PTP MECIC

Proyecto Terminal Profesional: Diseño de un Modelo de Evaluación del Expediente Clínico y Aplicación Para la Mejora de la Atención de Pacientes con

Dengue

Presenta: Iliana Verónica Cortés PonceDirector: Mtro. José de Jesús Vértiz Ramírez Asesora: Dra. Esperanza G. Gallardo Díaz


Dengue

Presenta: Iliana Verónica Cortés Ponce Director: Mtro. José de Jesús Vértiz Ramírez Asesora: Dra. Esperanza G. Gallardo Díaz


MAESTRÍA EN SALUD PÚBLICAÁREA DE CONCENTRACIÓN EN ADMINISTRACIÓN EN SALUD

GENERACIÓN: 2008

PROYECTO TERMINAL PROFESIONAL

“ Diseño de un Modelo de Evaluación dy Aplicación para la Mejora de l

de Pacientes

Iliana Verónica Cortés Ponce

Maestría en Salud Pública,

DIRECTOR DE PROYECTO TERMINAL PROFESIONAL

Mtro. José de Jesús Vértiz Ramírez

MAESTRÍA EN SALUD PÚBLICA ÁREA DE CONCENTRACIÓN EN ADMINISTRACIÓN EN SALUD

GENERACIÓN: 2008-2010

PROYECTO TERMINAL PROFESIONAL

de un Modelo de Evaluación d el Expediente Clínico Aplicación para la Mejora de l a Atención

de Pacientes con Dengue”

PRESENTA:

Iliana Verónica Cortés Ponce

Para obtener el grado de Maestría en Salud Pública, en Administración e n Salud


Mtro. José de Jesús Vértiz Ramírez

Mayo 2012

1

ÁREA DE CONCENTRACIÓN EN ADMINISTRACIÓN EN SALUD

el Expediente Clínico

n Salud


2

COMITÉ DEL PROYECTO TERMINAL PROFESIONAL

Director Mtro. José de Jesús Vértiz Ramírez Instituto Nacional de Salud Pública

Coordinador del Núcleo de Liderazgo en Salud Coordinador Académico Adjunto de la Maestría en Salud Pública con área de concentración en Administración en Salud

Asesor Externo Dra. Esperanza Gallardo Díaz

Dirección General de Calidad y Educación en Salud Subdirección de Gestión de la Calidad Y Seguridad de la Atención

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SINODALES

Presidente del Comité del Jurado Dr. Ángel Francisco Betanzos Reyes Primer Sinodal Mtro. Juan Francisco Molina Rodríguez Segundo Sinodal Mtra. Lía Herrera Salazar Secretario del Comité del Jurado Mtro. José de Jesús Vértiz Ramírez

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ÍNDICE

No. Contenido Pág. I. Resumen …………………………………………………………………… 6 II. Introducción………………………………………………………………… 7 III. Antecedentes……………………………………………………………….. 9 IV. Planteamiento del problema…………………………………………..... . 10 V. Objetivos…………………………………………………………………….. 11 VI. Limites………………………………………………………………………. 12 VII. Método………………………………………………………………………. 13 VI.I Diseño del Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad VI.II Uso del MECIC para evaluar expedientes clínicos de pacientes con dengue y su aplicación para la mejora de la calidad de la atención VIII. Resultados…………………………………………………………………. 21 VIII.I Diseño e implementación del Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad VIII.I.I Resultados de la publicación y difusión del MECIC VIII.I.II Resultados de la capacitación VIII.I.III Incorporación de elementos del MECIC en la normatividad en materia del expediente clínico VIII.I.IV Implementación del MECIC

VIII.I.V Experiencias destacadas de la implementación del MECIC.

VIII.II Resultados de la evaluación de expedientes clínicos de pacientes fallecidos por dengue durante 2010 VIII.II.I Resultados por dominios de evaluación IX.l Análisis de los resultados del diseño de un m odelo de evaluación de la calidad del expediente clínico …………............... 38 IX.I.I Puntos críticos que afectan la calidad del expediente clínico por dominio de evaluación, detectados en los talleres de capacitación. IX.I.II Implementación del MECIC

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IX.II Análisis de la evaluación de expedientes cl ínicos de pacientes

fallecidos por dengue durante 2010, con el Modelo d e Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad ………………………………………………………………………... 44

XII.II.I Análisis de los 21 dominios del MECIC X. Conclusiones………………………………………………………….. 48 XI. Recomendaciones……………………………………………………. 49 X.I Para la mejora de la calidad del expediente clínico X.II De la atención a pacientes con dengue XII. Referencias……………………………………………………………… 5 1 XIII. Anexos……………………………………………………………………. 53 XIV. Agradecimientos……………………………………………………….. 54

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I. RESUMEN

La determinación de la calidad del expediente clínico se desarrolla a través de heterogéneos mecanismos de evaluación implementados por las áreas de calidad en las instituciones de salud. El expediente clínico ha sido útil como evidencia para evaluar la calidad de la atención a partir del análisis de las congruencias, clínico-diagnóstico, diagnóstico-terapéutica y terapéutica-pronóstico. Lo anterior justifica la importancia de generar iniciativas para mejorar la calidad del expediente clínico y que estas a su vez coadyuven en la mejora de la calidad de la atención. Ante esta situación en la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES), se diseñó un modelo de evaluación del expediente clínico, como una herramienta para evaluar su calidad, e indirectamente la calidad de la atención, con base en la normatividad vigente.

Una vez diseñado y validado el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad (MECIC), se difundió e implantó en instituciones de salud del país como parte de un modelo de gestión para la mejora de la calidad del expediente clínico. Durante la revisión de la normatividad en materia del expediente clínico se logró incorporar un numeral acerca de acciones para la mejora de la calidad del expediente clínico donde se incluye la aplicación del MECIC. Posteriormente se demostró la utilidad del MECIC para evaluar expedientes y la calidad de la atención de padecimientos específicos. Este trabajo se enfoca en la evaluación de expedientes de pacientes fallecidos por dengue durante 2010. La Dirección General de Epidemiologia (DGE), a través de un comunicado a la DGCES, refirió la posibilidad de que las defunciones fueran atribuibles a defectos en la calidad de la atención. A razón de tal panorama uno de los objetivos de este trabajo fue el relacionar el nivel de calidad de la atención como factor interviniente en el fallecimiento de pacientes por dengue en México, durante 2010. El nivel de cumplimiento normativo en expedientes clínicos de padecimientos en general en el país, determinado a través de la evaluación de una muestra de expedientes en 27 estados de la República durante talleres de capacitación y de implantación del MECIC, fue del 57%. De esta evaluación se determinaron puntos críticos de la calidad del expediente clínico. Durante 2010 el Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica dictaminó 62 defunciones a causa de fiebre hemorrágica por dengue. De éstas, se evaluaron 32 expedientes clínicos con el MECIC. El nivel de cumplimiento normativo para la elaboración de los expedientes clínicos fue de 32% y el promedio del nivel de congruencias clínico diagnóstico, diagnostico terapéutica y terapéutica pronóstico, de 29%. Dicho de otra manera: solo en nueve de los 32 expedientes evaluados no

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se identificaron defectos en la calidad de la atención que pudieran haber contribuido al fallecimiento del paciente. Las recomendaciones emitidas se basan en la implantación de un modelo de gestión para la mejora de la calidad del expediente clínico en los establecimientos médicos del Sistema Nacional de Salud.

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II. INTRODUCCIÓN El expediente clínico es el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en el cual, el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.1 El expediente clínico es útil como evidencia para determinar la calidad de la atención.

Con base en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico y su modificación en 2003, así como en lineamientos del Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD) como estrategia del Programa Sectorial de Salud 2007 – 2012, que establece entre sus objetivos “Garantizar la calidad de la documentación médica y de enfermería que se integra en el expediente clínico, involucrando la revisión periódica del expediente clínico en los establecimientos médicos del Sistema Nacional de Salud” 2 se diseñó el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad (MECIC) como una herramienta para evaluar la calidad del expediente clínico y de manera indirecta la calidad de la atención a través de sus registros.

El MECIC evalúa: 1) cumplimiento normativo, 2) uso, archivo y custodia. 3) evaluación de la calidad de la atención.

Adicionalmente el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad ha demostrado su utilidad para analizar la calidad de la atención en padecimientos específicos permitiendo visualizar fortalezas y áreas de oportunidad en los procesos de atención. En este trabajo se muestra su aplicación para evaluar la calidad de la atención de los pacientes con dengue. Según datos de la Dirección General de Epidemiología (DGE) la tendencia ascendente de las defunciones por dengue en los últimos años puede estar asociada con defectos en la calidad de la atención. En este sentido la problemática detectada a través del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) incluye: “…diagnósticos y tratamientos equivocados, desconocimiento de signos de alarma, baja capacidad resolutiva en el primer nivel de atención, ingreso tardío al segundo nivel de atención, falta de seguimiento de los casos, no se escucha la voz de los pacientes y sus familias”.3 Resultado de la participación de la Dirección General de Calidad en Salud (DGCES) en las reuniones del Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica (CONAVE) para la revisión de dictámenes de defunciones por dengue hemorrágico en el país, se propuso a la DGE la aplicación del MECIC para evaluar la calidad de la atención a los pacientes que fallecieron a causa de este padecimiento. Durante la realización de este trabajo, y en conjunto con la DGE, se evalúo con el MECIC una muestra de expedientes clínicos de pacientes fallecidos por dengue durante 2010.

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III. ANTECEDENTES

En México la falta de apego y desconocimiento de la NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico por los profesionales de la salud, repercute en el proceso de elaboración de la documentación que se integra en el expediente clínico. La calidad del expediente clínico es considerada un área de oportunidad de mejora que afecta a los establecimientos médicos del Sistema Nacional de Salud. El expediente clínico es la principal evidencia útil para evaluar la calidad de la atención. Las omisiones de datos en este documento representan una limitante para este fin. El Programa Sectorial de Salud 2007-2012 integra entre sus estrategias, al Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD); de ella se deriva una línea de acción orientada a garantizar la calidad de la documentación médica y de enfermería mediante la revisión periódica del expediente clínico. En el mismo sentido, el Plan de Acción de SICALIDAD considera entre sus ejes de acción, la Calidad Técnica y Seguridad del Paciente, en el que se inserta el Expediente Clínico Integrado y de Calidad (ECIC), con el objetivo de garantizar la calidad de la documentación que se integra en el expediente clínico, involucrando su revisión periódica en los establecimientos médicos del Sistema Nacional de Salud.4 La difusión de lineamientos de SICALIDAD se efectúa a través de Instrucciones; la Instrucción 102/2008 hace referencia a los componentes de esta línea de acción mencionando que los establecimientos médicos deberán cumplimentar a través de una metodología, la evaluación periódica de la calidad del expediente clínico, así como designar profesionales de la salud responsables de llevar a cabo dicha evaluación. A fin de proponer esta metodología y homogeneizar estos procesos de evaluación en el marco normativo vigente y acorde a los lineamientos de la política actual de calidad, en la Dirección General de Calidad y Educación en Salud se diseñó un modelo de evaluación aplicable en las instituciones del Sistema Nacional de Salud.

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IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La determinación de la calidad del expediente clínico se desarrolla a través de heterogéneos mecanismos de evaluación implementados por las áreas de calidad en las instituciones de salud, o de manera empírica por directivos de los establecimientos médicos. Para su medición, con frecuencia se emplean los Estándares para la Certificación de Hospitales del Consejo de Salubridad General, lo cual impide la comparación de resultados. El expediente clínico es útil como evidencia para evaluar la calidad de la atención. En la medida que se registra en el de manera organizada el proceso de salud-enfermedad, se puede decir que es un espejo de la calidad de la atención brindada en los establecimientos médicos. El análisis de las congruencias, clínico-diagnóstico, diagnóstico-terapéutica y terapéutica-pronóstico en los registros del expediente es la base para evaluar la calidad de la atención. Los registros del expediente clínico son un medio de comunicación entre profesionales de la salud. Ya sea, de un nivel de atención a otro o en un mismo nivel, la información registrada en él es la referencia para dar seguimiento a la atención del paciente y fundamental para la toma de decisiones. Los datos registrados en el expediente clínico son utilizados con frecuencia como fuente de información primaria para la investigación clínica y la docencia. En el expediente se integran también documentos propios de la gestión administrativa interna del establecimiento médico. Es también el expediente clínico el documento que sirve de evidencia para evaluar la atención durante la supervisión clínica y auditoria. Otro ejemplo y motivo de este estudio, es la utilización del expediente clínico para analizar y dictaminar los casos de defunciones a causa de enfermedades de notificación obligatoria al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Tal es el caso del dengue hemorrágico. Lo anterior justifica la importancia de generar iniciativas para mejorar la calidad de los registros de la documentación del expediente clínico. Ante esta situación en la DGCES, se planteó el diseño de un Modelo de Gestión de la Calidad del Expediente Clínico para recomendar su aplicación en el sector salud. En dicho modelo se integró una herramienta para evaluar la calidad del expediente clínico y la calidad de la atención, generando así la iniciativa en la estandarización de los procesos de evaluación del expediente clínico.

