Protocolo Estandarizado de Anatomía Patológica de lesiones ... · edad. En ellos se aplica un...

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1CentrodeInvestiga-ciónColaborativaparaLatinoamérica,Univer-sidadMédicayDentaldeTokio,Santiago,Chile.2DepartamentodePatología Humana, UniversidadMédicayDentaldeTokio,Tokio,Japón.3UnidaddeAnatomíaPatológica,HospitalSantiagoOrienteDr.LuisTisnébrousse,Santiago,Chile.4UnidaddeColoproc-tología, Clínica Las Condes,Santiago,Chile.5DepartamentodeCirugía General y de Esófago,UniversidadMédicayDentaldeTokio,Tokio,Japón.

Losautoresnopre-sentan conflictos de interés.Este trabajo no tuvo una fuente de finan-ciamientoespecífica.

Recibido: 31 de marzo de 2015Aceptado:25deseptiembrede2015

Correspondencia a:Chile:Dr.FranciscoLópez-KöstnerUnidaddeColoproctología,ClínicaLasCondes,Santiago,Chile.LoFontecilla441,Clínica Las Condes, Santiago,ChileTel:+56-2-2610-8524Fax:[email protected]ón:Dr.YoshinobuEishiDepartamentodePatología Humana, UniversidadMédicayDentaldeTokio,Tokio,Japón.Yushima1-5-45,bunkyo-ku,Tokyo,113-8519,Japan.Tel:+81-3-5813-5177Fax:[email protected]

Protocolo Estandarizado de Anatomía Patológica de lesiones polipoideas en Proyecto de Prevención de Neoplasias Colorrectales (PRENEC) en Chile

Takashi Ito1,2, Hiroshi Kawachi1, Paulina Peñaloza3, Alejandro José Zárate4, Alejandra Ponce4, Maki Kobayashi1, Takuya Okada1, Tomoyuki Odagaki1, Koji Tanaka1, Tetsuro Nishikage1, Udo Kronberg4, Masahiro Tsubaki1, Yoshinobu Eishi2, Tatsuyuki Kawano5 y Francisco López-Köstner4

Standardized protocol of Anatomic Pathology of early lesions in Colorectal Cancer Prevention Project (PRENEC) in ChileIn Chile, the mortality rate from colorectal cancer is rapidly increasing. Early detection is considered one of the most effective methods of decreasing mortality from this disease worldwide. Toward this aim, the Chilean Ministry of Health and Clínica Las Condes (CLC) reached an agreement in 2010 with Tokyo Medical and Dental University (TMDU), Tokyo, Japan, to initiate a national colorectal cancer screening project in Chile using a combination of immunochemical fecal occult blood tests and colonoscopies. According to this agreement, TMDU established the Latin American Collaborative Research Center (LACRC) in Santiago, Chile, and sent a group of Japanese endoscopists, pathologists, and molecular biologists to LACRC to support and implement the screening program. This screening program, named the “Proyecto de Prevención de Neoplasias Colorrectales (PRENEC)”, was carried out at several public hospitals in different regions of Chile, and was supervised by screening teams from LACRC and CLC. This protocol was created for standardized pathologic evaluation, and included aspects such as the role of the pathologist in each center, specimen handling, classification of histopathologic diagnosis, etc. Although this protocol was mainly based on international classifications such as the World Health Organization and TNM classifications, vast knowledge on Japanese classification, gained from their extensive experience in the diagnosis and treatment of early digestive tract cancer, was also incorporated. This protocol has been shared among the local PRENEC centers, and it is expected to contribute to the expansion of the PRENEC and to the public health of Chile.Key words: Colorectal cancer, screening, pathology, protocol, Chile, Japan.

