Proyecto investigación: Equipamiento médico en la red ... · diseminado a través de una amplia...

Proyecto investigación: “Equipamiento médico en la red de servicios de la Provincia del Neuquén: análisis de la aplicación local de instrumentos previamente estandarizados para la incorporación de tecnologías sanitarias al sistema público de salud”.

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Información general Tecnología sanitaria solicitada

Terapia Dialéctica Conductual

Nombre del hospital y departamento/ servicio al que se incorporará la tecnología sanitaria solicitada

Equipos multidisciplinarios de Salud Mental del Subsector público de salud de Neuquén

Nombre y apellidos del Presidente del Comité Provincial

Santiago Hasdeu

Nombres y apellidos de los demás integrantes del Comité Provincial que intervinieron en la presente evaluación

Ernesto Ruiz (medico clínico), Eduardo Kutnowsky (Psiquiatra), Isabel Almeyra (Lic. En psicología)

Colaboraron con el informe

Referente del Programa Provincial de Salud Mental Dr. Eduardo Olivares Solicitante Lic. En psicología Julieta Consigli

Teléfono del Presidente del Comité

0299-4495000 interno 6575

Fax del Presidente del Comité

0299-4495000 interno 6575

Dirección de correo electrónico del Presidente del Comité

[email protected]

Firma y aclaración

Fecha del informe.

Abril 2013


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Adecuación a los objetivos estratégicos y al plan de salud provincial A partir de la solicitud y la documentación adjunta realice una valoración de los ítems detallados a continuación. Por favor señale cual de las opciones es aplicable.

La propuesta es coherente con los objetivos estratégicos y el plan de salud provincial.

La incorporación de la tecnología solicitada potenciará la red de servicios provincial.

La demanda de esta tecnología sanitaria no está cubierta en la red de servicios provincial

La utilización de la tecnología sanitaria es financiada por las O. S. Prov. y Nacionales.

La tecnología sanitaria solicitada figura en los listados nacionales e internacionales de tecnologías aceptadas por los órganos regulatorios.

Existen recomendaciones de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias que avalan su incorporación.

Existen recomendaciones de sociedades científicas que avalan su incorporación a la cartera de servicios.

Los objetivos que justifican la introducción de la tecnología sanitaria son relevantes a las líneas estratégicas del hospital, así como su utilidad en las distintas áreas de accionar del Hospital.

La introducción de la tecnología sanitaria permite mejorar el cumplimiento o alcance de los requerimientos regulatorios y/o de acreditación del Hospital.

Las indicaciones clínicas han sido consideradas y son pertinentes con el peso de la enfermedad/condición en la provincia.

Las implicaciones éticas y los derechos de información y autonomía del paciente han sido considerados.

El número de pacientes actuales y potenciales justifican la incorporación de la tecnología sanitaria solicitada.

La documentación e información provistas son suficientes y permiten sustentar las argumentaciones desarrolladas en la solicitud.

Sintéticamente sustente cada uno de los puntos anteriores

Se solicita capacitación para el recurso humano del subsector público de Salud de Neuquén en Terapia Dialéctica Conductual (DBT) para tratamiento psicológico de pacientes con trastorno límite de la personalidad, depresión crónica, adicciones, alcoholismo, trastorno del control de impulsos, trastornos alimentarios. Pregunta de investigación: ¿La Terapia Dialéctica Conductual es efectiva y segura para el tratamiento de los problemas de salud mental arriba mencionados, comparada con otras intervenciones psicoterapéuticas existentes o con la no intervención? La Terapia Dialéctica Conductual (DBT, por sus siglas en inglés) ha sido creada por la Dra. Marsha Linehan, para el tratamiento de pacientes con intentos suicidas recurrentes y diagnóstico de Trastorno Limite de la Personalidad (TLP). Fue inicialmente desarrollada como una terapia orientada a los pacientes ambulatorios. Desde la aparición de los manuales escritos por Linehan en 1993, la DBT se ha diseminado a través de una amplia variedad de contextos clínicos y trastornos psiquiátricos y fue indicada para tratamiento de otros problemas comportamentales como depresión crónica, trastornos alimentarios como bulimia y trastorno por atracón, adicciones, entre otros.


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Es un modelo terapéutico que incluye elementos de la terapia cognitivo-conductual, de mindfulness y de la filosofía dialéctica. Linehan concibe a su modelo como un modelo cognitivo–conductual que incluye estrategias de aceptación (Hofmann & Asmundson, 2008). En la DBT el tratamiento se estructura en torno a cuatro instancias: la psicoterapia individual, el entrenamiento grupal en habilidades, la consultoría telefónica y reuniones de consultoría del equipo terapéutico. La DBT incluye cinco funciones esenciales: mejoría de la motivación para el cambio del paciente, aumento de las capacidades del paciente, generalización de las nuevas conductas, estructuración del ambiente y mejora de las capacidades y motivación del terapista. Epidemiología de los problemas de salud mental: Los problemas de salud mental representan una pesada carga de enfermedad para las poblaciones. Entre otros motivos, fue debido a que ésta carga no se traduce principalmente en muertes - que son objetivables a partir de las estadísticas de mortalidad (certificados de defunción)- que la enfermedad mental fue durante mucho tiempo relegada frente a otros problemas de salud con alta mortalidad (neoplasias, cardiovasculares, etc.). En los últimos años se ha comenzado a dar más relevancia al impacto que éste tipo de problemática tiene sobre la sociedad (mensurable en días laborales perdidos, calidad de vida, años de vida perdidos por discapacidad, etc.). Impacto de los problemas de Salud Mental en el sistema público de Salud de Neuquén: Las consultas medicas ambulatorias a servicios generales (médicos de especialidades no psicosocial) relacionadas con problemas de Salud Mental representan del 1% del total no existiendo variaciones según zonas sanitarias; Las consultas de S.M. en los centros de mediana y alta complejidad son en más de un tercio relacionadas a trastornos neuróticos, trastornos relacionados con el estrés y trastornos somatomorfos; aproximadamente un 15% consulta por trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas. En los servicios de baja complejidad, el 47% de las consultas de S.M corresponde a “demás trastornos mentales y del comportamiento”, un 18% a “depresión” y a “otros trastornos del humor”. Informe Sala de Situación. Salud Mental en Neuquén. Ministerio de Salud de la Provincia de Neuquén. Año 2011 Hospitalizaciones por problemas de salud mental: En el 2010 las hospitalizaciones relacionadas con problemas de Salud Mental representaron el 4% del total de internaciones, no habiendo grandes diferencias por zona sanitaria. De estos, el 40.3% fueron motivadas por trastornos mentales o del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas, el 11.5% debido a trastornos neuróticos y trastornos relacionados con el estrés, el 10.5% trastornos del humor (afectivos) y 10.2% por esquizofrenia y otros trastornos delirantes. Dentro de los Trastornos mentales y del comportamiento debido al uso de sustancias psicoactivas el 62% están relacionados con el consumo de alcohol. Informe Sala de Situación. Salud Mental en Neuquén. Ministerio de Salud de la Provincia de Neuquén. Año 2011

