Pulpotomia en Dientes Temporales

8/22/2019 Pulpotomia en Dientes Temporales

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PULPOTOMIA EN DIENTES TEMPORALES

Al evidenciar exposiciones pulpares por caries, mecnicas o traumticas podemos contar condos opciones de tratamiento que pretenden preservar la vitalidad del diente, mantenerespacio, preservar la funcin masticatoria y remover infeccin e inflamacin de la cavidadoral. Estas tcnicas teraputicas son: Recubrimiento pulpar directo y Pulpotomia.(210) (203)

El recubrimiento pulpar directo es un mtodo teraputico muy discutido en el manejo dedientes temporales, ya que se ha evidenciado la presencia de reabsorciones internas debidoa la interaccin del medicamento utilizado con pulpas inflamadas y/o contaminadas. Por estodicho tratamiento en dientes temporales se limita al manejo de exposiciones mecnicas ytraumticas pequeas (de menos de 2mm de dimetro), aspticas y de poco tiempo deevolucin. No se recomienda utilizar este procedimiento cuando hay exposicin por caries,debido a la imposibilidad de saber hasta donde penetr la bacteria y por lo tanto sedesconoce la extensin de la infeccin. Est tambin contraindicado en dientes viejos y/odientes con compromiso periodontal. (9)

El material ms recomendado para este procedimiento es el Hidrxido de Calcio. Estematerial, como ya mencionamos, ha demostrado que en contacto directo con la pulpa de

dientes decduos, produce reabsorciones internas (204) Publicaciones de 1989 sugieren queel uso de Hidrxido de Calcio con un pH ms cercano a la neutralidad, podra ser utilizado encontacto directo con la pulpa de los dientes decduos sin producir los efectos dainos que sele atribuyen. El criterio de xito debe ser el mismo que para otros tratamientos pulpares;esto es: ausencia de infeccin e inflamacin, lo cual puede evidenciarse clnica yradiogrficamente. (9)

Estudios realizados principalmente en animales, sugieren otro material en el tratamiento deexposiciones de pulpa vital, basado en los factores osteoinductivos presentes en la dentinadesmineralizada, la cual podra ser usada para guiar la formacin de un puente dentinal. Lacapacidad de las matrices dentales para inducir formacin viene siendo estudiada por ms de20 aos, pero se han hecho muy pocas experimentaciones en esta rea. Luego de lasexaminacin de secciones histolgicas, autores sugieren que las partculas de dentinadesmineralizada proveen una superficie apropiada para la migracin de odontoblastosreparativos al igual que su capacidad para fomentar la formacin de dentina reactiva(secundaria). (213)

Es igualmente importante evidenciar poca presencia de hemorragia, ya que se ha sugeridoque la formacin del cogulo inhibe la accin de la droga y por lo tanto el tratamientofracasa. (9)

Podemos definir la pulpotoma como la eliminacin completa de la porcin coronal de lapulpa dental que est inflamada o en proceso de degeneracin, seguida de la aplicacin deun medicamento adecuado para la proteccin pulpar que nos ayude a curar y a mantener lavitalidad y funcin de toda o parte de la porcin radicular remanente o bien con un agenteque cause la fijacin del tejido subyacente. (203-204-21-9)

La profundidad hasta la cual se elimina tejido pulpar es determinada por el juicio del clnico.Todo tejido que se juzga inflamado debe ser eliminado para aplicar el recubrimiento sobre eltejido pulpar sano y no inflamado. En dientes multirradiculares, el procedimiento puede sersimplificado eliminando tejido hasta los orificios de los conductos radiculares (203) Lainhabilidad de los clnicos para determinar el grado de extensin de la inflamacin pulpar esuna de las mayores causas de impredicibilidad del recubrimiento pulpar, as como de lapulpotoma.(215)

Se habla tambin de las pulpotomias parciales, las cuales sugieren que al eliminar solo elmaterial infectado en el rea expuesta, se reducir al mnimo traumatismos quirrgicos, yresultarn mejores curaciones; pero desgraciadamente el operador clnico no puededeterminar con certeza alguna el grado exacto de penetracin bacteriana en el rea deexposicin a caries, por lo tanto el tratamiento de eleccin ser la amputacin coronalcompleta, incluso cuando en estos dientes la exposicin a caries sea muy pequea (21).


