Protocolos de Alergología e Inmunología Clínica · diatas apenas disponemos de métodos in vitro...

Protocolos de Alergología e Inmunología Clínica

Serie: Protocolos de la AEP

Asociación Española de Pediatría Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica

Año de edición: 2013

2ª edición

Coordinadores:

Prof. M.A.Martin Mateos

Dr. Manuel Fontán Domínguez

Estos documentos no reflejan una postura oficial de la Asociación Española de Pediatría. Sirven de ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria, pero no son de obligado cumplimento ni sustituyen el juicio clínico del personal sanitario.

Capítulos:

1. Alergia a medicamentos. Conceptos básicos y actitud a seguir por el pediatra

2. Actitud ante el niño afecto de dermatitis atópica

3. Alergia al huevo en el niño

4. Alergia a proteínas de leche de vaca

5. Anafilaxia en Pediatría

6. Diagnóstico de las inmunodeficiencias primarias

7. Educación del paciente alérgico: prevención de riesgos y tratamiento

8. Farmacoterapia de las enfermedades alérgicas

9. Historia clínica en alergia infantil

10. Inmunoterapia específica con alergénos en pediatría

11. Hipersensibilidad a veneno de himenópteros

12. Rinoconjuntivitis alérgica

13. Manejo del niño con sospecha de alergia a alimentos

14. Pruebas diagnósticas en alergología pediátrica

15. Urticaria y angioedema

Miscelánea: 1. Alergia al látex

Miscelánea: 2. Reacciones alérgicas perianestésicas en pediatría

Miscelánea: 3. Reacciones adversas a vacunas antiinfecciosas

Protocolos diagnósticos en asma bronquial (2003)

Protocolos terapéuticos en el asma infantil (2003)

http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/1-alergia_farmacos_0.pdfhttp://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/2-dermatitis-atopica_0.pdfhttp://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/4-alergia_huevo_0.pdfhttp://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5-aplv.pdfhttp://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/5-anafilaxia.pdfhttp://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/7-inmunodeficiencias_primarias_0.pdfhttp://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/8-educacion-alergico_0.pdfhttp://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/9-farmacoterapia_0.pdfhttp://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/10-historia_clinica_0.pdfhttp://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/inmunoterapia.pdfhttp://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/11-himenopteros_0.pdfhttp://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/rinitis.pdfhttp://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/14-alergia_alimentos_0.pdfhttp://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/15-diagnostico_0.pdfhttp://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/urticaria_angioedema.pdfhttp://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/latex.pdfhttp://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/anestesicos.pdfhttp://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/vacunas.pdfhttp://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/diagnostico-asma-aep.pdfhttp://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/tratamiento-asma-aep.pdf

TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

Las mayoría de las reacciones adversas fárma-cos no son alérgicas y tienen relación con las acciones farmacológicas del medicamento. Una reacción de hipersensibilidad debe tener unas características independientes de las ac-ciones propias del medicamento, dependien-tes de una respuesta anómala del paciente.

Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) son efectos perjudiciales o indeseados, con dosis utilizadas para la profilaxis, diagnós-tico o tratamiento de las enfermedades1.

La mayoría de las reacciones adversas a medi-camentos no responden a mecanismos inmu-nológicos, se relacionan con los efectos farma-cológicos conocidos del fármaco y por ello son previsibles. Este tipo de reacciones se denomi-

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©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2013. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/

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ALERGIA A MEDICAMENTOS. CONCEPTOS BÁSICOS Y ACTITUD A SEGUIR

POR EL PEDIATRAMT Giner Muñoz

Sección de Alergia e Inmunología Clínica. Hospital San Juan de Dios. Barcelona.

Giner Muñoz MT. Alergia a medicamentos. Conceptos básicos y actitud a seguir por el pediatra. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:1-24

RESUMEN

La alergia a medicamentos se manifiesta con cuadros clínicos de gran polimorfismo y la edad pediátrica no es diferente en esto. La frecuencia de la alergia a medicamentos aumenta con la exposición a fármacos; a pesar de la escasez de datos estadísticos, se acepta que es menor en el niño que en el adulto.

Los métodos diagnósticos para confirmar la sospecha clínica son pocos, en reacciones inme-diatas apenas disponemos de métodos in vitro fiables para unos pocos fármacos y tampoco se dispone para muchos de concentraciones validadas para las pruebas cutáneas. Además, tanto los exámenes de laboratorio como las pruebas cutáneas se negativizan con rapidez. En las reacciones retardadas aún contamos con menos métodos para el uso clínico.

Así, hay que recurrir a menudo a la prueba de exposición controlada (PEC), que no deja de presentar riesgos. Los síntomas clínicos de la reacción y su cronología son datos imprescindi-bles para catalogar el tipo de reacción y programar su estudio.

Se describe la fisiopatología, la clínica y el enfoque diagnóstico de la alergia a medicamentos de forma que facilite al pediatra la práctica diaria, al paciente una mejor orientación, y al especialista algo que echa a menudo en falta: una correcta descripción clínica de la reacción sospechosa.

Protocolos • Alergia a medicamentos. Conceptos básicos y actitud a seguir por el pediatra

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nan de tipo A, son las más frecuentes y corres-ponderían al 85-90% del total de las reaccio-nes adversas.

Las reacciones alérgicas a medicamentos se engloban en las de tipo B (no previsibles) y se deben a respuestas anómalas de una pequeña parte de la población. Pueden deberse a intole-rancia, idiosincrasia o hipersensibilidad resul-tante de una respuesta inmune; estas últimas son las reacciones alérgicas a medicamentos.

Las reacciones por hipersensibilidad tienen ca-racterísticas diferentes de las reacciones de tipo A:

• Son distintas de las acciones farmacológi-cas conocidas del fármaco.

• Existe un contacto previo con el fármaco implicado (continuo o intermitente) que causa la sensibilización del paciente.

• Sus manifestaciones clínicas deben concor-dar con las propias de las reacciones alérgi-cas conocidas.

• Son recurrentes ante nuevas exposiciones al alérgeno.

• La reacción debe mejorar al retirar el fármaco.

• La reacción debe ser reproducible con dosis mínimas de fármaco.

• Es posible la reactividad cruzada con fár-macos de estructura similar.

En las reacciones por intolerancia, los pacien-tes presentan reacciones tóxicas predecibles frente a uno o varios fármacos, a dosis bajas o

incluso infraterapéuticas. En las idiosincrási-cas, las reacciones son cualitativamente dis-tintas de la toxicidad conocida del fármaco y pueden deberse a alteraciones genéticas en el paciente y, a pesar de que hay algunos ejem-plos bien descritos, como las anemias hemolí-ticas por primaquina en deficiencia de gluco-sa-6-fosfato deshidrogenasa, sus mecanismos no son bien conocidos.

Las reacciones por hipersensibilidad a medica-mentos de tipo inmune2 pueden ser mediadas por inmunoglobulina E, o responder a otros mecanismos inmunes (Figura 1).

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia real de la alergia a medicamen-tos es mal conocida, la mayoría de autores aceptan porcentajes entre el 6 y el 10% de las reacciones adversas a fármacos1. Los estudios realizados se han llevado a cabo predominan-temente en medio hospitalario, lo que ya su-pone un sesgo importante. En edad pediátrica se supone baja, menor que en el adulto, y aún peor conocida.

Demoly, basándose en datos publicados, esti-ma que las reacciones adversas a fármacos po-drían afectar al 10-15% de los pacientes hospi-talizados y las reacciones por hipersensibilidad representarían un tercio de estas, aunque en la mayoría de los casos no se comuniquen.

Factores de riesgo para desarrollar alergia a fármacos

• Sexo femenino: por motivos mal conoci-dos, las mujeres tienden a presentar con mayor frecuencia que los hombres alergia a


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los medicamentos, tanto para reacciones de tipo inmediato como tardío3.

• Historia previa de reacciones alérgicas a medicamentos: una historia previa de reac-ciones alérgicas a uno o más fármacos au-menta el riesgo de desarrollar otras aler-gias medicamentosas, incluso con fármacos no relacionados.

Las reacciones no inmunes frente a antiinfla-matorios no esteroideos (AINE), pueden apa-recer en AINE sin relación estructural entre sí, ya que el mecanismo que las produce está en

relación con la alteración de la vía metabólica de inhibición de la cicloxigenasa tipo 1(COX-1), que es propia de la acción de estos fárma-cos.

El término “alergia a múltiples medicamen-tos” debe aplicarse a personas que han ex-perimentado reacciones inmunológicas (de cualquier tipo de Gell y Coombs) bien docu-mentadas frente a dos o más fármacos no relacionados químicamente, y parece rela-cionarse con un aumento de la capacidad de respuesta de sus células T frente a sus-tancias farmacéuticas4.

