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BANCO MUNDIAL

Reforma del Sector Saluden BoliviaAnálisis en el Contexto de laDescentralización

ISBN 0-8213-5804-9

U N E S T U D I O D E L B A N C O M U N D I A L S O B R E PA I S E S

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Bolivia

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Estudios de Países del Banco Mundial. Estos informes son pub-

licados con la aprobación del gobierno respectivo con el obje-

tivo de comunicar a los gobiernos miembros y a la comunidad

internacional sobre los resultados del trabajo del Banco

Mundial sobre la economía y otras condiciones relacionadas.

En la última década, Bolivia ha logrado avances importantes en

resultados de salud y equidad, gracias a la implementación de

políticas de salud dirigidas principalmente a reducir la mortali-

dad materna e infantil. Estas incluyen la introducción de un

enfoque hacia resultados en el contexto de la descentral-

ización, la implementación de un seguro público de salud, el

fortalecimiento de programas verticales de salud pública y más

recientemente, un incremento en el número de trabajadores de

salud del sector público y mayor participación de las pobla-

ciones indígenas en salud.

Este documento analiza estas políticas, así como las lecciones

aprendidas de su implementación y provee recomendaciones

para enfrentar los retos pendientes. Los hallazgos muestran

que si bien la cobertura de servicios se ha incrementado en

prácticamente todos los municipios, quedan importantes bre-

chas de equidad entre los ricos y los pobres, el área rural y

urbano y las poblaciones indígenas y no indígenas. El análisis

sugiere que el Ministerio de Salud debería enfocarse en tres

áreas claves: primero, mantener el enfoque en las prioridades

nacionales en el contexto del Seguro Universal Materno

Infantil; segundo, profundizar la extensión de servicios hacia

áreas rurales; y tercero, mejorar la efectividad del nuevo mode-

lo de gestión.

Los Estudios de Países del Banco Mundial están disponibles

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U N E S T U D I O D E L B A N C O M U N D I A L S O B R E P A I S E S

Reforma del Sector Salud en BoliviaAnálisis en el Contexto de la Descentralización

BANCO MUNDIAL

Washington, D.C.

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Copyright © 2004Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento /BANCO MUNDIAL1818 H Street, N.W.Washington, D.C. 20433, EE.UU.Reservados todos los derechosHecho en los Estados Unidos de AméricaPrimera impresión en español: marzo de 2004Primera impresión en inglés: enero de 2004

impreso en papel reciclado

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Los estudios sobre países del Banco Mundial se encuentran entre aquellos que fueron preparadosoriginalmente para uso interno como parte integral del continuo análisis que el Banco realiza sobre lascondiciones económicas y demás relacionadas de sus países miembros, y de sus diálogos con los Gobiernos y laAcademia y de las comunidades empresarial, financiera y los interesados en el desarrollo económico. Por lotanto, el manuscrito de este estudio no ha sido preparado de conformidad con los procedimientos adecuadosde los textos formalmente editados y el Banco Mundial no se responsabilidad or los errores en su contenido.Algunas fuentes citadas en este trabajo pueden ser documentos informales de dificil consecución.

Los resultados, interpretaciones y conclusiones expresados en este documento pertenecen enteramente alautor o autores y no deben atribuirse en modo alguno al Banco Mundial ni a sus afiliadas, ni tampoco alDirectorio Ejecutivo o a los países representados en él. El Banco Mundial no garantiza la exactitud de losdatos incluidos en esta publicación y no acepta responsabilidad alguna por las consecuencias que su usopudiera tener. La delimitación de fronteras, los colores, las denominaciones y cualquier otra información quefigura en los mapas contenidos en este trabajo no implica de parte del Grupo del Banco Mundial juicioalguno sobre la condición jurídica de territorio alguno ni aprobación o aceptación de tales fronteras.

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ISBN: 0-8213-5804-9eISBN: 0-8213-5805-7ISSN: 0253-2123

Data del Catálogo de las Publicaciones de la Biblioteca del Congreso.

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ÍNDICE

AbstractoAgradecimientosSiglas y AbreviaturasResumen Ejecutivo1. El Desempeño del Sector Salud en el Contexto de la Descentralización

y las Reformas 2. Financiamiento y Utilización de Los Servicios3. Descentralización y Enfoque de Resultados en Salud4. El Seguro Público de Salud5. El Escudo Epidemiológico6. Recursos Humanos del Sector Salud en Bolivia7. Empoderamiento de la Población Indígena y Adecuación Cultural

de los Servicios de Salud8. Conclusiones y RecomendacionesAnexo A. Cuentas Nacionales de Salud 2000Anexo B. Equidad y Cobertura de Los Servicios de Salud PrioritariosAnexo C. Factores Determinantes del Uso de Los Servicios de Salud En BoliviaReferencias

CUADROS

1.1: Indicadores comparativos. América Latina

1.2: Tasa de mortalidad materna, por región geográfica (muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos)

1.3: Tasa de mortalidad materna y utilización del SBS, por regiones (muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos)

1.4: Tendencias del Crecimiento Económico y de la Tasa de Mortalidad Infantil

2.1: Gasto Nacional en Salud, Año 2000 (en US$ actuales)

2.2: Gasto Público en Salud (no incluye seguridad social)

2.3: Índice de Ocupación de Camas y Estadía Promedio (2001)

3.1: Indicadores de desempeño incluidos en los Compromisos de Gestión Regionales 1999, 2000 y 2001

3.2: Compromisos Nacionales en la Salud

3.3: Clasificación de los departamentos por desempeño de acuerdo a 3 criterios diferentes

4.1: La evolución del Seguro Público de Salud en Bolivia

4.2: Excedentes Municipales del SBS Contra Indicadores Socio-económicos

6.1: Recursos Humanos del Sector Salud en el MS por cada 100.000 Habitantes

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IV TABLE OF CONTENTS

6.3: Número de Redes con Excedente/Déficit de Médicos

6.4: Asignación de Personal Bajo la Iniciativa HIPC

6.5: Composición de los costos salariales del MS en 2001

6.6: Resumen del Marco de Incentivos Para los Recursos Humanos en Salud

6.7: Distribución Recomendada de una Selección de Tareas de Gestión de RRHH en el Corto y Largo Plazo Entre los Diferentes Niveles del Gobierno

7.1: Indicadores de Salud: Población Indígena Contra no Indígena

7.2: Cobertura de Parto Institucional, por Población

B.1: Algunos indicadores de salud materno-infantil seleccionados, 1994-1998

B.2: Indicadores municipales de salud por nivel de pobreza del municipio, 1996-2001

C.1: Determinantes del uso de los Servicios de Salud

C.2: Indicadores de salud

C.3: Indicadores de salud

GRÁFICOS

1.1: Cobertura de Parto Institucional y Control Prenatal 1994-2002

1.2: Cobertura de DPT3, Neumonías y Diarreas 1994–2002

1.3: Porcentaje de Partos Atendidos por Personal Institucional

1.4: Tasa de Mortalidad Materna contra Cobertura de Parto Institucional Año 2000

1.5: Cobertura del Parto Institucional por Quintil de Ingreso-2001

2.1: Gasto Público en Salud del Nivel Central 1990-2001

2.2: Gasto per Cápita en Salud por Quintiles de Ingreso 1999

4.1: Financiamiento del Seguro Público de Salud

5.1: Evolución de Los Casos de Malaria y del Índice Parasitario Anual, 1991-2002

5.2: Tuberculosis (1991-2001)

6.1: Enfermeras Profesionales y PIB per Cápita Países de América Latina 1999

6.2: Dotación de RRHH Contra Necesidades en Establecimentos del MS de Nivel 1 y 2

6.3: Dotación de RRHH Contra Necesidades Basado en el Nr. de establ. de Nivel 1 y 2

6.4: Deficit Promedio de RRHH por Tipo de Red

RECUADROS

1. Experiencias Piloto de Tres Redes de Salud Con Diferentes Modelos de Gestión

2. El Seguro Público de Salud y los Programas Nacionales

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ABSTRACTO

En la última década, Bolivia ha logrado avances importantes en resultados de salud y equidad,gracias a la implementación de políticas de salud dirigidas principalmente a reducir la

mortalidad materna e infantil. Estas incluyen la introducción de un enfoque hacia resultados en elcontexto de la descentralización, la implementación de un seguro público de salud, el fortalecimientode programas verticales de salud pública y más recientemente, un incremento en el número detrabajadores de salud del sector público y mayor participación de las poblaciones indígenas ensalud.

Este documento analiza estas políticas, así como las lecciones aprendidas de su implementacióny provee recomendaciones para enfrentar los retos pendientes. Los hallazgos muestran que si bienla cobertura de servicios se ha incrementado en prácticamente todos los municipios, quedanimportantes brechas de equidad entre los ricos y los pobres, el área rural y urbano y las poblacionesindígenas y no indígenas. El análisis sugiere que el Ministerio de Salud debería enfocarse en tresáreas claves: primero, mantener el enfoque en las prioridades nacionales en el contexto del SeguroUniversal Materno Infantil; segundo, profundizar la extensión de servicios hacia áreas rurales; y tercero, mejorar la efectividad del nuevo modelo de gestión.

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AGRADECIMIENTOS

Este informe fue escrito por Nicole Schwab y Pedro Francke (autores principales), junto conAlejandra Velasco (Capítulo 5), Christoph Kurowski (Capítulo 6), Carlos Monge (Capítulo 7),

Alonso Zarzar (Capítulo 7) y Daniel Cotlear (jefe del grupo de estudio). Durante su elaboración,este documento recibió valiosos aportes y comentarios por parte de Emmanuel Jiménez, AlexandreAbrantes, Vicente Fretes-Cibilis, Sara Calvo, Ariel Fiszbein, Evangeline Javier, Montserrat Meiro-Lorenzo, Shelton Davis, Juan Pablo Uribe y Javier Paulini.

Queremos agradecer al Ministerio de Salud y Previsión Social de Bolivia y otras autoridadesdel gobierno por su permanente participación y apoyo en el análisis y las discusiones queacompañaron la elaboración de este informe. Expresamos nuestro especial reconocimiento a JavierTorres Goitia, Oscar Larraín, George Gray Molina, Guillermo Seoane, Victor Hugo Vacarreza,Cristian Pereira, David Tejada, Abraham Jemio, Luisa Mendizábal, Rene Mollinedo, RonaldLagrava, Roberto Barriga y Rory Narváez. Asimismo a Adhemar Esquivel, Edda Alcocer, TatianaRuiloba, Rosemary Durán, Sergio Carvajal, Blanca Kremsberger y Orlando Uño por su apoyo enla recopilación de los datos sobre los cuales se basa el estudio.

Miembros de la cooperación internacional también contribuyeron a las discusiones quealimentaron este informe, entre ellos, José Antonio Pagés, Gina Tambini, Cecilia Acuña, PriscilaRivas Loria, Felix Rigoli y Fernando Lavadenz (OPS), Jason Lane y Marina Cárdenas (DFID),Hugo Florez (BID), Pedro Pablo Villanueva (FNUAP), y Jorge Velasco (USAID).

También agradecemos a los participantes en los dos talleres de discusión que se llevaron a caboen La Paz en febrero y junio de 2003 para analizar los resultados preliminares del estudio,incluidos miembros del Gobierno, de la cooperación internacional y otras partes interesadas.

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SIGLAS Y ABREVIATURAS

APL Adaptable Program Loan (Préstamos Adaptables para Programas de Desarrollo)

BID Banco Interamericano de DesarrolloBRISAS Brigadas de SaludCEPAL Comisión Económica para América Latina y el CaribeCIDOB Confederación de Pueblos Indígenas del Oriente BolivianoCSCB Confederación Sindical de Colonizadores de BoliviaCSTSB Confederación Sindical de Trabajadores de Salud de BoliviaCSUTCB Confederación Sindical Única de Trabajadores Campesinos de BoliviaENDSA Encuesta de Demografía y SaludDILOS Directorio Local de SaludEE Escudo EpidemiológicoEBRP Estrategia Boliviana de Reducción de la PobrezaEXTENSA Programa Nacional de Extensión de Cobertura hacia las Áreas RuralesFPS Fondo de Inversión Productiva y SocialFSN Fondo Solidario NacionalHIPC Highly Indebted Poor Countries (Países Pobres Muy Endeudados)LDN Ley de Diálogo NacionalMECOVI Encuesta de Medición de las Condiciones de VidaMS Ministerio de SaludCdG Compromisos de GestiónPAI Programa Ampliado de InmunizacionesRRHH Recursos Humanos en SaludSBS Seguro Básico de SaludSBSIO Seguro Básico de Salud Indígena y OriginarioSEDES Servicio Departamental de SaludSNIS Servicio Nacional de Información en SaludSNMN Seguro Nacional de Maternidad y NiñezSUMI Seguro Universal Materno InfantilTMI Tasa de Mortalidad InfantilTMM Tasa de Mortalidad Materna

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RESUMEN EJECUTIVO

IntroducciónEn la última década, Bolivia ha logrado avances en resultados de salud y equidad, gracias a laimplementación de una serie de políticas de salud dirigidas principalmente a reducir la mortalidadmaterna e infantil. Estas políticas son: (i) la introducción de compromisos de gestión que fijanmetas anuales en indicadores prioritarios, (ii) la implementación de un seguro público de saludpara intervenciones materno infantiles, (iii) el fortalecimiento de los programas verticales de saludpública, (iv) un incremento en el número de trabajadores de salud del sector público, en elcontexto de la iniciativa HIPC de alivio de la deuda, y (v) iniciativas dirigidas a empoderar lapoblación indígena en salud y adecuar culturalmente los servicios. Este documento analiza estasreformas de salud, así como las lecciones aprendidas de su implementación. Luego, identifica losproblemas estructurales y de política restantes y provee recomendaciones específicas paraenfrentarlos.

En comparación con lo que se esperaría para su nivel de ingreso y educación, Bolivia tiene unahistoria de resultados de salud insatisfactorios y pobres indicadores de mortalidad materna e infantil.En 1994, la mortalidad infantil era de 75 por 1,000 nacidos vivos y la mortalidad materna de 390por 100,000 nacidos vivos; ambos entre los indicadores más altos de la región.

La descentralización de la estructura de gobierno en 1994 tuvo un impacto significativo sobrela organización de la prestación de servicios de salud en el país. El componente central de ladescentralización fue la distribución del 20 por ciento de los ingresos del gobierno central (porconcepto de impuestos) a los 314 municipios del país. Este 20 por ciento incluía recursospreviamente destinados a salud por el gobierno central. En el sector salud, se descentralizó a losgobiernos municipales la propiedad de los establecimientos de salud y la responsabilidad sobre elfinanciamiento de equipamiento e insumos. Además, se descentralizó a los municipios la “responsabilidadpor la salud”, sin clara definición de lo que esto implicaba. Por otro lado, la administración y gestiónde los recursos humanos en salud (RRHH) quedó bajo la responsabilidad de las administraciones

2 UN ESTUDIO DEL BANCO MUNDIAL SOBRE PAISES

regionales del Ministerio de Salud (SEDES). En dos ocasiones (en 1994 y en el 2001, en el marcodel Diálogo Nacional1), se intentó descentralizar completamente el sector al transferir también estafunción a los gobiernos municipales. Ambos intentos fracasaron luego de intensos debatespolíticos.

Este proceso de descentralización permitió acercar los servicios de salud a la población y dar alos municipios un rol mayor en el financiamiento y la provisión de los mismos. Sin embargo,también dio a los gobiernos locales la autoridad de decidir cuantos recursos querían destinar asalud, incluyendo la posibilidad de que usen las transferencias en otros sectores. Además, elfinanciamiento en salud fragmentó entre diferentes actores la responsabilidad sobre los factores deproducción (trabajo, capital e insumos). Este ordenamiento sectorial generó dificultades para laimplementación de las prioridades nacionales en el ámbito local, la gestión de los servicios yrecursos humanos, así como la transparencia y rendición de cuentas.

Como respuesta, el Ministerio de Salud (MS) desarrolló instrumentos para definir mejor lasresponsabilidades de los municipios, departamentos y del gobierno central, cambiar el enfoquedesde insumos hacia resultados en salud e incrementar la rendición de cuentas en el sector.Segundo, el MS lanzó el seguro público de salud como mecanismo para garantizar que unafracción de las transferencias del gobierno central se destinaran al pago de los gastos recurrentesno-salariales de un paquete de servicios de salud (earmarking). Tercero, considerando que latransferencia completa de los RRHH en salud a los municipios no era viable políticamente, elgobierno diseñó varios modelos organizacionales que buscaban responder a las dificultades degestión creadas por la descentralización fragmentada y proveer mecanismos alternativos departicipación de los municipios en la gestión de RRHH.

Como resultado de la implementación de estas políticas, la cobertura de intervencionesprioritarias materno infantiles subió de manera significativa. La cobertura de partos institucionalesse duplicó, de 25 por ciento en 1994 a 54 por ciento en 2002. En el mismo periodo, la coberturade neumonías en niños menores de 5 años subió de 25 a 100 por ciento. Datos preliminaressugieren que este incremento de coberturas resultó en una disminución en la mortalidad infantil ymaterna a 66 muertes por 1,000 nacidos vivos y 234 muertes por 100,000 n.v., respectivamente(en el año 2000). Sin embargo, preocupan: (i) la disminución en la tasa de crecimiento de lacobertura en los últimos 2 años, y (ii) la brecha de equidad en acceso a los servicios de salud. Estasigue alta a pesar de que las reformas llegaron no solamente a los sectores urbanos y ricos perotambién a la población rural, pobre y a los municipios indígenas. En el año 2001, la cobertura departos institucionales era de 89 por ciento para el quintil más rico de la población, comparado consólo 25 por ciento para el más pobre.

Además, a pesar de la introducción de los seguros públicos, los hogares representantodavía una fuente importante de financiamiento del sector. El gasto de bolsillo contribuye en30 por ciento al gasto nacional en salud. Por otro lado, si bien el gasto público en salud seincrementó en los últimos 4 años, sigue bajo (1.4 por ciento del PIB en el 2000) y carece defocalización en la población más pobre. Por último, el gasto de la seguridad social en salud,que representa el 37 por ciento del gasto nacional, está concentrado en la población de altosingresos.

A partir de mediados del 2002, el gobierno ha profundizado algunas de las reformasanteriores y lanzado nuevas políticas de salud. Estas incluyen al Seguro Universal Materno Infantil(SUMI, asentado sobre la experiencia previa de seguros públicos), el nuevo modelo de gestiónsanitaria, los esfuerzos por mejorar el diálogo con los pueblos indígenas, y EXTENSA, un

1. El “Diálogo Nacional 2000” consolidó las demandas de los gobiernos locales y nacional, la sociedadcivil y otros actores. Sus resultados se plasmaron en la Estrategia Boliviana de Reducción de la Pobreza(EBRP) y la Ley del Dialogo Nacional promulgada en Julio 2001. Esta Ley legisla el uso de los fondosliberados por la iniciativa HIPC II de alivio de la deuda.

REFORMA DEL SECTOR SALUD EN BOLIVIA 3

programa de extensión de cobertura en áreas rurales. Estas nuevas iniciativas conllevan el potencialde mantener los avances logrados en años recientes pero también presentan nuevos retos. Estos sehacen especialmente agudos en el contexto actual de crecientes tensiones que surgen de la crisiseconómica del país y de sus recientes conflictos sociales. Para enfrentar estos desafíos, se requierende nuevas respuestas que permitan mantener y perfeccionar las reformas iniciadas, garantizando suenfoque en la población pobre y vulnerable.

Introduciendo un Enfoque Hacia Resultados de Salud en el Contexto de la Descentralización Para trasladar el enfoque del sector desde insumos hacia resultados de salud y mejorar la rendiciónde cuentas (accountability) en todos los niveles del sistema, en 1998, el MS empezó a fijar metasanuales en indicadores prioritarios de salud incluidos en sus compromisos con la cooperacióninternacional (Banco Mundial, HIPC y EBRP), así como en compromisos de gestión firmados concada SEDES. Estos compromisos de gestión permitieron enfocar las prioridades del gobierno entodos sus niveles y mejorar la transparencia y rendición de cuentas. No obstante, su implementaciónpresentó los siguientes desafíos: (i) falta de un sistema permanente de monitoreo y evaluación;(ii) excesiva complejidad (alto número de indicadores de resultados y proceso); y (iii) falta de unametodología clara de fijación de metas regionales.

Además, el gobierno desarrolló varios modelos organizacionales para resolver las dificultadesasociadas con la descentralización fragmentada. El más reciente de los mismos es el nuevo modelode gestión sanitaria centrado en los Directorios Locales de Salud (DILOS) y en redes de servicioscon gestión autónoma. Cada municipio tiene su propio DILOS, conformado por un representantedel MS (a través de los SEDES), un representante del gobierno municipal y un representante de lasociedad civil organizada (a través del comité de vigilancia). Este directorio aprueba un Plan Localde Salud y es responsable de la toma de decisiones estratégicas sobre los resultados que se esperanen la red de servicios de salud correspondiente. El DILOS selecciona al director de la red de servicios(la cual puede cubrir más de un municipio), quien es responsable de la gestión diaria de losservicios de salud.

Este nuevo marco permite juntar a los diferentes actores para la gestión compartida de losservicios de salud. Presenta una oportunidad para mejorar la rendición de cuentas y la efectividadde la prestación de servicios en el ámbito local. Sin embargo, también conlleva algunos riesgos.Para que el modelo sea efectivo, el MS debería enfocarse en:

Mantener y mejorar los compromisos de gestión firmados entre el MS y los SEDES,mediante una simplificación de los indicadores incluidos, el desarrollo de una metodologíatransparente para fijar metas y el fortalecimiento e institucionalización de un mecanismo demonitoreo y evaluación permanente.Desarrollar nuevos instrumentos de gestión en el marco del nuevo modelo de gestión.Los planes locales de salud pueden dar continuidad a los compromisos contraídos a niveldepartamental, llevándolos al nivel de prestación de servicios. El representativo del SEDESen los DILOS es el vínculo clave para llevar las metas departamentales al nivel local.Mecanismos que proveen incentivos para el cumplimiento de los compromisos localesdeberían también ser considerados. Por ejemplo, se podrían vincular los compromisosinscritos en los planes locales de salud con el acceso de los municipios a recursos del Fondode Inversión Productiva y Social (FPS).Enfrentar los desafíos que surgen de la organización territorial del país. En áreasrurales, esto implica la constitución de DILOS y redes de servicios que cubren a más de unmunicipio. Esto ha sido un reto en el pasado. Se debería explorar mecanismos efectivos decreación de DILOS multi-municipales; éstos podrían considerar la creación de unionestransitorias de municipios, según establecido en la legislación respectiva.

El Seguro Público de SaludMientras que los compromisos de gestión han permitido introducir una cultura de enfoque haciaresultados, el seguro público de salud (ahora SUMI) es la estrategia central del gobierno paraimplementar las prioridades nacionales en el sistema descentralizado y dar a los proveedores losincentivos y herramientas para lograr las metas acordadas. El seguro público de salud tiene comoobjetivos: (i) promover la demanda a través de la disminución de la barrera económica de acceso yla garantía del acceso gratuito a un paquete de beneficios para toda la población, (ii) mejorar losincentivos a los proveedores mediante un mecanismo de pago por servicio (fee-for-service), y (iii)fortalecer la responsabilidad municipal en el financiamiento de insumos no salariales, mediante unearmarking de los recursos públicos recibidos de la co-participación (transferencias del gobiernocentral).

Los resultados muestran que el seguro público ha mejorado el financiamiento en salud,fortalecido las prioridades nacionales, promovido la demanda para la atención primaria yempoderado la población en salud. La cobertura de servicios materno-infantiles se incrementósustancialmente, no solamente en áreas urbanas, pero también en áreas rurales y pobres. Además,los municipios se involucraron más en la gestión de los servicios de salud. Pero el potencial delseguro no se aprovechó totalmente debido a que muchos municipios no pudieron usar susrecursos por falta de infraestructura y personal (en promedio, los municipios gastaron el 60 porciento de sus recursos reservados para el seguro).

El SUMI, lanzado por el gobierno en enero 2003, introduce cambios significativos. El másimportante es que con el SUMI, el paquete de beneficios ahora incluye atenciones maternoinfantiles de alta complejidad. Esto representa una oportunidad para cubrir necesidades adicionalesy empoderar la población dado que un paquete universal para grupos específicos es más fácil deentender que un paquete que cubre sólo riesgos parciales. Pero para que estos derechos seangarantizados, el SUMI debe asegurar el financiamiento correspondiente. En este sentido, el SUMIno solamente elevó los recursos de coparticipación reservados para el seguro (a 7 por ciento de lastransferencias del gobierno central en lo inmediato y duplicándolos hasta 10 por ciento en elmediano plazo), pero también creó un Fondo Solidario Nacional (FSN) financiado con recursosdejados de pagar por la iniciativa HIPC de alivio de la deuda externa. Estos recursos adicionales nose distribuyen a los municipios en forma per capita pero están disponibles para aquellos municipiosque hayan agotado sus recursos de coparticipación. Sin embargo, dado que no está disponible unestudio detallado de costos del SUMI, no está determinado si los recursos del SUMI seránsuficientes para cubrir el paquete de servicios prometido. Indicadores preliminares indican que éstees un asunto a seguir con cuidado.