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Estudios evalan la importancia de la preservacin de techo dentinal de la cmara pulpar,argumentando la importancia de la dentina como refuerzo para la posterior restauracinevitando as las fracturas verticales frecuentes en los molares despus de la pulpotoma. Enestos estudios se realiza el abordaje por la pared proximal, conservando as el techo de lacmara pulpar y luego de la pulpotoma y la aplicacin de un medicamento se restaura conxido de Zinc y es completado con un composite o amalgama. Con este acceso se evita eluso de la corona de acero, pero tiene otras desventajas como la disminuida visibilidad y laposibilidad de pobre eliminacin de bacterias y remanentes pulpares. (234)

Si se va hacer una pulpotoma debe tenerse cuidado al retirar el tejido carioso o dentina porsobre el lugar de la exposicin para evitar introducir partculas dentinarias en la pulpa. Hayestudios que demuestran menor cantidad de xitos cuando partculas dentinarias fueronforzadas en el tejido pulpar subyacente; adems pueden forzarse microorganismos al interiorde la pulpa con estos fragmentos y la reaccin inflamatoria resultante puede ser tan severacomo para provocar el fracaso (203)

Una revisin de la literatura muestra que el protocolo para realizar una pulpotoma vara atravs de los estudios, tanto en las muestras como en el tiempo; algunos de una visita, otrosde dos o ambas, al igual que los medicamentos usados. A pesar de los amplios criterios deinclusin y las tcnicas usadas en pulpotoma, los estudios reportan un xito de 70 a 99% alrealizarse una buena tcnica y proporcionar un buen selle posterior. (223)

Dientes temporales

Existen los siguientes tratamientos:

Recubrimiento indirecto

Antes de poner en practica este procedimiento se debe estar seguro de que el diente en

cuestin no presenta dolor espontaneo ni nocturno, que los antecedentes de dolor no

sobrepasan las dos semanas de evolucin, que es un dolor provocado que cesa al retirar el

estmulo doloroso, que en los tejidos blandos alrededor del diente no se encuentra la enca

inflamada o edematisada, ni presenta una fistla activa o si cicatriz cerca de la raz del diente,

radiograficamente no debe presentar reabsorcin sea y la raz debe tener al menos 2/3 de su

longitud total, no presentar reabsorcin interna ni cambio de color (obscuro, rosado o amarillo)

que indiquen alguna patologia pulpar preexistente, tambien se debera confirmar la ausencia de

clculos pulpares.

Recubrimiento directo

El recubrimiento directo suele no usarse en dientes temporales por el riesgo que entraa su

fracaso. La pulpa de los dientes temporales ya no tiene la capacidad de reparar la

comunicacin pulpar debido a que el tejido pulpar, histolgicamente, est cerca de la

degeneracin fibrosa, propia de los dientes prximos a exfoliacin. Sin embargo si la pieza

involucrada es joven y se mantiene aislada adecuadamente en el momento de la

comunicacin, existen reportes de xito con algunos materiales como el MTA y Emdogain, pero

se recomienda ser cauteloso.

Pulpotomia
http://es.wikipedia.org/wiki/Tratamientohttp://es.wikipedia.org/wiki/Tratamiento


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Es la eliminacin total de la pulpa coronaria seguida de la aplicacin de un material en cada

orificio de las cmaras pulpares. Este material servir para:

1. favorecer la cicatrizacin y as conservar la vitalidad pulpar radicular.

2. fijar los tejidos circundantes.

Se aplicar formocresol de forma diluida (1:5) en la entrada de los conductos con una

bolita de algodn 2 minutos hasta que se observe un ennegrecimiento del conducto. En

ausencia de patologa pulpar y con un buen diagnstico se obtendrn buenos resultados

(98%).