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V. OBJETIVOS

• Diseñar una herramienta aplicable en el Sistema Nacional de Salud para evaluar el apego a la normatividad y la calidad de los registros de la documentación que se integra en el expediente clínico y que adicionalmente coadyuve a determinar la calidad de la atención en salud.

• Evaluar la calidad y cumplimiento normativo de los expedientes clínicos de

pacientes fallecidos por dengue en México, durante 2010 aplicando la herramienta de evaluación diseñada.

• Relacionar el nivel de calidad de la atención como factor interviniente en el

fallecimiento de pacientes por dengue en México, durante 2010. • Emitir recomendaciones para la mejora del proceso de elaboración del

expediente clínico y de la calidad de la atención a pacientes con dengue.

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VI. LÍMITES Este trabajo se desarrolla en la Dirección General de Calidad y Educación (DGCES) en Salud, en la Dirección General Adjunta de Calidad en Salud, como parte de las actividades de la Línea de Acción Expediente Clínico Integrado y de Calidad, la cual esta adscrita a la Subdirección de Gestión de la Calidad y Seguridad de la Atención. Dentro de las atribuciones de la DGCES se encuentra el…”establecer e impulsar políticas, instrumentos normativos y técnicos que coadyuven a la mejora continua de la calidad…”28. El Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad (MECIC) se diseñó como una herramienta para evaluar la calidad del expediente clínico y calidad de la atención en todos los establecimientos del Sistema Nacional de Salud. En este trabajo su aplicación fue útil para identificar el nivel de calidad de la atención como factor interviniente en el fallecimiento de pacientes por dengue, la muestra del estudio se tomó de los casos reportados por los Comités Estatales de Vigilancia Epidemiológica (CEVE) a la DGE como casos probables de defunciones por dengue, lo anterior para ser avalados por el Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica (CONAVE). Durante 2010 se confirmaron 63 defunciones a causa de complicaciones de dengue.

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VII. MÉTODO El desarrollo de este trabajo se llevó a cabo en dos fases, la primera considera el diseño de un modelo para evaluar la calidad del expediente clínico y la calidad de la atención a través de sus registros. La segunda se refiere a la aplicación de este modelo para evaluar la calidad de la atención de un padecimiento en específico. VII.I Diseño del Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad Se realizó una revisión exhaustiva del marco jurídico vigente en materia del expediente clínico. Los documentos revisados fueron:

• La ley General de Salud 5 • Reglamento Interior de la Secretaría de Salud 6 • Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico y su

modificación en 2003 • Programa Nacional de Salud 2007-2012 7 • Programa Sectorial de Salud 2007-2012 • Manual del Proceso para la Certificación de Hospitales del Consejo de

Salubridad General 8 • Manual de Organización y Procedimientos de los Comités Hospitalarios 9 • Cédulas utilizadas por la Dirección General de Calidad y Educación en

Salud en el proceso de acreditación de establecimientos médicos. 10 Además se recopilaron y revisaron instrumentos de evaluación del expediente clínico empleados en diferentes instituciones y Servicios de Salud Estatales que se utilizaron para realizar un compendio de variables comunes, entre los instrumentos recopilados se pueden mencionar los utilizados por el IMSS, ISSSTE, Institutos Nacionales de Salud, DIF, Servicios de Salud del Distrito Federal, Estado de México, Guanajuato, San Luis Potosí, Tlaxcala, Veracruz y Zacatecas. También se revisaron los instrumentos utilizados para la Evaluación del Programa de Estímulos al Desempeño de los Profesionales de la Salud de la Secretaría de Salud. Se identificaron algunas experiencias exitosas en la evaluación del expediente clínico en dos Estados de la Republica Mexicana (Guanajuato y Zacatecas) que fueron tomadas en consideración Se revisaron también las normas; NOM-040-SSA2-2004, en materia de información en salud11, NOM 170-SSA1-1998, para la práctica de anestesiología12, NOM-013-SSA2-1994, de Salud Bucal13 entre otras. La primera fue útil para la consideración de criterios mínimos de información al paciente para la elaboración de las notas de alta o egreso hospitalario y de referencia contra referencia con la finalidad de asegurar un mínimo de información oportuna y correcta que favorezca la continuidad del proceso de atención en establecimientos médicos y entre niveles de atención. De la NOM 170-SSA1-199812, se consideró el numeral 11,

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acerca de la documentación del procedimiento anestésico, como base para la elaboración de las variables relacionadas con las notas de anestesiología. Con base en las recomendaciones emitidas por la Comisión Permanente de Enfermería, y de conformidad a los Planes de Cuidados de Enfermería (PLACES)14, se consideró de especial importancia integrar variables para evaluar en las notas e informes de enfermería, la aplicación de protocolos que brindan seguridad al paciente. Entre los aspectos contemplados destacan: 1) registro de valoración del riesgo de caídas, 2) valoración de riesgo de presentar úlceras por presión, y 3) aplicación de escalas para la valoración del dolor. Se hizo una revisión de diversos documentos relacionados con el funcionamiento de sistemas de identificación, guarda, conservación y custodia de la documentación del expediente clínico. Llama la atención que en la NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada15, estos aspectos no sean contemplados. De esta revisión se planteó la incorporación de las siguientes variables: 1) eficiencia para evitar pérdidas de expedientes clínicos, 2) evitar duplicidades, 3) aseguramiento de la correcta identificación e integración del expediente clínico, 4) abasto suficiente de insumos 5) condiciones generales de mantenimiento y conservación del archivo clínico, 6) procedimiento ante el extravió de un expediente clínico, y 7) Sistema oportuno de depuración del archivo clínico. Se estudió la posibilidad de valorar el uso de Guías de Práctica Clínica en los registros del expediente por lo cual se construyó una variable al respecto. No obstante, se identificaron dificultades que por el momento hacen que este sea un tema aún en discusión. Se identificaron aspectos de importancia de los documentos revisados a partir de lo cual se seleccionó un conjunto de poco más de 200 variables con las que se integró una lista de verificación. Con esta lista se llevó a cabo una prueba piloto en cuatro hospitales de segundo y uno de tercer nivel. También se aplicó para evaluar expedientes de centros de salud de las jurisdicciones sanitarias Coyoacán e Iztapalapa en el Distrito Federal. La aplicación en hospitales consistió en la revisión de tres o cuatro expedientes en cada unidad por un equipo integrado por personal de la DGCES. Los hospitales que accedieron a aportar expedientes para esta prueba fueron tres del Estado de México, uno de ellos del tercer nivel, y dos en el Distrito Federal, uno de los cuales pertenece al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para lo Trabajadores del Estado (ISSSTE). La revisión de expedientes del primer nivel se hizo mediante una reunión de trabajo en la cual participaron profesionales de las jurisdicciones mencionadas y

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directivos de centros de salud. En dicha reunión se realizó un taller en el que se evaluó una muestra de expedientes clínicos. De la prueba piloto se integró una versión preliminar de la herramienta, la cual se validó en la Reunión Anual del Programa de Estímulos al Desempeño de los Profesionales de la Salud, en Mayo de 2009. En esta reunión los representantes estatales de las áreas de contraloría, enseñanza y calidad participaron en un taller de validación. Durante el taller se hizo referencia a la omisión de los formatos de Línea de Vida en la herramienta, lo cual se justificó por tratarse de una estrategia de prevención y promoción a la salud no contemplada en la NOM-168-SSA1-1998 ni en su modificación de 2003. Sin embargo, se dejó a consideración de las autoridades estatales la inclusión de variables al respecto. Entre los acuerdos de la reunión se estableció que la aplicación de la herramienta no tendría carácter obligatorio. Las observaciones recopiladas fueron analizadas y se consideraron las aportaciones con sustento en el marco normativo. Una vez concluidas la prueba piloto y la validación se elaboró la versión definitiva del Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad (MECIC) (Anexo A). La base del MECIC es un archivo electrónico en formato Excel. Consta de 149 variables, clasificadas en 21 dominios que corresponden a los documentos del expediente clínico que se listan en el cuadro 1.

Cuadro 1. Dominios del Modelo de Evaluación del Expediente Clínico,

Integrado y de Calidad (MECIC).

D = DOMINIOS D1 Elaboración e integración del expediente clínico D2 Historia Clínica D3 Nota de urgencias D5 Nota de evolución D6 Nota de referencia y traslado D7 Nota de interconsulta D8 Nota preoperatoria D9 Nota pre anestésica D10 Nota pos operatoria D11 Nota pos anestésica D12 Nota de egreso D13 Hoja de enfermería D14 Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento D15 Registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes D16 Trabajo social D17 Carta de Consentimiento bajo Información D18 Hoja de egreso voluntario D19 Hoja de notificación al ministerio público D20 Nota de defunción y muerte fetal D21 Análisis Clínico

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Para otorgar calificación a las variables del MECIC se consideraron dos fases 1) fase cualitativa; en la que se evalúo el expediente cínico con base en el principio de “todo o nada, 2) fase cuantitativa en la que se estableció un código (cuadro 2) y se calcula el porcentaje de cumplimiento de cada uno de los dominios de evaluación.

Cuadro 2. Codificación para asignar calificación a las variables del MECIC. Nivel de cumplimiento Calificación

Cumple con la variable 1 (Uno)

No cumple con la variable o cumple parcialmente

0 (Cero)

No aplica otorgar calificación a la variable según el caso

No aplica (NA)

En la figura 1 se ilustra el formato de captura en Excel para el Dominio de Historia Clínica. Figura 1. Ejemplo del formato electrónico de captura del MECIC: dominio historia

clínica

Al capturar las calificaciones en el formato electrónico, el MECIC genera un gráfico con los resultados de la evaluación expresados en porcentaje de cumplimiento por dominio. Esto permite al evaluador visualizar las fortalezas y áreas de oportunidad para la mejora de la calidad de la atención y de los registros del expediente clínico (ver figura 2).

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Figura 2. Ejemplo del concentrado de resultados generados por el MECIC expresado en porcentaje de cumplimiento y en un gráfico.

La herramienta permite realizar un análisis detallado para cada uno de los dominios. El MECIC puede ser utilizado para analizar la calidad de la atención otorgada a pacientes con padecimientos específicos. Actualmente, en instituciones tanto publicas como privadas del Sector Salud, existe un creciente interés por evaluar el conocimiento de aspectos relacionados con la calidad de la atención; para mejorarla, en los sistemas de salud se han desarrollado diversas acciones como la organización de comités; grupos de consenso encargados de evaluar la optimización de las técnicas; comités y círculos de calidad; sistemas de monitoria… 16,17. Para el caso del MECIC se determinó el procedimiento de aplicación como parte de un Modelo de Gestión para la Calidad del expediente clínico. Este proceso se realizará en los establecimientos médicos de forma periódica midiendo los avances y documentando las experiencias exitosas tal como se muestra en la figura 3.

Figura 3. Ciclo de Mejora de la Calidad del Expediente Clínico.

El procedimiento para la aplicación del MECIC, consiste en lo siguiente:

• En los establecimientos primer nivel de atención,Seguridad del Paciente (COCASEP), que es el carácter técnico consultivo orientado al análisis de la problemática en materia de calidad de la atención de los establecimientos de salud, que propone y recomienda a los directivos, acciones de mejora continua de la calidad y seguridad del paciente.

• Los establecimientos médicos deberán designar profesionales de la salud

responsables de llevar a cacomplejidad del establecimiento médico lo amerite, deberá instalarse el Subcomité de Calidad del Expediente Clínico. Edesignará un grupo de trabajoestablecimiento médicovinculación con el COCASEP como se muestra en la figura 4.

igura 3. Ciclo de Mejora de la Calidad del Expediente Clínico.


En los establecimientos hospitalarios o a nivel jurisdiccional paraprimer nivel de atención, deberá estar instalado un Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP), que es el comité colegiado de carácter técnico consultivo orientado al análisis de la problemática en materia de calidad de la atención de los establecimientos de salud, que

ropone y recomienda a los directivos, acciones de mejora continua de la calidad y seguridad del paciente.

Los establecimientos médicos deberán designar profesionales de la salud responsables de llevar a cabo la evaluación del expediente. Ccomplejidad del establecimiento médico lo amerite, deberá instalarse el

Calidad del Expediente Clínico. En caso un grupo de trabajo por el Cuerpo de G

establecimiento médico. El Subcomité del Expediente Clínicnculación con el COCASEP como se muestra en la figura 4.

