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PROTOCOLO DE PUNCIÓN LUMBAR EN RECIEN NACIDOS

CÓDIGO UCIN.GU.013

VERSIÓN 02

Elaboró: Dra. Ana Lucía Torres

Aprobó: Dra. Ana María González

Cargo: Neonatóloga Clínica Somer

Cargo: Directora Médica

OBJETIVO ALCANCE

Realizar el procedimiento de punción lumbar de forma oportuna y adecuada

Pacientes recién nacidos a término y pretérmino en Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios y Básicos

CODIGO CIE 10 USUARIOS DE LA GUÍA POBLACIÓN OBJETO

No aplica Médicos, Enfermeras, auxiliares de enfermería, terapeutas y nutricionistas.

Todos los pacientes recién nacidos a término y pretérmino que ingresan a la Unidad de Cuidado Intensivo.

METODOLOGÍA Y NIVELES DE EVIDENCIA

La Metodología Basada En Evidencia (MBE) es una metodología basada en la utilización e integración que hacen los clínicos, a través de la experiencia y la práctica (evidencia). A partir de una investigación sistemática como lo es la búsqueda de artículos, revisión de temas, consenso de expertos, etc. Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basándose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validación y aplicación de la pregunta en cuestión. Cada recomendación es categorizada con base en los datos científicos existentes, racionamiento teórico, aplicabilidad e impacto económico. El sistema de clasificación recomendado en ésta guía es el del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en la que se tienen en cuenta no sólo las intervenciones terapéuticas y preventivas , sino también las ligadas al diagnóstico, el pronóstico, los factores de riesgo y la evaluación económica. Nivel de Evidencia y Tipo de Estudio (CEBM) Ia Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad. Ib Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho. Ic Práctica clínica (“todos o ninguno”). Todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté disponible, y con él algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes morían antes de su disponibilidad, y con él no muere ninguno. IIa Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad. IIb Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidad. IIc Estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnóstico descriptivo. III a Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad. III b Estudio de casos y controles. IV Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidad V Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en la fisiopatología.


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Grado de recomendación Significado

A Extremadamente recomendable.

B Recomendación favorable.

C Recomendación favorable pero no concluyente.

D Ni se recomienda ni se desaprueba

I. GENERALIDADES Y DEFINICIÓN

La punción lumbar es el procedimiento que consiste en la extracción de una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) mediante la punción con una aguja en la columna lumbar. El LCR es un líquido que se encuentra rodeando al cerebro y la médula espinal, y se dispone en íntimo contacto, por lo que se altera en muchos procesos patológicos que afectan a éstas. Además de proteger contra traumatismos, transporta nutrientes y elimina sustancias de desecho provenientes del SNC. Su estudio resulta útil para el diagnóstico de muchas enfermedades en especial las infecciosas en los recién nacidos.

II. EVALUACION Y DIAGNOSTICO

No aplica

EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO

A.- DE PATOLOGÍA CLÍNICA: No aplica

B.- DE IMÁGENES: RX, ECOGRAFÍAS, TOMOGRAFÍA, ETC.: No aplica

D.- DE EXÁMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: No aplica

III. PLAN DE TRATAMIENTO O MANEJO MEDICO (EN URGENCIAS, HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA, CONSULTA EXTERNA SI APLICA)

Cuidados por Equipo Multidisciplinario : Indicaciones: La punción lumbar (PL) está indicada toda vez que el clínico basado en la anamnesis, su evaluación clínica y su examen considere como diagnósticos no descartables la sepsis o la meningitis. Además en todo RN al cual se aisle gérmen o sea como parte del tamizaje para sepsis tardía. Los LCR con examen citoquímico normal y la tinción de Gram sin gérmenes,


