Pruebas de Extensión en los Pruebas de Extensión en los Pruebas de Extensión en los Pruebas de Extensión en los Procesos Oncológicos Procesos Oncológicos Procesos Oncológicos Procesos Oncológicos GinecológicosGinecológicosGinecológicosGinecológicos

Gina Paucar EspinalMIR 4º AÑO OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍAAlbacete, 16-Octubre- 2015

Cáncer de cérvixCáncer de cérvixCáncer de cérvixCáncer de cérvix

• Diagnóstico : Confirmación biópsica.

• Estadificación: es clínica• Objetivo de la

estadificación: asignar un pronóstico a la enfermedad y orientar la planificación terapéutica.

Patrón de diseminaciónPatrón de diseminaciónPatrón de diseminaciónPatrón de diseminación

AórticoAórticoAórticoAórtico

Mesentérico Mesentérico Mesentérico Mesentérico inferiorinferiorinferiorinferior

Iliaco comúnIliaco comúnIliaco comúnIliaco común

Iliaco internoIliaco internoIliaco internoIliaco interno

Iliaco externoIliaco externoIliaco externoIliaco externo

Inguinal Inguinal Inguinal Inguinal superficialsuperficialsuperficialsuperficial

Inguinal profundoInguinal profundoInguinal profundoInguinal profundo

SacroSacroSacroSacro

PararectalPararectalPararectalPararectal

c c

WorkupWorkupWorkupWorkup

Marcadores Tumorales en cáncer Marcadores Tumorales en cáncer Marcadores Tumorales en cáncer Marcadores Tumorales en cáncer de cérvixde cérvixde cérvixde cérvix

• El antígeno del carcinoma de células escamosas es el marcador de elección.

• La S varía de 30% para el estadio I a más del 90% para el estadio IV

• Puede incrementarse en otros cánceres (pulmón, cabeza, cuello, esófago y vagina), en procesos benignos como Psoriasis, eccema, Sarcoidosis, enf hepática y renal.

• Suelen elevarse con el volumen tumoral, estadio clínico, y el compromiso ganglionar.

• Los MT no contribuyen en el diagnóstico del cáncer cervical.

Estadificación clínica FIGO- Estadificación clínica FIGO- Estadificación clínica FIGO- Estadificación clínica FIGO- DebilidadesDebilidadesDebilidadesDebilidades• El estadiaje clínico tiene deficiencias inherentes (evaluación

parametrios, pared pélvica, tamaño tumoral).• Comparado con el estadiaje quirúrgico se pueden cometer

errores de hasta un 32% en estadio IB y hasta 65% en estadio III.

MRI and PET Scans for Primary Staging and Detection of Cervical Cancer Recurrence: International Feder ation of Gynecology & Obstetrics Staging System & Treatment Sidath H. Liyanage, BSc, MBBS, MRCS, DOHNS, FRCR; Charlotte A. Roberts, BSc , MBBS, MRCS; Andrea G. Rockall, BSc, MBBS, MRCP, FRCR . 26/02/11

The Role of Imaging in Cervical The Role of Imaging in Cervical The Role of Imaging in Cervical The Role of Imaging in Cervical CancerCancerCancerCancer

• RMN es significativamente mayor que el examen clínico en descartar la invasión parametrial y enfermedad avanzada.

• RMN tiene mayor sensibilidad y especificidad comparable en el estadiaje.

• La exploración bajo anestesia influye positivamente en los resultados.

RMN vs examen clínico

• En pacientes con enfermedad en estadio temprano destinado a HT radical curativa la S y E para detectar enfermedad mayor que IIB ( ej: extensión parametrial), es 53 y 73% para la RM y 29 y 99% con evaluación clínica.

• La seguridad del estadiaje con la RMN en general varia desde 77- 90%.