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igura 3. Ciclo de Mejora de la Calidad del Expediente Clínico.


o a nivel jurisdiccional para el caso del deberá estar instalado un Comité de Calidad y

comité colegiado de carácter técnico consultivo orientado al análisis de la problemática en materia de calidad de la atención de los establecimientos de salud, que

ropone y recomienda a los directivos, acciones de mejora continua de la

Los establecimientos médicos deberán designar profesionales de la salud bo la evaluación del expediente. Cuando la

complejidad del establecimiento médico lo amerite, deberá instalarse el contrario se

por el Cuerpo de Gobierno del Subcomité del Expediente Clínico estará en

Figura 4. Esquema operativo del subcomité de calidad del expediente clínico

• El Subcomité del Expediente Clínico será responsable de que la evaluación

del expediente clínico se realice aplicando el MECIC en una muestra de expedientes tomada al azar de los diferentes servicios del establecimiento médico. En todo caso el tamaño de lavolumen de egresos o consultas realizadas en el establecimiento médico. Se solicitará la muestra de expedientes clínicos a partir de los registros hospitalarios con el fin de localización. Una vez obtenidarecomienda que en cada sesión sean evaluados considerando todos los servicios que se brindan en el establecimiento médico.

• Los resultados obtenidos coadyuvarán a la

información sustentable, lo que facilitará la priorización de estrategias y la elaboración de un plan de mejora para la calidad del expediente clínico en vinculación con el COCASEPestablecimiento médico que se dé a conocer el plan de mejora y se comuniquen los hallazgos y fortalezas al personal de salud así como las estrategias que se determinen para su cumplimiento (ver figura 4).

El procedimiento para la aplicación del MECIC, se anexo B; Instrucción 187/2009, Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad. La implantación del MECIC se llevó a cabo por medio de talleres de capacitación impartidos entre octubre de 2009 y octubre de 201en la mayoría de los talleres participó personal de los servicios estatales de salud y diferentes instituciones como IMSS, ISSSTE, SEDENA, DIF y hospitales privados.

Esquema operativo del subcomité de calidad del expediente clínico

El Subcomité del Expediente Clínico será responsable de que la evaluación del expediente clínico se realice aplicando el MECIC en una muestra de expedientes tomada al azar de los diferentes servicios del establecimiento

En todo caso el tamaño de la muestra será representativo del volumen de egresos o consultas realizadas en el establecimiento médico. Se solicitará la muestra de expedientes clínicos a partir de los registros

el fin de evaluar la oportunidad y facilidad de su ación. Una vez obtenida la muestra se procederá a la medición

que en cada sesión sean evaluados 10 expedientes clínicos considerando todos los servicios que se brindan en el establecimiento

Los resultados obtenidos coadyuvarán a la toma de decisiones basadas en información sustentable, lo que facilitará la priorización de estrategias y la elaboración de un plan de mejora para la calidad del expediente clínico en vinculación con el COCASEP. Será a través de la dirección del

cimiento médico que se dé a conocer el plan de mejora y se comuniquen los hallazgos y fortalezas al personal de salud así como las

determinen para su cumplimiento (ver figura 4).

El procedimiento para la aplicación del MECIC, se describe con detalle en el Instrucción 187/2009, Modelo de Evaluación del Expediente Clínico

La implantación del MECIC se llevó a cabo por medio de talleres de capacitación impartidos entre octubre de 2009 y octubre de 2011 en 27 entidades federativas, en la mayoría de los talleres participó personal de los servicios estatales de salud y diferentes instituciones como IMSS, ISSSTE, SEDENA, DIF y hospitales

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Esquema operativo del subcomité de calidad del expediente clínico

El Subcomité del Expediente Clínico será responsable de que la evaluación del expediente clínico se realice aplicando el MECIC en una muestra de expedientes tomada al azar de los diferentes servicios del establecimiento

muestra será representativo del volumen de egresos o consultas realizadas en el establecimiento médico. Se solicitará la muestra de expedientes clínicos a partir de los registros

la oportunidad y facilidad de su la muestra se procederá a la medición. Se

expedientes clínicos considerando todos los servicios que se brindan en el establecimiento

toma de decisiones basadas en información sustentable, lo que facilitará la priorización de estrategias y la elaboración de un plan de mejora para la calidad del expediente clínico en

erá a través de la dirección del cimiento médico que se dé a conocer el plan de mejora y se

comuniquen los hallazgos y fortalezas al personal de salud así como las determinen para su cumplimiento (ver figura 4).

describe con detalle en el Instrucción 187/2009, Modelo de Evaluación del Expediente Clínico

La implantación del MECIC se llevó a cabo por medio de talleres de capacitación entidades federativas,

en la mayoría de los talleres participó personal de los servicios estatales de salud y diferentes instituciones como IMSS, ISSSTE, SEDENA, DIF y hospitales

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VII.II Uso del MECIC para evaluar expedientes clínicos de pacientes con dengue y su aplicación para la mejora de la calidad de la atención En abril de 2010 la Dirección General de Epidemiología (DGEPI) determinó que las muertes de pacientes con dengue podrían ser atribuidas a defectos en la calidad de la atención. Lo anterior fue notificado a la DGCES, instancia que de inmediato contempló generar una propuesta de trabajo a la DGEPI. Encabezado por la Subdirectora de Gestión de la Calidad y Seguridad de la Atención se diseñó un Modelo de Calidad de la Atención de Dengue (MOCADEN), una de cuyas acciones es la mejora del expediente clínico. El MOCADEN se presentó a los responsables Estatales de programas relacionados con las enfermedades transmitidas por vector en el Centro Nacional Prevención y Control de Enfermedades (CENAPRECE), donde se ratificó la aplicación del MECIC para analizar casos de pacientes con dengue a través de la realización de un taller en el que se evaluaron expedientes clínicos de pacientes fallecidos por dengue (ver presentación en anexo C). Posteriormente se incorporó la representación de la DGCES en las reuniones de dictamen del Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica (CONAVE), donde se sugirió utilizar el MECIC como una herramienta para analizar casos en las visitas de supervisión de dengue que realiza el equipo de control de enfermedades transmisibles de la Dirección General de Epidemiología (DGEPI). Para la realización de este estudio y con la finalidad de determinar los defectos en la calidad de la atención de pacientes fallecidos por dengue, se utilizó el MECIC para evaluar expedientes clínicos durante 2010. Se seleccionó una muestra de 32 expedientes de los 62 casos dictaminados por el CONAVE como positivos a defunciones por fiebre hemorrágica por dengue. A partir de la aplicación del MECIC se determinó el porcentaje de cumplimiento normativo de los expedientes clínicos. En colaboración con el personal de la Dirección de Enfermedades Transmisibles de la DGEPI se realizó un análisis de los hallazgos y se emitieron recomendaciones para la mejora del proceso de atención a pacientes con dengue. En el siguiente apartado se comentan los principales resultados de la aplicación del MECIC para la evaluación de los expedientes clínicos, en particular, para la revisión de los casos de pacientes fallecidos por dengue.

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VIII. RESULTADOS VIII.I Diseño e implementación del Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad. A partir de la publicación, difusión y capacitación del MECIC, éste se aplicó en establecimientos médicos de diferentes instituciones del sector salud, en 27 estados de la República Mexicana. También se ha utilizado para desarrollar proyectos participantes por los sistemas de reconocimientos de la DGCES. Fue considerado en la revisión del PROY-NOM-004-SSA3-2009, del expediente clínico, en el cual se incorporó un numeral que incluye acciones con base en el MECIC. Actualmente es aplicado durante los procesos de acreditación y reacreditación de la DGCES, para evaluar la calidad del expediente clínico y calidad de la atención. En diversos foros nacionales se han presentado experiencias exitosas e innovadoras basadas en el MECIC. A continuación se describen con mayor detalle los resultados comentados. VIII.I.I Resultados de la publicación y difusión del MECIC En octubre de 2009, la Dirección General de Calidad y Educación en Salud publicó en su página electrónica la Instrucción 187/2009, Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad en donde se define el MECIC, se enfatizan sus principales características y se mencionan los procedimientos para su aplicación como parte de un Modelo de Gestión Para la Mejora de la Calidad del Expediente Clínico. En esta Instrucción el MECIC se da a conocer como una herramienta útil para los establecimientos médicos del Sistema Nacional de Salud que así lo consideren o bien como una guía para cotejar los métodos de evaluación actuales. El 9 de diciembre de 2009, en la cuarta sesión ordinaria del Comité Nacional por la Calidad en Salud (CONACAS), se presentó el MECIC de manera oficial quedando asentado en el acta de acuerdos (ver anexo D) lo siguiente: “El Comité propone la revisión muestral y periódica del contenido y la calidad del Expediente Clínico en todos los establecimientos médicos del Sistema Nacional de Salud. Para esta revisión se propone, donde no exista una metodología de auditoría el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad (MECIC) de SICALIDAD.” (Sic) Posteriormente, el 23 de febrero de 2010, en la VI Reunión Nacional de SICALIDAD, se presentó el MECIC a los responsables estatales de calidad en salud (ver en el anexo “E” el programa de dicha reunión). La Instrucción 187/2009 fue difundida en el país por medio de la red electrónica de contactos de SICALIDAD a 10,196 profesionales de la salud. También se difundió vía oficio a secretarios de salud estatales, responsables estatales de calidad y autoridades clave de las principales instituciones de salud del país.

Se publicó a manera de tríptico como el Boletín No. 27 de SICALIDAD, del cual se imprimieron nueve mil ejemplares que fueron distribuidos en los 32 estados de la República Mexicana y en diversoen anexo F). VIII.I.II Resultados de la capacitación Entre octubre de 2009 y 2011 se realizaron en 21 estados de la República Mexicana, alrededor de 50 capacitaciones en diversos eventos, en la mayoría de los cuales se tuvo oportunidad de realizar talleres en los que se aplicó el MECIC para evaluar muestras de expedientes clínicos. Se realizó un concentrado de los resultados obtenidos durante los talleres, lo que sirvió para integrar un diagnóstico de los puntos críticos que afectan la calidad del expediente (ver figura 5). El nivel de cumplimiento de los criterios del MECIC fue del 57 %. La figura 6, muestra con detalle el porcentaje de cumplimiento por dominio de evaluación.

Figura 5. Puntos críticos

Integración delexpediente clínico

Historia Clínica

En general de las notas médicas y de enfermería

Auxiliares de diagnóstico y tratamiento

Consentimiento Informado

Se publicó a manera de tríptico como el Boletín No. 27 de SICALIDAD, del cual se imprimieron nueve mil ejemplares que fueron distribuidos en los 32 estados de la República Mexicana y en diversos eventos de la Secretaría de Salud (ver boletín

I.I.II Resultados de la capacitación

Entre octubre de 2009 y 2011 se realizaron en 21 estados de la República Mexicana, alrededor de 50 capacitaciones en diversos eventos, en la mayoría de los cuales se tuvo oportunidad de realizar talleres en los que se aplicó el MECIC para evaluar muestras de expedientes clínicos. Se realizó un concentrado de los resultados obtenidos durante los talleres, lo que sirvió para integrar un diagnóstico

puntos críticos que afectan la calidad del expediente (ver figura 5). El nivel de cumplimiento de los criterios del MECIC fue del 57 %. La figura 6, muestra con detalle el porcentaje de cumplimiento por dominio de evaluación.

