Protocolos Anestésicos en Cirugía Colorrectal

SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 27 de Octubre de 2015

Protocolos Anestésicos en Cirugía Colorrectal Optimización de Cuidados Perioperatorios /

Programas de Recuperación Intensificada Dra Mª Dolores Alonso

Dra Raquel Peris

Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia


Programa de recuperación intensificada

“Enhanced Recovery

After Surgery” (ERAS)

“Fast-track surgery”


Why is the patient in the hospital today?

Henrik Khelet: The "father" of Rapid Recovery and fast-track surgery Profesor de Terapia Perioperatoria del Hospital

Universitario Righshospitalet de Copenague


Aplicación de una serie de medidas y estrategias perioperatorias destinadas a aquellos pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico con

el objetivo de disminuir el estrés secundario originado por la intervención quirúrgica y así lograr una mejor recuperación del paciente y disminución de

las complicaciones y la mortalidad

Fast-track PRI ERAS


El GERM o Grupo Español Rehabilitacion Multimodal se fundó en 2008 con el objetivo de implantar protocolos Fast Track o de rehabilitación precoz en España y valorar todos los aspectos derivados de su implantación, incluyendo su grado de

cumplimiento y de beneficio para el paciente.


CIRUGÍA DE COLON

Cirugía colon

3,9% mortalidad

/30d

Cirugía emergente:

x3-4

Si complicaciones asociadas: 69%

menor probabilidad de sobrevivir/8años

Morbilidad 21-30%


CHGUV: CIRUGÍA COLORRECTAL (enero 2013-diciembre 2014) Patología

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Válidos

Neoplasia colon derecho 71 20,6 20,6 20,6

Neoplasia colon izquierdo 13 3,8 3,8 24,3

Neoplasia recto superior 43 12,5 12,5 36,8

Neoplasia recto medio-inferior 49 14,2 14,2 51,0

Ileostomía 27 7,8 7,8 58,8

Reconstrucción tránsito 13 3,8 3,8 62,6

Fístula compleja 15 4,3 4,3 67,0

Neoplasia sigma 54 15,7 15,7 82,6

EII 11 3,2 3,2 85,8

Otras 49 14,2 14,2 100,0

Total 345 100,0 100,0


CHGUV: CIRUGÍA COLORRECTAL (enero 2013-diciembre 2014) Patología

Frecuencia Porcentaje Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

Válidos

Neoplasia colon derecho 71 20,6 20,6 20,6

Neoplasia colon izquierdo 13 3,8 3,8 24,3

Neoplasia recto superior 43 12,5 12,5 36,8

Neoplasia recto medio-inferior 49 14,2 14,2 51,0

Ileostomía 27 7,8 7,8 58,8

Reconstrucción tránsito 13 3,8 3,8 62,6

Fístula compleja 15 4,3 4,3 67,0

Neoplasia sigma 54 15,7 15,7 82,6

EII 11 3,2 3,2 85,8

Otras 49 14,2 14,2 100,0

Total 345 100,0 100,0

Porcentaje de cirugía laparoscópica (excluyendo las conversiones): Neoplasia colon derecho: 29,6% Neoplasia colon izquierdo: 23,1% Neoplasia recto superior: 44,2% Neoplasia recto medio-inferior: 22,4% Neoplasia sigma: 44,4%

Estancia hospitalaria: Media y desviación típica: 9,69 días(9,18) Mediana: 7 días


Complicaciones Factores de riesgo Prevención

Íleo paralítico -Cirugía abierta -Cirugía emergente -ASA elevado -Exceso de fluidos

-No opioides -Epidural -Laparoscopia -Evitar SNG

Dehiscencia de sutura

-Alteración microcirculación -ASA elevado -Cirugía emergente -Anemia e hipoproteinemia

-Técnica quirúrgica meticulosa -Estoma de descarga -Evitar drenajes, SNG, PNM -Nutrición

Infección herida -Corticoides preQx -RT -Contaminación herida -ASA elevado -Diabetes -Cirugía rectal, colon izquierdo -Cirugía >3h -Transfusión sangre

-ATB -Laparoscopia -Técnica quirúrgica meticulosa

25% de todas las complicaciones postoperatorias Estancia hospitalaria media entre 8-10 días para cirugía electiva