ResumenLa mortalidad por cáncer colorrectal (CCR) en Chile se ha incrementado significativamente. La detección precoz disminuye la mortalidad por CCR. En ese contexto, el año 2010 se firmó un acuerdo entre el Minis-terio de Salud de Chile, Clínica Las Condes (CLC) y la Universidad Médica y Dental de Tokio (TMDU), Tokio, Japón, con el propósito de implementar un proyecto nacional de screening de CCR mediante la utilización de un test inmunoquímico de sangre oculta en heces y procedimientos endoscópicos. La TMDU estableció el “Centro de Investigación Colaborativa para Latinoamérica (LACRC)” en Clínica Las Condes, Santiago de Chile y envió hasta este nuevo centro en Chile, endoscopistas, patólogos y biólogos mole-culares japoneses para apoyar e implementar este programa. Dicho programa denominado “Proyecto de Prevención de Neoplasias Colorrectales (PRENEC)” se ha desarrollado en diversos hospitales públicos de Chile y ha sido supervisado por los equipos profesionales de CLC y LACRC. El presente protocolo fue diseñado para una evaluación patológica estandarizada e incluye, el rol del patólogo de cada centro, ma-nipulación de especímenes, clasificaciones histopatológicas, etc. Este protocolo se basa principalmente en las clasificaciones internacionales, tales como las de la Organización Mundial de la Salud y la clasificación TNM; además incluye información acerca de la clasificación japonesa, considerando la vasta experiencia que este país presenta en el diagnóstico y tratamiento temprano del CCR. El presente artículo ha sido compartido entre los centros PRENEC locales y se espera que pueda contribuir al crecimiento de la red PRENEC y de la salud pública en Chile.Palabras clave: Cáncer colorrectal, tamizaje, patología, protocolo, Chile, Japón.

Gastroenterol. latinoam 2016; Vol 27, Nº 1: 37-46

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PrOTOCOLODEANATOMíAPATOLÓGICAENPrENECENCHILE-T.Itoetal.

Introducción

La mortalidad por cáncer colorrectal (CCR) en Chile ha aumentado de forma significativa, particu-larmente la tasa bruta de mortalidad por cáncer de colon, la cual se ha incrementado en más de 100% en los últimos años. Lo anterior se debe principalmente al envejecimiento de la población1. Además, tanto en países subdesarrollados como desarrollados, el CCR se ubica entre las primeras cinco causas de muerte por cáncer2. Algunos países como EE.UU. e Inglaterra, han logrado disminuir su tasa de mortalidad por este tipo de cáncer mediante la implementación de progra-mas de prevención y detección precoz de CCR3,4. En Sudamérica en tanto, existen escasas publicaciones respecto de campañas y/o programas de detección de CCR5,6.

El año 2010, en Chile se firmó un acuerdo entre el Ministerio de Salud de Chile, Clínica Las Condes (CLC) y la Universidad Médica y Dental de Tokio (TMDU), Tokio, Japón, con el propósito de imple-mentar un proyecto nacional de screening de CCR. Este programa consiste en ofrecer un protocolo de detección a pacientes beneficiarios del sistema público de salud, que tengan entre 50 y 75 años de edad. En ellos se aplica un test de sangre oculta en deposiciones inmunológico (TSODi) (OC-sensor Micro, Eiken Chemicals Co. Ltd, Tokio, Japón), el cual es específico y cuantitativo por aglutinación de látex con anticuerpos monoclonales anti hemoglobina humana. Según sus resultados, se continúa el proto-colo con procedimientos endoscópicos en pacientes seleccionados o seguimiento (Figura 1). En base a

este protocolo de trabajo, TMDU estableció el “Cen-tro de Investigación Colaborativa para Latinoamérica (LACRC)” en Clínica Las Condes, Santiago de Chile y envió hasta este nuevo centro en Chile un grupo de endoscopistas, patólogos y biólogos moleculares japoneses para apoyar y brindar asistencia técnica en la implementación y desarrollo de este programa de screening. Este programa denominado “Proyecto de Prevención de Neoplasias Colorrectales (PRENEC)”, se ha desarrollado de forma multicéntrica en tres hos-pitales públicos del país y ha estado supervisado desde un comienzo por los equipos profesionales de LACRC y CLC. Con el objetivo de estandarizar cada fase den-tro del programa, se elaboraron diversos protocolos, entre los cuales se destacan la incorporación y registro prospectivo de pacientes; entrega y recolección de TSODi; procedimientos endoscópicos; y análisis, protocolización y registro del estudio histopatológico.

El objetivo del presente artículo, es describir el protocolo estandarizado de examinación patológica, el cual fue diseñado basándose principalmente en la clasificación japonesa e internacional.