• Hricak H, Gatsonis C, Chi DS, et al. Role of imaging in pretreatment evaluation of early invasive cervical cancer: results of the intergroup study American College of Radiology Imaging Network 6651–Gynecologic Oncology Group 183. J Clin Oncol 2005; 23:9329–9337.

• Sheu MH et al. Preoperative staging of cervical carcinoma with MR imaging: a reappraisal of diagnostic accuracy and pitfalls. Eur. Radiol. 11 (9), 1828-1833 ( 2001)

• Bipat S, Glas AS, van der Velden J, Zwinderman AH, Bossuyt PM, Stoker J: Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review. Gynecol. Oncol. 91 (1), 59-66 (2003).

RMN vs examen clínico

RMN en cáncer de cérvixRMN en cáncer de cérvixRMN en cáncer de cérvixRMN en cáncer de cérvix

• Este estudio demuestra:• RMN equivalente TAC para el estadiaje preoperatorio en general.• RMN significativamente mejor para visualización del tumor RMN significativamente mejor para visualización del tumor RMN significativamente mejor para visualización del tumor RMN significativamente mejor para visualización del tumor primario y la detección de invasion parametrialprimario y la detección de invasion parametrialprimario y la detección de invasion parametrialprimario y la detección de invasion parametrial.

• TC tiene mayor variabilidad interobservador cuando se compara con la RMN.

• La RMN es superior en la delineación de tejido blando, por lo tanto, es ideal para la delineación del tumor cervical. Y en UK forma parte integral del estadiaje local en pacientes con cáncer cervical (factibilidad de CX preservadora de utero, respuesta , recurrencia).

• Metanálisis de 57 estudios concluyen que la RM es mas fiable que el TC en ca cérvix.

Rockall AG, Ghosh S, Alexander-Sefre F et al.: Can MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to help select patients for limited EUA Gynecol. Oncol. 101(2),244–249 (2006).Hricak H, Gatsonis C, Coakley FV et al.: Early invasive cervical cancer: CT and MR imaging in preoperative evaluation – ACRIN/GOG comparative study of diagnostic performance and interobserver variability. Radiology 245(2),491–498 (2007).

RMN y TC, Recomendación FIGORMN y TC, Recomendación FIGORMN y TC, Recomendación FIGORMN y TC, Recomendación FIGO

• Por lo tanto, el comité de estadiaje de la FIGO, por primera vez ha recomendado la incorporación de RMN/ TC en la evaluación y el planeamiento del tratamiento en las pacientes con ca cérvix (si éstos recursos están disponibles).

Pecorelli S, Zigliani L, Odicino F: Revised FIGO st aging for carcinoma of the cervix. Int. J. Gynaecol. Obstet. 105(2),107–108 (2009). •• In-depth overview of the recent revised FIGO staging of cervical cancer.

Rol de TC,RMN,PET-TC en Rol de TC,RMN,PET-TC en Rol de TC,RMN,PET-TC en Rol de TC,RMN,PET-TC en detección de linfadenopatías en detección de linfadenopatías en detección de linfadenopatías en detección de linfadenopatías en ca cérvixca cérvixca cérvixca cérvixCancér de cérvix

Sensibilidad especificidad

TC 31-57% 92-97%

RMN 37-55% 93-94%

PET-TC 72-75% 96-100%

• Gynecologic cáncer imagign with MRI, FDG PET-TC and PET-MR, Susanna I Lee et all. The journal Nuclear Medicine, January 2015.

PET-TC en cáncer de cérvixPET-TC en cáncer de cérvixPET-TC en cáncer de cérvixPET-TC en cáncer de cérvix

RMN vs PET-TCRMN vs PET-TCRMN vs PET-TCRMN vs PET-TC

PET-RMN en cáncer de cérvixPET-RMN en cáncer de cérvixPET-RMN en cáncer de cérvixPET-RMN en cáncer de cérvix

Cáncer de EndometrioCáncer de EndometrioCáncer de EndometrioCáncer de Endometrio

• La estadificación es quirúrgica

• Las pruebas realizadas orientaran la planificación del tratamiento y determinara la extensión de la enfermedad para adecuar la radicalidad de la CX.