Además de asegurar un equilibrio entre recursos disponibles y servicios incluidos en el paquetede beneficios, los cambios del SUMI presentan un reto para la equidad. Es probable que losmunicipios rurales no tendrán acceso a los recursos adicionales proporcionados por el FSN y quesus poblaciones se beneficiarán poco de los servicios de alta complejidad incluidos en el seguro.Esto se debe a las importantes barreras culturales y geográficas de acceso a los servicios en estasáreas. En consecuencia, se espera que muy pocos municipios rurales podrán agotar sus recursos decoparticipación reservados para el seguro, que es la condición actual de acceso al FSN. Comoresultado, estos recursos adicionales no se dirigirán a los municipios más pobres, según lo establecidooriginalmente en la Ley del Diálogo Nacional, y aunque estos pobladores pueden atenderse enhospitales urbanos, su acceso real se ve limitado.

Un segundo desafío es el riesgo de la desviación de recursos lejos de las prioridades nacionales.Es probable que los hospitales del tercer nivel de atención consuman una parte importante delfinanciamiento del SUMI. Existen limitados incentivos para la contención de costos y la priorización(debido al reembolso asegurado por el FSN) que podría resultar en un uso ineficiente de losrecursos en intervenciones de alto costo, dejando a los servicios de atención primaria desfinanciados.Además, dado que el SUMI se enfoca exclusivamente en la población materno-infantil, deja fuera aalgunas intervenciones dirigidas a la población general que eran previamente incluidas en el


paquete del seguro (como la consulta de salud sexual y reproductiva, y el tratamiento y detecciónde tuberculosis y malaria).

Tercero, a pesar de que los establecimientos de la seguridad social en salud tienen que proveerlos servicios del seguro público (por Ley), tienen pocos incentivos para hacerlo. La participaciónde los proveedores de la seguridad social responde a la segmentación del sistema y puedecontribuir a mejorar su equidad y eficiencia al introducir un grado de solidaridad entre subsectoresy aprovechar de la capacidad instalada ociosa en el marco de las prioridades nacionales. Pero losproveedores de la seguridad social sólo recuperan parcialmente los costos de los serviciosproporcionados por el seguro público, dado que los costos fijos y de personal no se incluyen en lastarifas de reembolso. Esto se vuelve especialmente agudo para las intervenciones de mayor costoque están ahora incluidas en el SUMI y donde los proveedores de la seguridad social tienen unaventaja comparativa sobre el MS.

Para enfrentar estos retos, el MS debería implementar medidas que aseguren el mantenimientodel enfoque hacia las prioridades nacionales y la garantía y provisión efectiva de los beneficios delSUMI a toda la población, incluyendo el acceso de la población pobre y rural a los servicios de altacomplejidad. Estas medidas podrían incluir:

Establecer un sistema permanente de monitoreo de los flujos financieros del SUMIpara identificar y corregir inequidades en el financiamiento y el potencial desfinanciamientode los servicios de atención primaria. Asegurar el financiamiento sostenible de las intervenciones de programa nacionalesque ya no están incluidas en el paquete del seguro. Asimismo, fortalecer el enfoque hacia lapromoción y prevención, especialmente con relación a la nutrición, intervenciones que sedeberían reembolsar con el SUMI en áreas rurales. Además, el paquete de beneficios delSUMI se debería revisar a la luz de las prioridades nacionales, criterios de costo-efectividad ydisponibilidad de recursos, si necesario.Proporcionar a los municipios rurales mayor flexibilidad en el uso de los recursos delSUMI y facilitar su acceso al FSN. Por ejemplo, se podría permitir a estos municipioscobrar tarifas más altas para los servicios del SUMI, y luego, dejar que las redes de serviciosusen estos recursos adicionales para enfrentar retos en la prestación de servicios o crearincentivos locales a los recursos humanos vinculados a la permanencia en área rural yproductividad. Además, el acceso a recursos del FSN para atención terciaria debería sujetarsea una serie de condiciones (por ejemplo, auditorías de las cuentas municipales de salud ocambios en la gestión que prioricen la atención en el primer nivel).Asegurar el acceso de toda la población a los servicios del SUMI. Esto implica: eltransporte efectivo de usuarios de municipios pobres y rurales a los hospitales de referencia(el costo está cubierto por el SUMI), estudiar opciones para promover la demandareembolsando costos de los/las pacientes pobres, y asegurar que los establecimientos de laseguridad social presten los servicios del SUMI a su población no afiliada.Fortalecer la atención de servicios de primer nivel (incluyendo aquellos prestados por lasbrigadas móviles del EXTENSA). Mejorar la calidad de la atención en el primer nivelpermitiría aumentar el acceso de los pobres y elevar la eficiencia del sistema en su conjunto,en particular atendiendo los cuellos de botella con personal y equipos. La opción de establecerun gatekeeper mediante un programa de médico de familia, o exigir efectivamente que laentrada al SUMI sea por este nivel, son opciones al respecto.

El Escudo EpidemiológicoAdemás del seguro público, como parte de las reformas de salud de 1999, el gobierno lanzó elEscudo Epidemiológico (EE) que se enfoca en la prevención de enfermedades transmisiblesmediante programas financiados centralmente. Los principales componentes del EE son:


(i) el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI); (ii) una serie de programas dirigidos al controlde las principales enfermedades endémicas como son Chagas, malaria, tuberculosis, leishmaniasis ydengue; y (iii) el establecimiento de un sistema de vigilancia epidemiológica. Se estima que Chagas,malaria y tuberculosis son responsables del 40 por ciento de la carga de enfermedad en el país.Esto tiene consecuencias económicas adversas para la población, especialmente la más pobre quetiene un riesgo mayor por sus precarias condiciones de vivienda y empleo. Pérdidas económicasasociadas con mortalidad y morbilidad debido a Chagas, malaria y tuberculosis se estimaban porencima de 7 por ciento del PIB para el año 1998.

El Escudo Epidemiológico logró avances importantes en el control de las enfermedadestransmisibles. La cobertura y calidad de los programas nacionales de malaria, Chagas y tuberculosismejoró de manera significativa en los últimos 4 años. Por otro lado, el compromiso financiero ypolítico del gobierno con estos programas permitió su implementación efectiva y la fijación de metasanuales respectivas en compromisos de salud nacionales e internacionales. Retos pendientes incluyen:

Alinear las prioridades locales con las prioridades fijadas por los programas nacionales.Si bien el financiamiento e implementación vertical permitieron evitar la fragmentación deresponsabilidades, en algunos casos, la ejecución de los programas se vio dificultada por unbajo nivel de compromiso a nivel departamental. Opciones para enfrentar esto incluyen laintroducción de incentivos que aseguren que las autoridades locales cumplan con sus metasdel EE.Asegurar la coordinación entre los diferentes programas. Cada componente del EE sefinancia e implementa de manera independiente. No se aprovechan las ventajas que surgiríanpor la combinación de actividades similares (por ejemplo, el rociado de viviendas). Paramejorar la coordinación entre los programas a nivel del SEDES, se recomienda la designaciónde coordinadores departamentales de enfermedades transmisibles, responsables por el EEen su conjunto. Garantizar el financiamiento estable de los programas. Esto implica esfuerzos por seguirprotegiendo el presupuesto destinado a estos programas y mejorar la coordinación entredonantes. Esto último se podría dar mediante la creación de una bolsa común de recursospara el EE en su conjunto.Definir mejor las responsabilidades de los diferentes actores en áreas de sobre-posiciónentre los programas nacionales y otras políticas del gobierno, especialmente el SUMI y elEXTENSA, de manera de evitar duplicidad de esfuerzos y financiamiento.

Recursos Humanos en Salud y EXTENSALos recursos humanos en salud (RRHH) y particularmente las necesidades de personal, sudistribución y productividad han recientemente adquirido una importancia mayor en la agenda dereformas del sector. En el 2001, Bolivia tenía 6.6. médicos y 3.4. enfermeras profesionales por10,000 habitantes. Esto representa la mitad del promedio para América Latina pero corresponde aíndices de RRHH por habitante de otros países con niveles comparables de PIB per cápita. Lamitad de los médicos y enfermeras del MS trabajan en el tercer nivel de atención, dejando sólo el40 por ciento en el primer y segundo nivel.

El sector público de Bolivia tiene carencias importantes de personal y grandes desequilibriosen su distribución geográfica. En el 2002, la iniciativa HIPC de alivio de la deuda llevó a laincorporación de 2,000 médicos y enfermeras adicionales al sector público. Dos tercios fuerondestinados al primer y segundo nivel de atención, reduciendo las carencias identificadas en estosniveles en cerca del 30 por ciento. Sin embargo, esto no resolvió las carencias absolutas de enfermeras(que están alrededor del 50 por ciento). Por otro lado, el primer y segundo nivel tienen ahora unexceso de médicos en términos absolutos, en relación a la infraestructura existente. Sin embargo,los médicos están mal distribuidos. En redes de servicios rurales, existe una carencia promedio demédicos del 5 por ciento mientras que en redes urbanas los establecimientos están con exceso demédicos.


Segundo, la evidencia indica que los RRHH dedican una porción significativa de su tiempo aactividades no productivas. Ausencias no explicadas y huelgas son frecuentes y existen altas tasas derotación del personal. Además, una mejor organización del trabajo y de la capacitación delpersonal podría resultar en aumentos significativos de productividad. No obstante, una gestiónmás eficiente del personal se ve obstaculizada por el arreglo institucional actual. Tras una décadade esfuerzos de descentralización, persisten inconsistencias entre diferentes niveles del gobierno enla autoridad y la responsabilidad sobre la administración y gestión de los RRHH. Los salarios sepagan con recursos del nivel central y la toma de decisiones para el reclutamiento y la selección delpersonal reside a nivel departamental. Pero hasta recientemente, el director del distrito de salud—hoy el gerente de red—era responsable por lograr las metas fijadas en la red de servicios.

Tercero, la estructura de la remuneración no incluye incentivos financieros vinculados a laproductividad o al trabajo en áreas rurales. De la planilla anual del MS en RRHH que representaUS$60 millones, 83 por ciento se destina al salario básico y contribuciones patronales. El 17 porciento restante se distribuye a los trabajadores en función a un sistema de premiación vinculado aantigüedad, afiliación sindical, especialización profesional y ubicación. Sin embargo, este sistemaincentiva al trabajo en áreas urbanas ya que se premian actividades principalmente requeridas enestas áreas, como la especialización profesional y las actividades de gestión e investigación. Estastambién desfavorecen el compromiso con la atención primaria en salud.

El MS debería profundizar sus recientes esfuerzos dirigidos en enfrentar los desafíosvinculados con RRHH en salud, mediante:

Mejorar la asignación de las funciones de administración y gestión de RRHH entrediferentes niveles del gobierno. Para mejorar la efectividad en la gestión de RRHH yresolver los desequilibrios en su distribución, en el largo plazo, se puede vislumbrar unsistema con mayor devolución de responsabilidades sobre RRHH hacia el DILOS y fuertecapacidad de rendición de cuentas en el ámbito local. Tomando en cuenta las limitacionesimpuestas por el contexto político, en el corto plazo, esto implica que el DILOS searesponsable de: (i) la asignación de RRHH en la red de servicios de salud; (ii) participar ensu selección; (iii) controlar y hacer cumplir la presencia del RRHH en el lugar de trabajo;(iv) coordinar las actividades de capacitación; y (v) introducir incentivos locales. El MSretendría la responsabilidad y autoridad de asignar, contratar y despedir el RRHH en elcorto plazo. Esta función se transferiría gradualmente al DILOS, con un periodo detransición en el cual el nuevo personal ya se contrataría a nivel local. Esta transiciónrequerirá de la asignación de recursos al DILOS para la remuneración del personal en elnivel local. Por último, tanto en el corto como en el largo plazo, el MS retendría laresponsabilidad por fijar el marco general de remuneración y condiciones laborales.Establecer un ambiente de políticas pro-rural para corregir los desequilibriosgeográficos en la asignación de RRHH. Esto implica incrementar la transparencia en laadministración y gestión de RRHH en todos los niveles y fortalecer los incentivos para lapermanencia en el área rural. Esto último se podría dar mediante una revisión completa delmarco de remuneración del sector. Por ejemplo, se podría dar más peso al bono deantigüedad, creando un esquema acelerado de promoción en este bono para trabajadoresen el área rural. Otra opción es la creación de incentivos financieros adicionales, bajocontrol local, que harían más atractivo el trabajo en áreas rurales en el primer nivel deatención, en línea con las prioridades nacionales. Por último, considerando que incentivosfinancieros por sí solos tal vez no sean suficientes para atraer RRHH (especialmentemédicos) al área rural, el MS podría considerar medidas regulatorias complementarias eincentivos no financieros.Focalización de EXTENSA y HIPC en áreas rurales prioritarias. EXTENSA, el programanacional de extensión de cobertura, representa una oportunidad clave para incrementar laprovisión de servicios en áreas rurales lejanas que carecen de infraestructura de salud. Paraasegurar el éxito de esta iniciativa, las brigadas móviles del EXTENSA deben estar bien


focalizadas hacia las áreas con mayores necesidades y los RRHH que las conforman serseleccionados junto con las comunidades de intervención del programa. De la mismamanera, los agentes comunitarios de salud (ASISTES) que proveerán el vínculo entre lasbrigadas de salud y las comunidades deberían ser seleccionadas con participación de lasorganizaciones indígenas locales. Por otro lado, el incremento de RRHH en áreas ruralesfacilitado por el EXTENSA se debería complementar con un incremento de RRHH en losestablecimientos rurales. Esto ya se logró parcialmente con el HIPC, pero podría mejorarseaún mediante una redistribución de RRHH HIPC.

Empoderamiento de la Población Indígena y Adecuación Cultural de los ServiciosLa población indígena, que es mayoritaria en Bolivia, sufre de exclusión política y social. Lapoblación indígena tiene peores indicadores de salud y menor acceso a los servicios de saludformales. En promedio, 50 por ciento de las mujeres indígenas tienen sus partos en sus casas,comparado con 20 por ciento en la población no indígena. En paralelo al sistema formal de salud,la población indígena usa médicos tradicionales, con prácticas y creencias propias. Factores queexplican las inequidades en resultados de salud entre la población indígena y no indígena incluyenlas barreras de acceso económica, geográfica y cultural. Las reformas de salud se concentraronprincipalmente en reducir la barrera económica mediante la implementación de los segurospúblicos de salud. Más recientemente, también se mejoró la barrera geográfica a través delincremento en el número de RRHH en el área rural con el HIPC y el EXTENSA.

En los últimos años, el gobierno desarrolló varias iniciativas dirigidas a reducir las barrerasculturales de acceso a los servicios de salud y abrir espacios de participación democrática para lospueblos indígenas. Estas iniciativas incluyen: (i) el fortalecimiento de los espacios bilaterales dediálogo entre el MS y los grupos indígenas; (ii) el reconocimiento de la dimensión intercultural ensalud en la Ley SUMI; (iii) la firma de acuerdos con las principales organizaciones indígenas(CSUTCB y CIDOB) para la acreditación de médicos tradicionales; y (iv) la participación deorganizaciones indígenas en la selección de los agentes comunitarios del EXTENSA (los ASISTES).Sin embargo, muchas de estas iniciativas no se han implementado completamente. Para avanzar enesta área y reducir las brechas en resultados y acceso a servicios de salud entre poblacionesindígenas y no indígenas, el MS debería considerar:

Avanzar en la adecuación cultural de los servicios de salud. Esto es imprescindible paraextender la cobertura al área rural. La implementación de la Carta de Derechos de la MujerEmbarazada es un paso importante en esta dirección. Implica empoderar las mujeres paraque pidan los derechos incluidos en la Carta (por ejemplo, elegir la posición del parto ypedir la devolución de la placenta) y capacitar al personal de salud. Otra opción es reembolsara las parteras tradicionales para la referencia de mujeres embarazadas a los servicios de salud,y así mejorar la relación entre las parteras y el sector público. Además, la incorporación de lamedicina tradicional al sistema podría considerarse, por ejemplo mediante la acreditación demédicos tradicionales y/o experiencias piloto de reembolso de prácticas realizadas pormédicos tradicionales.Dar mayor voz a las poblaciones indígenas en la definición de políticas de salud. Enlos niveles regional y nacional, los espacios de consulta y diálogo entre organizacionesindígenas y el MS deberían fortalecerse. En el nivel local se puede alentar la representaciónde las poblaciones indígenas en el DILOS a través de sus organizaciones territoriales debase.


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CAPÍTULO 1

EL DESEMPEÑO DEL SECTORSALUD EN EL CONTEXTO DE LA

DESCENTRALIZACIÓN Y LASREFORMAS

En el transcurso de la última década, Bolivia ha mostrado grandes avances en los resultados yla equidad en materia de salud. Este progreso se debe a la implementación de diversaspolíticas orientadas principalmente a reducir la mortalidad materno-infantil y que consisten

en: (i) la introducción de compromisos de gestión que fijan metas regionales anuales para losindicadores de mayor prioridad, (ii) la implementación de un seguro público de salud para lasintervenciones materno infantiles, (iii) el fortalecimiento de los programas de salud públicafinanciados verticalmente; (iv) un incremento en la cantidad de trabajadores de la salud del sectorpúblico, en el contexto de la iniciativa HIPC de alivio de la deuda, y (v) iniciativas orientadas aempoderar a la población indígena y un enfoque intercultural frente a la salud.

El objetivo del presente documento es analizar estas políticas de reforma de la salud, aprender desu implementación, estudiar los vacíos estructurales y de políticas y entregar recomendaciones específicasen el marco de los últimos desarrollos normativos. El estudio se centra en las políticas de reforma de lasalud implementadas por el gobierno durante los últimos años para reducir la mortalidad maternoinfantil y la morbilidad resultante de las principales enfermedades transmisibles del país.2

En este primer capítulo, presentamos las condiciones de salud y las políticas socio-económicasgenerales bajo las cuales se realizaron las reformas de salud. Luego analizamos los avances logradosen la cobertura de los principales servicios de salud como resultado de la implementación de estaspolíticas. Dada la falta de datos provenientes de recientes Encuestas de Demografía y Salud (ENDSA)para evaluar los resultados en términos de impacto en salud, el análisis se basa principalmente en datosadministrativos3 y encuestas disponibles y se centra en indicadores de cobertura. Por otra parte, los

2. Aspectos relacionados con la seguridad social en salud están siendo analizados en un estudio del BID.3. El Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS), la principal fuente para datos administrativos, tiene

un margen de error debido a la notificación incompleta, principalmente por parte de los establecimientos yprofesionales privados y, en menor grado, por parte de las ONG y Cajas de Salud. Es posible que exista asimismocierto grado de notificación excesiva o clasificación errónea relacionada con mayores tasas de reembolso delseguro público o para asegurar la conformidad con las metas establecidas en los compromisos de gestión.

datos existentes no permiten evaluar en qué medida los avances observados son atribuibles a cadauna de las políticas de reforma de la salud, de modo que más bien se evalúan los vínculos entre lamejor cobertura y el conjunto completo de estas políticas. Finalmente, se presentan cifras preliminaresde mejoras en mortalidad materno infantil basadas en el Censo Nacional de Población y Vivienda2001.

Bolivia es un país de ingreso mediano bajo, con un PIB per cápita de US$980 para unapoblación de 8 millones de habitantes diseminada a través de un vasto territorio (más de 1 millónde kilómetros cuadrados). La expectativa de vida es de 63 años y la tasa de analfabetismo adultoalcanza el 14 por ciento. Si bien los niveles de pobreza se redujeron en la última década, en el año2001, el 59 por ciento de la población (en especial de naturaleza rural e indígena) todavía vivía pordebajo de la línea de pobreza (a diferencia del 71 por ciento en 1992). En los últimos años, sinembargo, Bolivia se ha visto enfrentada al estancamiento del crecimiento económico, undesempleo creciente (que ha superado el 10 por ciento) y presiones fiscales en alza, además depermanentes perspectivas de crisis económicas exógenas, lo que incrementa las presiones sobre susituación socio-económica ya de por sí dificultosa.

Si se mide en términos de lo que podría esperarse dado su nivel de ingresos y educación, Boliviamuestra un historial poco satisfactorio en materia de salud y de indicadores de mortalidad maternoinfantil. En 1994, la mortalidad infantil se estimaba en 75 por cada 1.000 nacidos vivos, mientras quela mortalidad materna también era elevada, con cifras estimadas de 390 por cada 100.000 nacidosvivos en el período 1984-94 (ENDSA, 94). Hacia 1998, la mortalidad infantil había disminuido a 67por cada 1.000 nacidos vivos (ENDSA, 98), lo que no obstante seguía siendo mucho más alto que lasituación de otros países de América Latina con indicadores socioeconómicos y de gasto nacional ensalud comparables, como Nicaragua y Honduras (ver el Cuadro 1.1). Por otra parte, estas cifraspromedio esconden grandes disparidades entre las áreas rurales y urbanas y entre los quintiles deingreso. En 1998, la tasa de mortalidad infantil era 50 por ciento más alta en las áreas rurales que enlas urbanas. De manera similar, de cada 1.000 nacidos vivos entre el 20 por ciento más pobre de lapoblación, se podía esperar que 147 niños murieran antes de cumplir los 5 años, a diferencia de sólo32 entre el 20 por ciento más rico (Gwatkin, et al. 2000).

Con una adecuada prevención e intervenciones oportunas, la mayoría de las muertes maternoinfantiles podrían evitarse, como lo prueba la estructura implícita en la mortalidad. En 1994, las


PIB Gasto per Expectativa Tasa de per Cápita Cápita nac. en Tasa de de Vida Fecundidad

TMM TMI (PPA US$) Salud (US$) Alfabetización al Nacer Total

1998/99* 1998/99 1999 1998/99 2000 2002 2002

Bolivia 390 67 2.355 53 86 63,5 3,9

Perú 185 33 4.622 117 90 69,8 2,6

Nicaragua 118 45 2.279 41 64 69,3 3,9

Paraguay 114 19 4.384 165 93 70,7 3,8

Guatemala 111 37 3.674 94 69 65,6 4,4

Honduras 108 42 2.34 59 72 70,5 3,7

Ecuador 74 30 2.994 65 92 70,5 2,8

Brasil 68 33 7.037 271 85 67,9 2,1

México 51 15 8.297 221 91 73,0 2,5

CUADRO 1.1: INDICADORES COMPARATIVOS.AMÉRICA LATINA

*la TMM para Bolivia se refiere a 1994.Fuente: OMS.

principales causas de la mortalidad materna fueron hemorragias (39 por ciento de las muertes),eclampsia (21), abortos (10) e infecciones (4). En el caso de los niños menores de 5 años, lasdiarreas y neumonías representaron el 56 por ciento de las muertes, mientras las causas perinatalesfueron responsables de un 16 por ciento y las enfermedades inmunológicas posibles de prevenir,de otro 3 por ciento (MS, 2000; OPS/OMS, 1997). A estas altas tasas de mortalidad contribuyenel elevado nivel de desnutrición en el país, que afecta al 25 por ciento de los niños menores de 3años, y la anemia, que afecta a dos tercios de estos niños y al 25 por ciento de las madres embarazadas.Otro factor relacionado es la elevada tasa de fecundidad y el bajo acceso a los servicios de saludreproductiva, en especial entre las mujeres pobres: para el 20 por ciento más pobre de la población,el uso de anticonceptivos modernos se sitúa en torno al 7 por ciento, la tasa de fecundidad es de7,4 y un 84 por ciento de los nacimientos ocurre en el hogar (ENDSA, 98).

Además de estas elevadas tasas de mortalidad materno infantil, la incidencia de la malaria, latuberculosis y el Chagas en Bolivia es muy superior a los promedios de América Latina. Se haestimado que estas tres enfermedades representan el 40 por ciento de la carga de enfermedad en elpaís y que las pérdidas económicas que resultan de ellas corresponden al 7 por ciento del PIB(Medici y Bravo, 1999). En el caso de la malaria, ésta es endémica en el 75 por ciento del territorioboliviano y pone en riesgo al 40 por ciento de la población. La incidencia de la tuberculosis es unade las más altas de la región (105 por cada 100.000 habitantes en 2001) y duplica con creces suincidencia promedio en América Latina. La enfermedad de Chagas es endémica en el 60 porciento del territorio y es responsable del 13 por ciento de las muertes en la población adulta (en elCapítulo 5 se presentan mayores detalles).