Figura 5. Puntos críticos que afectan la calidad del expediente clínico

• Ilegibilidad y uso de abreviaturas• Expediente clínico en desorden e incompleto • Identificación del paciente: En algunos documentos se omite el nombre del paciente

• Ausencia• No actualización• Registro incompleto de antecedentes• Omisiones en los registros del interrogatorio

• Omisión del registro o registro incompleto de signos vitales • Falta de firma, nombre completo y cédula profesional del médico

• Omisión del registro del pronostico• Ausencia de notas preoperatorias y preanestésicas• Se considera a la nota de urgencias o de ingreso como historia clínica

• Notas de enfermería:• Sin gráficas de signos vitales• No aplicación de escalas de valoración del dolor• No aplicación de escalas de riesgo de presentar ulceras por presión

• No aplicación de escalas de nivel de riesgo de caídas

En general de las notas médicas y de enfermería

• Ausencia de interpretación de estudios en las notas médicasAuxiliares de diagnóstico y

• Inexistente• Deficiente en su redacción• Sin firmas

Consentimiento Informado

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Se publicó a manera de tríptico como el Boletín No. 27 de SICALIDAD, del cual se imprimieron nueve mil ejemplares que fueron distribuidos en los 32 estados de la

s eventos de la Secretaría de Salud (ver boletín

Entre octubre de 2009 y 2011 se realizaron en 21 estados de la República Mexicana, alrededor de 50 capacitaciones en diversos eventos, en la mayoría de los cuales se tuvo oportunidad de realizar talleres en los que se aplicó el MECIC para evaluar muestras de expedientes clínicos. Se realizó un concentrado de los resultados obtenidos durante los talleres, lo que sirvió para integrar un diagnóstico

puntos críticos que afectan la calidad del expediente (ver figura 5). El nivel de cumplimiento de los criterios del MECIC fue del 57 %. La figura 6, muestra con

que afectan la calidad del expediente clínico

Expediente clínico en desorden e incompleto Identificación del paciente: En algunos documentos se omite el

Omisión del registro o registro incompleto de signos vitales Falta de firma, nombre completo y cédula profesional del

preanestésicasSe considera a la nota de urgencias o de ingreso como

No aplicación de escalas de valoración del dolorNo aplicación de escalas de riesgo de presentar ulceras por

No aplicación de escalas de nivel de riesgo de caídas

Ausencia de interpretación de estudios en las notas médicas

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Figura 6. Concentrado de resultados de la aplicación del MECIC durante los talleres de capacitación

VIII.I.III Incorporación de elementos del MECIC en la normatividad en materia del expediente clínico El 5 de octubre de 2010 se publicó en el Diario Oficial de la Federación el Proyecto de Modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico, para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-200920, del expediente clínico. De acuerdo con la Ley Federal de Metrología y Normalización21 se estableció un plazo de 60 días para emitir comentarios al Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud. A tal efecto la DGCES emitió comentarios para que se tuviera a consideración agregar criterios de calidad al proyecto de norma. El anexo G, muestra el oficio con los comentarios emitidos. Posteriormente se buscó la inclusión de la DGCES en el mencionado Comité para participar en la revisión y emisión de respuestas a los cometarios recibidos. Durante las sesiones se presentó el MECIC logrando integrar el siguiente numeral: “5.6 Los establecimientos de atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud, podrán evaluar la calidad del expediente clínico, a través de organismos colegiados internos o externos. Para tal efecto, podrán utilizar el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad incorporado en la norma como apéndice informativo “A”.”

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VIII.I.IV Implementación del MECIC A octubre de 2011 se habían reportado por los estados a la DGCES 5,545 establecimientos médicos de los servicios estatales de salud que aplican el MECIC. En la tabla 1 y figura 8 se muestran, respectivamente, una tabla de datos y un mapa donde se aprecia la distribución y semaforización por estado según el porcentaje de establecimientos médicos en los que se aplica el MECIC. A la fecha no se cuenta con un reporte de la aplicación del MECIC en establecimientos médicos del resto de las instituciones de salud. Sin embargo, se tiene conocimiento de sus estrategias de implantación. Por ejemplo, en el IMSS se notificó por mediante el oficio No. 09.55.24.61.2640/0970 (ver anexo H) a sus unidades médicas el deber de realizar evaluaciones periódicas del expediente clínico con el MECIC; En el ISSSTE se participó directamente en la estrategia de implantación capacitando a personal de salud de tres unidades delegacionales y tres hospitales de segundo y tercer nivel para su posterior difusión y aplicación. De igual manera se participó en tres capacitaciones en el Hospital Central Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional. Se tiene conocimiento de experiencias en el ámbito privado, donde destacan las realizadas en hospitales del Grupo Ángeles, uno de los corporativos más importantes en el país.

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Tabla 1. Datos del número de establecimientos médicos que aplican el MECIC a Octubre de 2011.

Primer nivel de atención (2)

Segundo y Tercer Nivel de atención (2)

Total de establecimientos médicos (2)

Establecimientos asociados o incluidos en reporte trimestral enviado a la DGCES

Aguascalientes 97 6 103 91 88.35%

Baja California 133 0.00% No reporta

Baja Cal. Sur 75 6 81 7 8.64%

Campeche 102 13 115 10 8.70%

Chiapas 98 7 105 40 38.10%

Chihuahua 185 10 195 176 90.26%

Coahuila 127 14 141 131 92.91%

Colima 126 5 131 2 1.53%

Distrito Federal 204 33 237 142 59.92%

Durango 212 6 218 6 2.75%

Edo. de Méx. 1134 248 21.87%

Guanajuato 574 574 100.00%

Guerrero 1016 29 2.85%

Hidalgo 470 16 486 157 32.30% Sistema de evaluación Estatal

Jalisco 724 21 745 260 34.90%

Michoacán 480 26 506 270 53.36%

Morelos 222 156 70.27%

Nayarit 221 14 235 26 11.06%

Nuevo León 384 9 393 188 47.84%

Oaxaca 749 2 0.27%

Puebla 601 23 3.83%

Querétaro 194 5 199 21 10.55%

Quintana Roo 188 0.00% No reporta

San Luis Potosí 214 6 220 199 90.45%

Sinaloa 189 21 210 173 82.38%

Sonora 230 21 251 16 6.37%

Tabasco 500 15 515 88 17.09%

Tamaulipas 321 22 343 96 27.99%

Tlaxcala 167 11 178 178 100.00%

Veracruz 798 53 851 851 100.00% E-MECIC (4)Yucatán 145 8 153 153 100.00%

Zacatecas 157 16 173 156 90.17%

**no se reporta el número de establecimientos de primer, segundo y tercer nivel de atención.

Número de establecimientos médicos en el Estado

Observaciones

(1) Componentes de asociación: mencionan el derecho del paciente a contar con un expediente clínico, designar profesionales responsables de llevar a cabo la revisión de los registros y documentos del expediente clínico, cumplir a través de una metodología con la evaluación periódica del expediente clínico, estar al tanto de los hallazgos y propuestas de mejora que resulten de la evaluación del expediente clínico, aplicar las recomendaciones que desarrolle el proyecto ECIC.

(2) Fuente del dato: Reportes trimestrales de avances en la implantación del Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrdo y de Calidad enviados por los Estados a la DGCES. * Fuente: datos proporcionados por el área de acreditación DGCES. (3) Estándar definido para la semaforización; rojo < 10%, amarillo10%<<70%, verde > 70% de los establecimiento médicos que cumplen con las componentes de (4) Sistema electronico par la evaluación de la calidad del expediente clínico que consiste en una plataforma via internet donde se registran los resultados de la evaluación del expediente clínico de todos los establecimiento médicos del Estado prmitiendo el procesamiento de la información desde nivel central, jurisdiccional y local.

Octubre de 2009- Octubre de 2011

Entidad Federativa

Semáforo: porcentaje de

establecimientos médicos que

cumplen con los componentes de

asociación (3)

*

*

**

**

****

**

**

**

**

**

**** **

26

Figura 8. Mapa de semaforización del pocentaje de establecimientos médicos en los estados de la República que aplican el MECIC.

El MECIC se integró a los procesos de acreditación y reacreditación como herramienta para evaluar la calidad de los procesos de atención a través del método de rastreadores. De este modo, en los establecimientos médicos se auditan: 1) la calidad del expediente clínico, 2) el cumplimiento normativo y 3) la atención basada en la evidencia. En estos procesos se evalúa con el MECIC una muestra de expedientes clínicos con base en los criterios publicados en la Instrucción 323/2011 “Criterios para la selección de expedientes clínicos a evaluar durante los procesos de acreditación y reacreditación” (ver anexo I). En resumen los criterios consideran la selección de expedientes de pacientes con alguna de las 10 primeras causas de morbilidad y que hayan requerido un manejo integral. Se priorizan los padecimientos incluidos en los programas nacionales de salud, enfermedades transmisibles y en el primer nivel de atención los que requieran intervenciones según línea de vida.

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VIII.I.V Experiencias destacadas de la implementación del MECIC. Entre las experiencias más destacadas de la implementación del MECIC, se identifican las siguientes:

• La Coordinación Estatal de Calidad de los Servicios de Salud de Veracruz desarrolló una herramienta informática, denominada “e-MECIC” . En una plataforma de información vía web se capturan los resultados obtenidos al aplicar el MECIC, en el sitio en donde se evalúa el expediente. Se genera así un concentrado de resultados en los niveles de establecimiento, jurisdiccional y estatal. Lo anterior ha sido útil para generar estrategias de mejora de la calidad del expediente clínico y de la calidad de la atención. Es considerable el número de proyectos relacionados con la mejora del expediente clínico que los Servicios de Salud de Veracruz inscriben en los Sistemas de Reconocimiento de la DGCES.

• En 2010 se otorgó el segundo reconocimiento del Premio Nacional de Innovación en Calidad en Salud al Centro Médico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE. Este reconocimiento le fue entregado por el proyecto “Sistema de Control Interno y Control de Calidad de la Supervisión del Expediente Clínico”. En este sistema, para auditar la calidad de la atención a través de los registros del expediente clínico, se emplea una herramienta que fue cotejada con el MECIC.

• En el Instituto Nacional de Psiquiatría, Dr. Juan Ramón de la Fuente, se realizó el proyecto “Mejora del Expediente Clínico Integrado y de Calidad”, en el que se lleva a cabo la reingeniería del proceso de elaboración y archivo del expediente clínico, que incluye el rediseño de los formatos con los que se elabora el expediente con base en las variables del MECIC.

• Con el objetivo de vincular las acciones por la calidad en salud y los programas educativos, en la Universidad Autónoma de Nayarit se incorporó al programa de la Licenciatura en Medicina, la asignatura administración en salud, en la que se imparte la unidad de aprendizaje “Calidad del Expediente Clínico”. En esta unidad los alumnos realizan un estudio de la calidad del expediente clínico y generan intervenciones, para lo cual se les solicita utilizar el MECIC. Actualmente el estudio se realiza en tres hospitales; Hospital General de Tepic, Hospital Regional del IMSS y un Hospital Privado.

• Cabe mencionar que de entre los proyectos participantes en los Sistemas de Reconocimiento de SICALIDAD, específicamente en compromisos de calidad mediante Acuerdos de Gestión, los que se refieren al Expediente Clínico Integrado y de Calidad se encuentran entre los de mayor interés. En la figura 9 se muestra un ejemplo.

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Figura 9. Proyectos de compromisos de calidad por Acuerdos de Gestión participantes durante 2011, clasificados por línea de Acción de SICALIDAD.

(Fuente: Información de la Dirección de Mejora de Procesos, DGCES)

VIII.II Resultados de la evaluación de expedientes clínicos de pacientes fallecidos por dengue durante 2010 De los 32 expedientes clínicos evaluados durante 2011 en la Dirección General de Epidemiología (ver apartado VI.II). Se determinó que el nivel de cumplimiento conforme a los criterios del MECIC, fue del 32%. En el cuadro 3 y la figura 10, se ilustra el porcentaje de cumplimento por cada uno de los dominios de evaluación. Entre los dominios calificados con mayor porcentaje se encuentran el de las notas de urgencias, evolución y defunción; entre los calificados bajo, se encuentran los de las notas relacionadas con los procedimientos quirúrgicos y anestésicos, debido a que, de la muestra evaluada, solo cuatro pacientes fueron intervenidos en ninguno de cuyos expedientes se registraron dichas notas.

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Cuadro 3. Porcentaje de cumplimiento por dominio de evaluación del MECIC de 32 expedientes de pacientes fallecidos por dengue

D = DOMINIO

D1 Elaboración e integración del expediente clínico 45%

D2 Historia Clínica 24%

D3 Nota de urgencias 63%

D5 Nota de evolución 54%

D6 Nota de referencia y traslado 55%

D7 Nota de interconsulta 46%

D8 Nota preoperatoria 0%

D9 Nota pre anestésica 0%

D10 Nota pos operatoria 0%

D11 Nota pos anestésica 0%

D12 Nota de egreso 20%

D13 Hoja de enfermería 31%

D14 Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento 44%

D15 Registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes 16%

D16 Trabajo social 53%

D17 Carta de Consentimiento bajo Información 18%

D18 Hoja de egreso voluntario NA

D19 Hoja de notificación al ministerio público NA

D20 Nota de defunción y muerte fetal 78%

D21 Análisis Clínico 29%

TOTAL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 32%

Figura 10. Cumplimiento por dominio de evaluación del MECIC de 32 expedientes

de pacientes fallecidos por dengue

En el siguiente apartado se describen a detalle los resultados para cada uno de los dominios de evaluación del MECIC.

VIII.II.I Resultados por dominios de evaluación Integración El nivel de cumplimento para este clínicos contaban con un número único de identificación. El 65% se encontraron legibles y escritos en lenguaje técnico médico. Solo el 18% estaban secuencialmente integrados y completos, y en el 15% no se ideabreviaturas ni tachaduras (ver figura 11).

