PROTOCOLOPARALA EVALUACI ÓNDE LAPRESCRI PCIÓN...

Lima - 2007

PROTOCOLOPARALAEVALUACIÓNDELAPRESCRIPCIÓNYUSODEANTIMICROBIANOSENLACONSULTAAMBULATORIADEHOSPITALES

Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº. 2007-12969

© Ministerio de Salud, 2007Av. Salaverry N° 801, Jesús María, Lima - PerúTeléfono: (51-1) 315-6600http://[email protected]

Proyecto Vigía (MINSA/USAID)Pablo Bermúdez N° 150, Oficina 10-B, Lima 01, PerúTeléfonos: (51-1) 330-3643, 433-9264

Correspondencia:Dirección General de Medicamentos, Insumos y DrogasDirección Ejecutiva de Acceso y Uso de MedicamentosEquipo de Uso Racional de MedicamentosCalle Crnl. E. Odriozola 103 San IsidroTeléfono: 422-9200 Anexo: 411E-mail: [email protected]

Documento disponible en: http://www.minsa.gob.pe/pvigiahttp://www.digemid.minsa.gob.pe

Esta publicación fue realizada con el apoyo técnico - financiero del Proyecto Vigía “Enfrentando a lasAmenazasde las Enfermedades Infecciosas Emergentes y Reemergentes” (Convenio Bilateral de donación entre la Repú-blicadelPerú y losEstadosUnidosdeAmérica).

Estedocumentoesdeusoy reproducción libre,totaloparcialmente,siemprey cuandosecite la fuenteynoseuti-licecon finescomerciales.

Protocolopara laevaluación de laprescripción yusodeantimicrobianosen laconsultaambulatoriade hospitales / Ministerio de Salud. Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas --Lima:MinisteriodeSalud;2007.

48p.; ilus.

PROTOCOLOS / PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS / SERVICIO AMBULATORIO EN HOSPITAL,normas/ EVALUACIÓNDEMEDICAMENTOS,métodos/RESISTENCIAMICROBIANAALASDROGAS,inmunol / RECOLECCIÓN DE DATOS, instruí / PROGRAMAS DE COMPUTACIÓN / INDICADORES DECALIDADDELAATENCIÓNDESALUD/PERÚ

Dr. Carlos Santiago Vallejos SologurenMinistro de Salud

Dr. Elías Melitón Arce RodríguezViceministro de Salud

Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas

Dr. Víctor Alejandro Dongo ZegarraDirector General

Q.F. Pedro Luis Yarasca PurillaDirector Ejecutivo de Acceso y Uso de Medicamentos

Proyecto Vigía (MINSA/USAID)

Dra. Luz Esther Vásquez VásquezDirectora

M inisteriodeSaludPersonasqueatendemosP ersonas

Equipo consultor:Servicio de Medicinas Pro-Vida :Dra. Q.F. Jesús Rumiche Briceño (Coordinadora)Dr. Jorge Luis Solari YocotaLic. Est. Francisco de la Cruz Aramburú

Equipo de apoyo:Dra. Patricia Ramírez LúcarDr. Alberto Tutaya GonzalesDr. Q.F David Vivar TorresIng. Sist. Eli Vivar Torres

Equipo técnico:Q.F. Susana Vásquez Lezcano (DIGEMID)Dra. Rita Ricaldi Sueldo (DIGEMID)Dra. Maruja Fernández Ordoñez (DIGEMID)Q.F. Rossana Geng Olaechea (P. VIGÍA)Ing. José Luís Orbegoso Peñaherrera (P. VIGÍA)Dr. Jaime Chang Neyra (USAID)Dr. Martín Vásquez CarbonellBach. Com. Soc. Yolanda Zúñiga Cuello

Este docum ento esproducto de la “Consultoría para eldiseño yvalidación de un protocolo para laevaluación de la prescripción yuso de antim icrobianos en la consulta am bulatoria en hospitales”que contó con el apoyo técnico y financiero del Proyecto Vigía (M INSA/USAID).

Profesionales:Dra. Emma Suárez Castillo (Proyecto Vigía)Dr. Jesús Norberto Chacaltana Huarcaya (Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión - Callao)Dr. Alejandro Felix López Casanova (Hospital Nacional Sergio Bernales - Collique)QF. Nelly Chacaltana Mere (Hospital Nacional Sergio Bernales - Collique)

Hospitales:Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión - CallaoHospital Nacional Sergio Bernales - Collique

Encuestadores:Ruth Pumahuanca M. (alumna de la Facultad de Farmacia - UNMSM)Sheila Arias Salce (alumna de la Facultad de Farmacia - UNMSM)Fernando Nuevo Verástegui (alumno de la Facultad de Farmacia - UNMSM)

El Ministerio de Salud agradece a las Instituciones y Profesionales que colaboraron en larevisión yen el procesodevalidacióndel presenteProtocolo.

I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................................................ 9Marco teórico ......................................................................................................................................... 9

II. JUSTIFICACIÓN Y PROPÓSITO ............................................................................................................... 11

III. OBJETIVOS ............................................................................................................................................. 12

IV. METODOLOGÍA A NIVEL LOCAL .............................................................................................................. 134.1. Objetivo .......................................................................................................................................... 134.2. Diseño metodológico .................................................................................................................... 13

4.2.1. Variables del estudio ....................................................................................................... 134.2.2. Sujetos de estudio: criterios de inclusión y exclusión ................................................... 13

4.3. Diseño muestral ............................................................................................................................ 134.3.1. Población objetivo ............................................................................................................ 134.3.2. Ámbito geográfico ............................................................................................................ 134.3.3. Ámbito temporal ............................................................................................................... 144.3.4. Universo ............................................................................................................................ 144.3.5. Unidad de análisis ........................................................................................................... 144.3.6. Nivel de inferencia .......................................................................................................... 144.3.7. Metodología de muestreo ............................................................................................... 14

4.4. Recolección de la información ...................................................................................................... 144.5. Procesamiento y plan de análisis ................................................................................................ 154.6. Presentación de resultados y gráficos ......................................................................................... 154.7. Organización del estudio .............................................................................................................. 15

4.7.1. Funciones y responsabilidades ..................................................................................... 164.7.1.1. Equipo responsable del estudio .................................................................... 164.7.1.2. Equipo de expertos ........................................................................................ 164.7.1.3. Encuestadores ............................................................................................... 16

4.8. Culminación del estudio ................................................................................................................ 16

V. METODOLOGÍA A NIVEL NACIONAL ...................................................................................................... 175.1. Objetivo .......................................................................................................................................... 175.2. Diseño metodológico .................................................................................................................... 17

5.2.1. Variables del estudio ....................................................................................................... 175.2.2. Sujetos del estudio ......................................................................................................... 17

5.2.2.1. Criterios de inclusión ........................................................................................ 175.3. Diseño muestral ............................................................................................................................ 17

5.3.1. Ámbito geográfico ............................................................................................................ 175.3.2. Universo ........................................................................................................................... 175.3.3. Nivel de inferencia ........................................................................................................... 17

ÍNDICE

5.3.4. Metodología de muestreo 175.4. Recolección de la información .................................................................................................... 175.5. Procesamiento y plan de análisis ............................................................................................... 185.6. Presentación de resultados ......................................................................................................... 185.7. Organización del estudio ............................................................................................................... 18

5.7.1. Equipo responsable del estudio ...................................................................................... 185.7.2. Funciones y responsabilidades ....................................................................................... 18

5.8. Culminación del estudio ................................................................................................................ 18

VI. GLOSARIO .............................................................................................................................................. 19

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................................... 20

VIII. ANEXOS .................................................................................................................................................. 23

Anexo A: Matriz de indicadores de prescripción y uso de antimicrobianos en pacientes queacuden a la consulta ambulatoria de hospitales ............................................................ 23

Anexo B: Cálculo del tamaño de muestra a nivel local ..................................................................... 27Anexo C: Cálculo del tamaño y selección de la muestra a nivel nacional ....................................... 30Anexo D: Ficha de recolección de datos ............................................................................................ 31Anexo E: Instructivo para aplicar la ficha de recolección de datos ................................................. 33Anexo F: Manual de instalación del aplicativo para la evaluación de la prescripción y uso de

antimicrobianos en la consulta ambulatoria de hospitales (contenido en el CD adjunto)Anexo G: Manual de usuario del aplicativo para la evaluación de la prescripción y uso de

antimicrobianos en la consulta ambulatoria de hospitales (contenido en el CD adjunto)Anexo H: Guía para el capacitador ..................................................................................................... 37Anexo I: Presentación del estudio ..................................................................................................... 38Anexo J: Modelo de informe .............................................................................................................. 43

...............................................................................................

Los antimicrobianos (ATM) constituyen uno de losgrupos farmacoterapéuticos más importantes en elarsenal terapéutico actual, siendo uno de los gru-pos de mayor prescripción, consumo y potencialmal uso, en los servicios de atención de salud hos-pitalarios y ambulatorios de los establecimientosde salud. Existen múltiples referencias que señalanque los ATM constituyen, aproximadamente el 30%de los fármacos prescritos en consulta ambulatoria

1de hospitales .

Ante la emergencia y reemergencia de enfermeda-des infecciosas y el uso inapropiado e indiscrimina-do de ATM, la resistencia bacteriana se ha consti-tuido en un serio problema de salud pública a nivel

2, 3, 4mundial . Se considera que la cantidad de ATMconsumidos en una comunidad está directamenterelacionada a la magnitud de la resistencia bacte-

5,6riana en dicha comunidad .

Los procesos infecciosos constituyen el motivo deconsulta más frecuente en medicina general y enpediatría y se estima que el 20% de personas hanpadecido de una infección en los 2 meses pre-vios y más del 50% de ellos han consumido an-

5,6tibióticos .

Las infecciones respiratorias agudas, las enferme-dades diarreicas, el sarampión, SIDA, paludismo ytuberculosis causan más del 85% de la mortalidadpor infecciones en el mundo; la resistencia de losagentes infecciosos a los ATM de primera línea osci-

7la desde 0 a 100% .

La mayoría de las investigaciones sobre prescrip-ción de antimicrobianos se han centrado en pacien-tes hospitalizados disponiéndose de poca informa-ción de estudios en consulta ambulatoria, sobre to-do en países en desarrollo.