Rol del médico patólogo de cada centro PRENEC

Manejo de muestras y diagnósticoTodas las muestras que provengan de la sala de

endoscopias o de operaciones deberán manipularse según lo estipulado en este protocolo. El médico pa-tólogo de cada centro será el responsable de llevar a cabo el diagnóstico histopatológico.

Registro de información en la base de datosLos médicos patólogos a cargo de cada centro de-

berán registrar en la base de datos general PRENEC la información correspondiente a las lesiones resecadas endoscópica o quirúrgicamente.

Consulta con el médico patólogo de LACRCEl patólogo de LACRC (patólogo japonés) tiene

como misión principal la supervisión del diagnóstico patológico en PRENEC. Por otra parte, si hubiera casos que necesiten discutirse con el patólogo de LACRC, el patólogo de cada centro podrá contac-tarse directamente con el médico japonés, vía correo electrónico “[email protected]”. Cuando exista alguna solicitud de consulta, se deberán enviar físicamente las láminas histológicas, o de lo contrario, imágenes digitales de los hallazgos micro y macroscópicos por medio del correo electrónico, así como también toda la información clínica e imágenes digitales del procedimiento colonoscópico. LACRC enviará la respuesta en una carta oficial. En caso de que se envíen láminas histológicas, se realizará

Figura 1.Diagramadeestudioymanejodepacientesenelproyectodeprevencióndeneoplasiascolorrectales.TSODi:Testdesangreocultaendeposicionesinmunológico.CCr:Cáncercolorrectal.

Individuode50a75añosAsintomático

Con antecedentes familiares de CCR SinantecedentesfamiliaresdeCCr

TSODi TSODi

Alterada Normal

Tratamientosegúnhallazgos

Seguimientosegúninforme

Colonoscopia

Alterado Normal

Controlen2añosconTSODi

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Gastroenterol.latinoam2016;Vol27,Nº1:37-46

ProtocolodeAnatomíaPatológicaenPrENECenChile-T.Itoetal.

la devolución de las mismas con una carta oficial. Esta carta oficial es considerada como una “consulta internacional” y no tiene validez legal como “infor-me de diagnóstico”. En definitiva, esta discusión e intercambio de opiniones tiene como único objetivo el facilitar la emisión del informe final a cargo de cada patólogo local.

Presentación en los casos clínicos de PRENECDurante las reuniones mensuales que se llevan a

cabo en la Clínica Las Condes mediante el sistema de videoconferencia, el médico patólogo de cada centro deberá explicar mediante presentaciones digitales, los hallazgos histológicos y el diagnóstico de los casos.

Actividad para la evaluación y mejora de la reproducibilidad diagnóstica

Todos los médicos patólogos que forman parte del proyecto pueden participar de discusiones con el fin de intercambiar puntos de vista y obtener una mejor reproducibilidad diagnóstica. Para ello, se recomienda que todos los patólogos asociados participen de reuniones presenciales o mediante videoconferencia.

Protocolo de procedimiento y diagnóstico patológico

Muestras de biopsias endoscópicas pequeñas (resecadas por “pinza”)

ManejoEs deseable que las biopsias endoscópicas frías

por pinza se realicen solamente con el propósito de diagnóstico. Sin embargo, en caso de que la lesión sea menor de 5 mm y si se considera que está limitada a la mucosa, en este proyecto se permite retirar la lesión con múltiples biopsias para el propósito de resección.

Las biopsias endoscópicas deben ser fijadas con formalina neutra al 10% durante 24 h.

Examen microscópicoSe deberá registrar el objetivo de la biopsia (diag-

nóstico o resección).Los hallazgos histológicos, incluyendo el tipo

histológico del tumor, deben ser descritos. El tipo histológico del tumor debe ser definido de acuerdo con la clasificación japonesa7,8 y la clasificación de la OMS9 (Tabla 1).

