Psoriasis

UNIDAD ACADEMICA DE MEDICINA

DERMATOLOGÍA

PSORIASIS

Equipo n° 13 Integrantes:

Ávila Farfán Mario Bermudez Garcia SalvadorReyes Chávez Alain

Definicion

• Dermatosis inflamatoria cronica, asintomatica

• Placas eritematoescamosas bien definidas.

• Origen multifactorial;Factores inmunitarios, geneticos, psicosomaticos, ambientales y bacterianos. Adultos Enfermedad sistemica relacionada con Sx metabolico y riesgo de infarto del miocardio.

• Hay hiperplasia epidermica y queratopoyesis acelerada.

Arenas R (2015) Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento., 6ta edn., Mexico: McGrawHill.

Puede afectar toda SC.• Articulaciones• Unas.

Localizacion

Piel cabelluda

Rodillas

Region sacra

Codos


Epidemiología• En Mexico es una de las 15 enfermedades de piel

mas frecuentes pero no sobrepasa el 2% de todas las dermopatías.

• En EUA y Europa afecta hasta al 2% de la poblacion general.

SALVADOR BERMUDEZ GARCIA

EPIDEMIOLOGÍA

• En Mexico se presenta en

alrededor de 2% de la consulta

dermatologica

(aproximadamente 2 millones de

mexicanos la padecen).

• Ambos sexos, cualquier edad,

predominio entre el 2do. y 4to.

decenio de la vida. Total de casos (2 millones de Mex-

icanos)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Ninos (10-15%)<20 (33%)>20 (67%)

Severidad0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Leve Grave

Grafica 1. Frecuencia por

intensidad

Grafica 2.Frecuencia por edad

Datos obtenidos de: “Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento.” del Dr. Roberto Arenas. 2013.


ETIOPATOGENIA

• Auto inmunitaria• Multifactorial• Genetica

TEORÍA GENÉTICA

Antecedentes familiares 33%HLA Cw6*El HLA-B17 Inicio tempranoHLA-B27 psoriasis pustulosaB27/DRA artritis psoriasica

TEORÍA METABÓLICA• Disminucion del ciclo celular• Queratina k6/k16• ICAM-1

TEORIA INMUNITARIA

• Celulas dendríticas• Activacion de Ln T • Hiperproliferacion de queratinocitos• AUTOINMUNIDAD CD8+ 80%

TEORIA NEURÓGENA• Neuropeptidos (endorfinas)

SITUACIONES QUE PUEDEN INDUCIR

• Traumatismo AINES• Alergenos IECAS• Corticoides Infecciones faríngeas• B bloqueadores

• NO psicosomatica

Placa

Inversa

Eritrodermica

Pustular

Guttata

Psoriasis en unas

Artritis psoriatica

Menter A, Gottlieb A, Steven R, Van Vorhees S, Leonardi C. (2008) 'Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis.', Journal of the American Academy of Dermatology, 58(5), pp. http://www.jaad.org

CLASIFICACIÓN

Piel cabelluda

Zona del panal

Unas

Pustulosa

En gotas

Folicular

Eritrodermica

Universal

URTICARIA FÍSICA (ED)


II. DEL ADULTO.

Piel cabelluda Facial

Palmoplantar Ungueal

Pliegues(invertida) Glande y prepucio

Laríngea y ocular Orolingual

Eritrodermica Gralizada Aguda de Von-Zumbusch

A. POR LOCALIZACIÓN.


B. MORFOLOGÍA. Gotas

Placas

Anular

Gyrata

Numular

Ostracea

Circinada

Pustulosa

Rupioide

Folicular

LinealArenas R (2015) Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento., 6ta edn., Mexico: McGrawHill.

CLINICA

• Pápulas o placas bien delimitadas,, recubiertas de escamas brillantes, plateadas o ligeramente opalescentes.

• Cuando remiten no dejan cicatrices;• A veces estas placas se extienden y se unen

formando grandes placas de forma anular.

LESIONES

Generalmente no causan prurito

El tamaño de las lesiones es muy variable, se pueden presentar como lesiones purtiformes o como grandes placas que pueden ocupar grandes extensiones cutáneas.


PSORIASIS: CONCEPTO

Se puede iniciar de forma gradual; • Con evolución de remisiones y recurrencias

crónicas que varían en frecuencia y duración.

• Diferentes factores pueden desencadenar las erupciones como los traumatismos locales, quemaduras solares graves, irritación, medicamentos tópicos.