El contexto socio-económico del país y políticas que escapan al ámbito del sector saludinfluyeron en estos deficientes resultados. En primer lugar, las políticas de ajuste estructural que seaplicaron luego del período de hiperinflación de la década de los ochenta causaron unacontracción en la inversión pública para el sector salud. En segundo lugar, en la descentralizaciónde la estructura gubernamental de Bolivia en 1994 faltó definir prioridades, productos y resultadospara el sector salud, lo que afectó la cobertura y los gastos públicos en este campo. Sin embargo, ladescentralización redundó en una mejor equidad en la distribución de los recursos al establecer laredistribución automática del 20 por ciento de los ingresos del gobierno central entre los 314municipios del país sobre una base per cápita. Así, los municipios pobres por primera vez tuvieronacceso y control sobre la utilización de estos fondos. En el sector salud, el gobierno transfirió lapropiedad de los establecimientos de salud (centros de salud y hospitales) a los municipios ydelegó la responsabilidad por la gestión de los recursos humanos del sistema de salud público enlos Servicios de Salud Departamentales (las oficinas regionales del Ministerio de Salud). Comoconsecuencia de este “traspaso parcial” y la consiguiente falta de definición respecto de lasresponsabilidades, hubo un estancamiento en el gasto nacional en salud y una caída en los nivelesde cobertura de servicios muy importantes (como las vacunas).

Con el apoyo de la comunidad internacional de donantes, sin embargo, el Gobierno de Boliviarealizó importantes esfuerzos en los últimos años para mejorar los resultados en la salud, enespecial para reducir la mortalidad materno infantil. Para este efecto, el Ministerio de Salud yPrevisión Social (MS) puso en marcha una reforma de salud en los siguientes campos: un seguropúblico de salud para las intervenciones materno infantiles básicas, compromisos de gestión quefijaban metas regionales anuales para algunos indicadores prioritarios y una renovación de losprogramas públicos de salud financiados verticalmente destinados a paliar las principalesenfermedades endémicas del país. En una fecha más reciente, estas medidas se complementaroncon un incremento de la fuerza laboral del sector público para la salud e iniciativas orientadas a lospueblos indígenas y originarios.

Como resultado de este conjunto de políticas, la cobertura de las intervenciones maternoinfantiles de prioridad aumentó significativamente: de acuerdo con datos administrativos del MS,más del doble de los partos ahora es atendido por personal calificado, lo que registra un aumentode un escuálido 25 por ciento en 1994 a un 54 por ciento en 2002. Esto significa más de 80.000partos institucionales adicionales en el transcurso de 8 años. Las conclusiones de encuestas permanentes


de hogares (MECOVI, 2001) apuntan a que la actual cobertura puede ser incluso más elevada yllegar al 61 por ciento.4 Al mismo tiempo, si bien en 1996 sólo 19 por ciento de las mujeresembarazadas asistían a una visita de atención prenatal, en 2002 este porcentaje se habíaincrementado a 36 por ciento5 (ver el Gráfico 1.1). De manera similar, la cobertura de lasneumonías y diarreas agudas entre los niños menores de 5 años aumentó a 100 por ciento6 y 43por ciento entre 1994 y 2002, respectivamente (ver el Gráfico 1.2). Y mientras la vacunación delos niños menores de un año con la tercera dosis de la vacuna DPT (difteria, tos ferina y tétano)disminuyó a tan sólo 71 por ciento en 1996, se recuperó con las reformas y, según datosadministrativos, llegó a 100 por ciento en 2001.7 Este éxito se logró gracias al fortalecimiento delprograma ampliado de inmunizaciones (ver el Capítulo 5).


4. Mientras que el Servicio Nacional de Información en Salud (SNIS) consigna 156.744 partos atendidospor personal calificado en 2001, la encuesta MECOVI informa 146.194. La mayor cifra de cobertura de estaúltima se debe a la utilización de un denominador más bajo para los nacidos vivos esperados.

5. Este indicador se define como: mujeres con una visita de atención prenatal/número esperado de embarazos. 6. El incremento que se observó en el número de casos atendidos en establecimientos de salud podría ser el

resultado de una mayor incidencia, pero no necesariamente de una mayor cobertura. Sin embargo, esto no serefleja en el indicador, dado que el MS utiliza una incidencia constante del 10 por ciento para calcular lacobertura de las neumonías en niños menores de 5 años. Otro problema se refiere a los incentivos dentro delmecanismo de reembolso por atención prestada del seguro público. Dado que los reembolsos son más elevadospara las neumonías que para las infecciones respiratorias agudas (IRA), se incentiva que las simples infeccionesrespiratorias sean informadas como neumonías. A modo de comparación, en la encuesta MECOVI 2001 seinforma que el 54 por ciento de las enfermedades respiratorias agudas en niños menores de 5 años seatendieron en un centro de salud (pero esta cifra incluye tanto los casos de neumonías como de IRA).

7. La encuesta MECOVI (1999, 2000, 2001), sin embargo, indica que un promedio de 65 por ciento de losniños menores de 3 años fue vacunado con la DPT3. Hay aspectos metodológicos que podrían explicar estasdiferencias. La encuesta se basa en una recopilación de las personas que declaran los datos (esto es, se pregunta a lasmadres si el niño recibió la tercera dosis de la vacuna e inicialmente se les pedía que muestren el certificado devacunación pertinente). Si se considera los bajos niveles educacionales que existen en especial en las áreas rurales, talprocedimiento podría generar una notificación incompleta. Por otra parte, cabe mencionar que el Servicio Nacionalde Información en Salud (SNIS) informó la aplicación de 233.478 terceras dosis de la vacuna pentavalente a niñosmenores de 1 año en 2001. Sin embargo, las estimaciones del censo de 2001 indican que sólo había 203.850 niñosmenores de 1 año, lo que indica un margen de error en los datos administrativos sobre las vacunaciones.

GRÁFICO 1.1: COBERTURA DE PARTO INSTITUCIONAL Y CONTROL PRENATAL 1994-2002

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10%

20%

30%

40%

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1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Co

ber

tura

Parto Institucional Control Prenatal

Fuente: MS-SNIS 1994–2002.

De acuerdo con los datos administrativos, la cobertura de las intervenciones prioritarias nosolamente aumentó en los municipios urbanos, sino también en los rurales. Estas conclusionestambién son valederas cuando los municipios se clasifican según el ingreso promedio, el predominiode población indígena o la existencia de un establecimiento de salud de segundo nivel. Mientrasque la atención promedio de partos por personal calificado aumentó de 37 por ciento a 60 porciento entre 1996 y 2001 en municipios con población no indígena, el incremento fue de 18 porciento a 36 por ciento en aquellos con población indígena (ver el Gráfico 1.3). Estos datos, másun análisis desagregado realizado en el nivel municipal, sugieren que las políticas de reformatambién llegaron a los municipios pobres, rurales e indígenas, incluso a aquellos que no cuentancon establecimientos de salud de segundo nivel.

Hay datos preliminares que indican que el incremento en la cobertura de estas intervencionesprioritarias resultó en una importante caída en la mortalidad materna. Todavía no es posible evaluar


GRÁFICO 1.3: PORCENTAJE DE PARTOS ATENDIDOS POR PERSONAL INSTITUCIONAL

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10%

20%

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40%

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70%

1996 1997 1998 1999 2000 2001

Co

ber

tura

No Indígenas Indígenas

Fuente: SNIS y MS 2002.

GRÁFICO 1.2: COBERTURA DE DPT3, NEUMONÍAS Y DIARREAS 1994–2002

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1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Co

ber

tura

DPT3 Neumonias Diarreas

Fuente: MS-SNIS 1994-2002.

definitivamente el impacto de las reformas en la mortalidad debido a la falta de datos comparablessobre la mortalidad materna e infantil (los resultados de la próxima ENDSA se esperan paraprincipios de 2004). Sin embargo, la encuesta post-censal de 2001 detectó que la mortalidadmaterna había disminuido a 234 muertes por cada 100.000 nacidos vivos (en contra de laestimación de 390 muertes por cada 100.000 nacidos vivos de la ENDSA de 1994). Al hacercomparaciones, es importante considerar la diferente metodología utilizada para calcular estaestimación más reciente. Además, mientras que la encuesta post-censal estima las muertesocurridas durante el año 2000, la ENDSA estima las muertes ocurridas en el período 1989-1994.

El Altiplano sigue siendo la zona geográfica que tiene la tasa de mortalidad materna máselevada aunque los resultados de la encuesta post-censal sugieren que la diferencia en la mortalidadmaterna entre las tres regiones disminuyó durante la última década. Mientras que la mortalidad enel Altiplano era 5,5 veces mayor que en la región de Llanos en 1994 según la encuesta, la relaciónentre la región con la mortalidad materna más alta y la región con la más baja ahora es 2,2 (ver elCuadro 1.2). Por otra parte, los departamentos que lograron la TMM más baja también sonaquellos que lograron la mayor cobertura en la atención de los partos por personal calificado en2000 (ver el Gráfico 1.4.).


Fuente: INE: ENDSA, 1994, y Encuesta post-censal 2000.*La región Altiplano incluye los departamentos de La Paz, Potosi, y Oruro, la región Valles (Cochabamba,

Chuquisaca, y Tarija), y Llanos (Santa Cruz, Beni y Pando).

Altiplano Valles Llanos Bolivia

ENDSA 94 (Corresponde al período 89-94) 602 293 110 390

Encuesta Post-Censal 2000 (Corresponde al año 2000) 320 147 206 234

CUADRO 1.2: TASA DE MORTALIDAD MATERNA, POR REGIÓN GEOGRÁFICA* (MUERTES MATERNAS POR CADA 100.000 NACIDOS VIVOS)

GRÁFICO 1.4: TASA DE MORTALIDAD MATERNA CONTRA COBERTURA DE PARTOINSTITUCIONAL AÑO 2000

Sta Cruz

TarijaChuq

Cbba

Oruro

Beni

La Paz

Potosi

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50.3

100.3

150.3

200.3

250.3

300.3

350.3

400.3

30% 40% 50% 60% 70% 80%

Cobertura de Parto Institucional

TM

M (

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100,

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n.v

.)

Fuente: SNIS 2000 y INE, Encuesta Post-Censal 2000.Nota: No se incluye Pando en el análisis, porque la encuesta no reporta muertes en el año 2000.

Hay evidencias que vinculan estos logros en materia de cobertura y resultados en salud conlas políticas de reforma de la salud implementadas por el Gobierno y en especial con el mayoracceso que facilitó el seguro público de salud. Primero, un análisis de los determinantes delacceso a los servicios de salud parece indicar que la aplicación del seguro público de salud haincrementado la probabilidad de que las mujeres reciban atención institucional en el parto. Losfactores más importantes que determinan si una mujer va a recibir atención en un establecimientode salud durante el parto son: (i) el área de residencia (vivir en un área urbana aumenta en 27 porciento la probabilidad de tener un parto institucional); (ii) si el jefe de hogar pertenece a unaetnia indígena (reduce en 20 por ciento esta probabilidad); y (iii) saber que el Seguro Básico deSalud (SBS) ofrece servicios gratuitos (aumenta esta probabilidad en 16 por ciento). La coberturade un seguro (distinto al seguro público de salud) sólo ocupa el cuarto lugar y aumenta en 15por ciento la probabilidad de tener un parto institucional) (ver el Anexo C). En cambio, en elcaso de una enfermedad o accidente, el principal factor que determina si un individuo recibeatención en un centro de salud o no es que tenga un seguro de salud (distinto al seguro públicode salud), lo que aumenta en 23 por ciento su probabilidad de recibir atención para enfermedadeso accidentes

Segundo, una encuesta sobre conocimiento y utilización de los servicios del seguro públicoentre las mujeres adultas en todo el país sugiere que existe un paralelo entre el uso del SBS yla mortalidad materna por regiones. En términos globales, el 37 por ciento de las mujeresinforma que ha utilizado los servicios del seguro público de salud. La región con el porcentajemás alto de mujeres que han utilizado estos servicios (Valles) es al mismo tiempo la región conla tasa de mortalidad materna más baja, mientras que la región con el porcentaje más bajo demujeres que han utilizado el SBS es la que tiene la tasa de mortalidad materna más alta (ver elCuadro 1.3.).

Por otra parte y sin importar las tendencias en el crecimiento económico del país, las tasas demortalidad infantil (TMI) experimentaron durante la última década la disminución más marcadadesde los años sesenta. En los años sesenta, con un crecimiento promedio del PIB real de 3 porciento, la mortalidad infantil disminuyó muy lentamente (0,5 por ciento anual). Durante los añossetenta, el país creció a un ritmo mayor y la TMI comenzó a disminuir más aceleradamente(2,2 por ciento). Durante los años ochenta, aunque el país sufría una crisis económica y unahiperinflación que impidieron que tuviera algún tipo de crecimiento en términos reales, la tasa demortalidad infantil no se vio afectada por el estancamiento y siguió disminuyendo al mismo ritmoque en la década anterior. Entre 1990 y 1998,8 finalmente, el crecimiento económico se reanudó


Fuente: UNICEF (2001) e INE (2003).

Altiplano Llanos Valles Bolivia

TMM 2000 (Encuesta post-censal) 320 206 147 234

Porcentaje de mujeres que ha utilizado el SBS (2000) 29% 35% 48% 37%

CUADRO 1.3: TASA DE MORTALIDAD MATERNA Y UTILIZACIÓN DEL SBS, POR REGIONES(MUERTES MATERNAS POR CADA 100,000 NACIDOS VIVOS)

8. El análisis se detiene en 1998, puesto que es el último año para el cual existen datos provenientes de laENDSA sobre la tasa de mortalidad infantil. En caso de ampliar estos datos a toda la década, el crecimientopromedio del PIB caería a 4,5 por ciento, mientras que la disminución promedio de la TMI aumentaría a 3,2por ciento en caso de utilizar la estimación de la UNICEF para la TMI (59 muertes por cada 1.000 nacidosvivos en 2000) o caería a 2,4 por ciento en caso de utilizar la estimación del censo (66 muertes por cada1.000 nacidos vivos en 2000). En ambos casos se mantiene la conclusión de que se trata de la década en quemás disminuyó la TMI, no obstante la desaceleración del crecimiento económico.

al mismo ritmo que en los años setenta, pero la TMI siguió disminuyendo de manera más rápidaque en esos años, a una tasa de 2,9 por ciento anual (ver el Cuadro 1.4). Todavía no se dispone dedatos comparables para evaluar si la desaceleración más reciente de la economía (entre 1998 y2002) afectó de alguna manera el ritmo de reducción de la tasa de mortalidad infantil o si lasreformas de la salud han permitido mantener el progreso observado.

A modo de conclusión: desde que el MS pusiera en marcha un conjunto de políticas globalesde reforma de la salud a mediados de los años noventa, la cobertura de las intervenciones deprioridad para la salud materno infantil aumentó de manera significativa en todo el país. Los datospreliminares apuntan a que esta mayor cobertura se ha traducido en una importante disminuciónde la mortalidad materno infantil. Sin embargo, preocupan dos aspectos: (i) en los últimos años, latasa de incremento de la cobertura de los servicios prioritarios ha ido disminuyendo y (ii) la brechaen materia de equidad entre las áreas urbanas y rurales, la población indígena y no indígena, losricos y los pobres, sigue siendo elevada (ver el Gráfico 1.5 y el Anexo B). Como se mencionaramás arriba, un simple análisis de regresión indica que al realizar ajustes por el ingreso y otrascaracterísticas, la probabilidad de recibir atención en una institución durante el parto es 27 porciento menor si la familia reside en un área rural y 20 por ciento más baja si el jefe de hogar esindígena (ver el Anexo C).

Enfrentado a estos antecedentes, durante el último año el nuevo gobierno ha profundizadoalgunas de las reformas previas y ha iniciado otras nuevas. Estas reformas incluyen el Seguro Universal


Fuente: Elaboración propia en base a datos del Banco Mundial.

1960-70 1970-80 1980-90 1990-98

Crec. real del PIB (promedio anual) 3,0% 5,0% 0,1% 5,1%

Caída en la TMI (promedio anual) −0,5% −2,2% −2,2% −2,9%

CUADRO 1.4: TENDENCIAS DEL CRECIMIENTO ECONÓMICO Y DE LA TASA DE MORTALIDADINFANTIL

GRÁFICO 1.5: COBERTURA DEL PARTO INSTITUCIONAL POR QUINTIL DE INGRESO-2001

23%

53%

71% 67%

89%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2 3 4

Quintil de ingreso

Co

ber

tura

20% máspobre

20% másrico

Fuente: MECOVI 2001.

Materno Infantil (SUMI, que se basa en los seguros públicos de salud previos), EXTENSA (elPrograma Nacional de Extensión de Cobertura hacia las Áreas Rurales), la implementación de unnuevo modelo de gestión de salud centrado en Directorios Locales de Salud (DILOS) e iniciativaspara mejorar la adecuación cultural de los servicios y el diálogo sobre políticas con los pueblosindígenas. Si bien estas nuevas gestiones claramente aumentan los beneficios directos para lapoblación (como en el caso del SUMI), están causando algunas tensiones, en parte debido a losesfuerzos adicionales que exigen a los municipios y trabajadores de salud (en términos de tiempo yfinanciamiento) y en parte debido a las tensiones cada vez mayores asociadas con la creciente crisiseconómica del país y a los recientes conflictos sociales. Estas tensiones exigen nuevas respuestas queconsoliden y sigan adelante con las reformas ya iniciadas orientadas a la entrega de servicios a lospobres, y a la vez ayuden al gobierno a disminuir las tensiones sociales.

A continuación se analizan las reformas que desembocaron en el mejoramiento de la coberturade la salud presentado en este capítulo. Antes, sin embargo, en el Capítulo 2 se presenta la estructuradel sector salud boliviano y el gasto nacional en salud. Luego en el Capítulo 3 se investigan losdiferentes modelos de gestión implementados en el sector salud en el marco de la descentralizacióny de los compromisos de gestión introducidos para clarificar la responsabilidad y rendición decuentas dentro del sistema. El Capítulo 4 se concentra en el aspecto central de las reformas, elseguro público de salud, y analiza las repercusiones de los recientes cambios introducidos con elSUMI en vista de las experiencias previas (con el Seguro Nacional de Maternidad y Niñez y elSeguro Básico de Salud). En el Capítulo 5 se analizan los programas de salud verticales del sectorpúblico para la prevención de las principales enfermedades transmisibles y de transmisión vectorialdel país. Los Capítulos 6 y 7 abordan las principales áreas de cambio más reciente, esto es, aquellasrelacionadas con los Recursos Humanos en Salud y el empoderamiento de los pueblos indígenas,respectivamente. Por último, el Capítulo 8 presenta las conclusiones y recomendaciones generalesque surgen del análisis.


19

CAPÍTULO 2

FINANCIAMIENTO YUTILIZACIÓN DE LOS

SERVICIOS

En el presente capítulo se examinan la estructura y el financiamiento del sector saludboliviano. Se analiza el gasto nacional en salud, en especial las tendencias en el gasto delsector público en dicho rubro en el transcurso de la última década, los subsidios cruzados

existentes entre el sector público y la seguridad social en salud y la distribución del gasto entre losdistintos quintiles de ingreso.

El sector público9 cubre las necesidades de salud de la mayor parte de la población boliviana.Sólo cerca del 20 por ciento de la población tiene cobertura de salud a través de la seguridadsocial, la que consta de alrededor de 15 Cajas de Salud financiadas con aportes obligatorios de losempleadores y trabajadores.10 Estas Cajas de Salud cubren de manera mayoritaria a los hogaresurbanos y de mayores ingresos: menos del 10 por ciento de los hogares rurales y del quintil máspobre cuenta con esta cobertura. Además, cerca del 4 por ciento de la población tiene un seguroprivado. El resto (aproximadamente el 75 por ciento de la población) recurre a los centros delsector público, las ONG o la iglesia para su atención de salud. En consecuencia, la protecciónfinanciera contra los riesgos de salud de la gran mayoría de la población proviene exclusivamentedel recientemente implementado seguro público de salud (y era inexistente antes de su creación amediados de los años noventa).

El gasto nacional en salud de Bolivia representa el 4,9 por ciento del PIB (en 2000), lo queequivale a US$427 millones.11 De este gasto, las Cajas de Salud representan la proporción máselevada (37 por ciento del total o US$157 millones),12 seguido por los gastos de bolsillo de los

9. En este documento, por sector público se entienden los establecimientos de salud fiscales. Esteconcepto no incluye la Seguridad Social en Salud (Cajas).

10. La encuesta MECOVI 2000 informa que el 17 por ciento de la población está afiliada a cajas de salud de laseguridad social, mientras que el INASES (Instituto Nacional de Seguros de Salud) informa un 28 por ciento (loque equivale a 2,6 millones de beneficiarios).

11. Datos preliminares de Cárdenas, Esquivel y Ávila (2001). 12. Esta cifra incluye las cajas de salud privadas (Caja Bancaria).

hogares, que representan el 30 por ciento del total (US$127 millones).13 El sector público gasta 26por ciento del total (113 millones o 1,3 por ciento del PIB), que proviene en un 20 por ciento dedonantes externos. Finalmente, los aseguradores privados y las ONG (que reciben un 50 por cientode su financiamiento de fuentes externas) representan conjuntamente el restante 7 por ciento oUS$30 millones (Cárdenas 2000; el Cuadro 2.1 y el Anexo A ofrecen mayores detalles al respecto).

No hay equilibrio entre el gasto en salud de los diferentes subsectores y su respectivacobertura de la población. El sector público es responsable de prestar servicios a entre 65 porciento y 70 por ciento de la población, pero su gasto representa sólo 25 por ciento del total. LasCajas de Salud, por otra parte, cubren apenas un 20 por ciento de la población, pero gastan 37 porciento del total. Esto implica que el sector público gasta US$20 per cápita, mientras que las Cajasde Salud gastan en promedio cerca de US$100 por beneficiario.

Por otra parte, a pesar de la reciente introducción de los sistemas de seguros públicos de salud(que se explican en detalle en el Capítulo 4), el gasto de los hogares todavía representa casi latercera parte del gasto nacional en salud. Entre 1999 y 2001, cerca del 10 por ciento de loshogares destinaba a la salud más del 10 por ciento de sus ingresos mensuales y el 1,2 por ciento delos hogares gastaba más del 50 por ciento de estos ingresos en salud.14 Un 75 por ciento de estemonto se gastaba en medicamentos (en farmacias). Sólo este monto representó un 20 por cientodel gasto nacional en salud.

Gasto Público en SaludEl Gobierno Central (que incluye el MS y sus administraciones departamentales, los SEDES)controla la mayor parte del gasto público en salud (cerca del 80 por ciento), dado que este nivelfinancia el recurso humano (que representa la mayor parte del presupuesto público para la salud).Los municipios, por otra parte, representan sólo el 18 por ciento del gasto público en salud, pese aque financian los costos variables del seguro público de salud. Finalmente, el restante 2 por cientoproviene del Fondo de Inversión Productiva y Social (FPS) y de otras entidades públicas.

El gasto público en salud del nivel central (incluidos el MS y el SEDES) aumentó en términosreales a un promedio de 4,5 por ciento durante la última década.15 El gasto del MS creció


*Se trata de cifras aproximadas.Fuente: Cuentas Nacionales de Salud. Cárdenas, Esquivel y Ávila (2001) y MECOVI 2000.

% de laAgentes Millones de US$ % del Gasto Total Población Cubierta*

Sector público 113,0 26% 65%-70%

Seguridad Social en Salud 156,5 37% 20%

Seguros privados 16,5 4% 5%

ONG 13,7 3% 5%-10%

Hogares 127,4 30%

Total 427.1 100%

CUADRO 2.1: GASTO NACIONAL EN SALUD, AÑO 2000 (EN US$ ACTUALES)

13. Datos preliminares de la encuesta MECOVI indican que esta cifra podría ser aun más alta.14. Encuesta de Hogares MECOVI 2000. 15. El análisis no incluye las pensiones que el MS pagó a las viudas de la Guerra del Chaco a comienzos de los

años noventa.

fuertemente entre 1990 y 1994, pero disminuyó nuevamente en términos reales entre 1994 y1998 hasta llegar prácticamente a su nivel de 1991, fenómeno que coincide con el proceso dedescentralización del país. El gasto comenzó a aumentar nuevamente en 1998 a una tasa promediode 14 por ciento anual (ver el Gráfico 2.1), lo que implicó que el gasto público en salud llegara aUS$100 millones en 2001.

