RECONSTRUCCION DE EXTREMIDAD INFERIOR

Dra. C. Iglesias

CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS

HISTORIA

• Historia de las amputaciones.– Ambroise Paré– Andreas Vesalius, 1628. De Humani Corporis Fabrica

• 1ª GUERRA MUNDIAL:– Desarrollo del tratamiento de las partes blandas, las

fracturas, las técnicas de esterilización, la anestesia y la anatomía.

– COMIENZO DE LA CIRUGÍA REPARADORA MODERNA» Desault, 1744: desbridamiento

» Ollier, 1830, inmovilización y ferulización

» Hunter, amputación diferida

» Trueta, inmovilización y desbridamiento.

• Segunda Guerra Mundial:– Conocimiento de shock– Desarrollo cirugía vascular y ortopédica

• Desarrollo de la microcirugía, 1960

• Desarrollo de la ingenieria de tejidos

PRINCIPIOS• Correcta evaluación del defecto, el enfermo y

sus expectativas.• Multidisciplinar• Plan individualizado

• 1º MANTENER LA FUNCIÓN:• ESTABILIDAD: ósea y de partes blandas• REHABILITABLE: articulaciones-míusculos,

nervios• DOLOR CRÓNICO, INFECCIÓN CRÓNICA• MOTIVACIÓN del paciente y la familia• ESTÉTICA

OBJETIVO

– la marcha,

– la carga. estabilidad

El pie– cobertura con almohadillado adecuado– evitar el deslizamiento entre los planos– contorno adecuado para el calzado

• EXTREMIDAD FUNCIONAL

– Cobertura de buena calidad.– Contorno anatómico adecuado.– Evitar deslizamiento inadecuado entre planos.– Nivel de sensibilidad suficiente. (????)– Evitar las cicatrices hipertróficas y dolorosas.– Evitar las prominencias óseas.– Tiempo hasta la intervención.

Peculiaridades….• Menores demandas funcionales que la EESS

• Limitación de partes blandas

• Arterioesclerosis compromete la reconstrucción

• La insuficiencia venosa puede desarrollar ulceras y promover la congestión venosa de los colgajos

• La micro. Para revascularizar.

compartimentos

• 3 muslo• 4 pierna

• Sd compartimental:• Trauma• Isquemia• edema

-Dolor que no cede con analesia habitual-Edema-Dolor en reposo-Déficit sensorial-Pulsos palpables

Monitorización

ΔP = PAM – PCΔ < 40 mmHg

Harris I.A. J. Trauma. 60. 1330-5. 2006

No valor absoluto

Cuidado en enfermos anestesiados

Evolución

Diagnóstico clínico

Necrosis

Sepsis

Disfunción sensitivo-motora

Fibrosis y contracturas

• TRAUMA

• TUMORES

• INFECCIONES

• VASCULARES

TRAUMA

La lesión de las partes blandas es aceptada como el componente más importante de la lesiones por alta energía.

Soft tissue injuries associated with high-energy extremity trauma: principles of management. J Am Acad Orthop Surg: 5(1): 37-76.Norris BL (1997).

Fractures ouvertes de jambe. (1995). Elservier. Masquelet A C.

¿POR QUÉ SON IMPORTANTES ¿POR QUÉ SON IMPORTANTES LAS PARTES BLANDAS?LAS PARTES BLANDAS?

• 66% de la vascularización ósea

• Aislamiento contra la infección

• Extremidad funcional

PSEUDOARTROSIS Y RETRASOS DE LA CONSOLIDACIÓN

OSTEITIS Y OSTEOMIELITIS

PERDIDA DE FUNCIÓN

SUPONEN 3,2 % DE TODAS LAS SUPONEN 3,2 % DE TODAS LAS LESIONESLESIONES

• LOCALIZACIÓN:– Tibia– Fémur– Cubito y radio– Humero

•ETIOLOGÍA:

•Tráfico

•Precipitación

•Deportivas

•Quemaduras

•Arma de fuego

¿Qué pronóstico tienen?

• Tipo de lesión:• Alta o baja energía

• Localización y extensión de las lesiones

• El grado de contaminación

• Estado general del paciente

• Tratamiento inicial

El daño de las partes blandas y del hueso El daño de las partes blandas y del hueso es proporcional a es proporcional a la energía del traumala energía del trauma

m X v2 E = -------------- 2

FACTORES FÍSICOS:FACTORES FÍSICOS:

•Tipo de lesión: torsión, compresión,contusión,…, combinaciones

•Fuerza aplicada

•Dirección de la fuerza

•Area expuesta

FACTORES NO FÍSICOS:FACTORES NO FÍSICOS:

•Contaminación

•Estado general del enfermo

Fracturas de baja energía

Fracturas de alta energia

Fracturas de media energía

¿qué nos podemos encontrar?

