RECONSTRUCCION MAMARIA

CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS

UNIVERSIDAD NACIONAL “HERMILIO VALDIZÁN”

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

E.A.P. MEDICINA HUMANA

RECONSTRUCCION MAMARIA

CURSO: CIRUGÍA II

DONCENTES:

- BUENO TIZON DEZA- ANDRES MENDOZA ARTEAGA- LUIS PALOMINO ARANA

AÑO: 5TO

SEMESTRE: II SEMESTRE

INTEGRANTES:

- CONDEZOVILLODAS PRISCILA C.- JACHA ROJAS JUAN L.- PALOMINO FIGUEREDO CARLOS A.

LIMA – PERU

2012

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA Página 1


INTRODUCCIÓN:

El pecho a lo largo de la historia ha tenido diferentes papeles y cometidos que han ido

cambiando en función de la vida social y política de la época.

Hoy, en la sociedad occidental, la palabra “pecho” aporta un significado sexual, tanto para

el hombre como para la mujer, pero también implica la existencia de cáncer.

En la actualidad el pecho es el máximo exponente de la feminidad por lo que una

mastectomía es vista como una pérdida de la imagen corporal, con amplias repercusiones

físicas, que en ocasiones se asocia en muchas mujeres a secuelas psíquicas derivadas

de la pérdida de su identidad.

Las alteraciones físicas más frecuentes son los problemas en la columna vertebral,

resultado de la diferencia de pesos entre la zona amputada y la sana y las contracturas

musculares que pretenden buscar un nuevo equilibrio.

A nivel psíquico la pérdida de la imagen corporal y del distintivo de feminidad puede llevar

a depresiones, ansiedad y alteraciones en el comportamiento en las relaciones de pareja

y sociales.

El objetivo que se plantea con la reconstrucción mamaria es intentar recuperar la imagen

corporal y mejorar la calidad de vida en la mujer mastectomizada.

La reconstrucción mamaria postmastectomía se practica con mayor frecuencia por el

mayor conocimiento por parte de las pacientes de las técnicas de reconstrucción, por los

excelentes resultados estéticos que se están consiguiendo y por la gran repercusión

psicológica que comporta la mastectomía.

La reconstrucción mamaria forma parte de la terapéutica del cáncer de mama así como

del proceso de rehabilitación postmastectomía.

Para poder llevarse a cabo es necesario que haya un control de la enfermedad tanto local

como a nivel sistémico, y un deseo expreso de la paciente a la reconstrucción.

Para ello, y en función de la técnica utilizada en la mastectomía, la calidad y cantidad de

piel remanente, los tratamientos a que ha sido sometida, la edad de la paciente, el

pronóstico de la enfermedad y los deseos de la paciente, se dispone de varias opciones

quirúrgicas: prótesis, expansor asociado a prótesis, colgajo toracoepigástrico asociado a

prótesis, colgajo dorsal ancho,colgajo TRAM pediculado o libre.

CLASIFICACIÓN:



SEGÚN TÉCNICA:

1. PRÓTESIS MAMARIA:

Es el método de elección en la reconstrucción mamaria de pacientes sometidas a

mastectomía total o mastectomía radical modificada con conservación del músculo

pectoral y cuando los tejidos presentan buena cantidad y calidad.

Este método está contraindicado cuando la piel de recubrimiento es deficiente o ha

sido irradiada o si se ha realizado una mastectomía radical.

La prótesis se coloca en posición subcutáneo o submuscular, y la selección del

sitio de la incisión debe ser individualizada pero en general suele hacerse a través

de la cicatriz de mastectomía. La reconstrucción se ha de plantear de modo que se

iguale con la mama opuesta.

TÉCNICA: Se reseca la cicatriz de mastectomía, se crea un bolsillo subcutáneo o

subpectoral. La cicatriz de mastectomía siempre se ha de examinar

anatomopatológicamente ya que es el lugar más común de recurrencias. Si el

bolsillo es submiofascial ha de incluir:

Pectoral mayor.

Músc. Serrato anterior.

Fascia oblicua externa.

Fascia del recto del abdomen.

El músculo pectoral se ha de disecar hacia dentro hasta el esternón y hacia abajo

hasta lainserción del pectoral en la V costilla. Además la disección ha de incluir los

músculosserrato, oblicuo externo y la vaina anterior del recto abdomen. De esta

forma conseguimoscrear un bolsillo que se extiende 1-2 cm por debajo del pliegue

inframamario así evitamos eldesplazamiento en sentido craneal del implante.

A continuación se coloca a la paciente semisentada y se prepara el implante para

suinserción. Se coloca en el bolsillo diseñado y se sutura por planos.

En el mismo tiempo operatorio o en un 2º tiempo (3 meses después) se realiza

lamodificación de la mama contralateral y la reconstrucción del complejo areola-

pezón.



COMPLICACIONES:

Las principales complicaciones de las prótesis mamarias son:

Contractura capsular:

Se trata de la complicación más frecuente de las prótesis de silicona,

llegando a presentarse hasta en el 20% de algunas series.

Hablamos de contractura capsular cuando la reacción fisiológica del

organismose asocia a dolor. El motivo exacto por el que se produce la

contracturacapsular no es del todo conocido si bien se cree que en parte se

debe a pequeñas gotas de silicona que pueden atravesar la membrana

capsular hacia el tejido mamario.

Exudado del gel:

Salida de pequeñas cantidades de gel de silicona a través de la membrana

aparentemente íntegra y que se acumula entre esta y la cápsula fibrosa.

Rotura intracapsular:

Consiste en la rotura de la membrana de la prótesis que se colapsa y flota

dentro del gel de silicona. La silicona libre queda contenida por la cápsula

fibrosa. En fases posteriores podemos identificar, tanto en eco como en

RM, la membrana plegada flotando en el interior del gel de silicona, lo que

constituye el signo de Linguini que es el signo más fiable de rotura

intracapsular.



Rotura extracapsular:

Se define como la presencia de gel de silicona en el exterior de la cápsula

fibrosa. La silicona extracapsular actuará como cuerpo extraño provocando

una reacción a cuerpo extraño formando granulomas de silicona

(siliconomas).

La apariencia ecográfica de los siliconomas es muy variable si bien la

imagen clásica consiste en el llamado signo en tormenta de nieve que se

manifiesta como zonas hipercogénicas con marcado artefacto de

reverberación.

Migración de silicona: ganglionar o a distancia:

En las roturas protésicas extracapsulares debemos explorar

cuidadosamente la axila ipsilateral, sea cual sea la prueba de imagen



realizada, ya que las adenopatías axilares suelen ser un foco frecuente de

migración de silicona.

Infiltración axilar x silicona

2. EXPANSOR TISULAR CON IMPLANTE:

El objetivo que se persigue con esta técnica es obtener suficiente tejido para la

reconstrucción mamaria sin tener que resolverlo con un colgajo de tejido distante.

En 1975 Radovan y Austad desarrollan el concepto de expansión de tejidos

mediante implante de silicona. El primero realizado por Radovan fue en 1976.

Al mismo tiempo Austad fue desarrollando la técnica con prótesis de silicona

hinchables.

En 1978 se publicaron los hallazgos clínicos y de laboratorio que se obtuvieron con

la expansión de tejidos.

Esta técnica se basa en la sobreexpansión progresiva del tejido local a medida que

el expansor va aumentando de volumen, así se consigue tejido suficiente y

necesario para la reconstrucción. Y tras un periodo de tiempo de 3 a 6 meses se

sustituye por una prótesis.

Es una técnica relativamente rápida, sin aumentar el tamaño y número de

cicatrices ya existentes, y generalmente con un bajo índice de complicaciones.



Se realiza tras una mastectomía total, radical modificada o subcutánea, con

conservación del músculo pectoral mayor y pliegue axilar anterior. Está

contraindicada cuando la piel es escasa o está excesivamente tensa. Tampoco

son candidatas aquellas que han recibido tratamiento radioterápico ya que se

puede producir una necrosis cutánea y por consiguiente la extrusión del expansor.

En estos casos es preferible la reconstrucción mediante tejido autólogo

vascularizado.

La reconstrucción mamaria mediante expansor tisular se lleva a cabo en tres

tiempos: 1º colocación del expansor, 2º sustituirlo por una prótesis mamaria, 3º

reconstrucción del complejo areola-pezón.