Indicaciones:

1. exposicin pulpar cariosa a traumatismo en un diente asintomtico.

2. caries que clnica y radiolgicamente se acerca a la pulpa, sin sntomas, con

retraccin de un cuerno pulpar

3. rotura de un borde marginalpor caries en unprimer molar temporales

indicacin de pulpotomia.

Contraindicaciones: cualquier patologa pulpar ser una contraindicacin de pulpotomia.

No se har la misma ante la aparicin de algn signo de los siguientes:

1. dolor espontneo

2. fstula

3. reabsorcin radicular

4. calcificacin pulpar

5. tumefaccin

6. pus o exudado

7. radiolucidez apical

8. hemorragia profusa

9. sensibilidad a la percusin

Tcnica:

1. anestesia tpica e infiltrativa

2. aislamiento

3. eliminacin de la pulpa cariada

4. apertura de la cmara

5. eliminacin completa del techo cameral con una fresa redonda de tungsteno a

baja velocidad
http://es.wikipedia.org/wiki/Pulpahttp://es.wikipedia.org/wiki/Algod%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/F%C3%ADstulahttp://es.wikipedia.org/wiki/Wolframiohttp://es.wikipedia.org/wiki/Wolframiohttp://es.wikipedia.org/wiki/F%C3%ADstulahttp://es.wikipedia.org/wiki/Algod%C3%B3nhttp://es.wikipedia.org/wiki/Pulpa


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6. eliminacin de la pulpa cameral con una cucharilla afilada, de esta forma se

evita el sangrado.

7. fijacin de la pulpa radicular con formocresol en una bola

de algodn humedecida. en muchos lugares no se utiliza el formocresol debido

a que est prohibido por estudios que determinan su posible accin

cancergena en humanos

8. se observar un oscurecimiento de la entrada de los conductos por la

hemostasia conseguida con el formocresol(

9. obturacin con xido de zinc eugenol. Se comprobar que no existen restos de

pulpa y que no sangra. En el caso de que se obturara con composite haba

que poner un material intermedio ya que el xido de zinc eugenolinhibe la

polimerizacin del composite.

Fracaso: se vigilar el diente clnica y radiogrficamente comprobando que est asintomtico,

si aparece algn signo de los siguientes, al cabo del tiempo, habr fracasado el tratamiento:

1. si existe movilidad o aparece una fstula

2. si, radiogrficamente, aparece reabsorcin interna y externa

3. el 6'3% de las pulpotomas estn relacionadas con la exfoliacin prematura

del diente temporal

4. hay un aumento del fracaso al 2-3 ao del tratamiento

5. est relacionada con la aparicin de quistes foliculares

Pulpectoma

Es la eliminacin total de la pulpa de la cmara coronaria as como la pulpa radicular para

luego rellenar los conductos con xido de zinc eugenol. Es importante que el relleno, en

este caso el xido de zinc eugenol, sea reabsorbible para que no haya problemas cuando

el diente permenante empiece la erupcin. La pulpectoma tiene los siguientes

inconvenientes:

1. dificultad de preparar y tratar los conductos del diente temporal

2. los efectos que puedan producir la instrumentacin del conducto y la

medicacin

3. la reabsorciones fisiolgicas modifican la raz

4. dificultad para encontrar la longitud del conducto y el stop apical

5. es una tcnica poco usada, en dientes temporales, por el riesgo a perjudicar

al diente permanente

Contraindicaciones:
http://es.wikipedia.org/wiki/Obturarhttp://es.wikipedia.org/wiki/Compositehttp://es.wikipedia.org/wiki/Compositehttp://es.wikipedia.org/wiki/Obturar


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1. movilidad dentaria

2. si existe comunicacin corona-furca, absceso palrico, en este caso se har

una extraccin

3. con menos de 2/3 de raz formada

Indicaciones:

1. en aquellos casos que se quiera conservar el diente por razones de

mantenimiento de espacio en las que no sea factible poner un mantenedor de

espacio y tengamos la pulpa radicular afectada

Tcnica:

1. anestesia y aislamiento

2. apertura de la cmara y eliminacin de la pulpa cameral

3. lavado de la cavidad con hipoclorito de sodio rebajado

4. instrumentacin de los conductos con limas, de esta forma se va eliminando la

pulpa radicular y conoizando los conductos para poder hacer un buen relleno.

