Guadalupe Yerga Pozo

FEA Anestesiología

Hospital de la mujer

MAGNITUD DEL PROBLEMA

• En el mundo cada año 14 millones de mujeres sufren de hemorragia obstétrica y al menos 128000 de ellas se desangran y mueren.

• La hemorragia postparto ocupa el 1º lugar de las hemorragias obstétricas

• Además de la posibilidad de muerte hay que considerar la morbilidad importante a la que puede asociarse: IRA, fallo cardiorrespiratorio, necrosis hipofisaria…además de la morbilidad asociada a las transfusiones e IQ

INTRODUCCIÓN

• En el ámbito hospitalario la ausencia de planificación conlleva adoptar conductas personales, que cuando son ineficaces y dilatorias, pueden contribuir a un mal resultado en la evolución de estas pacientes

• Durante el parto o la cesárea deberán medirse las pérdidas por medio de sistemas graduados de recolección y pesarse los apósitos utilizados

• Los controles frecuentes de las pérdidas genitales en el puerperio inmediato y la correcta estimación visual lograda con personal de enfermería adiestrado permitirá el reconocimiento precoz del cuadro

DEFINICIÓN DE HPP MAYOR

• La HPP debería diagnosticarse independientemente del volumen de sangre perdido (mayor de 1000 ml) como aquel sangrado que pone en peligro la estabilidad hemodinámica de la paciente o que requiere transfusión sanguínea y que supone un riesgo vital para la paciente.

ESTIMACIÓN DE LAS PÉRDIDAS

• La medición de la pérdida sanguínea real es difícil.• La valoración visual en la practica clínica tiene una

gran variabilidad y es muy poco precisa• Por lo anteriormente comentado debemos guiarnos

además de por la estimación visual, primera herramienta de la aproximación a la pérdida sanguínea, por la monitorización hemodinámica y débito urinario, así como a su tendencia y los exámenes de laboratorio seriados para reponer la volemia

The Accuracy of Blood Loss Estimation After Simulated Vaginal Delivery. Obstetric anesthesiology. Vol 105, Nº 6, December 2007

Ejemplo de sistemas de recogida de perdidas hemáticas simuladas en partos vaginales. La primera bolsa no calibrada contiene 500 ml, la segunda calibrada 1000 ml. Ambas incluyen 100 ml de orina y esponjas quirúrgicas

• A través del cuadro clínico se sospechará también la presencia de una hemorragia oculta, ya se trate de una colección intrauterina, hemoperitoneo, hematoma retroperitoneal, parietal, pelviano o del tracto genital inferior.

• En este contexto la ecografia a pie de cama es el método de elección para la confirmación diagnóstica aún con las limitaciones que la técnica pueda presentar

CLASIFICACIÓN DELSHOCK HIPOVOLÉMICO

FACTORES DE RIESGO

• La identificación de los FR será de gran ayuda, pero la prevención de la HPP se debe realizar de forma sistemática en todos los partos pues hasta 2/3 de las HPP se presentan en pacientes sin FR

• Por otro lado el aumento en la edad media de las gestantes, los avances en reproducción asistida, con aumento de gestaciones múltiples y el aumento de la tasa de cesáreas y las gestaciones con placenta previa conforman un panorama de mayor riesgo

PREVENCIÓN : MANEJO ACTIVO DEL 3º ESTADIO

DEL PARTO• Administración de un oxitócico con fines profilácticos

después del parto• Tracción controlada del cordón• Debe incluirse la inspección tanto de la placenta

como del tracto genital• El masaje uterino junto al manejo activo se ha

asociado a una menor pérdida hemática. • Mención especial merece la gestante con anemia. La

anemia gestacional debe ser detectada y corregida, sobre todo Hb < de 10 g/dl. Se trata de pacientes con mucha menor tolerancia al sangrado.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

• La rapidez de presentación hace que a menudo se limite al examen físico

• Lo 1º sería asesorar el tono y tamaño uterinos, pues la atonía uterina representa el 80 % de los casos de HPP.

• Puede realizarse una ecografia (también una exploración manual de la cavidad uterina) para detectar la presencia de productos conceptivos retenidos o coágulos (3ª causa de HPP 3-5%) que pueden requerir extracción manual o una revisión de cavidad bajo anestesia.(Debe examinarse la placenta siempre para asegurarse de que no falta ningún cotiledón)

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

• Si la atonía uterina ha sido controlada y el sangrado procedente del útero es mínimo, la inspección del tracto genital es mandatoria pues representa la 2ª causa de HPP (ojo a los partos instrumentados)

• Se deben examinar todas las áreas sistemáticamente para no omitir la exploración de ninguna, incluso después de haber localizado una fuente de hemorragia, puesto que puede haber más de una.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

• Con el avance de la ecografia doppler y la RMN, otras patologías como los trastornos adherenciales placentarios podrán identificarse con elevado grado de certeza, lo cual repercutirá de forma beneficiosa en la prevención de la HPP.

