CONSULTORIOS CLÍNICOS

# 1

Dr. Fabián VítoloMédico - NOBLE S.A.

>>>

C OMPAÑÍA DE S EGUROS

B i b l i o t e c a V i r t u a l NOBLE A g o s t o 2 0 11

Aspectos médico - legales y manejo de riesgos

La atención médica brindada en consultorios Para diseñar planes de prevención, resulta externos supera ampliamente en número a la que entonces útil focalizarse en los principales tipos de reciben los pacientes internados. Por cada errores y eventos adversos que se han descripto en internación en hospitales o clínicas se producen el ámbito de los consultorios, tanto institucionales miles de consultas ambulatorias, tanto en consul- como privados. torios privados como en centros dependientes o contratados por las instituciones. Sin embargo, no se le ha prestado a este ámbito la misma atención que sí han recibido los establecimientos con internación en medidas de administración de riesgos y seguridad del paciente desde que en 1999 Si bien en nuestro país no hay estadísticas consoli-el Institute of Medicine de los EE.UU publicara el dadas, los primeros indicios que tenemos en informe “Errar es Humano. Construyendo un NOBLE con respecto a este problema no parecen Sistema de Salud más Seguro”. A partir de este estar muy alejados de lo reportado en otros países. informe, muchos hospitales comenzaron a adoptar En los EE.UU, una aseguradora de responsabilidad medidas tendientes a disminuir el error y sus profesional que cubre a 18 hospitales, 10.000 efectos en pacientes internados. médicos y más de 230 establecimientos ambulato-

rios presentó en el año 2007 un resumen de todos El desafío actual consiste en extender y alinear las sus casos judiciales entre 1997 y 2006. Las deman-estrategias de seguridad utilizadas en la interna- das originadas en consultorios médicos represen-ción a los consultorios médicos, donde los profesio- taron el 27% de todos los casos y el 29% de los nales suelen tener distintos niveles de conocimien- pagos incurridos.(1) No es de extrañar que el to, experiencia e interés en temas de seguridad del reclamo más frecuente haya sido la falta de paciente y control de riesgos. A esto se suma la diagnóstico o el retraso en el mismo. Un análisis falta de guías, herramientas y conocimientos más profundo de estos casos identificó los específicos aplicados a los consultorios que principales factores que llevaron a este error: la no permitan identificar y corregir sistemas y prácticas indicación o el retraso en el pedido de estudios, inseguras que generan errores, daños y juicios por foco diagnóstico muy estrecho, falta de diagnósti-responsabilidad profesional. cos diferenciales e inadecuado relevamiento de los

Juicios por mala praxis originados en consultorios médicos

# 2

antecedentes y del examen físico. Las principales realizar o considerar diagnósticos y planes de condiciones clínicas vinculadas con las demandas estudios que van más allá del motivo de consulta y por error de diagnóstico fueron el cáncer, infeccio- que se encuentran avalados por la evidencia nes e infartos de miocardio. científica.

Otras series publicadas de juicios por mala praxis Cada vez se les exigirá más a los médicos clínicos el corroboran estos hallazgos. Según la Physician cumplimiento de las guías y recomendaciones Insurers Association of America (PIAA), entidad que basadas en la evidencia de las distintas sociedades agrupa a más de sesenta compañías de seguros de científicas para la prevención y detección precoz de médicos y hospitales norteamericanos, las los distintos tipos de cánceres (mama, colon, cuello siguientes cinco causas se asociaron con el 77% de de útero, etc). Todas las acciones tomadas al las demandas: (2) respecto deberán quedar registradas. Algunas

recomendaciones: (4)1. Error diagnóstico (34% de las demandas) 2. Falla para supervisar o seguir el caso (16%) - Siga en todos los casos las recomendaciones y 3. Desempeño inapropiado (15%) guías establecidas por las sociedades científicas 4. Error de medicación (8%) para la detección y prevención de los distintos tipos 5. Falta o retraso en la derivación (4%) de cáncer. Manténgase actualizado al respecto.

Según otros estudios, un porcentaje importante de - Realice en todos los casos un adecuado interroga-estos errores (cerca del 30%) estarían vinculados a torio de los antecedentes familiares y personales y problemas de organización y sistemas de los un examen físico completo.consultorios. (3)

-Documente el diagnóstico presuntivo, los Para poder desarrollar estrategias preventivas, diferenciales y el plan de estudios y de terapéutica.conviene repasar los principales problemas que surgen en el manejo ambulatorio de los pacientes. - Establezca un proceso que permita monitorear el

cumplimiento de los estudios relevantes y de recordatorio a los pacientes acerca de su importan-cia.