Es ms recomendable quedarse corto en la longitud a instrumentar para no

daar el diente permanente que pasarse al intentar ajustarlo al pice.

5. secado de los conductos con puntas de papel

6. relleno de los conductos con xido de zinc eugenol

7. se harn radiografas periapicales para el control de la pulpectoma

8. restauracin final

Seguimiento: Se debe hacer una revisin cada 6 meses. En aquellos casos en los

que sea posible no volver a ver al paciente evitaremos hacer una pulpectoma por

que podra ser perjudicial para el diente permanente que hay debajo, en este caso

estara indicada la extraccin. Fracaso: Estar indicada la extraccin si se aprecian

cualquiera de los siguientessignos:

1. tumefaccin de la enca

2. absceso palrico

3. reabsorcin prematura


5. movilidad de la pieza

6. dolor

7. sensibilidad a la percusin

Dientes permanentes inmaduros
http://es.wikipedia.org/wiki/Lej%C3%ADahttp://es.wikipedia.org/wiki/Enc%C3%ADahttp://es.wikipedia.org/wiki/Enc%C3%ADahttp://es.wikipedia.org/wiki/Lej%C3%ADa


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Los tratamientos en dientes permanentes inmaduros sern muy

conservadores, al contrario que en denticin temporal, ya que son los dientes

definitivos y que al ser inmaduros tienen gran facilidad para reponerse con

facilidad y son muy vitales.

Recubrimiento indirecto

Indicaciones: est indicado en caries que radiogrficamente se aproximan a la

pulpa sin llegar a involucrarla en dientes libres de sintomatologa, patologa

pulpar en la radiografa. Tcnica:

1. control de la vitalidad pulpar: distinguir si la pulpa tiene una lesin

reversible, irreversible o necrtica, slo en los casos en los que haya

una lesin reversible de la pulpa se podr hacer el recubrimiento indirecto

2. anestesia y aislamiento del diente a tratar

3. eliminacin de la caries en todas las paredes excepto en la que est prxima a

la pulpa, en esta se dejar dentina cariada sin tocar para no perforar esa

dentina, llegar a pulpa y, as, producir una yatrogenia

4. aplicacin de hidrxido de calcio sobre la dentica careada

5. obturacin asegurando un buen sellado

6. a los 6 meses se observar, radiogrficamente, si se ha creado nueva dentina

reparadora, si no es as esperaremos


8. se levantar la obturacin y se quitar la dentina careada

9. se vuelve a obturar

]Recubrimiento directo

Indicaciones: se aplicar en aquellos dientes con pulpa viva, sin sntomas

en los que se haya producido una exposicin pulpar traumtica y

pequea. Tcnica:

1. exploracin de la lesin pulpar:

1. tamao menor de 1 mm

2. poco sangrado que remite fcilmente a la presin y de un color rojo

brillante

3. diente sin caries

2. limpieza y secado de la cavidad

3. aplicacin de hidrxido de calcio puro no fraguable

4. obturacin asegurando un buen sellado
http://es.wikipedia.org/wiki/Dientehttp://es.wikipedia.org/wiki/Yatrogeniahttp://es.wikipedia.org/wiki/Obturarhttp://es.wikipedia.org/wiki/Obturarhttp://es.wikipedia.org/wiki/Obturarhttp://es.wikipedia.org/wiki/Obturarhttp://es.wikipedia.org/wiki/Obturarhttp://es.wikipedia.org/wiki/Obturarhttp://es.wikipedia.org/wiki/Obturarhttp://es.wikipedia.org/wiki/Obturarhttp://es.wikipedia.org/wiki/Yatrogeniahttp://es.wikipedia.org/wiki/Diente