SINTOMAS Y SIGNOS


DISTRIBUCIÓNSegún Lomholt, las zonas más frecuentes son:Codos 70,2%Rodillas 50%Cuero cabelludo 36,5%Piernas 35,7%Tronco 32,5%Brazos 28,2%Región sacra 14,7%

• La topografía de las lesiones es variada, los sitios de predileccion son:

El piel cabelluda El tronco por ambas caras Region sacrocoxígea y en las extremidades Codos y rodillas

Lesiones menos frecuentes: Palmas Plantas Pliegues inguinales y axilares Pene

La psoriasis tiende a ser una afeccion simetrica; la zona mas respetada es la cara


Excoriacion de lesion rojiza en busca de formacion de placa blanquecina


Excoriacion mas vigorosa de la lesion que deja una superficie brillante tapizada de un fino puntilleo sangrante. (SIGNO DE AUSPITZ)


Variedades morfologicas

• Psoriasis en placas• Psoriasis guttata (en gota)• Variedad en placa y gota• Psoriasis eritrodermica• Psoriasis pustular• Psoriasis acral• Psoriasis seborreica• Psoriasis infantil• Psoriasis en sitios específicos


Psoriasis en placas• Forma mas común, presente en 90% de los

pacientes.Principalmente en codos, rodillas y piel cabelluda.


Psoriasis guttata• Pequenas lesiones rojas, predominantemente

en el tronco• Afecta extremidades y piel cabelluda.• Autolimitada dura mínimo 3 meses

especialmente en adolescentes.


Mixta: placas y en gota• Asociada al fenomeno de Koebner


Psoriasis eritrodermica• Este termino se usa

cuando toda la piel se encuentra afectada

• Pierden calor por la vasodilatacion hipotermia temblores

• Vasodilatacion y perdida de proteínas que se asocia con:

Falla cardíaca, hepatica y renal.


Psoriasis pustular• Consta de 2 formas: generalizada y localizada

-GENERALIZADAPrecedida de una forma de psoriasis.Los desencadenantes pueden ser retirada del esteroide sistemico, hipocalcemia, rayos uv e infecciones.


• Psoriasis pustular localizadaAfecta palmas y plantas del pie


Psoriasis Seborreica• Las lesiones suelen ocurrir en nariz, mejillas,

pliegues nasolabiales, cejas, frente, pliegues inguinales y en el pecho.


Psoriasis acral

• Afecta dedos de las manos y pies, inicia alrededor de las unas como placas rojizas


Psoriasis infantil

• Área genital y piel perianal, luego aparece en tronco y cuero cabelludo. Tiende a ser persistente.


Sitios específicosPiel cabelluda, palmas de las manos, area púbica, palmas de manos.


Piel Cabelluda • En piel cabelluda predomina la

escama fina que al llegar al limite de implantacion del pelo puede confundirse con la corona seborreica y se denomina seborriasis o sebopsoriasis, pero la dermatitis seborreica es mas inflamatoria, pruriginosa, amarillenta y se acompana de lesiones en el centro de la cara.


Unas• El pelo no es afectado pero si las unas que presentan

un puntillero (signo del Dedal) que puede llegar a una inflamacion periungeual (perionixis psoriatica) y la destruccion total de la una.

• El signo de la mancha de aceite que es una mancha amarilla debajo de la lamina y se extiende a hiponiquio.


Artropatía psoriatica• Suele ser asimetrica, afecta uniones

interfalangicas distales• Lesiones presentes en las manos y pies.


Comorbilidades de la psoriasis (especialmente las formas severas):

Obesidad

Dislipemia

Hipertensión arterial

Diabetes mellitus tipo 2

Enolismo

Tabaquismo

EPOC

Arteriopatía periférica

Síndrome metabólico

Esteatosis hepática

Ansiedad

Depresión

• Existe un aumento de morbi-mortalidad global por enfermedad cardiovascular.

• Si se optimiza el control de la psoriasis podría disminuir el riesgo cardiovascular del paciente.

COMORBILIDAD


COMPLICACIONES

• Dermatitis por contacto• Impetigo secundario• Candidosis• Eritrodermia• Artropatía

ENFERMEDADES RELACIONADAS:Artritis reumatoideEsclerosis múltiple

LESVitiligo

Neoplasias

• SINDROME METABÓLICO

DATOS HISTOPATOLÓGICOS

• Hiperqueratosis/paraqueratosis. • Papilas dermicas proximas a la superficie y muy vascularizadas. Se

observan capilares tortuosos y ectasicos en proliferacion o hipertroficos.

• Capa cornea formacion de microabscesos de Munro-Sabouraud con neutrofilos picnoticos

• Capa espinosa, formacion ocasional de la pústula espongiforme de Kogoj.