Tabla 1. Tipo de tumores histológicos (basados en la clasificación japonesa7,8 y la clasificación de la OMS9)

Categoría Diagnóstico1. Lesiones neoplásticas

1.1 Neoplasia epitelial benigna (adenoma)1.1.1 Adenoma tubular/tubulovelloso Adenoma tubular con atipia/displasia de bajo grado

Adenoma tubular con atipia/displasia de alto gradoAdenoma tubulovelloso con atipia/displasia de bajo gradoAdenoma tubulovelloso con atipia/displasia de alto grado

1.1.2 Adenoma velloso Adenoma velloso1.1.3 Adenoma aserrado Adenoma serrado tradicional

Adenoma/pólipo serrado sésil1.1.4 Otros Adenoma mixto

Otros adenomas1.2 Neoplasia epitelial maligna

1.2.1 Adenocarcinoma Adenocarcinoma papilar (pap)Adenocarcinoma tubular, bien diferenciado (tub 1)Adenocarcinoma tubular, moderadamente diferenciado (tub 2)Adenocarcinoma, pobremente diferenciado, tipo sólido (por 1)Adenocarcinoma, pobremente diferenciado, tipo no sólido (por 2)Adenocarcinoma mucinoso (muc)Carcinoma con células en anillo de sello (sig)Carcinoma medular (med)

1.2.2 Carcinoma adenoescamoso Carcinoma adenoescamoso (asc)1.2.3 Carcinoma escamoso Carcinoma escamoso (scc)1.2.4 Neoplasia de células neuroendocrinas Tumor neuroendocrino (tumor carcinoide), Grado 1

Tumor neuroendocrino (tumor carcinoide), Grado 2Carcinoma de células neuroendocrinasCarcinoma adenoneuroendocrino mixto (MANEC)

1.2.5 Otros Tipo histológico misceláneo de tumores epiteliales malignos

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Tabla 1. Continuación

Categoría Diagnóstico1.3 Neoplasias no epiteliales

1.3.1 Tumor miogénico LeiomiomaLeiomiosarcoma

1.3.2 Tumor neurogénico SchwannomaTumor de células granulares

1.3.3 Tumores del estroma gastrointestinal Tumores del estroma gastrointestinal (GIST)1.3.4 Lipoma y lipomatosis Lipoma

Lipomatosis1.3.5 Tumor vascular Hemangioma

LinfangiomaAngiosarcomaSarcoma de Kaposi

1.3.6 Tumor de melanocitos Melanoma1.4 Linfoma

1.4.1 Linfoma de células B Linfoma de zona marginal, extranodal (MALT)Linfoma folicularLinfoma de células del mantoLinfoma difuso de células grandesLinfoma de Burkitt

1.4.2 Linfoma de células T Linfoma de células T1.4.3 Linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin clásico

Linfoma de Hodgkin con perdominio linfocitario nodular1.4.4 Otros Otros linfomas

1.5 Neoplasias no clasificables

1.6 Tumor metastásico

2. Lesiones “tumor-like” Pólipo hiperplásticoPólipo juvenilPólipo y poliposis inflamatoriasPólipo fibroide inflamatorioPólipo mioglandular inflamatorioPólipo hamartomatosoSíndrome de prolapso mucosoPóliposis tipo “cap”Pólipo linfoide benignoEndometriosisPólipo tipo “Peutz-Jeghers”Otras lesiones “tumor-like”

3. Lesiones no neoplasticas3.1 Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis ulcerosa

Enfermedad de CrohnColitis indeterminada

3.2 Enfermedades infecciosas Colitis amebianaColitis citomegalovirus (CMV)Espiroquetosis intestinalOtras enfermedades infecciosas

3.3 Inflamación no específica o alteraciones mínimas Inflamación no específicaMucosa normal o alteraciones mínimas



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Las muestras deberán clasificarse según la clasifi-cación de Viena revisada para neoplasias epiteliales gastrointestinales10,11 (Tabla 2). Asimismo, también se recomienda utilizar de forma adicional la clasificación grupal según la Japanese Society of Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR)7,8 (Tabla 3).

El diagnóstico deberá realizarse para cada muestra enumerada. Por ejemplo, si las muestras de un pacien-te se encuentran rotuladas de 1 a 5, entonces se debe-rán registrar los hallazgos anteriormente mencionados para cada una de las cinco muestras.

Muestras resecadas endoscópicamente (resecadas por “ASA”)

Manejo después de la resecciónLos pólipos pediculados se deben sumergir inme-

diatamente en formalina.Cuando la lesión es de tipo sésil relativamente

grande o de tipo plana, la muestra se estira ligera-mente, se fija con alfileres de acero inoxidable por el lado de la submucosa sobre una placa de corcho u otro material, y luego se sumerge completamente en un recipiente con formalina (Figura 2).