El sostenido incremento del gasto salarial que se observó durante la década explica la mayorparte del fuerte incremento en el gasto público. En los últimos años (1999-2001), los salariosrepresentaron más del 80 por ciento del gasto total, mientras que el gasto de inversión disminuyóa 6 por ciento (ver el Cuadro 2.2). El costo real de la nómina salarial se duplicó entre 1990 y1995, se mantuvo estable entre 1995 y 1999 y aumentó un 25 por ciento adicional entre 1999 y2001. Este aumento se debe al incremento en la cantidad del personal contratado y, en menorgrado, al aumento en el nivel del salario real del personal del MS. Entre 1994 y 2001, la cantidadde médicos y enfermeras que laboran para el MS se incrementó en un 43 por ciento. Al mismotiempo, sus salarios básicos aumentaron en términos reales entre un 41 por ciento (en el caso deenfermeras licenciadas) y un 58 por ciento (en el caso de enfermeras auxiliares).

El gasto del MS en insumos y medicamentos representa apenas US$4 millones al año, montoque se complementa con US$5 millones adicionales de los fondos municipales para insumos delseguro público de salud. Esto suma un total de US$9 millones, menos del 10 por ciento del gastopúblico total en salud, y tan sólo algo más de US$1 por habitante en medicamentos y otros


Fuente: Cárdenas et al, 2000 y 2001. Cuentas Nacionales de Salud.

1990-1994 1995-1998 1999-2001

Gasto total/PIB 1,0% 0,8% 0,8%

Salarios/Gasto total 51,4% 79,5% 81,1%

Inversión/Gasto total 14,6% 5,8% 6,0%

CUADRO 2.2: GASTO PÚBLICO EN SALUD (NO INCLUYE SEGURIDAD SOCIAL)

GRÁFICO 2.1: GASTO PÚBLICO EN SALUD DEL NIVEL CENTRAL 1990-2001

20.00040.00060.00080.000

100.000120.000140.000160.000180.000200.000

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

Mile

s d

e B

s. d

e 19

90

Total Personal

Fuente: Cárdenas, 2000 y 2001. Cuentas Nacionales de Salud.

insumos. Esta baja prioridad que el gobierno nacional otorga a estos rubros limita la eficacia de losservicios de salud y desplaza la responsabilidad por su adquisición hacia los hogares.

Previsión Social y Subsidios CruzadosEntre las 15 Cajas de Salud públicas y privadas que conforman el sistema de previsión social para lasalud, la mayor parte del gasto (y de los beneficiarios) se concentran en la Caja Nacional de Salud.Esta Caja cubre el 83 por ciento de los beneficiarios del seguro de salud de la previsión social yrepresenta dos terceras partes del gasto de este subsector. Algunas de las demás Cajas de Saludmucho más pequeñas (Universitaria, Militar, CORDES y Caminos) gastan seis veces más porbeneficiario que la Caja Nacional de Salud.

Los subsidios cruzados entre las Cajas de Salud (en especial, la Caja Nacional de Salud) y elsector público son variados y complejos y su dirección neta no está clara. Tanto las Cajas de Saludcomo el sector público tienen sus propios establecimientos. Con mucha frecuencia, sin embargo,los beneficiarios de uno de estos subsectores buscan atención en los establecimientos del otrosubsector. Tal situación se registra especialmente respecto de la atención primaria en las áreasrurales, en que las Cajas de Salud no cuentan con establecimientos propios y sus beneficiarios porende acuden al sector público para recibir atención. En total, se estima que 18 por ciento de lasprestaciones del sector público recae en beneficiarios de las Cajas de Salud. En el caso de lospartos, 45 por ciento de las mujeres afiliadas a las Cajas de Salud tienen a sus niños enestablecimientos del sector público. Una estimación aproximada indica que el subsidio anual delsector público a las Cajas de Salud es del orden de US$18 millones.

Por otra parte, las Cajas de Salud deben entregar un paquete de prestaciones incluido en elseguro público de salud a toda la población y no sólo a sus afiliados directos. Pero recuperansolamente una fracción del costo total de estos servicios, dado que las tarifas de reembolso cubrenmás que nada los insumos y medicamentos. Sin embargo, este subsidio (de las Cajas al sectorpúblico) es extremadamente bajo, como lo prueba el hecho de que menos del 2 por ciento de losservicios de las Cajas se presta a la población no asegurada: las Cajas de Salud atienden a cerca de2.000 partos de no beneficiarias (en el marco del seguro público de salud) al año, mientras que elMS atiende cada año entre 10.000 y 12.000 partos de mujeres aseguradas a la Seguridad Social enSalud. Por otra parte, las Cajas tienen capacidad ociosa, lo que significa que una gran parte deestos costos adicionales es fija (RRHH, infraestructura, etc.); los hospitales de las Cajas de Saludtienen índices de ocupación promedio de un 67 por ciento en los servicios de maternidad (ver elCuadro 2.3).

Por otra parte, por mandato de la ley las Cajas de Salud deben aportar un 5 por ciento deltotal de sus ingresos al gobierno nacional a modo de subsidio para programas de salud pública, lo


Fuente: SNIS 2001.

Hospitales Hospitales de las del Sector Público Cajas de Salud

Índices de ocupación de camas (maternidad) 58% 67%

Índices de ocupación de camas (otros servicios) 52% 74%

Estadía promedio 4,58 6,67

CUADRO 2.3: ÍNDICE DE OCUPACIÓN DE CAMAS Y ESTADÍA PROMEDIO (2001)

que representa aproximadamente US$8.5 millones.16 Sin embargo, las Cajas de Salud no siemprecumplen a cabalidad con esta obligación y, de manera similar, el gobierno nacional no siemprepaga los aportes que debe a las Cajas como empleador público.

Impacto Distributivo del Gasto en Salud El gasto total per cápita en salud en el 20 por ciento más rico de la población supera en cinco vecesel gasto en el 20 por ciento más pobre (ver el Gráfico 2.2). Esto se debe, en primer instancia a quelos hogares más ricos gastan mucho más en salud en términos per cápita que los hogares pobres.Segundo, las Cajas de Salud gastan mucho más en la población de mayor ingreso que en la máspobre, debido a que la mayoría de sus afiliados proviene de los quintiles de ingreso más alto. Peroademás, su gasto se concentra en estos quintiles más allá de lo que indicaría su base de beneficiarios:mientras que 19 por ciento de los beneficiarios de las Cajas proviene de los dos quintiles de menoringreso de la población, éstos reciben menos del 11 por ciento de los servicios de las Cajas. Porúltimo, el gasto público en salud no alcanza a equilibrar estas diferencias, en parte porque representauna proporción mucho menor del total y en parte porque su distribución es sólo ligeramenteprogresiva, dado que la población de todos los quintiles, incluida la de los ingresos más altos,utiliza los hospitales públicos. No obstante esta exigua focalización, cabe observar que el gastopúblico constituye la base fundamental del financiamiento de salud para los pobres.

Un análisis del gasto diferenciado entre la población indígena y no indígena o entre lapoblación urbana y rural muestra tendencias similares, aunque no tan pronunciadas. El gastoprivado y de la previsión social también es más elevado en la población no indígena y urbana,mientras que el gasto del sector público es sólo levemente más alto para la población rural eindígena, lo que no alcanza a equilibrar estas desigualdades.


16. Año 2000, incluidas todas las Cajas de Salud.

GRÁFICO 2.2: GASTO PER CÁPITA EN SALUD POR QUINTILES DE INGRESO 1999

0.0

100.0

200.0

300.0

400.0

500.0

600.0

700.0

800.0

Bo

livia

no

s

Privado 30.9 66.5 127.3 186.5 366.6

Seguridad Social 30.5 45.5 136.9 214.1 242.8

Gasto Público 74.4 82.2 78.4 75.5 74.5

Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5

Fuente: Basado en el INE, 1999 (MECOVI) y Cárdenas (2000).

25

CAPÍTULO 3

DESCENTRALIZACIÓN YENFOQUE DE RESULTADOS

EN SALUD

En el presente capítulo se describen brevemente los cambios que se implementaron en elsector salud con la descentralización y los diversos sistemas institucionales que seestablecieron en el ámbito local para gestionar las redes de salud dentro de este marco

descentralizado. Se explican los instrumentos desarrollados por el MS para mejorar laresponsabilidad y rendición de cuentas y centrar la atención del sector en los resultados.Finalmente, se analiza la institucionalización del enfoque hacia resultados en el marco del nuevomodelo de gestión introducido por el gobierno en el 2002.

DescentralizaciónLa descentralización de la estructura de gobierno de Bolivia ha tenido un fuerte impacto en cómose organiza la prestación de los servicios de salud dentro del país. Primero, la descentralización de1994 (promulgada mediante la Ley de Participación Popular y la Ley de DescentralizaciónAdministrativa) entregó fondos al nivel local al instaurar la distribución per cápita de 20 por cientode los ingresos tributarios del gobierno central hacia los 314 gobiernos municipales. Esto significóun fuerte impulso a la equidad, ya que era la primera vez que los municipios rurales tuvieronacceso a estos fondos. Segundo, simultáneamente con esta transferencia de fondos, en el sectorsalud se entregó la propiedad de los establecimientos de salud a los municipios, junto con laresponsabilidad por el financiamiento de los equipos (incluido su mantenimiento) y de los insumosbásicos.

Por otra parte, los Recursos Humanos en Salud (RRHH) del sector público no se entregarona los municipios. Hubo deliberaciones acerca de este aspecto durante la descentralización de 1994y luego nuevamente en el año 2000 en el marco del Diálogo Nacional y la consiguiente legislaciónacerca del uso de los fondos liberados a través de la iniciativa HIPC II para el alivio de la carga dela deuda. Pero en ambos casos se rechazó la propuesta de transferir totalmente a los municipios laresponsabilidad por el financiamiento y gestión de los Recursos Humanos en Salud (incluida sucontratación y despido). En 1994, las deliberaciones acerca de la descentralización se llevaron a

cabo principalmente entre diferentes grupos dentro del Gobierno con puntos de vista opuestos eneste tema y se adoptó la solución intermedia de desconcentrar los Recursos Humanos en Salud enlas administraciones regionales del MS (los Servicios Departamentales de Salud—SEDES).

En las deliberaciones de 2000 participaron más partes interesadas, pero nuevamente serechazó la entrega de la responsabilidad por los Recursos Humanos en Salud a los municipios. Enel caso del tercer nivel de atención, también se expuso la propuesta alternativa de entregardirectamente la responsabilidad por este recurso a los hospitales. Los principales proponentesprovenían del Gobierno, pero la propuesta también contó con el apoyo de los municipiospequeños. Sin embargo, los municipios grandes, que en su gran mayoría eran detractores políticosde los partidos de coalición de Gobierno, se opusieron con fuerza a esta descentralización al temerque ella les acarrearía responsabilidades adicionales sin los necesarios recursos adicionales. Estosmunicipios contaron con el apoyo de los sindicatos y de la mayoría de las organizaciones gremiales,los que consideraban que la descentralización debilitaría su poder central de negociación.

Todo esto significó que la responsabilidad en el sector salud nunca se traspasara del todo a losgobiernos municipales y que a partir de 1994, la responsabilidad por la gestión de los recursoshumanos radicara en los Servicios Departamentales de Salud del MS. Por ende, la responsabilidadpor los factores de producción (mano de obra, capital e insumos) está dividida entre diferentesactores: los SEDES son responsables de los Recursos Humanos en Salud y los municipios definanciar los insumos básicos y de invertir en su infraestructura de salud y mantenerla.

El Gobierno ideó diversos modelos institucionales para abordar las potenciales dificultades degestión creadas por esta descentralización fragmentada. En un principio, el DILOS (DirectorioLocal de Salud), organismo compuesto por un representante del gobierno municipal, unrepresentante del sector salud y un representante de la sociedad civil, debía resolver la división delas responsabilidades. El DILOS reunía a las diferentes partes interesadas para gestionar en formacompartida los servicios de salud. En 1999, el organismo fue reemplazado por los Consejos deSalud Territoriales, compuestos básicamente por los mismos actores, pero con una función ahorameramente consultiva, sin poder de decisión respecto de los recursos de la salud. En cambio, lagestión operativa de las redes de servicios de salud fue transferida a los distritos de salud, lasadministraciones locales del MS. Esto implicó que la función de los municipios quedara restringidaal financiamiento de los insumos básicos (a través del seguro público de salud) y la inversión eninfraestructura.

En este escenario, la descentralización acercó los servicios de salud a la población y otorgó unlugar más preponderante a los municipios en el financiamiento y entrega de estos servicios. Pero almismo tiempo, la fragmentación de las responsabilidades y la falta de sistemas institucionaleseficaces de coordinación hizo surgir dificultades respecto de la implementación de las prioridadesnacionales en el nivel local. Por otra parte, las responsabilidades y obligaciones de rendición decuentas eran poco claras, lo que obstaculizó una gestión eficiente y transparente de losestablecimientos y los recursos humanos.

El MS respondió a estos desafíos desplazando el enfoque del sector desde los insumos (comoera el caso en la gestión compartida en los DILOS) hacia los resultados. Para este fin, creóinstrumentos para centrar las actividades del nivel departamental y local en las prioridadesnacionales y para aumentar la responsabilidad y rendición de cuentas de todos los participantesdentro del sistema. Esto incluyó la fijación de metas anuales nacionales en indicadores prioritariosde salud, los que se incorporaron a los compromisos del Gobierno con la cooperacióninternacional (Banco Mundial, HIPC y EBRP). Para asegurar que este enfoque hacia resultados seconcretara en todo el sistema, el MS comenzó por firmar compromisos de gestión con cadaSEDES, fijando metas regionales anuales en indicadores claves y esclareciendo lasresponsabilidades de cada nivel de gobierno.

En una fecha más reciente, una vez que las diferentes partes interesadas fueron nuevamenteincapaces de lograr consenso respecto del traspaso de los recursos humanos a los municipios en elmarco del Diálogo Nacional 2000, el Gobierno realizó un cambio adicional en la estructuraorgánica del sector. Esta nueva estructura vuelve al concepto del DILOS (Directorio Local de Salud)


en una versión modificada y lo complementa con el establecimiento de redes de salud con gestiónoperativa autónoma. El marco conceptual implícito en este nuevo modelo orgánico para el sectorsalud se basa en una “gestión compartida” de los servicios de salud, junto con su “gestiónconcurrente”. La gestión compartida se realiza a través del DILOS, el que reúne a las partesinteresadas de la salud (municipios, SEDES y la sociedad civil organizada) en torno a la toma dedecisiones estratégicas respecto de los resultados esperados de la red de salud. La gestiónconcurrente se refiere a la articulación complementaria de otros actores (ONG, proveedores de laIglesia, etc.), lo que permite su participación voluntaria en la toma de decisiones en lo que serefiere a la red. Finalmente, la gestión cotidiana de la red de servicios de salud radica en el gerentede la red.

Este modelo tiene diferencias conceptuales importantes con respecto a los modelos previos.Ahora el DILOS es el responsable de adoptar las decisiones estratégicas y de aprobar los planeslocales anuales de salud que establecen los resultados que se esperan de la red, pero deja de serresponsable por la gestión operativa de los servicios de salud. Esto implica que el nuevo modeloprevé una separación de funciones entre la gestión estratégica de los servicios realizada por elDILOS y la gestión técnica/operativa que ahora queda en manos del director de la red. Esteúltimo deberá ser seleccionado a través de un proceso competitivo dirigido por el DILOS.

Estos cambios tienen la posibilidad de intensificar, en el nivel local, el enfoque haciaresultados. El modelo recupera un espacio para las consultas y el acuerdo respecto de los resultadosentre los diversos niveles gubernamentales y al mismo tiempo garantiza que el director de la redtenga autonomía en la gestión cotidiana de los servicios de la red. Sin embargo, este modeloconlleva también nuevos desafíos, los que se explican en la última sección del presente capítulo.Antes, se examinan los instrumentos usados para introducir un enfoque hacia resultados en el nivelnacional y departamental.

Acuerdos y Compromisos de Gestión NacionalesLa fijación de indicadores para vigilar el desempeño del sector salud se inició en 1997 con la puestaen marcha de la iniciativa HIPC para el alivio de la deuda. Como parte de los indicadores dedesempeño del desarrollo social, la iniciativa HIPC fijó metas anuales para el período 1997-2000respecto de los indicadores de resultados relacionados con la mortalidad materno infantil y lasenfermedades endémicas más importantes del país, a saber Chagas y Malaria. Se adoptó unamedida adicional en el marco del proyecto de reforma del sector salud financiado por el BancoMundial, con el cual se fijaron metas anuales, a partir del año 1999, para ocho indicadores dedesempeño. Estos miden los resultados de importantes intervenciones de salud (apoyadas por elproyecto) orientadas a reducir las tasas de mortalidad materno infantiles.17

El compromiso del Gobierno Central de cumplir estas metas recibió un impulso adicional alincluirlas en la Estrategia Boliviana de Reducción de la Pobreza (EBRP) y la Ley de DiálogoNacional (LDN) promulgada en julio de 2001. Tanto la EBRP como la LDN surgieron del“Diálogo 2000”, proceso participativo que implicó una amplia participación de la sociedad civil, elgobierno nacional y los gobiernos locales así como de otros actores para definir la estrategia dereducción de la pobreza del país. Ambas se habían planteado como condiciones para que el paíspudiera calificar para la iniciativa mejorada de HIPC de alivio de la deuda, dado que definen lasestrategias básicas que se deben utilizar en salud para reducir la pobreza y para legislar lautilización de los fondos liberados a través de la iniciativa HIPC II.


17. La inclusión de las metas de salud en los acuerdos legales del préstamo del Banco Mundial, de manera decondicionar los desembolsos anuales fue una de las innovaciones de este proyecto. También se fijaron metas queactúan como “gatillos” y que se deben cumplir para avanzar a la segunda y tercera fase del programa, comoasimismo una meta de resultados para la tasa de mortalidad infantil en 2008, el año en que se espera completar elprograma.

Con el propósito de llevar el énfasis en los resultados ahora al nivel operativo, el MS creó losCompromisos de Gestión (CG) como instrumentos que fijan metas en los indicadores de saludprioritarios para los departamentos. Desde 1999, el Ministro de Salud firma todos los añosCompromisos de Gestión con 9 directores de salud departamentales, los que incluyen indicadorespara la cobertura de los servicios de salud y los procesos relacionados con la descentralización y elfortalecimiento institucional (en el Cuadro 3.1 se presenta una lista de los indicadores incluidos enlos Compromisos de Gestión). Representan los “términos de referencia” de los SEDES y el MS losevalúa cada seis meses.

ResultadosLa nueva orientación hacia los resultados en salud fortaleció la responsabilidad y la rendición decuentas dentro del sistema y orientó las gestiones hacia las prioridades nacionales. El MS cumpliócon prácticamente todas las metas acordadas con la cooperación internacional (ver el Cuadro 3.2).18

En el nivel regional, después de firmar los compromisos de gestión con el MS, los SEDES prontobuscaron alcanzar acuerdos en torno a sus metas prioritarias con sus respectivos distritos de salud.


18. En el caso del APL-1 del Banco Mundial, entre 1999 y el 2001, el Gobierno nacional cumplió las metasrespecto de los 8 indicadores de salud más importantes en todos los años, salvo en el caso de la cobertura del controlprenatal en el 2002 y el financiamiento nacional de las vacunas. En este último indicador, hubo un déficit deUS$600.000 en 1999, alrededor de US$1,5 millones en 2001 y de cerca de US$1 millón en 2002 (Cuadro 3.2).Puesto que se cumplieron los gatillos previamente acordados, el proyecto pasó a la segunda fase del APL.

Fuente: MS.

Indicadores de Resultados Indicadores de Proceso

CUADRO 3.1: INDICADORES DE DESEMPEÑO INCLUIDOS EN LOS COMPROMISOS DEGESTIÓN REGIONALES 1999, 2000 Y 2001

1. Cobertura de partos institucionales

2. Atención prenatal completa

3. Atención de casos de neumonía en niños < 5 años

4. Atención de enfermedades diarreicas agudas enniños < 5

5. Mortalidad neonatal temprana en hospitales

6. Cobertura de 3era dosis de vacunas DPT/HIB/Hep B

7. Número de municipios con cobertura de 3era

dosis de vacuna DPT/HIB/Hep B inferior a 80%

8. Porcentaje de casos de TB curados

9. Pacientes con TB pulmonar atendidos

10. Porcentaje de hogares fumigados contra Chagas

11. Diagnóstico y tratamiento de malaria

12. Mujeres que reciben asesoría en planificación familiar

13. Mujeres que reciben asesoría luego dehemorragias en primera mitad del embarazo

14. Índice de ocupación de camas en hospitales de2do y 3er nivel

15. Estadía promedio en hospitales de 2do y 3er nivel

1. Reuniones regulares de análisis de informaciónlocal y regional

2. Existencia de redes públicas de saluddescentralizadas

3. Hospitales con autonomía de gestión

4. Rotación de recursos humanos en SEDES

5. Evaluaciones de desempeño de recursoshumanos en SEDES

6. Índice de productividad del recurso humano pornivel de atención en sector público

7. Entrega oportuna de información por SEDES alSNIS

8. Porcentaje de establecimientos (públicos,privados y ONG) que informan al SNIS

9. Cobertura de información por establecimiento

10. Disponibilidad de insumos para planificaciónfamiliar en establecimientos

Esto permitió llevar los compromisos a niveles inferiores y esclarecer aún más las responsabilidadesde cada nivel. En términos más operativos, las reuniones del Comité de Análisis de laInformación—un espacio local que previamente se utilizaba para analizar los aspectos de la saluden el nivel departamental y de distrito—desplazaron su centro de atención del análisis general de lasactividades del distrito hacia un análisis más centrado en el desempeño de éste respecto deindicadores prioritarios, como la probabilidad de cumplir con las metas anuales. Esto significó quelos actores locales comenzaran a pensar de manera más sistemática en los indicadores de la salud, losfactores que podrían facilitar o impedir que se cumplieran las metas establecidas para la salud y losvínculos entre estos niveles de referencia y los resultados esperados en esta materia.

DesafíosLa experiencia lograda a la fecha indica que tanto el instrumento como su aplicación se podríanmejorar a fin de conseguir que en el país la salud se centre más en los resultados. Los principalesdesafíos respecto del instrumento son los siguientes: (i) elección de los indicadores, (ii) metodologíapara fijar las metas, (iii) vigilancia y evaluación y (iv) incentivos para el cumplimiento.

Elección de los indicadores En un principio, los indicadores incluidos en los Compromisos de Gestión fueron aquellosestablecidos entre el país y la cooperación internacional (documentos de HIPC y APL del


*A partir de 2002, este indicador fue reemplazado por la cantidad de niños menores de 5 años que recibierontres dosis de hierro.

Fuente: MS.

Nivel de Cobertura Alcanzada

Referencia (meta)

Indicadores 1998 1999 2000 2001 2002

1. Porcentaje de partos atendidos por 42% 47% 52% 54% 54% personal de salud institucional (38%) (40%) (43%) (54%)

2. Mujeres embarazadas con alguna 30% 31% 33% 36% 34%consulta prenatal que completan (30%) (32%) (36%) (38%)4 consultas prenatales

3. Mortalidad neonatal temprana en 9 7 9 7 7 hospitales (por cada 1.000 nacidos vivos) (14) (13) (12) (8)

4. Casos de neumonía en niños menores de 81.462 91.554 112.154 122.743 128.2445 años atendidos en servicios de salud (85.000) (95.000) (105.000) (122.000)

5. Casos de enfermedades diarreicas agudas 337.123 372.986 450.772 426.697 N.A.*en niños menores de 5 años atendidos (310.000) (340.000) (370.000)en servicios de salud

6. 3era dosis de vacuna DPT/Hib/Hepatitis B 77% 85% 89% 92% 100%(la cobertura se refiere a la vacuna (82%) (65%) (75%) (85%)DPT para 1998 y 1999)

7. Cantidad de municipios con cobertura 171 135 66 118 53de vacuna DPT/Hib/HepB inferior a 80% (170) (180) (119) (83)

8. Financiamiento nacional de vacunas 0,5 1,9 4,0 2,0 3,0(Millones de US$) (2,5) (3,0) (3,5) (4,0)

CUADRO 3.2: COMPROMISOS NACIONALES EN LA SALUD

Banco Mundial). Posteriormente, el MS, en conjunto con la cooperación internacional yrepresentantes regionales, los amplió a un conjunto de 15 indicadores de resultados y 10indicadores de proceso, estos últimos orientados a profundizar la descentralización desde el nivelnacional hacia los distritos de salud mediante el fortalecimiento de las capacidades locales. Sinembargo, algunos de estos indicadores no tenían ningún lazo claro y directo con los resultadosdeseados en la salud, cual fue el caso con el número de enfermedades diarreicas agudas yneumonías atendidas en centros de salud. Un período de intensas lluvias aumentó la incidencia delas enfermedades diarreicas agudas y neumonías en el país en 2001, lo que implicó un mayornúmero de casos atendidos en centros de salud y se reflejó en un incremento del indicador segúninformación del SNIS. Esto, sin embargo, no fue el resultado de una mayor cobertura ni implicónecesariamente algún avance respecto del resultado de salud deseado (una menor tasa demortalidad infantil), sino tan sólo denotó una mayor cantidad de casos atendidos.

