ANGIOLOGÍA 2001; 53 (3): 212-214

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REVISIÓN

Correspondencia:

Dr. T. Troëng. BlekingeHospital. Karlskrona, Sue-cia.© 2001, ANGIOLOGÍA

La creciente, y ya universal, disponibili-

dad de la tecnología informática ha pro-porcionado a todo cirujano una potenteherramienta para el registro y seguimien-

to de sus pacientes. A lo largo de las últi-mas una o dos décadas, se han mantenidotambién registros a gran escala sobre ciru-

gía vascular en la asistencia diaria [1-3].Actualmente, resulta posible disponer deun alto grado de conocimiento sobre el

rendimiento de los diferentes métodos qui-rúrgicos en la práctica diaria, y no sólo enlos estudios llevados a cabo con grupos

más reducidos de pacientes en los princi-pales centros universitarios. No hay queolvidar, además, que los estudios aleato-

rios, o los estudios con cohortes en unúnico centro, normalmente reclutan a pa-cientes seleccionados según unos crite-

rios específicos. Estos pacientes tienden aser más jóvenes y a ser enfermos menosgraves que los pacientes tratados en la asis-

tencia en general. Por lo tanto, las conclu-siones que se pueden extraer de dichosestudios pueden no resultar válidas para

pacientes no seleccionados en un hospitalcualquiera.

Por desgracia, los registros de pa-

cientes no seleccionados, los ‘estudios de

observacionales’, la ‘investigación de re-sultados’, presentan otros puntos débiles.En condiciones idóneas, un registro clíni-

co debe contener datos sobre factores deriesgo, detalles sobre el tratamiento ad-ministrado y observaciones de seguimien-

to sobre el resultado para todos los pa-cientes tratados mediante el método avalorar. Ésta no es una tarea fácil, dado

que el sesgo de selección, la cuestionablevalidez de los datos, las dificultades en lainterpretación de los resultados y la nece-

sidad de recursos suplementarios contri-buyen a dificultar la determinación de losverdaderos resultados obtenidos en la asis-

tencia diaria.El sesgo de selección es, probablemen-

te, el peor de los problemas; los pacientes

no incluidos en un registro tienden a pre-sentar una mayor gravedad y un peor re-sultado que los pacientes incluidos [4,5].

Desde el momento en que se desconoce elnúmero y las características de los pa-cientes excluidos del mismo, la interpre-

tación de los datos disponibles aportaráunos resultados cuestionables. La com-probación cruzada con registros adminis-

¿Qué nos muestran los Registros sobre stentspara aneurismas de aorta?

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UTILIDAD DE LOS REGISTROS

trativos, registros de intervenciones y otrasbases de datos puede aportar algunas pis-

tas sobre lo que ha sido omitido y que, porlo tanto, ha conducido hacia determina-das conclusiones.

Los datos realmente recogidos son re-gistrados por diversas personas sujetas alas presiones de su vida diaria laboral en

el ámbito de la sanidad, que deben sopor-tar no pocas restricciones económicas yde personal. ¿Los datos así recogidos son

realmente fiables y válidos? ¿Resultaposible una evaluación segura de la com-binación de casos? La realización de con-

troles sistemáticos mediante la nueva cum-plimentación de algunos formularios amodo de muestra, uniformizar las defini-

ciones y las mediciones, y establecer unacomunicación regular con los participan-tes podría mejorar la calidad de los datos.

El factor de riesgo médico que tieneuna mayor influencia en la obtención deunos resultados peores normalmente es la

gravedad de la enfermedad, es decir, a ma-yor grado de enfermedad, peor resultado.¿Pero en qué medida son fiables los aná-

lisis estadísticos cuando comparamos cen-tros y cirujanos? ¿Qué constituye unavariación aceptable dentro de los límites

de confianza y qué constituye exactamen-te una censurable asistencia de baja cali-dad? Éstas son preguntas que no tienen

fácil respuesta.¿Y dónde hallamos los recursos para

este trabajo de registro y análisis? El tiem-

po adicional invertido por los cirujanosinteresados no resulta suficiente para esteimportante trabajo. Gestores y clientes

deben darse cuenta de que también la eva-luación necesita subvenciones. Limitarsea pagar los servicios no resulta suficiente.

Los stents para aneurismas de aortainsertados mediante técnicas endovascu-

lares han maravillado a la profesión y alpúblico en general durante una década.Pero seguimos sin saber si este método es

tan eficaz, o incluso más, que la cirugíaabierta. En nuestra práctica habitual du-rante casi 50 años, ¿existe alguna eviden-

cia disponible?Aunque los stents siguen en desarro-

llo y mejora, no se ha organizado ni infor-

mado de ningún estudio aleatorio a granescala realizado de manera adecuada. Laevidencia sobre esta técnica, por lo tanto,

procede de otras fuentes. Las compara-ciones no aleatorias entre técnica endo-vascular y cirugía abierta generalmente

muestran que los resultados a corto plazoson similares [6,7]. La mortalidad a los 30días para ambas técnicas se sitúa alrede-

dor del 5%, aunque las complicacionesintraabdominales serias parecen más fre-cuentes tras cirugía abierta.

Diversos registros prospectivos sobreuna o varias marcas también han aportadosus resultados [8-10]. Aunque son loables,

siguen planteando dudas sobre el valorreal de la nueva técnica.

La selección de los pacientes es, tal vez,

el aspecto clave. ¿Qué pacientes son selec-cionados para inserción de stent en prime-ra instancia? ¿Qué pacientes son rechaza-

dos? La mayoría de los informes contem-plan aneurismas de un diámetro medio de5-5,5 cm, y sin embargo, la mitad de los

pacientes presentan un aneurisma de untamaño que propiciaría la observación aten-ta antes que el tratamiento activo, como

mínimo según la conclusión del Ensayosobre pequeños aneurismas llevado a caboen el Reino Unido el pasado año.

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El siguiente paso en el proceso es elreclutamiento para un registro. Muchos

pacientes no son registrados. Uno de losinformes presenta datos sobre 1.100 pro-cedimientos, pero asegura que se inser-

taron más de 1.000 injertos de su marcaen todo el mundo. Otro registro informasobre centros que han sido excluidos por

falta de cumplimiento de normas. Ade-más, nada menos que un 20% de los pa-cientes pueden llegar a perderse en la fase

de seguimiento.No resulta fácil juzgar la combinación

de casos y los resultados informados tras

una selección tan limitada. A pesar deque la validez de los datos y métodos deanálisis parece aceptable en estos regis-

tros, su inclusión tan posiblemente ses-gada dificulta todavía la evaluación delauténtico valor de los stents para el trata-

miento de aneurismas de aorta.

Y, por si ello fuera poco, Juan Parodi,el pionero en la introducción de stents

para el tratamiento de aneurismas, de-claró en un congreso celebrado el añopasado que el dispositivo perfecto toda-

vía está por desarrollar...La conclusión razonable a la que po-

demos llegar por el momento es que to-

dos los cirujanos implicados en el uso destents para el tratamiento de aneurismasde aorta deberían monitorizar y documen-

tar su práctica y sus resultados en regis-tros vasculares regionales o nacionales oen otras bases de datos. Deberían pre-

sentar honestamente sus resultados encongresos profesionales y publicacionescientíficas. Sólo así quedará patente la

urgente necesidad de evaluación de estainnovadora técnica y de definición de sulugar en el conjunto de recursos de que

dispone el cirujano vascular.

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