La mayoría de las demandas originadas en consul-torios externos se deben al retraso en el diagnósti-

La importancia de una comunicación efectiva con el co de cáncer. Esto suele producirse por concentrar-paciente y con otros prestadores no debe ser se exclusivamente en el síntoma que motiva la subestimada. Los cortocircuitos en la misma ponen consulta puntual sin haber interrogado y examina-en peligro la seguridad de los pacientes y son una do al paciente de manera más exhaustiva. causa frecuente de juicios por responsabilidad Contribuyen a este error la carencia de sistemas profesional. Lamentablemente, el ambiente de que garanticen un adecuado seguimiento y una trabajo actual de los consultorios conspira para comunicación más fluida. Por otra parte, la lograr una adecuada comunicación. Los sistemas documentación del plan diagnóstico suele ser muy de salud exigen que los médicos vean pacientes pobre en estas fichas. cada vez más rápido: de la hora que se solía otorgar hace unos pocos años a los pacientes nuevos se ha La utilización de formatos prediseñados de historia pasado a 30-40 minutos, mientras que las otras (en papel o electrónicos) puede ayudar al médico consultas han pasado a ser no mayores a los 20 clínico a investigar y documentar información vital, minutos. Esto aumenta sustancialmente la ayudándolos a realizar una evaluación completa y a

1. Falta o retraso en la indicación de un estudio diagnóstico

2. Comunicación

B i b l i o t e c a V i r t u a l NOBLE A g o s t o 2 0 11

# 3

posibilidad de que el médico se olvide de algo imposible para localizarlo y conseguir que se haga importante, pudiendo ocasionar al paciente algún el estudio. Por otra parte, no parece razonable perjuicio. perseguir a un adolescente con un traumatismo en

un dedo del pie al cual se le ha solicitado una El intercambio activo de información resulta vital radiografía para descartar compromiso óseo.para la relación médico-paciente y establece las bases de los futuros encuentros. Sin embargo, esto Cuando se habla de comunicación efectiva con los puede verse dificultado cuando el paciente viene pacientes, el teléfono es otro factor importante a con una “lista” de 12 problemas. Es imposible que tener en cuenta. Sin un adecuado protocolo y se aborden todos los temas en una sola consulta, ya control, los llamados de estos últimos pueden que sencillamente no hay tiempo. En esas ocasio- originar problemas. Sin duda en el ámbito del nes, los clínicos pueden llevar al paciente a consultorio se debe prestar especial atención al focalizarse en los problemas más importantes que manejo de esta herramienta de forma tal que los originan la consulta del día y volver a citarlos para pacientes que llamen reciban una atención cubrir los problemas restantes. La contrapartida de apropiada. Deberían desarrollarse normas y esta focalización en el motivo de consulta puede ser procedimientos escritos que aborden el manejo de el olvido para solicitar los análisis de investigación la llamada, un triage mínimo, el manejo de turnos precoz de distintas patologías que hoy son un especiales, la respuesta al pedido telefónico de estándar de atención. Es allí donde se deben recetas, y las respuestas a las preguntas y proble-desarrollar distintos sistemas y herramientas que mas que plantean los pacientes por este medio. alerten al profesional que, por ejemplo, una Estos procedimientos deberían incluir el formato paciente no se ha realizado una mamografía, un del registro de la llamada telefónica. Mínimamente Papanicolao o una colonoscopía para investigar este formulario debería contar con: (4)cáncer de colon. Es que más allá de la agenda episódica del paciente, el médico clínico está - El nombre, apellido y teléfono de la persona que obligado a tener un sistema que garantice la oferta llamade estudios preventivos a sus pacientes. En este - El nombre y apellido de la persona que toma el sentido, la historia clínica electrónica con sistemas llamadode alerta puede ser de ayuda, aunque los recorda- - El nombre y apellido del médico a cargotorios tipo checklist en la ficha de papel de consul- - La inquietud que plantea el pacientetorio pueden ser igualmente útiles. Para ayudar al - La respuesta dadageneralista a cumplir con esta obligación, los - La firma de quien tomó el llamadoresponsables de las instituciones y sistemas de salud para los cuales trabajan deberían hacerse Esta información, según su importancia podrá ser o cargo del recurso tecnológico y humano que no volcada posteriormente a la ficha clínica. garantice un adecuado seguimiento de los pacien- El personal administrativo del consultorio debería tes que cubren (ej: cartas recordándoles la tener instrucciones precisas acerca de las situacio-necesidad de realizar ciertos estudios). (5) nes y condiciones que deben ser notificadas al

médico en forma inmediata. También debería ¿Debe el médico contactar a los pacientes que existir un protocolo para el manejo de resultados faltan a las consultas programadas o que no de laboratorios y otros estudios transmitidos por regresan con los resultados de estudios solicitados? teléfono, especialmente cuando se trata de La responsabilidad del médico es proporcional a la resultados críticos. gravedad potencial del diagnóstico que el análisis La norma de manejo del teléfono también debería solicitado busca dilucidar. Por ejemplo, si el médico incluir el tipo de respuesta a las llamadas realizadas piensa que un paciente puede tener una tuberculo- fuera del horario de atención. Si se utiliza un sis activa y le solicita una placa de tórax y este contestador automático, se debe ser preciso en el paciente no regresa, el profesional debería hacer lo mensaje grabado aclarando los horarios y direccio-

B i b l i o t e c a V i r t u a l NOBLE A g o s t o 2 0 11

# 4

nando al paciente, en casos de tratarse de urgen- - Utilizar ayudas visuales y auditivas. Los pacientes cias, a otros centros. Todas las llamadas fuera de recuerdan más fácilmente la información que es hora deben ser seguidas al retomar la actividad presentada de esta forma.habitual.