Figura 1.

HIPERSENSIBILIDAD A FÁRMACOS

Alergia a fármacos(hipersensibilidad inmune)

Hipersensibilidad no inmune

Intolerancia

Mediada por IgE

AnafilaxiaBroncoespasmo

Rinitis Conjuntivitis

Urticaria/angioedema

No mediada por IgE

• R. hematológicas• Enfermedad del suero• Lupus inducido por fármacos• Dermatitis de contacto• Eritema multiforme• Exantema maculopapuloso• Exantema fijo pigmentario• Síndrome de Stevens-Johnson/Necrolisis epidér-

mica tóxica• Vasculitis• Pustulosis exantemática generalizada aguda• R. organoespecíficas

Idiosincrasia


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• Exposición recurrente a fármacos: trata-mientos repetidos con los mismos fármacos favorecen la alergia fármacos (por ejemplo, los pacientes con fibrosis quística).

• Tipo de HLA: hay pruebas de propensión familiar a desarrollar reacciones de hiper-sensibilidad graves a medicamentos con-cretos en presencia de ciertos tipos de ale-los HLA-B; por ejemplo, el síndrome de Stevens-Johnson y la necrolisis epidérmica tóxica por carbamazepina, en pacientes chinos de la etnia Han se asocia a la presen-cia de HLA-B*15025; sin embargo, en pa-cientes europeos los HLA-A*3101 tienen mayor riesgo de presentar estas reacciones de hipersensibilidad6. Otros alelos HLA-B se han asociado a reacciones graves por otros fármacos, entre ellos el alopurinol y el aba-cavir.

• Algunas situaciones clínicas: – En los pacientes con linfocitos anorma-

les o atípicos se presentan con mayor frecuencia reacciones a aminopenicili-nas (por ejemplo: infecciones por virus de Ebstein Barr, por virus herpes, leuce-mias…).

– Los pacientes con inmunodeficiencia ad-quirida (SIDA) tienen con frecuencia reacciones por sulfamidas y otros fár-macos. La infección por el virus de la in-munodeficiencia humana crea un entor-no inflamatorio que favorece la alergia medicamentosa.

• Atopia: los pacientes con enfermedades atópicas no tienen riesgo mayor de presen-tar alergia a medicamentos, pero si pueden presentar reacciones mediadas por IgE de mayor gravedad.

• Edad: la edad no es un factor de riesgo in-dependiente para la alergia a medicamen-tos, pero los datos se confunden dados los diferentes patrones terapéuticos usados en las distintas edades.

LOS FÁRMACOS COMO ALÉRGENOS: INTERACCIÓN CON EL SISTEMA INMUNE

La mayoría de los medicamentos son com-puestos de bajo peso molecular y composición química simple, y sus estructuras no son fácil-mente reconocibles por el sistema inmune, que solo de forma excepcional es capaz de re-conocer sustancias de peso molecular inferior a 5000 δ.

Son moléculas demasiado pequeñas para in-teractuar con los receptores inmunes con sufi-ciente potencia para activar las células T o B. En su estado original, la mayoría de fármacos no tienen capacidad inmunógena.

Sin embargo, si el fármaco es presentado a los linfocitos por una célula presentadora de antí-geno (una célula dendrítica, por ejemplo) tan-to en su forma original como si se modifica tras su metabolización, puede desarrollar una respuesta inmune específica mediada por cé-lulas T, o mediada predominantemente por anticuerpos, o tener características de ambos tipos de respuesta.

Fármacos capaces de estimular una respuesta de anticuerpos

Los fármacos capaces de provocar este tipo de respuesta directamente son pocos. Lo hacen estimulando las células T como antígenos pro-teicos y suelen ser macromoléculas; por ejem-


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plo, insulina u otras hormonas, enzimas, pro-tamina, antisueros, anticuerpos monoclonales, vacunas...

Hay algunos compuestos de bajo peso mole-cular que tienen múltiples recurrencias de un único epítopo y pueden actuar como alérge-nos: los ejemplos más conocidos son la car-boximetilcelulosa (estabilizante en inyecta-bles) y algunos compuestos de amonio cuaternario usados en la inducción anestésica como bloqueantes neuromusculares (succinil-colina, vecuronio, atracurio…)7.

Haptenos

Algunos compuestos de bajo peso molecular (


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El medicamento, o parte de él, puede interac-tuar directamente con un receptor de las célu-las T (TCR), o las con moléculas HLA (p-i HLA):

• p-i TCR: si el fármaco interacciona con deter-minados TCR, ante una segunda interacción con el TCR y las moléculas MCH de las célu-las presentadoras de Ag, dará lugar a prolife-ración celular, producción de citocinas y cito-toxicidad por las células T estimuladas.

• p-i HLA: en el modelo de HLA p-i, un fárma-co se une preferentemente a una molécula de HLA-determinado. Esto explica la fuerte asociación para algunos alelos HLA de algu-nas reacciones de hipersensibilidad a fár-macos10. Las células T son tolerantes solo a los péptidos MHC a los que estaban ex-puestas durante su desarrollo en el timo, y el conjunto de los péptidos modificado puede ser interpretado como extraño por las células T.

Entre los medicamentos que tienen esta capa-cidad de interacción se encuentran el sulfame-toxazol, la lamotrigina, la carbamazepina, el alopurinol, el abacavir, la lidocaína y la mepi-vacaína. Este mecanismo, sospechado a fina-les de los 90, podría estar implicado en reac-ciones de hipersensibilidad inducida por fármacos y como reacciones exfoliativas gra-ves, como el síndrome de Stevens-Johnson11 (tipo IVb, IVc de la clasificación de Gell y Coombs).

Solapamiento entre mecanismos

Los fármacos pueden generar repuestas inmu-nes por varios mecanismos simultáneamente, pueden estimular repuestas por interacción farmacológica y actuar como haptenos tras su

metabolismo, como por ejemplo el sulfame-toxazol y la carbamazepina. Esta superposi-ción de mecanismos puede dar lugar a un cua-dro clínico mixto e imitar a una gran variedad de enfermedades, dificultando el diagnóstico.

CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES DE ALÉRGICAS A FÁRMACOS

La correcta clasificación cronológica de las reacciones a fármacos nos indica qué tipo de mecanismos podrían estar implicados en es-tas reacciones. La sintomatología de las reac-ciones puede a veces ser parecida en mecanis-mos patogénicos diferentes (la urticaria puede verse en una anafilaxia y en una enfermedad del suero, por ejemplo). La aparición cronoló-gica de los síntomas en relación con la admi-nistración del fármaco, puede ayudarnos a diagnosticar el tipo de reacción:

Cronológica

Según la cadencia de aparición de los sínto-mas.

Hasta hace unos años se siguió usando la cla-sificación que Levine presentó para clasificar las reacciones a penicilina12. Ordenaba las reacciones basándose en el momento de la aparición de los síntomas:

• Inmediatas: 1-60 minutos tras la adminis-tración del fármaco.

• Aceleradas: 1-72 horas tras la administra-ción del fármaco.

• Tardías: a partir de las 72 horas tras la ad-ministración del fármaco.


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En la revisión de la nomenclatura alergológica realizada en 2003 por la World Allergy Organi-zation (WAO)2, se decidió dividirlas en tardías las que aparecen después de una hora de la exposición al fármaco, e inmediatas si se pre-sentan antes de una hora desde la exposición:

• Inmediatas: hay que tener en cuenta que, si la administración del fármaco es por vía oral, es posible que los síntomas se retrasen, es-pecialmente si el medicamento se toma tras las comidas. Sin embargo, el periodo de una hora permite identificar la gran mayoría de reacciones mediadas por IgE.

• Tardías: la mayoría de las reacciones tar-días suelen aparecer entre seis horas tras la exposición y en general después de unos días de tratamiento, incluso después de ha-ber cesado este. Algunas reacciones tardías pueden iniciarse después de varias sema-nas de tratamiento continuo, por ejemplo en el síndrome de hipersensibilidad induci-da por fármacos.

Según el tipo de reacción

A pesar de los conocimientos posteriores, so-bre la patogénesis de las reacciones por hiper-sensibilidad y los posibles solapamientos de los mecanismos que las desencadenan, la an-tigua clasificación de Gell y Coombs sigue siendo útil.

Clásicamente, las reacciones inmunes se divi-den en cuatro categorías (I, II, III y IV), según la clasificación de Gell y Coombs, pero esta se originó antes de conocer los tipos de las célu-las T, de modo que posteriormente las reaccio-nes de tipo IV se subdividieron en subtipos IVa, IVb, IVc y IVd.