COMPLICACIONES CIRUGÍA DE COLON


BENEFICIOS A CORTO PLAZO

Fast-track PRI ERAS

Seguridad y coste efectividad

Disminución: -Estancia hospitalaria -Complicaciones Sin aumentar tasas de readmisión

Resultados preeliminares positivos. En algunas guías se considera la mejor práctica clínica


BENEFICIOS A CORTO PLAZO

Fast-track PRI ERAS


BENEFICIOS A LARGO PLAZO

MORBILIDAD MEJORES RESULTADOS A

LARGO PLAZO: AUMENTO SUPERVIVENCIA


El cumplimiento estricto del mayor número posible de medidas ha demostrado conseguir los mejores resultados: “Suma de pequeñas ganancias”

20 items basados en la evidencia científica específica por procedimiento, abordados interdisciplinariamente y revisados periódicamente por grupos de expertos tanto a nivel nacional

como internacional.

PROGRAMA ERAS


NECESIDADES DIFICULTADES

Equipo Multidisciplinar Cirugía, Anestesia, Unidad del dolor, Enfermería (estomaterapeutas nutricionistas y fisioterapeutas)

Falta de acuerdo en número óptimo de ítems y grado de evidencia científica de los mismos

Responsables Clínicos Internas: falta de conocimiento de la actual evidencia basada en la literatura sobre los beneficios de la cirugía fast-track, discrepancia con los actuales hallazgos

Colaboración y participación con el equipo de dirección

Externas: falta de personal sanitario, dificultad para recoger datos sobre los resultados, falta de experiencia en estos protocolos, preocupación financiera en relación con los costes de implementación y mantenimiento

Auditorías y revisiones periódicas de los protocolos

IMPLEMENTACIÓN PROGRAMA ERAS


CONTROVERSIAS PROGRAMA ERAS

•Hacen difícil la veracidad y la extrapolación de los protocolos

•Problema de combinar estudios de diferentes períodos

Gran variabilidad de estudios

•Demostrados sus beneficios •La evidencia no identifica qué elementos son los más

efectivos

¿Cuidadosa protocolizacion de cuidados

perioperatorios o protocolos ERAS?

Laparoscopia vs cirugía abierta en ERAS

•Mayor morbilidad •Obstáculo para los protocolos ERAS Cirugía rectal

- Publicaciones con ERAS también en cirugía abdominal abierta


OBJETIVO DE LA SESIÓN

Analizar los elementos actuales de los programas ERAS en cirugía de colon, encontrando puntos de mejora en

nuestra práctica clínica

Buscar una implementación progresiva de estos protocolos o

cuidados perioperatorios adecuada a nuestro hospital

Concienciar del papel fundamental del anestesiólogo en la consecución

del éxito de estos programas

1. La técnica anestésica tiene un impacto directo sobre los resultados.

2. Controla la fisiología del paciente a través de todo el período perioperatorio → MEDICINA PERIOPERATORIA

3. Algunos elementos de estos programas están bajo control directo del anestesiólogo


COMPONENTES BÁSICOS DEL PROGRAMA ERAS: MÉTODO TRIMODAL

ERAS ANALGESIA

FLUIDOTERAPIA OTROS ITEMS

CIRUGÍA MÍMINIMAMENTE

INVASIVA


1. Información preoperatoria : oral y escrita 2. Optimización preoperatoria; cardiológica,

nutricional, anemia, diabetes ,HTA, hábitos tóxicos

3. No se recomienda preparación preoperatoria del colon excepto en aquellos casos de cirugía rectal en que existan posibilidades de estoma de protección

4. Ayuno preoperatorio y tratamiento con carbohidratos: 6 horas para sólidos y 2 horas para líquidos (Maltodextrinas) incluidos pacientes obesos y diabéticos

5. Medicación preanestésica 6. Profilaxis tromboembólica más medias de

compresión o dispositivos de compresión neumática intermitente (incidencia de enfermedad tromboembólica en cirugía colorectal del 30%)

7. Profilaxis antibiótica y preparación de la piel (baño completo previo a la cirugía y empleo de maquinillas eléctricas)