Figura 11. Porcentaje de cumplimiento del dominio de integraciónexpedientes de pacientes fallecidos por dengue

Cabe aclarar que las variables “existe el expediente clínico” e “índice guía en carpetas del expediente clínico” no fueron evaluadas porque estas son consideradas solo cuando el MECIC se aplica en establecimientos médicos. Historia clínica El nivel de cumplimiento de las historias clínicas evaluadas fue del 24%. La historia clínica se integró al expediente clínico solo en el 12% de los casos (cuatro expedientes). Este dominio presentó uno de los niveles de cumplimiento más bajos, principalmente debido a la inexistencia de la historia clínica en los expedientes. De las cuatro historias revisadas, tres de ellas cumplían con los criterios con una calificación aceptable (entre el 89% y 91%). La cuarta historia clínica calificó con el 8.30% ya que solo se registró la ficha de identificación y padecimiento actual.evaluar este dominio se encontró que en las cuatro historias clínicas se omite el nombre y firma del profesional que las elaboró (ver figura 12).

Resultados por dominios de evaluación

El nivel de cumplimento para este dominio fue del 45%. El 81% de los expedientes clínicos contaban con un número único de identificación. El 65% se encontraron legibles y escritos en lenguaje técnico médico. Solo el 18% estaban secuencialmente integrados y completos, y en el 15% no se ideabreviaturas ni tachaduras (ver figura 11).

Figura 11. Porcentaje de cumplimiento del dominio de integraciónexpedientes de pacientes fallecidos por dengue

Cabe aclarar que las variables “existe el expediente clínico” e “índice guía en carpetas del expediente clínico” no fueron evaluadas porque estas son consideradas solo cuando el MECIC se aplica en establecimientos médicos.

El nivel de cumplimiento de las historias clínicas evaluadas fue del 24%. La ínica se integró al expediente clínico solo en el 12% de los casos (cuatro

Este dominio presentó uno de los niveles de cumplimiento más bajos, principalmente debido a la inexistencia de la historia clínica en los expedientes. De

historias revisadas, tres de ellas cumplían con los criterios con una calificación aceptable (entre el 89% y 91%). La cuarta historia clínica calificó con el 8.30% ya que solo se registró la ficha de identificación y padecimiento actual.

minio se encontró que en las cuatro historias clínicas se omite el nombre y firma del profesional que las elaboró (ver figura 12).

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dominio fue del 45%. El 81% de los expedientes clínicos contaban con un número único de identificación. El 65% se encontraron legibles y escritos en lenguaje técnico médico. Solo el 18% estaban secuencialmente integrados y completos, y en el 15% no se identificaron

Figura 11. Porcentaje de cumplimiento del dominio de integración en 32

Cabe aclarar que las variables “existe el expediente clínico” e “índice guía en las carpetas del expediente clínico” no fueron evaluadas porque estas son consideradas solo cuando el MECIC se aplica en establecimientos médicos.

El nivel de cumplimiento de las historias clínicas evaluadas fue del 24%. La ínica se integró al expediente clínico solo en el 12% de los casos (cuatro

Este dominio presentó uno de los niveles de cumplimiento más bajos, principalmente debido a la inexistencia de la historia clínica en los expedientes. De

historias revisadas, tres de ellas cumplían con los criterios con una calificación aceptable (entre el 89% y 91%). La cuarta historia clínica calificó con el 8.30% ya que solo se registró la ficha de identificación y padecimiento actual. Al

minio se encontró que en las cuatro historias clínicas se omite el

Figura 12. Gráfica del porcentaje de cumplimiento del domino historia clínica

Aspectos generales de las notas médicas Para fines de calificación se integraron las variables comunes a las notas médicas independientemente del tipo de nota del que se trate. En las notas médicas evaluadas se registró diagnóstico en el 81% de los casos; nombre del paciente en un 78%; exploen el 50% de los casos se interpretaron los estudios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; se registraron signos vitales completos en el 48 %; la firma, nombre completo y cédula profesional del médico se registrel 28% de los expedientes clínicos se registró el pronóstico (ver figura 12).

Figura 13. Porcentaje de cumplimiento de los aspectos generales de las notas médicas en 32 expedientes de pacientes fallecidos por dengue


Aspectos generales de las notas médicas

Para fines de calificación se integraron las variables comunes a las notas médicas independientemente del tipo de nota del que se trate.

En las notas médicas evaluadas se registró diagnóstico en el 81% de los casos; nombre del paciente en un 78%; exploración física 78%; edad y sexo 72%. Solo en el 50% de los casos se interpretaron los estudios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; se registraron signos vitales completos en el 48 %; la firma, nombre completo y cédula profesional del médico se registraron en un 31%. Por último, en el 28% de los expedientes clínicos se registró el pronóstico (ver figura 12).

Figura 13. Porcentaje de cumplimiento de los aspectos generales de las notas en 32 expedientes de pacientes fallecidos por dengue

31


Para fines de calificación se integraron las variables comunes a las notas médicas

En las notas médicas evaluadas se registró diagnóstico en el 81% de los casos; ración física 78%; edad y sexo 72%. Solo

en el 50% de los casos se interpretaron los estudios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; se registraron signos vitales completos en el 48 %; la firma, nombre

aron en un 31%. Por último, en el 28% de los expedientes clínicos se registró el pronóstico (ver figura 12).

Figura 13. Porcentaje de cumplimiento de los aspectos generales de las notas en 32 expedientes de pacientes fallecidos por dengue

Nota de Urgencias De los 32 casos evaluados, 31 pacientes (97%) ingresaron por el servicio de urgencias, el porcentaje de cumplimiento de estas notas fue 64%; en el 81% de los casos se registró el motivo de la consulta; el estado mental del paciente se registró en 59%, y se describieron los procedimientos realizados en urgencias en el 53% (ver figura 13).

Figura 14. Porcentaje de cumplimiento de las notas de urgencias en 32 expedientes de pacientes fallecidos por dengue

La barra verde en el extremo cumplimiento de los aspectos generales de las notas de urgencias (60%). Notas de evolución El nivel de cumplimiento de estas notas fue 54%. La evolución del paciente y la actualización del cuadro clínicde los casos se encontró integrada al expediente una nota medica por turno (ver figura 14).

De los 32 casos evaluados, 31 pacientes (97%) ingresaron por el servicio de urgencias, el porcentaje de cumplimiento de estas notas fue 64%; en el 81% de los casos se registró el motivo de la consulta; el estado mental del paciente se

istró en 59%, y se describieron los procedimientos realizados en urgencias en

Figura 14. Porcentaje de cumplimiento de las notas de urgencias en 32 expedientes de pacientes fallecidos por dengue

La barra verde en el extremo izquierdo de la gráfica representa el porcentaje de cumplimiento de los aspectos generales de las notas de urgencias (60%).

El nivel de cumplimiento de estas notas fue 54%. La evolución del paciente y la actualización del cuadro clínico se registró en el 59% de las notas. Solo en el 53% de los casos se encontró integrada al expediente una nota medica por turno (ver

32

De los 32 casos evaluados, 31 pacientes (97%) ingresaron por el servicio de urgencias, el porcentaje de cumplimiento de estas notas fue 64%; en el 81% de los casos se registró el motivo de la consulta; el estado mental del paciente se

istró en 59%, y se describieron los procedimientos realizados en urgencias en

Figura 14. Porcentaje de cumplimiento de las notas de urgencias en 32

izquierdo de la gráfica representa el porcentaje de cumplimiento de los aspectos generales de las notas de urgencias (60%).

El nivel de cumplimiento de estas notas fue 54%. La evolución del paciente y la o se registró en el 59% de las notas. Solo en el 53%

de los casos se encontró integrada al expediente una nota medica por turno (ver

Figura 15. Porcentaje de cumplimiento de las notas en 32 expedientes de pacientes fallecidos por dengue

La barra verde en el extremo izquierdo de la gráfica representa el porcentaje de cumplimiento de los aspectos generales de las notas de evolución (52%). Notas de interconsulta En el 25% de los casos estudiados se solicitó interconsulta;el 18% la nota fue registrada en el expediente. El porcentaje de cumplimiento de las notas evaluadas fue sugerencia terapéutica y en el 32%, un critegenerales de las notas de interconsultade 43%.

Figura 16. Porcentaje de cumplimiento de las notas expedientes de pacientes fallecidos por dengue

Porcentaje de cumplimiento de las notas de evolución32 expedientes de pacientes fallecidos por dengue

La barra verde en el extremo izquierdo de la gráfica representa el porcentaje de cumplimiento de los aspectos generales de las notas de evolución (52%).

estudiados se solicitó interconsulta; sin embargo, solo en el 18% la nota fue registrada en el expediente. El porcentaje de cumplimiento de

46%. En el 50% de los casos se registró alguna sugerencia terapéutica y en el 32%, un criterio diagnóstico. Los aspectos

notas de interconsulta alcanzaron un porcentaje de cumplimiento

Porcentaje de cumplimiento de las notas de interconsulta expedientes de pacientes fallecidos por dengue

33

de evolución

La barra verde en el extremo izquierdo de la gráfica representa el porcentaje de cumplimiento de los aspectos generales de las notas de evolución (52%).

sin embargo, solo en el 18% la nota fue registrada en el expediente. El porcentaje de cumplimiento de

46%. En el 50% de los casos se registró alguna rio diagnóstico. Los aspectos

alcanzaron un porcentaje de cumplimiento

de interconsulta en 32

Notas pre-operatoria, pos-operatoria, En el 9% de los casos estudiados se requirió de intervención quirúrgica. Si bien en las notas de evolución y de urgencias se encontró registro de los procedimientos correspondientes, en ninguquirúrgicas ni de valoración anestésica de conformidad a la normatividad, observándose en este tipo de notas el porcentaje de cumplimiento más bajo. Notas de egreso por defunción Solo en el 38% de los casos estudiados la nota de egreso por defunción. El porcentaje de cumplimiento observado fue del 20%. Nota de enfermería El porcentaje del cumplimiento normativo de las notas de enfermería fue del 31%. La aplicación de escalas para la valoración del dolor, del nivel de riesgo de presentar úlceras por presión y del riesgo de caídas, se encontró entre 0% y 6%. Solo en el 6% de las hojas de enfermería se registró el nombre y firma de quien la elaboró.

Figura 16. Porcentaje de c en 32 expedientes de pacientes fallecidos por dengue

operatoria, pre-anestésica, pos-anestésica

En el 9% de los casos estudiados se requirió de intervención quirúrgica. Si bien en las notas de evolución y de urgencias se encontró registro de los procedimientos correspondientes, en ninguno de los casos se realizaron notas quirúrgicas ni de valoración anestésica de conformidad a la normatividad, observándose en este tipo de notas el porcentaje de cumplimiento más bajo.

Notas de egreso por defunción

Solo en el 38% de los casos estudiados (12 expedientes) se integró al expediente la nota de egreso por defunción. El porcentaje de cumplimiento observado fue del

El porcentaje del cumplimiento normativo de las notas de enfermería fue del 31%. s para la valoración del dolor, del nivel de riesgo de

presentar úlceras por presión y del riesgo de caídas, se encontró entre 0% y 6%.

Solo en el 6% de las hojas de enfermería se registró el nombre y firma de quien la

Porcentaje de cumplimiento de las notas de enfermeríaen 32 expedientes de pacientes fallecidos por dengue

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En el 9% de los casos estudiados se requirió de intervención quirúrgica. Si bien en las notas de evolución y de urgencias se encontró registro de los

no de los casos se realizaron notas quirúrgicas ni de valoración anestésica de conformidad a la normatividad, observándose en este tipo de notas el porcentaje de cumplimiento más bajo.

(12 expedientes) se integró al expediente la nota de egreso por defunción. El porcentaje de cumplimiento observado fue del

El porcentaje del cumplimiento normativo de las notas de enfermería fue del 31%. s para la valoración del dolor, del nivel de riesgo de

presentar úlceras por presión y del riesgo de caídas, se encontró entre 0% y 6%.

Solo en el 6% de las hojas de enfermería se registró el nombre y firma de quien la

de enfermería

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Auxiliares de diagnóstico y tratamiento Se solicitó prueba serológica para el diagnóstico de dengue en el 72% de los casos. Aunque el MECIC no valora los auxiliares de diagnóstico y tratamiento por tipo de prueba, en la mayor parte de los expedientes clínicos se integran los resultados de laboratorio. Sin embargo, solo en el 53% de los expedientes se registró interpretación de estudios de laboratorio en las notas médicas. Figura 17. Porcentaje de cumplimiento de auxiliares de diagnóstico y tratamiento

en 32 expedientes de pacientes fallecidos por dengue

Notas de transfusión En 17 expedientes se registró en las indicaciones médicas el inicio de la transfusión de algún hemoderivado. De estos solo en 3 expedientes se integró al una nota de transfusión. De las notas evaluadas el porcentaje de cumplimiento fue del 16%. Después de las notas preanestésica, preoperatoria, postanestésica y postoperatoria, esta es la que mostró un porcentaje de cumplimiento más bajo.