PROTOCOLO DE HEMORRAGIA POSTPARTO MAYOR

ORGANIZACIÓN

• El anestesiólogo a cargo de nuestra URPA o en su defecto el anestesiólogo de mayor experiencia de la guardia alertará al adjunto de tocología responsable para diagnosticar el origen del sangrado y a banco de sangre para informar de la posible necesidad de multitud de productos sanguíneos. Se designará a una enfermera para hacerse cargo de la administración de fluidos, medicaciones y demás cuidados de la paciente

MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO INICIAL. REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA

• Monitorización completa no invasiva• Elevación de piernas• Cateterización de acceso venoso doble mínimo 16G e inicio de

infusión rápida de 1000 ml de cristaloides a través de cada cánula (calentador)

• Toma de muestras para hemograma, bioquímica y estudio de coagulación, incluyendo dimeros y cruzado de sangre (6 CH)

• Oxígeno en máscara a 8 l/min• Sondaje urinario con urinómetro • Si la paciente continúa inestable tras la infusión de los 2000 ml de

cristaloides iniciales y en espera de la sangre podemos continuar la reposición de volumen con hasta un máximo de 1500 ml de coloides.

• Opcional (siempre que no suponga pérdida de tiempo y/o recursos):– Línea arterial.– Catéter venoso central

• En casos severos, una vía central puede ser de gran valor, no solo para guiar nuestra reposición de volumen, sino como acceso venoso cuando las venas periféricas se colapsan y por último nos permite la administración de drogas vasoactivas que puedan ser necesarias

TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS

ORIENTACION EN LA TRASFUSIÓN DE CONCENTRADO DE HEMATÍES

• Mención especial merecen las gestantes previamente anémicas (Hemoglobina menor de 10 g/dl) que iniciarán la transfusión sanguínea con pérdidas menores.

• Banco de sangre ha publicado dentro del manual de urgencias de nuestro hospital cómo debe ser la práctica transfusional en situaciones de urgencia. En este capítulo se acepta que una petición de sangre urgente con prueba cruzada puede demorarse un máximo de 2 horas (el cruzado completo de sangre requiere 45 min. Aprox.)y que banco puede entregar un máximo de 2 unidades de O negativo para iniciar la transfusión en caso de emergencia mientras se realizan las pruebas con todas las unidades solicitadas.

FIBRINÓGENO, PLASMA Y PLAQUETAS

• Fibrinógeno 4 g. iv. (disolución con agua destilada)• Deben administrarse 4 Unidades de plasma fresco

congelado si TP o TPTA exceden 1.5 veces la normalidad, también por cada 6 unidades de CH transfundidos o bien cuando por la clínica o la cuantía del sangrado se sospeche que existe coagulopatía y aun no se disponga de estudio de coagulación

• Se administrará un concentrado de plaquetas si su nivel se encuentra por debajo de 50x10E9/L

• La pérdida de factores de la coagulación por la hemorragia y el efecto dilucional de la administración de concentrados de eritrocitos asociados a coloides y cristaloides, suelen ocasionar severas alteraciones de la hemostasia

• La monitorización de la coagulación es mandatoria en toda transfusión masiva

• Si alterada inicialmente considerar: DPPNI, HELLP, hígado graso, muerte fetal intraútero, embolismo de líquido amniótico o sepsis

• El retraso en la reanimación del shock favorece la CID• Seguir recomendaciones de hematología: Práctica

transfusional de hemoderivados en situaciones de urgencia y protocolo de petición de factor VII activado recombinante (Novoseven)

CONCENTRADO DE FIBRINÓGENO. HAEMOCOMPLETTAN®

• Se ha reportado el uso de altas dosis de concentrado de fibrinógeno como alternativa al plasma fresco en pacientes diagnosticados y controlados por estudios de tromboelastografía en el contexto de transfusión masiva perioperatoria.

Heindl B, Delorenzo C, Spannagl M. High dose fibrinogen administration for acute therapy of coagulopathy during massive perioperative transfusion. Anaesthesist. 2005;54:787-90.

CONCENTRADO DE FIBRINÓGENO. HAEMOCOMPLETTAN®

• En otros estudios recientes se ha empleado también en situaciones de hemorragia masiva y bajas concentraciones de fibrinógeno, obteniéndose una mejora global en los estudios de coagulación y una disminución en la transfusión de derivados sanguíneos

C. Fenger-Eriksen, M. Lindberg-Larsen. Fibrinogen concentrate substitution therapy in patients with massive haemorrhage and low plasma fibrinogen concentrations. Br. J. Anaesth. 2008 101 (6): 769-773

CONCENTRADO DE FIBRINÓGENO. HAEMOCOMPLETTAN®

• En estudios de cirugía ortopédica se observa mediante tromboelastografía como el uso de fibrinógeno puede revertir los efectos indeseables de la reposición de volumen y la coagulopatía dilucional en la polimerización del fibrinógeno y la reducción en la firmeza del coágulo.