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Seguimiento: se asegurar de que en un futuro no haya

sintomatologa, las pruebas de vitalidad dan positivo y que continua

el desarrollo radicular

]Pulpotoma

Est indicada en aquellos casos en la que habiendo una pulpa viva

expuesta este contraindicada laproteccin pulpar

directa o recubrimiento directo, por lo tanto estar indicada en

exposiciones pulpares medianas o grandes y en las que haya

sintomatologa de pulpa con lesin irreversible pero siempre y

cuando est lesin no haya llegado a la pulpa radicular

Contraindicaciones:

1. inflamacin del mun pulpar

2. pulpa necrtica: esta lesin implicara afectacin de la pulpa radicular


4. reabsorcin radicular

Tcnica:


2. eliminacin del techo cameral con fresa endo-zeta o fresa redonda a baja

velocidad

3. eliminacin de la dentina afectada as como de la pulpa cameral

4. observacin del mun pulpar: brillo, color, sangrado. Para descartar si hay

algn sntoma de que la lesin afecta a la pulpa radicular.

5. limpieza de la cavidad con suero puro

6. colocacin de hidrxido de calcio como base cavitaria

7. obturacin y buen sellado

Seguimiento: deber no tener signos ni sntomas de

patologa, radiogrficamente se ver una continuacin del

desarrollo radicular

]Apicoformacin


2. eliminacin de la dentina careada

3. eliminacin de la pulpa

4. conductometra y preparacin biomecnica, limpiando los conductos y lacavidad con hipoclorito de sodio para una mejor desinfeccin
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5. secado del conducto

6. colocacin de un antisptico o hidrxido de calcio fraguable.

7. control radiogrfico del relleno

8. obturacin

Seguimiento:

1. controles clnicos y radiogrficos cada 3 meses

2. procesos de reparacin a los 3 meses y 3 aos

3. cuando se observe radiogrficamente un cierre apicalo cierre del pice se

har una endodoncia

The Mineral Trioxide Aggregate (MTA) in Endodontics

Resumen: El agregado de trixido mineral (MTA) es un nuevo material desarrollado paraendodoncia. Las principales indicaciones del MTA, son el tratamiento pulpar en dientes vitales(pulpotomias, recubrimiento pulpar directo), apicoformaciones (barrera apical), cirugaendodncica, reparacin de perforaciones furcales, laterales y las provocadas por lasreabsorciones. El MTA favorece la formacin de hueso y cemento, y puede facilitar laregeneracin del ligamento periodontal sin provocar inflamacin.

Palabras clave: Agregado de trixido mineral, MTA, Endodoncia.

Abstract: Mineral trioxide aggregate (MTA) is a new material developed for endodontics. Theprincipal indications of MTA are vital pulp therapy (pulpotomy, direct pulp capping), apexification(apical plug), endodontic surgery, and lateral, furcal and resorption perforations repair. The MTAfavours the formation of cementum and bone, and it may facilitate the regeneration of theperiodontal ligament without provoking inflammation.

Key words: Mineral trioxide aggregate, MTA, Endodontics.

CorrespondenciaMiguel Miana Gmez

Alberto Alcocer 27 1C

28036 Madrid

Introduccin

El agregado de trixido mineral (MTA) ha sido estudiado ampliamente como material parasellar las vas de comunicacin entre el sistema de conductos radiculares y los tejidosperirradiculares.

El MTA y sus propiedades se han valorado in vitro e in vivo ampliamente en la bibliografa, perotodava no existen estudios ni resultados a largo plazo. A corto plazo este material resulta muyprometedor para determinadas indicaciones.

El MTA es un polvo que consta de partculas finas hidroflicas que fraguan en presencia dehumedad. La hidratacin del polvo genera un gel coloidal que forma una estructura dura. Elmaterial MTA est compuesto principalmente por partculas de silicato triclcico, aluminato
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triclcico, silicato diclcico, aluminato frrico tetraclcico, oxido de bismuto, y sulfato de calciodihidratado.