Los fármacos causan con más frecuencia reac-ciones de los tipos I y IV, la mayoría de ellos causan solo un tipo de reacción, pero algunos como la penicilina pueden causar reacciones de todos los tipos:

• Tipo I: inmediatas, mecanismo mediado por IgE.

• Tipo II: retardadas, mediante lisis celular mediada en general por IgG.

• Tipo III: retardadas, por depósito de inmu-nocomplejos y activación del complemento.

• Tipo IV: inicio retardado, mediadas por cé-lulas T.

La clasificación de una reacción alérgica es im-portante para determinar los procedimientos diagnósticos, las opciones para su tratamiento y las posibilidades de reactividad cruzada con medicamentos similares.

PATOGÉNESIS Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS A FÁRMACOS

En Pediatría, las reacciones más frecuentes quizá son los exantemas maculopapulosos re-tardados y, menos frecuentemente, las reac-ciones inmediatas. Sin embargo, las reaccio-nes cutáneas graves por hipersensibilidad pueden verse también en edad pediátrica y debemos ser capaces de sospecharlas.

Reacciones tipo I (mediadas por IgE, anafilácticas)

Requieren una fase de sensibilización previa que dé lugar a la presencia de IgE específica


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frente al fármaco, o a un metabolito del mis-mo, que se una a la superficie de mastocitos y basófilos. Esta fase es asintomática. Una vez unida la IgE específica a mastocitos y basófi-los, cuando el individuo se expone al fármaco, este se une a las proteínas transportadoras y el complejo hapteno-portador puentea dos moléculas de IgE específica que está unida a la superficie celular de los mastocitos causando la liberación de mediadores vasoactivos.

Estos mediadores ponen en marcha las mani-festaciones clínicas, siendo las más comunes el prurito, la urticaria y el angioedema, que pueden presentarse simultáneamente. Si el edema afecta a la laringe puede causar dificul-tad respiratoria con disfonía, estridor y en ra-ras ocasiones asfixia; y también broncoespas-mo, síntomas digestivos y/o hipotensión.

La vía de exposición al fármaco tiene también importancia en cuanto al tipo de sintomatolo-gía de una anafilaxia. Si la administración es parenteral predominan los síntomas cardio-vasculares y la hipotensión, y en la administra-ción oral predominan los síntomas cutáneos y respiratorios.

La anafilaxia es potencialmente fatal y es la presentación más grave de una reacción me-diada por IgE, debe sospecharse cuando una reacción de inicio brusco afecta a dos o más órganos o sistemas del paciente. Hay que re-cordar que la progresión rápida de los sínto-mas sugiere una mayor gravedad del episodio de anafilaxia, y en estos casos la afectación cutánea puede aparecer más tardíamente.

Los fármacos más frecuentemente implicados en Pediatría y en adultos en las reacciones in-mediatas, son los antibióticos betalactámicos

y por detrás de ellos bloqueantes musculares, látex, otros antibióticos, citostáticos que con-tienen sales de platino y anticuerpos mono-clonales.

Es posible que la exposición previa al fármaco sea desconocida por el paciente, o que se haya sensibilizado a otro fármaco con reactividad cruzada al que cause la reacción.

Cronología de las reacciones tipo I

Las reacciones de tipo I se presentan rápida-mente tras la exposición al fármaco, influyen-do en su cronología la vía de administración. Por vía endovenosa, los síntomas se pueden manifestar en segundos o minutos (3-30 mi-nutis), y por vía oral desde pocos minutos en ayunas, hasta 10-60 minutos si se toma el fár-maco después de comer.

En las reacciones inmediatas mediadas por IgE, si la administración es continua, los sínto-mas pueden no aparecer en algunos días du-rante el curso del tratamiento, pero si se sal-tan varias dosis, los síntomas pueden reaparecer al reanudar la administración.

Reacciones tipo II (lisis celular mediada por anticuerpos, citotóxicas)

Estas reacciones requieren la presencia previa de IgG (y rara vez IgM). Son reacciones poco frecuentes, y se ven en individuos tratados con dosis elevadas, de forma prolongada o recu-rrente.

Surgen cuando el fármaco se une a la superfi-cie celular y actúa como antígeno dando lugar a la síntesis de anticuerpos, que se unen a la membrana celular de manera que los macró-


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fagos causan la lisis celular. El consumo de complemento es variable en este tipo de reac-ciones.

Manifestaciones clínicas y cronología de las reacciones tipo II

Habitualmente dan lugar a anemia hemolíti-ca, neutropenia o trombopenia y las manifes-taciones clínicas corresponden a las de estas entidades, de modo que el diagnóstico no es fácil y en ocasiones se lleva a cabo en una nue-va exposición al fármaco en la que la recurren-cia de los síntomas suele ser más precoz, aún con dosis bajas.

En cuanto a la gravedad del cuadro clínico hay mucha disparidad, desde casos asintomáticos a cuadros clínicos fulminantes. La aparición es más frecuente entre los cinco y los ocho días tras la exposición pero el periodo de latencia puede prolongarse hasta meses.

Los fármacos implicados en este tipo de reac-ciones son variados y numerosos: quinidina, quinina, heparina, carbamacepina, abciximab, propiluracilo y otros, muchos de ellos poco usados en edad pediátrica. La vancomicina, los betalactámicos y los antiinflamatorios no es-teroideos son también fármacos causales de este tipo de reacciones y más frecuentemente usados en nuestros pacientes.

Reacciones tipo III (mediadas por inmunocomplejos)

Son reacciones poco comunes, en las que el medicamento actúa como un antígeno solu-ble y se une a anticuerpos específicos de tipo IgG, formando inmunocomplejos que precipi-tan en diferentes tejidos. Estos inmunocom-

plejos se unen a los receptores Fc de la IgG o a los receptores de las células inflamatorias des-encadenando este tipo de respuesta. Una nue-va exposición al fármaco provoca la misma respuesta de forma más precozmente y con mayor gravedad.

Manifestaciones clínicas y cronología de las reacciones tipo III: los síntomas de las reaccio-nes a medicamentos mediadas por inmuno-complejos suelen aparecer una semana o más tras la exposición al fármaco; cuando se alcan-zan las cantidades suficientes de anticuerpos para generar los síntomas.

• Enfermedad del suero: la forma clásica se acompaña de fiebre, exantema urticarial o purpúrico, artralgias y/o glomerulonefritis aguda, y con frecuencia también adenome-galias. Se describió por primera vez a prin-cipios del siglo XX en pacientes tratados con suero antidiftérico de origen equino y sus causas más clásicas son las proteínas heterólogas.

Los medicamentos más frecuentemente implicados son los betalactámicos (espe-cialmente el cefaclor) y el trimetoprim-sul-fametoxazol y más recientemente se des-crito con las globulinas antilinfocíticas, o antitimocito y con anticuerpos monoclona-les. Se inicia entre 2 y 21 días tras la admi-nistración del fármaco.

• Vasculitis: se presentan como púrpuras pa-pables que suelen afectar a extremidades inferiores, y con menor frecuencia pueden afectar a tracto gastrointestinal, o al riñón. Además de los betalactámicos, se presen-tan por diuréticos tiazídicos, fenitoína y alopurinol.


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• Fiebre medicamentosa: puede ser el único síntoma y en algún caso puede acompañarse de un exantema no urticarial. Los fármacos causales incluyen la azatioprina, la sulfasala-zina, la minociclina, el trimetoprim-sulfame-toxazol, el sirolimus y el tacrolimus.

Reacciones tipo IV (mediadas por células)

Este tipo de reacciones mediadas por linfoci-tos T activados puede incluir distintos tipos de células como macrófagos, eosinófilos o neu-trofilos. Clínicamente, presentan manifesta-ciones cutáneas, ya que la piel es un depósito de células T13, y muchas de estas células T cu-táneas son células de memoria efectoras, que reaccionan si los antígenos penetran la barre-ra cutánea o se difunden por la piel desde el torrente sanguíneo.

Son reacciones que requieren tiempo (desde horas a días tras la exposición al antígeno) para que se desarrolle la activación y expan-sión de las células T, de ahí que también se denominen reacciones retardadas por hiper-sensibilidad.

Los mecanismos de tipo IV se relacionan con distintas presentaciones clínicas, y el mecanis-mo preciso para cada manifestación no está completamente demostrado.

Las células T son capaces de generar diferentes tipos de respuesta inflamatoria en dependen-cia de las citocinas producidas y de las otras células implicadas en la reacción, dando lugar a los distintos subtipos de reacciones tipo IV, y esto se refleja en los datos histológicos de la reacción inflamatoria. Por ello, la cronología de las reacciones es variable pero siempre re-tardada. Este tipo de interacciones entre las

células T y otras células efectoras se observa también en enfermedades infecciosas, autoin-munes y autoinflamatorias.