FRACTURA ABIERTA FRACTURA CERRADA

SINDROME COMPARTIMENTAL

DEGLOVINGDEGLOVING

Objetivos del tratamiento

• Conservar los tejidos blandos viables

• Prevenir la infección

• Estabilizar la fractura

• Restaurar la función

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS FRACTURAS ABIERTAS

DESBRIDAMIENTORADICAL

ESTABILIZACIÓN INMEDIATA

COBERTURA PRECOZ

Exploración e inspección

• Estado vascular• Estado neurológico• Localización• Estructuras lesionadas• Tamaño en 3-D• Características del tejido adyacente• Estructuras expuestas• Características del tejido perdido.

• Irrigación

• Desbridamiento

• Hemostasia

• Exploración defecto resultante

Estabilizar la fractura

• Inhibe la proliferación bacteriana

• Cualquier técnica que no comprometa otros procedimientos

The prevention of infection in open fractures: an experimental study of the effect of fracture stability. Worlock, P et al. Injury 25 (1), 31-38.

Infection after intramedullary nailing of the tibia. Incidence and protocol of management. Cowt-Brown. J Bone Joint Surgery (B) 74 (5), 770-774, 1992.

Cobertura de partes blandas

1.-RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA

• GODINA:– < 72H:

• menor infección postoperatoria• Menos fallos de la cobertura• Menos pseudoartrosis• Menos osteomielitis

Evita:

la infección nosocomial

la necrosis por exposición

Early microsurgical reconstruction of complex trauma of the extremities. Godina,M. Plast Reconstr Surg 78: 285, 1986.

Immediate reconstruction of the lower extremity: An update. Arnez, Z. Clin Plasr Surg. 18: 449, 1991.

• COBERTURA DE EMERGENCIACOBERTURA DE EMERGENCIA• Tejidos adyacentes sanos y no contaminados

– INJERTO O COLGAJO LOCAL» MEJOR MOMENTO

• Exposición de Bypass vascular

• Tejidos adyacentes de mala calidad • Defectos muy extensos• Mucha contaminación

• COBERTURA INMEDIATA < 72hCOBERTURA INMEDIATA < 72h• COBERTURA PRECOZ < 5-7 DCOBERTURA PRECOZ < 5-7 D

Acute and definitive treatment of traumatic osteocutaneous defects of the lower extremity. Yarembuch, MJ. Plast Reconstr Surg 80(1); 1-14.

2.- RECONSTRUCCIÓN DIFERIDA

Seguridad en el desbridamiento

SÓLO SI MAL ESTADO SÓLO SI MAL ESTADO GENERAL DEL ENFERMO GENERAL DEL ENFERMO

Colonización bacteriana.

Necrosis por exposición.

Early versus delay closure of open fractures. Rajasekaran, S. Injury, 2007 Aug; 38(8): 890-5.

Debemos intentar que la reconstrucción ósea, tendinosa y

nerviosa definitiva sea en el mismo en el mismo tiempotiempo que la de partes blandas

Evitar el riesgo de reintervenciones.Disminuye la tasa de infección.Disminuye el tiempo de consolidación.

One-stage reconstruction of composite bone and soft-tissue defects in traumatic lower extremities. Yazar, S.; Wei, Fu. Plast Reconstr Surg 114(6): 1457-66, 2004.

Tendones

Fracturas

Zonas infectadas

Espacios muertos

C. FASCIOTUTÁNEOS

C. MUSCULARES

GOPAL et al. FIX AND FLAP JBJ Surgery 82-B (7) Sept 2000.

GILLIES REPLACE LIKE WITH LIKE

EVITAR EVITAR COLGAJOS MUSCULARES POR LA SECUELA EN LA ZONA DONANTE

The use of anterolateral thin perforator flap in cronical osteomyelitis of the lower leg. Wei, Fu. Plast Reconstr Surg.115: 142, 2005.

Outcome comparison between free muscle and free fasciocutaneous flaps for open tibial fractures. Wei, Fu. Plast Reconstr Surg.117, 2467, 2006.

ZONAS ESPECIALES• Planta del pie.• Dorso y maleolos.

EL TRABAJO CONJUNTO FAVORECE EL

RECONOCIMIENTO PRECOZ DE LOS PROBLEMAS Y SU

PROFILAXIS

Limitaciones de la reconstrucción

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

• Exposiciones de material

• Infección de partes blandas– Aguda

– Crónica

• Osteomielitis– Aguda

– Crónica

• Necrosis• Pérdidas funcionales• Retracciones• Pseudoartrosis• Cicatrices inestéticas

TUMORES

TUMORES DE PARTES BLANDASTUMORES DE PARTES BLANDAS

• < 1% de las neoplasias malignas.