Figura 18. Porcentaje de cumplimiento de notas de transfusión en 32 expedientes

de pacientes fallecidos por dengue

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Consentimiento informado Solo en el 37% de los expedientes clínicos se encontró integrado el consentimiento informado. De los consentimientos informados evaluados el porcentaje de cumplimiento fue del 18%. En el 16% de los consentimientos realizados se especificaron riesgos y beneficios del procedimiento para el cual se solicita el documento. Este es el tercer tipo de nota con el cumplimiento más bajo.

Figura 19. Porcentaje de cumplimiento del consentimiento informado en 32 expedientes de pacientes fallecidos por dengue

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Dominio análisis clínico El análisis clínico de los expedientes se basa en la evaluación de tres variables: congruencia clínico-diagnóstico; congruencia diagnóstico terapéutica y terapéutica pronóstico22. Para realizar el análisis clínico de este estudio se tomó como referencia: la NOM-032-SSA2-2002 para la vigilancia epidemiológica18, prevención y control de enfermedades transmitidas por vector y la Guía de Práctica Clínica (GPC) Manejo y Tratamiento del Dengue en el Primer y Segundo Nivel de Atención19.

Se encontró congruencia entre los registros clínicos y el diagnóstico en el 55% de los expedientes clínicos evaluados. Lo anterior traduce, que en el 45% de los casos no se diagnosticó dengue y se asigno algún otro diagnóstico entre los que figuraron con frecuencia, cuadros de abdomen agudo y hepatopatías. Se encontró congruencia entre el diagnóstico y la terapéutica empleada en el 16% de la muestra de expedientes. Es decir, del 55% de pacientes diagnósticados con dengue, solo en el 16% de los casos se encontró congruencia entre los registros del diagnostico y la terapéutica. La congruencia entre la terapéutica y el pronóstico se encontró en el 13% de los expedientes. El nivel de cumplimiento para este dominio fue 29%.

Figura 20. Porcentaje de cumplimiento del análisis clínico de 32 expedientes de pacientes fallecidos por dengue

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IX.I ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DEL DISEÑO DE UN MODELO DE EVALUACIÓN DE

LA CALIDAD DEL EXPEDIENTE CLÍNICO El Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad (MECIC), representa un avance en el proceso de homologación de sistemas de evaluación del expediente clínico en el país. En las instituciones de salud ha generado interés para capacitar al personal para realizar la documentación que se integra en el expediente clínico con base en el cumplimiento de la NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico. Entre los hechos de relevancia que favorecieron la implantación del MECIC se pueden mencionar los siguientes:

1) El MECIC es una herramienta creada y validada por la Secretaría de Salud, órgano rector en salud en México.

2) Se agregó a las cédulas de acreditación de establecimientos médicos de la DGCES, un ítem que evalúa la instalación del Subcomité de Calidad del Expediente Clínico, cuya función principal es la evaluación periódica del expediente a través de una metodología establecida.

3) Se recomendó a los auditores miembros de la Red de Evaluación y Acreditación de la Calidad (REACAL), que durante las visitas de auditoria a los establecimientos médicos, evaluaran cuando menos tres expedientes clínicos utilizando el MECIC, lo anterior publicado y con base en la Instrucción 323/2011, Criterios para la selección de expedientes clínicos a evaluar durante los procesos de acreditación y reacreditación (anexo I).

4) En el proceso de revisión del PROY-NOM-004-SSA3-2009, del expediente clínico, se consideró el agregar un numeral que considera acciones para la mejora de la calidad del expediente, este punto en específico favoreció la implantación en instituciones de salud como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), que se rige por su normatividad interna.

La mejora de la calidad del expediente clínico fue un tema controversial en foros como reuniones nacionales de calidad y capacitaciones de inmersión al Sistema Integral de Calidad en Salud, así como de capacitación a gestores de calidad. Durante dichas reuniones se realizaron comentarios renuentes hacia la implementación del MECIC y se observo falta de sensibilidad de los profesionales de la salud hacia al ejercicio del trabajo por la mejora de la calidad del expediente clínico. El poco tiempo destinado a la consulta en los servicios de salud, resultó ser un comentario repetitivo en los diversos foros de capacitación, mencionándose como una limitante para la buena elaboración del expediente. Una vez validado el MECIC se difundió mediante la realización de talleres en los cuales se demostró su utilidad y capacidad de hacer evidentes las áreas de oportunidad de mejora. Posteriormente, en foros donde en un principio hubo

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renuencia, al concluir la capacitación y la aplicación del MECIC mediante un taller, se obtuvieron opiniones positivas que mostraban convencimiento de su aplicación. IX.I.I Puntos críticos que afectan la calidad del expediente clínico por dominio de evaluación, detectados en los talleres de capacitación De las evaluaciones de expedientes realizadas durante los talleres de capacitación, se identificaron puntos críticos por dominio de evaluación que con frecuencia afectan la calidad del expediente clínico, y que en su mayoría responden al desapego y desconocimiento de la normatividad en materia del expediente clínico. Entre los puntos críticos detectados se pueden mencionar los siguientes: 1) Dominio de integración: los puntos críticos encontrados fueron; ilegibilidad, uso

de abreviaturas, expedientes en desorden e incompletos y deficiencias en la identificación del paciente.

• Ilegibilidad: se observó de manera intermitente en un mismo expediente. Se

consideraron como ilegibles aquellas notas elaboradas a mano en las que se dificultó su lectura y compresión. Las justificaciones recopiladas durante las capacitaciones fueron: 1) la rapidez con que son elaboradas, subsecuente a la elevada demanda de atención, 2) falta de sensibilidad de profesionales de la salud en materia de calidad del expediente clínico, 3) sobrecarga de trabajo en médicos becarios, 4) o en atención al mito de la escritura ilegible que caracteriza a los médicos.

• Uso de abreviaturas: su empleo se prohíbe en la NOM-168-SSA1-1998 del

expediente clínico y su modificación en 2003 (en el numeral 5.10). El expediente clínico es el principal medio de comunicación durante el proceso de atención; el uso de abreviaturas en las notas médicas puede originar deficiencias en la comunicación y lo anterior puede generar la ocurrencia de un evento adverso lamentable. Con frecuencia se abusa del uso de abreviaturas en áreas hospitalarias de especialidad o subespecialidad, algunas conformadas por siglas de hasta seis letras, las cuales pueden ser desconocidas o causar confusión en médicos becarios, de jerarquías menores, de otra especialidad o subespecialidad. Su uso se explica por la intención del médico de economizar el tiempo de elaboración de las notas médicas y de crear un lenguaje práctico entre colegas en el intento de optimizar el trabajo en equipo. A la fecha no existe un catálogo de abreviaturas, que las valide y unifique su uso. Para poner en práctica un catálogo de esta índole, tendría que ser por lo menos validado a nivel nacional y asegurar su conocimiento por el universo de médicos del país, esta estrategia se implementó en el Hospital General Adolfo López Mateos, del ISSSTE sin lograr resultados

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exitosos, ya que no se consolidó la validación de normatividad interna del ISSSTE.

• Expediente clínico en desorden e incompleto; el orden del expediente

clínico no se menciona de manera explícita en la normatividad. Éste se considera conforme al orden de aparición de apartados en la NOM que hacen referencia a los títulos de la documentación. Durante las capacitaciones con frecuencia se hizo referencia a que el personal del archivo clínico es el responsable de mantener el orden del expediente. Sin embargo, este es un punto que la NOM no establece, de tal forma se recomienda el utilizar un índice guía en las carpetas para la guarda y conservación del expediente, que especifique el orden de la documentación que se integra, es una estrategia que sirve como recordatorio al personal de salud a partir de la cual se han observado mejoras en la integración y conservación de la documentación.

2) Dominio historia clínica: se definieron como puntos críticos la ausencia del

documento, no actualización, registro incompleto de antecedentes, omisiones en los registros del interrogatorio.

• Ausencia de historia clínica; fue el documento que con mayor frecuencia no

se encontró integrado al expediente. A continuación se mencionan algunas justificaciones contempladas de su ausencia: 1) el paciente ingresó por el servicio de urgencias y no hubo tiempo de realizarla, 2) en la consulta externa con frecuencia se cita al paciente para su posterior realización, ya que el tiempo estipulado por las áreas de planeación para brindar una consulta no es suficiente y por alguna otra situación no se realiza, 3) alta demanda de atención y 4) extravío del documento. Ninguna de las justificaciones anteriores son válidas ya que, según la normatividad, todo expediente clínico debe contar con historia clínica.

Para la buena práctica, es fundamental realizar una historia clínica completa. Es frecuente que datos de la historia clínica se integren a las notas de ingreso, iniciales y de urgencias. Sin embargo, el intento de la fusión de historia clínica-nota inicial, no es válido ni remplaza la elaboración de la historia clínica No actualización de la historia clínica; en la NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico no se mencionan criterios para la actualización de la historia clínica, lo que puede responder a que en los expedientes se encuentren historias clínicas que no corresponden al estado actual del paciente. La recomendación que se ha difundido a través de la línea de acción Expediente Clínico Integrado y de Calidad (ECIC) de la DGCES es: 1) la historia clínica de un paciente deberá ser actualizada ante la presencia de un nuevo padecimiento y en caso de que el paciente pierda secuencia de atención por más de cinco años.

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• Omisión de datos en la historia clínica; es otro punto crítico encontrado. Responde al abuso de las frases: 1) “interrogados y negados” en el apartado de antecedentes e interrogatorio por aparatos y sistemas y 2) “sin datos patológicos” en el apartado de exploración física. Es innecesario para la práctica médica escribir datos que el paciente no presenta o refiere; sin embargo, se ha observado la omisión de registros en el caso de padecimientos que otras normas oficiales obligan a referir.

3) Dominio en general de las notas médicas. los puntos críticos encontrados fueron: omisión del registro de signos vitales, ausencia de la firma del médico y omisión del registro del pronóstico.

• Omisión del registro de signos vitales: es de llamar la atención el registro de

signos vitales incompleto, ya que son parámetros básicos para integrar un criterio clínico. La falta o mal funcionamiento de insumos para la toma de signos vitales con frecuencia se relacionan con esta omisión.

• La ausencia de firmas en las notas médicas es un problema frecuente. Se observó durante las capacitaciones que las notas se encuentran firmadas por quien las elaboró, que en la mayoría de los casos son becarios, sin embargo, la firma válida para los establecimientos médicos es la del adscrito, con la que se intenta dar garantía de la supervisión clínica a los profesionales de la salud en formación y del conocimiento del estado clínico y evolución de los pacientes a su cargo.

• Omisión del registro de un pronóstico: dificulta la realización del análisis clínico que se sugiere al aplicar el MECIC. El pronóstico es fundamental para conocer lo que el clínico espera de la evolución de un paciente ante la terapéutica empleada.

4) Dominio notas de enfermería. Los puntos críticos encontrados fueron: ausencia

de gráficas de signos vitales útiles para visualizar la evolución del paciente, omisión del registro de valoración de escalas de riesgos de presentar úlceras por presión, de caídas y valoración de escala del dolor. Los puntos anteriores son variables que no se mencionan en la normatividad vigente; sin embargo, en el MECIC se mencionan por tratarse de escalas que corresponden a mejorar la seguridad de los pacientes.

5) Dominio auxiliares de diagnóstico y tratamiento. Los puntos críticos

encontrados fueron: • No se interpretan los estudios auxiliares de diagnóstico y tratamiento en

las notas médicas: Los estudios de laboratorio son un recurso importante para realizar un diagnóstico. En la práctica médica determinan conductas terapéuticas para la atención. ”El uso de los recursos auxiliares de diagnóstico ha sido desde hace varios años foco

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de la investigación de los servicios de salud de varios países, principalmente en los Estados Unidos de Norteamérica dada su importancia relacionada con los costos de atención médica y de hospitalización que éstos generan y que se consideran de suma importancia para la planeación de los servicios de salud...”24,25 Es necesario que los estudios auxiliares de diagnóstico se registren en el expediente clínico, además de ser interpretados y analizados como parte fundamental del proceso de enseñanza-aprendizaje; así mismo de establecer la utilidad real de cada estudio en el proceso diagnóstico o para tener una conducta de manejo, que permitan la continuidad en el tratamiento en los diferentes turnos25.

