Prurito

PRURITOPRURITO

Dra. Ana Gajate García. Dra. Ana Gajate García. Medicina de Familia.Medicina de Familia. HURH. Valladolid.HURH. Valladolid.

CASO CLINICO 1CASO CLINICO 1

Mujer de 74 años con AP de A.R, HTA, Ulcus péptico Mujer de 74 años con AP de A.R, HTA, Ulcus péptico y osteoporosis. En tto. Con acuretic, omeprazol, y osteoporosis. En tto. Con acuretic, omeprazol, duphalac, mastical D y noctamid. duphalac, mastical D y noctamid.

Acude a su C.S por Acude a su C.S por ictericia franca y prurito de un ictericia franca y prurito de un mes de evolución. mes de evolución. Se pauta tto. con AntiH1 orales.Se pauta tto. con AntiH1 orales. Es remitida al hospital para estudio, con la analítica: Es remitida al hospital para estudio, con la analítica: - SS: normal.- SS: normal.- BQ: - BQ: GPT 83, GOT 85, GGT 771, Bilirrubina Total GPT 83, GOT 85, GGT 771, Bilirrubina Total 11, Bilirrubina Directa 6.5. 11, Bilirrubina Directa 6.5. Resto normal.Resto normal.- Coagulación: normal.- Coagulación: normal.

CASO CLÍNICO 2CASO CLÍNICO 2

Mujer de 19 años sin antecedentes personales de interés.Mujer de 19 años sin antecedentes personales de interés. Presenta Presenta prurito intensoprurito intenso con lesiones cutáneas rojizas, con lesiones cutáneas rojizas,

acompañado de acompañado de disneadisnea de 30 minutos de duración y que de 30 minutos de duración y que en el momento de la consulta en urgencias había en el momento de la consulta en urgencias había desaparecido.desaparecido.


Varón de 75 años con Antecedentes Personales Varón de 75 años con Antecedentes Personales de HTA, DM y obesidad mórbida.de HTA, DM y obesidad mórbida.

Desde hace Desde hace 4 meses4 meses presenta presenta pruritoprurito y y lesiones urticariformes resistentes al tto con lesiones urticariformes resistentes al tto con antihistamínicos y corticoides tópicos.antihistamínicos y corticoides tópicos.

Acude a consulta por nuevas lesiones cutáneas.Acude a consulta por nuevas lesiones cutáneas.

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

El prurito junto con el dolor, son la parte principal de la El prurito junto con el dolor, son la parte principal de la nocicepción.nocicepción.

Ambos son sensaciones Ambos son sensaciones displacenteras displacenteras pero el patrón pero el patrón de respuesta difiere:de respuesta difiere:

SENSACIÓNSENSACIÓN REACCIÓNREACCIÓN

Dolor Dolor Reflejo de retirada.Reflejo de retirada.

PicorPicor Reflejo de rascado.Reflejo de rascado.

¿ ¿ CÓMO SE PRODUCECÓMO SE PRODUCE ? ?

CATEGORIAS DE PRURITO:CATEGORIAS DE PRURITO:

pruritoceptivopruritoceptivo Originado en la piel por inflamación, lesión cutánea o Originado en la piel por inflamación, lesión cutánea o piel seca y transmitido por las fibras nerviosas C.piel seca y transmitido por las fibras nerviosas C.

Ej.: escabiosis, picadura de insecto, urticaria…Ej.: escabiosis, picadura de insecto, urticaria…

neuropáticoneuropático Prurito que surge de cualquier punto de la vía Prurito que surge de cualquier punto de la vía aferente.aferente.

Ej.: neuralgia post-herpes zoster, secundario a Ej.: neuralgia post-herpes zoster, secundario a esclerosis múltiple, o tumor cerebral.esclerosis múltiple, o tumor cerebral.

neurogéniconeurogénico Originado a nivel central pero sin evidencia de Originado a nivel central pero sin evidencia de patología neural.patología neural.

Ej.: colestasis.Ej.: colestasis.

psicógenopsicógeno De orígen psicológico.De orígen psicológico.

¿ CÓMO ABORDARLO ?¿ CÓMO ABORDARLO ?

Historia Clínica y características Historia Clínica y características específicas del prurito.específicas del prurito.

Exploración Física.Exploración Física.

Pruebas Complementarias.Pruebas Complementarias.

HISTORIA CLÍNICA:HISTORIA CLÍNICA:

Antecedentes personales y familiares.Antecedentes personales y familiares. Alergias previas. Alergias previas. Ingesta de fármacos.Ingesta de fármacos. Hábitos higiénico-dietéticos.Hábitos higiénico-dietéticos. Hábitos sexuales.Hábitos sexuales. Aficiones. Animales de compañía.Aficiones. Animales de compañía. Estrés emocional / personalidad.Estrés emocional / personalidad. Anamnesis por aparatos.Anamnesis por aparatos.

