Protocolo de atención al niño inmigrante y a los hijos de ...19 Revista Pediatría de Atención...

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVol. VIII, Suplemento 2, 2006

Protocolo de atención al niño inmigrantey a los hijos de inmigrantes

RM. Masvidal i Alibercha, I. Sau Giraltb

aPediatra. CAP Lluís Sayé, ABS Raval Nord, Barcelona.bPediatra. CAP Santa Coloma de Farners, Girona.

Visita de acogidaToda primera visita ha de ser una visi-

ta de acogida. La empatía, como encualquier otra, es imprescindible, sobre

todo teniendo en cuenta que, en cultu-ras alejadas de la nuestra, y también enlas relativamente próximas, puede ha-ber en la relación personal sanitario/pa-

Rev Pediatr Aten Primaria. 2006; 8 Supl 2:S19-39

Rosa Mª Masvidal i Aliberch, [email protected]

ResumenEn los últimos años, un porcentaje considerable de consultas de Atención Primaria (AP)

está dedicado a niños procedentes de países de renta baja.El protocolo que presentamos se ha hecho con el objetivo de mejorar la atención al niño

inmigrante, lo que incluye la detección de factores de riesgo, el tratamiento de los proble-mas médicos y su seguimiento.

Además, y como parte de la labor del pediatra de AP, se destaca la necesidad de favorecerla integración de la población infantil inmigrante. Conocer la procedencia, la cultura, loshábitos alimentarios y la situación socioeconómica de estos niños es un requisito necesariopara individualizar la atención de manera adecuada, detectar patologías presentes y futu-ras y poner en marcha las actividades preventivas y terapéuticas más eficaces. Entre ellasdestacamos la prevención de la mutilación genital femenina.

Palabras clave: Atención primaria, Inmigración, Mutilación genital femenina, Niño in-migrante, Países de Renta Baja, Pediatría.

AbstractIn recent years, a considerable amount of Primary Care (PC) visits are devoted to chil-

dren coming from low income countries.We present some guidelines elaborated with the objective of improving the healthca-

re for immigrant children. They include risk factors’ detection, treatment of medical condi-tions and follow up.

Besides, being a part of PC paediatrician’s task, we underline the need of helping the in-tegration of the immigrant children. It is compulsory to know the origin, culture, food habitsand socio-economic situation of these children in order to implement individualized and co-rrect care, to detect present and future diseases and to start more efficient preventive ant the-rapeutic activities. We emphasize prevention of female genital mutilation among them.

Key words: Primary care, Immigration, Female genital mutilation, Immigrant child, Lowincome countries, Paediatrics.

ciente sentimientos ambivalentes dedesconfianza; complejos de inferioridadque se manifiesten con actitudes inhibi-torias, o por el contrario reivindicativas,e incomprensión hacia ciertos mensajes.

En el caso de la familia inmigrada he-mos de considerar que probablementehabremos de vencer algunas dificulta-des adicionales:

Desconocimiento del sistema sanitario.

Nuestro sistema sanitario puede que nose parezca en nada al de su país de ori-gen; este hecho puede producir descon-cierto o, en ocasiones, falsas expectativas.

El idioma. Éste es un tema fundamen-tal ya que es difícil realizar la tarea mé-dica en caso de dificultades de comuni-cación. Idealmente se habría de dispo-ner de mediadores culturales, es decir,personas de su misma etnia que no só-lo hagan de traductores sino también depuente cultural entre las diferentes ma-neras de entender los conceptos y la sa-lud. En ausencia de estos profesionales,hemos de tener nuestro propio “bancode recursos”: traductores puntuales, fi-chas con preguntas básicas escritas en elidioma de los pacientes y en el nuestro,etc. Si no tenemos más remedio, hemosde instar, en la primera visita, que ellosmismos proporcionen una personaadulta de su confianza que nos ayude aun mínimo entendimiento. Se ha de

procurar no utilizar a menores comotraductores ya que, aparte de la pocafiabilidad que podemos exigirles, sepueden crear repercusiones en la diná-mica familiar que no sean beneficiosas.

Los prejuicios. Esto se puede dar entoda primera visita, pero entre individuosprocedentes de diferentes culturas esmás frecuente. Es difícil, llegar a conocerlos prejuicios que, en ocasiones, puedencircular en la comunidad ya que ni tansólo nos los podemos imaginar (porejemplo: “piden muchos análisis para re-vender la sangre”, “si nos envían a losservicios sociales, nos quitarán a los ni-ños”). Siempre que notemos un rechazoa nuestras propuestas, hemos de intentarsaber el porqué y fomentar el diálogocon empatía; la intervención de un me-diador cultural puede ser de mucha utili-dad. Afortunadamente también correránpor la comunidad aquellos aspectos posi-tivos de nuestras actuaciones y, con eltiempo, nos veremos favorecidos porprejuicios beneficiosos. También es hu-mano que el profesional sanitario se veacontaminado por ideas preconcebidas,pero hemos de considerar como parte denuestra profesionalidad que éstas no in-fluyan en nuestras acciones y actitudescon respecto a los pacientes y a todos,inmigrantes o no, considerarlos comoúnicos.