Entre los diversos problemas de salud mental, se tienen en cuenta en éste informe las indicaciones principales para las cuales se solicita aplicar la terapia dialéctica conductual: Trastorno Límite de la Personalidad, Adicciones, Alcoholismo, Depresión crónica, Trastorno del Control de Impulsos, Trastornos Alimentarios.


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Trastorno límite de la personalidad: El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es un trastorno psiquiátrico severo asociado a una baja calidad de vida y altos costos sociales (Leichsenring, Leibing, Kruse, New, & Leweke, 2011). La prevalencia del trastorno en la población general se estima en un rango que va del 0.5% al 5,9%, para los pacientes psiquiátricos ambulatorios la cifra asciende al 10% mientras que entre los pacientes psiquiátricos hospitalizados la prevalencia se estima entre un 15% a 25% (Grant et al., 2008; Lenzenweger, Lane, Loranger, & Kessler, 2007). Depresión: La depresión es una afección que tiene múltiples formas de presentación y que provoca una pesada carga de morbimortalidad en la sociedad moderna. Es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en el primer nivel de atención en los sistemas de salud. La incidencia, según la OMS, alcanzaba en 1985 del 3 al 5% de la población, con mayor presencia en el sexo femenino. No se encontraron estudios publicados sobre la prevalencia poblacional de la depresión en Neuquén y en la Argentina. La depresión es una enfermedad recurrente. El estudio de carga de enfermedad en la Argentina estima que el 67 por ciento de los pacientes con depresión no logra la remisión. Este mismo estudio estima que en el año 2005 la depresión causó en Argentina unos 106023 años de vida perdidos por discapacidad, de los cuales unos 74315 fueron en mujeres y 31708 en hombres. M. Borruel y col. Estudio de carga de enfermedad en Argentina 2005. MSAL-FESP.

Adicciones: La OMS estima que el alcohol es el principal factor de riesgo de impacto sobre la carga de morbilidad en la Región de las Américas. Rehm J, Monteiro M. Alcohol consumption and burden of disease in the Americas –implications for alcohol policy. Pan American Journal of Public Health: 2005.

La Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2009 muestra que, si bien el consumo de tabaco y alcohol disminuyen en Neuquén del 2005 al 2009, el porcentaje de personas que manejan habiendo bebido alcohol es de aproximadamente un 15%, y el porcentaje el de fumadores es 29%. Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. MSAL Argentina 2005 Encuesta Nacional de Factores de Riesgo. MSAL Argentina 2009

Por otra parte de la Encuesta de Sustancias Psicoactivas, el 1,2% de las personas responde usar tranquilizantes, el 1,6% consumir marihuana y aproximadamente el 1% consume cocaína. Instituto Nacional de Estadística y Censos, Encuesta Nacional sobre Prevalencias de Consumo de Sustancias Psicoactivas, Ministerio de Justicia, Seguridad y Derechos humanos- Ministerio de Salud de la Nación: 2008.

En estudiantes de enseñanza media de Neuquén, la prevalencia de año de consumo de alguna droga ilícita es de 17,9%, y en el tramo de más de 17 años supera el 26%.


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Si lo que se analiza es la prevalencia de mes, la misma es de 10,4% en promedio, y llega al 15,1% en los mayores de 17 años. Quinta Encuesta Nacional a Estudiantes de Enseñanza Media 2011. SEDRONAR Observatorio Argentino de Drogas. Presidencia de la Nación Argentina. Abril 2012

En el año 2010 el consumo de substancias psicoactivas representó el segundo motivo de consulta en servicios de salud mental en Salud Pública de Neuquén. Informe Sala de Situación. Salud Mental en Neuquén. Ministerio de Salud de la Provincia de Neuquén. Año 2011

Suicidios: Los Suicidios son más frecuentes en hombres que en mujeres. Los promedios de tasa en Neuquén en los últimos 20 años son de 18.1 para hombres y 3.5 en mujeres, lo cual muestra una razón de 5/1. Desde 1991 hasta el presente la provincia presenta una clara tendencia en aumento en ambos sexos siendo más importante en hombres que en mujeres. Informe Sala de Situación. Salud Mental en Neuquén. Ministerio de Salud de la Provincia de Neuquén. Año 2011

Trastornos alimentarios: La Anorexia Nerviosa (AN) tiene una prevalencia en la población general de alrededor de un 0,1%, si se toma la población femenina de 15 a 35 años la prevalencia oscila desde un 0.5 a un 3.7 %; la mayoría de los autores toma un valor que ronda en el 1%. Este 1% se encuentra distribuido en: 0.4 % para la AN restrictiva y 0.6 % para la AN compulsivo purgativa. Para la bulimia nerviosa en la población general la prevalencia es de alrededor de un 1%, mientras que en la población femenina de 15 a 35 años va del 4.2 al 5%. El trastorno por atracones tiene una prevalencia en la población general del 1 al 2%, siendo su prevalencia mayor en obesos donde asciende al 3 % y llega al 8% en los pacientes que consultan por su obesidad. Evidencias científicas sobre la eficacia y seguridad de las terapias psicológicas: Hay inventariadas más de 250 terapias psicológicas diferentes (Herink 1980). Sin embargo las evidencias científicas sólidas publicadas que las respaldan es escaza o nula en la mayoría de los casos (Echeburúa, Corral). Estos autores sostienen que “Ya no se trata sólo de demostrar que una terapia es eficaz para un determinado trastorno sino que lo es más que otras alternativas y en unas mejores condiciones (más breve, en un régimen ambulatorio, etc.). No es razonable mantener, especialmente en los centros públicos, terapias que no han mostrado ser eficaces más allá de un efecto placebo o de los efectos inespecíficos de cualquier terapia.” En este sentido la seguridad social en España ya no cubre el psicoanálisis ni la hipnosis. Caminos similares están siguiendo otros países. Recomendaciones de sociedades académicas sobre las intervenciones psicoterapéuticas: Entre las diversas sociedades de psicología se encuentra gran heterogeneidad sobre las recomendaciones acerca del enfoque terapéutico a utilizar según el problema de salud. Así ocurre que para un mismo problema de salud mental existen grupos académicos que respaldan los enfoques


