RECEPCIÓN Y PASE DE BIOPSIAS Y PIEZAS QUIRÚRGICAS

Autores Dr. Israel Borrajero Martínez Dr. Reynaldo Álvarez Santana Dr. Carlos Domínguez Álvarez

Departamento Anatomía Patológica

INTRODUCCIÓN

La biopsia, según Pérez Ara, es la operación exploratoria consistente en separar de un ser vivo una muestra cualquiera de tejido u órgano, tanto en forma de porción orgánica como de elementos disgregados, para su examen macro y microscópico, con el propósito de determinar su naturaleza mediante una cito o histodiagnosis.

O más sencillamente, es un procedimiento por el cual se obtiene un fragmento de tejido o células con el objetivo de someterlo a un estudio macro y microscópico para determinar su diagnóstico.

En general se le llama biopsia a todo el proceso, incluyendo las láminas preparadas con ese fin.

Una modalidad de ésta que en el momento actual tiene gran importancia y utilidad es la biopsia por punción aspirativa con aguja fina (BAAF). Evita riesgos y molestias al paciente, puede realizarse ambulatoriamente, es la más rápida y económica y a pesar de ser un estudio citológico su desarrollo ha permitido diagnósticos de gran precisión. Por todo ello su realización se hace cada vez más extendida y necesaria.

Existen diversos tipos de biopsias

• Incisional: consiste en la extirpación de un fragmento de la lesión.

• Por aspiración: es la obtención de un cilindro de tejido por medio de un trocar que se introduce en el órgano afectado. Este tipo de biopsia es útil en órganos profundos o no accesibles, como el riñón, el hígado, el pulmón, la próstata, etc. Tiene riesgos en cuanto a sangramientos y a veces no es representativa o suficiente para llegar a un diagnóstico.

• Excisional: es la extirpación de toda la lesión junto con un margen adecuado de tejidos periféricos sanos. Es el tipo de biopsia más recomendable, sobre todo en lesiones pequeñas y accesibles, las cuales pueden ser estudiadas íntegramente y establecer sus relaciones con los tejidos vecinos.

• Transoperatoria o por congelación: es la biopsia que se realiza durante el acto quirúrgico congelando el tejido, de modo que es posible llegar a un

diagnóstico rápido para la toma de una decisión sobre el tratamiento a seguir. Este tipo de biopsia tiene una gran trascendencia e implica una gran responsabilidad para el patólogo. Ante un resultado dudoso en este estudio, se deben diferir las conclusiones para el examen detallado con la técnica de inclusión en parafina, que tarda unos días más pero da detalles más completos.

• Postoperatoria: son las biopsias de las piezas u órganos que se extirpan, con el objetivo de precisar el diagnóstico, determinar con certeza la extensión del proceso y determinar si la operación fue suficiente, insuficiente o excesiva.

• Extendidos citopatológicos: comúnmente llamada “citología", es una modalidad de biopsia que consiste en el estudio solamente de muestras citológicas de órganos o tejidos por medio de raspados, improntas, punciones espirativas o extendidos de líquidos orgánicos.

El estudio y diagnostico de las biopsias constituye una actividad fundamental en el departamento de Anatomía Patológica.

Recepción de biopsias

• La secretaria, al recibir la muestra verificará la correspondencia de los datos de identificación del frasco con los del modelo de solicitud de biopsias.

• Verifica el estado de conservación o fijación de la muestra y el llenado del modelo de solicitud con los datos requeridos.

• En casos de muestras deterioradas, o sin fijador en el frasco, o de boletas sin los datos imprescindibles requeridos, devolverá la muestra y la boleta al servicio de origen, con una nota aclaratoria de la devolución.

• Hace la inscripción o el registro numérico consecutivo en el libro registro y en la base de datos de la computadora, plasmando dicho número en el frasco y en la boleta de solicitud.

• Hará el ordenamiento de las muestras para la realización del pase de Biopsias y preparará las cápsulas identificándolas con el número correspondiente.

Recepción de piezas quirúrgicas

• La secretaria seguirá los pasos señalados del 1 al 4 registrados para la recepción de biopsias.

• En caso de piezas quirúrgicas que se reciban sin fijación por su volumen u otra razón, la secretaria llamará al médico de guardia para el proceso de fijación, y cuyo pase quedará diferido.

Pase de biopsias y piezas quirúrgicas

• En el acto del pase, el médico verifica la correspondencia en datos y el número entre la muestra y la solicitud correspondiente.

• Verificará la correspondencia entre el número de registro y el número de la cápsula correspondiente.

• Mide y describe el aspecto macroscópico del fragmento o fragmentos recibidos.

• Determina y señala el número de fragmentos a procesar, aclarando si es parte o toda la muestra recibida y conserva adecuadamente el material residual.

• En casos de piezas quirúrgicas el médico describe, pesa, mide, secciona y toma fotos en los casos indicados.

• Toma fragmentos de las partes mas representativas del proceso patológico presente, siguiendo las normas establecidas para cada operación y señala el número de fragmentos tomados.

• En casos de neoplasias malignas, marca con tinta china los bordes de sección quirúrgica para su identificación microscópica.

• En casos de tejidos no completamente fijados, el médico separa esos fragmentos en su cápsula y los mantiene fijando por 24 horas más y lo señala en la descripción.

• En casos de tejidos calcificados o huesos, el médico toma los fragmentos y debidamente identificados, los entrega al Jefe Técnico para su descalcificación, señalando este paso en la descripción del proceso.

• En casos de discordancia entre lo referido en la boleta, la operación realizada y el material recibido, el médico llamará al cirujano o médico de asistencia para la aclaración correspondiente.

• Preserva adecuadamente el resto de la pieza quirúrgica hasta el diagnóstico definitivo o para otros estudios o conservación permanente.

• Una vez concluido el pase, todas las cápsulas se mantienen en un frasco con formol 10 %, para su entrega al laboratorio de técnicas convencionales.

• El proceso de pase del material quirúrgico lo hará el médico bajo campana extractora de gases tóxicos.

• Los restos del material quirúrgico del pase serán recogidos diariamente para su eliminación por incineración.

• La secretaria ordena numéricamente las boletas procesadas y las entrega al Jefe Técnico de Laboratorio.

Descripción y pase de algunas piezas quirúrgicas

Colon La patología quirúrgica mas frecuentes del colon son las neoplasias (casi todas adenocarcinomas o pólipos adenomatosos), enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerativo y enfermedad de Crohn) y diverticulosis.

Biopsias

Durante la colonoscopia pueden extirparse pólipos pediculados grandes o pequeños. La polipectomía “caliente” es la que extirpa el pólipo utilizando un asa cauterizante, y debe permitir la identificación del margen quirúrgico a pesar de la presencia del artefacto por cauterización.

Procesamiento y descripción de la muestra Pólipo • Tamaño, color y aspecto de su superficie (polipoide o vellosa) y la base del

pólipo (sésil o pediculado, incluyendo su longitud y ancho). Frecuentemente el pedículo esta constituido por mucosa normal retraída en la base del pólipo, difícil de ver.

• La base del pólipo debe teñirse siempre (tinta china). La presencia de artefacto por cauterización también es un marcador para localizar los márgenes.

• Pólipos pequeños: deben cortarse a la mitad a lo largo del plano vertical del pedículo y pasar las dos mitades en una cápsula.

• Pólipos grandes: si la cabeza del pólipo es más ancha que el ancho de una cápsula, se realizan dos cortes paralelos al pedículo. Los fragmentos periféricos de la cabeza que no contienen el pedículo se pasan en cápsulas separadas.

Procesamiento de los especimenes de resección • Identificar y registrar los componentes o partes del colon. El espécimen se

palpa para identificar la localización de la masa tumoral. El espécimen es abierto a lo largo del borde antimesentérico utilizando tijera roma. Si está presente una masa tumoral, el corte debe realizarse a través de un área no comprometida.