Por otra parte, la mayoría de los indicadores de proceso incluidos en los compromisos de gestióncarecía de una clara metodología de medición y recurría a los mismos Servicios Departamentalesde Salud (SEDES) como fuente de información. De manera similar, fue imposible medir algunosde los indicadores de resultados, como la entrega de anticonceptivos y la cantidad de mujeres querecibieron asesoría luego de un aborto, dado que tal información debía provenir de encuestasrealizadas específicamente para este fin (solución que era costosa e insostenible).

Fijación y cumplimiento de las metasUn segundo desafío se desprende de la falta de una metodología definida para determinar lasmetas, lo que se traduce en evaluaciones del desempeño regional que podrían no ser adecuadas. Elprimer año en que los Compromisos de Gestión quedaron plenamente implementados (1999), lasmetas se fijaron mediante negociaciones políticas que en términos generales se basaron en latendencia observada en los tres años anteriores. En los años siguientes, sin embargo, las metas sefijaron en función de cuán bien se habían cumplido los niveles de referencia de 1999. Estosignificó que los departamentos que se habían impuesto metas muy optimistas (e inalcanzables) en1999, se fijaron metas para el año 2000 que en ciertos casos no implicaban ningún mejoramientode la cobertura, de modo que ese año cumplieron todas sus metas. Por otra parte, losdepartamentos que se habían fijado metas muy bajas siguieron el comportamiento opuesto y haciafines del año 2000 se encontraban muy lejos de cumplirlas.

En consecuencia, la clasificación nacional del cumplimiento de los departamentos (en que secomparan las metas con la cobertura lograda) podría no reflejar adecuadamente el avance realalcanzado en materia de salud. Esto se puede ilustrar mediante el análisis del desempeño de los 9departamentos del país en 7 de los indicadores más importantes (indicadores 1 a 7 en el Cuadro3.1) durante el período 1999-2001. La clasificación de los departamentos muestra grandesdiferencias en virtud de los criterios usados para medir el desempeño (ver el Cuadro 3.3). El MSutilizó el criterio A, esto es, la proporción de las metas cumplidas cada año y, por consiguiente,premió durante 3 años a Chuquisaca como el departamento con el mejor desempeño. Sinembargo, si se examina el crecimiento porcentual de los indicadores alcanzado por encima delvalor de referencia de 1998 (criterio B), Chuquisaca se ubica sólo en el cuarto lugar yCochabamba clasifica en el primero. Finalmente, si el criterio aplicado es el nivel absoluto decobertura alcanzado cada año (criterio C), Chuquisaca nuevamente ocupa el primer lugar mientrasque Oruro el segundo (aunque, según el criterio A, sólo se ubica en el sexto lugar).

En el ámbito de los distritos, los SEDES, muy a menudo, fijaron las metas sin granparticipación local y recurriendo a diferentes metodologías. Algunos SEDES simplementeaplicaron los niveles de referencia regionales a todos los distritos, sin tomar en cuenta lasdiferencias al interior de la región. Otros recurrieron a las tendencias históricas de los distritos parafijar las metas que en términos globales permitirían que la región cumpliera con el nivel dereferencia establecido en el compromiso de gestión con el nivel nacional. Pero en la mayoría de loscasos, el nivel local no sintió el proceso como propio y hubo pocos incentivos en este ámbito paraalcanzar los niveles de referencia propuestos.


Vigilancia y evaluaciónLos compromisos de gestión no se han supervisado y evaluado de manera regular, principalmenteporque ninguna unidad del MS ha quedado claramente a cargo de esta responsabilidad. Hasta elaño 2002, cada SEDES estuvo a cargo de vigilar el desempeño de sus distritos y la unidad responsablede la reforma de la salud dentro del MS generaba informes sobre el desempeño de los SEDES y sucumplimiento de las metas. No prosperó un intento realizado en 2000 de involucrar a los donantes.Debido a la falta de definición respecto del marco institucional para todo el proceso de loscompromisos de gestión (incluidas su monitoreo y evaluación), estos compromisos habitualmenteeran desarrollados y firmados durante el segundo semestre de cada año. La disponibilidad deinformación se ha convertido en otro desafío. La supervisión de los compromisos depende de losdatos administrativos del SNIS, los que son incompletos (en especial respecto de los establecimientosprivados y la seguridad social) y presentan ciertas discrepancias en comparación con los datos de lasencuestas.

Incentivos para el cumplimientoEl MS ha creado y utilizado diferentes incentivos para que los SEDES alcancen las metasacordadas. Entre otros incentivos se recurrió a la divulgación pública de la clasificación de losSEDES y al reconocimiento de aquellos que mejor cumplieron sus metas. En dos ocasiones, estofue complementado con un premio de US$10.000 en equipo médico (que el año 2000 obtuvoChuquisaca). Este mecanismo generó cierto grado de competencia entre los diversos SEDES entorno a los compromisos de gestión. Los distritos, por otra parte, no tenían grandes incentivospara cumplir con sus compromisos; en efecto, si bien se comprometían a cumplir metas de saludespecíficas, solían no tener control sobre los insumos necesarios para poder alcanzar esas metas.Los establecimientos que se encontraban en el ámbito de su gestión operativa pertenecían a losmunicipios y los recursos humanos que laboraban en ellos eran gestionados directamente por losSEDES, ya que su control no había pasado al nivel local. En el Recuadro 1 se presentan algunosejemplos de cómo varios distritos piloto encararon estos desafíos.


Fuente: Autores, sobre la base de información del MS y el SNIS.

(B)(A) Crecimiento porcentual (C)

% de metas alcanzadas de los indicadores Cobertura lograda

Chuquisaca 1 4 1

Potosí 2 5 3

Beni 3 6 4

Cochabamba 4 1 8

Santa Cruz 5 8 6

Oruro 6 3 2

Tarija 7 9 7

Pando 8 2 5

La Paz 9 7 9

CUADRO 3.3: CLASIFICACIÓN DE LOS DEPARTAMENTOS POR DESEMPEÑO DE ACUERDO A 3CRITERIOS DIFERENTES


RECUADRO 1: EXPERIENCIAS PILOTO DE TRES REDES DE SALUD CON DIFERENTESMODELOS DE GESTIÓN

Varias redes de salud del país han experimentado con modelos alternativos de gestión. En la mayoría de los casosse trataba de experimentos piloto que contaron con un fuerte apoyo técnico y financiero de donantes externos.A continuación se presenta un breve resumen de algunos de los aspectos de tres casos diferentes: El Alto(sustentado por la Cooperación Holandesa y el Proyecto de Reforma de la Salud del Banco Mundial), Challapata(respaldado por la Cooperación Británica) y San Lorenzo (apoyado por la Cooperación Canadiense).

El Alto, LA PAZEn el Distrito I de El Alto (que incluye cerca de 150.000 habitantes, la cuarta parte de la población delmunicipio), la gestión de la red gubernamental de servicios de salud se transfirió a una ONG. Para formalizaresta transferencia, la ONG y un comité que incluía a dos representantes del municipio, dos del SEDES y dos dela sociedad civil organizada (un comité similar al DILOS) firmaron un contrato de gestión. El contrato incluyóindicadores de resultados y proceso y establecía que las funciones de contratación y despido de los recursoshumanos dentro de la red serían traspasadas del SEDES a la ONG. Después de un año de funcionamiento, losresultados apuntan a una mejor administración de los servicios, una mayor cobertura y un fortalecido primernivel de atención: los índices de ocupación de camas alcanzaron 84 por ciento, las consultas externasaumentaron en 55 por ciento y la atención de los partos por personal calificado, 41 por ciento.Además, unaencuesta sobre la satisfacción de los usuarios arrojó que la población en general está satisfecha con losservicios. Sin embargo, la red muy pronto tuvo dificultades con la administración de los recursos humanos dadoque las funciones de contratación y despido nunca le fueron transferidas desde el SEDES.

Challapata, ORUROEn Challapata,Oruro, además de recurrir a un contrato de gestión similar, los 5 municipios que correspondían al áreaterritorial de la red de salud (para una población total de 40.000 habitantes) fueron reunidos para conformar unaMancomunidad (asociación voluntaria de municipios) de salud.La idea era que la Mancomunidad facilitaría la coordinaciónde los asuntos de la salud entre los municipios, permitiría administrar conjuntamente los recursos para el seguropúblico de salud y establecería una separación clara de las responsabilidades entre la asociación de municipios, elSEDES y la red de servicios de salud que sería manejada por su director designado. Entre los desafíos que planteó lamancomunidad se contaban: (i) la relativa complejidad de las exigencias formales y la demora en el establecimientode la mancomunidad, (ii) la reticencia de los municipios a juntar sus fondos destinados al seguro público de salud,además de tener que comprometer fondos municipales adicionales para el funcionamiento operativo de laMancomunidad, y (iii) la exigua pericia técnica en el nivel municipal (debido al reducido tamaño y lejanía de losmunicipios). Por el lado de la red de salud, el principal desafío fue la incapacidad de atraer médicos especializadospara efectivamente promover que el principal establecimiento de la Mancomunidad alcance un nivel secundario.

San Lorenzo, TARIJAEn el distrito de San Lorenzo, que incluye un municipio de 20.000 habitantes, los esfuerzos se centraron encapacitar al personal del distrito y en incorporar instrumentos de gestión. Éstos comprendían un plan de saluddistrital firmado anualmente por el municipio y todo el personal del distrito, y planes de trabajo individuales yanuales con metas mensuales en cuanto a los indicadores prioritarios para todo el personal. La directora deldistrito evaluaba a su personal dos veces al año. Esto permitió mejorar sustancialmente las capacidades degestión en el distrito e incrementar la orientación hacia los resultados. Sin embargo, pronto surgieron dosproblemas: primero, la directora del distrito expresó no tener credibilidad, debido a sus escasos medios parareaccionar ante los resultados de las evaluaciones del desempeño. Si bien recurrió a diversos incentivos, comola capacitación, certificados de premio y rotaciones dentro del distrito, estas medidas fueron marginales, dadoque no disponía de recursos y no podía influir en la contratación y despido del personal en el distrito (salvo enla selección del personal de la iniciativa HIPC). Esta situación mermó la moral del personal, el que sintió que susmayores esfuerzos nunca eran reconocidos. En segundo lugar, la directora del distrito manifestó que no se lepodía hacer responsable de los resultados establecidos en los Compromisos de Gestión con el SEDES dadoque no controlaba ninguno de los factores de producción requeridos para cumplirlos.

Profundización de la Orientación Hacia los Resultados en el Contexto del Nuevo Marco de GestiónEl MS creó el nuevo modelo de gestión centrado en los Directorios Locales de Salud (DILOS)para responder a la fragmentación de las responsabilidades en torno a los factores de producción.Para lograr una toma estratégica de decisiones, los DILOS reúnen en una única unidadinstitucional a los propietarios y los financistas de los insumos para la salud (SEDES y municipios),además de un representante de la sociedad civil organizada. Además, el modelo prevé elestablecimiento de redes de salud (que pueden englobar a más de un municipio), a cargo dedirectores de la red que serán los responsables operativos de la entrega de los servicios.

Para mejorar la responsabilidad y rendición de cuentas e intensificar la orientación hacia losresultados en la salud en el marco del nuevo modelo de gestión, el MS tendrá que encarar variosdesafíos: (i) mantener y mejorar los Compromisos de Gestión firmados entre el MS y los SEDES,(ii) crear nuevos instrumentos para que esta orientación hacia los resultados llegue al nivel local(esto es, DILOS y redes de salud), (iii) asegurar un funcionamiento eficaz de los DILOS y lagestión operativa de las redes de salud, y (iv) fortalecer e institucionalizar el monitoreo y laevaluación de los productos y resultados en salud en todos los niveles.

Es necesario que los instrumentos de gestión firmados entre el MS y los SEDES semantengan, mejoren y adapten al nuevo modelo de gestión. Esto implica reducir la cantidad deindicadores y asegurar que éstos: (i) coincidan con los cambios que se desean lograr en salud, (ii)cuenten con metodologías definidas de medición que los participantes locales en la salud puedancomprender con facilidad y (iii) sean medidos sobre la base de la información que periódicamenteemita una fuente imparcial (como el SNIS). A fin de reflejar el nuevo modelo de gestión, losCompromisos de Gestión podrían incluir, por ejemplo, indicadores de proceso relacionados con elestablecimiento de las redes de salud y el funcionamiento eficaz de los DILOS. El Gobiernonacional ya ha tomado algunas medidas en esta dirección para los compromisos de gestión de2003.

Se deben elaborar nuevos instrumentos para que la orientación hacia los resultados llegue alnivel local. Una mayor participación de los DILOS presenta una oportunidad para aumentar elsentido de propiedad en la definición de las prioridades y metas locales, las que se podrían definirexplícitamente en un instrumento adecuado como el Plan de Salud Local. Este Plan sería firmadopor los DILOS y el director de la red, para quien representaría los términos de referencia. El Plandebería incluir lo siguiente: (i) el conjunto de metas de cobertura y proceso específicas cuyocumplimiento se espera de la red de salud y (ii) las responsabilidades de todas las partes en elcumplimiento de estas metas (como la asistencia técnica y el financiamiento de los recursoshumanos de parte de los SEDES, el financiamiento del Seguro Universal Materno Infantil (SUMI)por el municipio e inversiones de salud específicas, etc.). Para asegurar que los planes de saludlocales reflejen las prioridades nacionales, el representante de los SEDES en cada DILOS deberíapresentar y negociar una propuesta de las metas de salud locales con esta orientación.

Como opción adicional, se podrían vincular los objetivos de salud fijados en el ámbitomunicipal con un financiamiento futuro del Fondo de Inversión Productiva y Social (FPS). En laactualidad, este Fondo entrega a los municipios fondos provenientes de la iniciativa HIPC II para elalivio de la deuda y de otras fuentes externas (Banco Mundial, Canadá, BID, etc.). Para acceder aestos fondos, los municipios deben financiar un fondo de contrapartida, cuyo porcentaje sedetermina sobre la base de su nivel de ingresos y el tipo de proyecto. Existe la opción decondicionar el acceso a estos fondos FPS al cumplimiento de determinados objetivos de salud en elámbito municipal. Estos objetivos de salud deberán coincidir con las prioridades nacionales y elcumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. El mecanismo generaría más incentivospara que los municipios cumplan con los instrumentos de desempeño locales y sus metas de saludasociadas.

Para un funcionamiento eficaz de los DILOS y las redes de salud, es necesario que éstoscuenten con suficientes recursos (y el requerido control sobre ellos) para cumplir con las metas de


salud fijadas. Para este fin, el representante municipal en el DILOS debe ser el enlace que garanticela ejecución de los fondos municipales del SUMI de acuerdo con las respectivas prioridades ynecesidades de reembolso identificadas dentro de la red de salud. En segundo lugar, las tareasrelacionadas con la administración y gestión de los Recursos Humanos en Salud se deben repartirentre los DILOS y los demás niveles gubernamentales en una forma tal que resuelva los desajustesentre responsabilidades y poder de decisión. Esto se analiza más detalladamente en el Capítulo 6que aborda el tema de los Recursos Humanos en Salud. Finalmente, para que las redes de saludpuedan operar de manera eficaz, es necesario fortalecer los centros de atención primaria.

En las áreas rurales se presenta el desafío específico de establecer redes de salud que cubran amúltiples municipios. Dado que algunos municipios tienen una población muy reducida concentros de salud dedicados solamente a la atención primaria, éstos necesitan asociarse con otrosmunicipios donde estén ubicados los hospitales de referencia para crear una red de salud completa.Para estos casos, el modelo prevé el establecimiento de un DILOS “multi-municipal” basado encada DILOS municipal. Este DILOS multi-municipal debe nombrar al correspondiente gerente dela red de salud para que administre toda la red. En el país se han creado diversos mecanismosinstitucionales formales para la asociación de municipios, los que podrían facilitar la constituciónde los DILOS multi-municipales. Uno de estos mecanismos es la Mancomunidad de municipios,una asociación voluntaria de municipios para un propósito específico y dentro de un marcojurídico determinado. Sin embargo, las experiencias del pasado con el establecimiento de estasmancomunidades formales en torno a una red de salud determinada (ver el Recuadro 1) sugierenque se trata de un proceso demoroso y relativamente complejo. Por otra parte, las “AsociacionesMunicipales Transitorias”, una versión más informal de las mancomunidades, podrían ayudar alfuncionamiento eficaz de un DILOS multi-municipal.

Para asegurar el seguimiento de las metas en salud establecidas en los Compromisos deGestión y los Planes de Salud Locales, es necesario institucionalizar la función de monitoreo yevaluación dentro del MS y el SEDES. Este seguimiento incluiría: (i) la evaluación regular delcumplimiento de los Compromisos de Gestión y Planes de Salud Locales así como la divulgaciónpública de los resultados, y (ii) un apoyo a los DILOS para identificar los cuellos de botella con elfin de mejorar los resultados en salud.

Finalmente, en el largo plazo, el MS, en conjunto con los municipios, podría estudiar laimplementación de cambios en el mecanismo de pago que aumenten los incentivos para que lasredes de salud cumplan las metas acordadas. Por ejemplo, el DILOS podría asignar un porcentajede su presupuesto histórico a la red de salud, retener el resto y desembolsarlo una vez cumplidaslas metas mensuales establecidas, incluyendo incentivos adicionales que se sumen al presupuesto.Otra opción es que en el marco de incentivos de los Recursos Humanos en Salud, el MS incluya laentrega periódica (anual) de recompensas financieras únicas a todos los Recursos Humanos enSalud de un determinado número de redes de salud que logren el mejor desempeño.


35

CAPÍTULO 4

EL SEGURO PÚBLICODE SALUD

En el presente capítulo se analiza el diseño e implementación del seguro público de salud enBolivia. Este término se refiere a las tres formas de seguro público de salud que fueronimplantadas sucesivamente en el país desde 1996: el Seguro Nacional de Maternidad y

Niñez, el Seguro Básico de Salud y el Seguro Universal Materno Infantil. Primero se describen lascaracterísticas básicas del sistema de seguro y sus cambios en el tiempo. Luego se analizan másdetalladamente los siguientes aspectos específicos: (i) la relación entre los riesgos cubiertos por elpaquete, el empoderamiento de los usuarios y la focalización, (ii) la relación financiera entre elGobierno Central y los municipios así como los incentivos asociados, (iii) el impacto del seguro enla equidad, y (iv) los incentivos y problemas administrativos relacionados con el mecanismo depago. Cada sección incluye un análisis de los principales desafíos y algunas recomendaciones paraencararlos, mientras que en la última sección se presenta una breve conclusión.

Diseño y Características Básicas del Seguro Público de Salud en BoliviaEl seguro público de salud boliviano refleja una política que desde sus comienzos en 1996 garantizaa toda la población el libre acceso a un paquete de servicios de salud financiado por el sector público.Esta política promueve la demanda y el empoderamiento de la población y se ha convertido en elinstrumento más importante que tiene el gobierno para implementar las prioridades nacionales ensalud dentro del contexto de la descentralización.

El seguro público de salud facilita el acceso de los pobres a los servicios de salud al eliminar lasbarreras económicas. Dentro del sistema de salud de Bolivia, las Cajas de Salud entregan serviciosgratuitos a sus beneficiarios. Sin embargo, estas cajas cubren sólo a 20 por ciento de la población,que no suele ser la más pobre. El resto de la población recibe su atención primaria en establecimientospúblicos, los que cobran tarifas a los usuarios por los medicamentos, las consultas, los exámenes dediagnóstico y las hospitalizaciones (salvo por los servicios incluidos en los programas nacionalespúblicos de salud). Esto significa que las barreras económicas que impiden el acceso revisten

importancia para los pobres. En este contexto, el seguro público de salud establece un mecanismopara el financiamiento público de los medicamentos y otros insumos y garantiza el libre acceso atodos los servicios incluidos en el paquete.

Este seguro público fue implementado por primera vez en 1996 como Seguro Nacional deMaternidad y Niñez (SNMN) e incluía la cobertura de un reducido paquete de servicios (32prestaciones) destinado a las mujeres embarazadas y niños menores de cinco años. En 1998, seaumentaron los fondos y el SNMN se transformó en el Seguro Básico de Salud (SBS), ampliándosea 92 prestaciones. Incluía algunas prestaciones para la población general que se financiaban concargo a los programas nacionales (como salud sexual y reproductiva y el tratamiento de enfermedadesde transmisión sexual, malaria, TB y cólera). A partir del 1° de enero de 2003, el SBS fuereemplazado por el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), el que cubre un paquete integralde servicios para mujeres embarazadas y niños menores de 5 años. En el Cuadro 4.1 se muestranlas diferentes características del seguro público de salud de Bolivia y se describen los cambios queéstas sufrieron cuando el SNMN se transformó en SBS y posteriormente en SUMI.

El seguro público de salud se financia con cargo a fondos públicos asignados a los municipios entérminos per cápita. Los municipios utilizan estos recursos para rembolsar los servicios a losproveedores sobre una base de reembolso por prestaciones (ver Gráfico 4.1). Esto sirve para financiar los insumos variables del Seguro Básico de Salud. A partir de 1994, los municipios recibenautomáticamente 20 por ciento de los ingresos impositivos del Gobierno Central, distribuidos sobreuna base per cápita. Una parte de estos recursos (denominados fondos de coparticipación) estádestinada al financiamiento del seguro público de salud y se deposita en una cuenta municipalespecial. Luego, estos fondos se utilizan para rembolsar a los establecimientos y redes de salud sobrela base de su producción mensual y de conformidad con las tarifas fijadas por el MS. Todos losestablecimientos públicos y de la seguridad social están obligados a prestar los servicios incluidos en elseguro y usar su infraestructura y recursos humanos para ese fin. En el caso del sector público, losrecursos humanos se financian con cargo al presupuesto central, mientras que las Cajas de Salud confrecuencia utilizan su capacidad sobrante para prestar los servicios incluidos en seguro público desalud. Los proveedores privados (ONG con y sin fines de lucro) también pueden prestar servicios enel marco del seguro, siempre y cuando firmen un contrato especial con el MS. Estos contratos sólo sehan firmado en escasas oportunidades, generalmente con proveedores asociados con la Iglesia.

Los resultados obtenidos a la fecha sugieren que el seguro público de salud ha tenido éxito eneliminar las barreras económicas para acceder a los servicios, según lo demuestra el incremento enla cobertura de servicios prioritarios presentado en el Capítulo 1. Si bien no es posible determinaren qué proporción el seguro contribuyó a aumentar la cobertura de la atención prenatal, laatención de partos institucionales y la atención de niños menores de 5 años, es indudable que haocupado un lugar importante en este proceso. A modo de ejemplo, saber que el seguro público desalud entrega servicios gratuitos aumenta en 16 por ciento la probabilidad de que las mujeresreciban atención calificada en el parto. De manera similar, aumenta en 8 por ciento y 4 por ciento,respectivamente, la probabilidad de que los niños menores de cinco años reciban atención porenfermedades diarreicas agudas e infecciones respiratorias agudas (ver el Anexo C).


GRÁFICO 4.1: FINANCIAMIENTO DEL SEGURO PÚBLICO DE SALUD

Ministerio de Hacienda

314 municipios

Redes o centros de salud

Fondos municipalesconsignados

Reembolso poratención prestada

La mayor cobertura y los mejoramientos en los indicadores de salud que el seguro público desalud ha generado en el país no sólo se han concretado a través de su impacto directo en lademanda por servicios, sino también a través de canales indirectos como: (i) el empoderamiento dela población para exigir servicios de salud al entregarle el derecho de recibir un paquete explícitode prestaciones, (ii) la garantía de recursos adicionales para la salud a través de la consignación de


SNMN SBS SUMI

Población Mujeres embarazadas y Mujeres embarazadas, niños Mujeres embarazadasbeneficiaria niños menores de 5 años menores de 5 años y población hasta 6 meses después

general para prestaciones del parto y niños específicas menores de 5 años

Paquete 32 prestaciones 92 prestaciones correspondientes Universal, con pocas(riesgos cubiertos) correspondientes al primer y segundo exclusiones. Incluye

al primer y segundo nivel de atención atención complejanivel de atención y dental.