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psicoanalíticos, mientras que otros respaldan las terapias cognitivo-conductuales, por mencionar dos de las tantas existentes. Formación: las residencias de psicología: Los sistemas de residencias de psicología, como por ejemplo las de los hospitales municipales de Ciudad de Buenos Aires ofrecen una formación predominantemente psicoanalítica. Los enfoques de las psicoterapias en el subsector público de salud de Neuquén: En el Subsector público de salud de Neuquén trabajan 92 psicólogos. No ha sido considerada una condición limitante para el ingreso laboral, el tipo de enfoque terapéutico que estos aplican en las diversas psico-patologías (psicoanálisis, lacaniano, sistémica, cognitivo, dialéctico, entre otros). El programa Provincial de Salud Mental en Neuquén históricamente ha permitido la coexistencia de diferentes enfoques psico-terapéuticos sobre los problemas de salud mental de la población. No existe un registro que permita conocer el enfoque terapéutico que utilizan los profesionales en salud pública de Neuquén. Entrevistas con informantes clave permiten entender que existe gran diversidad de enfoques para los mismos problemas de salud, incluso dentro de los mismos servicios y hospitales. La capacitación de post-grado de los psicólogos del subsector público de salud: La capacitación de post-grado de los psicólogos del subsector público de salud ha sido hasta ahora definida y sustentada por ellos mismos, existiendo profesionales que se capacitaron en enfoques conductuales, otros en psicoanálisis, etc. No hay datos sobre el número de psicólogos del subsector público de la provincia que ya cuentan con algún tipo de formación en DBT, entrevistas con informantes clave sugieren que en el ámbito público la solicitante es la única con capacitación formal en este enfoque. En el ámbito privado habría una profesional capacitada en DBT que ejerce en la ciudad de Cutral-Co, tratando a los pacientes con éste enfoque. Existiría en Salud Pública un número no establecido de profesionales de salud mental con formación de postgrado en psicoanálisis, otros en terapias cognitivo-conductuales, y algunos con formación de postgrado en otras terapias y/o en más de un tipo de enfoque.

Valoración

Valoración favorable Sin modificaciones Con modificaciones

Valoración desfavorable

Información insuficiente


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Balance entre las ventajas e inconvenientes de adoptar la tecnología solicitada A partir de la solicitud y la documentación adjunta realice una valoración de los ítems detallados a continuación.

La caracterización de la población a la que se le ofrecerá la tecnología sanitaria está definida con total claridad y sin ambigüedades.

Se trata de una enfermedad/situación clínica/condición grave y/o con una alta prevalencia.

La tecnología sanitaria es comparativamente superior que las actualmente en uso.

Las mejoras en los resultados clínicos, seguridad, efectividad y utilidad clínicas son superiores a las de las tecnologías sanitarias actualmente en uso en el Hospital.

Existe suficiente evidencia científica que avala las ventajas potenciales mencionadas en la solicitud.

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Los costos comparativos son favorables a la incorporación de la tecnología sanitaria solicitada.

La tecnología sanitaria ha sido evaluada en otros lugares para las mismas condiciones clínicas/enfermedades y su uso ha sido recomendado.

Las investigaciones en curso no modificarán las recomendaciones actuales.

Las contraindicaciones, complicaciones, efectos adversos, efectos colaterales, riesgos y advertencias son mucho menores con la tecnología sanitaria que se solicita que con las actualmente en uso en el Hospital o alternativas existentes (en ausencia de estas últimas, considere su relación a los beneficios previstos o potenciales de la tecnología solicitada).

Las evidencias provistas se corresponden con el tipo de diseño más adecuado para el objetivo de estudio de investigación y la valoración de la calidad científica de los estudios permite sustentar las argumentaciones provistas en la solicitud.


Se solicita capacitación para el recurso humano del subsector público de Salud de Neuquén en Terapia Dialéctica Conductual (DBT) para tratamiento psicológico de pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad, Adicciones, Alcoholismo, Depresión crónica, Trastorno del Control de Impulsos, Trastornos Alimentarios. Como se mencionó en el apartado anterior, los datos epidemiológicos nacionales y locales muestran que se trata de problemas de salud prevalentes y con alto impacto en la sociedad y en nuestro subsector de salud. Evidencias científicas sobre la efectividad de la DBT para estas indicaciones: Se buscaron y encontraron estudios controlados y randomizados, revisiones sistemáticas y meta-análisis y evaluaciones de tecnologías sanitarias sobre las indicaciones para las cuales se solicita capacitar a los profesionales en DBT. Se priorizan, en caso de encontrarse, las revisiones sistemáticas, y entre éstas las que sean elaboradas por la Colaboración Cochrane que representa una metodología reproducible y de alta calidad.

1 La estrategia de la pregunta PICO (por sus siglas en inglés: Patient, Intervention, Comparison, Outomce) puede ser utilizada para construir la pregunta de la investigación que oriente la búsqueda bibliográfica de las evidencias necesarias para la solución del aspecto clínico del problema. Los cuatro elementos del formato PICO son: Paciente o problema de Interés, Intervención que se va a considerar, Comparación y Resultado que se espera.