• Dermis superficial vasodilatacion e infiltrados inflamatorios moderados, constituidos mononucleares.

• Adherencia celular esta limitada a los desmosomas, por neta de glucoproteínas en la superficie celular.

Rapini P (2012) Practical Dermatophatology, 2nd ed: Elsevier Saunders.

DATOS DE LABORATORIO • BH• Química sanguínea• Electrolitos serico • Perfil de lípidos• Electrocardiograma

• Radiografía

• Factor reumatoide 3%

ADULTOS

Destruccion osteoarticular, erosiones marginales en las falanges y periostitis osificantes.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Secundarismo sifilítico

Parapsoriasis

Pitiriasis rosada

Pitiriasis rubra pilar

Erupcion por farmacos

TRATAMIENTO

Topico UVB PUVA Metot

rexato CyA Acitretina

Agentes

biologicos

Explicacion amplia y psicoterapia de apoyo.

Saul A (2008) Lecciones de Dermatología de Saúl, 15ª Ed, Mexico: Mendez Editores.

TÓPICO

Corticosteroides

Analogos de la vitamina D

Alquitran de hulla

Tazatoreno

Calcipotrieno/Propionato de betametasona

Tacrolimus/Pimecrolimus

Ácido salicilico

Antralina

Hidratantes NM

PRIMARIO: + simples y seguros. Formas localizadas; 20 a 25% SC Tópicos

✓ QUERATOLITICOS:

Ac. Salicilico 5-8%Vaselina salicilada al 3 a 6%

POMADAS CON REDUCTORES.• Alquitran de hulla. -1 a 5% por las noches, se retira antes de la aplicacion siguiente.-Sustancia pura, diario, se retira cada semana con mantequilla; en 4-6 sem respuesta muy favorable. Tecnica de Goeckerman (AH+ UVB).

• Antralina- 0.4 y 2%, en aplicaciones de 5-10 a 30 min/día.Proteger piel vecina, EA: DxC, irritacion y pigmentacion cutaneas. Metodo de Ingram( + UVB).

FOTOTOXICOSIS

ANÁLOGO DE LA VITAMINA D3

• Calcipotriol (calcipotrieno)- 0.005%, aplicacion local c/12hrs x min 3meses. Accion inhibida por el acido salicílico.Puede generar irritacion en pliegues y cara(solucion de piritionato de cinc✓).

FORMAS EXTENSAS: Sistemico.

Psoriasis eritrodermica y pustular Reposo y hospitalizacion y correccion de trastornos metabolicos.

Las infecciones estreptococicas: -Penicilina V, 50 000 a 100 000 UI/kg/día (Psoriasis en gota ✓)-Eritromicina, 30 mg/kg/día durante 10 a 14 días.

Sulfasalazina 500 mg/día x 3días. ; Tolerancia > 1 a 3 g/día, min. 8 sem. FDA

RETINOIDES AROMÁTICOS VO• Acitretina 0.25 a 0.75 mg/kg/día • Isotretinoína 1 a 2 mg/kg/día x 4-6 sem, posterior de dosis.ES: Resequedad de mucosas, efluvio telogeno, sed y sudoracion.

Retinoides dislipidemias

Tazaroteno VO 4.5 mg/día Psoriasis moderada-grave, con menos efectos sobre las pruebas de funcion hepatica y los lípidos.


METOTREXATO. Inhibe la dihidrofolato reductasa. Psoriasis muy extensa, eritrodermia, pustulosis aguda, artritis y formas pustulares localizadas o recalcitrantes.

Enf. hepatica o renal, alteraciones hematopoyeticas, úlcera peptica, infecciones y embarazo. • 2.5 a 5 mg, tres dosis a intervalos de 12 h. Una vez por semana (7.5 a 15 mg/semana).Según respuesta: + tableta de 2.5 mg por semana Mejoría en 6 a 8 semanas.

Admin + acido folico, 5 mg 3-5 veces c/sem (Evita las nauseas y anemia megaloblastica secundarias).

Dosis acumulativa: 260 a 400 mg/ano. Dosis permitida total es de 4 g.

Solicitud de pruebas de funcion hepatica c/3-4 meses, BH 4 semanas.En caso de dosis acumulativas de 1.5 g biopsia hepatica.Radiografía de torax Sospecha neumonitis por metotrexato.


CICLOSPORINA AInhibe la calcineurina y la produccion de IL-2 por los linfocitos T CD4+, la proliferacion de queratinocitos y la produccion de otras citocinas proinflamatorias activadas en la psoriasis. <Toxica +$ HTA, cefalea, nefropatía, infecciones y embarazo(clase C).