Financiamiento 2,7% de transferencias 5,4% de transferencias 10% de transferencias deldel gobierno central del gobierno central gobierno central + 10%a los municipios a los municipios de la Cuenta del Diálogo(3,2% de 85% de (6,4% de 85% de Nacional* para el Fondorecursos de recursos de Solidario Nacional (FSN)

coparticipación) coparticipación)

Distribución Asignación per cápita Asignación per cápita Asignación per cápita dede fondos a los municipios a los municipios las transferencias del

Gobierno Central + accesoal FSN basado en lademanda para cubrirlos déficit

Mecanismo Reembolso por atención Reembolso por atención Reembolso por paquete dede pago prestada; tarifas prestada; tarifas determinadas servicios; tarifas

determinadas por el MS por el MS determinadas por el MS

Gestión Municipio reembolsa a Municipio reembolsa al distrito Municipio reembolsa a lalos establecimientos de salud, el que consolida la red de salud previade salud información de los aprobación del DILOS

establecimientos

Tarifas de Basadas en costos Basadas en costos variables Basadas en costos variablesreembolso variables (medicamentos (medicamentos y otros insumos) y frecuencia estimada de

y otros insumos) + incentivos para partos y casos; diferenciadas por+ incentivos para otros servicios prioritarios nivel de complejidadpartos y otros de los establecimientosservicios prioritarios

Consignación de Se prohibían otros Se prohibían otros Permite uso regular defondos para usos; se otorgaron usos; se otorgaron fondos sobrantes parael seguro público excepciones excepciones inversiones en salud

CUADRO 4.1: LA EVOLUCIÓN DEL SEGURO PÚBLICO DE SALUD EN BOLIVIA

Fuente: Los autores.*La Cuenta del Diálogo Nacional es la cuenta establecida en el marco de la iniciativa HIPC para el alivio de la deuda.

fondos municipales de coparticipación y, más recientemente, de fondos adicionales de la Cuentadel Diálogo Nacional, (iii) el establecimiento de un nuevo mecanismo para el flujo de fondos queotorga un lugar central a los municipios en su administración y por consiguiente favorece unmayor poder en la toma de decisiones en el nivel local, y (iv) mejoras en la eficiencia de losproveedores debido a los incentivos a la producción incorporados en el mecanismo de pago.Como se explica más adelante, la fortaleza de estos mecanismos y su potencial capacidad depromover un cambio varía en función del diseño específico del seguro.

Sin embargo, el seguro público de salud no enfrenta algunas de las barreras que impiden el acceso a los servicios de salud y restringen el logro de una mayor cobertura, en especial en las áreas rurales. Dado que el seguro público de salud básicamente promueve la demandadisminuyendo las barreras económicas al acceso, casi no influye en las barreras culturales queimpiden el acceso a los servicios (que se analizan con más detalle en el Capítulo 7) y que sonimportantes en un país como Bolivia donde la población indígena es mayoritaria. De manerasimilar, el seguro público influye poco en la desigual oferta de servicios de salud en el país quegenera importantes problemas de acceso debido a las grandes distancias y la poca capacidadinstalada en las áreas rurales (véase el Capítulo 6 para un análisis de la distribución de los Recursos Humanos en Salud).

El Paquete de Servicios, el Empoderamiento de Los Usuarios y la FocalizaciónEl SUMI introdujo un fuerte cambio en el tamaño del paquete de seguro y el nivel de coberturade riesgos. En un principio, el paquete del seguro público de salud era restringido y en esencia secentraba en la atención primaria y el parto. Sin embargo, con el SUMI el paquete se expandió demanera integral a todos los servicios para la población beneficiaria, incluida la compleja atenciónterciaria y dental. Otro cambio es que el SUMI está orientado exclusivamente a las mujeresembarazadas y niños menores de 5 años, por lo que se recuperó el enfoque demográfico que teníael SNMN. El SBS, en cambio, incluía a la población general como beneficiaria de algunasprestaciones que en parte eran financiadas por los programas de salud públicos nacionales.

La definición del paquete de prestaciones reviste una importancia crucial y debe equilibrardiferentes objetivos. El más importante de ellos es el equilibrio entre el tamaño del paquete deprestaciones y los recursos disponibles. Si el programa carece de suficientes fondos, no habráningún derecho establecido realmente vigente para todos. El diseño del seguro también debelograr un equilibrio entre: (i) cubrir efectivamente los principales riesgos de salud y por consiguientepermitir que la población beneficiaria se sienta con el poder de exigir sus derechos y (ii) asegurarque la asignación de los recursos responda a las prioridades nacionales en conformidad con criteriosde costo-efectividad, equidad y/o sociales.

El SBS cubría los riesgos de salud de las madres y niños sólo en forma parcial, lo que lesdificultaba entenderlos de manera clara y exigir sus derechos pertinentes. Este seguro incluía losprincipales riesgos de salud de las madres y niños poniendo énfasis en el primer nivel de atención yel parto. El paquete cubría cerca de 80 por ciento de las necesidades de los niños menores de cincoaños y se centraba en las prestaciones más costo-efectivas. No obstante, hubo malentendidos entrelos establecimientos de salud y las familias, las que no entendían que el SBS no cubría todas lasprestaciones y percibían que el seguro público los estaban engañando cuando se rehusaban aotorgarles ciertos servicios en forma gratuita. Sentían que los establecimientos de salud no lesestaban entregando sus “derechos”, socavando no sólo la imagen del seguro, sino también de losservicios públicos de salud.

Cuando el SUMI entrega un paquete que en la práctica cubre casi todos los riesgos de lasmujeres embarazadas y los niños, a éstos les es más fácil entender y exigir sus derechos. Sinembargo, para que estos derechos sean efectivos, es necesario disponer de los recursos pertinentes,lo que implica asegurar el financiamiento, la capacidad instalada (incluida la infraestructura,


equipos y recursos humanos) y una gestión adecuada de los servicios de salud, de manera que sepueda responder eficazmente a las demandas de la población.

Respecto del financiamiento, en la actualidad no se conoce el costo total del SUMI debido a lafalta de datos sobre el costo individual de las prestaciones y la demanda que se espera para losservicios. Los fondos para el seguro prácticamente se han duplicado en el nivel municipal local (de5,4 por ciento a 10 por ciento de fondos de coparticipación en el mediano plazo) y han sidocomplementados por un Fondo Solidario Nacional (financiado con 10 por ciento de recursos de laCuenta del Diálogo Nacional). Sin embargo, no existen estudios de costos para evaluar si losrecursos asignados son suficientes y hay datos preliminares que apuntan a potenciales problemas definanciamiento para el SUMI en el futuro. Por consiguiente, es necesario que los recursos sevigilen de cerca en relación con el tamaño del paquete de prestaciones de modo de garantizar unequilibrio entre los servicios incluidos y los fondos disponibles.

En lo que se refiere a la capacidad instalada, existe el riesgo de que las limitacionesestructurales inherentes al sistema de salud boliviano excluyan de los beneficios del SUMI a gruposcon bajo acceso a los servicios de salud, como la población rural e indígena.

A fin de equilibrar la cobertura de riesgos y la focalización, el MS debe asegurar:

La sostenibilidad financiera del SUMI, incluida una estrecha vigilancia de sus flujosfinancieros (junto con un análisis de costos más preciso). El gobierno debe ajustar cualquierdesequilibrio entre los recursos y el tamaño del paquete y asegurar la solidez fiscal de lapropuesta.Una suficiente capacidad para asegurar el acceso a los servicios del SUMI en las áreasrurales. Esto conlleva la utilización de EXTENSA, un programa para aumentar la oferta deservicios en áreas remotas, abordar los cuellos de botella críticos en la oferta de servicios,reembolsar las referencias desde los centros de atención primaria rurales a los hospitales yadecuar los servicios a las prácticas culturales de la población indígena.La entrega de servicios del SUMI a los no asegurados por parte de las Cajas de Salud, dadoque representan una porción importante de la capacidad resolutiva para atencionescomplejas.

Al aumentar la cobertura de las necesidades de salud de la población materna infantil, el SUMIresponde a las prioridades de salud nacionales. Esto significa que su potencial para reducir lamortalidad materno infantil es grande, en especial en lo que se refiere a las enfermedades que sepueden prevenir a través de intervenciones complejas, dado que ahora éstas están incluidas en elpaquete. Sin embargo, la inclusión de prestaciones complejas de alto costo plantea dudas respectode la sostenibilidad financiera en un país como Bolivia que sufre de importantes restriccionespresupuestarias.

Si bien la sostenibilidad financiera del SUMI es crucial, resulta igualmente importante quesu financiamiento no afecte los recursos necesarios para ampliar la cobertura de la atenciónbásica y los programas públicos nacionales de salud a aquellas personas que todavía nopueden acceder a ellos (ver el Recuadro 2).

Hasta la fecha, el sistema del seguro público de salud no ha estimulado de manera significativalas actividades de prevención y promoción de la salud en áreas prioritarias como la nutrición yatención de niños, la planificación familiar y métodos anticonceptivos, los estilos de vida saludablesy la higiene, aunque incluye la entrega profiláctica de hierro y vitamina A a niños menores de 5años. Sin embargo, en el pasado estas prestaciones encararon problemas logísticos y no formaronparte de un esfuerzo más generalizado para resolver los altos niveles de desnutrición del país. Porotra parte, el SBS reembolsaba los controles regulares de los niños menores de 5 años, de modoque incentivaba a los proveedores a incrementar estas consultas. De hecho, este incentivo generó


un aumento en estos servicios, pero estaba restringido principalmente a actividades dentro delservicio para responder a la demanda; muy pocos establecimientos utilizaron los pagos del SBSpara la extensión a la comunidad.

Es necesario que en el futuro se dediquen más esfuerzos a las actividades de prevención ypromoción de la salud, las que podrían incluir: (i) el establecimiento de tarifas atractivaspara estos servicios, (ii) la inclusión de nuevos mecanismos para rembolsar las actividadespromocionales, (iii) el desarrollo de estrategias más integrales de prevención y promoción y(iv) la garantía de otorgar flexibilidad en el nivel local para su implementación.

Financiamiento del Seguro Público de Salud, Relación Entre Municipios y el Gobierno Central e Incentivos AsociadosEl Gobierno boliviano recurrió a los fondos municipales como fuente de financiamiento delseguro público de salud y para abordar algunos de los desafíos que surgieron en el marco de ladescentralización. A partir de la descentralización de 1994 (ver el Capítulo 3), los municipiosfueron responsables de cubrir los costos de los insumos y el mantenimiento de los servicios desalud, pero la mayoría de ellos dio mayor prioridad a las inversiones en infraestructura. El seguropúblico fue una oportunidad para asegurar el financiamiento de las prestaciones de salud deprioridad en el nivel local, a través de la consignación de fondos para ese objetivo específico (en unprincipio 2,7 por ciento para el SNMN, luego 5,4 por ciento para el SBS y ahora 10 por cientopara el SUMI).

Al comienzo, la participación de los municipios en el sistema de seguro público era voluntaria.Se integraban al sistema firmando un contrato con el MS, luego de lo cual se consignaba el porcentajecorrespondiente de los fondos locales para el seguro y se depositaba en una Cuenta Municipal deSalud creada para ese fin. Sin embargo, poco tiempo después de la puesta en marcha inicial delseguro público de salud, la divulgación de los beneficios que conllevaba generó presiones sociales


RECUADRO 2: EL SEGURO PÚBLICO DE SALUD Y LOS PROGRAMAS NACIONALES

En el diseño y la implementación del SBS se incluyó una estrategia innovadora respecto de los programasnacionales. Por una parte, el SBS incluyó las prestaciones cubiertas por los programas nacionales como unmecanismo para transmitirle a la población qué derechos le correspondían y se desprendían de estos programas.Por la otra, el SBS se transformó en un mecanismo para el financiamiento parcial de estos programas: el reembolsode las tarifas del SBS cubría los insumos para el diagnóstico de la TB y malaria, el tratamiento del cólera enadultos, la detección y tratamiento temprano del cáncer uterino y el tratamiento de las enfermedades detransmisión sexual (sólo hasta 2001 y con excepción del SIDA). El SBS también pagaba por las consultas deplanificación familiar,TB y malaria, lo que implicaba cierto incentivo para ofrecerlas.

En términos globales, el paquete del SBS incluía demasiado pocos riesgos para que la población adulta sesintiera asegurada y empoderada para exigir derechos específicos. Sin embargo, el SBS sí funcionó comomecanismo de financiamiento y recurrió a fondos municipales consignados sin destruir los mecanismos decompra centrales. Estos mecanismos son importantes para mantener la calidad y los tratamientos normaliza-dos de estos programas y generan economías de escala. Los incentivos marginales que reconoció el SBS tam-bién estimularon al personal de salud para comprometerse en una búsqueda más activa de estos casos.

El SUMI elimina de su paquete las prestaciones que caen en el ámbito de los programas nacionales, a noser que estén orientadas a mujeres embarazadas y niños menores de 5 años. En estos casos, el SUMI cubretodos sus costos. Esto apunta a la necesidad de que el Gobierno revise el financiamiento de los diversos pro-gramas nacionales, y de ser necesario, asegure un financiamiento adicional y establezca un mecanismo de com-pra y distribución para las redes de salud que preserve la calidad y las economías de escala dentro del marcodescentralizado.

que hicieron que casi todos los municipios firmaran el contrato. El SUMI consignó por Ley laasignación de fondos para el seguro público, lo que lo transformó en obligatorio. Las presionessociales y la atención pública que generó este seguro parecen explicar por qué ha sido posibleduplicar dos veces el monto de los fondos consignados para el seguro durante los últimos 5 años,un logro alcanzado a pesar de la resistencia de muchos municipios, en especial de los grandesmunicipios urbanos.

El seguro público de salud ha contribuido a incrementar los recursos públicos para la salud.Hasta el año 2002, los gastos municipales en este seguro representaban cerca de 6 por ciento delgasto del MS. Esto podría duplicarse con el SUMI, cuyo presupuesto para el año 2003 es deUS$11,6 millones. Por otra parte, el gasto central del MS aumentó de manera significativa desde1998 (en términos reales), lo que sugiere que el financiamiento municipal del seguro público desalud no reemplazó el gasto central, sino más bien contribuyó a un aumento general de los fondospara la salud.

El mecanismo de financiamiento de este seguro mejoró la equidad en el financiamiento de laatención de salud. Los recursos del seguro público se distribuyen de manera uniforme en todo elpaís, dado que se basan en transferencias impositivas per cápita desde el nivel central.19 Estorepresenta un mejoramiento en términos de la equidad si se compara con la distribución de estosfondos en el pasado, ya que antes la distribución en general estaba sesgada hacia los municipiosurbanos más ricos que contaban con establecimientos de mayor complejidad y con personalaltamente calificado.

Por otra parte, dado que los fondos del seguro público se distribuyen sobre una base percápita, no abordan las distintas necesidades que surgen de las diferencias en materia de demanda ycapacidad instalada entre los municipios. Por este motivo, se generaron desequilibrios con el SBSentre los municipios que tenían déficit (que tuvieron que cubrir con otros fondos municipales) ylos que tenían superávit de fondos (que no obstante no pudieron utilizar para otros fines debido arestricciones normativas). En 2001, los establecimientos de salud utilizaron en promedio 70 porciento de los fondos municipales consignados para ese fin. Este promedio oculta grandesdisparidades: mientras 20 por ciento de los municipios prácticamente utilizó el 100 por ciento desus fondos, otro 20 por ciento había acumulado en sus cuentas excedentes no utilizados que eransuperiores a los desembolsos de todo ese año. En promedio, la utilización de los fondos del SBSfue levemente más baja en las áreas rurales y en los municipios más pobres y con poblaciónpredominantemente indígena, donde la oferta y el acceso a los servicios de salud son másrestringidos. Sin embargo, también hay excepciones: algunos municipios rurales utilizaron todossus fondos y algunos municipios urbanos tuvieron grandes superávit.20 El Cuadro 4.2 ilustra estadispersión y muestra que no hay una relación robusta entre la utilización de los fondos del SBS ylos indicadores de pobreza, oferta y presencia de población indígena.

El SUMI da mayor flexibilidad a los municipios en el uso de los fondos consignados para elseguro público, lo que aborda el problema de los fondos no utilizados. En las áreas rurales, la bajautilización es el resultado de una menor oferta y demanda (debido a las barreras geográficas yculturales al acceso). En las áreas urbanas, esta baja utilización se deriva de un mayor porcentaje dela población afiliado a la seguridad social y a la mayor demanda y oferta de atención de saludprivada. El SUMI permite que los municipios utilicen sus excedentes de fondos en las Cuentas


19. Sin embargo, si se considera la concentración de beneficiarios de Cajas en las ciudades, en las áreasurbanas existe una mayor disponibilidad de fondos del seguro público de salud por potencial usuario que enlas áreas rurales.

20. En 2001, dos de las siete ciudades bolivianas más grandes utilizaron prácticamente todos sus fondos(Santa Cruz y Cochabamba), tres habían acumulado superávit que representaban entre 10 y 30 por ciento delos desembolsos anuales (El Alto, Sucre y Potosí) y dos tenían superávit de consideración: en La Paz elsuperávit equivalía a 76 por ciento de los desembolsos anuales y en Oruro, a 124 por ciento. En el caso de LaPaz, el superávit se explica en gran medida porque debido a problemas administrativos, no se hicieronreembolsos a las Cajas de Seguridad Social en Salud.

Municipales de Salud para inversiones en salud.21 En algunas áreas rurales, en cambio, podría sermás eficiente que estos fondos se utilicen para aumentar la oferta de servicios mediantemecanismos alternativos, como la contratación de personal o la entrega de incentivos financierosmarginales al personal.

Otro cambio importante introducido por el SUMI es la creación de un Fondo SolidarioNacional (FSN) para entregar recursos a los municipios que agotan sus Cuentas Municipales deSalud. Este Fondo Solidario se financia con el 10 por ciento de la Cuenta del Diálogo Nacional22

que fue creada con los recursos que se liberaron del alivio de la deuda a través de la iniciativaHIPC. Los fondos del FSN no se distribuyen a todos los municipios sobre una base per cápita,sino que están a disposición de aquellos municipios en que los recursos consignados no sonsuficientes para cubrir la demanda.

El sistema de financiamiento modificado introducido por el SUMI crea una estructura deincentivos dual para los municipios. Por una parte, al existir un Fondo Solidario Nacional al quepueden recurrir todos los municipios cuando necesitan recursos adicionales, el riesgo financierorecae en el Gobierno Central: si un municipio agota sus recursos consignados debido a una altademanda de servicios, el Gobierno Central debe liberar fondos adicionales. Esto implica que los


21. Esta medida fue resistida en el pasado, argumentando que si los municipios podían usar librementeestos recursos, iban a preferir inversiones en lugar de financiar los costos variables del seguro público. Estoimplicó que algunos municipios pobres se encontraron con un excedente de fondos en sus cuentas, el que nopodían utilizar para cubrir la falta de oferta en los servicios del seguro público de salud. En la práctica, el MSotorgaba un permiso único a fines de año para utilizar los excedentes de fondos en inversiones en salud.

22. La Cuenta del Diálogo Nacional representa cerca de US$60 millones anuales. Según la Ley, estosfondos deben ser distribuidos de manera progresiva a los municipios más pobres y ser gastados en lassiguientes proporciones: 10 por ciento para inversiones en salud, 20 para educación y 70 para infraestructura.Con el SUMI, se resta 10 por ciento del monto total de la Cuenta del Diálogo Nacional para crear el FondoSolidario Nacional y los fondos restantes se distribuyen entre los municipios bajo las proporciones señaladas.

Municipios por Excedente Indicador de % de Municipios % deTamaño del Promedio/ Pobreza HIPC con Predominio MunicipiosSuperávit Respecto Desembolsos (1 = el más rico; de Pobl. con Hospitalde los Desembolsos Totales (2001) 5 = el más pobre) Indígena Básico

10% con el menor 0,02 3,4 0,37 0,74superávit

2 0,05 1,3 0,06 0,98

3 0,09 3,0 0,16 0,50

4 0,13 2,5 0,02 0,91

5 0,25 2,9 0,16 0,71

6 0,40 3,2 0,28 0,78

7 0,60 3,8 0,46 0,38

8 0,79 1,6 0,04 0,90

9 1,24 3,1 0,31 0,74

10% con el mayor 1,85 4,2 0,47 0,61superávit

CUADRO 4.2: EXCEDENTES MUNICIPALES DEL SBS CONTRA INDICADORES SOCIO-ECONÓMICOS

Fuente: Datos del MS y el INE.

municipios tienen pocos incentivos para contener sus costos. Por otra parte, si un municipio prevéno utilizar todos sus recursos consignados, tiene incentivos para reducir los costos y así quedar conel máximo superávit posible al finalizar el mes, el que podrá utilizar en inversiones en salud. Lamayor flexibilidad que aportó el SUMI en el uso del superávit de la Cuenta Municipal de Saludgenera incentivos en esta dirección. En conclusión, si un municipio cree que no agotará sus fondosconsignados y prefiere realizar inversiones en salud, intentará reducir el gasto en el SUMI; si unmunicipio en cambio cree que gastará todos sus fondos consignados y necesitará solicitar fondosadicionales del FSN, tiene pocos incentivos para contener sus costos.

El nuevo sistema de financiamiento del SUMI puede generar un uso poco eficiente de losrecursos así como una falta de equidad en su distribución. Para evitarlo, el MS debería:

Establecer mecanismos que impidan que aquellos municipios no interesados en controlarlos gastos de sus establecimientos de salud desplacen estos costos con demasiado facilidadhacia el Gobierno Central. Asegurar una supervisión permanente de la utilización de los fondos del SUMI.Disminuir los incentivos perversos, exigiendo, por ejemplo, que se realicen auditorías degestión en los municipios que solicitan recursos al FSN. Si los resultados de estas auditoríasindican que las redes de servicios no están frenando los costos de manera adecuada, elSUMI podría exigir la implementación de medidas para mejorar la eficiencia antes depermitir que accedan a los recursos del FSN. Tomar medidas para desplazar la demanda hacia establecimientos del primer nivel deatención. Para lograrlo, se podría designar a un médico de familia como “puerta deentrada” o bien decretar la gratuidad de los servicios sólo para aquellos usuarios queingresan al sistema a través de estos establecimientos.Permitir que los municipios rurales utilicen los excedentes de la Cuenta Municipal de Saludno sólo para inversiones en salud, sino también para medidas alternativas que aumenten laoferta de servicios en estas áreas.

El Seguro Público y la Equidad en la SaludAl disminuir las barreras económicas que impiden el acceso, el seguro público de salud mejora elacceso de los pobres a los servicios de salud. Como lo indican las cifras que se presentaron en elCapítulo 1, la mayor cobertura en los servicios de salud prioritarios no benefició exclusivamente alos ricos urbanos, sino también a la población rural y pobre. Sin embargo, es importante tenerpresente que los pobres enfrentan otras barreras para acceder a los servicios. Simultáneamente, unacobertura universal implica que puede producirse un desplazamiento parcial en la demanda departe de los quintiles de ingresos medios y altos, los que previamente recurrían a la atención privaday que ahora se cambian al sector público gratuito. Este desplazamiento fue restringido en el pasadodado que el paquete sólo incluyó servicios básicos que por su propia índole se destinan a los pobres.Pero si aumenta el tamaño del paquete, se puede esperar un mayor desplazamiento en la demanda,lo que generaría más presiones sobre los restringidos recursos fiscales.

La ampliación del paquete introducida por el SUMI en teoría mejora el acceso de los pobresespecialmente a servicios de salud complejos. Sin embargo, debido a la falta de oferta en las áreasen que viven los pobres, existe el riesgo de que éstos no se vean beneficiados plenamente con estasnuevas oportunidades. Por una parte, el paquete más integral disminuye las barreras económicaspara los servicios complejos y más caros. En la medida en que aumenta el nivel de la gratuidad,también aumentan los derechos y el acceso real de la población a los servicios de salud. Por otraparte, las barreras culturales y geográficas al acceso son mayores en los municipios más pobres, losque asimismo tienen poca capacidad para ofrecer servicios complejos a su población, aunque sonjustamente éstos los nuevos beneficios del SUMI. Lo anterior significa que bajo el actual sistema,es probable esperar que los pobres sigan teniendo un acceso restringido a la atención compleja.


Por consiguiente, se espera que pocos municipios pobres accedan al financiamiento adicional queentrega el Fondo Solidario Nacional.