En el Perú, los pocos estudios prospectivos realiza-dos para evaluar las características de la prescrip-ción indican que en la consulta ambulatoria y enlos consultorios de medicina, la proporción de pres-cripción de ATM fue de 13,53% (IC 95%: 11,77%-

815,29%) a diferencia de lo encontrado en la con-sulta ambulatoria del departamento de pediatríadonde la proporción de prescripción de ATM fue de

98,9 % (IC 95%: 8,3%- 9,6%) . En consultorios de me-dicina, el 70,83% de los antimicrobianos prescritosse encuentran en el Petitorio Nacional de Medica-mentos Esenciales (PNME) y 70,00% de las pres-cripciones de antimicrobianos fueron con nombregenérico, siendo en orden de frecuencia: ciprofloxa-cina (17,50%), cotrimoxazol (15,00%) y amoxicilina(9,17%); los diagnósticos más frecuentes con pres-cripción antimicrobiana fueron: infección del tractourinario (21,70%), faringoamigdalitis (13,30%), celu-litis (5,80%) y bronquitis (5,80%). En pediatría, el82,9% de los antimicrobianos prescritos fueron connombre genérico; el 80,8% se encontraron en elPNME, siendo los antimicrobianos más prescritosla amoxicilina, albendazol y eritromicina para losdiagnósticos de sinusitis, oxiuriasis e infeccionesde la piel.

10En 1995, Pro Vida en un estudio realizado en hos-pitales y centros de salud reportó un promedio de2,2 medicamentos prescritos por consulta, 50% delas prescripciones fueron hechas con nombre gené-rico, y 35% fueron antimicrobianos. Otro estudiorealizado por la Dirección General de Medicamen-

11tos, Insumos y Drogas (DIGEMID) (1997) en hospi-tales nacionales, mostró un promedio de 2,0 medi-camentos prescritos por consulta, 48% de prescrip-ciones con nombre genérico y 40% fueron antimi-crobianos.

Se ha observado con frecuencia inadecuados trata-mientos con ATM, principalmente por su utilizaciónen infecciones presumiblemente víricas tanto enatención primaria como en servicios de urgencias

8,12hospitalarios . Llanos Zavalaga, al analizar la pres-cripción de ATM reporta que un 81,67% de ésta fueinadecuada, reportando que en un 17,5% de lasprescripciones no había concordancia entre el diag-

9nóstico y el tratamiento prescrito; en pediatría lainadecuación de la prescripción fue significativa-mente menor (42,8%) similares a las reportadas

13por Maldonado F. en pacientes hospitalizados .

MARCO TEÓRICO

I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

9

El tratamiento apropiado de la diarrea ha recibidouna gran atención durante los últimos 15 años. Sinembargo, el uso injustificado de medicamentos pa-ra tratar episodios simples de diarrea aguda conti-núa desviando la atención y los recursos disponi-bles del tratamiento apropiado. Se ha demostradoque el tratamiento ATM no es necesario en la mayo-ría de casos de diarrea y que sólo está justificado

13en los casos de disentería y cólera . En Ecuador, se reporta que el 37,2% de niños con diarrea, meno-

14res de 1 año recibieron antibióticos .

Datos epidemiológicos de las comunidades peri-urbanas en Lima - Perú muestran que Shigella (lacausa principal de disentería), está presente en só-lo 5-7% de todos los episodios de diarrea en el ho-gar. El porcentaje de episodios en que las medici-nas habrían estado justificadas sería a lo sumo15%. Paredes P. y col. en 1991 realizaron un estu-dio que intentó identificar los factores que determi-nan las prácticas de prescripción en el tratamientode la diarrea en un área peri-urbana de Lima - Perú.Se entrevistaron a médicos, y su práctica fue eva-luada a través de visitas de niños saludables des-critos como enfermos y a través de entrevistas conmadres de niños enfermos que asistieron a los ser-vicios. Se comparó el reporte de los médicos consu práctica real durante consultas por diarrea.Aunque el conocimiento de los médicos en cuantoal manejo con medicamentos parecía influir en subaja frecuencia de prescripción de drogas antidia-rreicas, no tuvo la misma influencia en la pres-

14cripción de ATM.

Los resultados sugieren que el proceso de diagnós-tico, y por consiguiente, la decisión sobre el trata-miento no sigue un razonamiento científico para laenfermedad. Las prácticas de prescripción de losmédicos parecían estar más relacionadas a las ex-pectativas sociales y a la percepción de las madresdel papel de los médicos que a las reglas bio-

12médicas del manejo de la diarrea .

En algunos estudios se ha comprobado que entre40 y 60% de las consultas son por infecciones res-

15piratorias agudas (IRA) . Es común que los niñostengan entre cuatro y seis consultas por año, convariaciones estacionales, lo cual implica una de-manda de atención médica muy alta. Sólo una pe-queña porción del gran volumen de consultas co-rresponde a casos graves como neumonía o bron-quiolitis en los niños de corta edad. En general, setrata de infecciones virales de las vías respiratorias

altas que suelen ser autolimitadas y curan espontá-16neamente con cuidados caseros .

La monitorización del uso de medicamentos paramejorar la calidad de la prescripción tiene diversos

17, 18, 19, 20problemas, métodos e indicadores . En gene-ral se recomienda que se vincule la prescripcióncon la enfermedad a tratar, ya que algunos indica-dores como la utilidad terapéutica y el valor intrín-seco han demostrado tener poca validez como indi-cadores de la calidad de la prescripción, por ejem-plo en casos de resfrío común.

Sobre el uso de medicamentos en general, Solari y21col. establecieron que la población tiene concep-

tos elementales y no siempre correctos sobre el pe-ligro potencial de los medicamentos, por ejemplo,“asumen que los antibióticos les pueden chocar”(reacciones adversas) y “que debilitan” (bajan lasdefensas del organismo), etc.; estos conceptos sue-len influir en un mal uso de los medicamentos y ba-jo cumplimiento de las indicaciones médicas. Con-cluyeron que en general saben para qué sirve el me-dicamento pero no cómo usarlo correctamente.

Lo expuesto nos lleva a la reflexión de que la pres-cripción de ATM debe ser mejorada; no es conve-niente la libre dispensación, pero también es fun-damental garantizar la adecuada formación del per-sonal sanitario de forma continua, la implantaciónde guías de práctica clínica de prescripción, la pro-moción del uso apropiado de los ATM y la vigilanciade la prescripción y utilización de ATM; todo ello,contribuirá a mantener su eficacia por tiempos másprolongados favoreciendo a las generaciones futu-

22, 23, 24ras .

Existen en nuestro país protocolos aplicables al es-tudio y monitoreo de la prescripción de ATM, comoel de pacientes hospitalizados y el de puestos y cen-

25, 26tros de salud que permiten establecer una líneabasal de uso de ATM y su posterior monitoreo.

El presente protocolo ha sido diseñado para servirde instrumento de monitoreo y evaluación de lapráctica de prescripción de ATM en la consulta am-bulatoria, así como vigilar el uso que los pacienteshacen de este grupo farmacológico a través de 18indicadores (12 de prescripción y 6 de uso por par-te de los pacientes). El protocolo consta de unaguía y un aplicativo informático para la Evaluaciónde la Prescripción y Uso de Antimicrobianos en laConsulta Ambulatoria de Hospitales.

Protocolo para la Evaluación de la Prescripción y uso de Antim icrobianos en la Consulta Am bulatoria de Hospitales

10

La Organización Mundial de la Salud (OMS), reco-mienda para contribuir al control de la resistenciaantimicrobiana, la evaluación de las prácticas deprescripción y dispensación, y recurrir a grupos depares o a comparaciones con referencias externaspara dar retroalimentación y respaldar las prácticasadecuadas de prescripción de ATM. Asimismo invo-lucra la educación a los pacientes y a la comunidaden general sobre el uso adecuado de los ATM.

En este contexto se requiere que los servicios de sa-lud, tanto de los países desarrollados como de lospaíses en desarrollo, otorguen mayor énfasis a launiformidad de los métodos para la recolección delos datos para evaluar los patrones de prescripciónde fármacos en general y de ATM en particular.Esto permitirá monitorizar estas prácticas, compa-rarlas entre instituciones, países, por ámbitos (re-gional, local, nacional, internacional, etc.) y estable-cer medidas correctivas cuando los resultados loameriten.

En base a estas recomendaciones, se ha elaboradoun protocolo que permite evaluar la prescripción deantimicrobianos en la consulta ambulatoria en hos-pitales, que conjuntamente con los protocolos yaexistentes para evaluar la prescripción antimicro-

25biana en pacientes hospitalizados y la prescrip-ción y expendio de ATM en centros de primer nivel

(26)de atención ; permitirán cumplir los fines cometi-dos.

El Protocolo estandariza las condiciones, pautas derecolección de datos y análisis de resultados paraejercer una vigilancia sistemática de la prescripciónde ATM en consulta ambulatoria de hospitales, asícomo el uso de éstos mediante indicadores.

En base a la información obtenida, mediante la apli-cación de este protocolo, la DIGEMID/ MINSA a ni-vel nacional y cada hospital a nivel local podránidentificar puntos críticos y establecer medidas co-rrectivas para optimizar la gestión de sus recursos,pero sobre todo para contribuir a mejorar la calidadde atención.

11

II. JUSTIFICACIÓN Y PROPÓSITO

Los objetivos específicos, se obtienen a través delos indicadores establecidos (Anexo A) y son los si-guientes:

1. Determinar la proporción de recetas con pres-cripción de antimicrobianos (ATM).

2. Determinar el promedio de ATM prescritos porreceta.

3. Determinar la proporción de ATM prescritos enforma farmacéutica inyectable.

4. Determinar la proporción de ATM prescritos que pertenecen al Petitorio Nacional de Medica-mentos Esenciales (PNME).

5. Determinar la proporción de ATM prescritos que son de uso restringido según el PNME.

6. Determinar la proporción de ATM prescritos enDenominación Común Internacional (DCI).

7. Determinar la proporción de pacientes con pres-cripción de ATM seleccionados adecuada-mente.

8. Determinar la proporción de pacientes con pres-cripción de ATM con manejo global adecuado(selección, dosis, vía, intervalo y duración detratamiento adecuados).

9. Determinar la proporción de pacientes con diag-nóstico de infección de las vías respiratorias al-tas y con prescripción de ATM.

10. Determinar la proporción de pacientes con diag-nóstico de enfermedad diarreica y con pres-cripción de ATM

11. Determinar la proporción de pacientes con pres-cripción de ATM y solicitud de exámenes de la-boratorio.

12. Determinar la proporción de pacientes con diag-nóstico de infección de tracto urinario con pres-cripción de ATM cuyo diagnóstico se basa endatos de laboratorio.

13. Determinar la proporción de pacientes con pres-cripción de ATM que manifiestan que les hanprescrito ATM.

14. Determinar la proporción de pacientes con pres-cripción de ATM que entienden correctamentelas indicaciones de dosis del ATM prescrito.