La luz se limpia con solución salina, se mide y registra, la longitud y circunferencia de cada componente del colon, incluyendo la longitud del mesenterio y el tamaño del epiplón si estuviera presente. Describir si existe dilatación proximal al tumor. Debe describirse el grosor de la pared intestinal y/o cualquier variación en su grosor debido al tumor, estenosis, hipertrofia muscular o diverticulosis asociada.

• Identificar las lesiones y describirlas. La distancia de la lesión de los bordes de sección o márgenes, debe ser recogida especialmente sobre todo en los carcinomas invasivos. Recordar que los segmentos de intestino pueden contraerse hasta incluso 40 % de su longitud pasados unos 10 a 20 minutos después de su resección por lo cual los márgenes deben medirse tan pronto como sea posible.

El margen distal de los carcinomas rectales es típicamente corto (para evitar la resección del esfínter anal) y la longitud de este margen puede indicar la necesidad de un tratamiento radiante postoperatorio; por ejemplo, si el margen es menor de 2 cm de longitud.

• Todos los ganglios linfáticos presentes deben ser identificados. La grasa puede separarse del colon y colocarse en solución de Bouin. Es importante mantener intacta la grasa del margen profundo del tumor.

Los nódulos infiltrativos de partes blandas en continuidad con la masa tumoral principal deben describirse y pasarse aparte. Si no hay evidencia histológica de nódulos linfáticos residuales, tales nódulos infiltrativos deben interpretarse como diseminación directa del tumor. Nódulos bien circunscritos de partes blandas mayores de 0,3 cm y distantes de la masa tumoral principal se clasifican como metástasis nodales, aún en ausencia de arquitectura nodal.

El número de ganglios linfáticos está determinado por la longitud del segmento de colon extirpado. Al menos deben estar presentes de 10 a 20 ganglios linfáticos en una colectomía total; en resecciones segmentarias generalmente hay 10. El número mínimo de ganglios linfáticos que deben disecarse o encontrarse es discutido. Si se identifican menos de 10, la grasa debe ser postfijada en solución de Bouin y realizar una segunda disección de la misma en su búsqueda, pasando incluso áreas sospechosas induradas aún cuando no se identifiquen macroscópicamente como ganglios. Recordar que en estos especimenes los ganglios linfáticos tienden a ser pequeños (menos de 0,5 cm) pero aún así pueden ser metastásicos.

Puede tener significado pronóstico si los ganglios linfáticos metastáticos son proximales o distales al tumor. Si el espécimen puede ser orientado (como colon derecho, colectomía rectosigmoidea, tumores oclusivos con dilatación proximal evidente o segmentos orientados por el cirujano), los nódulos linfáticos pueden ser examinados como grupos separados. Los ganglios linfáticos así identificados en distales o proximales pueden rotularse y pasarse separados.

Tabla 1: Aspectos macroscópicos de los segmentos del colon Taenia

coli Apéndicesepiplóicos Mesenterio Epiplón Serosa

Ileon - - + - + Apéndice + ± + - + Ciego + - - - + Ascendente + + ± - + Transverso + + + + +

Descendente + + ± - + Sigmoide + + + - + Recto - - - - - Ano - - - - -

Cortes microscópicos

Tumor

Cuatro o cinco cortes del tumor, incluyendo su relación con la mucosa adyacente (los cambios in situ pueden revelar un adenoma persistente o excluir metástasis de otros sitio), la pro-fundidad de infiltración y cualquier órgano contiguo involucrado.

Otras lesiones Cortes representativos de otras lesiones como pólipos.

Divertículos Un corte representativo. Si la resección se realizó por diverticulitis debe pasarse el divertículo perforado.

Enfermedad inflamatoria intestinal

Cortes seriados cada 10 cm, incluyendo lesiones polipoideas y áreas de mucosa macroscópicamente normal.

Ganglios linfáticos

Todos los ganglios linfáticos deben pasarse y contarse para poder determinar número de ellos positivos. Si se disecan en ganglios distales y proximales, pasarlos en casetes separados para su identificación.

Márgenes quirúrgicos

Pasar márgenes distal y proximal. Los fragmentos de márgenes se pueden tomar en anillo si el tumor es distante de los bordes de sección. Si el tumor está muy cerca del margen, el corte se toma perpendicular al margen y atravesando el tumor si es posible. Si el tumor está a 5 cm o más del margen y la superficie mucosa es macroscópicamente normal, no es necesario pasarlo.

Estructuras normales

Cualquier otro componente normal que no haya sido pasado en los otros cortes de la pieza, debe ser procesado. Por ejemplo en una hemicolectomia derecha, los bordes de sección generalmente son muestras ce borde de colon normal e ileon así como un corte del apéndice.

Esófago Esofagectomias

El esófago se extirpa con el estómago proximal en casos de displasia severa, adenocarcinomas originados en esófago de Barret y carcinomas escamosos. Estos tumores generalmente son tratados con quimioterapia y/o radiación y pueden ser resecados tanto antes como después de estos tratamientos.

Procesamiento del espécimen

• Los márgenes presillados se remueven con una tijera cortando lo mas pegado posible de las presillas. La lesión puede ser ubicada palpando la unión gastroesofágica con un dedo introducido dentro de la luz. El espécimen se abre longitudinalmente, evitando cortar la lesión.

• Medir y registsrar la longitud, circunferencia y grosor de la pared del esófago y estómago.

• Marcar con tinta los márgenes proximal y distal así como el margen profundo por debajo del tumor. Si el tumor es grande, se realizan dos o tres cortes longitudinales al tumor para facilitar la fijación. Fijar el espécimen en formol toda la noche.

• Describir la lesión o área de ulceración (si el tumor no estuviera presente después de la terapia preoperatoria), incluyendo su relación con la unión escamocolumnar), por ciento de circunferencia comprometida, diámetro de la luz en el sitio del tumor, dilatación proximal, y distancia de los márgenes (proximal, distal y en profundidad).

• La unión escamocolumnar (línea Z) es la unión entre el epitelio glandular y la mucosa escamosa. La unión gastroesofágica se define como el límite superior de extensión de los pliegues gástricos por inspección macroscópica independientemente del tipo de epitelio presente. La unión GE puede coincidir con la línea Z o estar 2 cm por debajo de esta línea. Por lo tanto, la porción distal del esófago en algunos especimenes puede estar constituida por mucosa de tipo gástrico.

• Los cortes son enviados al laboratorio después de estar fijándose la pieza durante toda la noche. La grasa se corta seriada y se disecan todos los ganglios linfáticos presentes.

Diagnostico diferencial macroscópico

• Los adenocarcinomas del esófago generalmente están presentes justamente por encima de la unión GE y tienen un aspecto macroscópico similar a los adenocarcinomas del colon. El tumor es típicamente de color rosa quemado y polipoide frecuentemente con el centro ulcerado. Estos tumores frecuentemente infiltran por debajo de la mucosa escamosa no involucrada pudiendo estar presente en la submucosa de los márgenes distal y proximal. Esto es de gran importancia en la evaluación intraoperatoria de los márgenes quirúrgicos.

• La mucosa de Barret es rosa pálida y finamente granular, pudiendo ser en parches. Es diferente de la mucosa esofágica normal que es blanca y lisa. La mucosa de Barret se encuentra en la unión GE y frecuentemente asociada a adenocarcinomas esofágicos.

• Carcinoma escamoso: puede ocurrir a cualquier nivel del esófago. Estos tumores pueden ser fungosos, ulcerados o difusos. En la mayoría de los casos, se realiza un tratamiento radiante preoperatorio. El tumor residual

puede ser difícil de apreciar macroscópicamente y puede consistir en áreas de ulceración o aspecto granular escamoso de la mucosa. Intraoperatoriamente debe realizarse congelación de los bordes para evaluar la presencia o no de carcinoma in situ.