CARACTERÍSTICAS DEL CARACTERÍSTICAS DEL PICOR: PICOR:

Localización del picor.Localización del picor. Localizado / generalizado.Localizado / generalizado. Intensidad. Intensidad. Duración.Duración. Forma de inicio.Forma de inicio. Factores alivian / desencadenan.Factores alivian / desencadenan. Variación estacional.Variación estacional.

EXPLORACIÓN FÍSICA:EXPLORACIÓN FÍSICA:

Piel:Piel:- Aspecto, textura, color, temperatura, hidratación… - Aspecto, textura, color, temperatura, hidratación…

- Uñas, cabello, pliegues. - Uñas, cabello, pliegues.

- Lesiones de rascado…- Lesiones de rascado…

General:General:- Adenopatías, tiroides, visceromegalias, estigmas - Adenopatías, tiroides, visceromegalias, estigmas hepáticos, ictericia, ACP, edemas…hepáticos, ictericia, ACP, edemas…


Durante el ingreso Durante el ingreso sigue con pruritosigue con prurito, pautándose tto. , pautándose tto. con colestiramina y atarax.con colestiramina y atarax.

Exploración cutánea:Exploración cutánea: Ictericia de piel y mucosas.Ictericia de piel y mucosas. Erosiones por rascadoErosiones por rascado en ambos en ambos brazos y abdomen. brazos y abdomen.

Exploración general:Exploración general: Sin interés.Sin interés.


Hace 30 minutos haHace 30 minutos ha comido comido bonito con tomate y bonito con tomate y ensalada, como el resto de su familia.ensalada, como el resto de su familia.

En el momento actual presenta prurito con En el momento actual presenta prurito con eritema cutáneoeritema cutáneo en cara y parte superior tronco. en cara y parte superior tronco.

Resto de exploración física normal.Resto de exploración física normal.

CASO CLÍNICO 3CASO CLÍNICO 3 Prurito de 4 meses de evolución, sin Prurito de 4 meses de evolución, sin

mejoría clínica tras antihistamínicos orales y mejoría clínica tras antihistamínicos orales y corticoides tópicos.corticoides tópicos.

Actualmente presenta Actualmente presenta vasculitis leucocitoclástica vasculitis leucocitoclástica en EEII.en EEII.

ACP : Derrame pleural bilateral.ACP : Derrame pleural bilateral.

Edemas maleolares en EEII.Edemas maleolares en EEII.

¿¿EN QUÉ DEBEMOS EN QUÉ DEBEMOS PENSARPENSAR??

Causas dermatológicas.Causas dermatológicas. Causas sistémicas.Causas sistémicas. Causas farmacológicas.Causas farmacológicas. Causas psicológicas.Causas psicológicas.

CAUSAS DERMATOLÓGICAS:CAUSAS DERMATOLÓGICAS:

InflamatoriasInflamatorias((Dermatitis atópicaDermatitis atópica, de , de contacto, herpetiforme, contacto, herpetiforme, penfigoide ampular, penfigoide ampular, urticariaurticaria, prurito , prurito acuágeno, acuágeno, psoriasispsoriasis…)…)

Infecciones Infecciones ( ( tiñatiña, foliculitis), foliculitis)

CAUSAS DERMATOLÓGICAS:CAUSAS DERMATOLÓGICAS:

InfestaciónInfestación ((Sarna, PediculosisSarna, Pediculosis, , oncocercosis, oncocercosis, ascaridiasis, triquinosis, ascaridiasis, triquinosis, picadura insectos)picadura insectos)

DiversasDiversas

((Liquen simple crónicoLiquen simple crónico, , quemaduras, quemaduras, xerosisxerosis, , mastocitosis…)mastocitosis…)

INTENSIDAD DEL PICOR:INTENSIDAD DEL PICOR:

PsoriasisPsoriasis

Eccema seborreicoEccema seborreico

XerosisXerosis

MicosisMicosis

Quemadura solarQuemadura solar

Escabiosis, pediculosisEscabiosis, pediculosis

UrticariaUrticaria

Picadura de insectoPicadura de insecto

Liquen planoLiquen plano

MiliariaMiliaria

Eccema atópicoEccema atópico

Dermatitis herpetiformeDermatitis herpetiforme

MODERADOMODERADOSEVEROSEVERO

CAUSAS SISTÉMICAS:CAUSAS SISTÉMICAS:

Enfermedad renal : Enfermedad renal : Insuficiencia renal crónica (prurito urémico).Insuficiencia renal crónica (prurito urémico).

E. hepática:E. hepática:Obstrucción vía biliar, CBP, Obstrucción vía biliar, CBP,

colangitis esclerosante.colangitis esclerosante.