Para la colocación del expansor se ha de crear un bolsillo submusculofascial o

bien subcutáneo. Para crear el bolsillo submusculofascial se ha de identificar el

músculo pectoralmenor para evitar que se despegue junto con el pectoral mayor

durante la disección. Acontinuación se ha de despegar el músculo pectoral mayor

comenzando por su porciónmedia y por encima de su origen en las costillas

inferiores. Cuando en la disección se llegaal límite inferior del pectoral se ha de

continuar despegando por debajo de la fascia del rectohasta 2 o 3 cm por debajo

del surco submamario. El serrato mayor se despega en sentidocaudal hasta llegar

al nivel que correspondería al surco submamario. Por último se coloca elexpansor

en el bolsillo creado.También se puede colocar en un plano subcutáneo, sobre los

músculos serrato mayor ypectoral mayor, cubierto únicamente por piel y tejido

subcutáneo. Las dimensiones del

bolsillo subcutáneo son similares a las submiofasciales: límite inferior a 2-3 cm por

debajo del surco submamario, límite medial al 1-2 cm del esternón y límite lateral

corresponde con la línea media axilar.

La expansión se puede iniciar entre el 5º y 7º día postoperatorio. Se repite a

intervalos semanales hasta obtener un volumen siempre superior a la mama

deseada para que al ser sustituida por la prótesis definitiva tenga tendencia a la

ptosis.

TIPOS DE PRÓTESIS EXPANSORAS MAMARIAS:



Ladefinición de Radovan, según la cual lasprótesis expansoras tienen una

envolturade silicona y una válvula para inyectar elsuero fisiológico, sigue vigente

en la actualidad.La diferencia entre las distintas prótesisexpansoras está en la

superficie externade la envoltura, la forma de la prótesisy el tipo de relleno. Por ello

clasificaremoslas prótesis expansoras según su envoltura,forma y relleno:

De acuerdo con la envoltura de silicona:

1. De superficie lisa, prácticamente en desuso para la reconstrucción mamaria.

2. De superficie rugosa, también llamadas texturadas, que son las más utilizadas

en la actualidad.

De acuerdo con su forma:

1. Redondas: de forma más o menos semiesférica.

2. Anatómicas: en forma de gota de agua o de mama.

De acuerdo con el relleno:

1. Tipo Becker, que tiene dos compartimentos: uno interno expansor que se

rellena progresivamente de suero fisiológico, rodeado por un compartimento

estanco relleno de gel de silicona; en los modelos más recientes la estructura

del gel de silicona es cohesiva y evita su salida en caso de rotura.

2. Tipo Radovan, que tiene un solo compartimento que se rellena

progresivamente con suero fisiológico. La válvula o reservorio a través de la

cual se rellena la prótesis expansora tiene una base metálica que impide

perforar el expansor en las perfusiones periódicas; y puede estar incorporada a

la misma o a distancia. Las prótesis expansoras están conectadas a la válvula

a distancia mediante un tubo de silicona; en algunos modelos, este tubo puede

retirarse después de haber logrado la expansión deseada, teniendo especial

cuidado en garantizar el mecanismo de cierre del compartimento expansor, ya

que se han visto casos indeseables en los que ha habido fuga de suero desde

el expansor, por ineficacia de su mecanismo de cierre. El tamaño de la válvula

a distancia varía entre 2 y 3 cm de diámetro y de 1 a 1’5 cm de altura; el

tamaño de la válvula incorporada al propio expansor es mayor (4 cm de



diámetro, para favorecer su localización). Recientemente se han desarrollado

prótesis expansoras permanentes provistas de miniválvulas a distancia.

La elección de la prótesis expansora podrá hacerse en función de la mama

contralateral, tomando las medidas de su volumen aproximado, altura, anchura

y proyección

Los inconvenientes de esta técnica son:

La necesidad de expansión progresiva del expansor

La necesidad de una segunda intervención para sustituir el expansor por la

prótesis mamaria.

Los problemas derivados de la prótesis mamaria.

Y el tiempo entre el inicio de la reconstrucción y el final es de 3 a 6 meses.

3. COLGAJOS LOCALES:

o COLGAJO FASCIOCUTÁNEO TORACOEPIGÁSTRICO:

En la reconstrucción mamaria lo más importante es obtener una cubierta

suficiente de piel y tejidos blandos. Para lograr estas premisas hay casos en

que el colgajo toracoepigástrico (CTE) puede ser el método de elección. El

CTE es una técnica sencilla y segura. Esta técnica de reconstrucción requiere

la implantación de una prótesis mamaria que estará protegida por una

razonable cantidad de tejido adiposo que aporta este colgajo. El CTE está

especialmente indicado en casos con cicatrices postmastectomía vertical y

oblicua donde existe un déficit horizontal de piel. Sin embargo, este colgajo no

suple el déficit cutáneo a nivel del área craneal de la mama.

VARIANTES DEL CTE:

a) colgajo toracoepigástrico clásico (Bohmert, 1975),

b) colgajo toracodorsal lateral

ANATOMÍA DEL CTE: El CTE es un colgajo fasciocutáneo y se engloba

dentro de los llamados colgajos de patrón axial, es decir, con aporte vascular

propio. Un colgajo con patrón axial puede tener una proporción longitud:

anchura de 2:1. El colgajo está basado en una rama externa de la arteria

epigástrica superior que corre perpendicularmente al músculo recto abdominal



y luego horizontalmente a través dela piel prolongándose hacia fuera hasta la

línea axilar anterior. El inicio de esta ramaprincipal de la arteria epigástrica

superior está situado a unos 3 cm en sentido distaly 2 cm de la línea media,

entre el ángulo costal y el xifoides, sobre la cara profundadel músculo recto.

Además de esta rama principal, el colgajo también recibe 3 o 4ramas más

pequeñas procedentes de la arteria mamaria interna y que perforan elmúsculo

recto.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL CTE:

Al tratarse de un colgajo de patrón axial tiene una vascularización más segura. El

área dadora puede cerrarse de manera primaria y su cicatriz queda normalmente

oculta por el sujetador. Se trata de una técnica relativamente sencilla que da una

buena protección para el implante de la prótesis mamaria. El CTE tiene la

desventaja de reparar solo la piel y los tejidos blandos de los dos tercios inferiores

de la mama. No es útil en los casos que existe un defecto del pliegue axilar ni en



los que la incisión postmastectomía se ha realizado por debajo del pliegue

submamario.

o COLGAJO TORACODORSAL IPSILATERAL:

Técnica descrita por Holstrom en 1986. Se tratade un colgajo fasciocutáneo y es una

variante del CTE descrito anteriormente. Suirrigación arterial está basada en ramas

perforantes de la arteria mamaria interna yde la arteria epigástrica superior que se

dirigen externamente hacia la línea axilaranterior.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS:

El colgajo toraco-dorsal lateral es una técnica de reconstrucción relativamente

simple, con una baja morbilidad y con una viabilidad del colgajo elevada. Se

obtiene una mama de aspecto natural y con una buena ptosis.

La zona donante queda camuflada dentro del sujetador pero requiere el uso de

prótesis mamaria con los problemas derivados de éstas.



o COLGAJO MUSCULOCUTÁNEO TORACOEPIGASTRICO

CONTRALATERAL DEL RECTO SUPERIOR:

Este colgajo se basa en la trasposición de un colgajo toracoepigástrico del lado

no mastectomizado de la paciente con una rotación de 180º.

La ventaja de este colgajo es la posibilidad de utilizar el propio tejido de la

paciente para el relleno de la mama reconstruida no precisando el implante de

una prótesis mamaria.

4. COLGAJOS A DISTANCIA

o COLGAJO MIOCUTÁNEO DE DORSAL ANCHO (LATISSIMUS DORSI):

Es un colgajo que fue descrito por Hill, Schneider y Brown y popularizado

principalmente por Bostwick y cols en 1979. Este colgajo se usa en pacientes que

han sufrido mastectomía total o radical modificada con poco tejido o de mala

calidad, tras haber recibida quimioterapia, con esta técnica se aporta músculos y

piel de la espalda de buena calidad, pero casi siempre es preciso una prótesis

para conseguir el volumen adecuado. Este tipo de colgajos esta contraindicado en

pacientes que hayan tenido lesión del nervio toracodorsal, que se manifiesta con

atrofia muscular mas escapula alada, cuando presente un toracotomía previa con

sección del musculo, pacientes en mal estado general.