La clasificación de los subtipos de las reaccio-nes mediadas por células se basa en las célu-las efectoras implicadas, que se reflejan en los datos histológicos y en los datos de laborato-rio de los pacientes. En este grupo de reaccio-nes debemos recordar que el solapamiento de los mecanismos de las reacciones inmunológi-cas es frecuente.

Reacciones tipo IVa

Mediadas por linfocitos Th1, con secreción de INF-γ; TNFα, e IL-18, y activación de macrófagos.

• Dermatitis de contacto: es una reacción por fármacos de aplicación tópica que se carac-teriza por eritema con vesículas o flictenas que evolucionan a costras. Como en otros eczemas, las fases subagudas o crónicas se caracterizan por liquenificación y descama-ción. El periodo de latencia varía entre 7 y 21 días, y se acorta con las exposiciones subsiguientes.

Reacciones tipo IVb

Las reacciones tipo IVb son secundarias a una respuesta Th2, con secreción de IL-4, IL-5, IL-13; que desencadenan síntesis de IgE, e IgG4, desactivación de macrófagos y respuesta de mastocitos y basófilos. Estas reacciones pue-den estar también implicadas en la fase tardía de la inflamación alérgica.

La IL-5 favorece la inflamación eosinofílica, ca-racterística de muchas reacciones por hiper-sensibilidad.


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• Exantemas morbiliformes (maculopapulo-sos): pueden presentarse entre el 1 y el 5% de la primera administración del fármaco. Son erupciones cutáneas de elementos ro-sados de diferente intensidad cromática, que pueden confluir entre sí, en las que el prurito es habitual, aunque la intensidad de este síntoma es variable. Las lesiones cu-táneas son simétricas y consisten en mácu-lopapulas que tienden a confluir; palmas, plantas y cara están preservadas y no hay lesiones urticariales.

En la mayoría de los casos estas reacciones son leves, y suelen resolverse un par de días después de retirar el fármaco, a veces con descamación.

Muchas veces obligan a realizar un diag-nóstico diferencial con enfermedades exantemáticas, especialmente virales, que son más frecuentes en edad pediátrica14.

Un exantema maculopapular que aparece varios días tras el inicio de un tratamiento sistémico es la forma más común de una reacción alérgica retardada a medicamen-tos15,16. A diferencia de las reacciones me-diadas por IgE, la mayoría de estas reaccio-nes son mediadas por células T y pueden recurrir tras décadas de producirse la reac-ción.

A menudo, las reacciones exantemáticas por fármacos en un paciente no sensibiliza-do previamente aparecen tras un periodo de tiempo entre 4 y 21 días; así, un exante-ma que aparezca antes de tres días del ini-cio del tratamiento es más probablemente infeccioso que por hipersensibilidad a fár-macos.

Los exantemas morbiliformes o maculopa-pulosos con una infiltración eosinofílica importante en la biopsia probablemente son secundarios a reacciones tipo IVb.

• Síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos: citado en la literatura anglo-sajona como drug-induced hypersensitivity síndrome (DiHS), o también como drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS).

Los síntomas aparecen usualmente antes de las ocho semanas de iniciado el trata-miento. Es una reacción grave, que se pre-senta con exantema cutáneo e hiperter-mia, y puede presentarse también fallo multiorgánico17. Hígado, riñón, corazón y pulmones son los órganos más afectados.

Ya que la eosinofilia se detecta en menos de la mitad de los casos, la presencia de lin-focitos circulantes CD8+ atípicos es el ha-llazgo diagnóstico más consistente y puede persistir meses después de retirar el fárma-co.

En edad pediátrica, los fármacos más fre-cuentemente implicados son los anticomi-ciales (carbamazepina, fenitoína, fenobar-bital...). Otros fármacos también implicados son minociclina, alopurinol, dapsona, aba-cavir, y nevirapina.

Reacciones tipo IVc

Las reacciones de tipo IVc implican a células T efectoras citotóxicas, capaces de migrar al te-jido inflamado y matar o inducir apoptosis de las células tisulares como hepatocitos, o que-ratinocitos.


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Las células T citotóxicas son importantes en la patogénesis de múltiples reacciones retarda-das, como dermatitis de contacto, erupciones bullosas y hepatitis inducidas por fármacos.

• Síndrome de Stevens-Johnson (SJS), necro-lisis epidérmica tóxica (TEN): son reaccio-nes con mortalidad elevada y se caracteri-zan por fiebre alta, lesiones bullosas mucocutáneas, con necrosis y despega-miento de la epidermis. En la exploración el signo de Nikolsky es positivo. En el SJS se pueden ver lesiones atípicas “en diana”, pero no las lesiones típicas del eritema multiforme minor.

El eritema multiforme minor, con lesiones típicas en diana pero sin afectación de mu-cosas es de causa infecciosa la mayoría de los casos especialmente por virus herpes y en edad pediátrica por Micoplasma pneu-moniae18. En el caso de que esté inducido por fármacos, aparece típicamente entre 1 y 2 semanas después de la exposición al fármaco.

El diagnóstico de uno u otro síndrome entre el SJS y la TEN depende de la extensión de la necrolisis. Si es inferior al 10% se conside-ra un SJS, si está entre el 10 y el 30% se con-sidera un SJS-TEN, y si es superior al 30% una TEN.

Este tipo de reacción se cree debida a una expansión incontrolada de células T oligo-clonales, estimuladas de forma masiva por el fármaco, recordando a las reacciones por superantígenos.

• Reacciones órgano-específicas: ocasional-mente, la respuesta de las células T de tipo

IVc puede afectar a órganos aislados, sin afectación cutánea, como la nefritis inters-ticial aislada, la hepatitis inducida por fár-macos o la neumonitis, y el diagnóstico etiológico en estos casos es difícil.

Reacciones tipo IVd

Las reacciones tipo IVd, dan lugar a una infla-mación neutrofílica estéril mediada por célu-las T. La pustulosis exantemática generalizada aguda es un ejemplo de este tipo de reacción cutánea, que también se ha descrito en la en la enfermedad de Behçet y en la psoriasis pus-tulosa.

REACCIONES DE MECANISMOS MAL CONOCIDOS

Autoinmunidad inducida por fármacos

A pesar de investigarse intensamente, su pa-togénesis es desconocida

• Lupus inducido por fármacos: es el mejor ejemplo y los fármacos más comúnmente implicados son la procainamida, las isonia-cidas, la fenitoína, la amiodarona, la mino-ciclina y la penicilamina.

Se ha descrito también pseudopénfigo por penicilamina y la dermatitis bullosa por IgA se ha asociado con vancomicina, ceftriaxo-na, ciprofloxacino y metronidazol.

Exantema fijo pigmentario

No puede ser claramente clasificado, pero se demuestra síntesis de INF-γ por las células T cutáneas19. Es relativamente frecuente, y se


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caracteriza por placas eritematosas con un cen-tro grisáceo, o con bullas francas. Las lesiones recurren exactamente en el mismo lugar y de-sarrolla hiperpigmentación postinflamatoria.

Anafilaxia no inmune (no mediada por IgE)

Estas reacciones idiosincrásicas, anteriormen-te denominadas “anafilactoides” y también “pseudoalérgicas” causan la liberación de me-diadores vasoactivos por mecanismos no in-munológicos.

El clínico debe tener en cuenta que todas las formas de anafilaxia son potencialmente fata-les. Sus manifestaciones clínicas y su gravedad son las mismas que las de una anafilaxia in-mune y por tanto el modo de tratarlas debe ser idéntico.

Los fármacos más frecuentemente implicados en las anafilaxias no inmunes, son radio con-trastes, opiáceos, AINE, vancomicina, quimio-terápicos, anticuerpos monoclonales u otros fármacos biológicos usados en la terapia anti-neoplásica.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico en alergia a medicamentos debe ser de certeza, sobre todo si se da un diagnóstico negativo. Si esto no fuera posible, la prudencia aconsejaría retirar el medica-mento al paciente. Los protocolos de diagnós-tico suelen requerir una prueba de exposición controlada (PEC) y el grado de riesgo de esta condiciona el protocolo diagnóstico.

El diagnóstico se basa en cuatro pilares, la his-toria clínica, las pruebas in vitro e in vivo, y la

prueba de exposición controlada, que es la prueba de referencia.

Historia clínica

En la historia clínica se deben recoger de for-ma sistemática y fidedigna los síntomas y sig-nos clínicos y su cronología y esta es tarea del médico que atiende la reacción sospechosa.

La información que aporta la historia debería ser suficiente para:

• Confirmar que la reacción adversa es com-patible con una reacción alérgica.