- Evitar la utilización de acrónimos y abreviaturas La comunicación también puede verse comprome- que el paciente no pueda comprender (Ej: “vamos a tida cuando por diversos factores (vacaciones, hacerle una RMN”)congresos, etc.) el médico se ausenta del consulto-rio por unos días y recurre a un reemplazo. Cuando - Dar al paciente el tiempo suficiente como para que un profesional delega la atención en otro, este procese la información. Las pausas entre las último debe ser consciente de la responsabilidad explicaciones pueden servir.que asume. Lo ideal es que previo al reemplazo ambos médicos se comuniquen directamente para - Escuchar activamente, estimulando al paciente a discutir lo siguiente: (6) transmitir cualquier información que él considere

que es necesaria. Alentar preguntas.- El manejo de casos especiales que se encuentran pendientes o de algunos pacientes complejos que - Crear un ambiente cordial y confortable que puedan llegar a consultar durante la ausencia del estimule la comunicación. médico de cabecera.

- Acuerdos con respecto a la prescripción y renova-ción de recetas (una buena regla consiste en recetar sólo lo mínimo indispensable hasta la próxima consulta.) La historia clínica es la principal herramienta de

comunicación del equipo de salud.- La necesidad de documentar todas las consultas. Lamentablemente, todavía es muy común la

existencia de fichas de consultorios externos - Una fecha y hora para reunirse o comunicarse totalmente disociadas de las historias de interna-luego del reemplazo para ver si algún paciente ción. También es frecuente la existencia de fichas experimentó algún problema serio o inusual. por especialidad, lo que fragmenta la información y

expone al paciente a riesgos que podrían ser Una parte importante del proceso de comunicación evitados con una historia clínica única o informati-con el paciente en el consultorio radica en la zada a la cual puedan acceder todos los profesiona-evaluación que realiza el profesional de la “cultura les de la salud involucrados en la atención.de salud” del paciente, entendida esta como la capacidad para comprender y actuar a partir de los Nuestra actual legislación nacional sobre historia consejos médicos. Los estudios demuestran que los clínica (Ley 26.529) es muy exigente en lo referente pacientes con poca “cultura de salud” son los que a los asientos que deben realizarse en la historia más errores cometen con su medicación, los que clínica (antecedentes, examen físico completo, más faltan a las consultas y a los que menos les estudios diagnósticos, interconsultas, etc.). La interesan los estudios preventivos. Existen algunas misma no hace distinción entre la documentación técnicas de comunicación que los médicos pueden ambulatoria y la de internación. utilizar en estos casos: (7)

Teniendo en mente los principales riesgos en este - Hacer que los pacientes repitan en voz alta y en sus ámbito, tales como el retraso en el diagnóstico de propias palabras lo que el médico les dijo. (Método cáncer, infarto de miocardio y procesos infecciosos, “teach back”) se deberá entonces documentar una historia y un

examen completo, incluyendo las razones para

3. La historia clínica de consultorio

B i b l i o t e c a V i r t u a l NOBLE A g o s t o 2 0 11

# 5

llegar a un determinado diagnóstico y un claro plan Los consultorios clínicos también están obligados a de tratamiento. archivar la documentación de acuerdo a lo plazos

legales que rigen en la Argentina (10 años).Es importante que se documenten en la historia los hallazgos negativos más significativos. Esto ayuda a Cada vez son más los consultorios que están demostrar una completa evaluación del paciente. migrando hacia la informatización de la historia Para evitar olvidos, puede resultar útil evitar el clínica. En estos casos, deben adoptarse los texto libre en las fichas de consultorio y utilizar mecanismos de seguridad que garanticen la formatos de documentación estandarizados que integridad, inalterabilidad, confidencialidad e obliguen a registrar datos importantes: anteceden- inviolabilidad de la información. La nueva Ley tes familiares, alergias, enfermedades crónicas, 26.529 permite la digitalización de toda la historia listados de medicación, etc. Esto último también siempre y cuando se tengan en cuenta estos facilita la auditoría de calidad de las historias. recaudos.