• 3 a 5 mg/kg/ día. Capsulas de 25 y 100 mg; Admin intermitente; uso no > 1ano.

EA según dosis: Fatiga, nauseas, cefalea, hipertricosis, hiperuricemia, HTA y dano renal.

En todos los pacientes deben vigilarse la creatinina serica y la presion arterial. Las exacerbaciones son muy frecuentes cuando se suspende su administracion.


Afeccion ≥ 20% SC Fototerapia + UVB o fotoquimioterapia con PUVA.

Alquitran de hulla (Goeckerman)UVB mas

Antralina (Ingram).

Placas localizadas el laser excimer (UVB a 308 nm), control en 4 a 8 semanas.

Psoriasis + Artritis AINES, metotrexato y ciclosporina A.Uso de sales de oro (crisoterapia), glucocorticoides y retinoides. ¿?


RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL USO DE INHIBIDORES TNF.

• Contraindicados en pacientes con infecciones graves, neoplasias, leucoencefalopatia y enfermedades desmielinizantes (Esclerosis multiple)

• No utilizar con vacunas; vacunas inactivadas o vacunas recombinantes.

• Reactivacion de Hepatitis B.

• Todos los pacientes pueden producir eritema en el sitio de la inyeccion.

• Realizar radiografía de torax y PPD previos a administracion.

• Vigilar el recuento de linfocitos.

TERAPIA BIOLÓGICA 1ra eleccion.Modifica la actividad de los linfocitos T, sus funciones efectoras y las citocinas de las cuales depende la naturaleza inflamatoria de la enfermedad.

Agentes biologicos: +++ alefacept, ustekinumab. Inhibidores TNF-α: infliximab, etanercept y adalimumab.

• Infliximab IV lenta; puede inducir la formacion de anticuerpos antiinfliximab(cautela). Ab monoclonal quimerico

• Etanercept, Vía subcutanea 2 veces/sem. (Sepsis )Proteína recombinante que actúa contra el receptor de TNF-α.

• Adalimumab Vía subcutanea 2 veces/sem Anticuerpo monoclonal por completo humanizado

• Alefacept inyeccion IM semanal. (VIH )Proteína de fusion recombinante compuesta por el Ag-3 relacionado con funcion de Ln, porcion Fc de IgG humana (LFA-3/IgG1); modula funcion e induce apoptosis selectiva de celulas T CD2+ de memoria y #de celulas T patogenicas.

• Ustekinumab Vía subcutanea c/4meses.Ab monoclonal inhibe la accion de IL-12 e IL-23, e induce desviacion inmune de citocinas 1 a 2 en la psoriasis; Ventajas: NO disminuye Ln.

$$$ Ca epidermoide


ÍNDICE DE ACTIVIDAD E INTENSIDAD DE LA PSORIASIS (PASI, PSORIASIS ACTIVITY INDEX)

Evalúa:• El Tx de la Psoriasis• Extencion e intensidad

0.1 (E + G + Es) x area afectada de la cabeza +

0.3 (E + G + Es) x area afectada del tronco +

0.2 (E + G + Es) x area afectada de las extremidades superiores +

0.4 (E + G + Es) x area afectada de las extremidades inferiores +

1 a 9% = 110 a 29% = 230 a 49% = 350 a 69% = 470 a 89% = 590 a 100% = 6

0 =1 =2 =3 =4 =

CLASIFICA LA PSORIASIS Psoriasis guttata Psoriasis eritrodermica


Psoriasis en placas


Artropatía psoriatica Psoriasis Seborreica


Psoriasis pustular


Psoriasis acralPsoriasis de las unas


Psoriasis Piel Cabelluda


Bibliografía• An Atlas of Psoriasis, 2ª edicion, Lionel Fry. Imperial college, London. 2004

• Dermatología para el medico general, 1ª edicion, Dr. A. J. Rondon Lugo.

• Arenas R. Dermatología: Atlas, diagnóstico y tratamiento., 6th ed. México: McGrawHill; 2015.

• Saul A. Saul. Lecciones de Dermatología., 15a ed. México: Méndez Ed; 2011.

• Rapini P. Practical Dermatophatology, 2nd ed: Elsevier; 2012. Saunders.

• Menter A, Gottlieb A, Steven R, Van Vorhees S, Leonardi C. 'Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis.', Journal of the American Academy of Dermatology, 58(5), 2008. http://www.jaad.org

http://www.jaad.org/

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