• Orientar hacia qué tipo de reacción de hi-persensibilidad corresponde.

• Descartar otras causas no atribuibles al, o los fármacos sospechosos.

• Evaluar la indicación del estudio alergológi-co.

Para ello, deberían obtenerse los siguientes datos; especialmente en pacientes polimedi-cados:

• Nombre comercial y presentación del fár-maco o fármacos implicados (tener en cuenta los medicamentos que el paciente puede haber tomado sin prescripción mé-dica).

• Cuándo fue la reacción y qué cuadro clínico motivó el uso del fármaco o fármacos sos-pechosos.

• Sintomatología de la reacción, gravedad, órganos afectados, descripción cuidadosa


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de las lesiones cutáneas (habones, mácu-las, pápulas, pústulas, bullas...) y su exten-sión.

• Intervalos de tiempo (para cada fármaco): – Desde el inicio del tratamiento a la apa-

rición de los síntomas. – Desde la última dosis administrada.

• Historia de reacciones previas a otros fár-macos.

• Tratamiento de la reacción (fármacos, nece-sidad de asistencia urgente o ingreso).

El diagnóstico basado en la historia clínica tie-ne limitaciones y, de hecho, en series largas de pacientes con sospecha de reacción inmediata a medicamentos, se produce respuesta en las pruebas de provocación en menos del 20%20.

Esto puede deberse a diferentes motivos; uno, que el fármaco no hubiera causado reacción alguna pero la relación temporal despertara la sospecha clínica, y este suele el más proba-ble, pero otro motivo importante es que el recuerdo de los detalles de la historia clínica se diluye con el tiempo y, si no están docu-mentados en la historia, los datos para pro-gramar el tipo de estudio a realizar suelen ser insuficientes.

Otro motivo es la pérdida de sensibilidad de las respuestas mediadas por IgE con el tiempo, por ejemplo, hasta en el 80% de los pacientes alérgicos a la penicilina, a los diez años de la reacción.

La historia clínica sigue siendo primordial, por-que la PEC suele ser necesaria para el diagnós-tico y si carecemos de información suficiente,

o la que tenemos es errónea, podemos expo-ner al paciente a riesgos innecesarios.

En el caso de las reacciones cutáneas retarda-das graves por hipersensibilidad a fármacos, es interesante conocer los síntomas de alarma precoces21 que nos pueden hacer sospecharlas y se resumen en la Figura 2.

Pruebas diagnósticas para reacciones inmediatas

• Marcadores de anafilaxia: – Triptasa: es detectable varias horas des-

pués de producirse una reacción anafi-láctica y ser liberada por mastocitos y basófilos, a diferencia de la histamina, cuya elevación en sangre es muy fugaz. Aun así, la determinación de triptasa suele realizarse en reacciones intrahos-pitalarias.

Cualquier elevación de la triptasa es suges-tiva de anafilaxia, pero los valores norma-les no excluyen el diagnóstico. Debe deter-minarse de forma seriada (entre 15 minutos y 3 horas tras la reacción, y a las 24 horas), para obtener un valor basal que des-carte una mastocitosis indolente.

Unos valores de triptasa descendentes (aun dentro de los valores normales) sugieren una anafilaxia. Si los valores basales se tri-plican, apoyan el diagnóstico de anafilaxia, ya que los valores basales son en general bastante constantes.

• Pruebas cutáneas para detectar IgE-especí-fica al fármaco: El prick test y la intradermo-rreacción se usan para el diagnóstico de las reacciones inmediatas, detectando la IgE


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específica unida a los mastocitos cutáneos, y si aparece un habón con eritema entre 15 y 20 minutos tras la prueba, apoya el diag-nóstico de una reacción de tipo I.

Se debe tener en cuenta que el fármaco no cause directamente la degranulación del mastocito, como ocurre por ejemplo con los opioides, las quinolonas o la vancomicina. Por otro lado, las concentraciones del fár-maco no deben ser irritantes.

Hay publicadas concentraciones recomen-dadas para pruebas cutáneas con una espe-cificidad del 95% para betalactámicos, fár-macos peroperatorios, heparinas, sales de platino y medios de radiocontraste22. Otros fármacos en los que las pruebas cutáneas son útiles son las pirazolonas (metamizol) y los anestésicos locales.

La penicilina es una excepción y se dispone de metabolitos y complejos metabolito/proteína transportadora para diagnóstico, pero esto no ocurre con otros fármacos por lo que se usa el fármaco en forma original (no metabolizado).

Un resultado positivo indica alergia, siem-pre que esté probado que las concentracio-nes usadas no son irritantes. Un resultado negativo no excluye alergia al fármaco.

• Pruebas in vitro: – Determinación de IgE específica: se han

desarrollado técnicas de detección de IgE específica (RAST, ELISA, CAP-RAST…) para numerosos fármacos utilizando sueros de pacientes con pruebas cutá-neas positivas para su estandarización, siendo útiles en laboratorios especiali-zados de investigación. En el uso clínico común, a pesar de que existen comercia-lizados métodos de detección de IgE es-pecífica para numerosos fármacos, mu-chos de ellos no han publicado su validación.

Disponemos de reactivos estandariza-dos y fiables solo para algunos fárma-cos: penicilina, aminopenicilinas, cefa-clor, insulina, toxoide tetánico, látex, gelatina… y pocos más. Las pruebas in vitro siguen considerándose menos sen-sibles que las pruebas in vivo23. Como en el caso de las pruebas cutáneas, una IgE

Figura 2. Signos de alarma en las reacciones retardadas

LESIONES ERITEMATOSAS, INFILTRADAS LESIONES BULLOSAS O VESICULOSAS LESIONES HEMORRÁGICAS

Edema facial (central) Piel “dolorosa” (precoz) Lesiones necróticas

Tumefacción eritematosa difusa Signo de Nikolsky positivo Lesiones hemorrágicas

Afectación cutánea extensa Epidermolisis Púrpura palpable

Eritrodermia Vesículas, bullas

Placas infiltradas Erosiones mucosas

Lesiones “en diana” atípicas

Suspender y tratar inmediatamente. Suspender fármaco y tratar cuando sea posible. Suspender tan pronto como sea posible y tratar si se requiere.

Fuente: A. Bircher, Toxicology. 2005;209:201-7.


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circulante negativa NO descarta alergia al fármaco.

– Activación de basófilos inducida por fár-macos (TAB): este prometedor método se basa en medir los marcadores de su-perficie de activación del basófilo (CD63, CD203 y otros) mediante citometría de flujo. La determinación de los cistenil-leucotrienos por los leucocitos tras incu-bación aumenta el valor de la citometría aislada. Estas técnicas sin embargo es-tán menos estandarizadas y se encuen-tran en desarrollo, pero no a disposición del clínico en todos los centros.

Pruebas diagnósticas para reacciones retardadas

A diferencia de las reacciones mediadas por IgE, la mayoría de estas reacciones son media-das por células T y pueden recurrir tras déca-das de ocurrir la reacción.

• Pruebas para reacciones tipo II y tipo III: en las citopenias inmunes, en general media-das por IgG y rara vez IgM, se utilizan méto-dos de detección de anticuerpos frente a hematíes (T. de Coombs), o bien de anti-cuerpos frente a plaquetas o neutrófilos.

Sin embargo, en las reacciones mediadas por inmunocomplejos (tipo III), no dispone-mos de métodos específicos y el diagnósti-co se basa en la sintomatología clínica y los hallazgos de laboratorio. En ocasiones los valores del complemento pueden ser útiles, así como la biopsia del tejido afectado.

• Pruebas para reacciones tipo IV: – Pruebas de parche: el fármaco se prepa-

ra en vaselina o suero fisiológico y se

aplica en cura oclusiva durante 48 horas, se retira y la lectura se hace a las 48 y 96 horas. Las concentraciones del fármaco para pruebas de parche están bien refe-renciadas para distintos medicamen-tos22.

Las pruebas de parche son útiles para pacientes con exantemas maculopapu-losos, pustulosis exantemática aguda generalizada, DiHS/DRESS, y exantema flexural. No suelen ser positivas si el exantema es predominantemente ma-cular (sin infiltración celular apenas), urticarial, o en reacciones organoespecí-ficas (nefritis, hepatitis).

En general, el resultado es negativo en pacientes con reacciones exfoliativas (SJS y TEN) en las que no se recomienda.

– Lectura tardía de la intradermorreacción (IDR): la concentración usada en la prue-ba no debe ser irritante y debe realizarse solamente si se dispone de una presen-tación inyectable. Previamente a la IDR debe realizarse un prick test para descar-tar una reacción inmediata.