8. Protocolo anestésico standard.monitorizacion, fármacos, FiO2,BNM y reversión

9. Profilaxis de náuseas y vómitos preoperatorios 10. Laparoscopia y modificación del acceso

quirúrgico

ERAS: 20 FACTORES, LA SUMA DE PEQUEÑAS GANANCIAS 11. No se recomienda el uso de SNG 12. Prevención de la hipotermia intraoperatoria uso de

colchones o mantas bajo paciente para iniciar profilaxis precozmente .Calentador de fluidos

13. Manejo perioperatorio de fluidos: 14. No se recomienda el uso de drenajes de cavidad

peritoneal después de anastomosis del colon por encima de la reflexión peritoneal. Puede ser útil su empleo en cirugía pélvica las primeras 24 horas

15. Sondaje urinario 16. Prevención del ileo postoperatorio 17. Analgesia postoperatoria 18. Nutrición postoperatoria: Se recomienda

alimentación precoz en las primeras 24 horas postoperatorias

19. Control de glucosa perioperatorio 20. Movilización precoz


FISIOPATOLOGÍA AL ESTRÉS QUIRÚRGICO

LESIÓN PRIMARIA - Reducción incisión pared abdominal - Disminución requerimientos analgésicos: v.o - Disminución consumo metabólico de

oxígeno por estrés - Disminución pérdida de sangre: menos SIRS - Cambios en la microcirculación: clampar,

movilización, coagulación, neumoperitoneo - Técnica anestésica: Ventilación presión

positiva intermitente, fármacos, epidural, fluidoterapia, posición del paciente



LESIÓN SECUNDARIA - IL6, IL1, IL8, PCR, estimulación fibras

nerviosas - Hormonales: resistencia a insulina - Respuesta neuronal: anestesia locorregional - Ayuno postoperatorio - Inmobilización


CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA

- Equivalencia oncológica - Ventajas a largo plazo

- Disminución del estrés quirúrgico (sobre todo en primeras horas (PCR,

IL6…) - Inmunidad celular mejor preservada

Aisladamente, mejora resultados

Si se realiza cirugía abierta, el empleo de incisiones transversas mejor

cuanto más baja

Se puede emplear tanto el abordaje laparoscópico como el abierto,

dependiendo de la experiencia y de los recursos disponibles.

ERAS ANALGESIA

FLUIDOTERAPIA

OTROS ITEMS

CIRUGÍA MÍMINIMA

MENTE INVASIVA


CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA ERAS

ANALGESIA

FLUIDOTERAPIA

OTROS ITEMS

CIRUGÍA MÍMINIMA

MENTE INVASIVA

- Equivalencia oncológica - Ventajas a largo plazo

- Disminución del estrés quirúrgico (sobre todo en primeras horas (PCR,

IL6…) - Inmunidad celular mejor preservada

Aisladamente, mejora resultados

Si se realiza cirugía abierta, el empleo de incisiones transversas mejor

cuanto más baja

Se puede emplear tanto el abordaje laparoscópico como el abierto,

dependiendo de la experiencia y de los recursos disponibles.


ANALGESIA

La analgesia es un elemento clave del programa ERAS. Proporcionar una analgesia intra/postoperatoria óptima con efectos adversos mínimos con el

objetivo de facilitar la nutrición y movilización del paciente de forma temprana : “MULTIMODAL OPIOID-SPARING ANALGESIA”

ERAS ANALGESIA

FLUIDOTERAPIA

OTROS ITEMS

CIRUGÍA MÍMINIMA

MENTE INVASIVA


Analgesia epidural torácica

Bloqueos pared abdominal

Infiltración herida Qx y catéteres incisionales

Otros: lidocaína iv, morfina intratecal, ketamina, b-bloqueantes, alfa-2 agonistas

ANALGESIA

La elección de la modalidad analgésica va a depender: - Abordaje quirúrgico: laparoscopia vs laparotomía - Lugar de la incisión: línea media, transversa, semicurva, Pfannestiel - Tipo de cirugía (colon o recto) - Comorbilidades del paciente - Resultados a corto y largo plazo que influyan en la recuperación

ERAS ANALGESIA

FLUIDOTERAPIA

OTROS ITEMS

CIRUGÍA MÍMINIMA

MENTE INVASIVA


4. Riesgo y tasa de fallos

3. Morbilidad gastrointestinal (íleo, fugas anastomóticas): resultados contradictorios

ANALGESIA EPIDURAL: “ROLE OF EPIDURAL ANALGESIA IN ENHANCED RECOVERY”