Cortes microscópicos

• Tumor: se procesan 4 cortes o menos, incluyendo el área de mayor profundidad invasiva así como la relación con el estomago y el esófago. De no haber tumor microscópicamente, se tomara el área fibrosada o ulcerada tomándose cuatro cortes.

• Márgenes. Se procesan hasta tres cortes de los márgenes proximal, distal y profundo. Usualmente el margen profundo será uno de los cortes del tumor.

• Esófago y estómago. Se tomara mucosa normal si no esta incluida en los bordes de sección quirúrgica.

• Otras lesiones. Se tomaran cortes de cualquier otra lesión, incluyendo una muestra representativa de la mucosa de Barret.

• Ganglios linfáticos: se procesaran todos los ganglios linfáticos hallados.

Glándula mamaria Mastectomía por neoplasia maligna

• Se clasifican como

Mastectomía simple (sin disección axilar).

Subcutánea (sin piel, realizada solo en hombres con ginecomastia).

Radical modificada que incluye disección axilar.

Mastectomía radical incluyendo músculo pectoral se realiza solo en casos excepcionales en los cuales haya ocurrido invasión de la pared toráxica.

• La mastectomía realizada después de la extirpación completa de un carcinoma invasivo puede brindar información clínica adicional importante en cerca de un tercio de los casos, tales como aumento en el tamaño del tumor, afectación del margen profundo, invasión linfática, muscular o cutánea. Una mastectomía realizada después del diagnóstico de carcinoma ductal in situ debe ser muestreada para excluir áreas de invasión.

• Una mastectomía realizada después de una biopsia por trocar es casi siempre problemática ya que puede ser difícil encontrar el sitio de la lesión original porque el sitio de la biopsia puede no ser visible. Si la biopsia se realizó por una masa palpable o por densidad mamográfica, la lesión puede ser encontrada por examen macroscópico cuidadoso.

• Si la biopsia se realizó debido a calcificaciones es útil hacer radiografía de la pieza antes de cortarla para tratar de localizar el área de las calcificaciones o cualquier clip colocado por el radiólogo. Radiografías adicionales después de cortado el espécimen puede resultar de utilidad para seleccionar el tejido.

• Procesamiento de la pieza

Los siguientes aspectos deben describirse

Peso: la pieza completa debe pesarse.

Dimensiones: medir la mama en conjunto con la disección axilar

Elipse de piel: se describirá el tamaño, color, presencia de retracciones de la piel o ulceraciones sobre el tumor o cualquier otra lesión cutánea.

Pezón: medir el tamaño del pezón, no la areola. Describir cualquier retracción inversión, irregularidad o costra superficial que pueda indicar una enfermedad de Paget.

Cicatriz: se medirá cualquier incisión quirúrgica o cicatriz (bien cicatrizada, reciente, suturada). El cuadrante de la incisión y su distancia del pezón deben anotarse.

Margen profundo: usualmente consiste de un plano de fascia lisa recubriendo al músculo pectoral. Describir tamaño y localización de áreas irregulares y porciones de músculo esquelético presentes.

Lesiones mamográficas: si el proceder anterior fue una biopsia por aguja de una lesión no palpable será útil hacer una radiografía de la pieza intacta.

El margen profundo (fascia) se teñirá con tinta china pero no se marcarán los márgenes laterales de tejido blando. El tejido no fascia del tejido subcutáneo no se considera un verdadero margen. El margen profundo se toma siempre perpendicularmente porque es un verdadero plano tisular y aún un pequeño margen de tejido (menos de 0.1 cm) debe considerarse como margen negativo. Cualquier músculo esquelético se muestrea.

La prolongación axilar se separa y se fija en un recipiente separado. Marcar el área donde estaba la prolongación axilar para facilitar la orientación de la pieza. Los ganglios linfáticos deben buscarse aún en piezas de mastectomías simples ya que casi siempre estas incluyen uno o dos ganglios linfáticos.

Se secciona la pieza seriadamente en intervalos de 0.5 cm sin cortar la piel. Todos los cortes deben palparse cuidadosamente para localizar la cavidad de la biopsia o cualquier lesión sospechosa. Esto debe hacerse

en la pieza sin fijar. Debe anotarse el tamaño, el cuadrante, y la distancia al margen profundo y a la piel, de cualquier lesión encontrada incluyendo la cavidad de la biopsia.

Si el tumor está presente se describirá su color, los bordes (infiltrantes, bien delimitados, pobremente delimitados), consistencia (firme o dura), describir la relación que hay a la cavidad de la biopsia y al pezón y su distancia a la piel, al margen profundo y a otros márgenes.

Si hay lesiones múltiples se describirá su relación con otras lesiones y se tomará muestra del tejido entre las lesiones. El resto del tejido mamario mencionado se describe incluyendo si es predominantemente adiposo, firme, o de color blanco y si hay quistes o calcificaciones macroscópicas.

Lesiones radiológicas: las calcificaciones, densidad y ganchos metálicos deben ser localizados mediante radiografías de la biopsia si no se ven macroscópicamente. Se muestreará el área completa del tejido afectado. Si hay una lesión radiográfica será útil tomar una radiografía de la pieza ya cortada para asegurar que la lesión está muestreada.

Fijar el espécimen toda la noche en un gran recipiente con formalina. Se usará gasa para separar los cortes y por debajo del espécimen.

El día del pase se harán bloques de la mastectomía como sigue:

Pezón: tomar un corte perpendicular. Se tomarán cortes adicionales si es necesario debido a anormalidades macroscópicas del pezón o historia clínica de enfermedad de Paget.

Se amputa el pezón siguiendo un plano paralelo a la superficie de la piel. Se toma un segundo corte más profundo en el mismo plano. Este corte demostrará todos los conductos mayores según se acercan al pezón.

El corte más superficial se secciona seriado y perpendicularmente a la superficie cutánea y se procesan todos los cortes que mostrarán los conductos del pezón al desembocar en la superficie cutánea.

Cortes microscópicos

Cavidad de la biopsia: tomar 4 cortes. Se indicarán más cortes en caso de carcinoma ductal in situ para buscar posibles focos de invasión. Se tomarán menos cortes en los casos de carcinomas invasivos previamente conocidos.

Carcinoma invasivo: podrá encontrarse tumor residual si el proceder previo fue una biopsia incisional o una biopsia por aguja. Tomar 4 a 5 cortes del tumor que incluyan su relación con la piel y margen profundo.

Piel: Tomar un fragmento de la cicatriz. Cortes adicionales se tomarán si hay otras lesiones cutáneas o si hay una historia clínica de carcinoma inflamatorio.

Margen profundo: se tomará un corte si no hay lesión macroscópica. Tomar muestra de la cavidad biópsica y de cualquier otra lesión macroscópica cercana. Siempre se tomará una muestra de un margen perpendicular a la lesión. Otros márgenes profundos (por ejemplo en los cuadrantes) no se muestrean rutinariamente a menos que estén afectados macroscópicamente. El músculo esquelético se muestreará usando cortes perpendiculares.

Pezón: se tomará un corte. Se tomarán dos cortes si hay lesiones macroscópicas.

Cortes representativos: tomar un corte de cada cuadrante (supero externo, supero interno, ínfero externo e ínfero interno). Estos cortes deben tomarse lejos de cualquier otra lesión ya muestreada como por ejemplo la cavidad de la biopsia, si no se toman estos cortes debe anotarse en la descripción macroscópica, los cortes se tomarán del parénquima mamario fibroso no del tejido adiposo.

Ganglios linfáticos: cada ganglio se seccionará y se enviará completo.

• Disección axilar

Se realizará la disección axilar para el estadiamiento de los carcinomas invasivos. Raramente una disección axilar baja se realiza en mujeres con carcinoma ductal in situ de alto grado extenso.