Masvidal i Aliberch RM, y cols. Protocolo de atención al niño inmigrante y a los hijos de inmigrantes

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La falta de tiempo. Una primera visi-ta de un niño inmigrante suele repre-sentar una mayor dedicación que la deun autóctono, historiarlo puede ser di-ficultoso: idioma, madres que no hanconvivido con sus hijos durante tiempo,vacunaciones incompletas y frecuente-mente sin documento acreditativo, etc.Además, en muchas ocasiones no vie-nen en el momento más oportuno sinode “urgencias” o en medio de una con-sulta con muchas visitas. Es necesarioque se planifique una pauta de actua-ción en estos casos. Lo imprescindiblees que se sientan acogidos, crear un cli-ma de confianza, que se atienda su de-manda, realizar una historia clínica bá-sica y una exploración física. Al final seles explicará el funcionamiento del cen-tro de salud (CS) y el plan de las próxi-mas visitas.

Con una organización previa del CS,las tareas de la visita de acogida puedenser compartidas por los diferentesmiembros del equipo asistencial. El pe-diatra puede atender la demanda médi-ca, la enfermera puede realizar un cues-tionario básico, interrogar sobre las va-cunaciones y aspectos sociales, losadministrativos explicar el funciona-miento del centro y el trabajador socialpreocuparse de temas como la escolari-zación de los menores.

En todo caso, siempre hemos de te-ner presente que el primer contactocon un paciente y su familia es especialy que puede condicionar las relacionesposteriores.

En esta primera visita el pediatra valo-rará los factores de riesgo que tenga supaciente y, con relación a ellos, el proto-colo que se va a seguir.

Factores de riesgoNo todos los inmigrantes tendrán los

mismos factores de riesgo y muchos deestos factores pueden no ser exclusivosde los inmigrantes sino compartidos enmayor o menor grado por una parte dela población autóctona. Es importantetener presente este aspecto porque nosrecuerda que el paciente inmigrante noes un “paciente raro” sino uno que, co-mo a todos, hemos de atender indivi-dualmente, teniendo en cuenta sus cir-cunstancias y aquello que puede resul-tar un posible riesgo para su salud.

Factores de riesgo debidos al lugar de

procedencia. En todos los países del ter-cer mundo, excepto en zonas determi-nadas, y debido a la precariedad de lasmedidas de higiene pública, existe unmayor riesgo de enfermedades de trans-misión fecal-oral, especialmente de pa-rasitosis intestinales. El déficit de losservicios sanitarios para personas que


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tienen un nivel adquisitivo limitado haceque ciertas enfermedades, que en nues-tro entorno se criban durante el embara-zo, no lo hayan sido en esta población:hepatitis B, sífilis, toxoplasmosis, etc. En-fermedades de transmisión sanguíneapueden haber sido trasmitidas por faltade higiene sanitaria: hepatitis B y C, VIH.En ciertos países son endémicas enfer-medades que no lo son en nuestro en-torno: paludismo, enfermedad de Cha-gas, esquistosomiasis. Muchas de las en-fermedades que hemos enumeradopueden ser asintomáticas en el momen-to de la llegada y/o, por su rareza ennuestro medio, no ser reconocidas por elprofesional si no piensa en ellas.

Factores de riesgo dependientes de la

raza o de grupos étnicos. Éste es el ca-so de la drepanocitosis que se puede daren individuos de raza negra o con com-ponente importante de esta raza. Lastalasemias y el déficit de glucosa-6-fos-fato-deshidrogenasa también tienen uncomponente hereditario/racial. Por otraparte, en algunas culturas el matrimonioconsanguíneo es habitual, con lo querepresenta una mayor probabilidad deenfermedades congénitas de transmi-sión autosómica recesiva.

Factores de riesgo condicionados a

estilos de vida o a creencias. En estegrupo podemos incluir aquellos facto-

res de riesgo debidos a déficits alimen-tarios condicionados por la cultura olas costumbres, como puede ser el ca-so en el que la lactancia materna ex-clusiva se prolongue más allá de losseis meses, o ciertas dietas que exclu-yen los lácteos sin otras alternativaspara el aporte de calcio, o dietas vege-tarianas. También podemos incluir ritosperjudiciales para la salud como la mu-tilación genital femenina. Un tema po-co conocido es el uso de las prácticasmédicas tradicionales de ciertas comu-nidades que en ocasiones pueden re-tardar un tratamiento más efectivo oproducir efectos secundarios.

Factores de riesgo psicológico. En es-te apartado hemos de hablar, aunquesea de forma muy resumida, del deno-minado “duelo migratorio”. Definimoscomo duelo migratorio aquel que inevi-tablemente se produce por todo aquelloque el inmigrante ha perdido al emigrar:contactos familiares, amigos, paisaje,aromas, alimentos, clima, estatus social,seguridad en el entorno, etc. Puede serdifícil valorar la intensidad de este dueloen cada inmigrante en concreto, depen-de de la edad, de si la migración fue de-seada o forzada, de la red de apoyo enel país de acogida y, en resumen, de cir-cunstancias personales de cada uno deellos. Es posible que se haya magnifica-