Esta prueba es un poco más sensible que la prueba de parche, pero algo menos específica. Las indicaciones son las mis-mas que para las pruebas de parche, y también están indicadas en el exante-ma fijo pigmentario. Son poco útiles en reacciones exfoliativas, maculares o ur-ticariales. También en edad pediátrica es poco rentable24.

– Pruebas in vitro: incluyen test de trans-formación linfocitaria (TTL), de activa-ción o de aumento de marcadores de activación, producción de citocinas, y ensayos de citotoxicidad inducida por fármacos, y todos ellos se consideran he-rramientas de investigación. Si se dispo-


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ne de ellos pueden ser útiles cuando las pruebas cutáneas son negativas.

La sensibilidad de las pruebas basadas en expansión o activación celular, y pro-ducción de citocinas es alta en DRESS, pero baja en reacciones exfoliativas. Las pruebas para citotoxicidad inducida por fármacos podrían ser interesantes en reacciones exfoliativas u organoespecí-ficas, pero siguen considerándose méto-dos de investigación y no están disponi-bles para uso clínico común.

Pruebas de exposición controlada

Consisten en la administración gradual del medicamento bajo estricto control, y se han denominado también pruebas de provocación.

Indicaciones

La PEC se utiliza para excluir alergia al fármaco sospechoso, por tanto, solamente está indica-da si es improbable que el paciente sea alérgi-co, y no debe llevarse a cabo si el paciente ha presentado una prueba positiva previamente (cutánea, o in vitro).

Si la historia clínica y las pruebas complemen-tarias son insuficientes para descartar una alergia a medicamentos, la indicación de una PEC se basará en la sospecha de causalidad, la gravedad de la reacción sospechosa, los ries-gos propios del paciente y la posibilidad de sustituir con garantías el fármaco o aquellos que tengan reactividad cruzada con él, sin riesgo para el paciente.

En Pediatría, los pacientes no suelen ser de alto riesgo, y uno de los motivos más frecuen-tes para realizar una PEC es la posibilidad de

que ese paciente pierda la posibilidad de reci-bir tratamiento con un fármaco de primera elección por una sospecha de alergia al mis-mo, indicándole fármacos con menor eficacia o mayores efectos secundarios.

Una PEC con tolerancia al fármaco estudiado, descarta la alergia al medicamento testado.

Contraindicaciones

La PEC está contraindicada en los siguientes tipos de reacciones25:

• Erupciones bullosas generalizadas (TEN, SJS, …).

• Pustulosis aguda generalizada.

• Síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos (DHiS/DRESS).

• Vasculitis sistémicas.

• Manifestaciones organoespecíficas (cito-penias, hepatitis...).

• Anafilaxia grave.

• Enfermedades autoinmunes inducidas por fármacos.

En algunos tipos de reacciones retardadas, cantidades mínimas del medicamento sospe-choso pueden reactivar las reacciones y estas progresar a pesar de retirar el fármaco.

Requerimientos para realizar una PEC

Especialmente en las reacciones inmediatas, se debe contar con medios suficientes para


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diagnosticar y tratar una reacción anafiláctica. En cuanto al diagnóstico, tratamiento y mane-jo de la anafilaxia, es muy útil el documento de posición de la Sección Pediátrica de la EAA-CI26. Estos requisitos deben aplicarse también en aquellas reacciones en que la historia clíni-ca o las pruebas complementarias generen dudas acerca del tipo de reacción:

• Espacio físico adyacente a una Unidad de Cuidados Intensivos o a una Unidad de Reanimación.

• Presencia física de un médico y una enfer-mera entrenada en este tipo de pruebas.

• Acceso inmediato a un médico experto en reanimación y material necesario para la misma.

• Es obligado disponer de una hoja de con-sentimiento informado, firmada por el pa-ciente, sus padres o tutores, antes de iniciar las pruebas.

No se debe administrar premedicación con an-tihistamínicos o corticoides, que pueden en-mascarar síntomas precoces. El paciente debe estar clínicamente estable, especialmente en enfermos respiratorios y en caso de recibir tra-tamiento con betabloqueantes se deben reti-rar 24 h. antes si es posible

PEC en reacciones inmediatas

Se inicia con dosis bajas (tanto más, cuanto más grave fue la reacción sospechosa) en ge-neral a dosis de 1/1000 o 1/100 de la dosis terapéutica, preferentemente por vía oral siempre que sea posible (la vía parenteral da lugar a reacciones más precoces y graves). Se

administran dosis crecientes con intervalos entre 30 y 60 minutos. En los pacientes con ansiedad o reacciones subjetivas, especial-mente en escolares y adolescentes, se reco-mienda el uso de placebo.

PEC en reacciones retardadas

Los protocolos para erupciones exantemáticas retardadas están menos estandarizados. La variedad de los mecanismos implicados en es-tas reacciones y de sus manifestaciones clíni-cas hacen que el abordaje óptimo no sea bien conocido y los expertos tienen diferencias en la práctica. Algunas reacciones aparecen tras varios días de haber alcanzado la dosis tera-péutica, o en presencia de una infección viral concomitante24.

Los protocolos de exposición se basan en la cro-nología de la reacción sospechosa, y algunos de ellos utilizan intervalos entre las dosis a admi-nistrar hasta de una semana27. Por tanto, hay algunos tipos de reacciones que no pueden pro-vocarse fácilmente. Actualmente no dispone-mos de una prueba de referencia para el diag-nóstico de una alergia de tipo retardado28.

TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES

Ante la sospecha de una alergia a un medica-mento, la primera medida es suspender su administración.

Reacciones de tipo I (inmediatas)

Si la manifestación clínica es una urticaria de aparición inmediata, que puede acompañarse de angioedema sin compromiso de otros órga-nos o sistemas, puede ser suficiente el uso de


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un antihistamínico. En general, si el prurito es intenso, se tiende a usar los de primera gene-ración por su mayor capacidad sedante, pero son también útiles los de segunda generación.

Ante la sospecha de una reacción anafiláctica, hay que recordar que en Pediatría no hay con-traindicaciones absolutas para el uso de adre-nalina, y que en la mayoría de las reacciones anafilácticas graves o incluso letales o no se ha administrado o se administrado tardíamente este fármaco.

La mayoría de las reacciones anafilácticas no van a acabar en un choque anafiláctico, pero la mejor forma de que esto no ocurra es la admi-nistración precoz de adrenalina si los síntomas sugieren una posible reacción grave o progre-

san muy rápidamente; y siempre por vía intra-muscular26,29, que proporciona mayor eficacia y rapidez de actuación que la subcutánea, y mayor nivel de seguridad que la vía endoveno-sa (Tabla 1).

Reacciones retardadas

Las urticarias tardías y los exantemas maculo-papulosos leves se beneficiarán del efecto an-tipruriginoso de los antihistamínicos.

En los exantemas maculopapulosos no com-plicados no se aconseja el uso de corticoides. Si la sintomatología sugiere una reacción gra-ve por hipersensibilidad, un tratamiento corto con corticoides (prednisona en dosis de 1-2 mg/kg/día) puede ser de utilidad30.

Tabla 1. Clasificación de la gravedad de la anafilaxia

SINTOMATOLOGÍA LEVE MODERADA GRAVE

Cutánea Prurito Eritema Urticaria Angioedema

Cualquiera de los anteriores Cualquiera de los anteriores

Gastrointestinal Prurito oralHormigueo Edema labialNáuseas/vómitoAbdominalgia leve

Además: ↑ Abdominalgia↑↑ Vómitos Diarrea

Además:Pérdida del control intestinal

Respiratoria RinitisPrurito faríngeo“Opresión” Asma leve

Además: Disfonía* Disfagia Estridor/disnea Asma moderada

Además: Cianosis Sat O

2 15 l/min.)

Igual que en la anafilaxia leve Hipotensión/colapsoArritmiasBradicardia intensaParo CR

Neurológica Ansiedad Sensación de mareoSensación de muerte inminente

Confusión Pérdida conciencia

*En negrita: Indicación de administrar de adrenalina IM.

Fuente: documento de posición-sección pediátrica (EAACI). Allergy. 2007;62:857.


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En las dermatitis de contacto son útiles los corticoides tópicos de potencia media o inclu-so alta, en el tratamiento de lesiones agudas, pero en el caso de que existan flictenas en un eczema agudo deberemos recurrir a los corti-coides sistémicos.

Las reacciones de hipersensibilidad graves, con lesiones descamativas extensas, como el SJS o la TEN requieren un tratamiento multi-disciplinar, y pueden requerir ingreso en uni-dades especializadas de cuidados intensivos.