El más importante factor pronóstico para las mujeres que padecen de carcinoma de mama, es el número de ganglios linfáticos con metástasis. Se requiere un número mínimo de 10 ganglios examinados para evitar un tratamiento excesivo en mujeres que están mal clasificadas debido a un muestreo inadecuado. Se recomienda seccionar los ganglios linfáticos y remitirlos completos. Se estimará el número de ganglios afectados con metástasis.

La mayoría de las disecciones permitirán encontrar de 10 a 20 ganglios linfáticos, si hay menos de 10 la pieza debe reexaminarse y se tomará cualquier área que parezca ganglio linfático, la postfijación en solución de Bouin puede ayudar a identificar los ganglios.

Si la mastectomía se realizó por un diagnóstico de carcinoma ductal in situ extenso el cirujano puede haber realizado una disección de ganglios linfáticos axilares bajos, en cuyo caso puede haber pocos ganglios linfáticos presentes. Los ganglios deben buscarse siempre, aún en las mastectomías simples, en el tejido lateral y se anotará su ausencia o presencia. Si hay una porción del músculo pectoral unido a la pieza se puede determinar el nivel de los ganglios.

Los ganglios del nivel I son inferiores, los del nivel II son posteriores y los del nivel III son superiores. Los ganglios del nivel III casi nunca son resecados debido a una mayor morbilidad. Los ganglios se procesan especificando los niveles de donde se tomaron y así se reportarán.

Ganglios linfáticos centinelas: la biopsia del ganglio centinela es un proceder común para el estadiamiento del carcinoma de mama. Se han desarrollado varios métodos para detectar el ganglio linfático centinela que es el primer ganglio linfático en la línea de drenaje de un tumor. Si este ganglio se encuentra y se evalúa se puede evitar una disección ganglionar más extensa en la paciente. Los métodos para detectar el ganglio centinela usan el colorante azul de metileno o isótopos radiactivos.

Si un ganglio radioactivo se recibe deberá contactarse al departamento de seguridad radioactiva para que determine la forma de su manipulación. Será prudente colocarlo en formol y demorar su proceso por varias horas para permitir que el isótopo se diluya.

Aunque no hay un método estándar para procesar tales ganglios se recomienda que este sea cortado y enviado completo con la finalidad de detectar las macrometástasis. Los estudios de inmunoperoxidasa deben ser reservados para protocolos experimentales. La significación de las metástasis encontradas solo por inmunohistoquímica es desconocida.

Laringe Laringectomías

Las laringectomías son piezas quirúrgicas difíciles de procesar debido a la anatomía complicada de la región. Además puede haber calcificación de cartílagos con necesidad de descalcificación. Muchas de las piezas provienen de pacientes con diagnostico de carcinomas invasivos. Los cartílagos tiroides, cricoides y aritenoides se incluyen usualmente en el espécimen. También músculos, hueso hioides, glándula tiroides total o parcialmente resecada y varios anillos traqueales. Usualmente no se incluye la base de la lengua. Puede incluirse disección radical de cuello.

Procesamiento de la pieza quirúrgica

Examinar externamente la pieza anotando si hay extensión tumoral en los bordes de sección quirúrgica. En ocasiones hay que contactar al cirujano para aclarar la posible infiltración tumoral de bordes de sección. El borde de sección anterior es complicado debido a que el fragmento de músculo que lo cubre a este nivel se retrae con la fijación. Se describen todas las estructuras unidas al exterior de la pieza y se mide el espécimen en su totalidad.

Colorear con tinta la superficie externa de la pieza y todos los márgenes mucosos.

Abrir longitudinalmente la pieza por su cara posterior. La laringe debe abrirse para describir las cuerdas vocales verdaderas y las falsas , y el ventrículo. Describir el color, el tamaño, la calidad (exofítico, plano, verrucoso, ulcerado, necrótico), la localización y la extensión de la afectación anatómica de las cuerdas vocales, ventrículo, epiglotis, comisuras y la línea media. Se anota el número de anillos traqueales resecados.

Se recomienda documentar las lesiones mediante fotos o esquemas.

Fijar en formol la pieza durante toda la noche.

Si el cartílago esta calcificado se deberá tomar todas las muestras de partes blandas antes de la descalcificación.

Se anotará y documentara el punto máximo de afectación tumoral en el cartílago si está afectado.

Debe buscarse ganglios linfáticos en el tejido blando alrededor de la pieza.

Cortes microscópicos

Tumor: Tomar hasta 4 muestras que incluyan la relación del tumor con los sitios anatómicos antes descritos así como del lugar mas profundamente infiltrado del cartílago dentro o alrededor del mismo.

Márgenes: Tomar muestras del anillo traqueal inferior, todos los márgenes de mucosa, el fragmento de músculo anterior, la base de la lengua y del tejido blando lateral y posterior a la laringe. Los márgenes mucosos distantes de la tumoración se tomaran de frente.

Estructuras normales: Cortes verticales de las cuerdas verdaderas y falsas bilateralmente si no están afectadas; además, la comisura anterior, aritenoides bilateral y pliegues ariepiglótico, y la epiglotis.

Ejemplo de descripción de la pieza

Se recibe (fijada o fresca) identificada como laringe una PQ procedente de laringectomía total (11 x 5 x 2,5 cm) que incluye hueso hioides (8 x 0, 3 x 0, 3 cm) y laringe desde la epiglotis a la subglotis y seis anillos traquéales. Hay una masa de color blanquecino con ulceración central (2,5 x 1,5 x 0, 9 cm.) localizada en la glotis y que interesa completamente la cuerda vocal izquierda verdadera. La masa pasa la línea media y afecta la parte medial de la cuerda vocal verdadera derecha. Las cuerdas vocales falsas no están afectadas. La masa tumoral esta situada a 2,8 cm del margen mucoso mas próximo (pliegue ariepiglotico izquierdo) y a 5 cm del margen traqueal distal. La masa invade la lámina propia y focalmente parece invadir al cartílago tiroides pero no lo atraviesa. La superficie anterior esta cubierta por banda de músculo aparentemente normal y a 0,5 cm. del margen distal se observa un agujero de traqueostomia.

Descripción y diagnostico microscópico

Debe incluir

Tipo de tumor: Carcinoma escamoso, otros tipos raros, emplear la Clasificación de la OMS .

Grado: Bien diferenciado, moderadamente o pobremente diferenciado, indiferenciado

Tamaño: En centímetros

Localización: Supraglótico, glótico o subglótico

Afectación anatómica

La supraglotis, incluye las cuerdas vocales falsas, pliegues aritenoides, epiglotico y ariepiglotico (el limite inferior pasa por un plano horizontal que pase por el ápex del ventrículo)

La glotis incluye las cuerdas vocales verdaderas y las comisuras anterior y posterior (el limite inferior pasa por un plano horizontal situado a 1 cm por debajo del apex de los ventrículos)

La subglotis incluye el área que se extiende desde el límite inferior de la glotis al límite inferior del cartílago cricoides

Tiroides

Cartílago cricoides

Área poscricoidea

La pared medial del seno piriforme

Tejido prepiglotico

Base de la lengua

Profundidad del la invasión: Lámina propia, músculo, cartílago, tejido blando peri laríngeo

Invasión linfovascular: Presente o ausente

Invasión perineural: Presente o ausente

Ganglios linfáticos: Tamaño (menos o igual a 3 cm, menos o igual a 6 cm, mas de 6 cm), ipsilateral o contra lateral, invasión extracapsular. Presencia de restos de queratina que pueden ser evidencia de tumor previo.