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do este tema en ocasiones pero, comomínimo, se ha de considerar como algopsicológicamente significativo e igualque cuando nos enfrentamos a pacien-tes con otro tipo de duelo: separación delos padres, muerte de un familiar muyquerido, etc., considerar que puede darlugar a manifestaciones psicofísicas co-mo depresión, ansiedad, enfermedadespsicosomáticas, etc. Un pequeño apuntemerecen aquellos casos de inmigrantesadolescentes o preadolescentes separa-dos durante mucho tiempo de sus pa-dres, que eran mantenidos por ellos enel país de origen en un nivel de vida su-perior al que se encuentran en el de aco-gida, que se enfrentan a unos progeni-tores que prácticamente no conocen,que, quizá, tenían idealizados y que mu-chas veces no disponen del tiempo, nide los conocimientos, ni de las energíasnecesarias para cuidar de ellos, que hansido separados de aquellos que realmen-te les han hecho de padres durante añosy que, en un período especialmente difí-cil de su vida, como es la adolescencia,se encuentran sin referente y desarraiga-dos. La problemática que presentan es-tos jóvenes ha de ser abordada pornuestra sociedad si no queremos tenergraves consecuencias sociales en un fu-turo. Igualmente han de ser considera-dos los hijos de inmigrantes que, sobre

todo en la adolescencia, pueden sentirsenavegando entre dos culturas y con pro-blemas de identidad importantes.

Factores de riesgo social. Uno de losriesgos más importantes para la salud esla pobreza; ésta no es exclusiva de losinmigrantes pero entre ellos hay unamayor proporción de pobres, con lo queello representa de una mayor propor-ción de hacinamiento, mala alimenta-ción, higiene deficiente y estrés. Porotra parte, nos podemos enfrentar a po-blaciones con mayor índice de analfabe-tismo, lo que puede condicionar dificul-tades en los accesos a la información ya la comprensión de ciertos mensajes, ya una menor cultura sanitaria que pue-de comportar actitudes y comporta-mientos perjudiciales para la salud.

Son estos factores de riesgo los quehan de condicionar la implantación deun protocolo de atención pediátrica alos inmigrantes e hijos de inmigrantes.

Protocolo de atención pediátrica a losinmigrantes e hijos de inmigrantes (PAI)

La población diana de este protocoloserá la población pediátrica que proven-ga de PRB. Se consideran PRB todos ex-cepto los de Europa occidental, EstadosUnidos, Canadá, Japón, Australia yNueva Zelanda. Se excluirán muchas delas actividades en aquellos inmigrantes


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procedentes de PRB pero que vivían encondiciones sociosanitarias similares alas de países del primer mundo.

El PAI, que como objetivo general hade tener la mejora de la salud de la po-blación pediátrica de origen inmigrante,tiene tres objetivos específicos:

- Diagnóstico de patologías, especial-mente aquellas que pueden serasintomáticas en el momento de lallegada.

- Actividades preventivas, específica-mente las que están orientadas a lascaracterísticas específicas de la po-blación destinataria.

- Favorecer la integración.

Diagnóstico de patologíasPara cumplir este objetivo nos basare-

mos en las siguientes actividades:Historia clínica. Como en todos los

pacientes, es imprescindible un buenhistorial clínico. A parte de lo común atodos los niños, específicamente en elinmigrante interrogaremos sobre:

- El país y la zona del país de proce-dencia. Esto nos indicará si hemosde considerar alguna patología en-démica en su país de origen y nospuede resultar indicativo del nivelsanitario de donde provienen.

- Fechas de la migración y ruta migra-toria. La fecha de la migración y la ru-

ta migratoria es importante para con-siderar o no ciertas enfermedades im-portadas teniendo en cuenta su perí-odo de incubación. El período entre lafecha de llegada y la primera visitapuede indicarnos la actitud ante losservicios sanitarios o dificultades deacceso que se habrían de solucionar.

- La religión. Investigarla tiene comofunción únicamente el orientarnossobre ciertas prácticas que puedenrepercutir en nuestra actividad comosanitarios, ejemplos: el ayuno delRamadán que practican los musul-manes puede condicionar que losadolescentes que lo sigan no quie-ran ser vacunados en las horas sola-res durante ese mes, o que familiasque practican ciertas ramas del hin-duismo sean vegetarianos, más omenos estrictos, y que lo hayamosde considerar para que los niños, apesar de ello, no tengan una ali-mentación incorrecta. En todo casoes una pregunta que hemos deplantear con delicadeza y que nohabremos de realizar siempre.

- Consanguinidad entre los padres.Como hemos dicho, en ciertas zonasson frecuentes los matrimonios con-sanguíneos, sobre todo en aquellasen las que el componente de clan otribu todavía está arraigado, por


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ejemplo en ciertas zonas del Magrebo de Pakistán.

- Posibles trasfusiones. Lo hemos deinvestigar sobre todo en inmigrantesprocedentes de China, países del Es-te o África Subsahariana, en los queera o es muy común tratar las ane-mias con trasfusiones.

- Síntomas de posibles enfermedadesimportadas. Algunas pueden ser re-latadas por el paciente y su familiaespontáneamente, pero otras ha-brán de ser buscadas, por ejemplo,en algunas zonas endémicas de es-quistosomiasis por Esquistosomahematobium, su presencia es tanfrecuente que la hematuria que cau-sa no es motivo de preocupación,considerándola incluso como “lamenstruación de los hombres”.

- El tipo de alimentación. En el casodel lactante y el niño pequeño nosinteresaremos por si toma alimenta-ción complementaria aparte de laláctea. En algunas culturas la lactan-cia materna suele prolongarse hastalos 2-3 años, sin una complementa-ción adecuada. A veces la pobrezay/o la falta de educación sanitariapueden condicionar una ingesta in-adecuada de nutrientes. Hemos dedescartar alimentaciones que pue-dan ser desequilibradas.