15. Determinar la proporción de pacientes con pres-cripción de ATM que entienden correctamentela vía de administración.

16. Determinar la proporción de pacientes con pres-cripción de ATM que entienden correctamenteel intervalo de dosificación del antimicrobianoprescrito.

17. Determinar la proporción de pacientes con pres-cripción de ATM que entienden correctamentela duración del tratamiento con el antimicrobia-no prescrito.

18. Determinar la proporción de pacientes con pres-cripción de ATM que entienden correctamentela información global sobre su uso (dosis, vía,intervalo y duración).

III. OBJETIVOS

Determinar y evaluar las características de laprescripción y uso de antimicrobianos en pacientes

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

3.1. OBJETIVO GENERAL

que acuden a la consulta ambulatoria dehospitales.

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Se aplica un diseño de tipo probabilístico, bietápicode conglomerados en los servicios de consulta am-bulatoria. La selección de los conglomerados (servi-cios ambulatorios) es por probabilidades proporcio-nales al tamaño (PPT) de manera sistemática y laselección de las unidades finales (pacientes) es porcuotas, las cuales son distribuidas de manera pro-porcional, de acuerdo al número de consultorios ylos días de atención programados para cada con-sultorio.

El diseño planteado permitirá obtener indicadoresde prescripción y uso de ATM a nivel de cada hospi-tal.

4.3.1. POBLACIÓN OBJETIVO: Todos los pacientesque acuden a los servicios de consulta ambulatoriade los hospitales del Ministerio de Salud.

4.3.2. ÁMBITO GEOGRÁFICO: Hospitales del Minis-terio de Salud.

IV. METODOLOGÍA A NIVEL LOCAL

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4.1. OBJETIVO

Estimar los indicadores de prescripción y uso de

4.2. DISEÑO METODOLÓGICO

antimicrobianos en la consulta ambulatoria de unhospital.

El protocolo sigue el diseño de un estudio epide-miológico descriptivo, observacional y longitudinal.

4.2.1. VARIABLES DEL ESTUDIO

Las variables principales del estudio, son a nivel deprescripción y uso, las que corresponden a los obje-tivos y se construyen en base a los indicadores a es-timar. (Ver Anexo A).

Para la obtención de indicadores de prescripciónde ATM y uso por los pacientes se aplicarán a losusuarios de los servicios de consulta ambulatoriauna encuesta de salida utilizando una ficha predi-señada (Anexo D - Fase I y II) en el día de su aten-ción en los turnos de mañana y tarde; posterior-mente se revisarán sus respectivas historias clíni-cas (Anexo D – Fase III).

4.2.2. SUJETOS DE ESTUDIO: CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

4.2.2.1. Criterios de inclusión

· Hospitales de los diferentes niveles decomplejidad.

· Los servicios de consulta ambulatoria en loscuales se realizan atenciones donde podríanprescribirse ATM.

· Pacientes que acuden a consulta ambulatoriapor primera vez, por patologías diferentes a lasque reciben tratamientos protocolizados conATM por un tiempo prolongado como TBC,VIH/SIDA entre otras.

4.2.2.2. Criterios de exclusión

· Los servicios de consulta ambulatoria donde nose prescribe ATM, como por ejemplo Inmuniza-ciones, Crecimiento y Desarrollo, Terapia Físicay Rehabilitación, Psiquiatría, Psicología, etc.

· Los pacientes que reciben tratamientos protoco-lizados con ATM y por un tiempo prolongado co-mo el caso de TBC, VIH/SIDA entre otros, salvoque acudan por otra patología.

· Los pacientes que acuden a curaciones.

4.3. DISEÑO MUESTRAL

4.3.3. ÁMBITO TEMPORAL: El proceso de recolec-ción de datos se realizará en un período no mayorde 30 días, de lunes a sábado y en los turnos maña-na y tarde. El sábado y el turno tarde es opcional.

4.3.4. UNIVERSO: Todas las consultas ambulato-rias de los servicios donde se prescriben ATM.

4.3.5 UNIDAD DE ANÁLISIS

· Primera Unidad de Análisis: Paciente usuario deconsultorio externo.

· Segunda Unidad de Análisis: Receta prescrita. · Tercera Unidad de Análisis: Historia Clínica.· Cuarta Unidad de Análisis: Antimicrobiano.

4.3.6 NIVEL DE INFERENCIA

Los resultados podrán estimar los indicadores pro-puestos para todos los servicios de consulta ambu-latoria del hospital.

Si el hospital requiere estimar los indicadores paraun servicio en particular, o algunos servicios de inte-rés, deberá calcular el tamaño de muestra de ma-nera exclusiva para dicha población, esto es posi-ble con el aplicativo informático para la “Evaluaciónde la Prescripción y Uso de Antimicrobianos en laConsulta Ambulatoria de Hospitales”.

Para facilitar el trabajo de ingreso de datos y el aná-lisis de la información se ha desarrollado el aplicati-vo informático “Evaluación de la Prescripción y Usode Antimicrobianos en la Consulta Ambulatoria deHospitales”, el mismo que se encuentra en un dis

co compacto adjunto al presente documento. El ma-nual del usuario que describe el uso del aplicativotambién está contenido en el referido disco com-pacto.

4.3.7. METODOLOGÍA DE MUESTREO

En cada hospital, el marco muestral es el listado de servicios de consulta ambulatoria según nivel hos-pitalario, en los cuales se cumplan los criterios deinclusión y exclusión mencionados. A este nivel, elestudio está a cargo del equipo responsable del es-tudio, en cada hospital.

Unidad Primaria de Muestreo (UPM): Servicio deConsulta Ambulatoria

Los servicios son seleccionados de acuerdo al mé-todo PPT (Probabilidad Proporcional al Tamaño) demanera sistemática.

Unidad Secundaria de Muestreo (USM): Pacienteo usuario de consulta ambulatoria

Para la selección de las unidades se utiliza elaplicativo “Evaluación de la Prescripción y Uso deAntimicrobianos en la Consulta Ambulatoria deHospitales”. Dentro de los servicios seleccionadosse realiza una afijación proporcional para lospacientes, de acuerdo al tamaño de muestra finalde cada hospital. La selección de los pacientes espor cuotas en cada consultorio seleccionado, hastacompletarla de acuerdo al número de consultoriosy días programados de atención y los turnos de losservicios seleccionados durante el periodo detrabajo de campo.

· En la primera etapa se utiliza una ficha de reco-lección estructurada prediseñada (Anexo D), lacual es aplicada a los pacientes a la salida desu atención en consulta ambulatoria medianteel método de entrevista directa. De no comple-tarse la información en esta etapa, se recurriráa la revisión de la historia Clínica.

· En la segunda etapa se completa de manera de-finitiva los datos en las fichas (ver Anexo D, Fa-se III) con la evaluación del grupo de expertosdesignados por el equipo encargado del estu-dio. El equipo de expertos evalúa la seleccióndel ATM y el manejo global del mismo.

· Después de completar los datos, las fichas pa-san por un proceso de verificación y consisten-cia con el equipo responsable del estudio, parasu posterior digitación.

4.4. RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

· La selección de los pacientes en campo es alea-toria sistemática (Ver anexo C, Paso 2), mientrasque la selección de los servicios y consultorios esde manera proporcional a las atenciones. Asimis-mo el encuestador guía su trabajo de campo conun instructivo de aplicación (ver Anexo E).

· La recolección y distribución del tamaño demuestra de consultorios y pacientes, se realiza-rá según el cronograma que proporciona el apli-cativo informático.

Los datos registrados en las fichas son digitados en el aplicativo informático “Evaluación de la Prescrip-ción y Uso de Antimicrobianos en la Consulta Ambu-latoria de Hospitales” (ver anexos F y G, contenidosen el CD adjunto), el cual cuenta con criterios paraevitar errores en el ingreso de datos.

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Una vez completado el ingreso de los datos al apli-cativo, éstos son procesados y almacenados enuna base de datos.

Luego de realizar el trabajo de consistencia de labase de datos se procede al análisis utilizando esta-dísticos de tendencia central (promedios y porcen-tajes), y de dispersión (desviaciones estándares eintervalos de confianza al 95%).

El aplicativo “Evaluación de la Prescripción y Uso de Antimicrobianos en la Consulta Ambulatoria de Hos-pitales” es de fácil instalación, puede ser usado porpersonal con conocimientos mínimos de informáti-ca, y permite entre otras aplicaciones:

1. Cálculo del tamaño de muestra para la aplica-ción del protocolo.

2. Selección de los servicios y pacientes según elobjetivo del estudio: aleatoria para todo el hos-pital o a criterio para un(os) servicio(s) en parti-cular.

3. Ingreso de datos a partir de las fichas de reco-lección.

4. Estimación de los indicadores de prescripción yuso de ATM.

5. Elaboración de tablas y gráficos de los indicado-res de prescripción y uso de ATM.

4.5. PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANÁLISIS

El aplicativo está elaborado en lenguaje Visual Ba-sic 6.0 y su base de datos en Access. Para generarlos reportes, cuadros y tablas es necesario tenerinstalado el MS Excel.

Los requisitos mínimos que debe poseer el equipode cómputo donde se instalará el aplicativo son:

· Pentium I; para mejorar su performance y agili-zar el procesamiento de la información se reco-mienda que sea una Pentium III con memoriade 128 MB o superior.

· El sistema puede trabajar en Windows 98, Win-dows 2000 o Windows XP.

· Se requiere tener instalado el MS Office (Excel,Access).

· Para el correcto funcionamiento de las tablas ygráficos es necesario verificar que la configura-ción regional del sistema operativo se encuen-tre configurado en Español (Perú), (Anexo F, con-tenido en el CD adjunto).

El aplicativo “Evaluación de la Prescripción y Usode Antimicrobianos en la Consulta Ambulatoria deHospitales” está diseñado para el análisis y cálculode los indicadores y tendrá un módulo para la con-solidación y presentación de los resultados en ta-blas, cuadros y gráficos, según sea conveniente.

Los resultados descriptivos se presentan de acuer-do al tipo de indicador (prescripción y uso) con susrespectivos intervalos de confianza.

Es factible describir los indicadores de acuerdo aotras variables de agrupamiento tales como: nivelde complejidad hospitalaria, hospital seleccionadoy servicio seleccionado. Se presentarán las siguien-tes tablas y gráficos:

· Tabla de presentación de indicadores de pres-cripción (12) y uso (6), con su respectivo valorobtenido, intervalo de confianza al 95% y valoresperado.

· Gráficos de presentación de indicadores de pres-cripción.

· Gráficos de presentación de indicadores de uso.· Gráficos proporción de recetas de ATM por

servicio.· Gráficos promedio de ATM por receta según ser-

vicio.