• 92% en la E. I.

• Mayor incidencia > 50 años.

–SIN DOLOR–TUMORACIÓN– NEUROVASCULAR– FEBRÍCULA, M.E.G., ANEMIA

• NIÑOS – Rabdomiosarcoma.

• ADOLESCENTES: – Sarcoma sinovial.

• ADULTOS: – Histiocitoma fibroso maligno.– Liposarcoma

PSEUDOCAPSULAReacción Tumoral

¡NO ES UNA BARRERA!

• INTRACOMPARTIMENTALES:– Crecen en un compartimento– Satélites próximas

• EXTRACOMPARTIMENTALES:– Con expansión extracapsular

• SUBCUTÁNEAS:– Subcutáneas y linfáticas.

EXTENSIÓNEXTENSIÓN

• HEMÁTICA:– <5%– Órgano diana: pulmón.– En 2- 3 años post diagnóstico del tumor.

• LINFÁTICA:– Angiosarcoma, tumores de células claras,

sarcomas epiteliodes, rabdomiosarcoma.

• Importancia del tamaño

• Factor pronóstico critico:• Presencia de metástasis.

• Estadiaje y factores pronósticos:–Bajo grado, pequeño=buen pronóstico–Alto grado, grandes=mal pronóstico.

T1: < 5.0 cm T2: > 5.0 cm

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Cirujano oncológico

Patólogo Radiólogo

PACIENTE

Oncólogo Radioterapeuta

Cirujano Oncológico

Cirujano Plástico

TRATAMIENTOTRATAMIENTOCirujano vascular

Otras especialidades

Historia clínicaExamen físico

Rx

TC

RM

Angio-TC

Biopsia Tratamiento

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

Cirugía**Radioterapia

-no compensa los márgenes insuficientes.

Quimioterapia

• Excisión Intralesional: – Dentro de la lesión

• Excisión Marginal: – En la pseudocapsula

• Excisión Amplia: – Extirpacion de parte de tej. sano alrededor

pseudocapsula.

• Excisión Radical: – Extirpación del compartimento completo.

Márgenes oncológicos

CUÁNTO TEJIDO DEBEMOS EXTIRPAR?E.CHENG (CTOS NOV 06)Sistema nuevo

Conservación de la extremidad vs. AmputacionConservación de la extremidad vs. Amputacion

1. Localización anatómica2. Complicaciones3. Enfermo

Elección basada en:

Si se puede conseguir un márgen amplio,

no hay diferencia en la recurrencia local ni en la supervivencia

entre la conservación de la extremidad y la amputación.•Rosemberg S.A. Ann Surg 196: 305-315. 1984

•Yang ,J.C; Rosemberg S.A. Surgery for adult patient in soft tissue sarcoma Semin. Oncol.16:289, 1989.

•Williard W.C, comparation of amputatio with limb sparing operations for adults soft tissue sarcomas of the extremity. Ann Surg 215: 269, 1992

•1998, Bowwden and Booler

Por tanto,

la conservación de la extremidad es el tto estándar para los pacientes con sarcomas en las extremidades.

• RESECCIÓN ONCOLÓGICA.

• RECONSTRUCCION FUNCIONAL, sin dolor, rehabilitación programada.

RESECCIÓN.• Próxima a nervios

– Resección Epineural

• Próxima a vasos

– Resección de adventicia

– Resección de vasos y by-

pass

• Próxima a hueso (TC +)– Resección de periostio– Resección ósea

INDICACIONESINDICACIONEST. subcutáneos

T. con lecho músculo

+

Alejados de articulac

T. Pequeños

Tej no irradiados

+

Valorar defecto función

T. medianos, grandes

Tej. Irradiados

+

Exposición tej nobles

CIERRE PRIMARIOCIERRE PRIMARIO

IPPIPP

COLGAJOS LOCALESCOLGAJOS LOCALES COLGAJOS LIBRESCOLGAJOS LIBRES

Cordeiro et al. The role of microsurgery in the reconstructionn of the postoncologycal defects in lower leg. Ann plas surg. 33:9-16, 1994.

Evans et al. Adyuvant therapy did not influence microvascular transfer. Ann Plas Surg39: 141-144, 1997

INFECCIONES

OSTEOMIELITISCRÓNICA

•Infección ósea de más de 6 meses de evolución confirmado por A.P., bacteriología, Rx. ( Anthony, James.P.).

•Infección persistente con cambios óseos o tractos fistulosos persistentes después de una adecuada terapia antibiótica y al menos un procedimiento quirúrgico. ( Arnold, Phillip.G.)

•Es más frecuente en la extremidad inferior. •Asociado a grandes lesiones tisulares.