Márgenes: Afectados o no afectados y su localización

Tejido no tumoral : Normal o displasia

Cuerno superior del tiroides

Comisura posterior

Comisura anterior

Hioides

Tráquea

Subglotis

Glotis

Supraglotis

Hioides

Cartílago cricoides

Banda ventricular (cuerda falsa)

Repliegue vocal (cuerda verdadera)

Cartílago aritenoide

Seno piriforme

Pliegue ariepiglótico

Epiglotis

Vista posteriorSección media-sagital

Figura 1: Anatomía de la laringe

Disección radical del cuello

Las disecciones radicales de cuello son piezas quirúrgicas poco frecuentes. Se efectúan en casos de carcinomas escamosos de cabeza y cuello. Su pronóstico esta relacionado con el número de ganglios afectados, si la afectación es unilateral o bilateral, la extensión extranodal y los ganglios positivos distales al sitio del primario.

Tipos de disección radical del cuello

Standard: incluye ganglios cervicales, músculo esternomastoideo, vena yugular interna, nervio espinal accesorio y glándula submaxilar. La cola de la parotida puede estar incluida.

Modificada: también conocida como funcional o de BOCCA, no incluye el músculo esterno, nervio espinal ni vena yugular

Extendida: incluye ganglios retrofaringeos, paratraqueales, parotideo, suboccipital y mediastinal superior.

Regional: también llamada parcial o selectiva incluye solo los ganglios de la primera estación metastasica.

Los grupos de ganglios linfáticos específicos pueden identificarse solo en la variante STANDARD o EXTENDIDA, a menos que sena identificados por el cirujano.

Procesamiento de la pieza

Identificar el tipo de disección. Si el músculo esta presente, se debe orientar la pieza y separar los ganglios en grupos

Deberá contactarse al cirujano en caso que el espécimen no se pueda ser orientado o haya suturas presentes, o glándula salival o fragmentos de músculo.

Medir la totalidad de la pieza.

Describir la dimensión y aspecto del músculo. Tratando de identificar áreas induradas posiblemente infiltradas por la tumoración.

La VENA YUGULAR que esta situada por detrás del músculo debe describirse teniendo en cuenta su longitud, diámetro, permeabilidad color. Debe abrirse en toda su longitud y describir trombos o tumor. La invasión venosa usualmente se encuentra con afectación extensa de GL. El tejido blando posterior al músculo se divide en tres grupos, alto, medio y bajo (ganglios yugulares) y fijados en tres frascos separados e identificados.

La región submandibular es el área superior al músculo y contiene la glándula submandibular. Se medirá y describirá consistencia, color y lesiones presentes. Se separa el tejido blando se fija aparte

El triangulo posterior es el tejido blando inferior al músculo. Se medirá y se fijara el tejido blando en frasco aparte.

Si hay tumor visible deben evaluarse los bordes quirúrgicos a su alrededor.

Cortes microscópicos

Ganglios linfáticos: Cortes de cada ganglio linfático separados según los 5 grupos anteriormente descritos. Un buen espécimen debe contener 30 a 40 ganglios linfáticos.

Glándula submandibular: Un corte representativo.

Músculo y vena: Un corte representativo. Si hay infiltración tumoral microscópica debemos tomar uno o dos cortes de esta área y además los bordes quirúrgicos.

Datos patológicos a reportar

Ganglios linfáticos: Numero total, numero de ganglios linfáticos afectados, localización, tamaño de los metastáticos, invasión extracapsular.

Glándula salival: Norma, afectada e inflamación.

Músculo y vena: Normal y afectada por el tumor.

1.Compartimento parotídeo 2. Submenton-submaxilar 3. Subdigástrico 4. Yugular media 5. Yugular inferior 6. Cervical superior posterior 7. Cervical media posterior 8. Cervical inferior posterior 9. Supraclavicular-escaleno 10. Compartimento tiroideo

Figura 2: Vista frontal de una disección radical de cuello

1.Compartimento parotídeo 2. Submenton-submaxilar 3. Subdigástrico 4. Yugular media 5. Yugular inferior 6. Cervical superior posterior 7. Cervical media posterior 8. Cervical inferior posterior 9. Supraclavicular-escaleno

IZQUIERDA

Figura 3: Vista lateral de una disección radical de cuello

Se recibe pieza quirúrgica correspondiente a disección de radical de cuello Standard que mide en conjunto’’’x ‘’’’x’’’’cm.

El músculo esterno mastoideo mide ‘’’’x-----x----cm (tomar dos fragmentos de borde superior e inferior o cualquier cosa interesante Pasarlos como M

La glándula submaxilar mide ----x----cm (tomar dos fragmentos como S). De la grasa alrededor se disecan ----- ganglios (pasarlos todos) marcados como G1

La vena yugular interna mide----cms de longitud y ‘’’’cm de diámetro mayor y a la apertura se observa ----(trombos, tumor etc. o nada es decir esta permeable) Pasarlo como YU

Los ganglios del paquete periyugular superior son ----- y mide el mayor ------cm de diámetro. Pasarlos todos como G2

El grupo yugular medio (repetir el numero de ganglios y el diámetro mayor Pasarlos todos como G3

El grupo yugular inferior lo mismo Pasarlos todos como G4. El tejido adiposo post muscular mide y se disecan -----ganglios Se pasan todos como G5

Riñón

Nefrectomía total

Procesamiento del espécimen

Pesar la pieza quirúrgica

Medir la longitud y diámetro de vasos del hilio y examinarlos buscando trombosis, proliferación intimal y placas de ateroma

Describir el color y aspecto de la superficie después de desprender la capsula, anotando el grado de dificultad de este proceder. Aspecto de la superficie, color, cicatrices, quistes u otras alteraciones.

Cortar el riñón en dos mitades siguiendo su borde. Describir el color y grosor de la corteza, forma de las papilas (si son normales o aplastadas) Estado de la pelvis y uréter, presencia de infartos, su tamaño y localización, hemorragias, necrosis. Número y tamaño de quistes.

El riñón completo se lasquea buscando lesiones sólidas. La superficie de quistes se examina buscando engrosamientos o irregularidades. Si necesario se toman muestras frescas para IF o ME.

Como mínimo tomar 4 casettes que incluyan corteza, medula y vasos del hilio. Se toman casettes adicionales de cualquier área sólida o quística sospechosa de carcinoma.

Nefrectomía radical

Procesamiento del espécimen

Una nefrectomía radical incluye el riñón, gran parte del uréter, venas y arteria renal, grasa perirrenal, fascia de Gerota que la rodea. Una glándula suprarrenal puede estar o no estar presente.

Pesar completo y medir.

Examinar el hilio cuidadosamente buscando los vasos y el uréter. Usualmente los vasos están atados con una sutura. Resulta obvio si hay toma tumoral de un vaso pues esto parece como una proyección de superficie lisa extendiéndose fuera del hilio. Puede haber un tapón tumoral en el vaso o una infiltración de su pared. Se toman cortes transversales de los vasos para su inclusión.

Palpar la región hiliar buscando ganglios linfáticos que normalmente no se encuentran.

Inspeccionar la superficie externa. El riñón se encuentra rodeado de tejido adiposo y fascia de Gerota, y la glándula adrenal. Cualquier área sospechosa de tumor debe teñirse con tinta selectivamente aunque esto raramente ocurre pues casi siempre el tumor esta limitado a la capsula renal.

Realizar un corte longitudinal comenzando por el borde opuesto al hilio, y describir todas las lesiones incluyendo su tamaño, localización, número. (tanto el carcinoma de células renales o de células transicionales pueden ser multifocales), localización respecto a los polos superior o inferior, corteza o pelvis, distancia a los márgenes (fascia de gerota, vasos o uréter, infiltración de cálices o mucosa pélvica (la cual se abre completamente con una tijera), invasión macroscópica de la capsula o grasa perirrenal, afectación de estructuras vecinas tales como la vena renal y la glándula adrenal. Se necesitan cortes adicionales para observar completamente el parénquima.