Tabla 2. Clasificación de Viena revisada para neoplasias epiteliales gastrointestinales10,11

Categoría 1 Negativo para neoplasia/displasia

Categoría 2 Indefinido para neoplasia/displasia

Categoría 3 Neoplasia mucosa de bajo grado

Adenoma/displasia de bajo grado

Categoría 4 Neoplasia mucosa de alto grado

4.1 Adenoma/displasia de alto grado

4.2 Carcinoma no invasivo (carcinoma in situ)

4.3 Sospecha de carcinoma invasivo

4.4 Carcinoma intramucoso

Categoría 5 Carcinoma submucoso o de invasión profunda

Nota 1: La clasificación de Viena se establece con el fin de dar solución a la discrepancia que existe entre el diagnóstico anatomopatológico occidental y japonés de adenoma/displasia versus carcinoma. Nota 2: Esta clasificación se puede aplicar a lo largo de todo el tracto gastrointestinal y tanto para el diagnós-tico de muestras biopsiadas como para el de muestras resecadas.

Tabla 3. Clasificación grupal según la Japanese Society of Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR), actualizada en 20137,8

Grupo X: Material inadecuado para el diagnóstico histológicoNinguno de los componentes epiteliales está incluido en la muestra de biopsia, o bien, la muestra es inadecuada como resultado de haber sido severamente dañada por el procedimiento de biopsia

Grupo 1 Tejido normal o lesiones no neoplásicasMucosa normal, inflamada o hiperplásica

Grupo 2 Indefinido para neoplasiaEn este grupo se incluyen aquellas lesiones en las que es difícil determinar si la lesión es tumoral (adenoma, carcinoma) o no tumoral, sobre la base de atipia celular, atipia estructural, etc. Por ejemplo, lesiones en las que el diferenciar un adenoma aserrado de un pólipo hiperplásico constituye un problema, o bien, aquellas en las que los ductos glandulares atípicos aparecen en asociación con el síndrome de prolapso de la mucosa, etc. Por ende, el diagnóstico final de una biopsia endoscópica de una lesión diagnosticada en el grupo 2, podría ser carcinoma

Grupo 3 Adenoma (neoplasia benigna)En este grupo se incluyen una serie de lesiones en términos de atipia celular y estructural, así como también aquellas lesiones que han sido diagnosticadas como neoplasia benigna

Grupo 4 Lesión neoplásica con sospecha de carcinoma1) Se biopsia una cantidad suficiente de tejido tumoral, pero no puede llevarse a cabo un diagnóstico definitivo de

carcinoma sobre la base de atipia arquitectónica y citológica2) Se sospecha la presencia de carcinoma, pero la muestra biopsiada es demasiado pequeña como para poder realizar

un diagnóstico definitivo3) Se sospecha la presencia de carcinoma, pero la muestra biopsiada se encuentra demasiado dañada como para poder

realizar un diagnóstico definitivoGrupo 5 Carcinoma

La lesión se diagnostica como carcinoma sobre la base de su atipia nuclear (núcleos alargados, de contornos irregulares, hipercromáticos, pérdida de polaridad nuclear, nucleolos grandes, etc.), o de anormalidades citoplasmáticas (marcada depleción mucosa, citoplasma basofílico), y/o sobre la base de la estructura ductal anormal (ramificación irregular, tortuosidad, fusión, etc.)



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Cuando la lesión es de tipo sésil o tipo superficial, la distancia comprendida entre el margen del tumor y el margen horizontal de la muestra deberá medirse macroscópicamente. Además, deberán tomarse foto-grafías de la muestra.

CortePólipos pediculados: La muestra debe ser cortada

en intervalos de 2 mm aproximadamente. Los pólipos enteros deberán ser seccionados y examinados histo-lógicamente. Con el fin de evaluar la distancia hasta el margen de resección, será necesario realizar una línea de corte en el centro del tallo. Si el tallo es delgado, la línea de corte deberá desplazarse un poco desde el centro del tallo7,8 (Figura 4a).

Lesiones sésiles y lesiones superficiales: La mues-tra se corta en intervalos de 2 mm para determinar los márgenes (Figura 4b, 1). Con el fin de observar la distancia microscópica del margen, una de las líneas de corte debe realizarse en la zona que muestre la distancia más cercana desde el margen del tumor al margen de la resección.