Estudio preoperatorio y de Estudio preoperatorio y de Estudio preoperatorio y de Estudio preoperatorio y de extensión ca endometrioextensión ca endometrioextensión ca endometrioextensión ca endometrio

Marcadores Tumorales en cáncer Marcadores Tumorales en cáncer Marcadores Tumorales en cáncer Marcadores Tumorales en cáncer de endometriode endometriode endometriode endometrio• En estadios I el CA 125 elevado es un buen predictor de

metástasis en los ganglios linfáticos.• El grado tumorar y nivel de CA-125 puede predecir la

metastasis ganglionar en un aparente ca endometrial precoz.

Preoperative serum CA125: a useful marker for surgi cal management of endometrial cancer Tao Jiang*, Li ng Huang and Shulan Zhang. Department of Gynecology and Obstetrics, Shengjing Hospital of China BMC.. 2015Prediction of lymph node metastasis in patients wit h apparent early endometrial cáncer Joo-Hyuk Son1, Tae-Wook Kong1,2, Su Hyun Kim1, Jiheum Paek1,2, Suk-Joon Chang1,2, Eun Ju Lee2,3, H ee-Sug Ryu. Department of Obstetrics and Gynecology , 2Gynecologic Cancer Center, Department of Obstetrics University School of Medi cine, Suwon, Korea 2015

Rol de la RMN en el estadiaje de ca Rol de la RMN en el estadiaje de ca Rol de la RMN en el estadiaje de ca Rol de la RMN en el estadiaje de ca de endometriode endometriode endometriode endometrio

RMN tiene un moderada sensibilidad y especificidad para identificar la invasión miometrial.

Rol de TC,RMN,PET-TC en Rol de TC,RMN,PET-TC en Rol de TC,RMN,PET-TC en Rol de TC,RMN,PET-TC en detección de linfadenopatías en detección de linfadenopatías en detección de linfadenopatías en detección de linfadenopatías en ca endometrioca endometrioca endometrioca endometrio

Cancér de endometrio

Sensibilidad especificidad

TC 28-64% 78-94%

RMN 59-72% 93-97%

PET-TC 74-77% 93-100%

Gynecologic cáncer imagign with MRI, FDG PET-TC and PET-MR, Susanna I Lee et all. The journal Nuclear Medicine, January 2015.

PET/TC, RMN y US 2D en la PET/TC, RMN y US 2D en la PET/TC, RMN y US 2D en la PET/TC, RMN y US 2D en la evaluación preoperatoria de evaluación preoperatoria de evaluación preoperatoria de evaluación preoperatoria de pacientes con cáncer de pacientes con cáncer de pacientes con cáncer de pacientes con cáncer de endometrio.endometrio.endometrio.endometrio.

PET/TC y RMN son similares en predecir infiltración miometrial.US 2D no fue tan sensible (pero fiabilidad hasta 73% en manos expertas).La predicción preoperatoria de la invasión miometri al es esencial, ya que incrementa el riesgo de invasión a ganglios linfát icos el cual empeora el pronóstico.

Gynecologic cáncer imagign with MRI, FDG PET-TC and PET-MR, Susanna I Lee et all. The journal Nuclear Medicine, January 2015.

RMN vs PET-TCRMN vs PET-TCRMN vs PET-TCRMN vs PET-TC

ECOGRAFÍA ECOGRAFÍA ECOGRAFÍA ECOGRAFÍA

La aplicación de la ecografía 3D y el Doppler está siendo bien estudiada en gineco-oncología y se muestra prometedora en manos expertas.

• La Sociedad Europea de Imagenología Recomienda RMN para planificar el tratamiento.

