INFORME DE CASO CLÍNICO:

NOMBRE DEL ALUMNO:

FECHA: LUGAR DE EVALUACIÓN:

DATOS DEL PACIENTE:

SEXO:

EDAD:

ESTADO CIVIL:

OCUPACIÓN:

NÚCLEO DE CONVIVENCIA:

MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

I.- ANTECEDENTES PERSONALES:

NEUROPSIQUIATRICOS :

TÓXICOS:

SOMÁTICOS:

BIOGRÁFICOS:

II.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

NEUROPSIQUIATRICOS :

TÓXICOS:

SOMÁTICOS:

III.- EXAMEN MENTAL:

ASPECTO:

PRESENTACIÓN:

ACTITUD:

1

FASCIES, MIMICA Y GESTUALIDAD:

NIVEL DE VIGILANCIA Y CONCIENCIA:

AUTOIMAGEN / CONCIENCIA DE MORBIDEZ:

ATENCIÓN, MEMORIA Y OTRAS FUNCIONES SUPERIORES:

PSICOMOTRICIDAD:

CONDUCTAS:

a) Vegetativas: b) Complejas:c) Adictivas:

ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTIVIDAD:

a) Subjetivo:

b) Clínico:

PENSAMIENTO:

a) Curso:b) Forma:c) Contenido:

SENSOPERCEPCIÓN:

AREA INTELECTOCOGNITIVA:

a) Educación:

b) Logros:

c) Observación clínica:

FUNCIONAMIENTO ACTUAL:

a) Social:

b) Laboral:

c) Familiar:

DATOS DE FUENTES COLATERALES:

2

IV.- APROXIMACIÓNES DIAGNÓSTICAS:

a) DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO:

b) DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL:

Eje I:

Eje II:

Eje III:

Eje IV:

Eje V:

c) DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:

d) HIPÓTESIS ETIOLÓGICAS:

Biológica:

Psicológica:

Social:

e) COMPLEMENTACIÓN DIAGNÓSTICA:

Biológica:

Psicológica:

Social:

f) ABORDAJE RECOMENDADO:

Biológico:

Psicológico:

Social:

g) PRONÓSTICO:

Biológico:

Psicológico:

Social:

3

4