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Durante las últimas décadas hemos logradoavances muy significativos en relación con lostrasplantes de córnea. Desafortunadamente,existen condiciones de la superficie ocular quelimitan el éxito de esta técnica. Es por eso quemuchos grupos han trabajado para desarrollaruna queratoprostesis que permita tratar pa-cientes con ceguera corneal y con mal pronós-tico para una queratoplastia penetrante.

Durante los últimos años hemos observado unaumento creciente en la popularidad de técni-cas como la queratoplastia lamelar anteriorprofunda, la queratoplastia endotelial y la que-ratoplastia asistida con láser de femtosegun-do. Sin embargo, pocos oftalmólogos conocendel rápido aumento del número de procedi-mientos con queratoprostesis efectuados du-rante los últimos años.

La queratoprostesis de Boston, desarrolladadesde los años 60 y aprobada por la FDAen1992 ha ganado aceptación en los últimosaños. Tuvo un incremento en el número de pro-cedimientos efectuados de, aproximadamen-te, un 115 % con respecto al 2005 cuando seimplantaron en total 215 queratoprostesis.

Podemos entonces preguntarnos, ¿por quése produjo un aumento tan rápido en popu-laridad y número de procedimientos efectua-dos durante estos últimos años?

La razón principal es un aumento significativoen el número de resultados positivos obtenidoscon este procedimiento. Dichos éxitos son se-cundarios a las modificaciones efectuadas a lasqueratoprostesis de Boston y al manejo posto-peratorio en esta última década. El incrementodel número de agujeros en el plato posterior dela queratoprostesis y el uso rutinario de la lentede contacto blanda disminuyeron de maneraconsiderable la incidencia de necrosis estromal.

Adicionalmente, el uso por tiempo prolonga-do de vancomicina tópica en combinación conuna fluoroquinolona de 4ta generación estáasociado con una reducción significativa de en-doftalmitis bacteriana.

En resumen, las razones por las cuales laqueratoprostesis de Boston ha mostrado mejo-res resultados en los últimos 15 años son:

El Uso de tejido corneal fresco como soportede la queratoprostesis. La colocación del plato posterior totalmentedetrás del injerto. El incremento en el número de agujeros enel plato posterior para facilitar la nutrición yla hidratación del tejido. El uso de lentes de contacto para disminuirla evaporación de las lágrimas en la superfi-cie corneal. El uso profiláctico de antibióticos tópicos depor vida. Una nueva tecnología en válvulas para glau-coma.

Diseño de la queratoprostesisLa queratoprostesis de Boston está fabricadade polimetil metacrilato (PMMA). Consta de 2platos; uno anterior de 5 mm. de diámetro, quese une a un plato posterior de 8.5 mm. de diá-metro y que posee 16 agujeros. El plato poste-

PRÁCTICA PROFESIONALDetalles de una técnica en auge

Queratoprostesis de BostonDr. José Manuel Vargas

Plato anterior

Plato posterior

Anillo de titanium

Queratoprostesis con tejido corneal

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rior se mantiene en posición, unido al plato anterior, a través deun anillo en “C“ de titanium. Inicialmente, el diámetro del platoanterior era de 6 mm. Se redujo a 5 mm. para facilitar la suturadel tejido donante al receptor y permitir mayor cobertura deepitelio en el tejido estromal.

En el plato posterior se realizaron cambios significativos: de te-ner 7 mm. de diámetro y 8 agujeros de nutrición se incrementóel diámetro a lo comentado en el párrafo anterior. Esto cual per-mite una mejor difusión del acuoso dentro del tejido donante.

Existen dos tipos de queratoprostesis de Boston. La tipo I, co-múnmente utilizada para el tratamiento de fallas a repeticiónde queratoplastias penetrantes, en deficiencia severa de célu-las limbares y en quemaduras químicas. La tipo II, utilizadas enestadios finales de las enfermedades autoinmunes (pénfigo

ocular, síndrome de Steven Johnson). En este artículo nos refe-riremos exclusivamente a la tipo I.

Candidatos para el implante de queratoprostesisLos principales criterios para considerar a un paciente candi-dato incluye lo siguiente:

Paciente de mal pronóstico para una queratoplastia pene-trante ya sea por trasplantes corneales a repetición (2 o más),deficiencia extensa de células limbares con o sin vascularizacióncorneal y cicatrización o ambas.

Quemaduras químicas. Enfermedades autoinmunes (pénfigo ocular cicatrizal, sín-drome de Steven Johnson).

A continuación se muestran imágenes de casos y procesos..

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No candidatos para el implante de queratoprostesisExisten ciertas condiciones que limitan el implante deuna queratoprostesis de Boston

Condiciones oculares asociadas, como el desprendi-miento de retina crónico y glaucoma en fase terminal. Función inadecuada de los párpados. Desecación severa de la superficie ocular. Queratinización de la superficie ocular. Inflamación intraocular crónica severa.