En casos de juicios por mala praxis, el profesional estará en mejor posición de defensa si cumple con las siguientes recomendaciones:

- Numere las historias clínicas y escriba en forma cronológica. Documente siempre la fecha de cada

Una de las primeras cosas que se enseñan en la visita y evite dejar espacios en blanco entre unidad hospitalaria de la carrera de medicina es la entradas para reducir el riesgo de escribir con fecha realización de una historia clínica completa y equivocada.precisa, la cual se inicia con una correcta anamne-sis. Entre los objetivos de la entrevista médica se - Escriba en forma legible y con tinta permanente.destaca la obtención de los “datos estándares basales” de cada paciente, incluyendo los antece-- Incluya las razones que apoyan una determinada dentes personales, la medicación, las alergias, los conducta clínica.antecedentes familiares y los aspectos sociales relevantes. Sin embargo, si bien estas tareas se - Revise sus notas y realice las correcciones aprenden rápidamente durante la carrera, resulta necesarias.evidente que la obtención, la actualización y el acceso a estos datos por parte de todo el staff - Corrija de forma tal que pueda leerse lo que estaba médico que pueda necesitarlos se ve dificultado escrito: trace una línea y escriba “error” sobre lo por la complejidad actual de los sistemas de salud y que no corresponda. Feche y firme la corrección. el envejecimiento de la población. Dentro de estas No utilice líquido corrector.“bases de datos” hay dos ítems muy especiales que suelen generar errores que, de no ser corregidos, - Utilice sólo abreviaturas aceptadas universalmen-pueden ocasionar daños a los pacientes: los te.antecedentes familiares y la medicación. (8)

- Firme todas las entradas con nombre y matrícula.Antecedentes Familiares

- No documente comentarios despreciativos La historia familiar es generalmente una de las referidos al paciente o al trabajo de otro colega.principales pistas que tiene el clínico acerca del alto riesgo que tienen algunos pacientes para - Nunca altere la historia clínica cuando le han desarrollar una determinada enfermedad. Si bien iniciado acciones legales por presunta mala praxis.

4. Fuentes de errores: Inadecuada investi-gación de la historia familiar y de la medicación.

B i b l i o t e c a V i r t u a l NOBLE A g o s t o 2 0 11

# 6

es el médico generalista quien está en mejor situación para identificar estos riesgos, el proceso - Los médicos no están suficientemente entrenados dista de ser el ideal en la mayoría de los consulto- en la obtención de una historia familiar completarios.(9) En parte esto puede deberse a que los pacientes concurren cada vez más a especialistas - No se les brinda a los médicos el tiempo que se sin tener a un médico clínico responsable de la requiere para recabar los antecedentes familiares coordinación de la atención. Los datos provenien- en forma completa.tes de compañías de seguros de mala praxis demuestran que muchos pacientes de alto riesgo - Sólo se suelen preguntar los antecedentes no son de hecho identificados, aún a pesar de tener familiares en la primera consulta, no actualizándo-antecedentes familiares de peso.(1) Igualmente los casi nunca. problemáticos resultan aquellos casos en los cuales se identificó el riesgo pero no se llevaron a cabo las - Aún cuando se recaban los antecedentes familia-acciones necesarias tales como mayor vigilancia, res, la información suele ser incompleta, sin los modificación de factores de riesgo y/o estudios datos necesarios para calcular el riesgo (ej: grado genéticos. A medida que la ciencia avanza, se de parentesco, edad de inicio, etc)conocen las bases genéticas de muchas patologías y aumentan las posibilidades de alguna acción - Aún cuando el profesional cuenta con toda la temprana. En un futuro cercano, el inadecuado información, no conoce o no aplica los lineamien-registro y actualización de los antecedentes tos y guías existentes en la actualidad para la familiares expondrá cada vez más a los médicos. detección precoz y prevención de determinadas

enfermedades. Una encuesta realizada por un prestador importan-te de los EE.UU sirve para ilustrar este problema: En La solución no es fácil, especialmente con consultas el 53% de los pacientes encuestados, no se habían médicas cada vez más cortas, algo que no parece registrado en la historia clínica electrónica (provista que vaya a cambiar. Para garantizar una obtención por el prestador) los antecedentes familiares.(10) correcta de los antecedentes familiares y una (11) Cuando se les preguntó acerca de seis condi- actualización frecuente de los mismos se requiere ciones (enfermedad coronaria, cáncer de colon, un mayor entrenamiento de los médicos, un cáncer de mama, diabetes, osteoporosis y glauco- rediseño de los procesos y el apoyo de tecnología ma), el 41% de los pacientes manifestaron tener informática. El entrenamiento de los profesionales antecedentes familiares de estas patologías. Para la debería focalizarse en la obtención completa de los inmensa mayoría, la encuesta fue la única forma de antecedentes familiares, incluyendo el grado de recabar estos datos. Dependiendo de la condición, parentesco con el paciente y la edad de comienzo. los investigadores consideraron que esta informa- El rediseño de los procesos podría incluir la ción predecía un nivel de riesgo aumentado para utilización de formularios preimpresos a completar padecer la enfermedad en más del 90% de los por los pacientes (por ejemplo en la sala de espera), casos. El estudio también encontró que la transmi- tal vez con la ayuda de algún asistente del consulto-sión de esta nueva información a los médicos rio. Los médicos de cabecera podrían entonces generalistas a través de correos electrónicos y el verificar esta información durante la consulta e llenado de las historias informatizadas no resulta- incorporarla a la historia clínica. Estos formularios ban suficiente para generar acciones de seguimien- podrían incluir también guías para estratificar el to en la mayoría de los casos. riesgo de los pacientes y las recomendaciones

específicas de seguimiento. Algunas de las causas de este problema son:

Por último, la tecnología informática puede facilitar - Los pacientes no siempre conocen sus anteceden- el proceso. Partners Healthcare, una organización tes familiares de salud fundada en 1994 por el Massachussets

B i b l i o t e c a V i r t u a l NOBLE A g o s t o 2 0 11

# 7

General Hospital y el Brigham and Womens´s dad: padres, hermanos, hijos, tíos, abuelos, Hospital de Boston para la atención ambulatoria de sobrinos, nietos y medio hermanos.sus pacientes nos permite una mirada hacia el futuro: han desarrollado un portal electrónico 4. Pregunte la edad de inicio para cada familiar.compartido con sus pacientes (Patient Gateway) mediante el cual se les pide que actualicen su 5. Asegúrese que los pacientes comprendan que no historia familiar online unas semanas antes de la deben considerar parientes sin relación sanguínea próxima consulta (12). El sistema utiliza una lógica (parejas), pero sí parientes fallecidos que compar-que simplifica el ingreso de datos y que se focaliza tan lazos sanguíneos. Para algunas condiciones en aquellas condiciones donde es más probable femeninas como el cáncer de mama, a los parientes que se necesiten acciones basadas en la evidencia. por línea materna. Durante la consulta, el médico de atención primaria verifica la información y la carga en la historia clínica. Independientemente de cómo se ingresa la Medicacióninformación, el sistema de Partners permite que los antecedentes familiares sean archivados en un Si bien los investigadores en seguridad del paciente formato estructurado, que automáticamente recién comienzan a explorar la incidencia de los calcula el nivel de riesgo para cada paciente, eventos adversos vinculados a drogas en el ámbito brindando recomendaciones acerca de las acciones ambulatorio, merecen mencionarse algunos datos a seguir. publicados. Un análisis de la PIAA (Physicians

Insurers Association of America) de juicios por mala praxis contra médicos de atención primaria, y generalistas reveló que los errores de medicación se encontraban dentro de las primeras cinco causas más frecuentes de demandas por negligencia.(2)

1. Concéntrese en aquellas condiciones (ver abajo) Otro estudio llevado a cabo en consultorios de en las cuales a) el peso de la enfermedad es atención primaria de Boston involucró a 1200 importante; b) la historia familiar es un factor de pacientes medicados ambulatoriamente por un riesgo establecido y puede ser obtenida; c) existen período de cuatro semanas. Los investigadores acciones preventivas basadas en la evidencia; d) la encontraron que el 25% de los pacientes experi-historia familiar puede alterar el manejo del mentaron eventos adversos por la medicación. El paciente:13% de estos eventos fueron clasificados como serios. (13)- cáncer de colon

- cáncer de mamaUna revisión sistemática de eventos adversos - enfermedad coronariaprevenibles vinculados a la medicación en la - diabetesatención ambulatoria arrojó los siguientes - osteoporosishallazgos: (14) - glaucoma

- asma- La incidencia media de eventos adversos preveni-- ACVbles vinculados a la medicación fue de 5,6 por 1.000 pacientes/mes.2. Una historia familiar completa para cáncer de

mama y de colon debería incluir otros cánceres: ej: - Tres categorías de drogas representaron el 87% de endometrio, ovario, estómago, riñón, vejiga, estos eventos (drogas cardiovasculares, analgési-páncreas y cerebro.cos y agentes hipoglucemiantes)3. Pregunte hasta el segundo grado de cosanguini-

Recomendaciones para una historia familiar completa (8)

B i b l i o t e c a V i r t u a l NOBLE A g o s t o 2 0 11

# 8

- Los problemas más frecuentemente asociados causa frecuente de errores en el manejo de la con estos eventos prevenibles fueron: medicación se da luego de internaciones agudas. Al

momento del alta se suelen producir drásticos �Droga inapropiada cambios en la medicación, que no suelen ser �No tener en cuenta los resultados de laboratorio transmitidos al ámbito ambulatorio, muchas veces �Falta de control y seguimiento por una inadecuada capacitación de los pacientes y

mala comunicación entre los prestadores, favore-- Además del inadecuado control y de los errores ciendo la discontinuidad en la atención. dosis o de frecuencia, la falta de cumplimiento de los pacientes fue el problema más frecuentemente Las discrepancias en la medicación (ej: diferencias asociado a eventos prevenibles que derivaron en la entre lo que los pacientes piensan que deberían internación de los mismos. tomar y lo indicado por sus médicos o entre

diferentes regímenes en distintos sitios de aten-Los listados de medicación incompletos o desactua- ción) son comunes, especialmente luego de las lizados también pueden generar problemas y altas hospitalarias.(16) En un estudio del Boston´s afectar la seguridad de los pacientes. En el ámbito Brigham and Women´s Hospital, aproximadamente ambulatorio, aún con el recurso de historias clínicas la mitad de los pacientes tenían al menos una electrónicas, las listas de drogas que toma el discrepancia inexplicable entre la medicación con la paciente suelen ser muy defectuosas. En otra que se iba de alta y la medicación con la que había encuesta de Partners realizada sobre 936 pacientes ingresado al hospital.(17) Más aún, sólo tres días que tomaban 5.799 medicamentos se pudo después del alta, el 29% de los pacientes tenía al observar que: (8) menos una discrepancia entre lo que se le había

indicado y lo que realmente estaba tomando. Un - El 2% de los medicamentos que figuraban en las mes luego de la externación, el 90% de las listas de historias clínicas de los pacientes nunca se habían medicación de estos pacientes que figuraban en la tomado. historia clínica electrónica tenían al menos un error.