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Trastorno límite de la personalidad Para el trastorno límite de la personalidad la colaboración Cochrane publicó una revisión sistemática de estudios randomizados y controlados donde los pacientes con este diagnóstico recibieran una intervención psicoterapéutica específica comparada con una intervención control. Los puntos finales reportados debían estar relacionados con la severidad del trastorno, los síntomas según criterio del DSM-IV, psicopatología asociada y efectos adversos. Dos revisores independientes encontraron 28 artículos con 1804 participantes con trastorno límite de la personalidad. Las intervenciones fueron clasificadas como psicoterapias comprensivas si incluían terapias individuales como una parte substancial del programa terapéutico, o no comprensivas si no era así. Los revisores analizan los estudios publicados y concluyen que encuentran evidencias de beneficio en las psicoterapias comprensivas y no comprensivas. La terapia dialéctica conductual es la que más ha sido estudiada, seguida por otros enfoques como MBT, TFP, SFT and STEPPS. Para DBT los revisores encuentran suficientes estudios como para reunirlos y efectuar un meta-análisis, que concluye que esta terapia es efectiva para pacientes con TLP. Los efectos del tratamiento incluyen una disminución en la ira inapropiada, reducción en las auto-agresiones y una mejoría en el funcionamiento general. Se encontraron muy pocos estudios para sacar conclusiones sobre el valor terapéutico de otros tipos de intervenciones evaluadas. Ninguno de estos otros tratamientos posee evidencias científicas muy robustas, y varios de los estudios individuales presentan debilidades metodológicas. Stoffers Jutta M, Völlm Birgit A, Rücker Gerta, Timmer Antje, Huband Nick, Lieb Klaus. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 12, Art. No. CD005652.

Se encontró otro meta-análisis realizado por el grupo de trabajo de elaboración de una Guía de Práctica Clínica de España. En éste se seleccionaron seis estudios, cuatro de ellos provenientes de la GPC del NICE del 2009 y dos de ellos provenientes de la búsqueda del grupo de trabajo. En este meta-análisis los autores concluyen que: - Los pacientes en DBT presentan una adherencia al tratamiento igual o ligeramente mejor que los pacientes en terapia habitual, y se reduce en un 30% la probabilidad de abandono - Los pacientes en DBT muestran una disminución significativa en medidas de ansiedad, aunque la magnitud de esta mejoría es muy dispar y los resultados son heterogéneos entre estudios - El grupo de pacientes en tratamiento con DBT al año muestra un nivel de depresión (mediante la HDRS) significativamente menor que el grupo en TAU. - En el seguimiento a 2 años las diferencias en depresión no son significativas, aunque los resultados son homogéneos con el resto - Los pacientes tratados con DBT presentan valores medios de depresión (mediante el BDI) más bajos que los pacientes en TAU. Se estima una reducción media del BDI de más de ocho puntos que sí tendría relevancia clínica. - No se observan diferencias significativas en el nivel de ira (mediante la escala STAXI) entre los grupos de tratamiento con TDC o con TAU. - Los pacientes tratados con TDC muestran un menor número combinado de actos autolesivos y suicidas a los 12 y 18 meses que los pacientes en TAU - No se observan diferencias significativas en el número de actos autolesivos no suicidas, valorados separadamente, a los 12 y 18 meses - Los pacientes en TDC muestran una reducción significativa de la puntuación media en la escala BSIS (de más de diez puntos) en el grupo en TDC en comparación con el TAU. - Los pacientes en TDC tienen un 70% menos de probabilidad de intentar suicidio que los pacientes en terapia habitual.


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- Los pacientes en TDC muestran una reducción significativa de la probabilidad de ingreso (que se reduce a la mitad) en comparación con el TAU. - Este beneficio de la TDC sobre la terapia habitual desaparece totalmente en el seguimiento a 2 años. - La TDC-EH se asoció a tasas de abandono más bajas, del 34,5% en comparación con el 63,4% de la TGE. - La TDC fue mejor que la TGE en varias áreas del estado de ánimo y las emociones, tales como: depresión, ansiedad, irritabilidad, ira e inestabilidad afectiva. - Este tratamiento se asoció a una mejoría clínica mayor y a menos tasas de abandono que la TGE. - La TDC-EH parece ser importante en la mejoría global del TLP que se observa con la intervención TDC estándar Abreviaturas: TAU: se ofrece a los pacientes 60 minutos de terapia individual cada semana con un clínico. También se les ofrece la asistencia a uno o más grupos de apoyo y psicoeducativos. El tipo de tratamiento ofrecido depende del criterio del terapeuta. TCD-EH: Terapia grupal dialéctico-conductual de entrenamiento de habilidades TLP: Trastorno límite de la personalidad Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Fórum de Salud Mental y AIAQS, coordinadores. Guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Pla Director de Salut Mental i Addiccions. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011.

La guía del Nice del 2009 encuentra resultados y recomendaciones similares sobre la DBT en el TLP National Collaborating Centre for Mental Health. Borderline Personality Disorder: treatment and management. London (United Kingdom): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2009.

Crisis agudas en pacientes con trastorno límite de la personalidad Acerca de las crisis agudas en pacientes con trastorno límite de la personalidad, se encontró una revisión sistemática de la colaboración Cochrane. La misma concluye que no hay estudios controlados bien diseñados que permitan establecer que intervenciones son más efectivas para esta psicopatología. Borschmann Rohan, Henderson Claire, Hogg Joanna, Phillips Rachel, Moran Paul. Crisis interventions for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 12, Art. No. CD009353

Trastorno de la personalidad antisocial Para el trastorno de la personalidad antisocial, la revisión sistemática de Cochrane encuentra once estudios de diversos diseños y calidad metodológica. Algunos estudios evaluaron la reducción de consumo de drogas o alcohol en estos pacientes, otros evaluaron el impacto sobre el trastorno en sí. Sólo tres estudios reportaron puntos finales pre-establecidos en el protocolo y clínicamente relevantes (agresión, recondenación). Los autores de la revisión interpretan que no pueden sacarse conclusiones sólidas de la evidencia científica disponible. Gibbon Simon, Duggan Conor, Stoffers Jutta, Huband Nick, Völlm Birgit A, Ferriter Michael, Lieb Klaus. Psychological interventions for antisocial personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 12, Art. No. CD007668.

