Recambio protesicocadera[1]

RECAMBIOS PROTÉSICOS DE CADERA

Dr. Antonio Fernández Cebrián

Complexo Hospitalario de Ourense

Motivos de recambio protésico

AFLOJAMIENTO ASEPTICO 69.8%

INFECCION PROFUNDA PRIMARIA 7.6%

FRACTURAS PERIPROTESICAS 5.6%

LUXACIONES 4.4%

ERRORES TECNICOS 3.9%

ROTURA DEL IMPLANTE 1.6%

DOLOR 0.3%

DESGASTE DE POLIETILENO 0.2%

(REGISTRO NACIONAL SUECO 11.198 RECAMBIOS)

ETIOLOGIA DEL DOLOR EN PTC

Dolor referido de otras estructuras anatómicas: Columna vertebral Pelvis Arterial Neuropático

Problemas mecánicos de la prótesis: Aflojamiento y migración de los componentes Fractura periprotésica Rotura del implante Inestabilidad articular

Infección profunda.Otras causas menos frecuentes:

Hueso heterotópico Sinovitis Bursitis trocantereas Metástasis Distrofia simpático refleja.....

PROCESO DIAGNOSTICO (Berry)

ANAMNESISEXPLORACION FISICAESTUDIOS RADIOLOGICOSESTUDIOS DE LABORATORIOESTUDIOS MICROBIOLOGICOSOTRAS PRUEBAS

CARACTERISTICAS DEL DOLOR

DOLOR TEMPRANO: Causa primaria del dolor extrarticular Infección aguda Formación hueso heterotópico Inestabilidad precoz de los componentes

DOLOR TARDIO: Aflojamiento de los componentes Infección crónica Problemas de tejidos blandos Fracturas de estrés Osteolisis (sinovitis secundaria)

CARACTERISTICAS DOLOR (Berry)

Dolor similar al preoperatorio: origen extraarticular

Dolor nocturno o en reposo: infección o neoplasia

Dolor asociado a la actividad “mecánico”: aflojamiento.

Dolor de inicio, trifásico: aflojamiento Dolor en determinadas posturas: inestabilidad cadera

DOLOR SIN SIGNOS AFLOJAMIENTO

Se ha relacionado con prótesis no cementadas y puede deberse a

discrepancias entre el módulo de elasticidad del hueso y el componente

protésico

Berry D.J. Evaluation of the painful total hip arthroplasty

EVALUACION RADIOGRAFICA

Método estándar de evaluación

Análisis y comparación de radiografías seriadas: puede evidenciar progresiones sutiles

Distinguir entre prótesis cementadas y no cementadas

EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE ACETABULAR CEMENTADO.

Rotura del cemento

Migración del componente

Cambios en la posición del componente

Controversias con las líneas radiolucentes.

EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE ACETABULAR CEMENTADO.

Harris y McGann describen dos fases: Aflojamiento claro: migración componente o fractura

del cemento Inminente: radiolucencia continua de 2 mm

Hodgkinson: Correlación 100% cuando se veía migración 94% con línea radiolucente completa 74% con línea radiolucente en 2/3 interfase 7% si la línea solo afectaba una zona

EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE FEMORAL CEMENTADO.

O´Neil y Harris publican una sensibilidad del 89% y una especificidad del 92% en sus series.

La migración del componente femoral cementado se considera un signo claro y definitivo de aflojamiento

EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE FEMORAL CEMENTADO.

Clasificación de la radiolucencia según Gruen.

Controversia con las líneas de radiolucencia.

Las líneas radiolucentes parciales no implican aflojamiento

Signo radiolucente controvertido en la zona proximal lateral

1

2

3

4

5

6

7

EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE ACETABULAR NO CEMENTADO.

Es de más difícil y dudosa interpreación

Migración progresiva de > de 2mms

Cambio de posición de la cúpula en el tiempo

Rotura de los tornillos de fijación

Liberación de partículas de más de 2 años de evolución

No se conoce exactamente el significado de las líneas radiolucentes en ausencia de otros signos de aflojamiento

EVALUACION RADIOGRAFICA. COMPONENTE FEMORAL NO CEMENTADO.