Los resultados se presentan en formato Excel, y po-drán ser editados por el usuario.

Para facilitar la elaboración del Informe final y lapresentación de resultados se presenta los AnexosI y J, que son un modelo de informe final y un mode-lo de presentación de slides, respectivamente.

4.6. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS

La ejecución de un estudio realizado independien-temente por un hospital seleccionado, para cono

cer y evaluar la situación de la prescripción y usode ATM en la consulta ambulatoria, estará a cargo

4.7. ORGANIZACIÓN DEL ESTUDIO

15


Una vez que se ha completado el análisis, el res-ponsable del estudio realiza las siguientes tareas:

· Poner a buen resguardo una copia de la basede datos generada a partir de la recopilación yprocesamiento de la información.

· Presentar al director, funcionarios y personalprofesional del hospital los resultados del estu-dio.

· Difundir el informe final del estudio.· Proponer estrategias de intervención para el me-

joramiento de los indicadores evaluados.

4.8. CULMINACIÓN DEL ESTUDIO

16

de un equipo del hospital seleccionado, conforma-do de preferencia por miembros del Comité Farma-cológico del hospital y el Comité de Control deInfecciones Intrahospitalarias.

4.7.1. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES

4.7.1.1 Equipo responsable del estudio

· Elaboración del plan de trabajo para la aplica-ción del protocolo, el cual contiene el cronogra-ma de actividades, desde la coordinación pararealizar el estudio hasta la entrega del informe fi-nal. En lo posible, deberá precisar responsabili-dades nominales.

· Coordinación con la dirección del hospital y la je-fatura de departamentos y servicios, para la rea-lización del estudio y posteriormente la presen-tación de los resultados.

· Formación del equipo de expertos para la eva-luación de los indicadores que evaluarán y califi-carán el manejo global del esquema terapéuticocon ATM prescriptos.

· Designación nominal de los profesionales quesupervisarán la aplicación de las fichas de reco-lección de datos, absolución de consultas, reco-jo de fichas y revisión de éstas antes de entre-garlas a los que evaluarán y analizarán el mane-jo global del tratamiento.

· Selección de los encuestadores para la aplica-ción de las fichas.

· Capacitación y supervisión del trabajo de los en-cuestadores.

· Coordinar con el área de informática del hospi-tal para la instalación del aplicativo informático“Evaluación de la Prescripción y Uso de Antimi-crobianos en la Consulta Ambulatoria de Hospi-tales”.

· Selección aleatoria de servicios, consultorios ypacientes para la aplicación del protocolo de es-tudio haciendo uso del aplicativo.

· Coordinación con los servicios seleccionados pa-ra el estudio.

· Preparación de materiales.

· Ejecución del trabajo de campo en los serviciosseleccionados.

· Control de calidad de las fichas de recolecciónde datos aplicadas de manera sistemática.

· Digitación y procesamiento de datos.· Elaboración del informe final del estudio.· Presentación del informe a la Dirección del Hos-

pital.· Presentación del informe y base de datos proce-

sados a DIGEMID.

4.7.1.2. Equipo de Expertos

Formado por profesionales con especialidad enInfectología o Medicina Interna y con experticia enFarmacoterapia Racional. Su principal función serála evaluación de la información registrada para laobtención de los indicadores del manejo global delesquema terapéutico con ATM prescriptos (Indica-dores 7 y 8), además de asesorar al equipo respon-sable del estudio.

4.7.1.3. Encuestadores

Funciones: Registro de información en las fichas derecolección de datos de acuerdo a la programación.

Requisitos:· Personal designado por el responsable del estu-

dio, de preferencia con conocimientos en far-macología clínica.

· De preferencia bachilleres o titulados en Farma-cia y Bioquímica o técnico de farmacia.

· Con conocimiento de medicamentos por su nom-bre genérico y/o de marca.

· De preferencia con experiencia en aplicación deencuestas y capacitado en la aplicación decuestionarios y procedimientos de captura ma-nual de datos.

Se recomienda tener como mínimo un equipo dedos encuestadores, para los días que se deban en-cuestar a los pacientes de manera simultánea endos o más servicios.


Estimar los indicadores de prescripción y uso de an timicrobianos en la consulta ambulatoria a nivel na-cional.

V. METODOLOGÍA A NIVEL NACIONAL

· El equipo encargado de DIGEMID debe comuni-car el inicio del estudio en los hospitales selec-cionados fijando la fecha de plazo máximo deentrega de las bases de datos y de los resulta-dos de los mismos. Se recomienda no sea me

Se aplica un diseño de tipo probabilístico y estratifi-cado. El criterio de Estratificación es el nivel de com-plejidad hospitalario, el cual está formado por tresestratos: II-1, II-2 y III-1, de menor a mayor jerarquíarespectivamente.

El diseño planteado permite obtener indicadores deprescripción y uso de ATM a nivel nacional, los cua-les serán calculados en base a la agregación de lainformación de cada hospital seleccionado en lamuestra de hospitales la cual estará a cargo de laDIGEMID.

5.3.1. ÁMBITO GEOGRÁFICO

Hospitales del Ministerio de Salud.

5.3.2. UNIVERSO

Hospitales del Ministerio de Salud estratificados se-gún nivel de complejidad.

El protocolo sigue el diseño de un estudio epide-miológico descriptivo, observacional y longitudinal.

5.2.1. VARIABLES DEL ESTUDIO

(Ver numeral 4.1.1)

5.1. OBJETIVO

5.2. DISEÑO METODOLÓGICO

5.2.2. SUJETOS DE ESTUDIO Hospitales

5.2.2.1. Criterios de Inclusión

Hospitales de los diferentes niveles de complejidad.

5.3. DISEÑO MUESTRAL

5.3.3. NIVEL DE INFERENCIA

Los resultados pueden estimar los indicadores pro-puestos para cada estrato según:· nivel hospitalario· a nivel nacional

5.3.4. METODOLOGÍA DE MUESTREO

El marco muestral para el nivel nacional está cons-tituido por el listado de hospitales del MINSA agru-pados por nivel de complejidad.

Los conglomerados primarios estarán formados porlos hospitales que la DIGEMID seleccione de mane-ra aleatoria simple con el aplicativo informático“Evaluación de la Prescripción y Uso de Antimicro-bianos en la Consulta Ambulatoria de Hospitales”.Para ello DIGEMID estratificará los hospitales a ni-vel nacional de acuerdo a su complejidad (Anexo C).

nor de tres ni mayor de cinco meses. · El equipo encargado del estudio en DIGEMID de-

be realizar el seguimiento del avance en la reali-zación de los estudios en los hospitales selec-cionados.

5.4. RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

17

Una vez que se ha completado el análisis, el res-ponsable del estudio realizará las siguientes ta-reas:

· Poner a buen resguardo una copia de la basede datos generada a partir de la recopilación yprocesamiento de la información.

Estudio realizado por la DIGEMID para conocer la si-tuación de la prescripción y uso de ATM en la con-sulta ambulatoria a nivel nacional.

5.7.1. EQUIPO RESPONSABLE DEL ESTUDIO

La ejecución del estudio de la aplicación del proto-colo de la prescripción y uso de ATM en la consultaambulatoria a nivel nacional estará a cargo del equi-po de la Dirección Ejecutiva de Acceso y Uso Racio-nal de Medicamentos de DIGEMID.

5.7.2 FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES

· Seleccionar los hospitales que conformarán elestudio.

Los resultados descriptivos se presentan de acuer-do al tipo de indicador (prescripción y uso) con susrespectivos intervalos de confianza.

Es factible describir los indicadores de acuerdo aotras variables de agrupamiento tales como: nivelde complejidad hospitalaria. Se presentarán las si-guientes tablas y gráficos:

· Tabla de presentación de indicadores deprescripción (12) y uso (6), con su respectivo

Una vez consolidada las bases de datos de los hos-pitales elegidos para el estudio, el procesamiento yanálisis de la información se realizará de la mismaforma que al nivel Local (ver 4.5).

· Luego de consolidar la información recolectada,DIGEMID deberá importar todas las bases de da-tos en una sola en el aplicativo “Evaluación dela Prescripción y Uso de Antimicrobianos en la

Consulta Ambulatoria de Hospitales”, para el proce-samiento de los datos y obtención de resultados anivel nacional.

5.5. PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANÁLISIS

El análisis a realizar será a través de estadísticosde tendencia central (promedios y porcentajes), yde dispersión (desviaciones estándares y sus inter-valos de confianza al 95%).

5.6. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS

valor obtenido, intervalo de confianza al 95% yvalor esperado.

· Gráficos de presentación de indicadores deprescripción.

· Gráficos de presentación de indicadores deuso.

Los resultados (tablas y gráficos) se presentan enformato Excel ajustados para su impresión y po-drán ser editados por el usuario.

· Coordinar con la Dirección del hospital seleccio-nado para la realización del estudio y posterior-mente la presentación de los resultados.

· Brindar asesoría técnica a los equiposresponsables de los estudios en los hospitalesseleccionados.

· Coordinar para la recolección de las bases dedatos procesadas con los hospitales selecciona-dos

· Elaborar el informe final del estudio.· Presentar el informe ante el Ministerio de Salud.· Presentar los indicadores ante la comunidad

científica y público en general.

5.7. ORGANIZACIÓN DEL ESTUDIO

· Preparar presentaciones para los funcionariosde la DIGEMID, funcionarios y personal profesio-nal de los hospitales motivo de estudio, con la fi-nalidad de hacer conocer los resultados.

· Difundir el informe final del estudio.· Proponer estrategias de intervención para el me-

joramiento de los indicadores evaluados.

5.8. CULMINACIÓN DEL ESTUDIO

18


Atención: Actividad en la cual un proveedor de sa-lud proporciona determinados tipos de servicios auna persona que requiere de ellos.

Calidad de la prescripción con antimicrobianos:Implica tres aspectos: calidad del diagnóstico, cali-dad del antimicrobiano prescrito y adecuación delantimicrobiano al diagnóstico.

Conglomerado: Conjunto de prescripciones queocurren durante la consulta ambulatoria, dentro deun periodo de tiempo definido.

Estadístico: Valores que expresan una determina-da información de una muestra.

Estimación: Cálculo de un estadístico con un mar-gen de error que caracteriza al parámetro.

Estudio probabilístico: Estudio que se basa en laprobabilidad de ocurrencia de un evento que sequiere estudiar.

Estudio prospectivo: Estudio que se basa en la se-lección y análisis de elementos a partir de un mo-mento dado, hacia adelante.

Estudio transversal: Estudio que se basa en el aná-lisis del estado de determinadas variables en unmomento dado.

Marco muestral: Totalidad de unidades demuestreo.