En este escenario, el MS debe adoptar medidas para evitar que la implementación del SUMIafecte negativamente la equidad. En un principio, los recursos adicionales que entrega el FSNdebían ser distribuidos progresivamente entre los municipios más pobres (en conformidad con laLey del Diálogo Nacional). Pero en este momento es muy probable que dichos fondos terminenen manos de los municipios más ricos para financiar en primer lugar la atención de sus propiosciudadanos, por lo que poco se destinará a los pobres provenientes de las áreas rurales. Entre lasmedidas que podrían evitar esta situación están:

Asegurar que los costos de transporte resultantes de las referencias desde las postas ycentros de salud rurales hacia los hospitales de mayor complejidad realmente seanreembolsados por el SUMI y que este mecanismo sea ampliamente conocido y utilizado.También se podría estudiar la posibilidad de promover la demanda en las áreas ruralesreembolsando otros costos en que incurren los pacientes (como la alimentación para lasmujeres embarazadas que esperan el parto).Fortalecer los establecimientos de primer y segundo nivel con personal y equipo, donde seanecesario.Permitir que las tarifas de reembolso para los servicios del SUMI sean mayores en las áreasrurales, dado que allí los costos aumentan debido al transporte.Permitir una mayor flexibilidad en el uso de sus Cuentas Municipales de Salud en losmunicipios rurales.En los municipios rurales, promover y rembolsar servicios preventivos y promocionales bajoel SUMI como, por ejemplo, prestaciones integrales externas orientadas a prevenir ladesnutrición en niños menores de 5 años.Hacer seguimiento al uso de servicios complejos y onerosos por parte de las familias deingresos medianos y altos en las áreas urbanas.

Administración del Seguro e Incentivos Incorporados en el Mecanismo de PagoEn consonancia con el proceso de descentralización iniciado en 1994, el seguro público de saludestimuló y fortaleció la función que desempeñan los municipios en materia de salud. Losmunicipios reciben fondos del seguro público de salud y son responsables de rembolsar a susestablecimientos los servicios que éstos hayan prestado. Esto implicó que todos los municipios sevieron obligados a prestar más atención a los asuntos de la salud. Por otra parte, a pesar de que sufunción se limitó mayormente a tareas administrativas y no incluyó la toma de decisionesestratégicas, la experiencia con el SNMN y el SBS aumentó la capacidad de los municipios enmateria de salud y por consiguiente los preparó para una mayor participación en el DILOS.

El mecanismo de pago con reembolso de la atención prestada incentiva a los proveedores paraaumentar la producción de servicios. Si bien la experiencia internacional apunta a que esto puedegenerar una demanda inducida por la oferta y llevar a una sobreproducción de servicios, este riesgoes muy pequeño en Bolivia en vista de los actuales bajos niveles de cobertura. Pero para que elincentivo pueda funcionar, se requiere separar la entidad financista (o aseguradora) del proveedor,además de otorgarle a este último autonomía en la utilización de los fondos. En Bolivia no existeuna separación formal entre la entidad financista, en este caso el municipio (y el SEDES para losrecursos humanos) y el proveedor dado que los establecimientos de salud pertenecen al municipio,aunque los establecimientos de salud (especialmente los hospitales) en la práctica funcionan conuna autonomía considerable. El nuevo modelo de gestión puede fortalecer aún más estaautonomía si se otorga un mayor poder de gestión al director de la red de salud en la operación delas redes, lo que reforzaría los incentivos para una mayor producción.


Limitar la autonomía de los proveedores en el uso de los fondos reembolsados, como sucedióen el SBS, puede generar incentivos perversos que afecten negativamente la entrega de serviciosbajo el seguro público. El SBS limitó la utilización de los fondos por parte de los proveedoresfundamentalmente a la compra de medicamentos e insumos, por lo que les dejó un pequeñomargen para financiar otros gastos (como recursos humanos).23 Los proveedores públicos, encambio, suelen tener plena autonomía en el uso de los ingresos no derivados del seguro de saludbásico que generan las tarifas a usuarios. Esto implica que los trabajadores de salud pueden tenerincentivos para prestar servicios donde pueden cobrar tarifas a usuarios (de las cuales puedenretener una parte) en lugar de entregar servicios del seguro.

Por consiguiente, es importante asegurar que los incentivos para prestar atención bajo elSUMI no sean inferiores a los que resultan de proveer otros servicios. Hay dos alternativaspara lograrlo: restringir el cobro a usuarios o bien permitir que los proveedores utilicen partede los fondos del SUMI para entregar a su personal incentivos vinculados al desempeño.

Es probable que los incentivos financieros incluidos en las tarifas del seguro público de saludcontribuyeron sólo marginalmente a aumentar la entrega de servicios, justamente porque losproveedores tenían restricciones para recurrir a estos incentivos. Esto significa que el incrementoen la entrega de estos servicios debe haber surgido principalmente de la mayor demanda por lasprestaciones. Esto, a su vez, sería resultado de la disminución de las barreras económicas al acceso,la divulgación de los beneficios del seguro público y el empoderamiento de la población. Noobstante, es probable que los incentivos financieros también hayan influido en algún grado, lo quese reflejó en mejoramientos de los establecimientos de salud e incentivos indirectos para el personal(a través de viáticos, pagos de transporte, etc.). Es muy probable que todos ellos contribuyeran amejorar la calidad de la atención y las condiciones de trabajo del personal. En las áreas rurales, elSBS además entregó pequeños montos a los establecimientos y distritos para cubrir los costosoperativos, lo que fue importante para aquellos que tenían presupuestos por lo demás muy restringidosy gastos inflexibles.

El SUMI debe estudiar la posibilidad de incluir incentivos en el mecanismo de pago asícomo de permitir que los proveedores tengan mayor flexibilidad en el uso de estos recursos,complementando estas medidas con una evaluación permanente del efecto de dichosincentivos.

Es posible que el MS, en conjunto con los municipios, desee estimular la participación deotros proveedores en el seguro público de salud, ya sea para ampliar los servicios en áreas en lasque el sector público no tiene establecimientos o quizás para mejorar la competencia. Sinembargo, para ello sería necesario perfeccionar los mecanismos de pago. En la actualidad, laentrega de servicios en el marco del seguro público rara vez resulta atractiva para los proveedoresno pertenecientes al sector público, porque las tarifas de reembolso se calculan respecto del costode los insumos (y excluyen los recursos humanos). Tienen el incentivo de participar en el sistemade seguro solamente si todos sus demás costos son fijos, lo que implica que pueden tenercapacidad instalada ociosa, incluidos infraestructura, equipos y personal. Esto podría aplicar aalgunos establecimientos de la previsión social, y en menor proporción a las ONG y losproveedores privados con fines de lucro. De manera alternativa, éstos tendrían un incentivo paraprestar servicios del seguro público si ya están recibiendo financiamiento de otras fuentes y elseguro representa un ingreso adicional, lo que probablemente sea el caso de muchos de losestablecimientos de la Iglesia y de algunas ONG.


23. Esto ha sido justificado en función a que las tarifas de reembolso se calculaban para cubrir el costo delos medicamentos e insumos, mientras que los recursos humanos eran financiados por el nivel central y lainfraestructura y equipos a través de otros fondos municipales no pertenecientes al SBS.

Si no se cumplen estas dos condiciones, el MS podría aumentar las tarifas de reembolsopara otros proveedores de modo de cubrir algunos de los costos fijos y/o de personal. Estamedida se debe aplicar sobre una base selectiva sólo en las áreas en que se requiere laparticipación de otros proveedores para cubrir una demanda no satisfecha (o para mejorar lacompetencia). A su vez, la medida exige un análisis cuidadoso de cada red de servicios desalud, el que sólo es posible realizar en un escenario de una efectiva descentralización y unaelaboración participativa de los Planes de Salud Locales.

Otra ventaja del mecanismo de pago con reembolso por atención prestada es que requieresistemas de presentación de informes y de control de la producción de servicios. Si bien esto exigeun nivel mínimo de capacidad administrativa, lleva a la creación de mejores sistemas deinformación para supervisar la entrega de servicios y la eficiencia de los proveedores. En Bolivia,sin embargo, la información recopilada no se ha aprovechado plenamente. Los datos del seguropúblico de salud no se han comparado con los datos administrativos recopilados regularmente porel Servicio Nacional de Información en Salud (SNIS) ni se han utilizado como referentes deanálisis y toma de decisiones dentro y más allá de los establecimientos.

Con el SUMI, es de vital importancia que se cree un sistema de información para elmonitoreo y evaluación que podría estar basado en el SNIS o, de ser necesario, en unaversión modificada del SNIS. En cualquiera de estos casos, estos sistemas deben sercomplementarios y no paralelos.

El SUMI incorpora cambios en el mecanismo de pago que modifican la estructura deincentivos para los proveedores en dos direcciones opuestas. Por una parte, el mecanismo de pagodel SUMI cambia de un sistema de reembolso por atención prestada al de una tarifa por unpaquete de servicios, lo que incentiva a los proveedores a priorizar los procedimientos más simples.A modo de ejemplo, dado que un hospital recibe la misma tarifa (promedio) para un parto sencillocomo para una cesárea, puede ahorrar dinero si realiza más partos vaginales. Esto tiene la granventaja de evitar el uso excesivo de las intervenciones más complejas y de incentivar los esfuerzosen prevención para evitar estos casos complejos (y onerosos).

Por otra parte, el SUMI diferencia las tarifas de reembolso por nivel de complejidad de losestablecimientos.24 Si el nivel de las tarifas es suficientemente alto en los hospitales como paracubrir los mayores costos en que se incurre al prestar los servicios, se podría incentivar la entregade atención en los hospitales por encima de los centros de salud. Antes, dado que todos losestablecimientos recibían la misma tarifa y que el paquete incluía sobre todo prestaciones sencillas,los municipios y las redes de salud tenían incentivos para fortalecer el primer nivel de atención. Noobstante, en la actualidad, las tarifas que se reembolsan por los servicios son más altas en losestablecimientos más complejos de modo que las redes de servicios podrían tener incentivos parautilizar establecimientos de mayor complejidad para procedimientos sencillos.

Para evitar el sub-financiamiento del primer nivel de atención, en el futuro las diferencias detarifas que se reembolsan para cada nivel de complejidad deben ser lo más pequeñas posibley la composición de casos vigilada de cerca. Incluso se debe considerar la posibilidad devolver a una tarifa única.

Por último, el SUMI se podría utilizar para mejorar el funcionamiento de los diferentes nivelesde la red de servicios de salud. Es habitual que los usuarios prefieran ir directamente a loshospitales en lugar de ir a la posta o centro de salud más cercano, incluso si su estado no justificauna atención de mayor complejidad. Para evitarlo, se podrían establecer condiciones que aseguren


24. Lo que ha sido justificado por la mayor proporción de casos más complejos en los hospitales.

que se respeten los diferentes niveles de atención y entregar incentivos para mejorar el sistema dereferencia. Por ejemplo, el SUMI podría determinar que las prestaciones sean siempre gratuitas enel primer nivel de atención, pero que sólo sean gratuitas en los hospitales si el paciente fue referidoo en caso de emergencia.

Conclusiones Desde que fue implementado, el seguro público de salud ha sido un elemento crucial paraaumentar la cobertura de los servicios prioritarios, lo que fue posible gracias a la prestacióngratuita de servicios que a su vez promovió la demanda y el empoderamiento de la población. Esteseguro también aumentó el gasto fiscal en salud y aseguró que se centrara en las prioridadesnacionales. Por otra parte, el mecanismo de financiamiento, basado en una distribución per cápitaa todos los municipios, contribuyó a mejorar la equidad del gasto en salud.

En el pasado, los principales desafíos que encaraba el seguro eran: (i) el limitadoempoderamiento de la población, (ii) la poca flexibilidad otorgada a los municipios en el uso de losfondos consignados a fines específicos y (iii) la restricción de la función de los municipios a merosadministradores de los fondos del seguro. Tales problemas impedían aprovechar plenamente elpotencial implícito en la descentralización y en la entrega de incentivos locales para la prestaciónde servicios prioritarios de salud. El DILOS es una oportunidad para el cambio y para sacar elmáximo provecho a esta oportunidad, el MS debe asegurar que los municipios urbanos mantenganel financiamiento del seguro público de salud y que los rurales, en especial aquellos con excedenteshistóricos en sus Cuentas Municipales de Salud, cuenten con una mayor flexibilidad para utilizarsus recursos creativamente de modo que los servicios lleguen a las comunidades pobres y dispersas.

El SUMI introdujo cambios significativos que crearon nuevas oportunidades, pero tambiénplanteó nuevos desafíos en materia de equidad, eficiencia y empoderamiento de los usuarios ensalud. En primer lugar, es crucial que el SUMI sea implementado exitosamente de manera de queentregue los nuevos beneficios que prometió. Es por ende esencial que el financiamiento delSUMI sea vigilado en términos de su suficiencia, distribución y uso a fin de asegurar un equilibrioentre un financiamiento fiscalmente responsable y el tamaño del paquete del seguro público. Talmedida también implica: (i) supervisar los proveedores del sector público y de la seguridad socialen salud a fin de asegurar que éstos realmente estén prestando los servicios del SUMI, (ii)solucionar los cuellos de botella en la oferta de servicios sobretodo en el primer y segundo nivel deatención, y (iii) adecuar los servicios a las prácticas culturales de la población indígena.

Además, el MS debe asegurar que se mantenga la equidad en el financiamiento de los serviciospúblicos de salud. El principal riesgo en este aspecto es que los fondos del SUMI sean absorbidosen los grandes hospitales debido al uso de la atención de mayor complejidad por parte de lapoblación urbana de clase media, lo que restaría fondos a los establecimientos de atención primariamás costo-efectivos y utilizados con mayor frecuencia por los pobres. Entre las diversas opcionespara evitar este fenómeno se cuentan: (i) asegurar un reembolso real del transporte entre losestablecimientos rurales y los hospitales de referencia, (ii) promover un sistema de referenciacobrando tarifas a los usuarios que omiten el primer nivel de atención y acudan directamente a loshospitales de mayor complejidad, (iii) permitir que los municipios rurales fijen tarifas de reembolsomás altas para sus establecimientos y (iv) garantizar que el SUMI reembolse las actividades depromoción y prevención en los municipios rurales, en especial aquellas relacionadas con lanutrición. Por último, es decisivo contar con poderosos sistemas de monitoreo y evaluación paraidentificar y reaccionar ante estos potenciales riesgos.


49

CAPÍTULO 5

EL ESCUDOEPIDEMIOLÓGICO

Este capítulo presenta la respuesta del Gobierno a las principales enfermedades transmisibles yde transmisión vectorial existentes en Bolivia bajo la política marco del Escudo Epidemiológico(EE). Para cada programa del EE, se entrega una breve descripción de los avances en el

transcurso de los últimos años, seguida de los desafíos cruciales y algunas recomendaciones.

Enfermedades Transmisibles y de Transmisión Vectorial en BoliviaEl mal de Chagas, la malaria y la tuberculosis son responsables de cerca de 40 por ciento de lacarga de enfermedades en Bolivia, con importantes consecuencias económicas adversas para lapoblación y en especial para los pobres, quienes presentan un mayor riesgo debido a sus peorescondiciones de vivienda y trabajo. Las pérdidas económicas asociadas con la mortalidad ymorbilidad debido al mal de Chagas, la malaria y la tuberculosis fueron más del 7 por ciento delPIB en 1998. Sólo para el mal de Chagas, las pérdidas económicas anuales se estiman en US$189millones (2,6 por ciento del PIB), en tanto que las pérdidas atribuidas a la malaria suman US$18,8millones (0,3 por ciento del PIB).25

Para hacer frente a la morbilidad y mortalidad que generan estas enfermedades y luego de unacaída en la cobertura de las vacunaciones a mediados de la década de los noventa, en 1999 elGobierno puso en marcha el Escudo Epidemiológico (EE) como uno de los componentes clavesde la reforma del sector salud. El EE se centra en prevenir las enfermedades de transmisiónvectorial y transmisibles del país a través de programas financiados desde el nivel central. Susprincipales componentes son: (i) el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), (ii) una serie de

25. Medici y Bravo (1999). Informe conjunto del BID y la CEPAL. Para estimar las pérdidas económicas,los autores aplicaron una metodología indirecta basada en la cantidad de personas económicamente activasque se enfermaron o murieron y el ingreso promedio perdido por persona cada año.

programas autónomos para atacar enfermedades de alta incidencia como el Chagas, la malaria, latuberculosis, la Leishmaniasis y el dengue y (iii) el establecimiento de un sistema de vigilanciaepidemiológica para vigilar la situación general de las enfermedades transmisibles.

Programas del Escudo EpidemiológicoEl Programa Ampliado de InmunizacionesCon el apoyo de la OPS y otros donantes y como parte de las gestiones de reforma para disminuirla mortalidad infantil, el MS puso en marcha el Programa Ampliado de Inmunizaciones deSegunda Generación (PAI II) para responder a la caída en la cobertura de las vacunaciones en1996. Esta menor cobertura se atribuyó a las falencias institucionales del programa, a la insuficientee inconsistente asignación de fondos para vacunas de parte del Gobierno y a la falta de unapermanente estrategia de comunicación social para incentivar la demanda.

Como primer paso para renovar el PAI, el MS incorporó los programas de vacunaciones a suspolíticas de reforma prioritarias. Al tiempo que mantenía el financiamiento del nivel central, losprogramas de vacunaciones se incorporaron al seguro público de salud como parte de la estrategiade atención básica integral para niños menores de cinco años (Atención integrada de enfermedadesprevalentes en la infancia (AIEPI)). Además, en los compromisos de gestión anuales se incluyó lacobertura de las vacunaciones con DPT3 y el número de municipios en riesgo (los municipios conuna cobertura de DPT3 inferior a 80 por ciento) como indicadores, tanto en el nivel nacionalcomo departamental (ver los Cuadros 3.1 y 3.2).

Como medida complementaria, el MS se comprometió a financiar el programa básico devacunación y negoció la disponibilidad de fondos adicionales para este fin. Este compromiso seincluyó como una de las metas de los compromisos firmados con la cooperación internacional. Losfondos adicionales se obtuvieron luego de negociaciones con la Seguridad Social y la decisión deque las Cajas de Salud transfirieran al MS 5 por ciento de sus ingresos anuales provenientes de lasimposiciones previsionales. En 1999, este acuerdo se consignó en la Ley de AdministraciónPresupuestaria (Ley 2042), donde se especifica que estos fondos serán utilizados por el MS para laprevención de enfermedades a través de vacunaciones y otras actividades.

La estrategia del Programa Ampliado de Inmunizaciones II fue crucial para revertir la caída enla cobertura de las inmunizaciones observada en los años anteriores a la reforma. La vacunacióncon DPT3 había caído a tan sólo 71 por ciento en 1996, pero se recuperó luego de las reformas y,según datos administrativos, alcanzó el 100 por ciento hacia el año 2002 (ver la Figura 1.2). ElPAI II también llevó a la incorporación de nuevas vacunas (Hemophilus influenza tipo b yHepatitis-B mediante la Pentavalente, al igual que paperas y rubéola) y permitió controlar unbrote de sarampión en 1998-2000. Además, el PAI II fortaleció su unidad de gestión, mejoró lacadena de frío para las vacunas e implementó brigadas de respuesta rápida.

Queda pendiente el desafío de fortalecer el sistema de vigilancia y control del ProgramaAmpliado de Inmunizaciones. Hay enormes discrepancias entre las cifras administrativas y aquellasestimadas por medio de las encuestas. Por ejemplo, la encuesta MICS 2000 de la UNICEF estimala cobertura de la vacuna DPT3 en un 72 por ciento, en comparación con la cifra de 89 por cientodel SNIS para este año. Con el propósito de dar un paso inicial positivo para reunir datos másprecisos y resolver estas discrepancias, el PAI participó en la elaboración de la Encuesta Demográficay de Salud 2003. Por otra parte, en el contexto de las nuevas políticas del MS, se requierefortalecer aún más la gestión y vigilancia del PAI en coordinación con el SUMI y los DILOS.

En el aspecto financiero, aunque el financiamiento del MS para vacunas ha mejoradosignificativamente, se requiere con urgencia intensificar los esfuerzos para cumplir las metas y paraasegurar la sostenibilidad del programa. Entre 1998 y 1999, los recursos del MS para vacunasaumentaron de US$500.000 a US$1,9 millones. Luego aumentaron nuevamente en 2000, año enque la inversión fue de US$4 millones. Sin embargo, volvieron a descender en 2001 y 2002 aUS$2 millones y US$3 millones, respectivamente. En esos años, el MS no cumplió las metasfijadas para el financiamiento de las vacunas y contrajo fuertes deudas con el fondo para vacunas de


la OPS. Es más, el país tuvo que pedir prestado vacunas de países vecinos para evitar interrupcionesen sus existencias. Hacia mediados de 2003, esta situación todavía no se había normalizado.

Programas orientados a controlar las enfermedades de transmisión vectorial y transmisiblesMalaria A fines de los años noventa, en Bolivia había grandes riesgos de contraer la malaria dado que 40por ciento de la población vive en áreas donde la malaria es endémica. Después de una década enque se registraron modestas tendencias al alza, la incidencia de esta enfermedad aumentódrásticamente a principios y mediados de los años noventa y los casos se incrementaron de 19.000en 1991 a más de 74.000 en 1998. En esos momentos, el compromiso político y financiero delMS respecto del Programa de Malaria sufrió una fuerte caída (los recursos para el programadisminuyeron de US$258.000 en 1996 a sólo US$57.500 en 1997 a pesar del aumento en laincidencia) y estuvo orientado principalmente a controlar los vectores mediante fumigacionesmasivas con insecticidas.

Esta situación se pudo revertir a fines de los años noventa, cuando el Gobierno, con apoyo dedonantes externos, renovó el Programa Nacional de Prevención y Control de la Malaria. ElPrograma incluyó un conjunto integral de estrategias orientadas no sólo a controlar los vectoressino también a diagnosticar y tratar a las personas infectadas, fortalecer las capacidades deinvestigación y la participación de las comunidades en el control de la enfermedad a través de lainformación, comunicación y educación de la población dentro de las áreas en que la enfermedades endémica. Otros componentes cruciales del Programa fueron: (i) una clara orientación hacia losresultados con la introducción de metas relacionadas con la malaria en los compromisos nacionalese internacionales del MS y (ii) la participación de voluntarios de la comunidad para llevar a caboactividades preventivas.

El Programa fue bastante exitoso en controlar la malaria y mejorar los resultados en salud. Apartir de su nivel máximo en 1998, el número de casos de malaria disminuyó a 5.000 en 2002, loque equivale a 25 por ciento de sus niveles de 1991. El Índice Parasitario Anual (IPA) pertinentedescendió de manera muy notoria, de 24,8 por 1.000 habitantes que viven en áreas endémicas en1998 a 1,6 en 2002 (Gráfico 5.1). Si bien las condiciones climáticas influyeron en la tendencia quese observó durante la última década, hay logros que se pueden atribuir al Programa. De maneraespecífica, el Programa ganó el combate contra la malaria provocada por el plasmodio falciparum,la forma letal de esta enfermedad. El número de casos provocados por este género de esporozooscayó de 11.400 en 1998 a 250 en 2002, y la proporción de casos de malaria causados por estevector descendió de 15,4 por ciento a 5,1 por ciento entre 1998 y 2001. Esto demuestra uncambio en la distribución epidemiológica de Bolivia y una relativa disminución del riesgo. Demanera paralela, también disminuyó la incidencia de la malaria por plasmodio vivax, el otro tipo demalaria que existe en Bolivia. Por último, el número de casos de muerte debido a la infección pormalaria cayó de 28 en 1998 a cero en 2001.26 La simulación de la epidemia con la ayuda de unmodelo de sistema dinámico da pruebas adicionales acerca del impacto del Programa.27

Pese a estos logros recientes, el potencial riesgo de transmisión de la malaria todavía estálatente en 136 municipios de los 314 que tiene el país. Hacia 2001, se estimaba que el 38 porciento de la población vivía en áreas donde la malaria es endémica, en una superficie que cubre 75por ciento del territorio nacional. Es más, a pesar de que el Índice Parasitario Anual se ha reducidode manera general, todavía existen áreas endémicas donde el riesgo es alto. De hecho, 2,7 por


26. Sin embargo, la información de muertes por malaria puede ser en algún grado incompleta dado quetodavía no existe un sistema de vigilancia eficaz.

27. Este modelo proyecta que las inversiones y medidas para controlar la malaria emprendidas entre 1998y 2001 deberían reducir el IPA a niveles cercanos a 5, lo que confirmaría las tendencias observadas.

ciento de los habitantes de la región del Amazonas fue infectado durante el año 2001, lo querepresenta a más de 50 por ciento del número total de casos de malaria en el país, y es difícil seguirreduciendo la incidencia de esta enfermedad debido a las condiciones eco-epidemiológicas ygeográficas. Sin embargo, a menos que se controle la enfermedad en la región, la malaria seguirásiendo una preocupación de primera importancia en materia de salud.