OPCIONES TERAPÉUTICAS ALTERNATIVAS

Uso de fármacos no relacionados

Es la opción más sencilla y más segura en cuanto a la hipersensibilidad y por tanto la pri-mera opción; sin embargo, los tratamientos de segunda línea pueden tener otros inconve-nientes a tener en cuenta: menor eficacia, ma-yor coste, más efectos secundarios, y favorecer resistencias microbianas.

Uso de fármacos relacionados

Una segunda opción sería utilizar fármacos químicamente relacionados. La probabilidad de que exista reactividad cruzada es menor en las reacciones mediadas por células T, que en las reacciones mediadas por IgE.

En este caso, un prick previo es informativo (si es negativo sugiere tolerancia) y es recomen-dable en función de la situación clínica del pa-ciente someterlo a una PEC con el fármaco. La reactividad cruzada entre grupos de fármacos es distinta entre los grupos y el enfoque debe ser específico.

En el caso de los betalactámicos, y sintetizan-do, la reactividad cruzada va a depender de si el paciente está sensibilizado al anillo betalac-támico, con lo que la alergia puede ser múlti-ple, o bien la sensibilización implica a las cade-nas laterales de la moléculas, con lo que el paciente puede presentar reactividad cruzada con los betalactámicos que compartan la ca-dena lateral.

Los alérgicos a penicilina o a amoxicilina tie-nen más riesgo de presentar reacción con ce-falosporinas de primera generación que con las de segunda o tercera generación, y menos aún con carbapenemos o monobactamos31,32. En la Tabla 2 figuran las reactividades cruza-das entre los betalactámicos de mayor uso, de forma orientativa.

Otro grupo de fármacos importante para el pediatra son los anticomiciales y, ente ellos, puede existir también reactivad cruzada.

Desensibilización del fármaco causal

La desensibilización es una técnica que puede ser adecuada y útil para las reacciones de tipo I (mediadas por IgE), consiste en la administra-ción escalonada del fármaco y se han utilizado también en otras reacciones a medicamentos tanto inmunológicas como no inmunológicas. Debe llevarse a cabo por personas con la for-mación y experiencia necesaria para ello, y solo en situaciones en que el fármaco sea im-prescindible.

En la Figura 3 se expone el protocolo de actua-ción ante la sospecha de alergia a fármacos.


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FUNCIÓN DEL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA

La función del pediatra en cuanto a la alergia a medicamentos es importante. La prevención de sensibilizaciones en lo posible, el trata-miento de las reacciones en el momento agu-do, la recogida de los datos clínicos imprescin-dibles para el estudio alergológico y su derivación temprana son actos que correspon-den al pediatra.

Para la prevención de la alergia a antibióticos hay que limitar su uso innecesario, y ello no

solo requiere limitar la prescripción, sino tam-bién tratar los cuadros clínicos que predispo-nen a infecciones, por ejemplo, el asma debe estar correctamente controlada, las rinitis alérgicas están muy frecuentemente infratra-tadas y son causa común de sinupatías y otitis por sobreinfección.

La recogida de los datos de la reacción en la historia clínica es fundamental y no vamos a insistir en ello, si estos datos constan en la his-toria siempre se dispondrá de ellos. Si no hay datos en la histori, ni el pediatra y ni la familia suelen ser capaces de recordarlos, y el estudio alergológico se va a basar en datos poco fia-bles.

En la historia de el paciente debe constar de forma llamativa la sospecha de alergia al fár-maco implicado y se hará desaparecer de la historia si se descarta tras el estudio, cosa que con frecuencia se olvida.

En cuanto a la derivación a asistencia especia-lizada, un problema frecuente con el que se encuentra el especialista es que recibe pacien-tes para estudio que presentaron una sospe-cha de reacción a un fármaco en sus primeros meses de vida y que acuden a estudio cuando requiere tratamiento con varios años de edad con el fármaco sospechoso.

Además de la pérdida de información con el tiempo transcurrido, esto da lugar a la negati-vización de los datos analíticos y de la mayoría de las pruebas in vivo, de manera que obliga a pruebas de exposición prácticamente siem-pre. El periodo ideal para hacer un estudio alergológico a medicamentos sería entre tres semanas y tres meses tras la reacción, aunque la carga asistencial de algunos centros de

Tabla 2. Betalactámicos que comparten cadenas laterales

PENICILINAS CEFALOSPORINAS

Generación

Amoxicilina CefadroxiloCefprozilCefalexina

1.ª

Ampicilina CefalexinaCefadrina

1.ª

LoracarbefCefaclor

2.ª

Piperacilina Cefoperazona 3.ª

Bencilpenicilina CefalotinaCefamandolCefaloridina

1.ª

CEFALOSPORINAS

Ceftriaxona (3.ª) CefotaximaCefpodoximaCefditorenCeftazidina

3.ª

Cefoxitina (2.ª) Cefalotina 1.ª

Cefuroxima 2.ª

Cefamandol (2.ª) CefonicidCefotetam

2.ª

MONOBACTAM

Aztreonam Ceftazidima 3.ª


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atención especializada no permita la asisten-cia en este periodo, hay que remitirlo precoz-mente.

Si el alergólogo no puede ver al paciente en un periodo de tiempo inferior a un año, puede ser muy útil que el pediatra solicite una IgE espe-cífica frente al fármaco a partir de las tres se-manas de una reacción inmediata, acompaña-do de un determinación de IgE total (los valores muy altos de la IgE total hacen perder

especificidad a la determinación de IgE especí-fica), para los que disponemos de ensayos va-lidados, en Pediatría los betalactámicos son los más sospechosos y disponemos de deter-minaciones fiables para penicilina G, penicili-na V, amoxicilina, ampicilina y cefaclor.

La edad del paciente no debe tenerse en cuen-ta para un estudio alergológico de ningún tipo, y tampoco para los fármacos.

Figura 3. Manejo de una reacción adversa a medicamentos

SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA

HISTORIA CLÍNICA

Causa probablemente no inmunológica

NO INMEDIATA Mediación por células T

Prueba de parche, o Lectura tardía de IDR

Negativa

Considerar prueba de exposición

Fármaco alterna-tivo disponible

Considerar prueba de exposición

con fármaco alternativo si está indicada

Considerar prueba de exposiciónpara confirmar diagnóstico, o desensibilización si es preciso

Fármaco alternativo NO disponible

Prueba de exposición

Positiva Negativa Positiva

Testar fármacos con posible

reacción cruzada

prick test, o IDR(intradermoreacción)

INMEDIATAMediada por IgE

• Fármaco alternativo, o• Reducir dosis, o• Prueba exposición, o• Desensibilización (en

casos seleccionados)

Posible causa inmunológica

• Fármaco/fármacos implicados• Cuando y por qué se prescribieron• Sintomatología, describir características del

exantema• Intervalos de tiempo hasta los síntomas (del

tratamiento, y desde la última dosis)• Reacciones previas• Tratamiento requerido

Tomado y modificado de Mirakian et al. Clin Exper Allergy. 2009,39(1):43-61.


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INTRODUCCIÓN

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica característica, que ocurre típicamente en individuos con una histo-ria personal o familiar de atopia. Se caracteriza por lesiones de dermatitis, prurito y piel seca (xe-rosis) que evolucionan con curso crónico y brotes intermitentes alternando con fases de remisión.

Es la enfermedad cutánea crónica más fre-cuente en la edad pediátrica y afecta aproxi-madamente a un 10% de los niños en alguna etapa de su vida.

La DA es primariamente una enfermedad pro-pia de la infancia. Se inicia generalmente a partir de las 6-8 semanas de vida. En el 60% de los pacientes se inicia en el primer año y solo el 10% inicia la enfermedad después de cum-plir los siete años.

Desde el punto de vista fisiopatológico, se ca-racteriza por un deterioro de la función barre-ra cutánea y por la inflamación debida a la in-teracción entre un antígeno actualmente desconocido, las células de presentación de antígenos y las células T.

DIAGNÓSTICO

La afectación cutánea de la DA no tiene unas características propias específicas y, como tal, no se diferencia de otras dermatitis. En la ac-tualidad no existe un parámetro objetivo de laboratorio y su diagnóstico se basa en su aso-ciación a una serie de rasgos clínicos.

El pediatra deberá establecer un diagnóstico de sospecha ante una dermatitis pruriginosa con carácter persistente o recurrente de más de seis semanas de duración.

Hanifin y Rajka publicaron en 1980 los crite-rios mayores y menores que todavía hoy rigen en el diagnóstico de esta enfermedad y que figuran en la Tabla 1.

En la práctica clínica, el diagnóstico de la DA se basa en los siguientes criterios clínicos, todos los cuales deben estar presentes:

• Lesiones inespecíficas de dermatitis con morfología y distribución características.

• Prurito.

• Curso crónico o crónicamente recurrente.