Parámetro: Valor que resume una determinada in-formación referente a una población.

Proporción: Es un cociente en el cual el numeradoresta incluido en el denominador.

Protocolo de investigación: Documento que esta-blece la justificación, objetivos y métodos para desa-rrollar sistemáticamente un estudio.

Selección adecuada del antimicrobiano: Es la ade-cuación del antimicrobiano a la indicación o al diag-nóstico.

Unidad muestral: Elemento mediante el cual se lle-ga a la unidad de análisis.

Unidad de análisis: Es la característica que se quie-re estudiar.

Universo: Es el total del conjunto de elementos uobjetos de los cuales se quiere obtenerinformación.

VI. GLOSARIO

19

1. Casanova Cardiel, LJ. Uso adecuado de antibió-ticos: única alternativa para disminuir la resis-tencia bacteriana. Medicina Interna de México2004 Mayo – Junio (20); 3: 227 – 9.

2. Organización Mundial de la Salud. La conten-ción de la resistencia a los antimicrobianos.Perspectivas políticas sobre medicamentos dela OMS. Ginebra: WHO; 2005.

3. Organización Mundial de la Salud. Uso racionalde los medicamentos por prescriptores y pa-cientes. Consejo Ejecutivo 115 Reunión. Gine-bra: OMS; 2004.

4. Organización Mundial de la Salud. Resistenciaa los antimicrobianos: una amenaza para la se-guridad sanitaria mundial.58ª Asamblea Mun-dial de la Salud. Ginebra: OMS; 2005.

5. Mainous A, Cheng A, Garr R, Tulley B, EverettCh and Mckee D. Nonprescribed antimicrobialdrugs in Latino community, South Carolina. Cu-rrent tissue 2005 (11); 6: 883-8.

6. Palov Larrea V, Penella M y Martinez I. Reflexio-nes sobre la utilización de antibióticos en laatención primaria. Aten Primaria 2003; 32: 42– 47.

7. Organización Mundial de la Salud. Estrategiamundial de la OMS para contener la resisten-cia a los antimicrobianos. Ginebra: OMS; 2001.

8. Llanos – Zavalaga F, Mayca Pérez J, ContrerasRíos C. Características de la prescripción anti-biótica en los consultorios de medicina del Hos-pital Cayetano Heredia de Lima – Perú. RevEsp Salud Pública 2002; 76: 207 – 214.

9. Llanos – Zavalaga Fernando, Silva T, Enrique;Velásquez H, José et al. Prescripción de anti-bióticos en consulta externa pediátrica de unhospital de Lima, Perú. Rev Per Med Exp SaludPública 2004 (20); 1:28 – 36.

10. Ministerio de Salud. Evaluación de Sistemasde Suministro de Medicamentos e InsumosEsenciales. Servicio de Medicinas Provida. Pro-yecto 2000. Lima: Ministerio de Salud; 1996

11. Dirección General de Medicamentos, Insumosy Drogas (DIGEMID). Evaluación de la situaciónde los medicamentos en el Perú. Lima: Minis-terio de Salud; 1997.

12. Flores Carmen, Gavilanes Gioconda, Palma Luz y Pavón Miriam. Impacto de la Estrategia AIEPIsobre el uso de antiespasmódicos, antidiarrei-cos y otros medicamentos para el tratamiento

de la diarrea en el Centro de Salud de la Vicentina2001 . D i sp on i b l e en w w w.op secu-.org/bevestre/revistas/hnoboa/AIEPIEDA.pdf

13. Maldonado F, Llanos Zavalaga F y Mayca J. Usoy prescripción de medicamentos antimicrobia-nos en el Hospital de Apoyo de La Merced – Pe-rú. Rev. Peru. Med. Exp. Salud Pública 2002;19(4): 181- 185.

14. Paredes, P; De la Peña, M; Flores – Guerra, E;Díaz, J y Trostlle J. Factores que influyen loscomportamientos médicos de prescripción enel tratamiento de la diarrea en la infancia: elconocimiento puede no ser la clave. SocialScience and Medicine 1996 (42); 8: 1141-1153.

15. Mainous A, Cheng A, Garr R, Tulley B, EverettCh and Mckee D. Nonprescribed antimicrobialdrugs in Latino community, South Carolina. Cu-rrent tissue 2005 (11); 6: 883-8.

16. Organización Mundial de la Salud. Como inves-tigar el uso de medicamentos en los serviciosde Salud. Programa de acción sobre medica-mentos esenciales. Ginebra: OMS; 1993.

17. Laporte JR, Tognoni G. Principios de epidemio-logía del medicamento. Barcelona, Salvat.1993.

18. Proyecto de Manejo Racional de medicamen-tos (MSH)/ Proyecto de Sostenibilidad de la Sa-lud y Nutrición en América Latina y el Caribe/Programa Regional sobre Medicamentos esen-ciales / OPS. Evaluación rápida del manejo deproductos farmacéuticos: un enfoque en basede indicadores. Washington: OPS; 1995.

19. Organización Mundial de la Salud. Uso racionalde los medicamentos por prescriptores y pa-cientes. Consejo Ejecutivo 115 Reunión. Gine-bra: OMS; 2004.

20. Rational Pharmaceutical Management Plus Pro-gram. July 2002. How to Investigate Antimicro-bial Medicines Use in Hospitals: Selected Indi-cators. Draft. Submitted to the U.S. Agency forInternational Development by the RationalPharmaceutical Management Plus Program.Arlington, VA: Management Sciences forHealth.

21. Solari Jorge, Malca Sonia, Mendoza Estrella ycol. Concepciones y prácticas en relación a losmedicamentos en la población urbano-marginal de San Juan de Lurigancho. Revista

VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

20

Medicamentos y Salud Popular 1996; 34. 22. Aymerich, M, García – Altés A, Jovell A.J. Revi-

sión de la evidencia científica de las implican-cias clínicas y económicas de la resistenciabacteriana a la vancomicina. Breus, AATM1999 (mayo).

23. Hogerzeil HV. Promoción de la prescripción ra-cional: una perspectiva internacional. Medica-mentos y Salud. Programa de acción sobre me-dicamentos. 1211. Ginebra, Suiza.

24. Organización Mundial de la Salud. Promocióndel uso racional de medicamentos: componen-tes centrales. Perspectivas políticas sobre me-dicamentos de la OMS. Nº5, Ginebra: OMS;2002.

25. MINSA/ DIGEMID, MINSA/ Oficina General deEpidemiología/ Proyecto VIGIA. Protocolo: Estu-dio sobre la prescripción, el uso y las reaccio-nes adversas a los antimicrobianos en pacien-tes hospitalizados. Oficina General de Epide-miología (OGE- RENACE). Lima: Ministerio deSalud; 2001.

26. Ministerio de salud / Dirección General de me-dicamentos, insumos y drogas. Protocolo de es-tudio sobre las características de la prescrip-ción, disponibilidad y expendio de antimicro-bianos en establecimientos de salud del pri-mer nivel de atención. Lima: MINSA; 2002.

27. Ministerio de Salud / DIGEMID / Sistema deSuministro de medicamentos (SISMED). Ma-nual de indicadores de gestión. Lima; MINSA:2002

28. LEY Nº 26842 – LEY GENERAL DE SALUD. Capí-tulo I. Del ejercicio de las profesiones médicasy afines y de las actividades técnicas y auxilia-res en el campo de la salud. Artículo 26º.

29. CEPIS/OPS/OMS, Control de las InfeccionesRespiratorias Agudas. Edición 70 / Mayo2000. Disponible enhttp://www.ambienteecologico.com

30. Corchan, W. Técnicas de Muestreo, New York:John Wiley & Sons; 1980.

31. Schefler, W. Bioestadística. New York: FondoEducativo Interamericano S.A.; 1981

21

Protocolo para la Evaluación de la Prescripción y uso de Antim icrobianos en la Consulta Am bulatoria de HospitalesProtocolo para la Evaluación de la Prescripción y uso de Antim icrobianos en la Consulta Am bulatoria de Hospitales

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25


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deAT

M

x100

x100

x100

26


ANEXO B

CÁLCULO DEL TAMAÑO DE MUESTRA A NIVEL LOCAL

El tamaño de la muestra es uno de los elementosmás importantes para que la información generadapor un diseño probabilístico sea válida. Para cum-plir con este propósito el tamaño de muestra debeser suficiente para estimar todos los indicadores deinterés.

De acuerdo al diseño muestral bietápico de conglo-merados y los objetivos de estimación de los distin

Como se puede observar en la tercera columna ypara distintos tamaños poblacionales, con una pre-valencia esperada del 40% se obtiene el mayor ta-maño de muestra. Por ello, se recomienda que para el cálculo del tamaño muestral, cada hospital utili-ce un porcentaje de estimación de prescripción anti-

11biótica de 40% , un nivel de confianza del 95%, unmargen de error en la estimación absoluta de 6%,una tasa de no respuesta del 10% y un efecto del di-seño de 1.5.

Si bien este diseño plantea la estimación de mu-chos indicadores asociados entre sí y sólo dispone

±

Tamaño de Muestra FinalTamaño de Población p=0.35 p=0.4 p=0.708 p=0.817 p=0.2

5000 386 406 352 258 275

3500 378 398 346 254 271

1500 348 365 321 240 256

1000 326 340 301 230 243

500 273 283 255 202 212

tos indicadores (dieciocho), el tamaño de muestrafinal debe ser tal que representa la estimación detodos los indicadores. Cuando no se tiene conoci-miento a priori de los valores esperados de las esti-maciones, se recomienda usar en el cálculo del ta-maño de muestra una prevalencia esperada del50%; en nuestro caso se dispone de información de 4 indicadores, ellos son:

11Proporción de recetas con prescripción de Antimicrobianos (ATM): 35% - 40%Proporción de ATM prescritos que pertenecen al Petitorio Nacional de Medicamentos

8Esenciales (PNME): 70.83%8Proporción de ATM prescritos en Denominación Común Internacional (DCI): 70%

8Proporción de pacientes con prescripción de ATM seleccionados adecuadamente: 81.67%

Se calcularon diferentes tamaños de muestra parapacientes de acuerdo al diseño bietápico con unatasa de no respuesta del 10% y un error de estima

ción del 6%. Los resultados se presentan en la si-guiente tabla:

Tabla 1. Tamaños de muestra para distintas poblaciones y prevalencias esperadas con un error de estimación del 6%.

de información de 4 de los 18 a estimar, el indica-dor usado para el cálculo de tamaño de muestrautilizado se acerca al valor esperado de 50%, elcual nos asegura el tamaño de muestra máximo,por ello CUALQUIER VALOR USADO PARA ELCÁLCULO DE UN TAMAÑO DE MUESTRA DIFERENTENO SERÁ MAYOR AL PROPUESTO, A EXCEPCIÓN DEL RANGO DEL 40 AL 50%, con ello aseguramos tama-ño de muestra que representa la variabilidad de losdemás indicadores a estimar. (Ver Gráfico 1).