Figura 2. Manejodemuestrasde resecciónendoscópica con lesionesde tipo sésil osuperficial.Lamuestradeberáfijarseconalfileressobreunaplacaplanainmediatamentedespuésdehabersidoextraídadelospacientesyluegoéstadeberásumergirsecompleta-menteenunrecipienteconsolucióndeformalina(a).Traslafijación,lamuestradeberácortarseenunintervaloaproximadode2mm;(b).Lasuperficiedecortequeseexaminaráhistológicamentedeberámarcarsecontinta(amarillaenelcasodelasimágenesquesevisualizanmásarriba)conelpropósitodequelasecciónhistológicapuedaobtenerseapartirdelasuperficiedecortecorrecta.Sedeberáenumerareincrustarseparadamentecadaunodelosfragmentosdetejidoenlosbloquesdeparafina(c, d).

Tabla 4. Tipos de tumores macroscópicos de colon y recto según la clasificación de París12

Tipo 0: Polipoídeo superficial, plano/deprimido o tumores excavados

Tipo 0-I: Tipo polipoídeoTipo 0-Ip: Protuberante, pediculadoTipo 0-Is: Protuberante, sésil

Tipo 0-II: Tipo no polipoídeo (plano)Tipo 0-IIa: Ligeramente elevadoTipo 0-IIb: Completamente planoTipo 0-IIc: Ligeramente deprimido

Tipo 1: Carcinomas polipoídeos, generalmente unidos a una superficie amplia Tipo 2: Carcinomas ulcerados con márgenes elevados y claramente definidosTipo 3: Carcinomas ulcerados e infiltrantes, sin límites definidosTipo 4: Carcinomas infiltrantes difusos, no ulceradosTipo 5: Carcinomas avanzados inclasificables

Nota 1: En Japón, se denominan semipediculadas (0-Isp) a las formas o superficies que se caracterizan por ser interme-dias y amplias. Éstas deberán tratarse como pólipos sésiles (0-Is). Nota 2: Esta clasificación no sólo se utiliza para las lesiones neoplásicas, sino que también para cualquier tipo de lesiones no neoplásicas tales como los pólipos hamarto-matosos y los pólipos hiperplásicos. Note 3: Si el tumor está compuesto de dos tipos diferentes, primero deberá registrar-se aquel que ocupe el área mayor, seguido del símbolo “+” y el segundo tipo. Por ejemplo, tipo 0-IIa+IIc, tipo 1+0-IIa. Figura 3. ClasificaciónmacroscópicadeParís,tipo0-Iytipo0-II.

La muestra debe ser fijada en formalina neutra al 10% durante 24 h.

Actualmente el “gold standard” para la detección linfovascular corresponde a la tinción HE. Además de las tinciones de rutina con HE, las tinciones de fibras elásticas (VG-elástica u orceína verde luz) son útiles para la detección de invasión venosa. En caso de ser necesario, pueden también añadirse tinciones inmuno-histoquímicas D2-40 y CD31/CD34 para la detección de invasión linfática y vascular, respectivamente.

Examen macroscópicoSe debe registrar tanto el tamaño de la muestra

como el del tumor.Los tumores según su aspecto macroscópico deben

ser registrados según la clasificación de París12 (Tabla 4, Figura 3).



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Figura 4.Cortedemuestraderesecciónendoscópica.a:Pólipopediculado;b: Lesión sésiloplana.[Figurareproducidaymodificadaapartirde“referencia8”,conlaautoriza-cióndelaJSCCryKaneharaPublisher,Tokyo].

Figura 5.Lasimágenesmacroscópicasdelamuestraresecadapormucosectomíaantes(a, b)ydespuésdelcorte(c).Laextensióndeltumorestámarcadaconlíneasdecoloramarilloalolargodelaslíneasdecorte(Mapeo,d).

La superficie de corte que se examinará histológi-camente debe estar marcada con tinta para facilitar la correcta orientación de los cortes que los tecnólogos médicos deberán darle a las muestras (Figura 2).

Para las lesiones sésiles y de tipo superficial, se deben tomar fotografías antes y después del corte. Para realizar un mapa histológico del tumor, es fun-damental tomar fotografías del tumor con las líneas de sección (Figura 5).