El tiempo de fraguado del material est entre tres y cuatro horas. El MTA es un cemento muyalcalino, con un pH de 12,5

1*. Este pH es muy similar al del Hidrxido de Calcio, y puede

posibilitar efectos antibacterianos2. El material tiene una fuerza compresiva baja, lo que

provoca que no pueda ser usado en reas funcionales

1*

. Otras caractersticas del MTA son subaja solubilidad1* y una radiopacidad mayor que la dentina3. Adems el MTA ha demostrado

una buena biocompatibilidad4, un excelente sellado a la microfiltracin, una buena adaptacin

marginal5

y parece que reduce la microfiltracin de bacterias6.

Preparacin del MTA

El MTA est comercializado por Maillefer-Dentsply (Ballaigues, Suiza) bajo el nombre ProRootMTA (fig. 1) y viene presentado en sobres hermticamente sellados que contienen el polvodel MTA. El ProRoot adjunta unas pipetas con agua estril. El MTA debe prepararseinmediatamente antes de su utilizacin. El polvo se mezcla con agua estril en una proporcin3:1 en una loseta de vidrio para dar una consistencia que sea manejable

7**. Algunos autores

utilizan solucin anestsica en lugar de agua estril8*

. Una vez el material haya cogido unaconsistencia adecuada, puede ser aplicado usando un transportador o porta-amalgamaspequeo. El MTA requiere para su fraguado la presencia de humedad. Se puede condensarpor medio de una bolita de algodn hmeda, una punta de papel o un atacador pequeo.Despus de abrir un sobre de MTA, el polvo no utilizado, se puede guardar en un bote concierre hermtico, para su futura utilizacin en otros tratamientos. El inconveniente principal delMTA es su difcil manejo, por lo que se requiere prctica.

Indicaciones clnicas del MTA

Recubrimientos pulpares y pulpotomas

El recubrimiento pulpar y la pulpotoma slo estn indicados en dientes con pices inmaduroscuando se expone la pulpa, y se quiere mantener su vitalidad. Estos tratamientos estncontraindicados si existe sintomatologa de pulpitis irreversible. El MTA ha demostrado queestimula la formacin de puentes de dentina adyacente a la pulpa dental. Esta formacin dedentina puede ser debida a la capacidad de sellado, alcalinidad y biocompatibilidad oposiblemente a otras propiedades del MTA

9.

Barrera apical con MTA: apicoformaciones

La creacin de una barrera apical con MTA est indicada en dientes con pulpas necrticas ypices abiertos. Varios materiales (hidrxido de calcio, fosfato triclcico, colgeno, fosfato decalcio, etc.) se han empleado anteriormente como barrera apical, para que la gutapercha puedacondensarse, y as prevenir una posible extrusin de material durante el tratamiento de dientescon el pice abierto.

Despus de una primera cita en la que realizamos la limpieza y conformacin del conducto,colocamos hidrxido de calcio durante 7 a 14 das para ayudar a la desinfeccin y limpieza.

En la segunda cita, eliminamos el hidrxido de calcio, y secamos el conducto con puntas depapel. Si lo consideramos necesario, se puede colocar una matriz, para evitar unasobreobturacin del MTA. Para ello se pueden utilizar materiales biocompatibles como son:colgeno absorbible (CollaCote, Calcitek, Plainsboro, NJ, EE.UU.), hidroxiapatita, polvo dehidrxido de calcio, etc.

El MTA se transporta al conducto por medio de un porta-amalgamas, y se condensa

suavemente hasta crear unos 3-4 mm de barrera apical. La barrera se compruebaradiograficamente. Si no conseguimos el resultado esperado, conviene lavar con agua estrilpara retirar el MTA, y volver a intentar el procedimiento. Si nos parece apropiada la barrera
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apical de MTA, colocamos una bolita de algodn hmeda en el conducto junto al MTA, ysellamos la apertura con una obturacin provisional.