30,31La formula a emplear es la siguiente y será apli-cada de manera independiente en cada hospital:

27


Cálculo:

En cada hospital seleccionado por DIGEMID, el equi-po responsable del estudio usará el Aplicativo “Eva-luación de la Prescripción y Uso de ATM en la Con-sulta Ambulatoria de Hospitales” para el cálculo deltamaño de muestra necesario de acuerdo a la infor-mación solicitada.

Para el cálculo del tamaño de la muestra, cuyo ni-vel de inferencia es el hospital y en base al diseñomuestral planteado, el investigador deberá conocerla siguiente información:

DEFFTNRPQZNe

PQNZn ⎟

⎠⎞⎜

⎝⎛

−+−=

1

1)1( 2

2/2

22/

α

α

Z 22/α

n = Tamaño de muestra estimado de pacientes a entrevistar.= Valor de Z dado por un valor alpha, resulta 1.96

α = Nivel de significación del 5%p = Probabilidad de prescripción antibiótica = 0.4q = 1- p = 0.6e = Error de muestreo (6%)N = Población ObjetivoDEFF = Efecto del Diseño = 1.5TNR = Tasa de no respuesta = 10%

Donde:

Tamaños de Muestra para el recorrido de una proporción (Error de estimación: 0.06)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9

5000 3500 1500 1000 500

Tam

años

Pobl

acio

nale

s

1. El listado de servicios de consulta ambula-toria del hospital, en actividad al momentodel estudio, que prescriben recetas y que cum-plan los criterios de inclusión y exclusión men-cionados.

2. El número promedio de consultas mensualesque realiza cada servicio de la lista anterior.Este dato deberá ser seleccionado de tal formaque pertenezcan al mismo periodo de referen-cia, por ejemplo, el mes anterior al estudio o unpromedio mensual de datos disponibles.

3. El número de consultorios por servicio de con-sulta ambulatoria del listado de servicios ade-más del turno de atención de los servicios (ma-ñana y tarde).

Gráfico 1

28


PASO 1. Selección de la Unidad Primaria de Mues-treo (UPM). Selección de servicios de consultaambulatoria.

La selección de los servicios es proporcional al ta-maño de consultas y de manera sistemática, paraello se utilizará el Aplicativo “Evaluación de la Pres-cripción y Uso de ATM en la Consulta Ambulatoriade Hospitales” (ver anexo G).

Como se mencionó, la selección de los servicios esde acuerdo a la probabilidad proporcional al núme-ro de consultas realizadas en un periodo de un mes (30 días) de labores, es decir de manera proporcio-nal al tamaño de producción (PPT) de cada servicioy de forma sistemática. Considerando que el diseño está planteado para hospitales, se espera que elnúmero mínimo de atenciones no sea menor de50; esto debe tomarse en cuenta al definir los ta-maños de servicio en el aplicativo.

El número de servicios a seleccionar depende delnúmero de servicios que se espera encontrar, se-gún el nivel de complejidad del hospital. Según Re-solución Ministerial Nº 769-2004/MINSA, el núme-ro mínimo de servicios de atención ambulatoria enhospitales de nivel II-1 es 6: Medicina Interna, Pe-diatría, Ginecología, Ginecología-Obstetricia, Odon-tología y Obstetricia. En los hospitales de nivel II-2,además de los servicios ya mencionados debencontar con los servicios de Cardiología, Neurología,Neumología, Gastroenterología, Reumatología,Oftalmología, Otorrinolaringología, Traumatología yUrología. Los hospitales de nivel III-1, deben contarcon un mínimo de 60 servicios.

Para tener representatividad de los servicios en ca-da estrato hospitalario, los hospitales de nivel II-1 yII-2 se aplica una fracción del muestreo de 0.5, yen los hospitales de nivel III-1, por tener mayor can-tidad de servicios, se recomienda aplicar una frac-ción de muestreo del 0.2.

PASO 2. Selección de la Unidad Secundaria deMuestreo (USM). Selección de los pacientes encampo.

Se incluirán pacientes de todas las edades, de am-bos sexos, independientemente del diagnóstico,con recetas emitidas en los días programados parael trabajo de campo.

El número de pacientes a entrevistar en cada servi-cio seleccionado será determinado por el aplicati-vo, por afijación proporcional a la producción deatenciones. La distribución del tamaño de muestrapara cada servicio dependerá del número de con-sultorios en funcionamiento y de los días programa-dos de atención. Asimismo, la distribución por tur-nos es de 60% en la mañana y 40% en la tarde, es-ta distribución podrá conocerse en un cronogramaque el aplicativo “Evaluación de la prescripción yuso de ATM en la consulta ambulatoria de hospita-les” suministra en el módulo de Cálculo del tama-ño de Muestra.

La selección de los pacientes será por cuotas dia-rias según el tamaño de la muestra y la disponibili-dad de consultorios y servicios, dicha cuota serádistribuida de manera uniforme durante los 15 ó30 días que tome el trabajo de campo hasta com-pletar el tamaño de muestra. Se establecerá alea-toriamente la hora para iniciar las entrevistas en ca-da consultorio seleccionado. Una vez determinadala hora de inicio de manera aleatoria (con el Aplica-tivo) se deberá completar la cuota necesaria en elconsultorio seleccionado. El aplicativo, suministrará en el módulo de Cálculo del tamaño de Muestrauna hoja resumen para cada servicio que servirápara la programación y monitoreo de las entrevis-tas según nivel de complejidad hospitalaria. En esahoja resumen se conocerá la distribución del totalde encuestas a realizar en los servicios y con-sultorios, según el día de atención y mostrará lacuota necesaria de cada consultorio que serán visi-tados en el periodo de trabajo de campo previa-mente definido.

29


ANEXO C

CÁLCULO DEL TAMAÑO Y SELECCIÓN DE LA MUESTRA A NIVEL NACIONAL

La selección de la muestra final tiene dos etapas,la primera a cargo de DIGEMID, en la cual se identi-ficarán los hospitales que tendrán la responsabili-dad de aplicar el protocolo, y la segunda, a cargode los hospitales seleccionados, quienes trabaja-rán de manera independiente.

Para el cálculo del tamaño de la muestra a nivel na-cional y en base al diseño muestral planteado,DIGEMID deberá conocer la siguiente información:el listado de hospitales a nivel nacional agrupadosen tres estratos, según nivel de complejidad debi-damente identificados con el código del estableci-miento de la Oficina de Estadística e informáticadel MINSA. En esta etapa el número de UnidadesPrimarias a seleccionar será de una fracción demuestreo del 0.2 del total de Hospitales, esta frac-ción asegura la representatividad en una poblacióngrande finita. En una muestra de conglomerados,como es el caso, esta fracción es suficiente, todavez que asegura el número mínimo de unidades pa-ra su representatividad y el costo por informaciónes aceptable. Cabe añadir, que el cálculo de tama-ño de muestras de unidades muestrales de conglo-merados es definida por el tamaño de los conglo-merados y la correlación intraconglomerados, en es-te caso no disponemos de estos datos, motivo porel cual fijamos un tamaño mínino suficiente.

Con el propósito de tener muestra en cada estratose llevará a cabo una afijación de la muestra en for-ma proporcional al tamaño de cada estrato, actual

mente el universo esta formado por 115 hospitalesque tienen una afijación del 50.9%, 25.9% y 23.2%en los estratos II-1, II-2 y III-1 respectivamente; conello se garantiza la representatividad en cada es-trato. Estos porcentajes son derivados del total dehospitales a nivel nacional en cada estrato. Cabeprecisar que este porcentaje es variable conformeel universo de hospitales aumenta o disminuya, ypara lo cual el aplicativo considera estas variacio-nes.

Para el cálculo del tamaño de muestra y la selec-ción de hospitales DIGEMID usará el Aplicativo “Eva-luación de la Prescripción y Uso de ATM en la Con-sulta Ambulatoria de Hospitales”, el cual considerauna selección aleatoria simple de hospitales. El apli-cativo permite el reemplazo de hasta dos hospita-les, si fuera necesario.

Así mismo, DIGEMID usará las bases de datos delos hospitales seleccionados y por agregación esti-mará los indicadores a nivel nacional, usando elAplicativo “Evaluación de la Prescripción y Uso deATM en la Consulta Ambulatoria de Hospitales”.

Al momento de la instalación del aplicativo, se gra-bará de manera automática el nombre del hospitalcon su respectivo código y el nivel hospitalario. Co-nocer el nivel al cual pertenece el hospital es muyimportante para el investigador porque determinael número de servicios que se seleccionarán.

Cabe agregarque elaplicativo considera un m ódulo de estim ación de tam año de m uestra cuando sedesea aplicarelprotocolo a algún(os)servicio(s),este considera un diseño m uestralsim ilarcon la úni-ca salvedad que eltam año totalde atendidosporservicio no debe serm enorde 30,siexistiera elca-so estudie la posibilidad de realizarun censo en esosservicios,caso contrario sino esde un m arcadointerésrealizarinferenciasen ese servicio puede agruparloscon otrosservicios.Para ello se usa la si-guiente fórm ula:

Los valores de estos parám etros son los m ism os que se usaron en el diseño anterior.

⎟⎠⎞⎜

⎝⎛

−+−=

TNRPQZNe

PQNZn

11

)1( 22/

2

22/

α

α

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ENHOSPITALES

FICHADERECOLECCIÓNDEDATOS

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29.

31.

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32.

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23.

OR

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coci

tos.

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26.

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24.

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27.

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28.

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34.

32


FASE I: ABORDAR AL PACIENTE, REVISAR LA RECETA Y COMPLETAR LO SIGUIENTE:

4. En el casillero 4 se ingresa las iniciales del pa-ciente en el siguiente orden: primer nombre,apellido paterno y apellido materno.

5. En el casillero 5 se anota la edad del paciente,el cual deberá estar en números enteros. Si elpaciente es menor de 1 año, se consigna laedad en meses.

6. En el casillero 6, se marcará con un aspa el se-xo del paciente: Masculino (M) y Femenino (F).

7. En el casillero 7, se ingresa el peso del pacien-te en kilogramos.

8. En el casillero 8, se consigna el servicio dondese atendió el paciente, por ejemplo: Medicinainterna, Nefrología, Gineco-Obstetricia, Cirugíageneral, Pediatría, Odontología u otro servicioespecificar.