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pueden tener cultivos positivos en 1%. También en RN con diagnóstico de Sífilis congénita, realizando serología y citoquímico de LCR. Contraindicaciones: Pacientes con aumento de la presión intracraneana ( raro en neonato por suturas abiertas) Trombocitopenia severa (plaquetas menores de 50.000) y diatésis hemorrágica Infección en el sitio de punción cercano Anormalidades lumbosacras Inestabilidad cardiorespiratoria y/o hemodinámica Técnica: Equipo: Un médico pediatra o Neonatólogo, una enfermera y una auxiliar de enfermería. Material para mantener la asepsia: Gorro, mascarilla, bata estéril, guantes estériles, tallas estériles, gasas estériles. Antiséptico: solución clorhexidina. Material para la aplicación de anestesia local: Jeringas, agujas subcutáneas, solución anestésica, Lidocaína 1%.(se administra por vía subcutánea), apósito transparente. Trocares de PL: Son agujas terminadas en bisel, cortante y un fiador. También se utilizan agujas cónicas (atraumáticas). En lactantes y niños: Nº 22G. En neonatología: Nº 22G y además se usan las agujas de venopunción sin fiador del Nº 21 y 23 (catéter pericraneal). Tubos estériles, transparentes. Tantos como muestras sean necesarios. Manómetro de medición de LCR con llave de tres pasos, si es necesario. Recipiente donde depositar los elementos utilizados, excepto las agujas que irán a los contenedores específicos. Etiquetas para las muestras. Descripción de la Técnica: Informar a familiar del paciente del procedimiento. El lugar elegido por su accesibilidad ya que permite mayor apertura entre las apófisis espinosas son los espacios L3 – L4 o L4 – L5 que por lo general se encuentran a nivel de la intersección de la línea que une las apófisis espinosas con la que une ambas crestas iliacas (Figura 1). También es el lugar más seguro puesto que están situados por debajo del cono medular. Figura 1.


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La PL se puede realizar con el paciente en posición sentado o en decúbito lateral: PL en posición sentado. Se situarán con los miembros inferiores colgando en el borde lateral de la cama de forma que la línea que une las apófisis espinosas corte perpendicularmente a la de la cama, ésta a su vez en posición horizontal de tal forma que la columna vertebral no experimente ninguna rotación que pueda dificultar la PL; una vez lograda la posición, con la enfermera de frente al paciente al que brinda apoyo físico, se le hace cruzar los miembros superiores tomándose de los hombros y se le pide que flexione la columna lumbar y la cabeza apoyándose sobre el ayudante. También está indicado en neonatos y lactantes ya que tiene menos riesgos de compromiso respiratorio, se sujeta al paciente flexionando el tronco y la cabeza hacia delante y los muslos hacia el abdomen. Se debe evitar la hiperflexión porque provoca hipoxia. Es aconsejable la administración de Oxigeno para una adecuada saturación durante 3 minutos en neonatos y pacientes inestables. Se evitará los movimientos manteniendo al niño tranquilo ya que los movimientos dificultan la punción, se altera la presión del líquido cefalorraquídeo y aumentan los riesgos. PL en posición decúbito lateral. Es la posición más adecuada si se quiere medir la PIC. El decúbito lateral derecho o izquierdo dependerá de las preferencias del médico, de modo que este cómodo al manejar la aguja de PL. La cama debe estar en perfecta horizontal. El paciente en el decúbito lateral elegido de modo que la línea que une ambas crestas ilíacas este perpendicular a la de la cama, con flexión de los muslos sobre el abdomen de modo que las rodillas estén en contacto entre si y simétricas, lo mas cerca posible junto al abdomen, el cuello no tiene que estar completamente flexionado. La cabeza debe estar a la misma altura que la zona lumbar. Constatar que se mantenga la permeabilidad de la vía aérea. Aquí la enfermera también se ubica frente al paciente ayudándole a mantener la posición. La enfermera tiene que mantener al paciente en una correcta posición y bien inmovilizado ya que toda dificultad se traduce en dolor para el paciente y PL traumática.


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Se prepara el campo estéril debajo del niño. Lavado de manos antes de realizar el procedimiento. El médico se pone los guantes y limpia la zona lumbar con solución antiséptica comenzando por el espacio intervertebral seleccionado. Se prepara un círculo que se agranda desde este espacio hacia la cresta iliaca y por arriba de ella. Una vez se tiene al paciente en la posición adecuada el médico verifica los reparos anatómicos. Se palpa la cresta iliaca y se desliza el dedo hacia abajo hasta el cuerpo vertebral L4. Después se utiliza el espacio intervertebral L4-L5 como sitio de la punción lumbar. En este momento si se desea se administra la Lidocaina vía subcutánea. La administración de Lidocaina durante el procedimiento no reduce la inestabilidad fisiológica. Se prepara el material en una mesa auxiliar. Se toma la aguja de PL de modo que el cono de la aguja se apoye en la yema del dedo pulgar. Con la otra mano se da dirección a la aguja (perpendicular al plano lumbar). Se introduce la aguja de PL con ligera presión y lentamente se avanza de tal forma de poder percibir todos los planos que atraviesa la aguja, con el bisel paralelo a las fibras del ligamento espinal y debe avanzar perpendicular al eje craneoespinal, ligeramente inclinada hacia arriba. Hasta percibir una superficie semidura, la duramadre. En neonatos por lo general no se percibe que se atraviesa la duramadre, y con frecuencia es necesario retirar el mandril para evitar avanzar demasiado y obtener una muestra sanguinolenta. Se retira el mandril y antes de perder una gota de LCR (cuando asoma el líquido a nivel del cono del trocar) se conecta el sistema para medir la presión, si procede.