- Vacunas administradas. Un proble-ma planteado con frecuencia es lafiabilidad de la información aportadapor los padres sobre las vacunas ad-ministradas en el país de origen; és-te es un tema delicado, algunos sa-nitarios sólo consideran administra-das aquellas vacunas de las que setiene constancia escrita, pero se hademostrado que algunos documen-tos aportados de niñas chinas adop-tadas eran falsos; también sabemosque en algunas zonas de Sudaméri-ca se “compran” carnés de vacuna-ción ya que las familias tienen miedode tener problemas si no lo traen(cosa que no quiere decir que su hi-jo no esté vacunado); por otra parte,la información oral aportada pormuchos padres puede ser del todofiable. En algunos países especial-mente cálidos y pobres, podemostener dudas razonables de que la ca-dena del frío, imprescindible para laconservación de ciertas vacunas, ha-ya sido respetada. Aunque la actitudmás segura sea considerar a un niñoinmigrante de PRB, en principio, co-mo no vacunado (excepto de BCG sivemos la cicatriz), nuestro consejo esel de individualizar cada caso, aun-que si hay una duda razonable seaconseja iniciar vacunas.


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La exploración física. Como se haceen cualquier otro niño, ha de ser com-pleta. Se pueden recordar y comentaralgunas peculiaridades, como que lainspección de la piel ha de ser exhaus-tiva, sobre todo si el paciente provie-ne de zonas tropicales, ya que nospuede informar de enfermedades quecursen con alteraciones dermatológi-cas. Se intentará identificar la cicatrizde la vacuna BCG, registrando su pre-sencia o ausencia; ésta se buscará enprincipio en el área deltoidea perotambién puede encontrarse en el tra-pecio, en el muslo o en las nalgas. Enel caso de niñas que provengan de zo-nas donde se practique la mutilacióngenital femenina, se hará una descrip-ción de los genitales que ha de cons-tar específicamente en la historia clíni-ca. Se valorará el desarrollo psicomo-tor en el niño pequeño teniendo encuenta que puede haber pequeñasvariaciones con respecto a la mediaautóctona debidas a comportamien-tos culturales; también en el caso delniño adoptado hemos de ser muycautos, ya que de entrada puede pre-sentar un retraso madurativo que me-jora espectacularmente con los cuida-dos apropiados que le dispersan susnuevos padres. En caso de macro/mi-crocefalia, después de descartar que

sea racial, se han de investigar posi-bles enfermedades congénitas, sobretodo las infecciosas.

En cuanto a la valoración del peso yla talla, ha habido discusiones sobre sise pueden utilizar las gráficas de nues-tra población o se han de conseguir lasde cada país. A este respecto hemos deconsiderar: que muchos países no tie-nen gráficas de peso y talla fiables; queel potencial de crecimiento humano enla especie humana es bastante similar;que la talla definitiva de las diferentesrazas está sobre todo marcada por fac-tores externos y por la edad de la pu-bertad; que en la valoración de la talladel niño siempre (también en los autóc-tonos) hemos de tener en cuenta la ta-lla de los padres; que en pediatría esmás importante la evolución de la tallaque una medida aislada. Teniendo encuenta lo anteriormente dicho pode-mos utilizar las gráficas de peso y tallaque habitualmente usemos en laconsulta.

Analítica. En la gran mayoría de niñosprovenientes de PRB están indicadas lassiguientes analíticas:

- Hemograma: para descartar ane-mias y eosinofilia.

- Ferritina: para cribado de ferrope-nia. Se puede acompañar de unadeterminación de sideremia para re-


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alizar una valoración conjunta. Re-cordar que la ferritina es un factorindicador de reacción aguda (comola VSG o la proteína C reactiva) yque nos puede dar valores falsa-mente altos si el niño tiene o ha pa-sado recientemente una infección.

- Serologías completas de hepatitis B,por posibles portadores y para plani-ficar la vacunación. Puede conside-rarse también el estudio serológico dela hepatitis C, especialmente si hayantecedentes de trasfusiones, inter-venciones quirúrgicas o punciones noseguras en el paciente o en su madre.

- Puede considerarse la determina-ción de calcio, fósforo y fosfatasa al-calina para cribado de raquitismo,aunque puede ser que sólo sea con-veniente realizarlo en niños con fac-tores de riesgo (países con poca in-solación, madres y pacientes queexponen poca superficie cutánea alsol, niños con piel oscura que noproceden de zonas tropicales).

- Parásitos en heces. Hemos de esperarque aproximadamente una terceraparte de los inmigrantes estén parasi-tados. Es muy importante que al re-mitir las heces para estudio notifique-mos al microbiólogo la procedenciadel paciente. También hemos de ase-gurarnos que, igual que nosotros, los

profesionales de laboratorio esténformados, en lo que a ellos les in-cumbe, para afrontar los retos de lainmigración. Dada la frecuencia conque encontraremos parásitos en elestudio de heces, en la tabla I se es-pecifica el tratamiento recomendado.

- La determinación sistemática deplomo en sangre no está en princi-pio protocolizada, pero ha sidoaconsejada en algunas guías.

En casos especiales:- Serologías de VIH y sífilis. Sobre to-

do en niños adoptados, los proce-dentes de África Subsahariana, loshijos de madres promiscuas y en losadolescentes sexualmente activos.