ANATOMIA: El músculo dorsal ancho es el músculo más grande de la espalda. Se

inserta hacia abajo, por una parte en la cara externa de las cuatro últimas costillas

mediante cuatro lengüetas que se intercalan con las digitaciones correspondientes

del oblicuo mayor y por otra parte y sobre todo, en la aponeurosis lumbar,

triangular, que se extiende entre las apófisis espinosas de las seis últimas

vértebras dorsales, de las cinco vértebras lumbares y de las vértebras sacras, en

los ligamentos interespinosos correspondientes así como en el tercio posterior de

la cresta ilíaca. El músculo oculta el ángulo inferior del omóplato de donde se

desprende a veces un haz accesorio. Contornea el borde inferior del redondo

mayor con el cual forma la pared posterior del hueco de la axila. Termina al fondo

de la corredera bicipital del húmero entre el tendón del pectoral mayor y el del

redondo mayor.



ACCIÓN: Sirve para la aducción, la retropulsión y la rotación interna del brazo.

Eleva el tronco si el húmero está fijo. Por lo tanto es importante si el paciente debe

caminar con muletas (parapléjico). Las secuelas funcionales vinculadas a la toma

del injerto del músculo dorsal ancho son, en la práctica, insignificantes en el adulto

(salvo en los grandes deportistas) tanto a nivel del hombro como del raquis.

INERVACIÓN: Es el nervio del dorsal ancho que nace del tronco secundario

posterior. Sus fibras provienen sobre todo de C7, pero también de C5, C6 y C8. El

nervio es satélite de los vasos y se divide con ellos en el músculo.

IRRIGACION: La vascularización del dorsal ancho es del tipo V de Mathes y

Nahai, es decir que proviene de un pedículo principal y de pedículos accesorios

segmentarios.

El pedículo principal es la arteria toracodorsal procedente de la arteria

subescapular (o escapular inferior), rama a su vez de la arteria axilar. Algunos

centímetros después de su origen, la arteria escapular inferior se bifurca en arteria

circunfleja escapular y en arteria toracodorsal que penetra en el músculo dorsal

ancho de 6 a 16 cm (9 cm de media). Al acceder al músculo dorsal ancho el

pedículo neurovascular se divide en un pedículo externo, paralelo al borde anterior

del músculo que sigue de 1 a 4 cm hacia atrás, y un pedículo interno que se

desprende a 45° y que sigue el borde superior del músculo. Excepcionalmente, el

pedículo se divide en tres o cuatro ramas. Cualquiera que sea el modo de división



hay que destacar, por una parte, la constancia del pedículo vasculonervioso

satélite del borde anterior del músculo, y, por otra parte, la posibilidad de

fragmentar el músculo en tantas unidades funcionales como pedículos

vasculonerviosos independientes haya.

Anatomía del colgajo del dorsal

ancho. 1. Pedículo arteriovenoso

de la axila; 2. pedículo circunflejo

escapular; 3. pedículo toracodorsal;

4. Rama torácica del pedículo

toracodorsal; 5. borde anterior del

músculo dorsal ancho.

Arteria toracodorsal mas sus perforantes



ARCO DE ROTACIÓN: El más utilizado es el colgajo de pedículo proximal aun

cuando el colgajo de dorsal ancho de pedículo distal sea posible con los vasos

perforantes paravertebrales. El punto de rotación está situado en la parte más alta

de la axila y puede ir hasta el origen de los vasos escapulares inferiores. El arco

de rotación permite entonces alcanzar el cuello, la nuca y los dos tercios inferiores

de la cara, el brazo y el codo.

El colgajo en cirugía mamaria cubre toda la región torácica homolateral, anterior y

posterior, y puede sobrepasar la línea media, pudiendo alcanzar hasta un arco de

rotación de 120°. La extensión hacia delante del borde anterior del músculo

permite obtener colgajos de hasta 35 cm de largo por 25 cm de ancho. La anchura

máxima del colgajo cutáneo que permite un cierre directo de la zona donante es de

10 a 12 cm. Si sobrepasa los 12 cm, la zona donante se disminuye por puntos de

apoyo dérmico y después se injerta.

o TÉCNICAS PARA EL COLGAJO DEL MUSCULO DORSAL ANCHO

Lo primero que se debe de hacer es un trazo del colgajo del dorsal ancho, con el

paciente de pie y las manos sobre la cadera, debemos de ubicar el borde anterior del

musculo. El origen del pedículo esta en la parte mas alta del hueco axilar, En

consecuencia, todos los dibujos siguientes y las medidas del arco de rotación se

hacen pidiendo al paciente que levante el brazo. Para realizar un colgajo vertical en la

reconstrucción mamaria, teóricamente se recomiendan tres posiciones quirúrgicas

diferentes.

Primera posición:

El paciente debe de estar semisentada

con los brazos a lo largo del cuerpo.

Se reabre o reseca la cicatriz y se envía

para anatomopatología.

Se despega el comportamiento

protésico retromuscular.

Se coloca la prótesis e inflamos el

volumen desea.



Debemos de realizar una copia exacta del tamaño de colgajo teniendo en cuenta

el espacio que vamos a dejar de la zona donante.

Luego retiramos la prótesis y lo colocamos en una zona estéril

Segunda Posición:

Al paciente se coloca en decúbito dorsal se eleva el hemitorax y se pone en

abducción.

Se coloca la copia y se busca el borde anterior del musculo dorsal ancho.

Con una incisión cutánea se sigue el borde anterior del colgajo cutáneo en busca

del borde anterior del musculo dorsal ancho.

Separamos el dorsal ancho del serrato mayor.

Se localiza en pedículo vasculonervios que por lo general esta a 2 o 3 cm detrs del

borde anterior. Seccionamos hacia abajo las inserciones costales el dorsal.

Ligamos las perforantes intercostales, disecamos a lo largo del pedículo, ligando

todas las ramas que se encuentran hasta los vasos axilares, para beneficiar del

pedículo mas largo

Se termina la incisión de la porción cutánea hacia atrás,

Se secciona el músculo a lo largo de sus fibras movilizando con él el pedículo

principal del borde anterior. Se aconseja tomar un exceso muscular detrás de la

porción cutánea para cubrir al máximo la prótesis.

La sección muscular continúa hasta el tendón que si es necesario se corta para

colocar el colgajo en islote vascular puro y de esta manera aumentar al máximo su

arco de rotación. Se deben distinguir con certeza las fibras del dorsal ancho de las

del redondo mayor.

La zona donante se sutura dejando drenes aspirativos

El colgajo se introduce a través de un túnel subcutáneo por delante del tendón del

músculo pectoral mayor y se fija con dos puntos provisionales a la altura de la

pérdida de sustancia parietal torácica. El colgajo debe extenderse sin ninguna

tensión.



En posición sentada, prótesis en su sitio, apreciación precisa de la porción cutánea

requerida.

Localización del borde anterior del músculo

dorsal ancho.

Liberación del músculo dorsal ancho en

el espacio celular subcutáneo entre el

dorsal ancho y el serrato mayor

Localización del pedículo toracordorsal y de

la rama torácica en el espesor del músculo.



Incisión cutánea posterior desde el colgajo hasta el músculo.

Liberación y despegamiento de la piel

hacia atrás

Movilización del colgajo de dorsal ancho y sección

del músculo con un exceso posterior en este caso.

Colgajo de dorsal ancho liberado después de

la ligadura y sección de las ramas torácicas del

pedículo toracodorsal



Liberación subcutánea hacia el tendón del dorsal

ancho.

Dos drenes aspirativos a nivel de la

zona donante.

Tercera Posición

La paciente se coloca en decúbito supino.

El colgajo dorsal ancho se sutura al músculo pectoral mayor en su borde superior;

posteriormente se fija al borde interno; en el caso que no llegue el músculo a la

zona más interna se desepidermiza la punta cutánea y se dobla sobre sí misma

para disminuir el riesgo de exposición de la prótesis.

Antes de suturar el borde inferior, se coloca la prótesis en el plano retropectoral.