ANALGESIA EPIDURAL: GOLD STANDARD para cirugía ABIERTA

1. NIVEL EPIDURAL: adecuarla al tipo de cirugía

T6-T8: hemicolectomía D e Iz T9-T12: cirugía rectal

2. Uso ampliamente extendido de los regímenes de anticoagulación profiláctica: cumplir tiempo de seguridad



ANALGESIA EPIDURAL: GOLD STANDARD para cirugía ABIERTA



Analgesia epidural: -Recuperación función GI -Analgesia postQx Dudosa contribución a la prolongación de la estancia hospitalaria MULTIFACTORIAL

LAPAROSCOPIA

El debate sobre la analgesia epidural en la cirugía laparoscopia es un tema en contínua revisión



Indicaciones Analgesia epidural

En cirugía ABIERTA

Cirugía laparoscopia en paciente de alto riesgo de COMPLICACIONES

CARDIOPULMONARES

Laparoscopias muy largas Riesgo alto de conversión a cirugía abierta (cirugía rectal, obesidad,

reintervenciones...)


TAP DUAL BILATERAL

ANALGESIA TAP: “TRANSVERSUS ABDOMINAL PLANE”

1. 20ml de AL proporciona bloqueo dermatomas T10-L1

2. TAP subcostal proporcionan analgesia de los cuadrantes superiores del abdomen: T6-T9

3. TAP preoperatorio proporciona mayor analgesia que el postoperatorio

4. No afecta a la movilidad de los músculos accesorios de la respiración de la pared abdominal

ERAS ANALGESIA

FLUIDOTERAPIA

OTROS ITEMS

CIRUGÍA MÍMINIMA

MENTE INVASIVA


ANALGESIA TAP: “TRANSVERSUS ABDOMINAL PLANE”

1. 20ml de AL proporciona bloqueo dermatomas T10-L1

2. TAP subcostal proporcionan analgesia de los cuadrantes superiores del abdomen: T6-T9

3. TAP preoperatorio proporciona mayor analgesia que el postoperatorio

4. No afecta a la movilidad de los músculos accesorios de la respiración de la pared abdominal

Reduce morphine requirements in different types of surgery Siddiqui MR, Sajid MS, Uncles DR, Cheek L, Baig MK. A meta-analysis on the clinical effectiveness of transversus abdominis plane block. J Clin Anesth 2011; 23(1): 7-14 Continuous subcostal TAP block resulted in analgesia comparable to epidural when part of a multimodal protocol Niraj G, Kelkar A, Jeyapalan I, Graff-Baker P, Williams O,Darbar A, et al.

Comparison of analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane blocks with epidural analgesia following upper abdominal surgery. Anaesthesia2011

ERAS ANALGESIA

FLUIDOTERAPIA

OTROS ITEMS

CIRUGÍA MÍMINIMA

MENTE INVASIVA


ANALGESIA: CATÉTERES DE INFUSIÓN CONTÍNUA

Ausencia de bloque motor: técnica atractiva en pacientes que participan en programa ERAS

PROSPECT y las guías prácticas de la ASA demuestran su efectividad basada en la evidencia como parte de una estrategia de analgesia multimodal para el postoperatorio de cirugía de colon abierta

Importante: - Colocación preperitoneal o subaponeurótico - Concentración y volumen del AL. Ritmo de perfusión. - Tipo de AL: poder antiinflamatorio de la respuesta a la

agresión, que sensibiliza los receptores nociceptivos relacionados con la hiperalgesia (ropivacaína y levobupivacaína).

- Catéteres multiperforados - Toxicidad AL - NO AUMENTO de riesgo de infección de la herida ni

retraso de cicatrización. Herida húmeda.