Kinkel K, Forstner R, Danza FM. Staging of endometr ial cancer with MRI: guidelines of the European Soc iety of Urogenital Imaging. Eur Radiol. 2009;19:1565-74

Cáncer de Ovario

Patrón de diseminaciónPatrón de diseminaciónPatrón de diseminaciónPatrón de diseminación

Diagnóstico es clínico basado en historia de la paciente, exploración física, pruebas de imagen, marcadores tumorales y es confirmado histológicamente

1.- Estadio tumoral1.- Estadio tumoral1.- Estadio tumoral1.- Estadio tumoral

25%: ESTADIO I

15%: ESTADIO II

42%: ESTADIO III

17%: ESTADIO IV

2.- Citoreducción Óptima2.- Citoreducción Óptima2.- Citoreducción Óptima2.- Citoreducción Óptima

3.- Grado Tumoral3.- Grado Tumoral3.- Grado Tumoral3.- Grado Tumoral

4.- Edad de la paciente y estado funcional4.- Edad de la paciente y estado funcional4.- Edad de la paciente y estado funcional4.- Edad de la paciente y estado funcional

5.- Subtipo Histológico5.- Subtipo Histológico5.- Subtipo Histológico5.- Subtipo Histológico

Factores pronósticosFactores pronósticosFactores pronósticosFactores pronósticos

> 50% estadios III y IV> 50% estadios III y IV> 50% estadios III y IV> 50% estadios III y IV

Beneficio Clínico de la Beneficio Clínico de la Beneficio Clínico de la Beneficio Clínico de la Citoreducción ÓptimaCitoreducción ÓptimaCitoreducción ÓptimaCitoreducción Óptima

EstadificaciónEstadificaciónEstadificaciónEstadificación del cáncer de del cáncer de del cáncer de del cáncer de ovario avanzado.ovario avanzado.ovario avanzado.ovario avanzado.

Estadiaje es QUIRÚRGIQUIRÚRGIQUIRÚRGIQUIRÚRGI

OOOO

El uso de estudio de imagen pre-tratamiento es usado para definir la

extensión tumoral extensión tumoral extensión tumoral extensión tumoral e identificar pacientes en quienes la cirugía primaria es improbable de ser exitosa.

EL objetivo es lograr una citoreducción óptima.Requiere herramientas muy eficaces para la seleccion del paciente y minimizar cirugías fallidas.

Algoritmo de diagnóstico, estadificación y tratamiento primario (Oncoguías).

Workup NCCN

Marcadores Tumorales en cáncer Marcadores Tumorales en cáncer Marcadores Tumorales en cáncer Marcadores Tumorales en cáncer de Ovariode Ovariode Ovariode Ovario

• SÓLO el 50% de tumores en estadio temprano.

• MÁS DEL 80% de tumores en estadio

avanzado.

Tomografía axial computarizadaTomografía axial computarizadaTomografía axial computarizadaTomografía axial computarizada

Role of radiology in diagnosing ovarian lesions

Operable disease?

RMN vs PET-TCRMN vs PET-TCRMN vs PET-TCRMN vs PET-TC

Cáncer de VulvaCáncer de VulvaCáncer de VulvaCáncer de Vulva

La estadificación es quirúrgica-anatomopatológica.

• La estadificación clínica tiene alta tasa de falsos positivos y negativos, especialmente en la evaluación del tumor y diseminación ganglionar (ganglios clínicamente sospechosos son negativos en 24-42%, ganglios clínicamente normales son positivos en un 16-24%).

Z.M. Tabbaa, J. Gonzalez, J.J. Sznurkowski, A.L. We aver, A. Mariani, W.A. Cliby, Impact of the new FIG O 2009 staging classification for vulvar cancer on prognos is and stage distribution, Gynecol. Oncol. 127 (201 2) 147e152, S. van der Steen, H.P. de Nieuwenhof, L. Massuger, J. Bulten, J.A. de Hullu, New FIGO staging system of vulvar cancer indeed provides a better reflection of progn osis, Gynecol. Oncol. 119 (2010) 520e525.