Seguidamente se inicia la sutura inferior uniendo el músculo dorsal ancho a los

restos inferiores del pectoral mayor.

Se coloca drenaje aspirativo en la zona del despegamiento torácico inferior.

Colgajo de dorsal ancho colocado en su posición

después del inflado del implante y colocación de un

dren aspirativo.



Sección de perfil. Nótese el reborde muscular inferior del

dorsal ancho recubriendo toda la prótesis

Colgajo de dorsal ancho suturado.

o VARIANTES DE LA TÉCNICA DEL DORSAL ANCHO

SIN PRÓTESIS:Cuando la paciente no tiene una mama contralateral demasiado

grande y tiene un buen panículo graso en la espalda (al menos de 2 cm), se puede

conseguir suficiente volumen de tejidos en la espalda como para la realización de una

reconstrucción autóloga, sin necesidad de prótesis para añadir volumen.

Se puede conseguir volumen de grasa extra en diferentes territorios:

En la zona superior a la isla cutánea y por encima del dorsal ancho, sobre

el trapecio y el redondo mayor.

En la zona anterior del dorsal ancho, se puede obtener una lengüeta de

unos 5-10 cm.

La grasa que se queda unida al propio músculo al hacer la disección del

colgajo inferior de la espalda,

La grasa de la zona suprailiaca.



Es importante que el colgajo alcance holgadamente la línea media torácica para

permitirnos remodelarlo y formar la mama. Puede ser necesario seccionar la

inserción del músculo dorsal ancho en el húmero, manteniendo el pedículo

toracodorsal, para conseguir una adecuada movilización del colgajo.

Es recomendable realizar varios puntos de unión entre el fondo y los colgajos

cutáneos de despegamiento, principalmente el inferior, para disminuir el riesgo de

seroma en la zona donante, colocando drenaje aspirativo durante al menos una

semana.

VENTAJAS E INCONVENIENTES

El colgajo de dorsal ancho es fiable y la obtención es técnicamente fácil y rápida

(menos del 1 % de necrosis total).

La cicatriz de la extracción de dorsal ancho puede ser de mala calidad y

notablemente amplia (islote cutáneo superior a 10 cm).

La prominencia de las últimas costillas puede ser anormalmente visible así como

una deformación en forma de hendidura.

o COLGAJO MUSCULOCUTÁNEO RECTO ABDOMINAL TRANSVERSO (TRAM):

El colgajo TRAM fue descrito por Hartrampf en 1982 y consiste en la utilización de un

colgajo transverso de tejido celular subcutáneo infra abdominal pediculado por el

músculo recto anterior del abdomen, por el que transcurren los vasos epigástricos que

van a nutrir el colgajo, con este colgajo se evitaba la colocación de prótesis para

incrementar el volumen mamario y mejoraba el aspecto estético del abdomen.

INDICACIONES:

En la reconstrucción mamaria tras mastectomía radical, mastectomía radical

modificada y mastectomía subcutánea.

Cuando la paciente presentaba un exceso de tejido cutáneo en el abdomen

inferior.

Sobre todo cuando la mama contralateral era voluminosa y ptósica.

También estaba indicado en aquellas pacientes que habían recibido tratamiento

radioterápico o en aquellas que rechazaban la colocación de un implante.



CONTRAINDICACIONES

La existencia de incisiones abdominales previas tales como incisiones

subcostales, paramedianas, superiores transversas y laparotomías infraumbilicales

ya que esto puede implicar la sección del músculo recto del abdomen, por tanto,

puede comprometer la viabilidad del colgajo TRAM. En incisiones tipo pfannestiel

no suele haber afectación de la irrigación.

Fumadoras de larga evolución.

Pacientes obesas.

Diabetes mellitus. Complicaciones metabólicas por afectación de la

microcirculación.

VENTAJAS:

Se obtiene una neomama ptósica y blanda, con aspecto natural.

No requiere de prótesis de relleno, por tanto, se evitan todas las complicaciones

derivadas del empleo de una prótesis (contractura capsular, dolor)

La nueva mama experimenta los cambios fisiológicos que el resto del organismo

(envejecimiento, adelgazamiento)

Generalmente la cicatriz de la zona donante queda oculta por la ropa.

ANATOMÍA DEL MUSCULO:El músculo recto mayor del abdomen se extiende a lo

largo de la línea media, del pubis al tórax. Su tendón inferior, generalmente dividido en

dos haces diferentes (interno y externo) se inserta en el pubis, de la sínfisis a la

espina. Arriba, el músculo se inserta, desde afuera hacia adentro mediante tres

digitaciones carnosas en los cartílagos costales quinto, sexto y séptimo y en el

apéndice xifoides.

Cada uno de los músculos rectos mayores está contenido en una vaina aponeurótica

constituida por las aponeurosis de los músculos oblicuo mayor, oblicuo menor y

transverso. Punto de referencia importante es la línea arcuata que se localiza entre el

ombligo y la sínfisis púbica. Por encima de la línea arcuata el recto se sitúa entre una

vaina aponeurótica cuya cara anterior está formada por la aponeurosis del músculo

oblicuo mayor y músculo oblicuo menor y la vaina posterior la forman la aponeurosis

del oblicuo menor y por el músculo transverso del abdomen.



Los dos músculos rectos están separados entre sí en la línea media por un rafe

tendinoso denominado line alba.

IRRIGACIÓN: Es de tipo III en la clasificación de Mathes y Nahai, es decir que está

garantizada por dos pedículos principales: los vasos epigástricos superiores; y los

vasos epigástricos inferiores profundos.

ARTERIA EPIGÁSTRICA SUPERIOR (AES): Es la rama de bifurcación terminal

interna de la mamaria interna, siendo la arteria musculofrénica la rama de división

externa que se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera y hacia atrás de los cartílagos

costales séptimo, octavo y noveno. La AES se origina detrás del sexto cartílago costal

y pasa detrás del séptimo. Su calibre de origen es de 1,6 mm de media (vena: 1,2

mm). Siguiendo el trayecto de la mamaria interna, pasa entre las inserciones

esternales y costal del diafragma y penetra en la vaina del músculo recto. Llegando a

media distancia entre el esternón y el ombligo penetra en el músculo donde se

anastomosa con la siguiente.

ARTERIA EPIGÁSTRICA INFERIOR PROFUNDA (AEIP): Se origina en la cara

posterointerna de la arteria ilíaca externa justo por encima de la arcada crural, en el

origen opuesto de la arteria circunfleja profunda. El calibre en el origen de la AEIP es

de 3,4 mm de media (vena doble en la cuarta parte de los casos, de 2,5 a 4,4 mm). Se

dirige hacia adentro y luego se dobla y asciende hacia el ombligo describiendo un

cayado de concavidad superior que contornea el orificio inguinal profundo. En su

segmento oblicuo, la epigástrica sigue una dirección determinada por una línea

trazada desde el punto medio de la arcada crural hasta el ombligo. En ese trayecto se

aproxima al músculo recto mayor, cruza su borde externo y se interna poco a poco

bajo la arcada de Douglas. Hasta esta arcada, la arteria se sitúa por delante de la

fascia transversalis. Apartir de la arcada, asciende por la vaina, por detrás del cuerpo

muscular hasta el ombligo donde penetra en el músculo y se anastomosa con la

precedente. Existen numerosas ramas vasculares destinadas a la piel, a la que llegan

perforando la hoja anterior de la vaina del músculo (perforantes musculocutáneas) o

bien el borde interno o externo de la vaina (perforantes fasciocutáneas interna y

externa). El mayor número de vasos perforantes de gran calibre se encuentra en la

región periumbilical, sobre todo en los dos tercios internos del músculo.



INERVACIÓN:Es segmentaria y proviene de las ramas terminales de los seis

últimos nervios intercostales. Estos nervios transcurren con las ramas terminales

de las arterias intercostales, entre los músculos oblicuos menores y transversos.

Penetran por borde externo de la vaina muscular y continúan por la cara profunda

del músculo, por la que penetran aproximadamente a 3 cm del borde externo

Todos estos datos anatómicos permiten comprender mejor el colgajo

musculocutáneo pediculado de recto mayor del abdomen, de pedículo superior,

descrito por Hartrampf.