En una tercera cita se quita el provisional (como mnimo tres o cuatro horas despus), seobtura el resto del conducto con gutapercha o composite y se coloca el material de obturacinpermanente

7**.

El MTA puede, por tanto, utilizarse como barrera apical en dientes con pices inmaduros ypulpa necrtica (figs.2y3). Este material estimula la formacin de tejido duro sin producirinflamacin en el rea adyacente al pice de las races inmaduras

10,11*.

Perforaciones radiculares

Las perforaciones radiculares pueden producirse durante la preparacin y conformacin de losconductos radiculares, en la colocacin de postes, en retratamientos, y tambin como resultadode una reabsorcin interna perforante a los tejidos perirradiculares.

La reparacin de las perforaciones se puede intentar de forma quirrgica o no quirrgica. Los

factores que afectan al pronstico son el tamao de la perforacin, el dao al hueso yligamento, el tiempo entre la perforacin y la reparacin, la habilidad para conseguir un selladohermtico, y si la perforacin es suprasea o infrasea. Muchos materiales se han utilizadopara la reparacin de perforaciones como son la gutapercha, la amalgama de plata, elionmero de vidrio, el composite, el Super EBA (Harry J. Bosworth, EE.UU.), el Cavit(ESPE, Seefeld, Alemania) o el hidrxido de calcio.

Cuando sellemos una perforacin, hay que evitar la extrusin de material a los tejidosperirradiculares. Una matriz interna

12*nos proporciona biocompatibilidad y control del material

restaurador, evitando la sobre o subobturacin del MTA en la perforacin. Se pueden utilizarcon este fin materiales biocompatibles como son: colgeno absorbible (CollaCote, Calcitek,Plainsboro, NJ, EE.UU.), hidroxiapatita, polvo de hidrxido de calcio, etc. La matriz se utilizaren perforaciones mayores de un milmitro. El procedimiento clnico depende de la localizacin

de la perforacin:

- En el caso de una perforacin en la furca:

Primero, limpiamos la zona con NaOCl o suero salino. Se localizan los conductos y laperforacin. Primero se procede a la instrumentacin y obturacin, para despus reparar laperforacin; o bien primero se puede reparar la perforacin y luego instrumentar y obturar losconductos.

Si es necesario, se coloca una matriz interna antes del MTA. Mezclamos el MTA con el aguaestril y lo colocamos en la perforacin con un porta-amalgamas pequeo. Tras la reparacinse coloca una bolita de algodn hmeda junto al MTA, y se sella la apertura con una obturacinprovisional. Luego, se retira el provisional (como mnimo tres o cuatro horas despus) en la

siguiente cita para poner el material de obturacin permanente.

- En el caso de una perforacin lateral (stripping) en el tercio medio de la raz:

Siempre se procede primero a la instrumentacin y la obturacin de los conductos, paradespus reparar la perforacin de la manera descrita anteriormente.

- En el caso de una perforacin en el tercio apical de la raz:

El MTA se debe de colocar para formar un tapn apical de tres a cinco milmetros. Se colocacon un porta-amalgamas muy pequeo. Despus se coloca una bolita de algodn hmeda, yse sella la apertura con un provisional. En la siguiente cita (mnimo tres o cuatro horasdespus) se obtura el resto del conducto con gutapercha y cemento sellador. Al final, se coloca

un material de obturacin permanente7**.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1138-123x2002000400006&script=sci_arttext#f2http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1138-123x2002000400006&script=sci_arttext#f2http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1138-123x2002000400006&script=sci_arttext#f2http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1138-123x2002000400006&script=sci_arttext#f3http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1138-123x2002000400006&script=sci_arttext#f3http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1138-123x2002000400006&script=sci_arttext#f3http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1138-123x2002000400006&script=sci_arttext#f3http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1138-123x2002000400006&script=sci_arttext#f2


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- En la reparacin de una reabsorcin interna perforante:

Primero procedemos a la limpieza y conformacin del conducto. Se utiliza NaOCl durante lapreparacin, e hidrxido de calcio entre citas, para as ayudarnos a limpiar el defecto y a la vezdisminuir el sangrado. En la siguiente cita, quitamos el hidrxido de calcio, y obturamos congutapercha y cemento el conducto, excepto el defecto, en el que colocamos el MTA. Para que

frage el MTA, ponemos encima una bolita de algodn hmeda. En la siguiente cita,eliminamos la bolita de algodn, y procedemos a la obturacin permanente7**

.