Examen microscópico

Tipo histológico1) Los tipos histológicos de tumores deben ser clasifi-

cados de acuerdo con la clasificación Japonesa7,8 y la clasificación de la OMS9 (Tabla 1). Los tumores que contienen más de un tipo histológico de carci-noma se clasifican en función del tipo histológico predominante. Cuando un tumor contiene más de un tipo histológico de carcinoma, todos los tipos histológicos deben ser descritos, y también se de-berá indicar la proporción de cada uno de ellos.

2) Las muestras deberán clasificarse según la clasifi-cación de Viena revisada para neoplasias epiteliales gastrointestinales10,11 (Tabla 2).

Profundidad de la invasión tumoralLa profundidad de la invasión tumoral debe ser

registrada según la clasificación de TNM parcialmente modificada por la JSCCR8,13 (Tabla 5, Figura 6).

Figura 6. Evaluacióndelaprofundidaddelainvasióntumoralsubmucosa(T1),propuestaporlaJSCCr.CuandoesposibleidentificarclaramentelamusculardelamucosaenlasecciónHE,laprofundidaddelainvasiónsubmucosadebemedirsedesdeelbordedelamusculardelamucosahastalazonamásprofundadelainvasión(a).CuandonoesposibleidentificarlamusculardelamucosaenlasecciónHE,elespesortumoraldebemedirsedesdelasuperficiedeltumorhastalazonamásprofundadelainvasión;(b).Entumorespediculados(0-Ip)conmusculardelamucosainterrumpida,laprofundidaddelainvasiónsubmucosacorrespondealadistanciacomprendidaentrelazonadeinvasiónmásprofundaylalíneadereferencia,definidacomoellímiteentrelacabezadeltumoryelpedículo.Cuandoelcáncernoinvademásalládelalíneadereferencia,estosedefinecomoinvasióndelacabezadelpólipo(“head invasion”).Cuandoelcáncerinvademásalládelalíneadereferencia,sedefinecomoinvasióndelpedículo(“stalk invasion”)ydeberámedirseladistanciaentrelalíneadereferenciaylazonamásprofundadelainvasión;(c).[Figurareproducidaymodificadaapartirde“refe-rencia8”,conlaautorizacióndelaJSCCryKaneharaPublisher,Tokyo].



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Budding tumoral (Figura 7)Los focos de “budding” se definen como el fe-

nómeno en que una célula cancerosa aislada y un grupo compuesto de menos de 5 células cancerosas se alojan en el frente tumoral invasivo14. Estos focos diseminados se observan en el estroma de la región frontal activamente invasiva. Luego de seleccionar un campo en el que se considere que el fenómeno de “budding” es de máxima intensidad, se deberá contar y registrar el número de “brotes”, mediante un aumento de 20X (lente objetivo), señalando el número de grupos observados en el campo de mayor presencia. Deberán excluirse la invasión linfática obvia y las células que sean difíciles de diferenciar de los fibroblastos.

Según el número de focos de budding, el grado de budding deberá definirse de la siguiente manera8,15:

Grado 1: 0-4 focosGrado 2: 5-9 focosGrado 3: 10 o más focos

Invasión vascularInvasión linfáticaly0: Negativa, ly1: Positiva

Invasión venosav0: Negativa, v1: Positiva

Margen horizontal (lateral/margen de la mucosa)HMX: La extensión tumoral del margen horizontal

no puede ser evaluada.HM0: No hay presencia de tumor (carcinoma o

adenoma) en el margen horizontal.HM1: Margen horizontal comprometido por lesión.HM1a: Margen horizontal con adenoma.HM1b: Margen horizontal con carcinoma.

Margen vertical (profundo/margen intramural)VMX: La extensión tumoral del margen vertical no

puede ser evaluada.VM0: No hay presencia de tumor (carcinoma o

adenoma) en el margen vertical.VM1: Margen vertical comprometido por lesión.VM1a: Margen vertical con adenoma.VM1b: Margen vertical con carcinoma.

En caso de HM0 o VM0, se registra la distancia entre el margen y la lesión (carcinoma). Sin embargo, no es necesario medir el margen cuando la lesión sólo contiene adenoma.

Mapeo que indica la distribución del tumorSi el tumor es sésil o de tipo superficial, éste

debe mapearse de acuerdo con lo descrito en la Figura 4.