- Despistaje de esquistosomiasis eninmigrantes de zonas donde estaenfermedad es endémica (figura 1).Se realizará una determinación dehematuria mediante tira reactivacon una muestra de orina obtenidadespués de que el paciente haya re-alizado ejercicio durante unos cincominutos; en caso de que la hematu-ria sea positiva, se solicitarán parási-tos en orina en una muestra recien-te (25 ml aproximadamente) tam-bién obtenida tras ejercicio.

- Serología de la enfermedad de Cha-gas en individuos provenientes de


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Figura 1. Distribución de la esquistosomiasis en el mundo (74 países) (OMS, Global SchistosomiasisAtlas, www.who.int/wormcontrol/documents/maps/en).

Figura 2. Distribución de la enfermedad de Chagas en el mundo (OPS,www.paho.org/default_spa.htm).


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zonas endémicas (figura 2) que ha-yan vivido en casas o cerca de casasde adobe o con ganado; también enhijos de mujeres que hayan vividoen estas condiciones (la enfermedadde Chagas puede trasmitirse por víaplacentaria).

- Gota gruesa para cribado de palu-dismo a todos los procedentes deÁfrica Subsahariana y a todos losprovenientes de zonas endémicasque presenten fiebre (figura 3), so-bre todo en los tres meses posterio-res a la emigración, ya que el palu-dismo por Plasmodium falciparum(que es el más grave y el que puede

producir la muerte) se suele mani-festar en los primeros tres mesesdespués del contagio.

- La determinación de la IgG antihe-patitis A habría de realizarse enaquellos individuos de zonas de altaprevalencia; en estos casos es máseficiente realizar la analítica y vacu-nar únicamente a los no inmunesque vacunar sistemáticamente a to-da la población.

- Se solicitará un coprocultivo si pre-sentan diarrea.

- Cribado mediante electroforesis dehemoglobinas, de drepanocitosis enniños de raza negra o con alto com-


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Figura 3. Distribución de la malaria en el mundo (CDC, www.cdc.gov/Malaria).

ponente genético de esta raza, tantoinmigrantes como hijos de inmigran-tes. En caso de los niños nacidos aquíse habría de realizar en sangre decordón. Se realizará estudio de otrashemoglobinopatías en caso de he-mograma sugestivo.

- Considerar también el cribado deldéficit de glucosa-6-fosfato-deshi-drogenasa si es preciso dar trata-miento antipalúdico (algunos pro-ductos antipalúdicos pueden dar lu-gar a hemólisis en caso del déficit).Tener presente que el déficit de estaenzima es relativamente frecuenteen ciertas razas.

- Realizaremos cribado de hipotiroi-dismo en niños menores de dosaños (igual que lo realizaríamos enun niño autóctono al que no se lehubiese practicado al nacimiento).También en menores de cinco añossi proceden de China o en zonasque nos consten como endémicas.Evidentemente también en todosaquellos que presenten bocio o al-guna clínica compatible.

- Se realizará cribado de fenilcetonu-ria en menores de dos años.

Prueba de tuberculina. La tuberculosis(TBC) es más frecuente en casi todos losPRB, por lo que se realizará prueba detuberculina (PT) a todo niño inmigrante

de PRB independientemente de que es-té o no vacunado con BCG. Idealmentese realizará a la llegada y tres meses des-pués (si la primera fuera negativa), perocomo mínimo en una ocasión.

A los hijos de inmigrantes de PRB,hemos de considerarlos como de riesgode TBC ya que los adultos con los queconviven tienen un mayor peligro desufrir esta enfermedad, sobre todo enlos cinco años posteriores a la inmigra-ción. Dado que puede que vuelvantemporalmente al país de origen o queconvivan posteriormente a estos cincoaños con adultos que han inmigradomás recientemente, se ha de plantear elrealizarles una PT cada uno o dos años.

La interpretación de la PT en los vacu-nados de BCG no es un tema totalmen-te resuelto. En principio consideraremosinfectado a todo niño, esté o no vacu-nado de BCG que tenga una PT (indura-ción) igual o superior a 5 mm si tiene clí-nica o radiología compatible con TBC,está inmunodeprimido o es un contactode un enfermo de TBC. Se consideraráninfectados los vacunados con BCG conuna PT igual o superior a 10 mm si estánentre los casos anteriores o hace más detres años de la vacunación BCG. Si hacemenos de tres años de la administraciónde la BCG, podemos considerar el límitede igual o superior a 14 mm.


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Realizaremos Rx de tórax en todos loscasos que la PT sea igual o superior a 5mm ya que uno de los criterios para noconsiderar como posiblemente infecta-do a un niño con una PT entre 5 y 10-14 mm es que no tenga una radiologíacompatible.

Actividades preventivasVacunaciones. Se actualizará el calen-

dario vacunal para que el niño tenga to-das las vacunas indicadas en el país deacogida. Se recomienda vacunar a todoniño inmigrante o hijo de inmigrante,no inmune y mayor de un año, de he-patitis A debido a la frecuencia de vuel-ta al país de origen para vacaciones olargos períodos.

Programa de salud infantil (PSI). Elniño inmigrante ha de seguir el PSI igualque el autóctono. Este programa tieneuna finalidad de innegable valor. Dadoque las visitas de medicina preventivano forman parte de la cultura de mu-chos PRB, es importante explicar la im-portancia de estas actividades a la fami-lia para que el cumplimiento sea correc-to, ayudándonos de mediadores, defolletos en el idioma de los padres, e in-cluso, si es posible, de llamadas telefó-nicas recordatorias.