Técnicas quirúrgicasAnestesia: La anestesia a utilizar puede ser general olocal (retro bulbar o peri bulbar). Se recomienda la in-yección endovenosa de antibiótico al comienzo de la ci-rugía (cefazolin 1,0 mg).

Cirugía: La queratoprostesis es incorporada en el te-jido corneal fresco, que es suturado al tejido receptorcon la técnica estándar de sutura. El tejido corneal esfrecuentemente trepanado con una hojilla de 8.5 mm.de diámetro.

El botón donante es trepanado con un punch de 3 mm.a través del cual se coloca la queratoprostesis. Poste-riormente, el plato posterior se une al plato anterior yes fijado en posición con el anillo de titanium. A conti-nuación se trepana la córnea del paciente con un tré-

pano de 8 mm. de diámetro. Si el paciente es fáquico,el cristalino es removido pero se intenta mantener lacápsula posterior intacta. Si el paciente espseudofáquico, la lente intraocular puede ser removi-da o no. De haber una exposición de vítreo se reco-mienda realizar una vitrectomía amplia.

La combinación de tejido y queratoprostesis es coloca-da a nivel del receptor utilizando 16 puntos de sutura10.0. Seguidamente, una lente de contacto Kontur de16 mm. con una curva base de 9.8 mm. y poder planoes colocada sobre la cornea. Se recomienda mantenerla lente de contacto por tiempo indefinido.

Tratamientos postoperatoriosEl uso de antibiótico profiláctico tópico después de lacirugía debe ser mantenido por tiempo indefinido. Serecomienda el uso de fluoroquinolonas de 4ta. gene-ración, inicialmente 4 veces al día, disminuyendo gra-dualmente a 1 vez al día en pacientes sin enfermeda-des autoinmunes y 2 veces al día en pacientes con en-fermedades autoinmunes.

Usar adicionalmente vancomicina, a una concentraciónde 14 mg/ml combinada con cloruro de benzalconio 1vez al día, si no hay enfermedad autoinmune, y 2 vecesal día en pacientes con enfermedad autoinmune aso-ciada de por vida.

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AV Pre Op. CD AV Post Op. 20/30 AV Post Op. 20/40

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AV Pre Op. MM Post Op. 24 horas AV Post Op. 20/40

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AV. Pre Op. CD 1 Semana Post Op. 6 meses Post Op.

AV Post Op 20/200

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Conjuntivalización Extrusión Necrosis & Melt & Desprendimiento Coroideo

Se recomienda el uso de esteroides tó-picos como el acetato de prednisolona1% o el loteprednol 0.5 %. Se adminis-tra 4 veces al día y se disminuye gra-dualmente a una dosis mínima por 1 o2 años, dependiendo de la presencia deinflamación postoperatoria y glaucoma.

La inyección subtenoniana de trianci-nolona puede ser necesaria en proce-sos inflamatorios severos y siempre

debe ser posterior a una capsulotomía con Yag Laser. Los pacientes conglaucoma deben utilizar un tratamiento tópico antiglaucomatoso yaque los mismos pueden penetrar dentro del ojo, independientementede la presencia de la queratoprostesis. Se recomienda la utilización deválvulas en pacientes con glaucoma refractario a tratamiento médico.

ComplicacionesLas complicaciones más frecuentes en pacientes implantados con que-ratoprostesis de Boston son:

Adelgazamiento o perforación del tejido corneal; las mismas actual-mente presentan una incidencia baja por la utilización de tejido cor-neal fresco, lentes de contacto blando y agujeros en el plato posterior. Endoftalmitis; actualmente presentan una incidencia baja por el usoprofiláctico de antibióticos tópicos de por vida. Glaucoma; pueden necesitar la utilización de medicamentos, válvulas.

Inflamaciones intraoculares crónicas;la mayoría de las veces por múltiplescirugías previas, que pudieron resul-tar en membranas retro prostésicas,opacidades vítreas y desprendimien-to de retina.

PronósticosEl pronóstico de estos pacientes va adepender del tipo de diagnóstico. Lospacientes con mejor pronóstico sonaquellos con queratoplastias penetran-tes a repetición. Se incluyen incluyen-do aquellos casos con diagnósticos dequeratitis herpéticas. Estos pacientes,con trasplantes fallidos a repetición, in-dependientemente de la causa, son losde mejor pronóstico postoperatorio.

Pacientes con quemaduras químicas enlos que el glaucoma es quizás la com-plicación tardía más importante sonmás problemáticos en el postoperato-rio. Finalmente, las enfermedadesautoinmunes e inflamatorias, como elsíndrome de Steven Johnson y elpénfigo ocular son las de peor pronós-tico en pacientes con queratoprostesis.