Terapias para tratamiento de la anorexia nerviosa y bulimia:


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En su revisión actualizada al año 2009, los autores encuentran 48 estudios con 3054 pacientes incluidos, realizados en Estados Unidos, Canadá y Reino Unido. En el proceso de análisis y selección descartan 80 estudios de baja calidad. La mayoría de los estudios incluidos en la revisión eran pequeños, con un promedio del número de participantes de 62 por estudio. En ellos se comparaban distintas terapias entre sí, y/o contra ningún tratamiento. Las terapias evaluadas en los estudios eran la terapia cognitivo conductual, su variante específicamente adaptada para manejo de la bulimia nerviosa, la DBT, IPT, terapia hipno-conductual, psicoterapia de apoyo, BWLT y auto monitoreo. La mayoría de las terapias eran semanales, con una duración promedio de 15.5 semanas, trece fueron “breves” (</= 10 semanas), una fue de largo plazo (52 semanas) y el resto fue de duración intermedia (11 a 24 semanas). La duración media del seguimiento fue de 9.67 meses. La revisión encuentra evidencia sobre la eficacia de la terapia cognitivo conductual en general, y particularmente la terapia cognitivo conductual adaptada específicamente para tratar la Bulimia nerviosa, y en menor medida para el tratamiento de otros tipos de trastornos alimentarios (con menor número de estudios publicados). No menciona evidencias sobre los beneficios de la DBT para estos trastornos en ésta revisión. Hay Phillipa PJ, Bacaltchuk Josué, Stefano Sergio, Kashyap Priyanka. Psychological treatments for bulimia nervosa and binging. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 12, Art. No. CD000562. Una búsqueda complementaria en Medline con los motores de búsqueda: “eating disorders” AND “dialectical behavioural therapy” Filtros: Systematic Reviews Arroja los siguientes tres resultados: Bankoff SM, Karpel MG, Forbes HE, Pantalone DW. A systematic review of dialectical behavior therapy for the treatment of eating disorders. Eat Disord. 2012 May;20(3):196-215 Wilson GT.Treatment of binge eating disorder. Psychiatr Clin North Am. 2011 Dec;34(4):773-83. Varchol L, Cooper H. Psychotherapy approaches for adolescents with eating disorders. Curr Opin Pediatr. 2009 Aug;21(4):457-64.

Las revisiones plantean que la evidencias sobre eficacia de la DBT en los trastorno alimentarios provienen de estudios no controlados, por lo que son necesarios más estudios antes de establecer la eficacia. Autoagresiones: En su revisión Cochrane, los autores encuentran y analizan estudios publicados por Linehan (quien desarrolló la DBT), realizando las siguientes observaciones: Para pacientes femeninas con historia de trastorno límite de la personalidad con múltiples episodios de autoagresiones, hay resultados promisorios de un estudio de Linehan de 1991 donde la terapia dialéctica conductual, al igual que la terapia cognitivo conductual (Linean 1993) obtienen buenos resultados. Es necesario repicar esto en estudios con mayor número de pacientes, debido a que el número de participantes era pequeño, y a que la información sobre autoreportes de autoagresión sólo se obtuvieron de un subgrupo de los pacientes en los estudios. La intervención según lo publicado, es muy intensiva, con reuniones grupales semanales, con terapia individual por un año y acceso las 24 hrs a contacto telefónico con el terapeuta.


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El desarrollo de una forma abreviada de éste tratamiento y mas estudios para confirmar su efectividad serían necesarios, así como estudios en población masculina que aún no fueron evaluados. El estudio de Linehan que evalúa DBT tiene como punto final primario la repetición de la autoagresión, presenta un número de pacientes estudiados de 39, y encuentra un beneficio de la DBT con un Odds Ratio (IC 95%) 0.26 [0.08, 0.92]. Es interesante resaltar que la misma revisión analiza si hay evidencia del uso de antidepresivos en estos pacientes. Si bien la intervención farmacológica es una conducta terapéutica que muchas veces se observa en la práctica, la revisión sistemática no encuentra evidencias científicas que avalen su eficacia (no parece ser superior al placebo). Esto refuerza la escasez de estudios científicos bien diseñados que sustenten las conductas terapéuticas que se llevan adelante en la práctica en gran parte de los problemas de salud mental (opinión de los autores) Hawton Keith KE, Townsend Ellen, Arensman Ella, Gunnell David, Hazell Philip, House Allan, van Heeringen K. Psychosocial and pharmacological treatments for deliberate self harm. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 12, Art. No. CD001764.

Coexistencia de enfermedad mental severa con adicciones: Hay una revisión Cochrane donde se evalúa si en pacientes en quienes coexiste la enfermedad mental severa con adicciones, hay alguna intervención psicosocial que sea superior a otras. Los autores encuentran cuatro estudios que evalúan cuidados integrados a largo plazo (n total=735). No encuentran diferencias en las medidas de uso de substancias (n=85, 1 RCT, RR 0.89 CI 0.6 to 1.3) o abandono del tratamiento (n=603, 3 RCTs, RR 1.09 IC 0.8 a 1.5). Para los estudios donde se realizaba case management intensivo no integrado (4 RCTs, total n=151) tampoco se encontró diferencias significativas para el abandono de tratamiento (n=134, 3 RCTs, RR 1.35 IC 0.8 a 2.2). La entrevista motivacional más terapia cognitiva conductual (3 RCTs, total n=276) no demostró lograr mayor retención de los participantes en el estudio (n=36, 1 RCT, RR abandono del tratamiento 0.50 IC 0.1 a 5.0) o para recaída (n=36, 1 RCT, RR 0.58 IC 0.3 a 1.1), y no encontró beneficios en la reducción del consumo de substancias (n=119, 1 RCT, RR 0.19 IC -0.2 a 0.6). La terapia cognitiva conductual sola (4 trials, total n=260) mostró que menos participantes abandonaron el tratamiento (n=260, 4 RCTs, p=0.02, RR 0.61 IC 0.4 a 0.9). No encontraron beneficios en la reducción del consumo de cannabis (n=47, 1 RCT, RR 1.30 IC 0.8 a 2.2) o en el número de pacientes utilizando substancias (alcohol; n=46, 1 RCT, RR 5.88 IC 0.8 a 44.0, drogas; n=46, 1 RCT, RR 2.02 IC 0.9 a 4.8) ni encontraron diferencias en mediciones del estado mental (n=105, 1 RCT, RR 0.52 IC -0.8 a 1.8). No encontraron beneficios de las entrevistas motivacionales solas (5 trials, total n=338) en la reducción de las pérdidas de seguimiento terapéutico (n=338, 5 RCTs, RR 0.96 IC 0.6 a 1.5) comparado con el tratamiento usual, si bien fueron significativamente más los pacientes en el grupo de entrevistas motivacionales que se presentaron después de su primer cita (n=93, 1 RCT, RR 0.69 IC 0.5 a 0.9, NNT 4 IC 3 a 12). Se observaron algunas diferencias en la abstinencia al alcohol favoreciendo al grupo tratamiento (n=28, 1 RCT, RR 0.36 IC 0.2 a 0.8, NNT 2 IC 2 a 5), pero no para otras substancias (n=89, 1 RCT, RR -0.07 IC -0.6 a 0.4) y no se observaron diferencias en las evaluaciones del estado mental (n=30, 1 RCT, WMD -4.20 IC -18.7 a 10.3). Finalmente, no se encontraron diferencias en las pérdidas de seguimiento para los que recibieron entrenamiento de habilidades a los 12 meses (n=94, 2 RCTs, RR 0.70 IC 0.4 a 1.1). Cleary Michelle, Hunt Glenn E, Matheson Sandra L, Siegfried Nandi, Walter Garry. Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 12, Art. No. CD001088.


