PROYECTO DE INVESTIGACIN I. TTULO Uso inadecuado de frmacos supresores del cido en pacientes hospitalizados II. AUTORES Arnaldo Antonio Chia Gil, MD(c) Carlos Enrique Daz Arocutipa, MD(c) Lizbeth Katherine Quintero Aquino, MD(c) Marcelo Enmanuel Santos Dvila Arango, MD(c) Sonia Elizabeth Simn Romero, MD(c) Asesores: Eduardo Monge Salgado, MD, MSc Gastroenterlogo - Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin William Prado Cisneros, MD Gastroenterlogo - Hospital Nacional Dos de Mayo III. INTRODUCCIN a. Formulacin del problema Cun inadecuado es el uso de los frmacos supresores del cido en pacientes hospitalizados? b. Justificacin Estudios realizados dan cuenta de una prescripcin inapropiada de anticidos, con mayor frecuencia de los inhibidores de la bomba de protones, en pacientes hospitalizados.Este uso inadecuado podra deberse al escaso conocimiento de las indicaciones apropiadas, exponiendo a potenciales riesgos al paciente. Esta situacin genera un costo innecesario para el paciente y para el sistema de salud tomado en consideracin que los pacientes que acuden al hospital 2 de mayo son de estrato socioeconmico bajo (aadir cita). En la bsqueda bibliogrfica que realizamos se hallaron artculos y revisiones realizados en pases de Norteamrica, Europa, frica, Asia y Oceana; pero no as en pases latinoamericanos, como el Per. El presente estudio busca llenar este vaco en el conocimiento, para as mejorar la teraputica y calidad asistencial en pacientes hospitalizados.

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c. Marco terico Uso de anticidos: frecuencia, tendencia en el tiempo Costos del uso de anticidos (para el paciente y para el sistema de salud) Indicaciones de los anticidos (buscar si hay algo publicado en el Peru o usar una gua internacional USA / UK) Reacciones adversas/interacciones de anticidos (agregar

referencias y resumir!!!)

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) suelen causar pocos efectos adversos. Entre los ms comunes tenemos nuseas, dolor abdominal, estreimiento, flatulencia y diarrea. Existen publicaciones sobre miopata subaguda, artralgias, cefalea y exantemas. Es sabido que el uso prolongado de IBP genera disminucin de la acidez gstrica, lo que puede afectar la biodisponibilidad de frmacos como el ketoconazol, ampicilina y sales de hierro. Tambin se ha visto una mayor frecuencia de fracturas de cadera, posiblemente debido a una disminucin de la absorcin de calcio. (Aadir informacin sibre neumona adquirida en la comunidad, colitis pseudomembranosa, etc). Se han observado interacciones con diversos frmacos: warfarina (esomeprazol, lansoprazol, omeprazol y rabeprazol) diazepam (esomeprazol y omeprazol) y la ciclosporina (omeprazol y rabeprazol). Recordar que el omeprazol inhibe el CYP2C19, disminuyendo la depuracin del disulfiram y fenitona; y tambin induce la expresin de CYP1A2, aumentando la depuracin de imipramina, antipsicticos y teofilina. En el caso de los antagonistas de los receptores H2 tienen pocos efecto adversos: diarrea, cefalea, somnoliencia, fatiga dolor muscular y estreimiento; y entre los menos comunes tenemos las manifestaciones del sistema nerviosos central (confusin, delirio, alucinaciones) que se evidencian en personas de edad avanzada y que reciben este grupo de frmacos por va endovenosa. El uso prolongado de cimetidina en dosis altas disminuye la unin de la testosterona a receptores de andrgenos e inhibe las isoenzimas que hidroxilan el estradiol. Anticidos sistmicos como el bicarbonato de sodio tienden a ser solubles y absorberse con facilidad, por lo que es comn encontrar alteraciones electrolticas y alcalosis. Anticidos no sistmicos como magnesio, calcio y aluminio son relativamente insolubles en el tracto gastrointestinal. Otras alteraciones pueden ser debido a la gran ingesta de carbonato de calcio, por lo que es comn encontrar hipercalcemia, alcalosis e insuficiencia renal (sndrome lacto alcalino). Tambin se ha visto en los casos de excesiva ingesta de anticidos que contienen magnesio cuadros diarreicos e hipermagnesemia. Por otro lado, los anticidos que contienen aluminio (Sucralfato) tienden a disminuir los niveles de fosfatos, lo que finalmente ocasionara osteoporosisi y osteomalacia, Asi como cuadros de neurotoxicidad. Recordar que lo cuadros por efectos toxicos de anticidos son ms graves en los pacientes con insuficiencia renal. El tratamiento de la supresin de la acidez comprende mayormente a inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas de los receptores histamina de tipo 2, sin embargo el uso de estos frmacos no es el adecuado en salas de hospitalizacin, en vista de que en muchos casos stos se administran -2los de las sin

tener la indicacin adecuada. En estudios previos se observa una gran variabilidad en el porcentaje de mal uso: Scagliarini et al. reporta un 41.5% de prescripciones inadecuadas de anticidos en pacientes hospitalizados , esta cifra vara en el caso de Carey et al, 24.4% , Molloy et al, 70% y Khara et al., 46%.

d. Objetivos Principal Evaluar el uso inadecuado de frmacos supresores del cido en pacientes hospitalizados

Secundarios Describir las caractersticas de los frmacos supresores del cido usados en pacientes hospitalizados. Explorar los factores asociados al uso inadecuado de frmacos supresores del cido.