Este colgajo utiliza la piel infraumbilical con un pedículo epigástrico superior. Éste

revasculariza a contracorriente la arteria epigástrica inferior que, por sus

perforantes y sus anastomosis infraumbilicales, revasculariza a su vez las arterias

subcutáneas abdominales y circunflejas ilíacas del mismo lado y del lado opuesto.

El drenaje venoso es paralelo y se une en la región periumbilical con la vena

epigástrica inferior que, como está valvulada, hay que forzarla para que el retorno

sanguíneo se haga hacia la vena epigástrica superior. Este colgajo es, por

consiguiente, anatómicamente frágil por tres razones:

Delgadez de las anastomosis entre los sistemas epigástricos superior e inferior

Número de perforantes infraumbilicales insuficiente en la parte inferior del colgajo



Variabilidad de las anastomosis vasculares en la línea media entre los territorios

cutáneos.

El colgajo TRAM, por tanto, puede ser:

Pediculado: unipediculado (homolateral, contralateral), bipediculado.

Libre

o TRAM UNIPEDICULADO:

TÉCNICA QUIRÚRGICA: Se tiene que diseñar el tamaño y forma de la isla de piel,

con objeto de que se asemeje a la mama sana, y decidir su ubicación en la pared

abdominal. La localización más frecuente del músculo es la hemiabdominal, con

disposición horizontal de la isla cutánea, cuya vascularización puede depender tanto

del recto ipsilateral como del contralateral. La elección de uno u otro recto no tiene una

regla absoluta. Inicialmente se elegía el recto contralateral, pero posteriormente

optamos por realizarlos ipsilaterales por la menor torsión del pedículo y mejor

vascularización, aunque tenía como inconveniente un mayor abultamiento subcutáneo

de la zona del reborde costal. En ocasiones se puede utilizar un doble pedículo, pero

se reserva para reconstrucciones de gran volumen o con presencia de cicatrices

abdominales múltiples, ya que deja una gran morbilidad de la pared y complica la

intervención. La isla de piel suele medir como tamaño máximo alrededor de 30x15 cm.

Pediculo vascular



Proyección del área de despegamiento del colgajo abdominal superior, del túnel

epigástrico y de la zona de mastectomía.

El colgajo TRAM se divide en 4 zonas circulatorias, según su relación con el

músculo diseccionado:

Zona I: corresponde a la zona localizada sobre elmúsculo recto transferido en el

colgajo,que sería la porción irrigada directamentepor perforantes.

Zona II: se centra sobre el músculo recto contralateral y está perfundida por vasos

axiales.

Zona III: se halla lateral a la zona I y también se perfunde por vasos axiales

principalmente, aunque también de forma aleatoria a través del plexo subdérmico.

zona IV: que se halla lateral a la zona II, tiene una circulación estrictamente

aleatoria a través del plexo subdérmico siendo la peor perfundida, y por tanto, es



raro que sobreviva, por lo que al hacer la reconstrucción mamaria se recomienda

resecarla.

DISECCION DEL COLGAJO Y ZONAS DEL COLGAJO: Una vez diseñado el

colgajo se incide la piel abdominal con la grasa biselada hacia arriba con el fin de

conservar el máximo número de perforantes periumbilicales. Desde allí se expone

la vaina anterior del recto, línea alba y oblicuo mayor hasta el xifoides, creando un

túnel subcutáneo lo suficientemente amplio para que pueda pasar el pedículo.

Practicamos una incisión lateral en la fascia del recto, paralela a la línea alba y a 5

cm de la misma, que incluirá ramas de la arteria epigástrica superior, pedículo de

nuestro colgajo. Inferiormente procederemos a localizar la arteria epigástrica

inferior profunda y la ligaremos. Seguidamente seccionaremos el músculo recto

anterior. Desde allí elevaremos el colgajo incluyendo piel, grasa y la porción de

músculo diseccionada, preservando la vaina profunda. En el lado contralateral

disecaremos exclusivamente piel y grasa.

Una vez elevado el colgajo procederemos a transferirlo hacia la región mamaria a

través del túnel creado. El colgajo debe pasar con facilidad y sin tensión para

evitar espasmos y trombosis del pedículo. Si se sospecha que la paciente pueda

tener algún factor de riesgo que comprometa la intervención se pueden realizar

ciertas maniobras que mejoren la vascularización del colgajo:

Elevación del colgajo

Transposición del colgajo



Se puede hacer un retardo del colgajo unas semanas antes de la intervención que

consiste en ligar el pedículo de la arteria epigástrica inferior profunda, lo cual

reforzará la vascularización procedente del pedículo superior. A su vez podemos,

una vez transferido el colgajo, realizar una anastomosis vascular del pedículo

epigástrico inferior profundo con el eje vascular toracodorsal en la axila.

Un último procedimiento, quizás el menos usado, consiste en anastomosar los

pedículos vasculares epigástricos inferiores profundos de ambos rectos entre sí,

con lo que mejoraremos la vascularización de la porción contralateral de la isla

cutánea.

CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL: Se coloca una malla de polipropileno que

nos permitía el cierre sin tensión, evitando también el desplazamiento del ombligo.

Se realiza una sutura continua con puntos irreabsorbibles que distribuye mejor la

tensión que los puntos discontinuos. Iniciamos el proceso de sutura en la línea

alba, desde el xifoides hasta la zona inferior. Se recorta la malla con una anchura

aproximada de 4 cm, un cm más estrecha que la tira de fascia extraída con el

pedículo muscular. A continuación se sutura el borde lateral. La sutura de la piel se

realiza con la paciente semiflexionada, como en una dermolipectomía

convencional. Se exterioriza el ombligo con el cuidado de no lateralizarlo.

Finalmente se coloca una faja abdominal que la paciente deberá llevar durante 2

meses.



RECONSTRUCCIÓN DE LA NUEVA MAMA: Una vez que se ha disecado el

colgajo y se observa una buena viabilidad y perfusión de éste se procede a

reconstruir la mama, el paso más difícil e importante de la intervención. Al diseñar

la nueva mama se tendrá que tener en cuenta la cantidad de tejido necesario, el

tipo de mastectomía practicada, el estado del pectoral mayor, la existencia o no de

pliegue axilar anterior, posibles lesiones por irradiación y además, la forma,

tamaño y ptosis de la mama contralateral, así como los deseos expresos de la

paciente. Habitualmente se procede a resecar la zona IV por su mala perfusión y

riesgo de necrosis cutánea inmediata, o necrosis grasa tardía.

Se remodela el colgajo de tal forma que se obtenga un surco submamario bien

definido, una transición suave desde la clavícula hasta la futura ubicación del

complejo areola-pezón, y una proyección adecuada con la mayor simetría posible

con respecto a la mama contralateral.

Tras esperar alrededor de 6 meses después de la intervención y observar el

resultado obtenido, es muy frecuente y habitual realizar refinamientos del colgajo,

como liposucciones y recolocación del nuevo surco submamario, procedimientos

auxiliares en la mama contralateral, como elevación, reducción o aumento, hasta

obtener el mayor parecido posible entre ambas mamas.



o COLGAJO TRAM BIPEDICULADO

Se basa en ambos músculos rectos abdominales, contiene, por tanto, un aporte

vascular doble dependiente de ambos pedículos epigástricos superiores.

Se emplea para rellenar grandes defectos de la pared torácica, reconstrucción

mamaria, sobretodo en reconstrucción mamaria bilateral. Este colgajo se diseña igual

que el colgajo TRAM stándard o unipediculado. En la disección del colgajo, cada lado

se diseca por separado en dirección de lateral hacia medial, se libera los músculos

rectos de su vaina fascial y se procede a la sección de los rectos y pedículos

epigástricos inferiores. Tras crear el túnel subcutáneo y formación del bolsillo mamario

se traspone el colgajo a la pared anterior del tórax. Por lo general, el colgajo se rota en

la dirección de las agujas del reloj. Una vez que los músculos y sus pedículos están en

la posición adecuada se procede a su modelado y sutura. Previo cierre de la herida

abdominal se procede a realizar la plicatura de los rectos y reforzar la pared

abdominal con una malla sintética.