Alternativa prometedora a la analgesia epidural con menores riesgos y efectos adversos

ERAS ANALGESIA

FLUIDOTERAPIA

OTROS ITEMS

CIRUGÍA MÍMINIMA

MENTE INVASIVA


ANALGESIA: CATÉTERES DE INFUSIÓN CONTÍNUA

PROSPECT y las guías prácticas de la ASA demuestran su efectividad basada en la evidencia como parte de una estrategia de analgesia multimodal para el postoperatorio de cirugía de colon abierta

ERAS ANALGESIA

FLUIDOTERAPIA

OTROS ITEMS

CIRUGÍA MÍMINIMA

MENTE INVASIVA

Postoperative analgesia with continuous wound infusion of local anaesthesia vs saline: a double-blind randomized, controlled trial in colorectal surgery.Fustran N, Dalmau A, Ferreres E, Camprubí I, Sanzol R, Redondo S, Kreisler E, Biondo S, Sabaté A. Colorectal Dis. 2015 Apr The postoperative analgesic efficacy of preperitoneal continuous wound infusion compared to epidural continuous infusion with local anesthetics after colorectal cancer surgery: a randomized controlled multicenter study.Bertoglio S, Fabiani F, Negri PD, Corcione A, Merlo DF, Cafiero F, Esposito C, Belluco C, Pertile D, Amodio R, Mannucci M, Fontana V, Cicco MD, Zappi L.Anesth Analg. 2012 Dec;115(6) Am J Surg. 2011 Dec;202(6):765-9; discussion 770. doi: 10.1016/j.amjsurg.2011.05.016. Epub 2011 Oct A comparison of postoperative outcomes utilizing a continuous preperitoneal infusion versus epidural for midline laparotomy.Gross ME1 Preperitoneal Continuous Infusion of Local Anesthetics: What Is the Impact on Surgical Wound Infections in Humans?Claroni C, Marcelli ME, Sofra MC, Covotta M, Torregiani G, Giannarelli D, Forastiere E.Pain Med. 2015 Aug 3 Lluis F, Romero Simó M, Márquez Peiró JF, Selva Otaolaurruchi J,Zarco A. Safety of a multiperforated catheter implanted in the surgicalwound for the continuous infusion of local anaesthetics in post-operative analgesia]. Cir Esp. 2011;89:613–617. Spanish


FLUIDOTERAPIA ERAS

ANALGESIA

FLUIDOTERAPIA

OTROS ITEMS

CIRUGÍA MÍMINIMA

MENTE INVASIVA

OBJETIVO: NORMOVOLEMIA Uno de los elementos claves en programa ERAS pero también uno de los más controvertidos.

SARTD CHGUV Sesión de formación continuada Valencia, 27 de octubre de 2015


FLUIDOTERAPIA ERAS

ANALGESIA

FLUIDOTERAPIA

OTROS ITEMS

CIRUGÍA MÍMINIMA

MENTE INVASIVA

OBJETIVO: NORMOVOLEMIA Uno de los elementos claves en programa ERAS pero también uno de los más controvertidos.


FLUIDOTERAPIA ERAS

ANALGESIA

FLUIDOTERAPIA

OTROS ITEMS

CIRUGÍA MÍMINIMA

MENTE INVASIVA

Monitorización VS para guiar la administración intraoperatoria de fluidos. SOBRE TODO EN PACIENTES DE ALTO RIESGO APLICACIÓN DE ALGORITMOS

Utilizar soluciones balanceadas

HipoTA intraoperatoria debe ser tratada con vasopresores

Se debe mantener un IC >2,5 l/min/m2, utiizando ionotropos en caso de no respuesta a volumen


FLUIDOTERAPIA ERAS

ANALGESIA

FLUIDOTERAPIA

OTROS ITEMS

CIRUGÍA MÍMINIMA

MENTE INVASIVA


OTROS ELEMENTOS ERAS

ANALGESIA

FLUIDOTERAPIA

OTROS ITEMS

CIRUGÍA MÍMINIMA

MENTE INVASIVA

Valoración y optiminzación

Ayuno y nutrición preoperatoria

Selección de pacientes e información

Preparación mecánica del

colon Medicación preanestesia Tromboprofilaxis

Profilaxis antibiótica

Preparación de la piel


Riesgo cardiológico, quirúrgico y nutricional Cambio de hábitos nocivos: tabaco y alcohol Valoracion y Tº Anemia HTA y diabetes en atención primaria Prehabilitación

OTROS ELEMENTOS: RECOMENDACIONES EN EL PREOPERATORIO

Selección de pacientes e información

18-85 años Estado cognitivo adecuado ASA I-III Estado nutricional

Valoración y optiminzación


• Reducción del tiempo de ayuno (6 h para sólidos y 2 para líquidos)→ mejora resistencia insulina

• Bebidas ricas en carbohidratos (200-300-cc de maltodextrinas) hasta 2 h antes de la cirugía (la noche de antes y la mañana de la cirugía) → No aumenta el volumen residual gástrico ni está asociada con ningún riesgo.

