AGUDEZA VISUAL · Title: AGUDEZA VISUAL Author: admin Created Date: 8/24/2017 1:27:44 PM
Protocolo diagnóstico de la disminución de la agudeza visual
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1253 Se entiende por agudeza visual (AV) la ca- pacidad del ojo para percibir detalles y el límite que permite señalar como distintos dos puntos que estén próximos. La agudeza visual es un dato fundamental en cualquier exploración oftalmológica que ayuda a valorar la evolución de aquellas pa- tologías oculares que afecten este paráme- tro. No es sólo el resultado de una perfec- ta anatomofisiología retiniana sino que depende del estado de las vías ópticas, del estado de la corteza visual y del funciona- miento óptico del ojo, por lo que se con- vierte en un indicador muy sensible no sólo del funcionamiento del ojo, sino de partes muy importantes del sistema nervioso cen- tral y del sistema vascular. Como protocolo de aproximación diag- nóstica (ver algoritmo) ante un paciente que refiera disminución visual se puede seguir el siguiente: 1. Anamnesis. 2. Preguntar cómo ha sido la pérdida de agudeza visual, progresiva o brusca. 3. Si la disminución de agudeza ha sido progresiva, explorarla con y sin agujero estenopeico. a) Si ésta mejora con el agujero esteno- peico se tratará de una ametropía cuyo grado y características determinará el of- talmólogo (miopía, hipermetropía, astig- matismo). b) Si la agudeza no mejora con el agujero estenopeico, observar cómo se encuentran los medios refringentes del ojo (córnea, cristalino) mediante inspección externa y el test de Brückner (descrito en el artícu- lo Patología de la visión binocular: am- bliopía y estrabismo. Leucocoria), puede ocurrir que: A. Exista alguna opacidad a nivel corneal o cristaliniano que explique la disminu- ción progresiva de la agudeza visual, ó B. Si los medios son transparentes, se debe examinar el estado de la mácula; si está alterada el oftalmólogo será el encargado de realizar un diagnóstico más preciso (de- generación macular asociada a la edad, edema macular y su etiología, mancha de Fuchs...). Si la mácula es normal, explo- rar cuidadosamente el nervio óptico; si aparece un edema de papila se tratará de una neuritis óptica anterior, si no existe edema de papila pero ésta se presenta ex- cavada (ver artículo del Glaucoma crónico simple) el oftalmólogo deberá descartar que se trate de un glaucoma. Si el aspec- to del nervio óptico es normal puede tra- tarse de una neuritis óptica posterior, le- sión de la vía óptica pregeniculada, si se sospecha este tipo de patología remitir al neurólogo. 4. Si la disminución de la agudeza visual ha sido de forma brusca y repentina, se debe preguntar al paciente si se ha aso- ciado a la presencia de dolor ocular. a) Si la respuesta es afirmativa, hay que examinar el estado de la pupila: A. Si la pupila está miótica, se sospechará que el diagnóstico es una uveítis anterior. B. Si la pupila se encuentra en midriasis media es indicativo de un ataque agudo de glaucoma (urgencia oftalmológica). b) Si no existe dolor ocular asociado a la pérdida brusca de visión se ha de realizar un examen del fondo del ojo y descartar las posibles causas, pudiéndose obervar diferentes alteraciones: A. Hemorragia a nivel del humor vítreo. Si el paciente es adulto se ha de sospe- char que presente una patología vascular subyacente como la retinopatía diabética. En el caso de pacientes jóvenes se debe descartar la presencia de una enfermedad de Eales. B. Desprendimiento de retina (la retina apa- rece levantada pudiéndose en ocasiones apreciar pequeños agujeros o desgarros). C. Obstrucción arterial( la retina aparece blanquecina y la mácula de color rojo). En una obstrucción venosa se aprecia la presencia de múltiples hemorragias reti- níanas. Tras una correcta anamnesis se puede in- cluir al paciente con disminución de la agu- deza visual en una de las siguientes cate- gorías: 1. Pérdida progresiva bilateral e indolora de la AV: A. Ametropías (defectos de refracción). Mejoran con la utilización