Tabla 5. Clasificación patológica TNM de tumores colorrectales, 7a edición13, parcialmente modificada por la JSCCR8

pT - Tumor primariopTX El tumor primario no puede ser evaluadopT0 No existen evidencias de tumor primariopTis Carcinoma in situ (intraepitelial) o invasión de la mucosa (lámina

propria o muscular de la mucosa)pT1 El tumor invade la submucosa [nota 1]

pT1a Invasión de la cabeza del pólipo o invasión submucosa menor de 1.000 μm

pT1b Invasión submucosa de 1.000 μm o mayorpT2 El tumor invade la muscularis propriapT3 El tumor invade la subserosa o tejidos perirectales o pericolónicos

sin peritoneo [nota 2-5]pT4 El tumor invade directamente otros órganos y/o compromete el

peritoneo visceralpT4a El tumor perfora el peritoneo visceralpT4b El tumor invade directamente otros órganos o estructura

adyancentespN - Linfonodos regionalespNX Los linfonodos regionales no pueden ser evaluadospN0 No hay presencia de metástasis en linfonodos regionalespN1 Metástasis en 1 a 3 linfonodos regionales

pN1a Metástasis en 1 linfonodo regionalpN1b Metástasis en 2 a 3 linfonodos regionalespN1c Depósito(s) tumorales, tales como satélites, en la subserosa,

o en tejidos blandos perirectales o no pericolónicos sin peritoneo (sin metástasis de linfonodos regionales)

pN2 Metástasis en 4 o más linfonodos regionalespN2a Metástasis en 4 a 6 linfonodos regionales pN2b Metástasis en 7 o más linfonodos regionales

pM - Metástasis a distanciapM0 Sin metástasis a distanciapM1 Metástasis a distancia:

pM1a Metástasis limitada a un solo órganopM1b Metástasis en más de un órgano o peritoneo

Nota 1: Cuando la profundidad de la invasión se extiende hasta la submucosa (pT1), la profundidad de la “invasión de la submucosa” o “espesor tumoral” debe medirse y registrarse según Figura 5. Nota 2: Cuando la profundidad de la invasión se extiende hasta los tejidos perirrectales (pT3), la profundidad de la invasión desde el borde externo de la muscularis propria deberá medirse y registrarse. Nota 3: Si el tumor compromete partes del intestino con y sin serosa, primero se registra la sección más profunda de la invasión y luego la otra parte. Nota 4: Cuando la profundidad de la invasión es pT4b, se registra el nombre del órgano o estructura comprometida. Ejemplo: pT4b (próstata). Nota 5: La invasión linfática, la invasión venosa, la invasión perineural y los nódulos tu-morales en el tejido adiposo perirrectal o pericólico que no están en continuidad con el tumor primario no se consideran para la medición de la profundidad de la invasión tumoral.



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Referencias

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2.- Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011; 61: 134.

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4. Proyecciones

Hasta octubre de 2014 se han incorporado un total de 12.178 pacientes, en los cuales se han realizado más de 2.000 procedimientos endoscópicos. Adicio-nalmente, a partir de este protocolo, se han analizado las muestras histopatológicas de 3 centros locales, las cuales son discutidas periódicamente entre los anatomopatólogos del programa mediante diversas teleconferencias mensuales. Por ejemplo, tan sólo

Figura 7.brotestumorales(tumorbudding). a:Sevisualizauncarcinomacolorrectalinvasivoalasubmucosa(T1);b: El budding tumoral seevalúaenelfrentetumoralinvasivo(señaladomedianteelcuadradoinferiorazuldelaFigura4a).Losfocosde“budding”sedefinencomoelfenómenoenqueunacélulacancerosaaisladayungrupocompuestodemenosde5célulascancerosassealojanenelfrentetumoral invasivo. El foco de buddingrepresentativosevisualizaalinteriordelrecuadro(indicadomedianteunaflecha)[Figurareproducidaymodificadaapartirde“referencia16”,conlaautorizacióndebunkodo,Tokyo].

en el primer centro evaluado (Punta Arenas, Chile), se analizaron un total aproximado de 730 muestras histopatológicas.

Reconocimiento

Los autores agradecen al Sr. Jaime Urrejola, por la asistencia brindada en la preparación y traducción del manuscrito.

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