E. endocrina : E. endocrina : DM, hipo/hipertiroidismo, hiperPTH, hiperuricemia, DM, hipo/hipertiroidismo, hiperPTH, hiperuricemia,

sd.carcinoide.sd.carcinoide.

Trastornos hematológicosTrastornos hematológicos : : Policitemia vera, A. ferropénica, S. hipereosinifílico, Policitemia vera, A. ferropénica, S. hipereosinifílico,

Mielodisplasia.Mielodisplasia.

Enfermedades Autoinmunes:Enfermedades Autoinmunes:LES.LES.


Enfermedades neurológicas.Enfermedades neurológicas.Esclerosis múltiple, tumor cerebral, neuralgia post-herpética.Esclerosis múltiple, tumor cerebral, neuralgia post-herpética.

Neoplasia :Neoplasia :L. De Hodgkin, leucemias, adenocarcinomas. L. De Hodgkin, leucemias, adenocarcinomas.

Infecciones:Infecciones:Varicela, rubeola, oncocercosis, esquistosomiasis, sífilis.Varicela, rubeola, oncocercosis, esquistosomiasis, sífilis.

RUBEOLARUBEOLA VARICELAVARICELA

SÍFILIS

FÁRMACOS:FÁRMACOS:

Producen colestasis:Producen colestasis: AmiodaronaAmiodarona Anticonceptivo oralAnticonceptivo oral ClorpropamidaClorpropamida MetildopaMetildopa FenitoinaFenitoina FenotiacinasFenotiacinas EritromicinaEritromicina

Liberadores de Liberadores de Histamina:Histamina:

-- Codeína, morfinaCodeína, morfina

-- AASAAS

-- Neomicina, clindamicinaNeomicina, clindamicina

-- AtropinaAtropina

-- CocaínaCocaína

-- AntidepresivosAntidepresivos

-- Vitamina BVitamina B

PSICÓGENO:PSICÓGENO:

El estrés emocional, trauma psicológico y El estrés emocional, trauma psicológico y neurosis pueden provocar y agravar el neurosis pueden provocar y agravar el prurito.prurito.

¡¡¡¡Para el diagnóstico de prurito psicógeno, ¡¡¡¡Para el diagnóstico de prurito psicógeno, es necesario descartar primero cualquier es necesario descartar primero cualquier causa orgánica!!!!causa orgánica!!!!

¿TRATAMOS ¿TRATAMOS

O O

NO TRATAMOS?NO TRATAMOS?

TRATAMIENTO GENERAL TRATAMIENTO GENERAL DEL PRURITODEL PRURITO

MEDIDAS GENERALES:MEDIDAS GENERALES:

- Precaución en el empleo de productos de Precaución en el empleo de productos de higiene personal y bisuteríahigiene personal y bisutería..

- Uso de Uso de ropa holgadaropa holgada, sin fibras sintéticas., sin fibras sintéticas.- Restringir Restringir alimentosalimentos con histamina. con histamina. - Vigilar la toma de Vigilar la toma de fármacosfármacos..- Baños Baños de agua tibia, menos de media hora, una de agua tibia, menos de media hora, una

vez al día.vez al día.- Evitar Evitar cambios térmicoscambios térmicos y calor excesivo. y calor excesivo. - Aumentar la Aumentar la humedadhumedad de la casa. de la casa.

TRATAMIENTOS TÓPICOS:TRATAMIENTOS TÓPICOS:

EnfriamientoEnfriamiento de la piel con compresas frías. de la piel con compresas frías. PreparadosPreparados con mentol, fenol, alcanfor, con mentol, fenol, alcanfor,

calamina.calamina. Evitar lociones de base alcohólica.Evitar lociones de base alcohólica. Cremas hidratantes con Cremas hidratantes con urea y lactato amónicourea y lactato amónico.. Anestésicos tópicos: Anestésicos tópicos: capsaicina y pramoxinacapsaicina y pramoxina.. CorticoidesCorticoides. .

ANTIHISTAMÍNICOS: ANTIHISTAMÍNICOS:

Antihistamínicos H1 no sAntihistamínicos H1 no sedantesedantes

:: CeterizinaCeterizina FexofenadinaFexofenadina EbastinaEbastina LoratadinaLoratadina MizolastinaMizolastina TerfenadinaTerfenadina

Antihistamínicos H1 sedaAntihistamínicos H1 sedantesntes: : AlimemazinaAlimemazina ClemastinaClemastina AzatadinaAzatadina DexclorfeniraminaDexclorfeniramina DifenhidraminaDifenhidramina DimetidenaDimetidena HidroxicinaHidroxicina

ANTIHISTAMÍNICOSANTIHISTAMÍNICOS::

En todos los AntiH1 se deben evitar tratamientos de En todos los AntiH1 se deben evitar tratamientos de más de 3 semanas. más de 3 semanas.