Profilaxis de la anemia ferropénica. Enalgunas culturas la lactancia materna ex-

clusiva más allá de los seis meses es lanorma. En estos casos es preciso primerointentar una educación sanitaria al res-pecto, pero como cambiar hábitos es di-fícil, se aconseja la administración de hie-rro oral a 1 mg/kg/día a los niños quetoman lactancia materna exclusiva másallá de los seis meses hasta que nos ase-guremos de que ingieran alimentos ricosen hierro. También se ha de realizar pro-filaxis en los siguientes casos: ingesta deleche de vaca antes de los 12 meses, yen todos los casos de dietas pobres enhierro (especialmente vegetarianas), so-bre todo en las niñas que ya menstrúan.

Profilaxis del raquitismo. Se aconsejarealizar profilaxis de raquitismo a todoslos niños con lactancia materna en épo-ca de poca irradiación solar, pero es im-prescindible realizarlo durante todo elaño a todo niño pequeño de piel oscurasobre todo durante los primeros 18-24meses de vida y en aquellos niños lac-tantes de madres que pueden tener uncierto déficit de esta vitamina por escasaexposición de su piel a la luz solar (porejemplo, madres muy tapadas por hábi-tos culturales). También se ha de realizarprofilaxis del raquitismo a los adolescen-tes que, por su dieta, piel o escasa expo-sición solar, pueden tener un déficit, yaque en esta edad las necesidades estánaumentadas por el crecimiento. Se pue-

de realizar la profilaxis con 400-1000 UIde vitamina D3 diarias, pero se ha deasegurar el cumplimiento. En lactantes,especialmente los de piel oscura, seaconseja dar la profilaxis en consulta me-diante dosis masivas de 100.000 UI decolecalciferol cada tres meses o su equi-valente cada dos meses, hasta un totalde 600.000 UI. En los adolescentes sepuede realizar con 100.000 UI de cole-calciferol, dos dosis con un intervalo dedos meses, coincidiendo con el inicio delinvierno. Como en el caso de la profilaxisde la anemia ferropénica, la educaciónsanitaria es primordial.

Educación sanitaria. Cuando hablamosde educación sanitaria siempre se nosplantean muchas preguntas y pocas res-puestas. La educación sanitaria es un retopara todos los profesionales de la salud yeste reto es mayor cuando nos referimosa familias con hábitos, creencias y mitosdesconocidos y diferentes de los nuestros.

Muchas familias proceden de paísesdonde la atención sanitaria sólo es efec-tiva, y no siempre, cuando el niño estáenfermo. Por tanto, debemos saber quepueden no entender que nosotros visi-temos al niño cuando está sano y a ve-ces es prácticamente imposible que si-gan el programa de visitas del niño sa-no correctamente. Explicar que másvale prevenir que curar formará parte

de nuestra consulta diaria.El planteamiento más efectivo es el de

proponerse objetivos asequibles y muyconcretos. Si queremos dar mucha infor-mación o planteamos muchos cambiosen pocas semanas, tendremos la sensa-ción de que no se nos entiende, de queno se nos escucha o de que oponen reti-cencias a nuestras opiniones y propues-tas. Debemos plantear la educación sani-taria como un feedback que se autoali-menta, debemos estar totalmentereceptivos a conocer, aceptar, alentar ymotivar costumbres y hábitos saludablesajenos a nuestra cultura y proponer pe-queños cambios sólo en aquellos hábitoso costumbres de los que tenemos la cer-teza o la sospecha de que son perjudicia-les para el niño. Nuestro primer objetivoes, pues, conocer cómo vive esta familiay cuál es su bagaje cultural respecto alcuidado de los niños. Debemos conocerprimero sus preguntas y sus dudas antesde dar nuestros consejos.

El tema de la educación sanitaria esmuy amplio y en prácticamente todoslos mensajes tendremos que considerarlo anteriormente descrito, pero en esteartículo nos centraremos básicamenteen cuatro temas: alimentación, preven-ción de accidentes y seguridad vial, cui-dado del niño enfermo y prevención dela mutilación genital femenina.


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Alimentación. Conocer los hábitos cu-linarios y la forma de preparar los ali-mentos de las familias que atendemosdebe hacerse en varias visitas. Si el niñono presenta signos de desnutrición, pér-dida de peso, anemia o raquitismo, pre-guntaremos inicialmente sólo sobre hábi-tos alimentarios, haciendo hincapié en lamoderación de los azúcares y en el con-sumo restrictivo, o para ocasiones pun-tuales, de alimentos cuyo valor nutritivosea prácticamente nulo. Si el tema de laalimentación preocupa mucho o no en-tendemos exactamente qué es lo que co-me el niño, realizamos una encuesta ali-mentaria de tres días para poder conocerqué tipo de alimentos usan, cómo lospreparan, qué cantidad comen... Es muyimportante mostrar interés por aquelloque desconocemos pues ayuda a crearvínculo. También es importante no reali-zar grandes cambios; siempre es mejorintroducir un elemento nuevo, o modifi-car alguna pauta, muy despacio.

