , vulva, 3- Revisión sistémica de periné , vulva,

horquilla post. Usar medios de revelado de horquilla post. Usar medios de revelado de lesiones (toluidina). Hay traumatismos de lesiones (toluidina). Hay traumatismos de himen no debidos a la AS (tampones, himen no debidos a la AS (tampones, deporte).deporte).

4- Describir la lesión: aspecto, tamaño, forma, 4- Describir la lesión: aspecto, tamaño, forma, localización anatómica y horaria.localización anatómica y horaria.

5- En caso de niñas o himen íntegro, el tacto 5- En caso de niñas o himen íntegro, el tacto rectal puede ayudar a verlo.rectal puede ayudar a verlo.

6- Toma de muestras VAGINALES: a ciegas y 6- Toma de muestras VAGINALES: a ciegas y con espéculo (fórnix post. y cérvix).con espéculo (fórnix post. y cérvix).

7- EXPLORACIÓN ANAL: ver, muestras y tacto.7- EXPLORACIÓN ANAL: ver, muestras y tacto.

PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS

Grupo y RH.Grupo y RH. Test gestación: inicial y repetir a las Test gestación: inicial y repetir a las

6 sem.6 sem. Serología: sífilis (RPR), VIH, VHB, Serología: sífilis (RPR), VIH, VHB,

VHC. Basal, a las 6 sem. y a los 6 VHC. Basal, a las 6 sem. y a los 6 meses.meses.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

1- QUIRÚRGICO: sutura de desgarros.1- QUIRÚRGICO: sutura de desgarros.

2- TÉTANOS (heridas, mordeduras): vacunar y 2- TÉTANOS (heridas, mordeduras): vacunar y gammaglob. Si se vacunó hace más de 10 gammaglob. Si se vacunó hace más de 10 años poner una dosis recuerdo.años poner una dosis recuerdo.

3- PROFILAXIS DE ETS.3- PROFILAXIS DE ETS.

4- PROFILAXIS DE VPH: no hay estudios.4- PROFILAXIS DE VPH: no hay estudios.

5- PROFILAXIS DE HIV.5- PROFILAXIS DE HIV.

6- PROFILAXIS DE VHB. 6- PROFILAXIS DE VHB.

7- CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA.7- CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIA.

8- APOYO PSICOLÓGICO: 30% estrés 8- APOYO PSICOLÓGICO: 30% estrés postraumáticopostraumático

TRATAMIENTO DE ETSTRATAMIENTO DE ETS

El riesgo de ETS por Clamidia es del 3-16%. El riesgo de ETS por Clamidia es del 3-16%. El de vaginosis y EPI del 11% y de El de vaginosis y EPI del 11% y de Tricomonas del 7%.Tricomonas del 7%.

Asociar 4 ATB:Asociar 4 ATB:- GONOCOCO: Ceftriaxona, 250mg IM, en GONOCOCO: Ceftriaxona, 250mg IM, en

monodosismonodosis- CLAMIDIA: Azitromicina 1 g vo, 1 dosisCLAMIDIA: Azitromicina 1 g vo, 1 dosis- GARDNERELLA o TRICHOMONAS: GARDNERELLA o TRICHOMONAS:

Metronidazol, 2g vo, 1 dosisMetronidazol, 2g vo, 1 dosis- SÍFILIS: Penicilina G Benzatina, 2.4 SÍFILIS: Penicilina G Benzatina, 2.4

millones IM, 1 dosismillones IM, 1 dosis

CONTRACEPCIÓN DE CONTRACEPCIÓN DE EMERGENCIAEMERGENCIA

Si han pasado <72 h: Si han pasado <72 h: LEVONORGESTREL 1500 mcg vo LEVONORGESTREL 1500 mcg vo monodosis (Norlevo o Postinor 1500).monodosis (Norlevo o Postinor 1500).

Si han pasado >72 h y <1 semana: Si han pasado >72 h y <1 semana: DIU postcoital, mantenerlo 2-3 sem. DIU postcoital, mantenerlo 2-3 sem. hasta despues de la aparición de la hasta despues de la aparición de la regla.regla.