- El 10% de los pacientes tomaba remedios que no Este problema debería ser abordado desde figuraban como indicados en las historias. diferentes ángulos. Por un lado, los médicos

necesitan guías claras acerca de la importancia de - El 25% de los medicamentos habían sido disconti- obtener esta información (ver “recomendacio-nuados sin informarle al profesional nes”). Por otra parte, cuando sea posible, se debe

estimular a los pacientes o a sus familiares a que - Los pacientes de la encuesta estaban recibiendo lleven un registro de los medicamentos que están en total un adicional de 308 medicamentos que no tomando y lo presenten en cada consulta. Si los estaban incluidos en las historias. pacientes o sus cuidadores son incapaces para

mantener la lista actualizada, tal vez el médico de Las causas para estas discrepancias son múltiples. cabecera quiera tomar la responsabilidad, comuni-En principio, muchos pacientes no comprenden del cándose entonces con los otros prestadores.todo su régimen de medicación.(15) Los mismos también suelen concurrir a distintos especialistas, Actualmente, la Joint Commission (Comisión de cada uno de los cuales pueden prescribir nuevas Acreditación de Organizaciones de Salud de los drogas sin tener conocimiento de las otras medica- EE.UU) requiere que los hospitales reconcilien los ciones que recibe el paciente ni tampoco la medicamentos indicados en la internación y al responsabilidad de asegurar la precisión del momento del alta con los medicamentos que el régimen en su conjunto. Las fuentes de datos paciente tomaba antes de ser internado. Este incompletas y la falta de comunicación entre proceso debe ser seguido también en la primera prestadores pueden exacerbar este problema. Otra consulta ambulatoria luego del alta. (18)

B i b l i o t e c a V i r t u a l NOBLE A g o s t o 2 0 11

# 9

En un futuro, la información de los medicamentos 3. Explore discrepancias entre las distintas fuentes que toman los pacientes deberán estar disponibles de informaciónen formatos electrónicos estandarizados a los que puedan acceder todos los profesionales que tengan 4. Obtenga información objetiva adicional si el contacto con el paciente. De allí la importancia de la paciente no está seguro de su medicación o si hay historia clínica única. discrepancias entre las fuentes.

Los médicos se encuentran expuestos no sólo a los 1. Pregunte sobre:riesgos originados en el diagnóstico y tratamiento de sus pacientes sino también a aquellos originados - alergias o efectos adversos con medicación en la administración del consultorio. La compren-pasada.sión y el control de estos “riesgos administrativos” - qué medicaciones toma en un día típico y a qué es fundamental para evitar errores que puedan hora.ocasionar daños a los pacientes y eventuales - si recibe indicaciones de medicación de más de un demandas por responsabilidad profesional. Los médico (obtenga información de contacto de dicho problemas suelen originarse en llamadas telefóni-prestador)cas mal manejadas, turnos mal otorgados, inade-- cuán seguro se encuentra acerca de su régimen de cuado seguimiento de estudios solicitados y mala medicación y si hay algún familiar que lo pueda comunicación, tanto con el paciente como con el conocer mejorpersonal administrativo y otros prestadores. -distintos tipos de medicación: comprimidos,

líquidos por vía oral, gotas para los ojos u oídos, Muchas veces los pacientes inician una demanda sprays nasales, inhaladores, parches, cremas, motivados por el enojo que le produjo una determi-lociones, inyecciones, supositorios.nada situación vivida en un consultorio. Los - productos de venta libre (suplementos, vitaminas, estudios han demostrado que las quejas de los medicación homeopática)pacientes se asocian con los juicios por mala praxis. - la forma en la que toma cada medicación, dosis y La insatisfacción de los mismos con la atención frecuencia exacta.debería ser vista como una oportunidad para - medicación esporádica según necesidad y cada resolver el problema. Se debería desarrollar en el cuánto la toma (ej: analgésicos)consultorio una norma respecto al manejo y - el tiempo que lleva tomando cada medicaciónseguimiento de quejas y es el responsable del - la última vez que tomó cada medicaciónconsultorio quien se encuentra en mejor posición - si se salteó alguna dosis en la última semana y si es para llevar esto adelante. Los prestadores y el así cuántas (explore razones de la falta de adheren-personal administrativo más frecuentemente cia al plan de medicación: costos, acceso a farma-involucrados en las quejas tal vez requieran algún cias, falta de conciencia de la necesidad de la tipo de asesoramiento en manejo del stress, o bien medicación, efectos adversos, etc.)algún tipo de capacitación en atención al cliente. - efectos adversos potenciales: tipo, duración, Las encuestas de satisfacción también pueden ser severidad y acciones previas llevadas a cabo por el muy útiles para revelar las áreas en las que se debe paciente o por su médico anterior. mejorar.

