Formato para la Investigacin de Accidentes de Trabajo.-FORMATO PARA LA INVESTIGACINDE ACCIDENTES DE TRABAJO Orden de Inspeccin N: __________Fecha:___________1.- DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 1.1.- Nombres y Apellidos: ___________________________DNI N ________ 1.2.- Fecha de nacimiento: ____________Edad: ______ Gnero: M ___ F___ 1.3.- Domicilio: _______________________________ Telf: _____________ Distrito:______________ Provincia:________ Dpto:______ Ubigeo:____ 1.4.- Ocupacin / puesto de trabajo: _________________________________ 1.5.- Categora del trabajador (Tabla 1): Cdigo __ Descripcin____________ 1.6.- Antigedad en el puesto de trabajo: ______________________________ 1.7.- Fecha de ingreso a la empresa __________Rgimen laboral: _________ 1.8.- Tipo de contrato de trabajo: ____________________________________ 1.9.- Jornada laboral: ______________________________Turno:__________ 1.10.- Se encuentra en Planilla: No__ Si__ Forma de remuneracin: _______ 1.11.- ltima remuneracin recibida:_______________ Fecha: ____________ 1.12.- SCTR: No requiere__ No tiene___ Si tiene ___: Pensiones __ Salud __

2.- DATOS DEL EMPLEADOR

2.1.- Nombres y Apellidos o Razn Social: ____________________________ 2.2.- Domicilio legal: ________________________________ Telf: _________ Distrito:______________ Provincia:________ Dpto:______ Ubigeo:____ 2.3.- Actividad econmica: _________________Cdigo CIIU (Tabla 2) ______ 2.4.- RUC N ______________________ Registro MYPE N _____________ 2.5.- Representante legal: _________________________________________ 2.6.- N trabajadores___ Supervisor SST No__ Si__ Comit SST No__ Si__

3.- DATOS DEL ACCIDENTE

3.1.- Lugar de ocurrencia: En la direccin que figura en 2.2: Si_____ No ____ Especificar:_________________________________________________ Si ocurri en una empresa usuaria indicar razn social: ______________ 3.2.- Fecha del accidente: _________Da de la semana: ________Hora:_____ 3.3.- Horas continuas trabajadas al momento de ocurrir el accidente: ________ 3.4.- Forma del accidente (Tabla 3): Cdigo ___ Descripcin _______________ 3.5.- Agente causante (Tabla 4): Cdigo ____ Descripcin ________________ 3.6.- Parte del cuerpo afectada (Tabla 5) Cdigo __ Descripcin ___________ 3.7.- Naturaleza de la lesin (Tabla 6) Cdigo ___ Descripcin _____________

NOTA: Las Tablas referidas en esta hoja se encuentran publicadas en el DS. N 008-2010-TR: Modificatoria del Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo. 22

4.- DATOS DE LA INVESTIGACIN

4.1.- Fecha(s) en la(s) que se efectu la investigacin in situ: ______________ 4.2.- Testigos presenciales: No__ Si___ Nombres y ocupacin si hubo testigos: __________________________________________________________ ___________________________________________________________ 4.3.- Testimonios firmados anexados al expediente: No____ Si _____ 4.4.- Entrevistas efectuadas: A testigos: No__ Si___ Al accidentado No__ Si__ 4.5.- Personas de la empresa entrevistadas y cargos: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 4.6.- Se han solicitado mediciones o pruebas No___ Si ___ Especificar: __________________________________________________________ ___________________________________________________________ 4.7.- Descripcin de la ocurrencia y circunstancias que produjeron el accidente: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 4.8.- Actividad / tarea / labor especfica que realizaba el accidentado al momento del accidente: ________________________________________ ___________________________________________________________ 4.8.1 Dicha actividad / tarea / labor era su trabajo habitual: Si ___ No ____ Si no era trabajo habitual, indicar por qu se le encomend y quin lo orden: ____________________________________ 4.8.2 Se haba efectuado un anlisis de riesgos documentado relacionado especficamente con la referida actividad / tarea / labor: No__ Si___ 4.8.3 Se haba analizado el riesgo relacionado con el accidente: No__ Si___ Especificar: _______________________________________ ______________________________________________________ 4.8.4 Se haban determinado medidas de prevencin y proteccin para controlar el referido riesgo: No __ Si ___ Especificar las medidas: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 4.8.5 Se haban implementado las referidas medidas de control Si__ No__ 4.8.6 Si no fueron implementadas, especificar el motivo: ______________ ______________________________________________________