Describir el parénquima no tumoral como en la descripción anterior. Tener en cuenta que quistes simples casi siempre son benignos pero los quistes complejos pueden ser tumorales. Cualquier nódulo amarillento o blanquecino en la corteza pueden ser adenomas o focos adicionales de tumor.

Fijar la pieza toda la noche con formol cubriendo la pieza con gasa.

Al día siguiente se toman cortes del tumor, márgenes y riñón. La glándula adrenal se identifica si está o no presente, se libera de la grasa que la rodea, se mide y pesa y se describen los nódulos buscando por metástasis.

El resto del tejido adiposo se secciona buscando ganglios linfáticos. Muchos de ellos se encuentran en el hilio.

Usualmente se recibe un segmento de costilla que se procesará como los huesos.

Tomar cortes congelados en nitrógeno en casos de tumores pediátricos como tumor de Wilms. A veces para ME.

Extender citológicamente y fijar en alcohol 95º para posibles futuros estudios de FISH

Fragmentos a tomar para estudio microscopico

Tumor: Tres o cuatro casettes que incluyan partes del tumor con distintos aspectos, su relación con tejidos vecinos, invasión de estructuras vecinas. Corte representativos de la vena.

Márgenes: Margen profundo en la grasa perirrenal, arterial, vena y uréter. Estos últimos tres cortes pueden ser incluidos en un mismo casette.

Otras lesiones: Un corte de cada quiste, infarto, adenoma y cualquier otra lesión.

Riñón normal: Por lo menos un casette de riñón no afectado. Cualquier hallazgo que haga sospechar una enfermedad bilateral deberá estudiarse por los métodos adecuados (IF, ME, FISH)

Adrenal: Por lo menos un casette para documentar su estado.

Ganglios linfáticos: Todos los ganglios linfáticos

Nefrectomía parcial

Se realiza un nefrectomía parcial si existe un diagnostico radiológico de masa indeterminada, o tumor en un riñón único. También en los casos de diagnostico por BAAF de tumor de bajo grado y de tamaño pequeño según criterios de Urología (tumorectomia) Estas piezas quirúrgicas se procesaran como las anteriores con las siguientes excepciones.

Examinar la superficie del espécimen buscando áreas sospechosas de tumor. Estos márgenes se tiñen. El espécimen se corta seriadamente. Se anota la distancia del tumor a los márgenes.

Los vasos mayores y uréter no están presentes

Tomar múltiples cortes para demostrar la relación del tumor con los márgenes y la capsula renal.

Relación de factores pronósticos y de diagnostico patológico

Tipo de proceder Nefrectomía parcial o radical

Tipo de tumor RCC, TCC, oncocitoma, tumor de Wilms, y otros

Grado del tumor RCC, Grado nuclear de Fuhrman. TCC clasificación OMS

Tamaño 7 cm o menos y mas de 7 cm para el estadiamiento

Localización Polo superior, polo inferior, hilio, medula, corteza adrenal

Invasión

RCC a través de la capsula, en grasa peri renal y más allá de la fascia de Gerota. TCC invasión de la pelvis o a través de la pelvis en el parénquima vecino o invasión de la grasa peri pélvica

Invasión de vena Importante para el CCR si es la vena principal

Invasión linfática Presente o ausente, mencionar invasión peri neural

Márgenes Afectados o no la vena, uréter, tejidos blandos, parénquima renal (en el caso de nefrectomía parcial)

Ganglios Metástasis presentes o no, tamaño de la mayor. Invasión extra capsular

Riñón no lesionado

Enfermedad glomerular, quistes, adenomas

Adrenal Presente o ausente, cualquier lesión, metástasis

TNM Aprobado para cáncer renal

Biopsia de piel Consideraciones generales

Fue un dermatólogo Ernest Henry Besnier (Figura 4) quien acuño el término biopsia y fue en Dermatología donde este método comenzó a ser aplicado sistemáticamente. Puede afirmarse que en ningún otro campo, la histopatología clínica ha desempeñado un papel más influyente en cuanto a desarrollo de una especialidad médica. Se puede decir que la biopsia ha figurado entre los factores que más sustentaron el progreso de la Dermatología moderna. Además, la piel representa el área mas extensa y accesible para la biopsia.

Figura 4: Ernest H. Besnier (1831-1909)

La mayoría de las lesiones han sido descritas en relación con la piel más que cualquier otro órgano, quizás por que la piel está expuesta a una amplia variedad de noxas ambientales, y no se requiere un procedimiento especial para visualizar su superficie:

La orientación vertical debe mantenerse todo el tiempo en las secciones histológicas.

La posibilidad de visualizar claramente la epidermis completa en una sección perpendicular es de importancia diagnóstica y a veces pronostica: por ejemplo, melanoma.

Las lesiones vesiculares pequeñas nunca deben ser cortadas en el espécimen. La vesícula debe permanecer intacta.

Los clínicos o dermatólogos deben darse cuenta de la importancia práctica de la selección apropiada de las lesiones cutáneas para su examen histológico, el método correcto para la realización de la biopsia y los pasos involucrados en el procesamiento y preparación del tejido.

Es muy valioso el conocimiento del sitio correcto y el tipo de lesión que debe ser seleccionado para tomar la biopsia.

En el caso de una lesión representativa de erupciones generalizadas, dependerá principalmente de la forma de eflorescencia. En el caso de las

dermatitis vesículo bulosas lo ideal es una lesión de aparición reciente de no más de 24-48 horas.

Después de este período aparecen cambios reparativos que hacen muy difícil el diagnóstico

Si la lesión presenta diferentes estadios evolutivos o con una evolución gradual de las mismas es esencial seleccionar una bien desarrollada y en ocasiones se requiere de múltiples muestras para obtener mayor información.

Las erupciones con bordes activos en progresión, asumen comúnmente patrones circulares, circinados o serpiginoso. En estos casos es recomendada una biopsia excisional elíptica que debe comenzar en la piel normal, atravesar el borde activo e incluir parte de la porción central de la lesión

En el grupo de las lesiones cutáneas caracterizadas por atrofia y esclerosis lo indicado es una biopsia elíptica excisional que incluya la lesión, la piel normal vecina adyacente e incluir todo el espesor de la piel y parte del tejido subcutáneo.

Las vesículas rotas, las zonas de excoriación o con infección secundaria no deben ser seleccionadas para la biopsia (Figura 5)

Figura 5: Vesículas rotas, zonas de excoriación

Estudios especiales

Inmunofluorescencia (Lupus eritematoso, penfigoide bufoso, pénfigo o vasculitis)

Inmunohistoquímica (leucemias y linfomas)

Microscopía electrónica (epidermolisis bulosa y otras enfermedades ampollares, melanomas, tumores inusuales y amiloidosis)

Biopsia intraoperatoria en cortes por congelación (necrolisis tóxica epidérmica o síndrome de la piel escaldada estafilococia).

Biopsia por ponche

Indicaciones

Para exéresis completa de lesiones pequeñas

Muestrear lesiones más grandes

Evaluar un proceso inflamatorio o enfermedad sistémica como vasculitis

Procesamiento de las muestras

Describir el tipo de muestra (biopsia por ponche), diámetro, profundidad, color de la piel; las lesiones incluyendo tamaño y tipo (macular, popular, vesicular, placa), bordes (circunscritos, irregulares), color (marrón, negro, mixto), forma (verrugosa, lobulada) y distancia de los márgenes quirúrgicos.

Los ponches pueden variar desde 2 hasta 8 mm en diámetro.

Los ponches de 3 mm o menos deben ser enviados al laboratorio íntegros y luego seccionado en dos mitades en el laboratorio de histología (Fig. 6)

Figura 6: Ponches de 3 mm seccionados en 2 mitades

Los ponches mayores de 3 mm serán cortados en dos o más secciones, en un plano donde se muestren los márgenes quirúrgicos. Las vesículas y ampollas no deben ser cortadas, deben ser enviadas en su totalidad

Dos niveles deben ser solicitados.