3 son los grandes 3 son los grandes problemas:problemas:

• -Cómo tratar la infección.

• -Cómo cerrar el defecto cutáneo.

• -Cómo conseguir la unión ósea.

Los resultados dependen:Los resultados dependen:

• Control de la infección.

• Alineación de los focos óseos.

• Longitud adecuada.

• Cobertura adecuada.

Objetivo:Objetivo:

Conseguir una extremidad funcional.

Dificultades:Dificultades:

•Tendencia a recurrir en años.

• Causas: espacio muerto,

secuestros óseos,

disminución en el flujo sanguíneo y/o

microorganismos resistentes.

Principios del tratamientoPrincipios del tratamiento:

• Desbridamiento exhaustivo

+• Cobertura adecuada al defecto y su

localización

+• Reconstrucción ósea estable

+• Antibioterapia local y general

VASCULARES

• ARTERIAL:• TRAUMA• DIABETES

• VENOSO:

DIABETES

• 14% Diabéticos son hospitalizados por problemas en los pies.

• 80% de las amputaciones.

• Muchas supracondíleas.

• 50% pierde la extremidad contralateral en los siguientes 5 años.

• El 5% de la población es diabética.

• CAUSAS DE AMPUTACIÓN:– Lesión oclusiva no reconstruible.– Fallo en la reconstrucción arterial– Lesiones infecciosas que comprometen tej. Nobles.

• CARACTERÍSTICAS DE LOS DIABÉTICOS:– Colonización bacteriana severa y crónica.– Deformidades esqueléticas anómalas.– Alteraciones neuropáticas.– Pobre control metabólico.

PATOGENIA

• Lo Gerfo y Coffman,1984, anormalidades en el funcionamiento de los capilares.

• La lesión neuropática es el origen de los problemas en presencia de un sistema arterial normal o casi normal.

• Edema nervio periférico……….disfunción.• Componente: anatómico, metabólico, isquémico.• Pérdida en sensibilidad ante agentes externos.

• Las lesiones gangrenosas en el pie son una manifestación severa de una lesión vascular.

• En estos pacientes las lesiones infectadas resultan en grandes defectos de partes blandas con exposición de tejidos nobles

• Precisan de un desbridamiento más agresivo.

ANÁLISIS DE LOS PROBLEMAS

• Historia clínica completa

• Examen físico:– Del árbol vascular.– De los cambios tróficos.

• Radiología +/- Podograma.

• Estudios de Doppler e índices.

• Arteriografía.

OBJETIVO

CONSEGUIR UNA BUENA REVASCULARIZACIÓN DE LA EXTREMIDAD

LA AUSENCIA DE AL MENOS UN PULSO DISTAL EN PRESENCIA DE ULCERACIÓN EN PIE, PRESUME UNA ENFERMEDAD OCLUSIVA SEVERA.

• El origen de la enfermedad está en la neuropatía……………decompresión nerviosa de troncos distales sospechosos.

• Tratamiento de la lesión vascular.

• Desbridamiento agresivo.

• Relleno de espacios muertos.

• Cobertura ATB.

• Transferencia de tejidos bien vascularizados.

• Enfermos sin lesión vascular:– Tratamiento de las pérdidas de sustancia

según técnicas habituales.

• Enfermos con lesión vascular:– Revascularización.– Cobertura según técnicas habituales.

• Problemas con colgajos locales.

Taylor y Potter, desbridamiento agresivo + revascularización.74% conservación de la extremidad a los 5 años.

Muller,Revascularización y amputación menor, 62%. 83% baypass permeables a 5 años.Esperar 1 semana a la amputación, salvo si infección.

• Vermassen y van Landuyt,

– Técnicas combinadas de revascularización y cobertura con colgajos libres:

• Ventajas en la cobertura inmediata– Limitando los niveles de amputación.– Limitando el tiempo de cicatrización.

» Ofrece un outflow al baypass que favorece la permeabilidad del mismo.

» 1 única intervención.» Mejor anastomosis a venas del sistema profundo.

• Aumento de la neovascularización en la interfase entre el colgajo y el lecho.

• PRIMERO REVASCULARIZAR.

• EL TRATAMIENTO COMBINADO DISMINUYE el tiempo de REINSERCION DEL ENFERMO A SUS ACTIVIDADES.

• EN ESTUDIOS A LARGO PLAZO SÓLO RETRASA LA AMPUTACIÓN.

Venoso

REIMPLANTE

• Contraindicaciones:• Lesiones severas asociadas• Aplastamientos• Lesiones multinivel• Prolongado tiempo isquemia• Discrepancia de longitud de más de 10cm• Enfermo no colaborador• Necesidad de incorporación inmediata a la vida

laboral

Gracias