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COMPLICACIONES:

La esteatonecrosis y la necrosis cutánea pueden suponer graves problemas y

suelen afectar a las zonas III y IV . Los síntomas que pueden presentar las

pacientes son febrícula, eritema e induración de la herida, que suelen ir

seguidos de un exudado compuesto por grasa en licuefacción. Se trata de

forma conservadora hasta que el tejido necrótico se delimite y se desbrida no

comprometiendo el resultado estético ya que generalmente esta reconstrucción

requiere una revisión secundaria.

Las cicatrices de la neomama pueden ser hipertróficas o dehiscentes e

inestéticas.

Si se forma un hematoma en la pared torácica puede someter al colgajo a una

excesiva tensión o comprimir el pedículo vascular, por tanto, necrosis de parte

del colgajo.

Las infecciones son poco frecuentes y se suelen asociar a la esteatonecrosis.

Responde a tratamiento antibioterápico y cuidados locales.

La formación de seromas en abdomen también es poco frecuente. Se evita con

la inserción de dos drenajes aspirativos durante la intervención quirúrgica.

La zona donante se puede debilitar y favorecer la aparición de hernias

abdominales. Seintenta evitar mediante el refuerzo de la pared abdominal con

malla sintética.

Generalmente, en la reconstrucción mamaria mediante TRAM es necesario

reintervenir a la paciente para el remodelamiento definitivo de la mama y la

reconstrucción del CAP se realizará en un 2º o 3er tiempo quirúrgico.

5. COLGAJOS LIBRES: los colgajos libres se utilizan siempre con el uso de técnicas

microquirúrgicas, el principio se basa en la posibilidad de trasladar a distancia la piel,

tejido subcutáneo y musculo con su pedículo vascular correspondiente. Esta técnica

no es de uso frecuente pues es necesario un equipo quirúrgico con experiencia en

microcirugía y en reconstrucción mamaria, además de ser más altas las tasas de

morbilidad en relación a otras técnicas de reconstrucción.

Otra definición encontrada en el protocolo de cirugía plástica “colgajos libres

microvascularizados” del hospital general universitario de Valencia. Los colgajos



libres microvascularizados consisten en trasplantar tejido autólogo de una zona del

cuerpo a otra zona distante, mediante la anastomosis microquirúrgica de los vasos de

la zona receptora con el pedículo del tejido trasplantado. Esta anastomosis de los

vasos de la zona receptora con los vasos del tejido trasplantado es muy importante ya

que es lo que asegura el flujo sanguíneo y la supervivencia del colgajo.

Los pacientes con indicación para estos procedimientos son:

Reconstrucción después de cirugía de cáncer (cáncer de mama, que

posteriormente el defecto se corrige con tejido procedente de la pared

abdominal anastomosando la arteria y vena mamarias con la arteria y vena

epigástrica inferior profunda “DIEP” ).

Reconstrucción después de un politraumatismo, generalmente la zona a

reparar son extremidades (superiores o inferiores)

Enfermedades congénitas, en estos casos se debe revisar la posibilidad de

enfermedades cardíacas, deformidades óseas o problemas de vía aérea.

Grandes quemados.

Cuando han fallado otras técnicas reconstructivas

Cuando existe un déficit en la vascularización de la zona receptora.

Presencia de severas secuelas tras tratamiento con radioterapia.

Pacientes con neuropatías en plexo braquial.

Las características de la cirugía:

Tiene como objetivo favorecer la perfusión en el colgajo

Larga duración

Grandes áreas expuestas

Es muy probable que el cirujano en el momento de la anastomosis del pedículo

solicite que se inicie una perfusión de prostaglandinas o heparina sódica IV.

Una vez terminada la cirugía, los cirujanos comprueban con el doppler el buen

funcionamiento del colgajo y de su pedículo.

Los colgajos libres más utilizados para la reconstrucción mamaria tras mastectomía son

los siguientes:



o COLGAJO DE VASOS PERFORANTES DE LA ARTERIA EPIGÁSTRICA INFERIOR

PROFUNDA

Esta técnica ha demostrado buenos resultados funcionales y estéticos, además,

permite la preservación de la integridad de la pared abdominal con menor morbilidad

de la zona dadora.Originalmente, Koshima y Soeda describieron el diseño de este

colgajo en 1989 y, posteriormente, Allen y Treece lo aplicaron a la reconstrucción

mamaria en 1994.

ANATOMÍA DEL COLGAJO

SUMINISTRO ARTERIAL DEL COLGAJO:El colgajo abdominal inferior puede estar

vascularizado por la arteria epigástrica inferior profunda o por la superficial. Por

definición, el colgajo DIEP está perfundido sólo por una o más perforantes de la arteria

epigástrica inferior profunda. Cuando se diseca el pedículo hacia el borde del recto

abdominal inferior, se obtiene generalmente un pedículo de 10 a 14 cm de longitud,

dependiendo de la posición de la perforante. Éste se puede incrementar unos 4 cm si

se diseca el pedículo hasta su origen. En este punto, el diámetro de la arteria es de 3

a 3.5 mm.

DRENAJE VENOSO DEL COLGAJO: La piel de la región abdominal inferior posee 2

sistemas de drenaje: La vena epigástrica inferior profunda y la vena epigástrica inferior

superficial. En la mayoría de los casos, el colgajo DIEP drena principalmente a través

de las venas epigástricas inferiores profundas. Estas venas presentan cerca de su

unión con la vena iliaca externa un diámetro medio de 3.5 a 4.5 mm. Sin embargo,

existe una relación inversa entre las venas del sistema profundo y las venas

superficiales.

INERVACIÓN DEL COLGAJO:

SENSITIVA:El colgajo DIEP puede ser inervado si se utiliza una de las ramas

sensitivas intercostales que atraviesan el tejido subcutáneo en su camino hacia la piel,

generalmente acompañando a una perforante de la arteria epigástrica inferior

profunda. Tras recorrer el plano entre el músculo oblicuo interno y el músculo

transverso abdominal, acompañando a sus respectivas arterias y venas intercostales,

los nervios intercostales T7-T12 atraviesan el borde lateral de la vaina de los rectos y

discurren por la superficie posterior del músculo. Normalmente, penetran en el recto



abdominal en la unión entre el tercio medio y el lateral. En este punto, se dividen

dando lugar a ramas musculares motoras para el músculo medial y lateral y ramas

sensitivas puras que perforan la vaina anterior del recto abdominal para inervar la piel

suprayacente.

MOTORa: Al no incluirse músculo en estos colgajos no existe inervación motora.

VENTAJAS

Los colgajos DIEP comprende todas las ventajas del colgajo TRAM excluyendo la

mayoría de sus inconvenientes. Aportan gran cantidad de tejido blando bien

perfundido y su tasa de complicaciones es similar a la de cualquier otra transferencia

libre de tejido. La primera y más importante ventaja de los colgajos DIEP es la mínima

morbilidad de la zona donante. Como no se sacrifica músculo, la incidencia de hernias

tardías y eventraciones es mínima. El problema de la asimetría abdominal y umbilical

que se da con el TRAM también se evita. El dolor postoperatorio es mínimo y el

tiempo de hospitalización se reduce y por tanto resulta en un menor coste sanitario. Es

más, los pacientes retoman más rápidamente sus actividades laborales y físicas. El

pedículo presenta unos centímetros más de longitud gracias a la disección intra

muscular permitiendo así una mayor flexibilidad a la hora de posicionar el colgajo en la

zona receptora.

INCONVENIENTES

El colgajo DIEP presenta pocos aspectos que puedan ser considerados como

desventajas. La duración de la intervención es mayor que la de un TRAM libre, sobre

todo si el cirujano no está familiarizado con la técnica. Rara vez el colgajo presenta

congestión venosa durante su disección. Sin embargo, esta situación se soluciona con

una anastomosis venosa extra en la mayoría de los casos.

Una abdominoplastia o una lipectomía abdominal previas son contraindicaciones

totales para un colgajo tipo DIEP.

DISEÑO DEL COLGAJO

CONCEPTOS GENERALES SOBRE EL DISEÑO DEL COLGAJO: Colgajos DIEP

pueden ser diseñados de una manera personalizada siempre y cuando estén basados

en una perforante adecuada. Primero se localiza la perforante elegida en el abdomen



y luego se diseña el colgajo basándose en este vaso. La extensión del colgajo puede

incluir de manera fiable la piel de los angiosomas adyacentes (vasos intercostales y

vasos epigástricos inferiores contralaterales). Generalmente nosotros elevamos los

colgajos DIEP siguiendo el diseño de una abdominoplastia convencional. Esto permite

el cierre estético y los beneficios de la remodelación del contorno abdominal. Además,

el tejido excedente disecado con el colgajo permite mayor flexibilidad en la adaptación

y remodelación del colgajo en el área receptora.