Tampoco se deben usar nunca de forma tópica Tampoco se deben usar nunca de forma tópica porque pueden producir fotosensibilidad. porque pueden producir fotosensibilidad.

Casos levesCasos leves : : antiH1 vía oral.antiH1 vía oral. ““no sedantes”. no sedantes”. entre 5 y 7 días.entre 5 y 7 días.

Casos más severos:Casos más severos:

antiH1 y corticoides parenterales.antiH1 y corticoides parenterales. continuar con una pauta de un antiH1 continuar con una pauta de un antiH1 vía oral 7 días + prednisolona 3 días.vía oral 7 días + prednisolona 3 días.

Si compromete a la vía Si compromete a la vía aérea,aérea, adrenalina.adrenalina.

En caso de no respuesta En caso de no respuesta al antiH1:al antiH1:

Cambiar de antiH1 del mismo Cambiar de antiH1 del mismo grupo. grupo.

Asociar otro antiH1 de difente Asociar otro antiH1 de difente grupo. grupo.

Asociar un antiH2. Asociar un antiH2.

CASOS CLÍNICOS 1 Y 3CASOS CLÍNICOS 1 Y 3

Varios meses de evolución Varios meses de evolución sin mejoría trassin mejoría tras tratamiento sintomáticotratamiento sintomático, por lo que está indicado , por lo que está indicado

la búsqueda de enfermedades sistémicas.la búsqueda de enfermedades sistémicas.


Desaparición completa del cuadro tras Desaparición completa del cuadro tras antihistamínicos sistémicos. Remitida a consulta antihistamínicos sistémicos. Remitida a consulta de alergias para estudio de probable de alergias para estudio de probable sensibilización alimentaria.sensibilización alimentaria.

Diagnóstico: Diagnóstico: Intoxicación alimentariaIntoxicación alimentaria ( escombrotoxina ( escombrotoxina

del bonito).del bonito).

EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS

Hemograma completo.Hemograma completo. Proteinograma.Proteinograma. Bioquímica:Bioquímica:

P.hepático (GOT,GPT,GGT,FA, bilirrubina)P.hepático (GOT,GPT,GGT,FA, bilirrubina)ColesterolColesterolP.renal (BUN, Cr)P.renal (BUN, Cr)H. tiroideasH. tiroideasGlucemiaGlucemiaHierroHierroVSGVSG

Rx tórax.Rx tórax. Sistemático y sedimento de orina.Sistemático y sedimento de orina. Sangre, huevos y parásitos en heces.Sangre, huevos y parásitos en heces. Serología VIH.Serología VIH.


RX simple tórax y abdomen: normal.RX simple tórax y abdomen: normal. ECO abdominal: ECO abdominal:

Dilatación de la vía biliar Dilatación de la vía biliar intrahepática. Imágen nodular, mal intrahepática. Imágen nodular, mal definida, hipoecoica.definida, hipoecoica.

RMN abdominal y colangio RM: RMN abdominal y colangio RM:

Masa localizada a nivel de la Masa localizada a nivel de la confluencia biliar hepática. confluencia biliar hepática.

Diagnónstico:Diagnónstico: Colangiocarcinoma hiliar.Colangiocarcinoma hiliar.


Ss: VSG 66, Hb 9.7, resto normalSs: VSG 66, Hb 9.7, resto normal BQ: Urea 140, Cr 2.6, PCR 157, resto normal.BQ: Urea 140, Cr 2.6, PCR 157, resto normal. Serología: VHB,VHC,VIH normales, Serología: VHB,VHC,VIH normales, Proteinograma: normal.Proteinograma: normal. Marcadores Tumorales y perfil tiroideo: normal.Marcadores Tumorales y perfil tiroideo: normal. IgA: 900.IgA: 900. Resto normal.Resto normal.


Rx tórax: Rx tórax: derrame pleural bilateralderrame pleural bilateral..

Biopsia cutánea: Biopsia cutánea: vasculitis leucocitoclástica vasculitis leucocitoclástica

con depósitos de IgA.con depósitos de IgA.

Diagnóstico: Diagnóstico: Scholein Henöch del Scholein Henöch del

adulto.adulto.

BIBLIOGRAFÍA:BIBLIOGRAFÍA:

www.fisterra.comwww.fisterra.com www.pubmed.com www.pubmed.com www.uptodate.comwww.uptodate.com Lancet 2003; 361: 690 – 94.Lancet 2003; 361: 690 – 94. Dermatol clin 20 (2002) 459 -472.Dermatol clin 20 (2002) 459 -472.

¡¡¡ GRACIAS POR VUESTRA ¡¡¡ GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN !!!ATENCIÓN !!!

Prurito

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