DOCUMENTO DE CONSENSODOCUMENTO DE CONSENSORecomendaciones sobre Recomendaciones sobre profilaxis postexposiciónprofilaxis postexposición

frente al VIH,VHB y VHC en frente al VIH,VHB y VHC en adultos y niñosadultos y niños

PANEL DE EXPERTOS DE LA SECRETARÍA PANEL DE EXPERTOS DE LA SECRETARÍA DEL PLAN NACIONAL SOBRE EL SIDA DEL PLAN NACIONAL SOBRE EL SIDA (SPNS), GRUPO DE ESTUDIO DE SIDA (SPNS), GRUPO DE ESTUDIO DE SIDA (GESIDA), CENTRO DE ESTUDIOS (GESIDA), CENTRO DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS SOBRE ITS Y EL SIDA EPIDEMIOLÓGICOS SOBRE ITS Y EL SIDA EN CATALUÑA (CEEISCAT),SOCIEDAD EN CATALUÑA (CEEISCAT),SOCIEDAD ESPAÑOLA DE INFECTOLOGÍA ESPAÑOLA DE INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA (SEIP) Y ASOCIACIÓN PEDIÁTRICA (SEIP) Y ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA (AEP)ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA (AEP)

Tabla 4. Tabla 4. Riesgo de transmisión de VIH Riesgo de transmisión de VIH tras exposición a unatras exposición a una

fuente infectadafuente infectada Transfusión de sangre (una unidad) 90 – Transfusión de sangre (una unidad) 90 –

100%100% Recepción anal 0,1 - 3.0%Recepción anal 0,1 - 3.0% Recepción vaginal 0,1 - 0,2%Recepción vaginal 0,1 - 0,2% Penetración vaginal 0,03 - 0,09%Penetración vaginal 0,03 - 0,09% Penetración anal 0,06%Penetración anal 0,06% Sexo oral-genital receptivo 0 - 0,04%Sexo oral-genital receptivo 0 - 0,04% Pinchazo percutáneo con aguja 0,3 (0,2 - 0,5 Pinchazo percutáneo con aguja 0,3 (0,2 - 0,5

IC 95%)IC 95%) Compartir material de inyección 0,67%Compartir material de inyección 0,67% Exposición mucosa 0,09 (0,006 - 0,5 IC 95%)Exposición mucosa 0,09 (0,006 - 0,5 IC 95%)

Tabla 7. Tabla 7. Riesgo de infección por VIH Riesgo de infección por VIH según estado de la infección en según estado de la infección en

persona fuentepersona fuente

- No infección por VIH…………………….No riesgo - No infección por VIH…………………….No riesgo

- Estado VIH desconocido o fuente no - Estado VIH desconocido o fuente no conocida…………………………R. no cuantificadoconocida…………………………R. no cuantificado

- Estado VIH desconocido, pero fuente conocida - Estado VIH desconocido, pero fuente conocida sin factores de riesgo para infección sin factores de riesgo para infección VIH………………………………….........Riesgo bajoVIH………………………………….........Riesgo bajo

- Estado VIH desconocido, pero fuente conocida - Estado VIH desconocido, pero fuente conocida con factores de riesgo para infección con factores de riesgo para infección VIH…………………………………Riesgo intermedioVIH…………………………………Riesgo intermedio

- Infección VIH conocida…………..Riesgo elevado- Infección VIH conocida…………..Riesgo elevado

PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN A PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN A HIV (I)HIV (I)

1- Solo está indicada en exposiciones 1- Solo está indicada en exposiciones esporádicas.esporádicas.

2- Decisión individualizada y consensuada con 2- Decisión individualizada y consensuada con la paciente.la paciente.

3- Debe recomendarse en exposiciones de 3- Debe recomendarse en exposiciones de riesgo elevado: relación anal receptiva con riesgo elevado: relación anal receptiva con eyaculación, pinchazo jeringa recién usada.eyaculación, pinchazo jeringa recién usada.

4- Debe considerarse en exposiciones de 4- Debe considerarse en exposiciones de riesgo apreciable: relación vaginal receptiva riesgo apreciable: relación vaginal receptiva y relación anal receptiva sin eyaculación.y relación anal receptiva sin eyaculación.

PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN A PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN A HIV (II)HIV (II)

5- Combinación de 3 fármacos:5- Combinación de 3 fármacos:. análogos nucleóxido: ZIDOVUDINA (AZT) 300 . análogos nucleóxido: ZIDOVUDINA (AZT) 300

mg/12h y LAMIVUDINA (3TC) 300 mg/24 hmg/12h y LAMIVUDINA (3TC) 300 mg/24 h. inhibidor proteasa: LOPINAVIR-RITONAVIR . inhibidor proteasa: LOPINAVIR-RITONAVIR

400/100 mg/12 h400/100 mg/12 h6- Iniciar el tto lo antes posible, en las 6- Iniciar el tto lo antes posible, en las

primeras 6 h tras la AS y antes de 72 h. primeras 6 h tras la AS y antes de 72 h. Mantenerlo durante 28 días.Mantenerlo durante 28 días.

7- No es eficaz al 100%: instruir a la paciente 7- No es eficaz al 100%: instruir a la paciente para reconocer el s. retroviral agudo, para reconocer el s. retroviral agudo, cuadro de primoinfección por HIV.cuadro de primoinfección por HIV.