6) Dominio consentimiento informado. Los puntos críticos detectados fueron;

inexistencia, deficiencias en su redacción y sin firmas. El consentimiento informado representa el acto de decisión libre y voluntaria realizado por una persona competente, por el cual acepta las acciones diagnósticas o terapéuticas sugeridas por sus médicos, fundado en la comprensión de la información revelada respecto de los riesgos y beneficios que le pueden ocasionar26.

Así mismo, en la NOM-168-SSA-1-1998 se define a la carta de consentimiento bajo información, como el documento escrito, signado por el paciente o su representante legal, mediante el cual se acepta, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéutica o rehabilitatorio. El consentimiento informado se sustenta en el principio de autonomía del paciente, considerando para su existencia tres requisitos básicos necesarios para que sea válido: libertad de decisión, explicación suficiente y competencia para decidir26.

A partir de la aplicación del MECIC hemos observado, que no se realizan tantos consentimientos informados como procedimientos invasivos lo ameritan durante la atención, los actos invasivos para los cuales se debe realizar, son citados en la Ley General de Salud y reglamentos que de ella emanan y en la NOM-168-SSA-1-1998. El consentimiento informado que se realiza al momento del ingreso hospitalario, no exime a los que se deben realizar ante la práctica de un procedimiento durante la hospitalización. En la redacción del consentimiento informado se debe precisar con claridad el acto que se autoriza y especificar los riesgos y beneficios. Es recomendable que los formatos diseñados para la elaboración de consentimiento en los establecimientos médicos contemplen un espacio para señalar los riesgos y beneficios y que estos no se mencionen como una leyenda común para todos los procedimientos invasivos.

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En general, la calificación alcanzada de 57% de cumplimiento en los expedientes clínicos revisados durante las capacitaciones, representa un área de oportunidad de mejora. IX.I.II Implementación del MECIC Actualmente en la DGCES no se cuenta con infraestructura en sistemas informáticos destinada al MECIC, para contar con una plataforma de información que permita generar estadísticas a nivel nacional de los resultados de la evaluación de expedientes. Sin embargo, los Servicios Estatales de Salud envían a la DGCES un reporte trimestral por medio del cual somos conocedores de los avances de su implantación. A octubre de 2011, en 30 estados, se cuenta con 5,545 establecimientos médicos en los que se evalúa la calidad del expediente clínico con el MECIC. El MECIC es un instrumento recomendado por la Secretaría de Salud, lo cual no anterior no que su implementación sea una imposición. Las instituciones de salud y áreas de calidad estatales, tienen la libertad de decisión para la implantación del MECIC. Se han definido algunas causas que explican el nivel de implantación por debajo del 10% en algunos estados, entre las que se encuentran las siguientes: 1) desconocimiento de los lineamientos del Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD) por las autoridades estatales, 2) la estructura organizacional del estado no contempla un área especifica en calidad en salud, 3) se designa un responsable estatal de calidad pero no tiene facultad para la toma de decisiones, 4) prioridades de salud diferentes a la calidad del expediente clínico, 5) presupuesto bajo para capacitación en temas de calidad, 6) deficiente comunicación entre los responsables estatales de calidad y la federación, 7) aspectos políticos. La estrategia para la implementación del MECIC por la DGCES se basó en la difusión de la Instrucción 187, por medio de oficios, correos electrónicos, dípticos boletines a las autoridades de salud estatales y responsables de calidad y/o planeación en las instituciones y personal operativo. Entre otros espacios, se aprovecharon foros de calidad para participar con la capacitación sobre el tema. Al solicitar el reporte de avances de la implantación a los Responsables Estatales de Calidad se despertó aun más el interés por conocer el MECIC. Otra de las estrategias que se emplearon, fue el crear alianzas con líneas de acción de SICALIDAD y otras áreas de salud, con la finalidad de ampliar la utilidad del MECIC, fue el caso de su utilización para evaluar casos de padecimientos específicos como sucedió con el Modelo de Calidad de Atención de Dengue (MOCADEN) tema de este trabajo. Recientemente, en interacción con el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva se utiliza el MECIC para la revisión de casos de emergencia obstétrica y muerte materna durante visitas de supervisión de grupo estratégico de Reducción de la Mortalidad Materna (REMA).

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IX.II ANÁLISIS DE LA EVALUACIÓN DE EXPEDIENTES CLÍNICOS DE PACIENTES FALLECIDOS POR

DENGUE DURANTE 2010, CON EL MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE

CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD IX.II.I Análisis de los 21 dominios del MECIC Como se ha comentado en párrafos anteriores, en la Dirección General de Epidemiologia se determinó que los fallecimientos por dengue guardan relación con defectos en la calidad de la atención. Con el objetivo de relacionar el nivel de calidad de la atención como factor interviniente en el fallecimiento de pacientes con dengue, de los 62 casos reportados de pacientes fallecidos durante 2010, se evaluaron 32 expedientes clínicos. El nivel de cumplimiento encontrado al evaluar los expedientes fue del 32%, porcentaje involucra a todos los dominios del MECIC. El resultado anterior orienta a la existencia de defectos en la elaboración e integración del expediente clínico. Entre los puntos críticos determinados en los expedientes revisados de pacientes con dengue y los determinados durante las capacitaciones, no existen diferencias relevantes, pareciera que entre los profesionales de la salud las omisiones durante la elaboración del expediente son frecuentes, similares y repetitivas, lo que puede generar la determinación de acciones homogéneas para su corrección. A continuación se comentarán los resultados relevantes por dominio de evaluación que guardan relación con el proceso de atención de pacientes con dengue. 1) Dominio de integración. En este domino los puntos críticos o calificados con

un porcentaje más bajo fueron: expediente incompleto y abuso del uso de abreviaturas.

Durante la evaluación se encontraron expedientes clínicos incompletos, aun tratándose del caso específico de defunciones causadas por un padecimiento de notificación obligatoria. Dominio historia clínica: el principal punto crítico de este dominio fue la inexistencia de la historia clínica. Sólo se encontró elaborada en cuatro de los 32 expedientes evaluados. El que en la mayoría de los casos no se haya realizado una historia clínica es un indicador de información imprecisa acerca del paciente, de relevante importancia en aquellos casos donde hubo confusión acerca del diagnóstico o se estableció un diagnóstico diferente a dengue.

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2) Dominios correspondientes a las notas médicas. Los puntos críticos determinados y que consideramos guardan relación con defectos en la calidad de la atención, son: omisión en el registro de signos vitales, ausencia de la firma del médico, no interpretación de estudios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, y omisión del registro de un pronóstico.

• Omisión del registro de signos vitales: ante la gravedad de un paciente

es necesario realizar monitorización estricta de signos vitales. El que éstos no sean registrados en las notas, no permite contar con la evidencia de que la valoración del paciente haya sido correcta. Se considera grave que al realizar una nota médica no se registre un diagnóstico, ya que esto genera confusión durante la atención en el proceso de comunicación interhospitalaria y desorienta el seguimiento y el plan terapéutico.

• La omisión del registro del pronóstico: esta situación deja en claro que

durante la práctica médica no se realiza un análisis de factores pronósticos para determinarlo. Su omisión desorienta al conocimiento, de las probabilidades de ocurrencia de determinadas situaciones que puedan repercutir en la historia natural de la enfermedad y de lo que espera el clínico ante la terapéutica empleada27.

3) Notas de Urgencias. 31 de los 32 casos estudiados ingresaron por el servicio

de urgencias. El porcentaje de cumplimiento en estas notas fue del 64%. Los puntos críticos detectados para este dominio fueron: ausencia del registro de signos vitales, falta de firmas y la omisión de la descripción de los procedimientos realizados durante la estancia en el servicio.

Las notas de urgencias que se evaluaron tenían la peculiaridad de contener datos de una nota de ingreso e historia clínica.

4) Notas de evolución. De las notas evaluadas solo en el 59% se registró la

evolución del paciente y la actualización del estado clínico de manera clara y descriptiva, registrando los sucesos por los cuales atravesó el paciente en el tiempo establecido entre la nota anterior y la actual.

En el resto de las notas se encontraron datos que no orientan al conocimiento del estado del paciente. El anterior es uno de los principales puntos críticos que muestran defectos en la calidad de la atención. Solo en el 53% de los casos se encontró en el expediente clínico una nota médica por turno. Considerando el estado de gravedad de los pacientes, se amerita el realizar notas de gravedad y ante cualquier motivo que la atención del paciente requiera, la ausencia de notas puede ser indicador de desapego al paciente.

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5) Notas de interconsulta. El principal punto crítico detectado en relación con la calidad de la atención fue que en el 25% de los casos estudiados (8 pacientes), se solicitó una interconsulta. Sin embargo, solo en el 18% (seis pacientes) la nota fue registrada en el expediente clínico. Se analizaron algunas razones por las cuales no se realizaron las interconsultas entre las que se encuentran las siguientes: alta demanda de atención del servicio al que se solicitó la interconsulta; en el momento de la solicitud de interconsulta no hay médico en turno, y deficiencias en el sistema interno hospitalario para la gestión de la interconsulta (requisición, recepción de la solicitud por el servicio interconsultante).

6) Notas quirúrgicas y de anestesia. De los dos expedientes de pacientes que

fueron intervenidos de manera quirúrgica, en ninguno se encontraron notas pre-quirúrgica, post-quirúrgica, pre-anestésica y post-anestésica que hicieran referencia a los procedimientos realizados. Fue en las notas de evolución donde se mencionó el evento quirúrgico. En ambos casos la intervención quirúrgica fue a causa de la confusión del cuadro clínico de dengue con uno de abdomen agudo. La ausencia de estas notas no permite analizar si la valoración del paciente fue adecuada antes de decidir su ingreso a quirófano.

7) Notas de egreso por defunción. Solo en 12 expedientes se encontraron notas

de defunción en las cuales se registró fecha y hora del deceso, maniobras de resucitación aplicadas y un diagnóstico.

8) Notas de enfermería. Entre los puntos críticos determinados para este domino

se encontraron: la omisión del registro de escalas de valoración del riesgo de presentar úlceras por presión, del riesgo de caídas y valoración del dolor. Estas valoraciones fueron consideradas en el MECIC con la intención de promover acciones a favor de la seguridad del paciente, mismas que no son de carácter normativo.

9) Auxiliares de diagnóstico y tratamiento. En el caso específico de pruebas

serológicas de dengue, solo en 22 expedientes se integró un resultado.

10) Notas de transfusión. Este es uno de los dominios calificados con menor porcentaje. No se encontraron notas pre y pos transfusionales. En 82% de los casos se requirió de una trasfusión, de tal manera que se desconoce acerca del monitoreo de la transfusión, control de hemoderivados y reacciones del paciente.

11) Consentimiento informado. Este documento se encontró solo en el 37% de los

casos. Como puntos críticos se detectaron la ausencia de firmas, ausencia de la especificación de riesgos y beneficios, o bien incongruencia con el estado del paciente a causa de las características del formato que se maneja en los establecimientos médicos. Incluso se encontró en la redacción en uno de los casos la autorización para la donación de órganos.

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12) Análisis clínico. Se obtuvo una calificación de 29%, incluso menor al porcentaje global; es decir, solo en 29% de los casos, se encontró congruencia entre la clínica, el diagnóstico, el tratamiento, y el pronóstico y la defunción se atribuye a la historia natural de la enfermedad. Con este resultado se puede afirmar que existen defectos en la calidad de la atención.

Durante la realización de este trabajo se observó que el personal de la DGE realiza un trabajo extraordinario para la interpretación de la información contenida en los expedientes clínicos de las defunciones por dengue. No obstante, el esfuerzo que se realiza en la DGE para integrar e interpretar la información, es frecuente que al momento de la dictaminación de confirmación de casos de dengue se soliciten por los integrantes del CONAVE datos que no están registrados en los expedientes. Esto representa riesgos de fallo en la dictaminación de casos por el CONAVE, y afecta a la información del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica y en consecuencia a la toma de decisiones en la implementación de programas y estrategias para la reducción de enfermedades transmitidas por vector.

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X. CONCLUSIONES 1) Se diseñó y validó por la Dirección General de Calidad y Educación en Salud el

Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad (MECIC), como una herramienta para evaluar el apego a la normatividad y la calidad de la documentación que se integra en el expediente clínico. A demás representó una iniciativa para la homologación de una metodología que fomenta el ejercicio de la evaluación periódica del expediente clínico en los establecimientos médicos.