9. En el casillero 9, se consigna el tipo de pres-criptor (médico, odontólogo, obstetriz u otro).

10. En el casillero 10, se consigna si el paciente sa-le con receta o no de la consulta.

11. En el casillero 11, se consigna si la receta re-gistra el código CIE10. Si este dato no se en-cuentra en la receta, se marca con un aspa enla casilla de NO.

12. En el casillero 12, Indicación de ATM en la re-ceta, el encuestador verifica si en la receta,que previamente solicitó al paciente, se pres-cribe ATM. En el caso que no hubiera prescrip-ción antimicrobiana se marca el casillero NO, yprevio agradecimiento se termina la entrevista.Si la verificación fuera positiva, se pasa al casi-llero 13.

ANEXO E

INSTRUCTIVO PARA APLICAR LA FICHA DE RECOLECCIÒN DE DATOS

La Ficha de Recolección de datos consta de 3 fa-ses:

· La fase I, es llenada por el encuestador por en-trevista directa al paciente y trascripción de lareceta.

· La fase II, es llenada por el encuestador revi-sando la Historia Clínica del paciente.

· La III fase es de responsabilidad del Comité deexpertos, que evaluará los datos consignadosen las dos primeras fases de la ficha y con apo-yo de la Historia Clínica del paciente.

Al momento de aplicar la Ficha de Recolección dedatos se debe recordar que:

Las entrevistas son aplicadas a pacientes que acu-den a los servicios de la consulta ambulatoria delhospital seleccionado. Si el paciente es menor deedad, se debe entrevistar a la madre o al acompa-ñante para el llenado de la ficha.

Cada variable o pregunta viene identificada con unnúmero que sigue una secuencia lógica para seraplicada.

El encuestador saluda al paciente, se presenta y ex-plica brevemente el motivo de su abordaje, procu-rando conocer el nombre del paciente o del acom-pañante, para tratarlo familiarmente. Posteriormen-te y al mismo tiempo que le formula la pregunta 10,le solicita su receta con la cual completan los datosde la Fase I. Los datos que no figuren en la recetase dejan en blanco para ser llenados posteriormen-te revisando la Historia Clínica. Si después de ha-ber revisado la Historia Clínica faltan datos, se lle-nará dicho espacio con un guión ( - ).

1. En el casillero 1 se consigna el nombre com-pleto del Hospital.

2. En el casillero 2 se consigna la fecha en quese realiza la entrevista al paciente (a la salidade la consulta).

3. En el casillero 3 se ingresa el número de Histo-ria Clínica del paciente.

33


Si los medicamentos están prescritos con nom-bre de marca y se desconoce su composición,continuar con la entrevista para verificar poste-riormente.

13. En el casillero 13, en la columna correspon-diente al Nombre del medicamento se trans-cribirá el medicamento prescrito (nombregenérico o nombre de marca) con su concen-tración, tal y como figura en la receta (Ej: Amo-xicilina o Amoxil 500mg, Dicloxacilina o Posi-pen 250mg, etc.). Se Completa los datos de do-sis, frecuencia y duración del tratamiento (re-gistrados por el médico en la receta). La co-lumna de composición se completa posterior-mente remitiéndose al link de Perudis, en la pá-gina Web www.digemid.minsa.gob.pe.

En la Columna Tipo se deberá marcar con unaspa si el medicamento es prescrito como Ge-nérico (Gen.) o nombre de marca (Mar).

Si el medicamento es prescrito con nombre demarca, en la columna Composición se registrael o los ATM presentes en la composición de di-cho medicamento.

En la columna Dosis se deberá registrar la do-sis prescrita para el ATM, por ejemplo 250mg,500mg, etc.

En la columna Frecuencia se ingresa el inter-valo de tiempo entre dosis por día, semana omes. Ej: 3 veces al día (si es cada 8 horas), 4veces al día (si es cada 6 horas), 6 veces al día (si es cada 4 horas),1 vez al día (si es cada 24horas), 1 vez a la semana, etc.

En la columna Duración se ingresa el númerode días que el paciente debe tomar el ATM. Ej:Por 7 días, por 14 días, etc.

En la columna FF se ingresa la forma farma-céutica en la que es indicado el ATM; registran-do, según sea: Iny para inyectables, Tab paralas tabletas, cápsulas, grageas, Susp para sus-pensión o jarabe, Cr para crema, ung. para un-güento loc. para loción, Ov para óvulos y Gt:para gotas.

En la columna Vía se ingresa el tipo de vía enque se administra el ATM, pudiendo ser: Oral,Inyectable, Tópico.

14. En el casillero 14, se registra posteriormente,si los ATM se prescriben bajo su Denominación Común Internacional (DCI), si pertenecen o noal Petitorio Nacional de Medicamentos Esen-ciales y si son de uso restringido o no.

15. En el casillero 15, el encuestador registra pos-teriormente, previa verificación el número deATM prescritos por receta.

16. En el casillero 16, el encuestador verifica si enla receta el prescriptor ha registrado infor-mación adicional para el uso del ATM (ade-más de dosis, frecuencia, duración, forma far-macéutica) como por ejemplo instrucciones(Ej: Tomar con los alimentos, tipo de alimenta-ción, etc.), dibujos, diagramas, etc. Marcar conun aspa SI o NO, según corresponda.

Para completar los casilleros del 17 al 21, elencuestador contrasta las respuestas del pa-ciente con lo que está registrado en la receta,marcando SI o NO dependiendo de si éstas res-puestas son acordes o no con lo indicado en la receta. Por ejemplo si la pregunta es:

a. Casillero 17: frente a la pregunta: De su re-ceta. ¿Cuáles son antibióticos?, el pacien-te los identifica correctamente los antibióti-cos, se marca SI, en caso contrario se mar-ca NO. Una forma más amigable de abordar esta pregunta es de la siguiente manera:¿de los medicamentos registrados en su re-ceta, le informaron si le estaban indicandoantibióticos o ATM y de ser así podría seña-lar cuales son?

b. Casillero 18: Se le pregunta ¿Cuánto debetomar del antibiótico? (dosis). Si la res-puesta coincide con lo escrito en la receta,se procede a marcar SI, en caso contrariose marca NO.

c. Casillero 19: Se le pregunta ¿Cómo debe to-mar o aplicar el antibiótico? (vía). Si la res-puesta coincide con lo escrito en la recetase procede a marcar el SI, en caso contra-rio se marcará el NO.

d. Casillero 20: se le pregunta ¿Cada cuantashoras debe tomar o aplicarse su medica-mento? (frecuencia). Si la respuesta coinci-de con lo escrito en la receta, se procede amarcar el SI, en caso contrario se marcaráel NO.

e. Casillero 21: se le pregunta ¿Por cuántotiempo debe tomar el antibiótico? (dura-ción). Si esta respuesta coincide con lo es-crito en la receta, se procede a marcar SI,en caso contrario se marca NO.

Después de concluir el llenado de la Fase I dela ficha de recolección de información, se leagradece por su apoyo y tiempo concedido.

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Se revisa las Historias Clínicas de todos los pacien-tes seleccionados, hayan recibido o no prescripciónde ATM y se procede a completar lo siguiente:

22. En el casillero 22 se registra el diagnóstico (odiagnósticos) por el cual fue atendido el pa-ciente y se procede a marcar cuando corres-ponda especialmente a una IRA, EDA o ITU uotro.

23. En el casillero 23, se verifica si hay solicitudde exámenes auxiliares. Si se solicita exáme-nes auxiliares marcar SI y continuar con los ca-silleros del 24 al 28 registrando los resultadosde los exámenes.

24. En el casillero 24 Hemograma: Se registra el

recuento de leucocitos y el porcentaje de abastona-dos.

25. En el casillero 25 Radiografía: Se registra lasconclusiones del informe de radiología.

26. En el casillero 26 Orina: Se registra principal-mente el número de leucocitos.

27. En el casillero 27 Gram: Se registra las conclu-siones del informe.

28. En el casillero 28 Cultivo: Marcar con un aspael tipo de cultivo (urocultivo, secreción farín-gea, secreción de herida, hemocultivo, otros.Además registrar el germen y número de colo-nias reportados en el informe.

FASE II: REVISAR LA HISTORIA CLINICA Y COMPLETAR LO SIGUIENTE:

A partir del casillero 29 al 32 el llenado lo realiza elComité de Expertos, quienes evalúan la informa-ción de la fase I y fase II de la ficha además de laHistoria Clínica.

29. En el casillero 29: El diagnóstico se basa endatos de laboratorio: Se marca SI, cuando hayevidencia que se solicitó algún examen de labo-ratorio para ayuda al diagnóstico.

30. Casillero 30: Selección de ATM: Se consideraselección adecuada del ATM cuando hay con-cordancia entre el diagnóstico y el tratamientoprescrito.

31. Casillero 31: Manejo Global adecuado. Se con-sidera Manejo global adecuado cuando ade-más de ser adecuada la selección del ATM loscriterios de selección, dosis, vía de administra-ción, intervalo y duración del tratamiento delATM son los adecuados para el paciente segúnpatología, edad, peso y sexo.

Los casilleros 30 y 31 se completan a criterio del ex-perto con la información disponible.

32. En el casillero 32 Nombre y Firma: Se registrael nombre completo y firma del experto queevalúa la ficha e Historia Clínica.

33. Casilleros 33 y 34: Registrar el nombre del en-cuestador y del supervisor,.

Observaciones: Se registra información que el en-cuestador y/o el experto consideren relevante o im-portante.

Concluido el llenado de la ficha, los encuestadorespresentan el total de encuestas aplicadas, por día,al responsable, para ser numeradas, sometidas aun control de calidad y posterior digitación.

FASE III: COMITÉ DE EXPERTOS:

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ANEXO F

MANUAL DE INSTALACIÓN DEL APLICATIVO INFORMÁTICO

ANEXO G

MANUAL DEL USUARIO DEL APLICATIVO INFORMÁTICO

36

APLICATIVOINFORMÁTICO PARALA EVALUACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN Y USO DEANTIMICROBIANOSEN LA CONSULTAAMBULATORIA DE HOSPITALES

Contenido:

Anexo F: Manual de InstalaciónAnexo G: Manual del usuarioAplicativo informático


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Esta guía debe ser empleada por el responsabledel estudio o por otro miembro del equipo designa-do para capacitar a los profesionales que aplicaránel Protocolo (encuestadores, evaluadores, supervi-sores).

El período de capacitación es definido por el propioequipo, de acuerdo a sus necesidades. Se reco-mienda que el tiempo no sea mayor de tres días.

Secuencia de pasos a seguir.