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Se recolecta el LCR gota a gota en los distintos frascos y se evalúa el aspecto del LCR. Nunca se debe aspirar para extraer LCR o acelerar la extracción. Ésta siempre debe ser gota a gota y espontáneamente. El volumen de LCR a extraer depende de las determinaciones que se pidan. En neonatos se recogen 2ml y en niños mayores 3-6ml. Identificar y enumerar por orden de salida las muestras de LCR. Antes de retirar la aguja se reintroduce el mandril para evitar la aspiración de la aracnoides o raíces nerviosas y se presiona la zona con una gasa estéril durante 3-5 minutos. Se aplica un apósito estéril. Se coloca al paciente en posición cómoda. Retirar el material utilizado. Registrar la técnica en la historia clínica del paciente.

IV. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Realizar asepsia y antisepsia de toda las zona lumbar de manera adecuada con clorhexidina y solución salina Preparar equipo, frascos de recolección de las muestras Colaborar con el soporte del paciente y aplicar sedación en caso de que el paciente lo requiera de acuerdo a lo ordenado medicamente Envio de muestras al laboratorio con rotulo de indentificacion del paciente y tapa adecuada.

V. PLAN DE MANEJO FARMACOLÓGICO, NUTRICIONAL Y TERAPIAS

No aplica

VI. CRITERIOS DE EGRESO, PLAN DE CUIDADOS EN CASA O RECOMENDACIONES

No aplica.

VII. POSIBLES COMPLICACIONES Y SU MANEJO

Como todo examen complementario cruento puede tener complicaciones: Hemorragia. Se pueden producir hemorragias epidural, subdural y subaracnoidea. Esta complicación es rara en niños sin trastornos de la coagulación.


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Neumoencéfalo. Si se deja libremente la aguja y si el LCR no fluye puede por presión negativa ingresar aire en el sistema subaracnoideo / ventricular. Es muy doloroso y se resuelve solamente una vez que el aire se haya reabsorbido o si se logra extraer por maniobra quirúrgica. Meningitis. Ocurre cuando no se toman en cuenta todas las medidas de asepsia ya descritas o ante la proximidad de algún proceso infeccioso al lugar de la aguja. Herniación cerebral. Es la complicación más grave y poco frecuente. Existe el riesgo en niños con aumento de la PIC, en este caso se evitará la PL. No es un problema común en las unidades de cuidado intensivo neonatal debido a la fontanela abierta en los recién nacidos. Lesión en la medula espinal y nerviosa. Para evitar esta complicación sólo hay que utilizar espacios intervertebrales por debajo de L4. Apnea y bradicardia. Por compromiso respiratorio causado por sujetar con demasiada presión al recién nacido durante el procedimiento. Hipoxia o Hiperoxia. Regular el suministro de oxígeno durante el procedimiento puede ayudar a prevenir la hipoxia transitoria ó hiperoxia. Si se obtiene un LCR hemorrágico de origen PL traumática implica que se debe repetir el procedimiento. Si se obtiene una muestra sanguinolenta en el primer tubo, habrá que observar si se aclara en el segundo y el tercer tubo. Si la hemorragia se aclara la punción fue traumática. Si la sangre no se aclara sino que forma coágulos es probable que se haya pinchado un vaso sanguíneo. Si la sangre no se aclara y tampoco se coagula es probable que el niño presente una hemorragia intraventricular.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAAREFERENCIA DEL PACIENTE

NO APLICA.

IX. CRITERIOS DE MEDICION DE ADHERENCIA A LA GUIA

Se realizó con la medidas de asepsia y antisepsia previamente - En paciente estable hemodinámica y respiratoriamente , sin trombocitopenia severa - Se realizó en pacientes con sepsis tardía de forma oportuna para guiar terapia antibiótica y


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descartar meningitis - Se obtuvo muestras suficientes y se proceso de manera oportuna

X. ANEXOS

Características de citoquímicas del LCR con infección

XI. BIBLIOGRAFÍA

1. Mhairi G MacDonald , et al . Atlas of Procedures in Neonatology. Fourth Edition, 2007. Wiley-Blackwell Lippincott Williams and Wilkins. 2. MacDonald M, Seshia M, et al. Avery´s Neonatology. Pathophysiology and Management of the Newborn. 6ª edition. Lippincott Williams and Williams. 2005. Pág 40 , 459. 3. Klaus MH, Fanaroff AA . Care of the high.risk neonato . 5ª ed. W B Saunders Company, Philadelphia, 2001; 243-276.

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