Para la alimentación del niño de 0 a12 meses nos podemos ayudar de víde-os que se han realizado con familias in-migrantes que explican la importanciade la lactancia materna, la preparaciónde las papillas de frutas y de verduras, yen último lugar la preparación de un bi-berón. Muchas madres cometen erroresen la preparación de la alimentación del

lactante porque no nos entienden, conel vídeo es más fácil y más gráfico. Estosvídeos están en castellano, catalán, ára-be y sarajule. La realización de talleressobre alimentación con pequeños gru-pos de madres, animándolas a partici-par, es otra forma de crear vínculo conla enfermera y conocer realmente quécomen y cómo lo cocinan.

Prevención de accidentes. La preven-ción de accidentes es muy importante eneste grupo de población que se encuen-tra en un entorno desconocido y desfa-vorable. Muchos de estos pacientes pro-vienen de zonas rurales con viviendas deuna planta, no conocen los ascensores yen sus zonas de origen hay pocos vehí-culos de motor. Normalmente alquilanviviendas en condiciones muy precariasque propician situaciones de riesgo por sísolas. El hacinamiento y la “cama calien-te” también es una realidad que hay quetener en cuenta y que debemos conocer.El gran número de hijos también provo-ca situaciones de riesgo; muchas veceshay pocos adultos o madres muy jóvenesque desconocen el entorno, y estos niñosjuegan en la calle sin vigilancia, van solosal colegio, pueden ser cuidados por otrosniños algo más mayores, etc.

Es importante conocer cómo es la vi-vienda de esta familia, qué tipo de cale-facción usan, cómo es la cocina, si tie-


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nen o no agua caliente, si usan hornillospara calentar el té, cómo duermen, có-mo es la escalera, si hay humedad, dón-de almacenan los productos de limpie-za, los medicamentos, si tienen balco-nes, etc. Estas preguntas deben hacersea medida que la familia nos va cono-ciendo. Si preguntamos todo a la vez,podemos agobiar y a veces podemosherir su sensibilidad.

El tema de la seguridad vial tambiénes importante tratarlo con las familiasprocedentes de zonas rurales que des-conocen los peligros de nuestras calles.Hay familias que poseen vehículos queno han pasado la ITV, o no tienen per-miso de conducir regularizado, o vanaglomerados sin ningún tipo de suje-ción. Debemos explicar las normas vi-gentes en nuestro país y la necesidad deque los niños vayan sentados con el dis-positivo adecuado. Existen algunas ex-periencias en educación vial para emi-grantes que han tenido muy buena aco-gida entre los destinatarios.

Cuidados mínimos del niño enfermo o

con patología crónica. La mejor formade explicar qué cuidados necesita un ni-ño enfermo es realizándolos directamen-te en la consulta con la madre. Segura-mente todos hemos agudizado nuestrotalento en expresión no verbal para me-jorar la comunicación con las familias.

Debemos dar instrumentos para admi-nistrar correctamente la medicación,buscar o realizar imágenes. Casi todostenemos ordenadores en la consulta, porlo tanto, crear un archivo de imágenesque facilite la comprensión de lo que es-tamos explicando verbalmente es unbuen recurso. Cuando administramos unmedicamento, debemos aprovechar paraexplicar siempre dónde debe guardarse.

Las instrucciones para poner un ter-mómetro, dar un antitérmico, curar unaherida, limpiar las fosas nasales, cuidarlos genitales, realizar la rehidrataciónoral, administrar los inhaladores, etc.,deben formar parte de nuestras activi-dades habituales. La enfermera quecomparte la consulta con nosotros tieneun papel primordial en este apartado.

Prevención de la mutilación genital

femenina. Las mutilaciones genitales fe-meninas (MGF) son prácticas ancestra-les extendidas en amplias zonas de Áfri-ca. Sus profundas raíces sociales y cul-turales condicionan su perpetuación apesar de importantes medidas legislati-vas restrictivas en algunos países de ori-gen y de destino. La práctica de unaMGF repercute en la salud física, psíqui-ca, sexual y reproductiva de las mujeres.La existencia en los últimos años de im-portantes flujos migratorios de pobla-ción subsahariana hacia España y la


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Unión Europea hace que el abordaje delas MGF sea una necesidad urgente.

Por otra parte, también es necesarioprecisar que ni en todos los países africa-nos se practica la MGF, ni todos los gru-pos étnicos de un mismo país la llevan acabo, como por ejemplo en Senegal,donde la mayoría de la población es wo-lof que no la realiza. En muchas ocasio-nes existe una precariedad legal que esdeterminante, ya que dificulta un pro-yecto estable en el país de acogida y ha-ce que los procesos migratorios de adap-tación e integración social sean máscomplejos y poco sostenibles, alimentan-do el mito del retorno y generando unconflicto de lealtades hacia sus mayores.

En este nuevo contexto, la AtenciónPrimaria de Salud (APS) tiene un papelclave en la posible prevención de lasMGF. La gran accesibilidad y atenciónuniversal que proporciona hacen quesean profesionales de primera línea enel abordaje de este problema. La exis-tencia de equipos ínterdisciplinares conpediatras, médicos de familia, enferme-ras, trabajadores sociales y comadronaspermite un abordaje integral de las fa-milias subsaharianas y del problema delas MGF. Se hace, pues, imprescindibleuna tarea interdisciplinaria de carácterpreventivo que permita diseñar estrate-

gias encaminadas a la erradicación deestas prácticas y a la resolución de losconflictos planteados, tanto en Españacomo en África. Hace falta un trabajoconsciente, reflexivo y riguroso de in-formación, formación y sensibilización.