DIMENSIONES DEL COLGAJO: El tamaño medio de la paleta adipocutánea que

se obtiene al elevar un colgajo tipo DIEP es de 34 x 14 cm pero puede alcanzar

hasta 50 x 20 cm según la constitución del paciente y los requerimientos de tejido.

Lo más habitual es que la zona IV no se necesite y se descarte. En los colgajos

tipo SIEA la perfusión pasada la línea media puede no ser tan fiable. Sin embargo,

el mismo diseño elíptico de un colgajo tipo DIEP se utiliza para facilitar el cierre de

la zona dadora pero generalmente en la reconstrucción sólo se utiliza la mitad

ipsilateral del colgajo.

MARCADO DEL COLGAJO: Se coloca al paciente en posición supina. Primero se

marcan las mejores perforantes, después se diseña el colgajo basado en la

perforante principal. La resección cutánea total presenta generalmente una forma

elíptica y abarca desde una espina iliaca anterosuperior a la contralateral. Si es

necesario, el colgajo puede extenderse lateralmente a los flancos siguiendo la

cresta iliaca. La incisión inferior se sitúa a la altura del pliegue suprapúbico y la

incisión superior se sitúa justo por encima del ombligo. La laxitud del tejido se

comprobará con el test del pellizco para asegurar un cierre directo sin excesiva

tensión. También se puede elevar el colgajo con una incisión superior

infraumbilical pero de esta manera se excluirían la grandes perforantes

periumbilicales.

TÉCNICA DE DISECCIÓN: Se infiltran las líneas de incisión con anestésico local

con epinefrina excepto en la región de los vasos epigástricos inferiores

superficiales. Primero se realiza la incisión abdominal inferior. En un punto 4-5 cm

lateral a la línea media se localiza la vena epigástrica inferior superficial de cada

lado. Hay que fijarse en el calibre de estos vasos ya que dan una idea de la

importancia relativa del drenaje venoso superficial sobre el drenaje venoso

profundo. A no ser que la vena epigástrica inferior superficial sea muy pequeña e

insignificante, ésta debe ser disecada unos cuantos centímetros y ligarse con

cuidado las ramas colaterales.

En un colgajo tipo DIEP se debe preservar la vena epigástrica inferior superficial

ya que puede ser utilizada de rescate en el caso de un drenaje venoso profundo

insuficiente. En el caso de la elevación del colgajo tipo DIEP, tras la disección de

las venas epigátricas inferiores superficiales, se procede a la identificación y

esqueletización de una o más perforantes musculocutáneas de cualquiera de los



dos rectos abdominales. Primero se eleva el colgajo abdominal por un lado

dejando el otro lado intacto y guardándolo como salvavidas. Las incisiones

periumbilical y abdominal superior se realizan siguiendo el diseño preoperatorio.

La parte superior del colgajo se diseca biselando hacia arriba un poco hasta

alcanzar la fascia profunda. Esto permite incluir más volumen en el colgajo y evita

dañar perforantes marginales. Se eleva el colgajo separándolo de la fascia

profunda de lateral a medial. La disección procede rápidamente hasta llegar a la

línea semilunar donde empieza una meticulosa exploración de las perforantes

musculocutáneas.

Una vez se ha seleccionado la mejor perforante se libera circunferencialmente por

encima de la fascia. La vaina anterior del recto se abre longitudinalmente desde el

punto de emergencia de la perforante hacia el pubis.

Es aconsejable abrir la fascia en dirección cefálica unos 2-3 cm para facilitar la

exposición de la perforante. Tras la fasciotomía empieza la fase más delicada de la

disección del colgajo.

Se divide el músculo longitudinalmente siguiendo la dirección de las fibras

minimizando de esta manera el daño muscular. Hay que evitar la sección indebida

de fibras musculares. Con disección roma se va separando suavemente el

pedículo del tejido areolar perimisial.

Se ligan cuidadosamente las ramas colaterales y se cortan.

Durante la disección del pedículo se suelen hallar uno o más nervios segmentarios

intercostales. Éstos son nervios mixtos que atraviesan la vaina de los rectos por el

lateral, penetran en el músculo por la superficie posterior y se dividen en un nervio

motor y otro sensitivo.

Los nervios sensitivos generalmente acompañan a los vasos perforantes en su

trayecto hacia la piel. Las ramas motoras discurren horizontalmente a través del

músculo y normalmente se localizan anteriores al pedículo vascular intramuscular.

Se aconseja preservar estas ramas nerviosas para evitar la denervación del

músculo.



Normalmente, los vasos epigástricos inferiores profundos se disecan hasta

alcanzar el borde lateral del músculo recto abdominal. A este nivel se obtiene

bastante fácilmente la exposición de los vasos realizando una pequeña incisión en

la línea semilunar inferior.

Tras una adecuada disección del pedículo, se puede elevar el lado contralateral

del colgajo. Después de la disección del colgajo, se observa un flujo arterial

adecuado hasta la porción más distal del colgajo, por tanto, se puede utilizar en su

totalidad si se necesita.

Sin embargo, la zona IV normalmente se descarta porque no se necesita o porque

puede presentar congestión venosa como en un colgajo libre tipo TRAM.

o COLGAJO LIBRE DE

GLÚTEO MAYOR



Este método está indicado especialmente si existe una ausencia de músculos

pectorales ya que una larga porción de músculo glúteo puede aportar un sustituto

funcional si el nervio es anastomosado con las técnicas microquirúrgicas. Este

colgajo no requiere implante debido a que el volumen lo aporta el tejido graso.

Este colgajo se suele dividir en colgajo de perforantes de la arteria glútea superior

y colgajo de perforantes de la arteria glútea inferior. (artículo de cirugía plástica

ibero-americana del 2006-Vol. 32 - Nº 4-Pag. 259-268, en la bibliografía

adjuntada).

.

1. colgajo de perforantes de la arteria glútea superior: La arteria glútea superior

es una rama terminal de la arteria ilíaca interna y sale de la pelvis a través del

orificio ciático mayor constituyendo uno de los pedículos dominantes del

músculo glúteo mayor. Si una rama nerviosa de diámetro apropiado cruza la

línea de incisión, el nervio puede ser incluido en el colgajo.

El diseño del colgajo se lleva a cabo con el paciente en posición quirúrgica de

decúbito lateral, que facilita la intervención simultánea de dos equipos. Se

marcan la espina ilíaca postero-superior y el trocánter mayor del fémur y se

traza una línea que una ambos puntos. Los vasos perforantes se pueden

localizar preoperatoriamente con una prueba de detección mediante Doppler

de ultrasonidos. El diseño fusiforme del colgajo se centra a nivel de la línea

trazada previamente e incluyendo los vasos perforantes marcados.



2. Colgajo de perforantes de la arteria glútea inferior: La arteria glútea inferior es

una rama terminal de la arteria iliaca interna y sale de la pelvis a través del

orificio ciático mayor. La arteria glútea inferior se acompaña del nervio cutáneo

póstero-femoral del muslo (L5, S1-S2) al descender entre el trocánter mayor y

la tuberosidad isquiática en el 91% de los casos.

La longitud de la isla cutánea puede alcanzar desde los 20 a los 26 cm y la

amplitud del colgajo que permite un cierre sin tensión de la zona donante es de



10 a 12 cm, el colgajo puede diseñarse en cualquier dirección, aunque la

orientación oblícua superior presenta más ventajas. Se utiliza la prueba de

Doppler para localizar los vasos perforantes que emergen de la arteria glútea

inferior. La zona donante debe cerrarse de forma cuidadosa mediante

disección de los colgajos cutáneos tanto superior cómo inferiormente para

aproximar los bordes de la herida bajo mínima tensión y prevenir la

dehiscencia.



o COLGAJO DE MÚSCULO DORSAL ANCHO CONTRALATERA

Su pedículo dominante es a cargo de la arteria toracodorsal y su vena. Esta

técnica requiere implante de prótesis mamaria. Para el cierre de la zona dadora

puede requerirse en algunas ocasiones injerto de piel. Este colgajo podría ser de

primera elección en pacientes con graves secuelas de pared torácica

postradioterapia sin afectación del plexo braquial.