2. Compare la información que le da el paciente o Los aspectos administrativos que suelen originar su cuidador con otras fuentes objetivas: indicacio-más problemas son los otorgamientos de turnos nes en la historia, recetas, indicaciones dadas en muy alejados y las largas esperas en el consultorio altas recientes, pedidos de recetas, etc.

5. Riesgos originados en temas adminis-Recomendaciones para tomar una trativoshistoria de medicación precisa (8)

B i b l i o t e c a V i r t u a l NOBLE A g o s t o 2 0 11

# 10

el día de la visita programada. Las siguientes son referidas a los pacientes en presencia de quienes se algunas recomendaciones para el personal encuentran en la sala de espera. Todo el staff debe administrativo: (19) ser capacitado acerca de la necesidad de confiden-

cialidad. Nunca se debería discutir información - Cuando la espera haya sido mayor a los 20 relativa al paciente al alcance de otros oídos. En la minutos, informe al paciente del retraso y dígale a recepción tampoco se debe solicitar en voz alta qué hora aproximada será visto por el médico. información acerca de la salud de los pacientes. En

caso de que el personal deba preguntar acerca de - Si la agenda del día viene muy retrasada (más de alguna condición clínica para poder otorgar un una hora), trate de contactar telefónicamente a los turno o realizar un trámite, el paciente debería ser pacientes que pueda informándoles de la situación llevado a un área especial alejada de otras perso-y pídales que vengan un poco más tarde. Otra nas. Muchos pacientes son renuentes a brindar alternativa es informar, a medida que los pacientes información relativa a su salud cuando la recepcio-se presentan en el consultorio, qué retraso hay y nista, con el objetivo de organizar los turnos, se la permitirles que se vayan a hacer otras cosas por la solicita. En estos casos, el personal sólo debe zona o bien reprogramar la consulta. requerir la información mínima e indispensable. En

la mayoría de los casos suele bastar con preguntarle - Registre todas las ausencias, los cambios de al paciente si se trata de un problema nuevo, de uno turnos y las cancelaciones realizadas por el por el cual ya ha sido visto o bien si cree que la paciente o por el médico. Esta documentación situación es urgente.puede ser útil en casos de demandas por retraso en El staff administrativo también debe ser muy el diagnóstico o de abandono de pacientes. prudente en el uso de intercomunicadores, ya que

otros pacientes pueden escuchar el intercambio de - Implemente un proceso para recordar a los información con el médico. En el caso de que hay pacientes sus citas. Refuerce la importancia de la problemas de cobertura o de pago de la consulta, la puntualidad y la necesidad de que traigan toda la discusión también debe mantenerse en privado. documentación y estudios que se requieran. A menudo los administrativos desconocen que

virtualmente toda la información acerca de los - Trate de no sobrecargar la agenda. Si los turnos se pacientes es confidencial, incluyendo el nombre, la retrasan demasiado en forma crónica deberá dirección, la obra social, la enfermedad y los replantearse la cantidad de turnos asignados por tratamientos. Entre las acciones que los responsa-día. bles de los consultorios pueden tomar para evitar

violaciones a la confidencialidad se recomiendan: - Advierta a los pacientes que el médico puede ser (20)llamado para atender una emergencia. Si tiene un folleto institucional, aclárelo en el mismo. - Implemente una norma escrita vinculada a la

confidencialidad y revísela anualmente.- Establezca un procedimiento para el manejo de visitas inesperadas o problemas urgentes. Nunca - Requiera que todo empleado administrativo deje que se retire un paciente con un problema nuevo la lea y la firme al momento de la contrata-urgente por una cuestión de turnos sin sugerir ción.algún método alternativo para ser atendido (ej: consulta en guardia de emergencias). - Requiera que todos los empleados que dejan de

trabajar en el consultorio firmen un acuerdo por el cual se comprometen a mantener la confidenciali-dad de los pacientes tratados en el consultorio.

Es relativamente común que el personal adminis- - Periódicamente envíe un recordatorio escrito a trativo de los consultorios entable conversaciones

6. Confidencialidad

B i b l i o t e c a V i r t u a l NOBLE A g o s t o 2 0 11

# 11

todos los empleados acerca de la necesidad de útil que los responsables del consultorio contraten mantener la confidencialidad. un servicio de “área protegida” con algún sistema

de emergencias privado.