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Alcoholismo: Cochrane publica una revisión sistemática de intervenciones breves para pacientes con alcoholismo, donde describe que éste tipo de enfoques breves suele basarse en las teorías socio-cognitivas e incorpora todos o alguno de los siguientes elementos: feedback sobre el consumo de alcohol del individuo y cualquier daño a la salud que el alcohol le provoque; Aclaración de qué constituye un consumo de alcohol de bajo riesgo; informar sobre los daños a la salud provocados por el alcohol en general; beneficios de reducir la ingesta; Estímulos motivacionales; analisis de situaciones de alto riesgo para el consumo de alcohol y estrategias para evitarlo. Dado que esta revisión es sobre enfoques breves de una a cuatro sesiones como máximo, no hay mención de la DBT entre ellas. Kaner Eileen F.S., Dickinson Heather O, Beyer Fiona R, Campbell Fiona, Schlesinger Carla, Heather Nick, Saunders John B, Burnand Bernard, Pienaar Elizabeth D. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, Art. No. CD004148.

En otra revisión sobre intervenciones psicosociales para reducir el consumo de alcohol en pacientes que usan substancias ilícitas también publicada por Cochrane, se describen estudios sobre enfoques cognitivo-conductuales de entrenamiento para obtención de habilidades comparado con un plan de facilitación en doce pasos; Otro estudio que compará una intervención psicosocial breve con un programa tradicional, y otro que comparó entrevista motivacional (en formato grupal e individual) contra un programa de promoción de la salud para prevenir hepatitis. No pudieron arribar a conclusiones sólidas sobre la eficacia de éstas intervenciones dada la heterogeneidad de los estudios. No se menciona la DBT entre las terapias estudiadas. Klimas Jan, Field Catherine-Anne, Cullen Walter, O'Gorman Clodagh SM, Glynn Liam G, Keenan Eamon, Saunders Jean, Bury Gerard, Dunne Colum. Psychosocial interventions to reduce alcohol consumption in concurrent problem alcohol and illicit drug users. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, Art. No. CD009269

Adicción a substancias: En la revisión Cochrane sobre intervenciones psicosociales para adicciones a cocaína y anfetaminas psicoestimulantes los autores encuentran 27 estudios (3663 participantes) que reunían los criterios de selección de la búsqueda bibliográfica y permitían comparaciones entre intervenciones. Hallaron una gran heterogeneidad en las intervenciones evaluadas por lo que no pudieron realizar un met-análisis único. Encontraron beneficios de las intervenciones conductuales de diversos tipos, aunque no se mencionan estudios con DBT. Los beneficios encontrados fueron medidos principalmente en reducción de los abandonos del seguimiento y disminución del consumo de cocaína. Knapp Werner Paulo, Soares Bernardo, Farrell Michael, Silva de Lima Maurício. Psychosocial interventions for cocaine and psychostimulant amphetamines related disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, Art. No. CD003023.

Existe evidencia sobre algunas intervenciones psicológicas como la entrevista motivacional Smedslund Geir, Berg Rigmor C, Hammerstrøm Karianne T, Steiro Asbjørn, Leiknes Kari A, Dahl Helene M, Karlsen Kjetil. Motivational interviewing for substance abuse. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, Art. No. CD008063.

Depresión en adultos mayores: La revisión sistemática con meta-análisis de Cochrane sobre intervenciones psicológicas en este grupo etario el tema encuentra 9 estudios que comparan terapias cognitivo conductuales y psicodinámicas con


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un pequeño grupo de intervenciones de control activo. No encuentran estudios publicados sobre otros tipos de terapia o técnicas psicológicas. En total 7 estudios brindan información suficiente para incluirse en una comparación entre terapia cognitivo conductual y control. No hay estudios que comparen las terapias psicodinámicas con un control. En base a 5 estudios (153 participantes), la terapia cognitivo conductual fue más efectiva que los controles tomados de listas de espera (WMD -9.85, IC 95% -11.97 a -7.73). Sólo tres estudios compararon las terapias psicodinámicas con terapia cognitivo conductual, sin que se encuentren diferencias significativas entre ambas. En base a 3 estudios, la terapia cognitivo conductual parece ser superior al control activo cuando se utiliza como punto final el score de Depresión de Hamilton (WMD -5.69, IC 95% -11.04 a -0.35), pero parece ser equivalente a los controles activos cuando se utiliza la Escala de Depresión Geriátrica (WMD -2.00, 95% CI -5.31 to 1.32). Los autores interpretan que es promisoria la evidencia sobre la terapia cognitivo conductual para el tratamiento de la depresión en ancianos. No encuentran estudios sobre la DBT específicamente. Wilson Kenneth, Mottram Patricia G, Vassilas Christopher. Psychotherapeutic treatments for older depressed people. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, Art. No. CD004853

Depresión en niños y adolescentes: La revisión Cochrane sobre el tema, busca, y no encuentra evidencia científica sólida sobre la eficacia de intervenciones psicológicas ni farmacológicas para la depresión en éstos grupos etarios. Sobre los enfoques psicológicos menciona la utilización de terapias cognitivo-conductuales, terapias psicodinámicas y psicoterapia interpersonal. Cox Georgina R, Callahan Patch, Churchill Rachel, Hunot Vivien, Merry Sally N, Parker Alexandra G, Hetrick Sarah E. Psychological therapies versus antidepressant medication, alone and in combination for depression in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, Art. No. CD008324.