SIGNOS MAYORES DE OSTEOINTEGRACIÓN:

Puente óseo entre la superficie porosa y el endostio

Ausencia de líneas reactivas alrededor de la superficie porosa

SIGNOS MENORES DE ESTABILIDAD:

Atrofia de calcar Ausencia de signos de

inestabilidad

SIGNOS MENORES DE INESTABILIDAD:

Hipertrofia del calcar bajo el cuello del implante

Liberación progresiva de partículas

Líneas paralelas no progresivas

SIGNOS MAYORES DE INESTABILIDAD:

Hundimiento o migración progresiva del componente

SIGNOS DE ENGH PARA VALORAR INESTABILIDAD FEMORAL

“Roentgenographic assessment of the biologic fixation of porous-surfaced femoral componnets” Clin Orthop 1990


Según los criterios de Engh podemos diferenciar 3 tipos de implantes:

ESTABLES CON INTEGRACION OSEA

ESTABLES CON INTEGRACION FIBROSA

INESTABLES


SIGNO DELPEDESTAL:

INTERPRETACION CONTROVERTIDA

INTIMO CONTACTO CON EL IMPLANTE: ESTABLE

ENTRE PEDESTAL Y PROTESIS RADIOLUCENCIA: INESTABLE


IMPRESCINDIBLE UNA SERIE RADIOLOGICA MINUCIOSA

RARAMENTE LA RADIOLOGIA PERMITE DIAGNOSTICAR CON TOTAL SEGURIDAD UN AFLOJAMIENTO

ESTUDIOS DE LABORATORIO

La VSG se puede mantener elevada hasta 6 meses después de la cirugía

Se eleva en embarazo, trastornos tejido conectivo, A.R., neoplasias e infecciones

Un valor de 40 mm/h que persiste > 6 meses sugiere proceso infeccioso.

Sensibilidad 61%-88%

Especificidad 79%-100%

Valore máximos a los 3 días de la cirugía.

Se normaliza en 3 semanas



Sanzen y Carlson no encontraron aflojamientos asépticos con PCR >20

VSG PCR

GAMMAGAFIA OSEA

“Evaluation of painful hip arthroplasties: are technetium bone scans necesary?

Journal of Bone and Joint Surgery 1993

Lieberman JR, Schneider R, Salvati EAEn vástagos no cementados puede ser positiva hasta 2 años después de la cirugía

No encuentran ningún beneficio sustancial frente a las radiografías seriadas en el diagnóstico de infección o aflojamiento

Sensibilidad 77% y especificidad del 46%

Falsos positivos 23%

GAMMAGAFIA OSEA: INFECCION

Wukich recomienda realizar primero una gammagrafía con tecnecio: si es negativa la infección es poco probableLa gammagrafía secuencial de Tecnecio/galio tiene una especificidad del 89%, sensibilidad 57% y precisión diagnóstica del 75% (Fitzgerald)Los leucocitos marcados con indio tienen una sensibilidad del 86%-90% y una especificidad del 80%-100%. Tiene una precisión diagnóstica del 94%El uso secuencial de leucocitos marcados con Indio y tecnecio coloide sulfurado tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 97%Pendiente de evaluar resultados de inmunoglobulinas marcadas con IndioIMPORTANTE: no conviene basarse solamente en las técnicas de imagen para establecer el diagnóstico de infección en pacientes con PTC dolorosas

ARTROGRAFIA

La precisión global de esta técnica es inferior a la de la radiología secuencial tradicional.

Varía su precisión en función de: Presencia de seudocápsulas Aparición de bolsas serosas anormales Más precisa para valorar aflojamiento acetabular Uso de técnicas de sustracción digital

ASPIRACION ARTICULAR

Solo cuando haya una elevada sospecha de infección

Falsos positivos

Contaminación



NO SE DEBE REALIZAR UNA CIRUGIA DE

REVISION SIN HABER ALCANZADO UN DIAGNOSTICO

DEFINITIVO

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