Hemostatic changes after crystalloid or colloid fluid administration during major orthopedic surgery: The role of fibrinogen administration. Anesth Analg 2007; 105 (4)

• También se ha empleado para reducir el consumo de productos sanguíneos y el sangrado postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía aórtica. En este estudio se administraba fibrinógeno para conseguir niveles por encima de la normalidad.

• Este producto puede ser potencialmente salvador en el contexto también de la HPP mayor por la rapidez del acceso con respecto a otros productos sanguíneos y la ausencia de necesidad de descongelación

Bleeding management with fibrinogen concentrate targeting a high-normal plasma fibrinogen level: a pilot study.Br J Anaesth 2009; 102: 785-92

IDENTIFICACIÓN DE LA CAUSA DEL SANGRADO

• Este apartado del tratamiento se lleva a cabo simultáneamente con los demás y tiene una importancia crítica. Siempre debe seguirse un orden riguroso para la investigación de la causa de la hemorragia. Recordar que la causa más frecuente es la atonía uterina, seguida de las lesiones del tracto genital y la retención de productos conceptivos. Se deben examinar todas las áreas detenidamente puesto que puede haber más de un foco de sangrado.

TRATAMIENTO DE LA CAUSA DEL SANGRADO

• La compresión uterina es el primer paso a efectuar, primero transabdominalmente y si no fuera efectiva de forma bimanual.

• Para mejorar el tono uterino administraremos en pasos secuenciales en función de la respuesta:-Oxitocina 10 UI iv lenta, seguido de perfusión continua de 40 UI en 500 ml de SF a 250 ml/h-Metilergonovina 0.25 mg im (se administrará iv muy lentamente en situación crítica y ausencia de contraindicación). Dosis máxima 1.25 mg-Misoprostol 1000 µg vía rectal-Prostaglandina E2 en pc iv o bien intramiometrial a dosis de 250 µg (puede repetirse cada 15-90 min hasta un total de 8 dosis)

• En este punto una vez descartados o reparados los desgarros del tracto genital y revisada la cavidad uterina en busca de productos retenidos si continúa la atonía deberían contemplarse otras medidas conservadoras por parte de tocología

Compresión bimanual

TRATAMIENTO DE LA CAUSA DEL SANGRADO

• Taponamiento uterino: catéter urinario de Rusch, catéter de Foley o empaquetamiento uterino

• Embolización de vasos uterinos• En este punto si la hemorragia continúa intratable tiene cabida la

utilización de factor VIIr (uso compasivo que debe ajustarse al protocolo que ha desarrollado la comisión de transfusión y farmacia del hospital). La dosis más usada varía entre 100-140 µg/kg iv administrada durante 2 a 5 min. Si persiste el sangrado después de 30 minutos, puede infundirse una nueva dosis de 100 µg/kg.

• Como último escalón de tratamiento en la hemorragia postparto mayor encontramos:

• Las nuevas técnicas de suturas hemostáticas uterinas: B-Lynch y suturas cuadradas

• Ligaduras arteriales• Histerectomía

MECANISMO rFVIIa

EVALUACIÓN DE RESPUESTA

• Interpretación de: ECG (taquicardia, cambios ECG), tensión arterial (invasiva o no), diuresis adecuada.

• Hemograma, gasometría y coagulación.• Objetivos: Hemoglobina: 7-10 g/dl,(INR) <1,5.

Fibrinógeno > 100 mg/dl. PAS: 85-90 mm Hg. Diuresis > 30 ml/h.

• A evitar: Hipocalcemia, hiperpotasemia, acidosis metabólica, hipotermia.

TAPONAMIENTO UTERINO

• El uso de taponamiento intrauterino es controvertido, mientras que unos dicen que es poco eficaz, oculta la hemorragia sin cohibirla y aumenta el riesgo de infección, otros, preconizan su uso de forma sistemática.

• El taponamiento podría ser una solución salvadora y debería ser parte integral de los protocolos de HPP masiva

http://www.geocities.com/doniaelhenawy/con2.gif

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 1

• Una vez agotados los procedimientos médicos, si la hemorragia no ha sido cohibida debemos plantearnos el tratamiento quirúrgico. Es importante destacar que por regla general esta es la decisión más difícil en el tratamiento posparto, pues puede conllevar posibles complicaciones, y por regla general la dificultad técnica es importante.