Biopsia por afeitado

Indicaciones

Las biopsias por afeitado son realizadas generalmente para

Remover lesiones benignas, tales como queratosis seborreica, queratosis actínica, pólipos fibroepiteliales.

Contraindicaciones

No deben ser realizadas en lesiones pigmentadas. En el melanoma el diagnóstico suele ser difícil por causa de lo limitado de la muestra y la profundidad de invasión no puede ser precisada. Si los especimenes son designados como exéresis sus bordes deben ser teñidos con tinta china.

Procesamiento de las muestras Serán descritos el tipo de espécimen (biopsia por afeitado), las

dimensiones, incluyendo profundidad y la apariencia de la superficie. Los especimenes son usualmente ovalados y relativamente planos. Los fragmentos mayores de 3 mm pueden ser diseccionados o triseccionados. Debe mantenerse la orientación vertical para realizar cortes perpendiculares a la superficie a intervalos de 2 a 3 mm.

Curetaje cutáneo

Indicaciones Queratosis seborreica y actínica

Carcinoma basal y carcinoma escamoso.

Procesamiento del espécimen Serán descritos el número de fragmentos o un estimado, su color y su

tamaño en conjunto.

Los fragmentos serán colocados íntegramente en una bolsa o recipiente. La orientación de los fragmentos es generalmente imposible.

Biopsia elíptica

Ventajas Es más aconsejable cuando el tejido debe ser seleccionado en una

dirección específica

Es más informativa en lesiones con bordes activos o en las atrofodermias.

En las lesiones tumorales pequeñas este tipo de biopsia puede incluir la totalidad de la lesión y permite informar el estado de los márgenes quirúrgicos.

Indicaciones Los especimenes elípticos de piel son pequeñas escisiones de:

Tumores malignos (carcinomas escamosos o carcinomas basales)

Nevus melanocíticos típicos o atípicos (Figura 7)

Grandes lesiones benignas como quistes foliculares

Para evaluar una paniculitis

Secciones seriadas en una biopsia elíptica de piel

Figura 7: Nevus melanocítico

Procesamiento del espécimen

Será registrado el largo, ancho, profundidad y el color. Las lesiones son descritas, incluyendo el color, bordes, ulceración, forma y distancia de los márgenes quirúrgicos. Debe ser anotada cualquier cicatriz resultante de biopsias previas.

Las biopsias excisionales deben ser cortadas para demostrar los márgenes en cada una de las cuatro direcciones a partir de la lesión central. Los dos márgenes longitudinales deben ser marcados con tinta china. El espécimen será cortado íntegramente en secciones seriadas a intervalos de 2- 3 mm. En las lesiones pigmentadas, se describe el nivel de pigmentación mas profundo que puede corresponder al nivel de posible invasión tumoral, incluyendo TCS.

Las elipses de algunos cm son generalmente reescisiones. La cicatriz central debe ser cortada en forma seriada, incluyendo el margen profundo.

Diagnóstico diferencial macroscópico

Queratosis seborreica. Es una lesión redondeada, lisa que está bien limitada de la piel normal adyacente. El color es generalmente marrón o negro por la presencia de quistes córneos que contienen restos de queratina.

Quistes de inclusión epidérmico. Algunas veces se reciben en varios fragmentos. La pared del quiste es delgada (1-2 mm) con una superficie interna lisa. El contenido es un material friable de color blanco amarillento que corresponde a restos queratinosos.

Pólipo fibroepitelial (acrocordón). Esta lesión es una pápula color claro. Algunas veces es confundida con hemorroides cuando están localizadas en la región perianal.

Carcinoma basal. Es una pequeña pápula traslúcida con bordes amarillentos perlados. Las lesiones mayores pueden ser ulceradas con bordes prominentes irregulares. El margen externo es bien demarcado de la piel normal circundante.

Carcinoma escamoso. Lesión tumoral de color claro, elevada, irregular comúnmente ulcerada en el centro.

Nevus. Lesión pigmentada plana o elevada. El nevus displásico comparte algunas características con el melanoma.

Melanoma. Su apariencia más común es una lesión pigmentada, de contornos irregulares. La pigmentación es variable y puede ser casi negra. Los nódulos o úlceras dentro de la lesión pueden indicar invasión (Fig. 8).

Figura 8: melanoma

Cuadros patológicos diagnósticos y pronósticos en tumores de la piel

Carcinomas

Tipo de procedimiento Ponche, afeitado o excisional

Tipo de tumor Escamoso, basal, adenocarcinoma

Grado Bien, moderado o pobremente diferenciado

Tamaño ≤ 2, ≤ 5, > 5

Profundidad de invasión Dermis o estructuras extradérmicas profundas (cartílago, músculo o hueso)

Invasión perineural Presente o ausente

Invasión linfática Presente o ausente

Márgenes Afectado o no afectado, distancia

Estado de los ganglios Metástasis presente o ausente

Clasificación del cáncer de la piel (American Joint Committee on Cancer)

TX Tumor primario no puede ser evaluado

T0 No evidencias de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor ≤ 2 cm

T2 Tumor > 2 cm a ≤ 5 cm

T3 Tumor > 5 cm

Tumor

T4 Invasión estructuras intradérmicas profundas

NX Ganglios no apreciados

N0 No metástasis en ganglios regionales Ganglios regionales

N1 Metástasis en ganglios regionales

MX Metástasis no pueden ser estimadas

M0 No metástasis Metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia

Melanomas

Tipo de procedimiento Biopsia por ponche, afeitado o excisional

Tipo de melanoma Léntigo maligno, diseminación superficial, nodular, acral lentiginoso, desmoplásico.

Profundidad de invasión Medición vertical (mm) desde capa granulosa o fon-do de úlcera hasta punto más profundo penetración

Estado ganglionar Número y porcentaje de ganglios afectados Ulceración Presente o ausente, tamaño

Índice mitótico Registrar como el número de mitosis por mm² o por campos de gran aumento (HPF) (400x)

Regresión Obliteración parcial o completa del tumor por respues ta del huésped ( fibrosis, linfocitos o macrófagos)

Fase de crecimiento radial Presente o ausente, tipo Fase de crecimiento vertical Presente/ausente, tipo epitelioide, fusocelular o mixto Infiltrado linfoide Ligero, moderado o severo. Nevus precursor Presente o ausente Invasión vascular Presente o ausente Invasión perineural Presente o ausente Satélites Presente o ausente, distancia del tumor primario Márgenes Afectados o libres, distancia de los márgenes Estroma Desmoplasia o cambio mixoide estromal presente/ausente

Clasificación de melanomas en piel (American Joint Committee on Cancer)

pTX El tumor primario no puede ser evaluado

pT0 No hay evidencias de tumor primario

pTis Melanoma in situ (hiperplasia melanocítica atípica, displasia melanocítica severa (nivel Clark I)

pT1 Tumor ≤ 0.75 mm de grosor con invasión de la dermis papilar (nivel Clark II)

pT2 Tumor > 0.75 mm pero ≤ 1.5 mm en grosor y/o invasión de la interfase dermo- epidérmica (nivel de Clark III).

pT3 Tumor > 1.5 mm y ≤ 4 mm en grosor y/o invasión de dermis reticular (nivel Clark IV)

pT3a > 1.5 mm pero ≤ 3 mm en grosor

pT3b > 3 mm pero ≤ 4 mm en grosor

pT4 Tumor > 4 mm en grosor y/o invasión del TCS (nivel de Clark V) y/o satélite(s) hasta 2 cm del tumor primario

pT4a > 4 mm en grosor y/o invasión del TCS

Tumor

pT4b Satélite(s) hasta 2 cm del tumor primario

NX Ganglios regionales no pueden ser evaluados

N0 No hay metástasis en los ganglios regionales

N1 Metástasis ≤ 3 cm en grandes dimensiones, en cualquier ganglio(s) regional.