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Conclusiones sobre la evidencia de eficacia de la DBT: Se encontraron evidencias sobre la eficacia de la DBT en el tratamiento de los pacientes con trastorno límite de la personalidad y para las autoagresiones. Para el trastorno límite de personalidad la DBT es la única psicoterapia con evidencia contundente de efectividad por un meta-análisis de Cochrane. La colaboración Cochrane no encuentra en sus revisiones sistemáticas evidencias de eficacia de la DBT en pacientes con enfermedad mental severa y con adicciones, pacientes con trastorno de la personalidad antisocial, pacientes con crisis agudas de trastorno límite de la personalidad y pacientes con trastornos alimentarios como bulimia y anorexia. Sin embargo otros autores describen cierta evidencia a favor de la DBT en los pacientes con trastornos alimentarios y adicciones. Conclusiones sobre la evidencia de eficacia de otras terapias psicológicas para estas indicaciones: Hay evidencia de la eficacia de la terapia cognitivo conductual para trastornos de ansiedad, depresión, ofensores sexuales y trastornos de pareja, adicciones, y algún beneficio en las adicciones coexistentes en pacientes con enfermedad mental severa. Hay evidencia sobre la eficacia de la terapia cognitivo conductual en general, y particularmente la terapia cognitivo conductual adaptada específicamente para tratar la Bulimia nerviosa, y en menor medida para el tratamiento de otros tipos de trastornos alimentarios. No encontramos evidencia robusta sobre la eficacia de otras intervenciones psicológicas para las indicaciones mencionadas. Frecuencia y duración del tratamiento psicológico: El tratamiento desde la DBT puede ser prolongado y multi-modular según el diagnóstico. Por ejemplo en TLP los estudios incluían tratamiento durante doce meses que incluía sesiones semanales individuales, reuniones grupales de habilidades y seguimiento telefónico. Otras terapias como por ejemplo el psicoanálisis no presentan una estandarización del tiempo de tratamiento ni de la frecuencia de las sesiones, por lo que demandan un uso de recursos variable, que hace difícil establecer comparaciones en éste aspecto. El número total de personal de psicología de Salud Pública de Neuquén (92 profesionales) se encuentra distribuido en las cinco zonas sanitarias además de la zona metropolitana y en centros de diversos niveles de complejidad. Si las autoridades del Programa de Salud Mental decidieran capacitar al recurso humano en DBT, deberían evaluar la estrategia a seguir (capacitar algún/os profesionales por zona sanitaria? Capacitar equipos completos en algunas áreas y más adelante avanzar con otras? Traer a los equipos docentes a la región, Etc.). En un contexto de recursos limitados, es recomendable apuntar los esfuerzos a capacitar al personal en aquellas terapias que presenten mayor evidencia científica de eficacia, efectividad y seguridad. En ese sentido, además de la recomendación de capacitar al personal de Salud Mental en DBT principalmente para el manejo de los pacientes con trastornos límite de la personalidad y autoagresiones, las autoridades deberán contemplar la posibilidad de capacitar al recurso humano en la terapia cognitivo conductual que es la que presenta mayor evidencia científica publicada de eficacia para tratamiento de trastornos de ansiedad, depresión, ofensores sexuales y trastornos de pareja, adicciones, trastornos alimentarios y algún beneficio en las adicciones coexistentes en pacientes con enfermedad mental severa. Acerca de otras indicaciones no incluidas en la solicitud, se menciona que la terapia cognitiva conductual es la que presenta mayor evidencia de eficacia en tratamiento del tabaquismo, así como la terapia ABA (Applied Behavioural Analysis) es la única que tiene evidencia de eficacia en tratamiento del autismo y Trastornos generalizados del desarrollo.


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La terapia cognitiva conductual y la terapia dialéctica conductual se encuentran relacionadas, aunque la evidencia científica apoya más a cada una para algunas indicaciones precisas arriba mencionadas. Áreas de incertidumbre: Dado que la psicoterapia para los problemas de salud mental incluidos en este informe, es un área donde son relativamente pocos los estudios de investigación científica controlados, randomizados, con criterios metodológicos rigurosos de selección, co-intervenciones, estandarización de los tratamientos, seguimiento, definición de puntos finales objetivos, estrictos y clínicamente relevantes, etc. podemos decir que predomina la “ausencia de evidencia, más que la evidencia de ausencia”. Esto implica que futuros estudios publicados podrían cambiar la opinión actual sobre la eficacia de las mismas, y las recomendaciones que se realizan en éste informe.

Valoración





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Capacidad del Hospital para asumir la propuesta A partir de la solicitud y la documentación adjunta realice una valoración de los ítems detallados a continuación. Por favor señale cual de las opciones es aplicable.

La propuesta ha sido consensuada con los miembros y Jefe del Servicio/Departamento.

La propuesta ha sido acordada con otros servicios implicados.

La propuesta mejorara la cartera de servicios del hospital y su oferta dentro de la red provincial pública y privada.

Los requerimientos de personal (entrenamiento y/o formación requerida y personal a incorporar), edilicios y equipamiento adicional, reorganización de los procesos de trabajo se encuentran dentro de las disponibilidades presupuestarias del Hospital y de la red.

Los cambios en la actividad actual son razonables y pueden ser gerenciados por el Hospital o de la red.

Los riesgos medioambientales y de seguridad han sido contemplados y pueden ser manejados por el Hospital razonablemente.

Los costos de instalación y mantenimiento permiten la adopción de la nueva tecnología.