1. Preparativos para la presentación del Protocolo:

Antes de convocar a los profesionales que parti-ciparán en el estudio, el capacitador debe:

• Separar el local donde se efectuará la capa-citación.

• Disponer de equipos. Computadora, pizarra y de ser posible proyector multimedia.

• Tener preparados los materiales: copias delProtocolo (una para cada miembro delequipo), copias adicionales del ficha derecolección de datos y del instructivo (cincoejemplares para cada encuestador),materiales de escritorio (lápiz, borrador ytajador para cada encuestador), aplicativo,Historias Clínicas.

2. Distribución del Protocolo a los profesionalesque participarán en el estudio:

Es preferible entregar el Protocolo con 48 horasde anticipación (por lo menos), de modo que los profesionales que participan en el estudio pue-dan revisar los contenidos exhaustivamente.

3. Presentación del Protocolo:

Se recomienda hacer una presentación sobre laimportancia del protocolo, su utilidad y compo-nentes.

4. Revisión y análisis de cada una de las secciones del Protocolo:

El capacitador procede a revisar, con los profe-sionales que participan en el estudio, cada unade las secciones del Protocolo. Se sugiere queel capacitador haga las veces de moderador dela reunión, promoviendo la participación de to-dos ellos y aclarando las dudas.

5. Determinación del tamaño de la muestra y se-lección de servicios y consultorios.

Se siguen las instrucciones de los Anexos B y C.

6. Aplicación de encuestas de prueba

Cada profesional que participa en el estudio de-be realizar correctamente por lo menos tres en-cuestas de prueba.

7. Revisión y análisis de las encuestas de prueba:El capacitador con los profesionales, que parti-cipan en el estudio, revisan las encuestas deprueba, haciendo hincapié en los errores másfrecuentes.

Luego de cumplir satisfactoriamente todos los pa-sos descritos se puede considerar que estos profe-sionales están preparados para aplicar el Protocolosin mayores dificultades.

ANEXO H

GUIA PARA EL CAPACITADOR


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ANEXO I

PRESENTACIÓN DEL ESTUDIO

PRESENTACIÓN

PROTOCOLO PARA LA EVALUACIÓN DE LAPRESCRIPCIÓN Y USO DEANTIMICROBIANOS EN LA CONSULTA AMBULATORIAEN HOSPITALES

ANTECEDENTES

Los ATM constituyen uno de los gruposfarmacológicos más importantes en elarsenal terapéutico actual; uno de los gruposde mayor prescripción, consumoy potencial mal uso en los servicios de atención de salud ambulatorios yhospitalarios de establecimientos de salud.


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RESISTENCIA A LOS ATM

Ante la emergencia yreemergencia de enfermedadesinfecciosas y el uso inapropiado eindiscrinado de ATM, laresistencia antimicrobiana se ha constituido en un

PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA

Los ATM constituyenaproximadamente el 30% de losmedicamentos prescritos en laconsulta ambulatoria


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REQUERIMIENTO

Que los servicios de salud:

Mayor énfasis a la uniformidad delos métodos de recolección dedatos para evaluar los patronesde prescripción de medicamentos, engeneral, y ATM, en particular

O.M.S.

Recomienda:Evaluación de las prácticas deprescripción y dispensación.Recurrir a pares o acomparaciones con referenciasexternas para retroalimentar.Respaldar las prácticasadecuadas de prescripción de ATM.


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PROTOCOLO

Estandarizará las condiciones, pautasde recolección de datos y análisis deresultados para ejercer una vigilanciasistemática de la prescripción y uso deATM en la consulta ambulatoria dehospitales, aplicando indicadores.

Consta de:GuíaAplicativo informático

PROTOCOLO

Instrumento de monitoreo yevaluación de la práctica deprescripción de ATM en la consulta ambulatoria, así comovigilar el uso que los pacienteshacen de estos, mediante 18indicadores:

12 de prescripción6 de uso


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PARTES DEL PROTOCOLOA nivel Nacional

Diseño metodológicoDiseño muestralOrganización del estudioCulminación del estudio

ANEXOSGLOSARIOREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

PARTES DEL PROTOCOLOINTRODUCCIÓNJUSTIFICACIÓN Y PROPÓSITOOBJETIVOSA nivel local

Diseño metodológicoDiseño muestralRecolección de la informaciónProcesamiento y Plan de análisisPresentación de resultadosOrganización del estudioCulminación del estudio


Se considerará el perfil epidemiológico del hospital(principales causas de morbimortalidad), caracte-rísticas de la población usuaria y la importancia deluso adecuado de los ATM.

(Si el hospital dispone de información previa sobreel uso de ATM en el hospital y las metas esperadaspara cada indicador se pueden tomar en cuenta).

8. Determinar la proporción de pacientes conprescripción de ATM con manejo global ade-cuado (selección, dosis, vía, intervalo y dura-ción de tratamiento adecuados).

9. Determinar la proporción de pacientes condiagnóstico de infección de las vías respirato-rias altas y con prescripción de ATM.

10. Determinar la proporción de pacientes condiagnóstico de enfermedad diarreica y conprescripción de ATM.

11. Determinar la proporción de pacientes conprescripción de ATM y solicitud de exámenesde laboratorio.

12. Determinar la proporción de pacientes condiagnóstico de infección de tracto urinario conprescripción de ATM cuyo diagnóstico se basaen datos de laboratorio.

13. Determinar la proporción de pacientes conprescripción de ATM que manifiestan que leshan prescrito ATM.

14. Determinar la proporción de pacientes conprescripción de ATM que entienden correcta-mente las indicaciones de dosis del ATM pres-crito.

INTRODUCCIÓN

El presente documento informa sobre la ejecucióndel Protocolo para la Evaluación de la Prescripcióny Uso de Antimicrobianos en pacientes que acudena la Atención Ambulatoria en el Hospital Nacionalde Huari para el periodo del 1 Mayo 2007 al 31 deMayo 2007.

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OBJETIVOS

• General

Determinar y evaluar las características de la pres-cripción y uso de antimicrobianos en pacientes queacuden a la consulta ambulatoria de hospitales.

• Específicos

Los objetivos específicos, se obtienen a través delos indicadores establecidos son los siguientes:

1. Determinar la proporción de recetas con pres-cripción de antimicrobianos (ATM).

2. Determinar el promedio de ATM prescritos porreceta.

3. Determinar la proporción de ATM prescritos enforma farmacéutica inyectable.

4. Determinar la proporción de ATM prescritosque pertenecen al Petitorio Nacional de Medi-camentos Esenciales (PNME).

5. Determinar la proporción de ATM prescritosque son de uso restringido según el PNME.

6. Determinar la proporción de ATM prescritos enDenominación Común Internacional (DCI).

7. Determinar la proporción de pacientes conprescripción de ATM seleccionados adecuada-mente.


Tomando en cuenta el nivel de cada hospital el sis-tema realiza una selección aleatoria de cada

servicio, donde se realizará el estudio.

METODOLOGÍA

La selección de la muestra final tiene dos etapas,la primera a cargo de DIGEMID, en la cual se identi-ficarán los hospitales que tendrán la responsabili-dad de aplicar el protocolo, y la segunda, a cargode los hospitales seleccionados, quienes trabaja-rán de manera independiente.

El Protocolo sigue el diseño de un estudio epide-miológico descriptivo, observacional y longitudinal.El diseño muestral aplica un diseño de tipo proba-bilístico, bietápico de conglomerados en los servi-cios de Consulta Ambulatoria. La selección de losconglomerados (servicios ambulatorios) es por pro-babilidades proporcionales al tamaño (PPT) de ma-nera sistemática y la selección de las unidades fina-

les (pacientes) es por cuotas, las cuales son distri-buidas de manera proporcional, de acuerdo al nú-mero de consultorios y los días de atención progra-mados para cada consultorio.

Para determinar el tamaño de muestra en el Hospi-tal seleccionado, se deberá conocer el listado deservicios de consulta ambulatoria, el número pro-medio de consultas mensuales y el número de con-sultorios), para ser ingresados en el submenú se-lección de servicios (selección aleatoria) del Aplica-tivo “Evaluación de la Prescripción y uso de ATM enla Consulta Ambulatoria de Hospitales” donde se ob-tendrá el tamaño de muestra.

15. Determinar la proporción de pacientes conprescripción de ATM que entienden correcta-mente la vía de administración.

16. Determinar la proporción de pacientes conprescripción de ATM que entienden correcta-mente el intervalo de dosificación del antimi-crobiano prescrito.

17. Determinar la proporción de pacientes conprescripción de ATM que entienden correcta-mente la duración del tratamiento con el anti-microbiano prescrito.

18. Determinar la proporción de pacientes conprescripción de ATM que entienden correcta-mente la información global sobre su uso (do-sis, vía, intervalo y duración).

46


47

DISCUSIÓN

Los indicadores del Hospital (Nivel 1) para el perio-do observado se acercan al perfil esperado. Se ob-serva que existe una elevada prevalencia de rece-tas con prescripción de ATM. La revisión de las fi-chas e Historias Clínicas nos permiten observar eluso de ATM de uso restringido por encima de los va-lores esperados.

Se observa una prescripción elevada de ATM en pa-cientes con diagnóstico de infección de las vías res-piratorias altas. Por otro lado, se puede apreciar

que los prescriptores no solicitan exámenes de labo-ratorio para su diagnóstico basándose solamenteen su experiencia clínica lo cual demuestra una con-ducta inapropiada.

Si bien los resultados son preocupantes en algunosindicadores estos nos permitirá realizar medidas co-rrectivas para control del uso de los ATM, donde elComité de expertos deberá hacer las recomenda-ciones pertinentes.


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RECOMENDACIONES:

El inform e no requiere ser m uy extenso.Elobjetivo delinform e esla estim ación de losindi-cadores y su interpretación.Elinform e puede proponeracciones correctivas atom ar a nivel de gestión.ElCom ité Farm acológico y/o elCom ité de Controlde Infecciones Intrahospitalarias pueden analizaren m ayordetalle los resultados obtenidos ypropo-ner acciones par el control del uso de los ATM .Es posible que los valores de algunos indicadoresam eriten un estudio com plem entario en el futuro.El estudio puede realizarse de m anera periódica pa-ra observarla tendencia deluso de ATM en elhos-pital.

ANEXOS

Se incluirá toda la información complementaria ne-cesaria para la comprensión del estudio.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Se incluirá una relación de las referencias bibliográ-ficas revisadas.


Este libro se diseñó, diagramó y seterminó de imprimir en el mes deenero de 2008 en los talleresgráficos de Editorial SupergráficaE.I.R.L., sito en el Jr. Ica 344-346.CercadodeLima,Lima01,Perú.

Telefax: [email protected]

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