Para conseguir un buen sellado, es importante siempre comprobar la dureza del MTA antes dela colocacin del material de obturacin permanente.

Varios estudios in vitro e in vivo, han demostrado que el MTA es un material adecuado para lareparacin de las perforaciones radiculares laterales o furcales

13, 14(figs.4-14).

Obturaciones a retro en ciruga endodncica

La realizacin de una apicectoma y de una cavidad a retro, y la posterior obturacin de lamisma con un material de obturacin apical est indicada para conseguir un buen selladoapical, y as prevenir la penetracin de irritantes desde el conducto a los tejidosperirradiculares, y viceversa. Varios materiales (amalgama, IRM, Super EBA...) han sidousados como materiales de obturacin a retro. A travs de estudios in vivo

15,16, se ha

demostrado que el MTA se asocia a una menor inflamacin de los tejidos adyacentes, unaformacin de cemento adyacente al MTA, y una buena regeneracin de los tejidosperirradiculares.

Otras indicaciones

El MTA tambin se puede utilizar como material de barrera coronaria, despus de la obturacindel conducto, y antes del blanqueamiento interno

17. Hay que evitar utilizar el MTA en el diente

por encima del margen gingival, porque se puede provocar la decoloracin del diente. En estosmomentos se est estudiando una frmula de MTA de color blanco, para evitar este tipo desituaciones.

Otra indicacin puede ser la reparacin de fracturas verticales. La reparacin de fracturas deverticales suele tener una evolucin desfavorable. El pronstico de un tratamiento con MTA enun caso con fractura vertical, en el que haya comunicacin directa con la cavidad oral duranteun periodo de tiempo prolongado, es impredecible. Esto se debe a que el MTA se disuelve enun pH cido

7**. A pesar de esto, se han descrito casos clnicos en la literatura de reparacin de

fracturas verticales7**

.

Conclusiones

El MTA y sus propiedades se han valorado ampliamente en numerosos estudios en labibliografa, pero todava no existen estudios ni resultados a largo plazo.

A corto plazo este material resulta muy prometedor. Se ha demostrado que es un materialbiocompatible, con adecuada capacidad de sellado y baja solubilidad, con efectosantimicrobianos, y que induce la formacin de tejido duro y a la vez facilita la regeneracin delligamento periodontal.

Todos estos tratamientos deben de ser valorados con controles peridicos de al menos seismeses a un ao, o ms tiempo.

Para realizar muchos de los tratamientos con este material es recomendable utilizar

magnificacin, bien por medio de un microscopio dental, endoscopio, o de lentesmagnificadoras para ayudar en la visualizacin del campo.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1138-123x2002000400006&script=sci_arttext#f4-14http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1138-123x2002000400006&script=sci_arttext#f4-14http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1138-123x2002000400006&script=sci_arttext#f4-14http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s1138-123x2002000400006&script=sci_arttext#f4-14


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En ltimas investigaciones se ha visto que la composicin del MTA y del cemento Portland essimilar

18. Algunos estudio in vivo han encontrado resultados y reacciones biolgicas muy

similares entre los dos materiales19

. El cemento Portland se puede convertir en un material muyprometedor para Endodoncia en un futuro cercano.

Tambin es importante valorar el pronstico del diente y su importancia para el paciente antes

de empezar un procedimiento que no vaya a tener un resultado predecible. Otro aspecto aevaluar, es la posibilidad de referir a un endodoncista los pacientes o casos ms difciles quese escapen de nuestras posibilidades, tiempo, o especialidad.

Pulpotomia en Dientes Temporales

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