del agujero es- tenopeico (agujero situado en el centro de una pantalla opaca). Incluye: miopía, hi- permetropía y astigmatismo. B. Alteraciones corneales. C. Alteraciones cristalinianas: pérdida de la función de acomodación del cristalino (presbicia); pérdida de la trans- parencia cristaliniana (catarata) y pérdida de la posición del cristalino (luxación). D. Alteraciones retinianas y coroideas: de- generaciones retinianas periféricas, dege- neraciones retinianas centrales y miopía degenerativa. E. Alteraciones del nervio óptico. Suelen ser monolaterales, pero a veces se afec- tan los dos ojos. F. Glaucoma crónico simple. 2. Pérdida progresiva monolateral de la AV: patologías oculares bilaterales pero con una evolución asimétrica. 3. Pérdida brusca monolateral e indolora de la AV. A. Hemorragias en vítreo, si se trata de una persona joven con un buen estado de salud se sospechará la existencia de una enfermedad de Eales y si se trata de un adulto, presentará probablemente como patología sistémica diabetes y/o vasculo- patías. B. Oclusiones de los vasos retinianos (ar- terial o venoso). Medicine 2000; 8(24): 1253-1254 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL A.I. Vallelado Álvarez Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA). Universidad de Valladolid. Valladolid
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Se entiende por agudeza visual (AV) la ca-pacidad del ojo para percibir detalles y ellímite que permite señalar como distintosdos puntos que estén próximos.La agudeza visual es un dato fundamentalen cualquier exploración oftalmológica queayuda a valorar la evolución de aquellas pa-tologías oculares que afecten este paráme-tro. No es sólo el resultado de una perfec-ta anatomofisiología retiniana sino quedepende del estado de las vías ópticas, delestado de la corteza visual y del funciona-miento óptico del ojo, por lo que se con-vierte en un indicador muy sensible no sólodel funcionamiento del ojo, sino de partesmuy importantes del sistema nervioso cen-tral y del sistema vascular.Como protocolo de aproximación diag-nóstica (ver algoritmo) ante un pacienteque refiera disminución visual se puedeseguir el siguiente:1. Anamnesis.2. Preguntar cómo ha sido la pérdida deagudeza visual, progresiva o brusca.3. Si la disminución de agudeza ha sidoprogresiva, explorarla con y sin agujeroestenopeico.a) Si ésta mejora con el agujero esteno-peico se tratará de una ametropía cuyogrado y características determinará el of-talmólogo (miopía, hipermetropía, astig-matismo).b) Si la agudeza no mejora con el agujeroestenopeico, observar cómo se encuentranlos medios refringentes del ojo (córnea,cristalino) mediante inspección externa yel test de Brückner (descrito en el artícu-lo Patología de la visión binocular: am-bliopía y estrabismo. Leucocoria), puedeocurrir que:A. Exista alguna opacidad a nivel cornealo cristaliniano que explique la disminu-
ción progresiva de la agudeza visual, óB. Si los medios son transparentes, se debeexaminar el estado de la mácula; si estáalterada el oftalmólogo será el encargadode realizar un diagnóstico más preciso (de-generación macular asociada a la edad,edema macular y su etiología, mancha deFuchs...). Si la mácula es normal, explo-rar cuidadosamente el nervio óptico; siaparece un edema de papila se tratará deuna neuritis óptica anterior, si no existeedema de papila pero ésta se presenta ex-cavada (ver artículo del Glaucoma crónicosimple) el oftalmólogo deberá descartarque se trate de un glaucoma. Si el aspec-to del nervio óptico es normal puede tra-tarse de una neuritis óptica posterior, le-sión de la vía óptica pregeniculada, si sesospecha este tipo de patología remitir alneurólogo.4. Si la disminución de la agudeza visualha sido de forma brusca y repentina, sedebe preguntar al paciente si se ha aso-ciado a la presencia de dolor ocular.a) Si la respuesta es afirmativa, hay queexaminar el estado de la pupila:A. Si la pupila está miótica, se sospecharáque el diagnóstico es una uveítis anterior.B. Si la pupila se encuentra en midriasismedia es indicativo de un ataque agudode glaucoma (urgencia oftalmológica).b) Si no existe dolor ocular asociado a lapérdida brusca de visión se ha de realizarun examen del fondo del ojo y descartarlas posibles causas, pudiéndose obervardiferentes alteraciones:A. Hemorragia a nivel del humor vítreo.Si el paciente es adulto se ha de sospe-char que presente una patología vascularsubyacente como la retinopatía diabética.En el caso de pacientes jóvenes se debedescartar la presencia de una enfermedadde Eales.B. Desprendimiento de retina (la retina apa-rece levantada pudiéndose en ocasiones