• Además el momento de la indicación suele coincidir con un deterioro importante del estado general de la paciente, y no pocas veces en horarios donde sólo está el personal de la guardia.

HISTERECTOMÍA 1

• Es la técnica más utilizada, quizás por ser la más familiar al obstetra. Las relaciones anatómicas están con frecuencia alteradas

• Es razonable realizar una histerectomía subtotal, con la que se consigue yugular la hemorragia, acortándose y facilitándose el tiempo quirúrgico, redundando en beneficio de la estabilidad hemodinámica de la paciente

HISTERECTOMÍA 2

• El 70% de las histerectomías periparto siguen a una cesárea, mientras que el 30% restante se realiza después de un parto vaginal.

• La mayor frecuencia de placenta accreta, asociada al espectacular incremento de la frecuencia de cesáreas, ha hecho que la adherencia placentaria anómala sea la indicación más habitual para la histerectomía periparto.

• La mortalidad materna asociada con la histerectomía de emergencia puede ser tan elevada como del 5%.

CONCLUSIONES

• Es urgente la adopción de protocolos de manejo de la HPP en todas las unidades que atienden partos y empezar a evaluar otras técnicas para el manejo de la atonía refractaria a tratamiento médico como el taponamiento uterino con balón, la embolización de vasos uterinos y las técnicas quirúrgicas conservadoras uterinas como las suturas de B-Lynch.

• De esta manera la histerectomía quedaría, como es recomendado, como último recurso

MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO INICIAL. REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA

Monitorización completa no invasivaElevación de piernasAcceso venoso doble mínimo 16G e inicio de infusión

rápida de 1000 ml de cristaloides a través de cadacánulaToma de muestras para laboratorioincluyendo cruzado de sangre (6 CH)Oxígeno en máscara a 8 l/min.Sondaje urinario con urinómetro Si la paciente continúa inestable tras lainfusión de cristaloides iniciales y enespera de la sangre continuar lareposición con hasta un máximo de 1500ml de coloides.

PROTOCOLO DE HEMORRAGIA POSTPARTO MAYOR(Estimación de sangrado mayor de 1000 ml o paciente inestable hemodinámicamente)

PÉRDIDA ESTIMADA PARA UNA MUJER DE 60 Kg. (% de volumen)

GRADO DE URGENCIA SOLICITAR

10-15 %

500-1000 ml

ESPERAR TIPAJE Y SCREENING. SOLICITAR 2 CH

15-25%

1000-1500 ml

URGENTE. SE NECESITA EN 1 HORA

CRUZADO URGENTE DE 6 CH

25-35%

1500-2000 ml

URGENTE!!!.SE NECESITA EN 30 MIN

SOLICITAR 6 CH TIPOESPECIFICOS SIN CRUZAR

35-45%

2000-3000 ml

EMERGENTE. SE NECESITA EN 15 MIN

SOLICITAR 2 CH 0- SEGUIDOS DE SANGRE TIPO ESPECÍFICA

TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOSCONCENTRADO DE HEMATÍES

Fibrinógeno 4 g. iv.Administrar 4 unidades de PFC si TP/TPTA exceden 1.5 veces la normalidad, también por cada 6 unidades de CH transfundidos o sospecha de coagulopatíaSe administrará un concentrado de plaquetas si su nivel se encuentra por debajo de 50x10E9/L

FIBRINÓGENO, PLASMA Y PLAQUETASIDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA CAUSA DEL SANGRADO•Compresión uterina•Para mejorar el tono uterino secuencialmente

•Oxitocina 10 UI iv lenta, seguido de pc de 40 UI en 500 ml de SF a 250 ml/h•Metilergonovina 0.25 mg im •Misoprostol 1000 µg vía rectal•Prostaglandina E2 en pc iv o bien intramiometrial a dosis de 250 µg (puede repetirse cada 15-90 min hasta un total de 8 dosis)

•En este punto una vez descartados o reparados los desgarros del tracto genital y revisada la cavidad uterina en busca de productos retenidos si la hemorragia continúa intratable tiene cabida la utilización de factor VIIa a dosis 100-140 µg/kg iv, con repetición de 100 µg/kg si persiste el sangrado tras 30 min

EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO•Interpretación de: ECG, PA, diuresis adecuada.•Hemograma, bioquímica y coagulación seriados•Objetivos: Hemoglobina: 7-10 g/dl, INR <1,5 , Fibrinógeno > 100 mg/dl, PAS: 85-90 mmHg. Diuresis > 30 ml/h.•A evitar: Hipocalcemia, hiperpotasemia, acidosis metabólica, hipotermia

ORGANIZACIÓNAlertar al adjunto de tocología responsable para diagnosticar el origen del sangrado y a banco de sangre para informar de la posible

necesidad de multitud de productos sanguíneos. Se designará a una enfermera para hacerse cargo de la paciente