• Se incluyen pacientes diabéticos y obesos • Si pacientes con vaciamiento gástrico prolongado → prevención de

la regurgitación durante la inducción anestésica • Paciente diabético tipo II: bebida carbohidratada + medicación

antidiabética


Ayuno e ingesta de

líquidos

Recomendación Fuerte + NE

Alto


• No preparación mecánica del colon excepto en casos de cirugía rectal con estoma de protección


Preparación mecánica del

colon

Tromboprofilaxis

• Incidencia de trombosis del 30% en cirugía colorrectal

• HBPM = HNF • Medias de compresión + heparina • Dispositivos de compresión neumática

intermitente + heparina

Recomendación Fuerte + NE

Alto


• Profilaxis rutinaria con antibióticos IV de 30-60 min antes de la incisión quirúrgica repitiendo dosis en función de la vida media del fco en procedimientos prolongados

• Baño o ducha el día anterior a la cirugía • Eliminación del vello con maquinillas eléctricas


Profilaxis antibiótica y

preparación de la piel

Sedantes Glucocorticoides

Premedicación


OTROS ELEMENTOS: RECOMENDACIONES EN EL INTRA/POSTOPERATORIO

PREVENCIÓN ÍLEO PARALÍTICO

Protocolo anestésico stardar

Sondas Drenajes

Analgesia

Movilización precoz

Fluidoterapia

Técnica quirúrgica

Tolerancia precoz

Hipotermia PONV y

control de glucemia


SNG -Evitar la descompresión nasogástrica rutinaria (relacionada con fiebre, atelectasias, neumonía). Disconfort. -EXCEPTO: para evacuar el aire introducido durante la ventilación y disminución de la compresión gástrica en la laparoscopia y antiTrendelemburg -Las SNG introducidas surante la cirugía deben retirarse antes de la reversión de la anestesia

-No se ha demostrado relación con mayor dehiscencia de sutura, infección de herida quirúrgica, reintervención, complicaciones extraabdominales o mortalidad -Dificulta la movilización del paciente -Se mantienen en cirugía rectal

SONDAJE URETRAL -La monitorización de la diuresis perioperatoria en este caso tiene bajo grado de evidencia -Si se retira pronto el sondaje: baja prevalencia de ITU -Mantener la SU mientras siga con analgesia epidural: no está confirmado en todos los estudios -Recomendación fuerte de retirar la SU en las primeras 24-48h

Recomendación Fuerte + NE Alto

OTROS ELEMENTOS: RECOMENDACIONES EN EL INTRAOPERATORIO Sondas Drenajes

DRENAJES


-Mantener Tº del paciente -Precalentar al paciente antes de entrar en quirófano. Puede ser importante si el procedimiento es largo -Calentamiento activo continuado durante el postoperatorio también (Tº >36º) -Administrar fluidos calentados previamente desde el inicio de la cirugía -Monitorización central Tº

-Cirugía mayor colorrectal está asociada a elevada prevalencia de PONV (70%) -Uso de la escala de Apfel profilaxis farmacológica -Paciente con alto riesgo de insulinorresistencia. -Controles de glucemia y tratamiento para cifras normales.

Hipotermia PONV y

control de glucemia

OTROS ELEMENTOS: RECOMENDACIONES EN EL INTRAOPERATORIO



PREVENCIÓN ÍLEO PARALÍTICO


Objetivo clave en protocolo ERAS mediante un abordaje multimodal. • Analgesia mediante epidural torácica • Evitar sobrecarga de fluidos • Evitar SNG • Cirugía laparoscopia • Evitar opioides • Sulfato de magnesio, chicles, Bysacodyl ,alvimopan



FiO2


OTROS ELEMENTOS: RECOMENDACIONES EN EL POSTOPERATORIO

Alimención precoz (24h)

Fisioterapia respiratoria

pre/postoperatoria

Movilización precoz (24h)


Protocolos Anestésicos en Cirugía Colorrectal

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