2) Como un ejemplo de la utilidad del MECIC se analizaron 32 expedientes de pacientes fallecidos por dengue, lo cual resultó útil para la determinación del nivel de cumplimiento normativo y de la calidad de los expedientes clínicos y, de manera indirecta, del nivel de calidad de la atención brindada a estos pacientes. En ambos casos se obtuvieron porcentajes de cumplimiento por debajo del 50% lo que hace evidentes áreas de oportunidad de mejora. Con este ejercicio podemos determinar que el MECIC es útil y recomendable para el análisis de la calidad de la atención de padecimientos específicos. La omisión de registros dificultó el análisis de la calidad de la atención.

3) El expediente clínico hasta la fecha es la evidencia más confiable para la

evaluación de la calidad de la atención otorgada al paciente. A partir del análisis clínico se evidenció la existencia de defectos importantes en la calidad de la atención, los cuales pudieron haber tenido relación con la defunción del paciente. Sin embargo, para relacionarlos de manera directa con las defunciones, sería recomendable efectuar un estudio de casos y controles que permita definir los defectos en la calidad de la atención.

4) De los resultados y análisis de este estudio se identificaron áreas de oportunidad a partir de las cuales se emitieron las siguientes recomendaciones para la mejora de la calidad del expediente clínico y de la atención a pacientes con dengue.

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XI. RECOMENDACIONES XI.I Para la mejora de la calidad del expediente clínico • Instalar en los establecimientos médicos un Subcomité de Calidad del

Expediente Clínico o grupo de trabajo que implemente el Modelo de Gestión Para la Calidad del Expediente Clínico.

• Realizar en los establecimientos médicos de manera periódica la evaluación de una muestra de expedientes clínicos con el MECIC.

• Analizar los resultados obtenidos de la aplicación del MECIC y determinar las principales puntos críticos que afectan la calidad del expediente clínico en el establecimiento médico para a partir de ellos realizar el diseño de un plan de mejora de la calidad del expediente clínico. Se recomienda integrar al plan de mejora las siguientes consideraciones:

o Capacitar en materia de normatividad del expediente clínico al personal de salud del establecimiento médico incluyendo médicos becarios

o Revisión de los formatos con los que se elabora el expediente clínico, verificando el apego a la normatividad y su aplicación práctica.

• Evitar el uso de abreviaturas durante la elaboración del expediente clínico, se recomienda emplear solo aquellas que hacen referencia a escalas de medidas internacionales.

• Dar importancia a la correcta elaboración del Consentimiento Informado, verificar el apego de este documento a la normatividad vigente y considerar para el diseño del formato, libertad para describir riesgos y beneficios específicos de acuerdo al tipo de procedimiento invasivo para el que se elabora.

• Integrar al programa de estímulos al desempeño de los profesionales de la salud la evaluación de expedientes clínicos mediante el MECIC y generar reconocimientos para las mejores prácticas.

• Diseño de indicadores de la calidad del expediente clínico con base en los resultados generados de la evaluación en los establecimientos médicos.

XI.II Para la mejora de la atención a pacientes con dengue

• Promover la mejora de la calidad del expediente clínico de pacientes con dengue.

• Generar un diagnostico basal con el MECIC que sirva como punto de referencia para las acciones a favor de la calidad de la atención que se desarrollen.

• Promover que el Comité de Vigilancia Epidemiológica utilice el MECIC como instrumento de evaluación de la calidad de la atención de pacientes con dengue.

• Implementación de TRIAGE en el servicio de urgencias y activación de un código de emergencia ante la identificación de pacientes con tendencia a la gravedad por fiebre hemorrágica por dengue.

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• Realizar notas pre y pos transfusionales que incluyan registros de control del hemoderivado.

• Fomentar en la supervisión clínica a los médicos becarios el evaluar los registros de la documentación médica.

• Promover la realización de la historia clínica del paciente al momento del ingreso hospitalario.

• Que los equipos de supervisión de la atención de dengue apliquen el MECIC para el análisis de casos durante las visitas a los establecimientos médicos.

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XIV. AGRADECIMIENTOS

Las emociones son fuertes al concluir un trabajo el cual significa un logro, cerrar un ciclo, llegar a la meta, obtener un título, perspectivas, intentar ser mejor, más inquietudes, un alivio, un cambio de ruta, y al pasar por ese momento de reflexión que sin duda a todos los que culminan un objetivo nos sucede en el que sé recuerda como se empezó y el camino recorrido. No pude dejar de expresar mi agradecimiento a todos aquellos que me enseñaron, apoyaron y aportaron su experiencia y conocimiento invaluable para recorrer este camino. A todos ellos dedico mi esfuerzo. Gracias a mi esposo, amigo incondicional y con quien he construido lo más valioso que puedo reconocer hasta hoy, mi familia. A mis hermosas hijas a quien dedico no solo mi trabajo, dedico mi vida y por quienes me levanto día a día a ser mejor y a buscar armas para hacer mejores caminos. Gracias a mi Mamá por haberme dado la vida, por haberme enseñado a lograr mis objetivos, por ser mi guía, por enseñarme a luchar, a saber que puedo. Sin ti hoy no lograría esto. Gracias a mi Padre por enseñarme valores, a ser una persona de bien y a no guardar rencores. Gracias a mi Madrina que sin ella no sería lo que soy, gracias por tu apoyo incansable, hasta el cielo gracias hermosa. Sé que estas conmigo en este momento. Gracias a mis hermanas por ser mis compañeras, mi apoyo, compartir logros y darme a mis sobrinitos tan hermosos Isa y Leo Gracias a mi familia por sus enseñanzas y apoyo, Gerardo, Sol, Carito, Pepé, Betty: a todos los sanchez, Migue y Laura, Ricardo, Rodolfo, Fito, a mis niñas; Lore, Dany, Brenda, Grecia, Yareth, Pau, Regina, Santy, María José. A Arturo Lucha, Chago, Edgar, Lupita , Güera, Dany por apoyar a mi familia. Gracias al Dr. Miguel Ángel Lezana Fernández por su orientación profesional, apoyo y por brindarme mi primera oportunidad de trabajo. Gracias al Mtro. Antonio Heras Gómez por ser amigo, por su política y filosofía, por su conocimiento, por su guía y autoría en este trabajo. Gracias a la Dra. Esperanza G. Gallardo Díaz, por ser amiga, por su asesoría, por compartir su conocimiento y experiencia, por su dedicación, por su compromiso con el trabajo, en especial por la calidad de la atención de pacientes con dengue.

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Gracias Mtro. José de Jesús Vertiz Ramírez por sú paciencia, conocimiento, experiencia, por sú tiempo y por la excelente labor que hace para que nos graduemos, por dirigir mi PTP, por enseñarme a escribir, entre mil cosas más. Gracias al Lic. José Antonio Álvarez Belaunzarán, por ser amigo y por su apoyo incondicional Gracias a todas las personas que hicieron aportaciones y retroalimentaron con sus experiencias la conformación del Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad. Gracias a mis compañeros y amigos de la DGECES que participaron en la elaboración del MECIC, en especial al Ing. Eduardo Fuentes Cerón. Gracias a mis amigos de maestría por su compañerismo en todo momento Alejandra, Carlos, Hilda, Humberto, Iván, Jacqueline, Janet, Jorge, José Antonio y Tania y a todos con los que en algún momento formamos equipo. Gracias a todos los maestros que nos impartieron clase especialmente al Dr. Juan Rauda Esquivel.

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XII. REFERENCIAS

1. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico y su modificación en 2003, www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/168ssa18.html.

2. Programa Sectorial de Salud 2007-2012 www.salud.gob.mx/unidades/cdi/om/ compi/pro170108.pdf

3. México, Secretaría de Salud, Dirección General de Epidemiología. Dirección General de Epidemiologia Dirección General De Enfermedades Transmisibles, Documento de información al respecto de las causas del dengue, 2008-2009.

4. México, Secretaría de Salud, Dirección General de Calidad y Educación en Salud, Plan de Acción del Sistema Integral de Calidad en Salud, 2007-2012. http://www.calidad.salud.gob.mx/calidad/lineas_accion.html

5. México, Secretaría de Salud, Ley General de Salud. http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/142.pdf

6. México, Secretaría de Salud, Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículo 32. www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/ri190104.html.

7. México, Secretaría de Salud, Programa Nacional de Salud 2007-2012, http://portal.salud.gob.mx/.

8. México, Secretaría de Salud, Consejo de Salubridad General, Manual del Proceso para la certificación de Hospitales del. http://www.csg.salud.gob.mx/descargas/pdfs/certificacion/establecimientos/Hospitales/ManualProcesoCERT-2012.pdf

9. México, Secretaría de Salud, Dirección de Desarrollo de los Servicios de Salud Comités Técnicos Médicos Hospitalarios Lineamientos Para La Organización Y Funcionamiento, 1999.

10. México, Secretaría de Salud, Dirección General de Calidad y Educación en Salud, Cedulas de Acreditación de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud, 2009-2010.

11. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de información en salud, consultado en 2009, disponible en www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/040ssa204.html.

12. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM 170-SSA1-1998, para la práctica de anestesiología, consultado en 2009, disponible en http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/170ssa18.html

13. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, de Salud Bucal, consultado en 2009, disponible en www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m013ssa24.html

14. Secretaría de Salud, comisión Permanente de Enfermera, Planes de cuidados enfermeros Boletín 18 consultado en 2011, disponible en 18.inddwww.calidad.salud.gob.mx/doctos/publicaciones/boletin_18.pdfSimilares

15. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de

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hospitales y consultorios de atención médica especializada. Consultada en 2010, disponible en www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/197ssa10.html

16. Ruelas-Barajas E, Reyes H, Zurita-Garza B,Vidal LM, Karchmer S. Círculos de calidad como estrategia de un programa de la atención médica en el Instituto Nacional de Perinatología. Salud Publica México 1990;32:270-220.

17. Vidal-Pineda LM, Reyes-Zapata H. Diseño de un sistema de monitoría para el desarrollo de programas de garantía de calidad. Salud Pública México,1993;35:326-331.

18. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2002, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de enfermedades transmitidas por vector, consultada en 2011, disponible en bibliotecas.salud.gob.mx/gsdl/collect/nomssa/index/assoc/.../doc.pdf

19. Secretaría de Salud, Catalogo maestro del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica, Guía de Práctica Clínica (GPC) Manejo y Tratamiento del Dengue en el Primer y Segundo Nivel de Atención, consultado en 2010, disponible en www.cpnlac.org/2009/GPC%20dengue%20%20%202010.pdf

20. México, Diario Oficial de la Federación, PROY-NOM-004-SSA3-2009, del expediente clínico, 5 Oct. 2010.

21. México, Cámara de diputados, Ley General de Metrología y Normalización disponible en www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/130.pdf

22. Aguirre-Gas H. Evaluación de la atención médica. Expectativas de pacientesy trabajadores. Salud Publica Mex 1990;32(2):170-180.

23. Griner PF, Liptzin B. Use of the laboratory in a teaching hospital. Implications for patient care, education and hospital cost. Ann InternMed 1971;75:157-63.

24. Schoeder SA, Kenders K, Cooper JK, Piemme TE. Use of laboratory tests and pharmaceuticals. JAMA 1973;225:969-73.

25. Instituto Mexicano del Seguro Social, José Raymundo Rodríguez-Moctezuma, *Raúl Peña-Viveros, Armando Chávez-Chávez, Juan Manuel López Carmona, Ernesto Casas de la Torre medicina de urgencias I Vol. 1, No. 1

26. México, Secretaria de Salud, Comisión Nacional de Arbitraje Medico, Presupuestos Del Consentimiento Válidamente Informado, http://www.conamed.gob.mx/interiores_2010.php?ruta=http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/&destino=consentimiento.php

27. Definición de pronóstico; consultado en 2012, disponible en http://es.wikipedia.org/wiki/Pron%C3%B3stico

28. Secretaria de Salud, Dirección General de Programación, Organización y Presupuesto, Manual de Organización Especifico de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud, 2010, disponible en http://www.calidad.salud.gob.mx/doctos/normatividad/manual_org_esp.pdf

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XIII. ANEXOS

A. Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad (MECIC)

B. Instrucción 187/2009. Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad.

C. Presentación del Modelo de Calidad de la Atención de Dengue (MOCADEN) en el Centro Nacional de Prevención y control de enfermedades (CENAPRECE).

D. Acta de acuerdos de la cuarta sesión ordinaria del Comité Nacional de Calidad en Salud (CONACAS)

E. Programa de la VI Reunión Nacional del Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD)

F. Boletín No. 27, del Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD) G. Oficio No. 204/01/0366. Propuestas de modificación para el PROY-NOM-

004-SSA3-2009. H. Oficio No. 09.55.24.61.2640/0970. Oficio Implantación del Modelo de

Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad en el IMSS I. Instrucción 323/2011. Criterios para la selección de expediente clínicos a

evaluar durante los procesos de acreditación y reacreditación.

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