Es imprescindible abordar el problemacon sensibilidad y respeto, sobre todohacia unas madres que han sufrido en supropio cuerpo esta práctica. Las personasque más pueden ayudar son los agentesde salud de su propia comunidad.

Plantearemos el tema de la MGF en laprimera visita si hay confianza y un en-torno de respeto mutuo. Nunca discutire-mos los motivos culturales o religiososque la familia puede plantear. Siemprehablaremos desde el terreno sanitario,que es el que conocemos y por el que es-tamos autorizados a plantear el tema. Taly como podemos ver en el estudio reali-zado en Olot entre los años 2000-2005,la mayoría de madres no quiere mutilar asus hijas y el 50% de los padres tampoco(figura 4). Esto significa que, en contra delo que nos transmiten los medios de co-municación, si realizamos correctamentenuestro trabajo de sensibilización y da-mos argumentos relacionados con la sa-lud, estas familias están mucho más re-ceptivas a dejar de practicar este ritual. Entodo caso es imprescindible informar que


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la MGF está prohibida en nuestro país, yque la consideramos médica y psicológi-camente dañina. Una manera práctica deevitar la MGF en nuestras pacientes eshacer firmar al padre un documento decompromiso antes de cada viaje; este do-cumento ayuda a presionar a sus familiasde origen y las madres lo viven como unagarantía para sus hijas. En estos momen-tos, en las zonas donde se ha implantado,las mujeres ya exigen el documento antesde realizar el viaje (anexo 1).

Favorecer la integraciónEs muy difícil saber hasta qué punto

los adultos inmigrantes quieren integrar-se en nuestra sociedad; la mayoría tiene

como perspectiva el retorno al país deorigen cuando pueda ahorrar lo suficien-te (igual que la mayoría de emigrantesespañoles de los años 50-70), algunospermanecerán años y años alimentán-dose y alimentando el denominado “mi-to del retorno”. A estos adultos sólo po-demos exigirles la adaptación y el respe-to a nuestra sociedad y sus valores. En elcaso de los niños, la integración es muyimportante y necesaria para su desarro-llo psicológico y salud mental. Desde es-te punto de vista, los pediatras hemosde actuar para, en lo que a nosotros noscorresponde y está en nuestra mano,ayudarlos. Las siguientes actividadespueden estar a nuestro alcance:


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Figura 4. Encuesta a la población de Olot sobre la mutilación genital femenina (%).

- Instar a la escolarización. Éste es elrecurso más efectivo para la integra-ción. Se ha de insistir en la escolari-zación temprana de niños y niñas apartir de los tres años. A partir de losseis y hasta los 16 años se les ha derecordar a los padres, si hace falta,que la enseñanza es obligatoria yque el no escolarizar a los niños deestas edades atenta contra sus dere-chos y es denunciable.

- Exigir mediadores. La comprensiónmutua ayuda enormemente en to-das las actividades. Los mediadores,aparte de ayudarnos en las consul-tas, pueden explicar ciertas actitudesque, por nuestro desconocimiento,nos causen rechazo o incompren-sión. Si no tenemos en cuenta ciertosfactores de la cultura de los pacien-tes, se pueden crear problemas quedificulten la integración.

- Evitar la discriminación positiva(evitar la negativa ya se da por pre-supuesto). Las actitudes paternalis-tas, el tratar a los inmigrantes como

seres débiles, indefensos y conmenores capacidades va en contrade su dignidad y en contra de con-siderarlos como iguales a los de lapoblación nativa. Además, ciertasdiscriminaciones positivas producenactitudes de rechazo y xenofobia enla población autóctona ya que sesiente, a veces con razón, perjudi-cada. Los padres de nuestros niñosinmigrantes son personas adultas,con una media de inteligencia simi-lar a la autóctona, responsables desus actos y con un coraje superior ala media ya que les ha permitidoembarcarse en la aventura, siempreincierta, de la migración.

- Favorecer la adaptación de las ma-dres. Posiblemente, en este cam-po, solamente hemos de promo-cionar que los trabajadores socialesde nuestro entorno puedan orien-tarlas sobre los recursos de la co-munidad y especialmente intere-sante son las clases para aprenderel idioma.


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Anexo 1

Modelo de compromiso de los padres contra la mutilación genital femenina.

(nombre y apellidos), nacida en (país de origen), es una niña sana que ha se-guido los controles sanitarios recomendados.

Se encuentra correctamente vacunada según su edad (los padres disponende su carné de vacunaciones).

Certifico, además, que sus genitales están íntegros y no presentan ningunalesión. Se ha informado a la familia de los riesgos médicos y psicológicos quesupone la mutilación ritual de los genitales que se realiza en algunas zonas desu país y del atentado que supone su práctica contra los Derechos Humanos. Elartículo 149 del Código Penal de España considera esta práctica un delito porlesiones y conlleva una pena de prisión de entre 6 y 12 años.

Se informa a la familia de las asociaciones que luchan contra la mutilación delos genitales, ubicadas en el país donde viajan.

Debe volver de visita con su pediatra en este centro cuando regrese anuestro país.

La familia se compromete por escrito a proteger a sus hijas y evitar sumutilación.

Población, país, fecha. Pediatra. El padre/madre o tutor/a.


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