apreciar pequeños agujeros o desgarros).C. Obstrucción arterial( la retina apareceblanquecina y la mácula de color rojo). En una obstrucción venosa se aprecia la presencia de múltiples hemorragias reti-níanas.Tras una correcta anamnesis se puede in-cluir al paciente con disminución de la agu-deza visual en una de las siguientes cate-gorías:1. Pérdida progresiva bilateral e indolorade la AV:A. Ametropías (defectos de refracción).Mejoran con la utilización del agujero es-tenopeico (agujero situado en el centro deuna pantalla opaca). Incluye: miopía, hi-permetropía y astigmatismo.B. Alteraciones corneales.C. Alteraciones cristalinianas:pérdida de la función de acomodación delcristalino (presbicia); pérdida de la trans-parencia cristaliniana (catarata) y pérdidade la posición del cristalino (luxación).D. Alteraciones retinianas y coroideas: de-generaciones retinianas periféricas, dege-neraciones retinianas centrales y miopíadegenerativa.E. Alteraciones del nervio óptico. Suelenser monolaterales, pero a veces se afec-tan los dos ojos.F. Glaucoma crónico simple.2. Pérdida progresiva monolateral de laAV: patologías oculares bilaterales perocon una evolución asimétrica.3. Pérdida brusca monolateral e indolorade la AV. A. Hemorragias en vítreo, si se trata deuna persona joven con un buen estado desalud se sospechará la existencia de unaenfermedad de Eales y si se trata de unadulto, presentará probablemente comopatología sistémica diabetes y/o vasculo-patías.B. Oclusiones de los vasos retinianos (ar-terial o venoso).Medicine 2000; 8(24): 1253-1254
PROTOCOLODIAGNÓSTICO DE LA DISMINUCIÓN
DE LA AGUDEZA VISUALA.I. Vallelado Álvarez
Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA).Universidad de Valladolid. Valladolid
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ENFERMEDADES OCULARES
C. Desprendimiento de retina.D. Coroiditis.E. Neuritis ópticas agudas.4. Pérdida brusca monolateral con dolorde la AV.A. Úlceras corneales.B. Queratitis.C. Uveítis.D. Escleritis.
E. Ataque agudo de glaucoma.5. Pérdida brusca bilateral de la AV.A. Enfermedades oculares bilaterales.B. Neuropatías ópticas bilaterales.C. Alteraciones a nivel cortical cerebral.D. Histeria o simulación (este diagnósticoes siempre de exclusión tras haber reali-zado un estudio exhaustivo para descar-tar otras posibles etiologías).
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Brown GC. Vision and quality of life. Trans Am OphthalmolSoc 1999; 97: 473-511.Gormack G, Dhillon B. Sudden loss of vision. Practitioner1998; 242 (1593): 851-853.Pastor Jimeno DC. Disminución de la agudeza visual. En:Pastor Jimeno JC, Alio y Sanz J, García Campos J, eds. Guio-nes de Oftalmología. Madrid: McGraw Hill 1999; 71-118.Weih LM, VanNewkirk MR, McCarty CA, Taylor HR. Age-es-pecific causes of bilateral visual impairment. Arch Ophthal-mol 2000; 118(2): 264-269.
Disminución de la agudeza visual
Brusca
¿Dolor?
No
Fondo de ojo
DROA
Joven
Enfermedadde Eales
Adulto
Patologíavascular
Hemorragiavítrea
Glaucoma agudo
Midriasis media
Sí
Uveítis anterior
Pupila en miosis
Progresiva
¿Mejora con agujero estenopeico?
No
¿Medios refringentestransparentes?
Ametropía
Sí
¿Mácula normal?Opacidadde medios
No
No
¿Edema depapila?
Maculopatía
Sí
Sí
NOPLesión vía óptica
pregeniculada
NOA
No
OV
Sí
Disminución de la agudeza visual. NOA: neuritis óptica anterior; NOP: neuritis óptica posterior; OA: oclusión arterial; OV: oclusión venosa; DR: desprendimiento de retina.