La correcta función del músculo dorsal ancho nos sugiere la integridad del nervio y

del pedículo vascular toracodorsal, Para comprobarla se hace que la paciente

contraiga el músculo, formándose el pliegue axilar posterior. Si hay dudas se

practicará un doppler preoperatorio.

Se realiza el trazado del colgajo en posición sentada, o de pie, con las manos en

las caderas para poder marcar el borde anterior del músculo. El tamaño de la isla

cutánea depende del tamaño del defecto a reconstruir, pero se suele utilizar la

anchura máxima que nos permita cerrar directamente el defecto sin excesiva

tensión, la orientación de la isla cutánea puede ser horizontal (mas frecuente) o

vertical.

o COLGAJO TRAM LIBRE

Este tipo de colgajo seria de primera elección en casos en que no exista una gran

secuela tras radioterapia y exista un exceso de tejido abdominal de forma que la

paciente se pueda beneficiar de una abdominoplastia. El pedículo vascular corre a

cargo de la arteria epigástrica inferior profunda.

El TRAM libre ofrece mayores ventajas que el TRAM pediculado, que incluye

mayor cantidad de tejido con mejor vascularidad, menor índice de necrosis grasa

y/o pérdida parcial de la isla de piel, así como menos morbilidad en el área

donadora. Es por ello que se justifica el riesgo de una posible pérdida total cuando

se utiliza para reconstrucción mamaria autóloga. En nuestra opinión es la primera

opción en pacientes que requieren de las áreas I, II y III del colgajo para lograr un

volumen similar a la mama sana y que no quieren disminuir el volumen en esta

última. También está indicado en forma absoluta en pacientes con factores de

riesgo que ponen en peligro la vascularidad de un TRAM pediculado. El riesgo de

trombosis y pérdida total del TRAM libre se debe explicar ampliamente y ser

aceptado por la paciente.



o OTROS

Además de los antes mencionados se pueden realizar reconstrucciones con

colgajos libres usando el músculo tensor de la fascia lata, el colgajo

musculocutáneo transverso de músculo gracilis , el colgajo de la arteria iliaca

circunfleja superficial (colgajo inguinal) o el colgajo de la arteria epigástrica

superficial inferior (SIEA) con posterior implante de prótesis mamaria.

SEGÚN EL MOMENTO DE LA RECONSTRUCCION

El momento idóneo para la reconstrucción mamaria es hasta hoy en día motivo de

discusión y de todos los estudios que se ocupan del tema no son concluyentes.

1. RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA:

Se realiza en el mismo momento quirúrgico que la mastectomía operando

simultáneamente el cirujano plástico y el oncológico, Evitando de esta manera la

experiencia de verse con el cuerpo desfigurado por la cirugía, lo que se traduce en

un beneficio psicológico y estético. Además al realizar la reconstrucción inmediata

se reduce el proceso de reconstrucción en un tiempo quirúrgico.

Las desventajas de la reconstrucción inmediata se relaciona con:

Interferencias con el tratamiento oncológico y la evolución de la enfermedad

tumoral

Pueden afectar a la supervivencia de la paciente

Un posible retraso en la curación de las heridas quirúrgicas que modifiquen el

inicio y/o dosificación de tratamientos posteriores (quimioterapia o

radioterapia).

La influencia de los implantes sobre la aparición de recurrencias y su

detección.

2. RECONSTRUCCIÓN DIFERIDA

Se suele realizar una vez finalizados los tratamientos coadyuvantes del cáncer de

mama, radioterapia y quimioterapia, y cuando los tejidos locales han recuperado la

maduración cicatricial y están estables (6-12 meses). La reconstrucción está



contraindicada si existe cualquier tipo de metástasis o si existe un estado

psicológico muy alterado que requiera psicoterapia. La técnica será seleccionada

en función de:

La calidad y cantidad de piel remanente

Los tratamientos a que ha sido sometida

La edad de la paciente

El pronóstico de la enfermedad

Los deseos de la paciente.

NOTA Una revisión sistemática y evaluación de resultados de una unidad de

reconstrucción mamaria inmediata de la comunidad de Madrid, Unidad de

Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS) Área de Investigación y Estudios

Sanitarios de Noviembre del 2005, en donde se utilizaron diferentes fuentes

bibliográficas (456) fuentes bibliográficas) se comparan a la reconstrucción

inmediata y la reconstrucción diferida en sus complicaciones, seguridad, eficacia,

aspecto estético, satisfacción del paciente y resultados sicológicos, siendo todos

no concluyentes.

Sin embargo el consenso Medwave. Año X, No. 1, Enero 2010. Creative

Commons, Open Access “Revisión de la literatura sobre reconstrucción mamaria”

de enero del 2010 de la Sociedad Chilena de Mastología señala que: La

reconstrucción mamaria Inmediata es preferible, en la mayoría de las pacientes

que requieren una mastectomía, en la actualidad, hay evidencias definitivas que no

perjudica la evolución de la enfermedad, los costos totales de las operaciones son

menores en la reconstrucción inmediata, los resultados estéticos y los efectos

psicosociales son mejores. Con un nivel de evidencia II - III

RECONSTRUCCION DEL COMPLEJO AREOLA-PEZON (CAP)

La reconstrucción del complejo areola pezón se realiza en un segundo tiempo y en

muchos casos con anestesia local y se hará de manera tal que sea lo más simétrico

posible con el lado opuesto, tomando las medidas del lado sano.

1. Reconstrucción del pezón:

o USO DE COLGAJOS LOCALES



Los procediemintos mas frecuentemente usados para la reconstrucción del complejo

areola pezón, son mediante colgajos pediculados subdérmicos los cuales son

disecados como colgajos cutaneous de espesor total que mantienen sus circulación a

través del plexo subdérmico y la disección de los colgajos debe incluir tejido

subcutáneo. Las diversas técnicas diseñadas son:

colgajo en “raya”

colgajo en “raya” modificado

colgajo en cruz de malta

colgajo en flor de lis

colgajo en “ ying yang”

o AUTOINJERTO DE PEZÓN

Otra técnica para la reconstrucción del pezón es la basada en el autoinjerto de

pezón. El injerto se obtiene del pezón contralateral. Dependiendo de las

características de éste el injerto se puede obtener de la parte superior del pezón

cuando la altura del pezón es mayor que su diámetro. Si la altura es mayor de 5

mmm pero menor que su diámetro el injerto se obtiene de su mitad inferior.

o RECONSTRUCCIÓN AREOLAR

o RECONSTRUCCIÓN CON TEJIDOS AUTÓLOGOS

Tras desepidermizar la zona areolar se recubre con un injerto de piel total que

puede ser tomado de pliegue inguinal o de labios menores.

o Uso de pigmentos intradérmicos: Actualmente se realiza mediante técnica de

tatuaje intradérmico . Se realiza a los 2- 3 meses de la reconstrucción del pezón.

Si el pezón ha sido reconstruido con un colgajo local también debe ser tatuado.

Mediante esta técnica es posible camuflar las cicatrices que pueden existir según

la técnica seleccionada en la reconstrucción del CAP.

Asimismo la reconstrucción del complejo areola pezón trae consigo complicaciones y

problemas:

Asimetría

Diferencia de color (se resuelve con tatuaje)



Tamaño incorrecto.

Posición inadecuada del nuevo complejo areola pezón.

Necrosis del colgajo o no prendimiento del autoinjerto de pezón.

Proyección inadecuada del pezón

MANEJO DE LA MAMA CONTRALATERAL

Para conseguir una buena simetría mamaria puede ser necesario el tratamiento de la

mama contralateral. En algunas ocasiones solo es necesario una simple mastopexia de la

mama. En otros casos es preciso realizar una mastoplastia de reducción o un aumento

mediante la implantación de una prótesis mamaria.

En pacientes con alto riesgo de padecer cáncer de mama se puede realizar una

mastectomía subcutánea profiláctica y la implantación de prótesis mamaria a nivel del

plano subpectoral según el criterio del comité de patología mamaria


RECONSTRUCCION MAMARIA

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