IV. HIPTESIS Los frmacos supresores del cido se usaron inadecuadamente en por lo menos el 80% de pacientes hospitalizados. V. METODOLOGA a. Tipo de estudio Estudio transversal analtico. b. Descripcin del rea de estudio El Hospital Nacional Dos de Mayo es un hospital docente nivel III de referencia nacional localizado en un rea urbana de Lima que cuenta con 646 camas y con un promedio de 5000 hospitalizaciones por ao en los servicios de medicina. c. Poblacin Pacientes hospitalizados en los servicios de medicina (Santo Toribio, Santa Ana, San Pedro, Julin Arce, San Andrs) del Hospital Nacional Dos de Mayo durante el mes de agosto del 2011. Se excluy la Sala San Antonio, dado que est destinado a los pacientes de las diferentes especialidades mdicas. d. Criterios de seleccin Criterios de inclusin - Pacientes mayores de 15 aos. Justificacin: Los pacientes que ingresan a los servicios de medicina son adultos, existe otra sala de hospitalizacin para pacientes de pediatra. -3-

- Pacientes que ingresan a los servicios de medicina durante el mes de agosto del 2011. Justificacin: Se considera solo a los ingresos. Se eligi el mes de agosto para dar un margen de 6 meses para los pacientes que presenten una hospitalizacin prolongada. Asumimos que la eleccin de un mes determinado no influir en los resultados del estudio, dado que los pacientes ingresan en una misma proporcin durante todo el ao. Criterios de exclusin: - Pacientes que durante su hospitalizacin estuvieron en algn momento en la UCI. Justificacin: El estudio se centrar solo en pacientes relativamente estables y los pacientes de la UCI son manejados por intensivistas. - Pacientes con historias clnicas incompletas. Justificacin: Se busca evitar valores perdidos que puedan influir sobre el resultado del estudio. - Pacientes que ingresan a ensayos clnicos de frmacos anticidos.

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e. Variables

Variable

Definicin operacional

Valores finales

Tipo de variable

Escala de medicin

Fuente

Variables:

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h. Procedimientos El estudio se desarrollar en 2 fases: 1. Seleccin inicial # miembro(s) del equipo se encargar de revisar los cuadernos de ingresos y altas de cada servicio de medicina y se extraer los nmeros de historias clnicas de pacientes ingresados durante el mes de agosto del 2011. 2. Revisin de historias # miembro(s) del equipo revisarn las historias clnicas seleccionadas en el archivo del Hospital Nacional Dos de Mayo mediante la ficha de recoleccin de datos (Ver Anexo 1). i. Recoleccin de datos El equipo de investigacin se encargar de la recoleccin de la informacin en la seccin de archivo del Hospital Nacional Dos de Mayo. La fuente de informacin ser de tipo secundaria, ya que se recoger la informacin de las historias clnicas por medio de una ficha de recoleccin de datos validada previamente en un piloto que incluir informacin respecto a ###. El recojo de la informacin se realizar entre los meses de febrero y abril del 2012. Consideraciones ticas El proyecto se presentar a revisin por parte del comit de tica del Hospital Nacional Dos de Mayo. Se mantendr la confidencialidad de la informacin recogida de las historias clnicas. Los datos sern nicamente usados con propsitos de la presente investigacin. Ya que solo se revisarn las historias clnicas, no habr necesidad de someter al paciente a ningn procedimiento, por lo cual no se amerita la elaboracin de un consentimiento informado. k. Anlisis estadstico Se codificar la informacin de las fichas de recoleccin de datos y sern introducidas en una base de datos en Microsoft Excel 2010. Para el anlisis se usar el software estadstico STATA v.11. Para el anlisis univariado, las variables cualitativas sern expresadas como frecuencias/porcentajes y las variables cuantitativas como media/desviacin estndar o mediana/rango intercuartilar segn exista normalidad. Para el anlisis bivariado, las variables cualitativas sern analizadas con la prueba Chi cuadrado o prueba exacta de Fisher y las variables cuantitativas sern analizadas con la prueba t de student o U Mann Whitney, segn exista normalidad y como medida de fuerza de asociacin se usar la razn de prevalencias (PR). Para el anlisis multivariado se usar GLM binomial. En todas las pruebas, un valor de p