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ACTITUD ANTE EL NIÑO AFECTO DE DERMATITIS ATÓPICA

A Martorell Aragonés(1), A Martorell Calatayud(2)(1)Unidad de Alergología. Hospital General Universitario. Valencia.

(2)Sección de Dermatología Pediátrica. Servicio de Dermatología. Hospital de Manises. Valencia.

Martorell Aragonés A, Martorell Calatayud A. Actitud ante el niño afecto de dermatitis atópica. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:25-36

Protocolos • Actitud ante el niño afecto de dermatitis atópica

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La atopia se define como la predisposición a producir IgE frente a alérgenos. No todos los pacientes con criterios clínicos de DA presen-tan sensibilización IgE-mediada, por lo que recientemente se ha propuesto una nueva no-menclatura que utiliza el término “eczema atópico” cuando se demuestra sensibilización IgE y “eczema no atópico” cuando no se de-muestra esta asociación.

Aunque el apellido de atópico en sentido es-tricto debería basarse en la confirmación de la existencia en el paciente de sensibiliza-ción IgE frente a alérgenos, esto no se aplica en la actualidad y para su diagnóstico se con-sideran exclusivamente criterios clínicos.

Morfología y distribución de las lesiones cutáneas de la dermatitis atópica

Morfología

En la DA podemos observar las siguientes le-siones elementales: eczema, prúrigo y liqueni-ficación. Junto a ellas, es muy frecuente la pre-sencia de excoriaciones por el rascado.

• Eczema: caracterizado por zonas de erite-ma, edema, vesiculación, exudación y cos-tras.

• Prurigo: constituido por pequeñas pápulas con vesícula en su cúspide, que desaparece rápidamente por el rascado, siendo sustitui-da por una pequeña costra.

• Liquenificación: placas mal delimitadas, en-grosadas, recorridas por surcos que delimi-tan áreas romboidales brillantes.

Las diversas lesiones elementales pueden coexistir en un mismo paciente en un deter-minado momento de la evolución o sucederse en el tiempo. Todo ello se desarrolla sobre una base de xerosis o piel seca.

Distribución

La localización de las lesiones varía según la edad del paciente:

Tabla 1. Criterios diagnósticos de la dermatitis atópica

Debe presentar tres o más de los siguientes criterios mayores:

1. Prurito2. Morfología y distribución típicas3. Dermatitis crónica o crónicamente recurrente4. Historia familiar o personal de atopia

Más tres o más de los siguientes criterios menores:

1. Xerosis 2. Ictiosis. Hiperlinearidad palmar. Queratosis pilaris 3. Reactividad cutánea inmediata en test cutáneos 4. IgE sérica total elevada 5. Inicio en edad temprana 6. Tendencia a infecciones cutáneas. Trastorno en la

inmunidad celular 7. Tendencia a dermatitis inespecífica de manos y pies 8. Eczema del pezón 9. Queilitis10. Conjuntivitis recurrentes11. Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan12. Queratocono13. Catarata subcapsular14. Ojeras oscuras15. Palidez facial. Eritema facial16. Pitiriasis alba17. Pliegues en la región anterior del cuello18. Picor con la sudoración19. Intolerancia a disolventes de las grasas y a la lana20. Acentuación perifolicular21. Intolerancia a alimentos22. Curso influenciado por factores ambientales y

emocionales23. Dermografismo blanco y respuesta retardada frente a

agentes colinérgicos

Fuente: Hanifin JM, Rajka G. Acta Dermatol Venereol. 1980;92(Suppl):44-7.


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La fase de lactante se caracteriza por lesiones eccematosas muy pruriginosas con gran com-ponente exudativo que forma costras. Inicial-mente, se localiza en las mejillas (Figura 1), desde donde puede extenderse a la frente, los pliegues auriculares y el cuero cabelludo, pero respetando el triángulo nasolabial. Desde la región facial, con el tiempo puede extenderse al resto del cuerpo, afectando de forma carac-terística a la superficie extensora de los miem-bros (Figura 2).

En la fase infantil, que se extiende desde los dos años hasta la pubertad, las lesiones se ha-cen más papulosas y menos exudativas, con tendencia a la liquenificación activada por el rascado, y tienden a localizarse de forma ca-racterística en los pliegues, sobre todo antecu-bital y poplíteo (Figura 3). También pueden afectar a la región palpebral y a la peribucal, a los pliegues auriculares, a las muñecas, a las manos, al pulpejo de los dedos, a los tobillos y a los pies (afectando sobre todo al dorso de los dedos y al tercio anterior de la región plantar del pie, con afectación característica del pri-mer dedo).

En la fase del adolescente y el adulto, predo-mina la liquenificación sobre una base de in-tensa xerosis. La localización es similar a la del

Figura 1. Dermatitis atópica, fase de lactante

Figura 2. Dermatitis atópica, fase de lactante

Figura 3. Dermatitis atópica, fase infantil


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estadio infantil, con afectación preferente de los pliegues de flexión y la región facial.

Prurito

El prurito intenso constituye el signo señal de la dermatitis y su ausencia debe llevar a re-plantear el diagnóstico.

Curso crónico o crónicamente recurrente

Lesiones de dermatitis persistentes o recu-rrentes en brotes de al menos seis semanas de evolución.

Valoración de la gravedad

El Grupo de Trabajo Europeo de Dermatitis Atópica diseñó el denominado SCORAD para valorar a los pacientes que cumplen los crite-rios diagnósticos habituales y que es el más utilizado en Europa.

En el SCORAD se valora la extensión del área afectada por la dermatitis, la intensidad de las diversas lesiones (eritema, edema/pápula, exudado/costra, excoriación, liquenificación, sequedad) y, en una escala analógica visual, los síntomas subjetivos (prurito y pérdida de sueño). Existe un atlas para ayudar a valorar la intensidad de las lesiones.

Se han establecido tres grados:

• Leve: puntuación de 0 a 25.

• Moderado: puntuación de 25 a 50.

• Grave: puntuación mayor de 50.

Estudio de exacerbantes específicos

Aproximadamente el 80% de los pacientes con DA tienen niveles séricos elevados de IgE y acaban presentando pruebas cutáneas positi-vas o IgE sérica específica a lo largo de su vida, en los primeros años frente a alimentos y pos-teriormente frente a aeroalérgenos, como ex-presión de su constitución atópica.

Sin embargo, en la prueba de provocación con los alimentos sensibilizantes la mayoría de es-tos niños reaccionan con síntomas agudos propios de la alergia inmediata (urticaria, an-gioedema, vómitos, broncoespasmo, edema laríngeo) y en pocas ocasiones con eczema.

Si se sospecha una reacción adversa a un ali-mento en un paciente con DA, deberá remitir-se para estudio alergológico con el fin de que el especialista valore si es necesario excluirlo de la dieta.

En los lactantes con DA, con frecuencia se ob-serva sensibilización a las proteínas de la clara de huevo antes de su introducción en la dieta, de aquí la importancia de estudiar la sensibili-zación IgE a este alimento con el fin de preve-nir la aparición de reacción alérgica, que ocu-rre con la primera toma en al menos el 50% de los sensibilizados.

Más del 50% de los pacientes con DA se sensi-bilizan a aeroalérgenos a lo largo de su vida y muchos de ellos desarrollan enfermedad alér-gica respiratoria (rinitis y/o asma). Estudios recientes indican que el contacto con los ae-roalérgenos del ambiente a través de la barre-ra cutánea deteriorada por el eczema puede producir una reacción inflamatoria que agrava la dermatitis. De aquí la importancia de estu-


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diar la sensibilización IgE a aeroalérgenos y reducir la exposición a los que resultan positi-vos, para evitar que colaboren en la inflama-ción cutánea y prevenir la aparición de sínto-mas respiratorios.

Diagnóstico diferencial

La distribución típica y, sobre todo, el prurito intenso constituyen las claves para el diagnós-tico diferencial con otras enfermedades infla-matorias cutáneas que pueden afectar al niño:

• Dermatitis seborreica: su inicio suele ser más precoz que el de la DA, antes del segun-do mes de vida. El prurito es inexistente o leve. Cursa con descamación grasienta y amarillenta del cuero cabelludo y áreas in-tertriginosas. Afecta al área del pañal y a los pliegues inguinales, que en cambio la DA suele dejar libres.

• Dermatitis irritativa de contacto: aunque acompaña frecuentemente a la DA por el aumento en la sensibilidad cutánea, puede observarse en niños normales tras exposi-ción a sustancias irritantes como saliva, ori-na o heces y por el uso de detergentes en el lavado de sábanas y ropa interior. Cuando no se asocia a DA es menos sec

Protocolos de Alergología e Inmunología Clínica · diatas apenas disponemos de métodos in vitro...

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