Algoritmo de diagnóstico, Algoritmo de diagnóstico, Algoritmo de diagnóstico, Algoritmo de diagnóstico, estadificación y tratamiento estadificación y tratamiento estadificación y tratamiento estadificación y tratamiento primario (oncoguías)primario (oncoguías)primario (oncoguías)primario (oncoguías)

Recent studies demonstrated that many patients were down-stagedusing the new FIGO system e 113/269 patients (42%) in one study [27] and 155/468 (33.1%) in another [26], amounting to a mean 36.4% of patients being down-staged.

International Journal of Gynecology & Obstetrics 10 7S2 (2009) S1–S92

Valoración Afectación GanglionarValoración Afectación GanglionarValoración Afectación GanglionarValoración Afectación Ganglionar• Realmente, ninguna prueba previa a la cirugía (palpaci ón, TAC, RM…) ha

demostrado ser altamente efectiva para detectar la afec tación ganglionar de pequeño tamaño.

• Para lesiones mayores la TC o RMN de pelvis es de ayu da para detectar adenopatías inguinales, pélvicas, erosiones óseas u otras evidencias de enfermedad metastásica.

• Este es el motivo por el cual se han desarrollado otras técnicas mínimamente invasivas como la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC).

• Según la revisión Cochrane, obtiene mayor precisión diagnóstica que la TAC, ecografía o RM para la evaluación de la afectación ganglionar.

Valoración Afectación Valoración Afectación Valoración Afectación Valoración Afectación Ganglionar, PET-TCGanglionar, PET-TCGanglionar, PET-TCGanglionar, PET-TC• Se estima que la afectación inguinal clínicamente oculta se

encuentra entre el 10-20%.• La PET-TC tiene una sensibilidad del 80%, E: 90%, VPP: 80%,

VPN: 90%.

Valoración Afectación Valoración Afectación Valoración Afectación Valoración Afectación Ganglionar. Ganglio centinelaGanglionar. Ganglio centinelaGanglionar. Ganglio centinelaGanglionar. Ganglio centinela

• Estudio ganglionar forma parte del estudio de Estudio ganglionar forma parte del estudio de Estudio ganglionar forma parte del estudio de Estudio ganglionar forma parte del estudio de extensión de la enfermedadextensión de la enfermedadextensión de la enfermedadextensión de la enfermedad actualmente

está validada (BSGC)está validada (BSGC)está validada (BSGC)está validada (BSGC), con una TFN de entre el 2 y el 8%.• Está indicada tumores de 20-40mm con exploración clínica y

radiológica inguinal negativa.• Lesiones <20mm y < 1mm de invasión estromal tienen virtualmente

ausencia de riesgo de afectación ganglionar.• Todo paciente con tumor >20mm y > 1mm de invasión miometrial

debería ser sometido al menos a una linfadenectomía inguinofemoral ipsilateral.

• La BSGC conlleva un pequeño pero definitivo riesgo de recurrencia ( 1% de riesgo de muerte como consecuencia de recaída

International Journal of Gynecology and Obstetrics 131, Suppl. 5 (2015) E1–E71

CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES• La ecografía, RMN, TC y PET-TC juegan un rol central y

complementario en el cuidado del cáncer ginecológico.• La TC detecta el cáncer de ovario y, en enfermedad avanzada,

nos puede ser útil en la identificación de candidatos para neoadyuvancia.

• La RMN y PET-TC son útiles en la evaluación de la extensión tumoral y la planificación del tratamiento en cáncer de endometrio y en el cáncer invasor de cérvix.

• La RMN es la mejor prueba complementaria en la delimitación tumoral en tejidos blandos pélvicos centrales (útero, vejiga, recto, vagina, ano).

• La FDG PET –TC es la prueba más exacta para detectar linfadenopatías y metástasis a distancia.