Los consultorios en áreas rurales, en donde el tiempo de respuesta de los servicios de emergen-cias es mayor a los quince minutos y los consulto-En todo consultorio debería existir un protocolo rios que atienden a poblaciones de alto riesgo (ej: para manejar las distintas emergencias médicas consultorios cardiológicos, con más probabilidades que puedan ocurrir en ese ámbito. La falta de una de encontrarse con un paro cardíaco) pueden respuesta apropiada en estos casos expone a los considerar la utilidad de contar con un cardiodesfi-pacientes a daños serios y a los profesionales a brilador externo, sobre todo en los tiempos que juicios por responsabilidad profesional.corren, en los cuales su uso se ha difundido a lugares públicos como shoppings, aviones, etc. Esto Las condiciones clínicas que deberían abordarse sin puede generar una mayor expectativa en los demora incluyen: dolor torácico; dificultad pacientes acerca del equipamiento que esperarían respiratoria; obstrucción de vía aérea; shock encontrar en un centro de atención de salud. anafiláctico hipotensión; sangrados; hipogluce-

mias, convulsiones; emergencias psiquiátricas y vómitos luego de traumatismos de cráneo. Los responsables del consultorio deberían tener protocolos escritos para el manejo de estas situaciones y los pasos a seguir deberían ser revisados periódicamente, con responsabilidades asignadas. No está de más que el personal del consultorio tenga entrenamiento en RCP y que los médicos tengan alguna certificación más avanzada en emergencias.

Los consultorios y centros de atención ambulato-rios deben contar con equipamiento de emergen-cia básico apropiado para la población que atienden y al tipo de emergencia con la que se puedan encontrar, además de dispositivos de rutina tales como oxígeno, nebulizadores, analiza-dores de glucemia, etc. Todas las drogas y el instrumental destinado a eventuales emergencias deben ser periódicamente inspeccionados para chequear su integridad, funcionamiento y fechas de expiración. Sin embargo, debe realizarse una aclaración: ningún consultorio debiera tener equipamiento y drogas de emergencias (ej: laringoscopios, carros de paro) que no se sepan utilizar con seguridad. El protocolo también debería abordar la forma de comunicarse con servicios de emergencias, tanto públicos como pertenecientes a los financiadores de los planes de salud de los pacientes que atienden. Para no depender totalmente de otros contratos, puede ser

7. Emergencias en el consultorio

B i b l i o t e c a V i r t u a l NOBLE A g o s t o 2 0 11

>>>

# 12

Bibliografía journal for an electronic medical record: issues and challenges. Medinfo 2004; 11: 1166-70

1. La Valley D. Office-based malpractice cases: an 13. Gandhi TK, Weingart SN, Borus J, et al. Adverse incentive for action. Forum 2007 Jun; 25(2):1-4drug events in ambulatory care. N Engl J Med 2003 Apr 17; 348(16): 1556-642. Philips RL Jr; Bartholomew LA et al. Learning from

malpractice claims about negligent adverse events 14. Thomsen LA, Winterstein AG; et al. Systematic in primary care in the United States. Qual Safe review of the incidence and characteristics of Health Care 2004 Apr; 13(2):121-6preventable adverse drug events in ambulatory care. Ann Pharmacother 2007 Sep; 41(9): 1411-263. Troxel DB. Do Health system errors cause medical

malpractice claims? AAO HNS Bulletin 2007 Oct; 15. Kripalani S; Hendersonon LE. Et al. Predictors of 25-30 medication self-management skill in a low-literacy population. J Gen Intern Med 2006; 21. 852-564. ECRI. Risk management and patient safety

training for the physician practice. Healthcare Risk 16. Coleman EA, Smith JD; et al. Posthospital Control. Education and Training Tools 10. Vol 1 July medication discrepancies: prevalence and 2008 contributing factors. Arch Inter Med 2005; 165: 1842-475. LaValley D; Hoffman J. Are PCPs nearing extinc-

tion? An interview with Dr. Richard Parker. Forum 17. Schnipper Jl; Kirwin JL; et al Role of pharmacist 2007 Jun; 25(2) 8-9counseling in preventing adverse drug events after hospitalization. Arch Intern Med 2006; 166: 565-716. SCPIE Companies. Risk management informa-

tion: call coverage issues: reducing your liabilities 18. Ver 2007 National Patient Safety Goals 8, 8A y [online]. 2008 jun 23.8 B : w w w . j o i n t c o m m i s s i o n-.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals/077. DeBuono B. Enhancing patient safety through _hap_cah_npsgsimproved health literacy. Focus Patient Saf 2007

Dec; 10(3): 6-719. Nye LG. Office staff savvy: quality staff-patient communications as a loss prevention strategy. J 8. Schnipper JL; Where errors occur: inadequate Med Pract Manage 2001 Jul-Aug; 17(1); 21-4 family and medication histories. Forum. June 2007.

Vol 25. N°2. P 10-1220. Lorton L. Risk Assessment and management guide for the medical practice. Chicago: AMA Press; 9. Murff HJ; Byrne S; Syngal S. Cancer risk assess-2005ment: quality and impact of the family history

interview. Am J Prev Med 2004; 27:239-45

10. www.partners.org

11. Volk LA; Staroselsky M; Nwemark LP; et al. Do physicians take action on high risk family informa-tion provided by patients outside of a clinic visit?. Paper presented at: Medinfo, 2007. Brisbane Australia.

12. Wald JS; Middleton B et al. A patient-controled

B i b l i o t e c a V i r t u a l NOBLE A g o s t o 2 0 11