N2 Metástasis >3 cm en grandes dimensiones, en cualquier ganglio(s) regional y/o metástasis en tránsito.

N2a Metástasis >3 cm en grandes dimensiones, en cualquier ganglio(s) regional

N2b

Metástasis en tránsito (lesiones satélites o nódulos subcutáneos a más de 2 cm del tu-mor primario pero no mas allá de los ganglios regionales)

Ganglios regionales

N2c Incluye N2a y N2b

MX Metástasis a distancia no pueden ser evaluadas

M0 No hay metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia

M1a Metástasis a distancia en piel, TCS o ganglios linfáticos más allá de los ganglios regionales

Metástasis a distancia

M1b Metástasis visceral

Biopsias con grandes escisiones

Las grandes resecciones son realizadas comúnmente después que una lesión ha sido biopsiada y se ha establecido un diagnóstico.

Procesamiento del espécimen

Deben ser registradas las dimensiones (largo, ancho y profundidad), color de la piel, lesiones, cicatrices (presencia de una cicatriz por una biopsia previa) y el margen profundo (partes blandas, fascia, músculo)

Todos los márgenes deben ser teñidos incluyendo la superficie cutánea. Todas las secciones tomadas deben se muy finas para alcanzar la fijación adecuada del tejido subcutáneo.

El espécimen puede ser orientado por el cirujano o el patólogo, con una sutura , designada según la esfera de un reloj

Los cortes en el espécimen se realizan en forma seriada, en sentido perpendicular al eje mayor del fragmento

Cirugía de Mohs

La técnica de Mohs es un método para evaluar los márgenes quirúrgicos mediante cortes por congelación durante la cirugía. Después que el tumor es removido, el lecho quirúrgico es también muestreado En el fondo y totalidad del defecto quirúrgico se extrae mediante el método de afeitado una fina lámina de tejido, se divide en cuadrantes para su orientación y se estudia por cortes por congelación. Si hay tumor presente se realizan nuevos cortes hasta que los márgenes estén libres de tumor.

Escisión labial

El carcinoma escamoso es la lesión más común en el labio. Los especimenes son más complejos porque contienen superficie mucosa y de piel. Tienen tres márgenes: dos laterales o uno lateral y uno medial y un margen profundo.

Labio superior

Procesamiento del espécimen

Se describen las dimensiones del espécimen y las dimensiones de la superficie mucosa y cutánea.

Se describen las lesiones, incluyendo el tamaño, color, características (exofítica, verrucosa, polipoide, ulcerada) localización con respecto a la piel o a la mucosa y distancia de los bordes.

Teñir con tinta los márgenes lateral, medial y profundo. Las grandes escisiones deben fijarse durante toda la noche en formalina.

La técnica de Zhank

Consiste en obtener células suspendidas en el fluido de una vesícula o por el raspado del suelo de la lesión una vez rota la superficie para el examen citológico de las mismas.

Es muy utilizada para identificar las células con inclusiones virales características en las infecciones herpéticas y las células acantolíticas en las ampollas del pénfigo

Biopsias en cortes por congelación

• Es un procedimiento de urgencia con fines diagnósticos para determinar conducta quirúrgica inmediata, que puede ser previamente anunciada o no.

• La secretaria recibe la muestra procedente del salón de operaciones acompañada de su correspondiente boleta de solicitud de biopsias, que revisará en relación con los datos requeridos.

• La Secretaria llama al médico en funciones para el procesamiento de la muestra.

• El médico revisa los datos de la boleta, examina macroscópicamente la muestra y determina el estudio a realizar.

• El estudio a realizar puede ser por técnicas citopatológicas o histopatológicas.

• Si realiza la técnica citopatológica procede a realizar la impronta, extensión o raspado en láminas portaobjetos, las fija de inmediato en alcohol de 95 grados y las entrega al Jefe Técnico.

• Si realiza la técnica histopatológica, toma la muestra o selecciona parte de la misma y la entrega al técnico para su procesamiento por congelación y corte.

• El técnico procede a colorear por uno u otro método o ambos y entrega al médico las láminas coloreadas.

• El médico realiza la revisión microscópica de las preparaciones y emite un diagnóstico, que comunica rápidamente el cirujano o anestesista en funciones.

• En caso de duda, el médico solicitará datos adicionales al cirujano, que permitan aclararlas.

• En casos necesarios el médico solicitará al técnico nuevos cortes o estudio de nuevos fragmentos para esclarecer dudas.

• El material residual de estos estudios será fijado en formol 10 % para su procesamiento por parafina.

• Las láminas microscópicas procesadas serán numeradas y archivadas para la correspondiente correlación con el estudio definitivo en parafina.

• Este procedimiento diagnóstico debe ser realizado en un período de 15 minutos como máximo, a partir de la llegada de la muestra al departamento de Anatomía Patológica.

Próstata Prostatectomía radical

Se realizan usualmente después de haberse diagnosticado un carcinoma prostático

Procesamiento de la pieza

• Pesar y medir la pieza, incluyendo la próstata y vesículas seminales. La pieza debe orientarse identificando los lados derecho, izquierdo, anterior y posterior, superior e inferior. Colocar una sonda a través de la uretra puede ser de ayuda. Describir la cápsula que usualmente es lisa, cualquier irregularidad puede indicar invasión tumoral o extirpación quirúrgica incompleta.

• Debe marcarse la superficie con tinta china.

• Se amputan las vesículas seminales a nivel de sus bases y un corte de la unión con la próstata debe procesarse buscando infiltración tumoral.

• El margen vesical que rodea la uretra prostática cerca de las vesículas seminales en la superficie superior debe seccionarse (5 mm de espesor) y procesarse. Este corte se secciona en cortes sagitales y se procesa completamente. Otro corte de 5 mm se toma del ápex que rodea la uretra prostática, contrario a las vesículas seminales, en la superficie inferior. Los cortes sagitales se procesan todos. Este es el sitio más común para encontrar penetraciones del tumor.

• El resto de la próstata se corta en intervalos de 3 mm, perpendiculares a la superficie posterior (rectal) y paralelos al corte apical. Las secciones se realizan desde el margen póstero lateral hacia dentro de la próstata dejándolos unidos a la superficie anterior.

• Cada corte se examina buscando lesiones macroscópicas y su localización (anterior, posterior, derecha o izquierda, superior o inferior) y su extensión a la cápsula.

• La descripción del resto de la pieza incluye color, consistencia y nodularidad. Si hay lesión se tomara en su totalidad.

• Se divide la próstata en cuatro cuadrantes: posterior derecho, posterior izquierdo, anterior derecho y anterior izquierdo. Se hacen cortes de 0,5 cm de separación y se toman cortes de cada cuadrante en orden desde el ápex a la base.

Diagnostico diferencial microscópico

• El adenocarcinoma de la próstata es el tumor maligno más difícil de detectar macroscópicamente debido a la firmeza del tejido normal o hiperplástico subyacente, a la pequeñez del tumor y a la tendencia a infiltrar tejidos vecinos o crecer en nódulos imitando próstata normal.

• Es de ayuda buscar áreas sólidas, lisas, que rompen la apariencia esponjosa o quistica de la próstata. Buscar áreas de superficie rotas. Asimetría entre los lóbulos derecho e izquierdo pueden indicar tumor. La palpación no ayuda después de fijado el espécimen.

Cortes microscópicos a tomar

• Lesiones: identificar derecho e izquierdo. Tomar toda la lesión

• Próstata macro normal: tomar cortes alternos. Las partes centrales de grandes nódulos hiperplásticos no se deben muestrear.

• Márgenes: margen del cuello vesical y el margen apical son muestreados.

• Vesículas seminales: un corte de la base de cada una.