El sistema de monitoreo y los indicadores esenciales han sido desarrollados para el seguimiento de la tecnología sanitaria incorporada.

Existe un plan adecuado de reemplazo y eventual descarte de la tecnología sanitaria existente.

La documentación e información provistas son suficientes y permiten sustentar las argumentaciones desarrolladas en la solicitud.


El peso epidemiológico de los trastornos de salud mental como depresión, trastorno límite de la personalidad, autoagresiones e intentos de suicidio, trastornos alimentarios, adicciones y depresión es muy importante en Neuquén. La situación actual del manejo de los problemas de salud mental en los distintos efectores de salud pública (hospitales de distinta complejidad y centros de salud) de Neuquén y de otros lugares de Argentina y del mundo es sumamente heterogéneo. Los pacientes pueden ser atendidos por profesionales de salud mental con diversas formaciones y que aplicarán las estrategias psicoterapéuticas que ellos consideren. Así es como en un mismo hospital dos pacientes que consulten por ejemplo por intento de suicidio pueden recibir terapia psicoanalítica, cognitivo conductual, dialéctica conductual, entre otras. En general existen pocos estudios científicos publicados bien diseñados que respalden la eficacia y seguridad de las distintas clases de psicoterapias. En la búsqueda bibliográfica realizada se encuentra evidencia contundente de la eficacia y seguridad del tratamiento dialéctico conductual (DBT) para los pacientes con trastornos límite de la personalidad y para los pacientes con autoagresiones. Para otros trastornos como depresión, trastornos alimentarios, tabaquismo, adicciones, entre otros, se encuentra evidencia científica que respalda la eficacia de la terapia cognitivo-conductual. No se encuentra evidencia científica sólida que respalde en forma contundente otros tipos de psicoterapia para estas indicaciones mencionadas. La solicitud de capacitación en terapia dialéctica conductual es para equipos de salud multidisciplinarios que trabajen con pacientes que padecen estos problemas de salud mental y estén interesados en éste abordaje (psicólogos, psiquiatras, asistentes sociales, nutricionistas, médicos, etc.). Sin embargo, en base a los resultados de la evidencia encontrada, parece razonable sugerir concentrar los recursos de capacitación en quienes trabajen con pacientes con TLP y autoagresiones principalmente.


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La solicitante sugiere que una vez capacitado el personal, puedan conformarse equipos de trabajo para coordinar grupos terapéuticos de unos 8 a 10 pacientes cada uno en promedio. Los profesionales capacitados podrían luego repicar entre sus colegas en los mismos y otros centros de atención, los conocimientos adquiridos. Si bien la solicitud surge del servicio de psicología del HPN, habría interés de otros profesionales del área metropolitana y de centros del interior (como San Martín de los Andes) en formarse en DBT. El curso de capacitación solicitado no puede ser evaluado en éste informe. El enfoque de este informe es evaluar si la tecnología (DBT) es mas efectiva que otras terapias para los problemas de salud mencionados. El programa de Salud Mental, junto con el área de capacitación deberá definir cual es la mejor forma de capacitar a los profesionales. Así como evaluar la posibilidad de capacitar al personal en terapia cognitiva conductual para las otras indicaciones arriba mencionadas para las que ésta ha demostrado ser eficaz. Sería muy importante contar desde el nivel central con un sistema de monitoreo y de registro de los enfoques psicoterapéuticos que aplican los profesionales de psicología, así como de los pacientes que son atendidos. Así se podría analizar el número de pacientes por patología, el enfoque terapéutico que se les aplica, indicadores de proceso y de resultado (Número de consultas promedio por paciente, hospitalizaciones, tasas de abandono de tratamientos, de recaídas, de suicidios, etc. ) así como permitir la geo-referenciación por hospital/centro de salud/zona sanitaria, entre otros.

Valoración





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Recomendación

Objetivos estratégicos del sistema de salud y del plan de salud provincial

Balance entre las ventajas e inconvenientes de adoptar la nueva tecnología

Capacidad del centro para asumir la propuesta

Recomendación

Favorable Favorable Favorable Se recomienda con modificaciones

Recomendación. Marque la opción que corresponda.

Se recomienda Se recomienda con modificaciones

No se recomienda

Explicitación de las modificaciones sugeridas

Se recomienda capacitar a los profesionales de salud mental en terapia dialéctica conductual (DBT) para aplicarla principalmente en los casos de pacientes con trastorno límite de la personalidad así como a los que presentan autoagresiones. Recomendación débil a favor Nivel de evidencia moderado Es menos claro el beneficio de la DBT para el tratamiento de otros trastornos, si bien hacen falta más estudios para emitir una recomendación con bases sólidas. Teniendo en cuenta los otros problemas de salud mental mencionados por la solicitante: Se encuentra evidencia científica que apoya la efectividad de la terapia cognitivo conductual para aplicarla principalmente en los casos de pacientes con trastornos como depresión, trastornos alimentarios, tabaquismo, adicciones, entre otros. Recomendación fuerte a favor Nivel de evidencia moderado También se han encontrado evidencias que apoyan la capacitación del personal en Entrevista Motivacional para tratar pacientes con adicciones. Recomendación fuerte a favor Nivel de evidencia moderado No se ha encontrado evidencia científica contundente que apoye otras psicoterapias para estas indicaciones, sin embargo la publicación de futuros estudios podrían modificar esta situación. Por lo mencionado no puede emitirse ninguna recomendación sobre capacitaciones en otras psicoterapias.


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ANEXOS I- Pregunta PICO (Población, Intervención, Compaador, Outcome o puntos finales) ¿Es eficaz la terapia dialéctica conductual para ciertas psicopatologías (ver abajo) comparada con otras intervenciones psicológicas en puntos finales clínicamente relevantes? Lista de psicopatologías para las que se solicita la tecnología: Trastorno límite de la personalidad, trastornos alimentarios, depresión, conductas autoagresivas, intentos de suicidio, adicciones. Puntos finales clínicamente relevantes seleccionados: Según La patologia em cuestión: scores de depresión, consumo de substancias, recaídas en el consumo de substancias, abandono del seguimiento, suicídios, etc.


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III- Bibliografía

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