Con recursos otorgados principalmente por el Gobierno y donantes externos, elfinanciamiento del Programa aumentó fuertemente en los últimos años, Entre 1999 y 2001, se leasignaron US$3,7 millones, de los cuales US$2 millones provinieron del Gobierno central y elresto de la UNICEF, la Cooperación Canadiense y USAID. Algunas ONG también ayudaron enel control de la enfermedad entregando mosquiteros impregnados y llevando a cabo actividadesinformativas, comunicacionales y educativas. Además, mientras que el financiamiento fue en sugran mayoría vertical, el Gobierno buscó la participación de los gobiernos departamentales ymunicipales de las áreas endémicas como contrapartes financieras para el control de la malaria.Pero la iniciativa no fue del todo exitosa. Aunque las autoridades locales se involucraron más en elPrograma, algunos gobiernos municipales y departamentales no pudieron cumplir loscompromisos financieros.

De cualquier modo, los recursos disponibles están lejos de ser suficientes, lo que implica quelos recientes logros quizás no se puedan mantener. En 2001, el costo del Programa en las áreasendémicas fue US$0,32 por habitante, una disminución respecto de los US$0,50 anuales un añoantes y muy por debajo de los US$0,57 promedio gastados por habitante en las áreas donde lamalaria es endémica dentro de América Latina y el Caribe. Esto implica que el costo de cubrir atoda la población que vive en áreas endémicas debería ascender aproximadamente a US$1 millónanual. El índice parasitario es sumamente sensible a la disponibilidad de recursos financieros. Peroel financiamiento externo terminó en 2002. Por otra parte, la aprobación del presupuesto fiscal se


GRÁFICO 5.1: EVOLUCIÓN DE LOS CASOS DE MALARIA Y DEL ÍNDICE PARASITARIO ANUAL,1991-2002

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Fuente: Programa Nacional de Prevención y Control de la Malaria, MS.

retrasó debido a la crisis social de principios del año 2003, lo que dejó al Programa con escasosrecursos para superar lo que podría ser un brote de malaria: en los primeros cuatro meses de 2003,el número de casos registrados fue de aproximadamente 3.700, algo menos que el número total decasos en todo el año anterior. Las tendencias históricas indican que el financiamiento del Programase activa por Índices Parasitarios Anuales elevados y se mantiene hasta que dichos índices vuelven acaer, después de lo cual el financiamiento disminuye. Esto lleva a un nuevo aumento en los índiceshasta alcanzar niveles suficientes para inducir políticas en respuesta a este aumento y nuevoscompromisos financieros. Estas tendencias cíclicas han demostrado ser mucho más onerosas que elmantenimiento de un financiamiento anual mínimo suficiente para conservar dicho índice bajo 2,5una vez alcanzado ese nivel.

En este escenario, un primer desafío urgente es asegurar la sostenibilidad financiera delprograma contra la malaria. Hasta este momento, el programa ha sido financiado verticalmente eimplementado por los SEDES. El Gobierno nacional debe asegurar un financiamiento mínimopermanente para el programa, pero además podría buscar financiamiento municipalcomplementario con cargo, por ejemplo, a los excedentes de las Cuentas Municipales de Saludconsignadas específicamente para financiar el SUMI (ver el Capítulo 4). Se estima que losmunicipios rurales no gastarán todos los recursos que tienen disponibles para el SUMI, dada lafalta de capacidad instalada para una atención de mayor complejidad y más cara. Los reglamentosdel SUMI permiten que los municipios gasten los recursos sobrantes de las Cuentas Municipalesde Salud en infraestructura sanitaria y programas de salud pública especiales. Por consiguiente,estos fondos se podrían destinar a respaldar el programa de malaria en los municipios donde suincidencia es alta. Como estrategia adicional, se podría involucrar al sector privado en el control dela enfermedad, dada la relación entre la transmisión de malaria y la migración estacional hacia laregión amazónica durante el período de cosecha de castañas.

En segundo lugar, es necesario mantener estrategias muy costo-efectivas, como laparticipación de voluntarios, para asegurar el compromiso comunitario y la sostenibilidad delprograma. En cierto grado, el control de la malaria ha tenido éxito debido a la crecienteparticipación de colaboradores comunitarios voluntarios, la mayoría de ellos indígenas, enactividades como la fumigación y el diagnóstico y tratamiento. En la actualidad hay más de 3.500voluntarios, los que han detectado casi 20 por ciento de la cantidad total de casos de malaria. Estosvoluntarios son una buena alternativa para las comunidades rurales pobres que no tienen suficientepersonal de salud. En el marco del programa EXTENSA, los ASISTES (agentes comunitarios desalud) podrían asumir las tareas de los voluntarios del programa de malaria.

El tercer desafío consiste en fortalecer el sistema de vigilancia. La malaria está lejos de estarcontrolada y se piensa que los informes oficiales no contienen información sobre las infeccionesasintomáticas con malaria que podrían incluso superar el número de los casos informados. Porúltimo, es necesario reforzar las actividades de investigación para abordar los factores biológicosque perpetúan la transmisión de la enfermedad, como la resistencia a los medicamentos contra lamalaria.

TuberculosisEl Programa de control de la Tuberculosis (TB) es un programa de larga data y bien establecido,cuyas actividades se remontan a 1982. A partir de mediados de los años ochenta, las actividadesorientadas al diagnóstico y tratamiento (como también la implementación de medidas preventivas)se integraron al nivel de los centros de salud de atención primaria. Junto con los esfuerzos paraacercar estos servicios aún más a la población infectada, esta medida permitió que el programaaumentara su cobertura. En 1994, el programa comenzó a aplicar la estrategia de corta duraciónDOTS (Tratamiento Directamente Observado) que ha sido exitosa en otros países en desarrollo.

Aunque el programa permitió reducir de manera razonable la incidencia de la TB durante laúltima década, ésta sigue siendo una de las más altas de América Latina. Descendió de 164 porcada 100.000 habitantes en 1991 a 105 en 2001, lo que en casos anuales de TB equivale a una


disminución de 11.220 a 9.280. El tipo pulmonar de la tuberculosis representa 70 por ciento deltotal de casos en el país. Entre 1991 y 2000, el número de basciloscopías de esputo para ladetección de TB aumentó fuertemente de 49.100 a 148.920, si bien el número de casos de TBpulmonar con basciloscopía de esputo positiva disminuyó de 8.270 a 6.400 (Gráfico 5.2). Estosugiere que el programa estuvo bastante bien focalizado desde sus inicios y que en el pasado hubopocos casos no detectados o no tratados. Además del aumento en su cobertura, también mejoró lacalidad del programa, ya que la tasa de curación ascendió de 60 por ciento en 1991 a 82 porciento entre todos los casos de basciloscopía de esputo positiva detectados. Por consiguiente, elprograma está cerca de cumplir con la meta de una tasa de curación de 85 por ciento establecidapor la OMS. Sin embargo, el riesgo anual de infección con TB (esto es, el porcentaje de lapoblación que se infectará o reinfectará en un año) todavía es elevado y se estima entre 2 porciento y 3 por ciento, lo que incide en la incidencia de la TB en Bolivia.

Con el objetivo de mejorar su eficacia, el programa adecuó la estrategia DOTS para aumentarla participación comunitaria en el control de la TB, entre otros, mediante la entrega de educaciónsanitaria a las personas infectadas y sus familias, visitas regulares a los hogares y un sistema devigilancia comunitaria integrado en el sistema de información y registro del Programa. Estosignifica que no solamente la red de salud oficial proporciona y vigila el tratamiento de la TB, sinotambién los agentes locales. En la actualidad, la estrategia DOTS, incluido su componentecomunitario, se está implementando en 30 municipios de alto riesgo (que representan 70 porciento de los casos de TB informados). Además de introducir el DOTS, el programa modificó elsistema de información y registro para entregar datos oportunos y confiables sobre el diagnóstico yvigilancia que faciliten la toma de decisiones. Por otra parte, la red de laboratorios fue fortalecidaen el marco del Escudo Epidemiológico, ofreciendo diagnósticos gratuitos a todo paciente quepresente síntomas respiratorios. En el caso de las vacunas, el Programa Ampliado deInmunizaciones cubre las medidas de prevención de TB en recién nacidos. La cobertura de lavacunación con BCG alcanzó un 94 por ciento en 2001 y nunca ha sido inferior a 80 por cientodesde 1992. El Programa ahora último también ha comenzado a aplicar quimioprofilaxis en niñosmenores de 6 años. Por último, aunque las cifras de infección con VIH/SIDA son bajas en el país,el Programa realizó un estudio serológico y encontró tasas de coinfección inferiores al 1 porciento.


GRÁFICO 5.2: TUBERCULOSIS (1991-2001)

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Sintomáticos Respiratorios Baciloscopias DiagnósticasCasos positivos (BAAR+)

Fuente: Programa de Control de la Tuberculosis, MS.

El programa de TB ha sido financiado de manera relativamente predecible y confiable por elnivel central y el grueso de los recursos proviene de la cooperación internacional. Entre 1999 y2002, la Cooperación Británica (DFID) entregó más de 60 por ciento de los US$2,57 millonesque recibió el programa. En promedio, el programa percibe US$643.000 cada año, con pocasvariaciones importantes. Los recursos para el programa están asegurados hasta 2005 y se esperarecibir fondos adicionales del Fondo Mundial contra el VIH/SIDA, la Malaria y la Tuberculosis.

Para acelerar el ritmo de reducción en la incidencia de la TB, el MS debe fortalecer aún más susistema de vigilancia, ya que se estima que la cantidad de personas infectadas con TB es muysuperior a la cifra informada por los SEDES. Es un problema muy preocupante, ya que un casopositivo de TB no diagnosticado ni tratado puede infectar a entre 10 y 12 personas. La detecciónincompleta, junto con el diagnóstico tardío, podría explicar los lentos avances logrados en cuanto ala reducción de la TB.

Hacer converger las prioridades departamentales con las prioridades nacionales de salud esotro desafío. Pese a que su financiamiento ha sido bastante estable, los niveles de ejecución ycompromiso político con el Programa en el nivel departamental han sido muy variables. En 2001,por ejemplo, en La Paz se registró 23 por ciento de todos los casos de TB del país, pero ningunode los servicios de salud del departamento estaba aplicando la estrategia DOTS. Esto significó queel departamento tuviera tasas de curación muy bajas, un elevado riesgo anual de infección y que nocumpliera sus metas de TB en tres años consecutivos. Como eventual paliativo para la falta decompromiso departamental, se podría explorar la introducción de incentivos para que los SEDEScumplan con sus metas de salud (y en especial aquellas relacionadas con el Escudoepidemiológico).

ChagasLa enfermedad de Chagas, transmitida por el vector vinchuca, sigue representando una seriaamenaza de salud en el país. Esta enfermedad es endémica en 60 por ciento del territorio deBolivia, con una tasa de infección de 22 por ciento. Afecta a 1,8 millones de personas, mientrasque 4 millones de personas corren el riesgo de contraer la infección. La principal amenaza es latransmisión por vectores debido a las viviendas de baja calidad, en especial en las áreas rurales,seguida por la infección mediante transfusiones de sangre y la transmisión congénita.

Las actividades para controlar la transmisión del Chagas se iniciaron a principios de los añosnoventa pero se incrementaron con la implementación del Escudo Epidemiológico. El Programaen sus inicios estuvo sustentado por donantes (PMA, PNUD y USAID) y se centró en establecersu marco administrativo y operativo. Sin embargo, pese al bajo apoyo financiero, en esos primerosaños también se realizaron actividades específicas como el control del vector a través defumigaciones y mejoramiento de las viviendas. Con la puesta en marcha del EscudoEpidemiológico, el control de la enfermedad de Chagas se convirtió en una de las preocupacionesde salud más importantes del país y el Programa elaboró un conjunto integral de estrategias parainterrumpir la transmisión de la enfermedad. Estas estrategias incluyen la aplicación de insecticidasde acción residual, mejoramiento de las viviendas, análisis de sangre para prevenir la transmisión através de las transfusiones, tratamiento de niños menores de 5 años, educación de las personas queviven en las áreas donde este mal es endémico y, finalmente, la implementación de un sistema devigilancia y evaluación.

Todo esto permitió avanzar significativamente en interrumpir la transmisión de la enfermedadde Chagas en los últimos años, en especial a través del control del vector. La aplicación deinsecticidas de acción residual fue exitosa y las tasas de infección en las áreas endémicasdescendieron de 79 por ciento en 1998 a 4 por ciento hacia fines del segundo ciclo de fumigación.En el corto plazo, la fumigación es la estrategia más eficaz para controlar la enfermedad. En elmediano y largo plazo, sin embargo, también son cruciales las actividades educativas y demejoramiento de las viviendas para que éstas no se presten a ser colonizadas por el vector. Por estemotivo, el MS, junto con el Ministerio de Vivienda y Servicios Básicos y algunas ONG, han estado


trabajando en reemplazar las viviendas de paredes de adobe y techos de paja por otras de paredesenlucidas y techos de tejas. Se espera que en el transcurso de los próximos años, la cantidad deviviendas rurales mejoradas sume unas 700.000.

El Programa también puso en marcha actividades para reducir el contagio a través de lastransfusiones de sangre, dado que las tasas de infección entre los receptores de transfusionesascendían a 24 por ciento, la más alta dentro de la región. Para este fin, el Programa estableció elexamen sistemático de los donantes de sangre para controlar las tasas de prevalencia en los bancosde sangre. Por otra parte, dado que se ha demostrado que el tratamiento sólo es efectivo en el casode infecciones recientes, el Programa estableció protocolos para el tratamiento de niños menoresde 5 años y, junto con el SUMI puesto en marcha recientemente, la detección y tratamientopermanentes del Chagas congénito. También se han realizado importantes esfuerzos deinvestigación entomológica y epidemiológica para readecuar las estrategias de control.

Los donantes externos aseguran la mayor parte del financiamiento del Programa. En 2000, elPrograma comenzó a recibir recursos importantes provenientes en su mayor parte del BID y elGobierno central. Ahora se asigna un promedio de US$4 millones al año y se espera que de aquí alaño 2005, cuando finaliza el proyecto del BID, la enfermedad estará controlada.

La vigilancia epidemiológica y las estrategias para construir capacidades locales son dosdesafíos cruciales que enfrenta el Programa del Chagas, aunque también es necesario fortalecer lascapacidades de investigación para recopilar mayor información epidemiológica acerca de lamagnitud de la infección y los sistemas de vigilancia para vigilar adecuadamente una eventualnueva infestación de las viviendas. Por otra parte, una vez controlada la enfermedad, el Programaespera traspasar las responsabilidades pos-control al nivel departamental y municipal. Sin embargo,hasta la fecha no se ha otorgado prioridad al programa más allá del nivel central y no hay capacidadde planificación y conducción en el ámbito local. Anticipándose a una futura descentralización delas actividades hacia el nivel departamental y municipal, el Programa deberá crear una estrategiapara formar capacidades locales.

Otras enfermedades transmisiblesEn los últimos años, el Escudo Epidemiológico amplió su ámbito de acción hacia enfermedadesepidémicas menores como la leishmaniasis, la fiebre amarilla, el dengue clásico y el denguehemorrágico. El porcentaje de la población en riesgo de contraer la leishmaniasis llegó al 14 porciento en 2001, mientras que la incidencia de la enfermedad subía de 25 por cada 100.000habitantes en 1997 a 30 en 1999. En esos momentos solamente existían programas para enfrentarlos posibles brotes de malaria y Chagas. Sin embargo, las actividades de fumigación para controlarlos vectores bajo los programas en curso mitigaron en cierto grado la propagación de laleishmaniasis. Dado la restricción de los recursos fiscales, la participación de las ONG en eldiagnóstico y tratamiento de esta enfermedad ha sido fundamental para controlarla y gracias a estaparticipación, su incidencia había descendido a 22,9 por cada 100.000 habitantes en 2001,mientras que el número de casos positivos había caído a 1.974.

La aparición de enfermedades endémicas ha hecho imperativo que el Gobierno incremente sucapacidad de respuesta ante los casos de brotes de estas enfermedades, de modo que será crucialque fortalezca aún más su sistema de vigilancia epidemiológica. Por otra parte, una respuestaoportuna en el caso de estos eventuales brotes implica la disponibilidad pertinente de fondos. Paraeste objetivo, el Gobierno deberá estudiar la potencial procuración de un fondo de contingenciadestinado a controlar tanto las amenazas endémicas como los desastres naturales.

El sistema de vigilancia epidemiológica El Gobierno ha tomado las medidas iniciales para poner en marcha un sistema de vigilanciaepidemiológica, el que, sin embargo, todavía requiere de un fortalecimiento importante. Desdemediados de los años noventa, el SNIS ha estado entregando datos básicos sobre el diagnóstico ytratamiento, incluidos los indicadores consignados en la Estrategia Boliviana de Reducción de la

56 ESTUDIO DEL BANCO MUNDIAL SOBRE PAISES


Pobreza (EBRP). No obstante, éstos no corresponden al tipo de información que requieren losprogramas nacionales al momento de tomar decisiones (o de planificar o evaluar). Paracontrarrestar estas falencias, cada programa ha creado sus propios subsistemas de vigilanciaepidemiológica. Es necesario lograr una mejor coordinación entre el SNIS y estos programasnacionales para evitar discrepancias en los indicadores informados. Los recientes avances en estadirección incluyen el establecimiento de un marco orgánico para mejorar las capacidades técnicas yde gestión en la vigilancia epidemiológica.

El sistema debe mejorar su capacidad para prevenir, controlar y vigilar las enfermedadesendémicas, lo que incluye la capacidad de alerta temprana y los mecanismos de control paraenfrentar los brotes. Acciones que realice el MS, como la implementación de redes de laboratorio yde bancos de sangre y el programa de formación de capacidades comunitarias, servirán de fuerterespaldo para las actividades de vigilancia en este sentido. También será crucial, que se fortalezca lacapacidad resolutiva en el nivel local para mejorar el sistema de respuestas oportunas. Pero lasfunciones de vigilancia epidemiológica en cada nivel deberán estar bien definidas antes de pasar a ladescentralización, para así evitar cualquier fragmentación. Finalmente, las actividades de control yvigilancia deberán estar mejor integradas y tomar en cuenta las características individuales de cadaenfermedad.

Conclusiones y RecomendacionesLos avances del Gobierno logrados durante los últimos años en cuanto al control de lasenfermedades transmisibles han sido significativos. La cobertura y calidad de los programasnacionales mejoró substancialmente bajo el Escudo Epidemiológico y el compromiso político yfinanciero con estos programas ha aumentado a nivel de país, lo cual ha facilitado suimplementación real. Sin embargo, para asegurar que estos avances se mantengan, el MS tendráque enfrentar varios retos, entre los que se cuentan: (i) hacer converger las prioridades locales desalud con los programas nacionales, (ii) intensificar la coordinación entre los diferentessubprogramas del Escudo Epidemiológico, (iii) asegurar un financiamiento sostenible y (iv)esclarecer la relación entre el Escudo y otras políticas de reforma de la salud.

Es urgente hacer converger las prioridades locales de salud con aquellas nacionales. Lautilización de contratos de gestión regionales para asegurar que el respectivo SEDES cumpla lasmetas de salud establecidas no ha sido tan exitosa en las enfermedades transmisibles como en elcaso de otros resultados de salud. Además, mientras el financiamiento e implementación verticaleshan evitado la fragmentación de las responsabilidades, el deficiente compromiso político en el niveldepartamental en algunos casos ha socavado la ejecución de los programas. Como opción paraenfrentar este reto, se podrían introducir incentivos no financieros que aseguren la persecución deresultados relacionados con las enfermedades endémicas de parte de las autoridades locales. Eneste sentido, el programa contra la TB ya está estudiando algunas iniciativas, como la de premiarcon capacitación o cursos internacionales al personal que trabaja en el SEDES que obtenga losmejores resultados.

En segundo lugar, se debe asegurar una buena coordinación para minimizar el surgimiento deprogramas verticales autónomos. Cada componente del Escudo Epidemiológico se financia yejecuta como un programa totalmente independiente, por lo que se desaprovechan algunasventajas de combinar actividades de similar naturaleza. Por ejemplo, las áreas en que la malaria y elChagas son endémicos se superponen y estos programas tienen actividades similares para controlarlos vectores. Sin embargo, dichas actividades se realizan sin ninguna coordinación y es evidenteque los esfuerzos se duplican. Esto también es válido para otras actividades, como las estrategias decomunicación y las visitas domiciliarias. Los niveles inferiores del sistema de salud están en lamisma senda y cada SEDES tiene coordinadores específicos para el Chagas, la malaria y la TB.Mientras tanto se ha logrado algún grado de coordinación en el nivel nacional, pero para mejorarla coordinación dentro de los SEDES, se deberían designar Coordinadores Regionales para lasEnfermedades Transmisibles.

En tercer lugar, es necesario asegurar un financiamiento predecible y confiable para losprogramas nacionales. Su ejecución se ve afectada por demoras en los desembolsos y la mayoría delos recursos para financiar los programas nacionales se desembolsan durante el tercer y cuartotrimestre del año. El Gobierno ha tomado medidas para asegurar un financiamiento continuo através de la protección del gasto social bajo el programa de la red de protección social. Estasgestiones deben mantenerse. La comunidad de donantes ha contribuido en parte al reto queimplican los programas autónomos al entregar ayuda destinada a programas específicos y noconsiderar el escudo epidemiológico como un todo. Esta situación ha desembocado en demorasen el inicio de las actividades bajo el programa contra el Chagas debido a la falta definanciamiento, cuando en forma simultánea el programa contra la malaria estaba recibiendo unaayuda voluminosa. En este momento, el programa contra el Chagas cuenta con recursossuficientes, pero se han agotado los fondos para la malaria, situación que amenaza con revertir losavances logrados a la fecha. Una mayor coordinación del financiamiento de donantes podríaayudar a mitigar los problemas de este tipo, la que se podría lograr si se juntaran los recursosexternos para el Escudo Epidemiológico como un todo.

Finalmente, todavía falta por esclarecer la relación entre los programas nacionales y las demáspolíticas y programas de reforma de la salud. La legislación consigna que los costos de diagnósticoy tratamiento de las enfermedades endémicas (Chagas, TB, Malaria) para mujeres embarazadas yniños menores de 5 años—la población beneficiaria del SUMI—están cubiertos por los programasnacionales. Sin embargo, se deben establecer claramente las responsabilidades relacionadas con elfinanciamiento y entrega de los insumos para los programas nacionales en casos de superposicióncon otras políticas nacionales (como SUMI y EXTENSA), lo que es crucial para evitarduplicaciones en el financiamiento y desabastecimiento de insumos.


59

CAPÍTULO 6

RECURSOS HUMANOSDEL SECTOR SALUD

EN BOLIVIA

IntroducciónRecientemente, los Recursos Humanos del Sector Salud (RRHH), especialmente los niveles dedotación de personal y su distribución y productividad, se han convertido en un tema central parala reforma del sector salud. El Diálogo Nacional 200028 destacó que la causa primordial de lasdesigualdades de acceso a la atención de salud es la escasez y distribución geográfica desequilibradade los Recursos Humanos en Salud. Por otra parte, en la Estrategia de Reducción de la Pobreza deBolivia se recomienda que “la gestión eficiente de los Recursos Humanos en Salud” debe ser laprimera prioridad del país para alcanzar los objetivos del programa de reforma del sector salud.Para abordar estos aspectos, en 2002 el Gobierno incorporó un 20 por ciento adicional detrabajadores de salud al sistema público, financiándolo con cargo a los recursos liberados por lainiciativa HIPC. El objetivo del presente capítulo es analizar la situación y las recientes tendenciasrelacionadas con estos aspectos cruciales de los RRHH.

Luego de esta introducción, se presentan los antecedentes generales sobre los RecursosHumanos en Salud de Bolivia, mientras que la tercera sección se dedica a un análisis sobre lasnecesidades en materia de recursos humanos y su disponibilidad y distribución geográfica. En lacuarta sección, se revisa la información sobre la productividad del personal y se analiza la actualestructura de incentivos monetarios. Finalmente, se entregan conclusiones y recomendaciones.

Antecedentes GeneralesLas conclusiones cuantitativas que se presentan en este capítulo se basan principalmente en la basede datos sobre recursos humanos del MS (actualización 2002), la que a su vez se funda en

28. El “Diálogo Nacional 2000” consolidó las demandas del gobierno nacional y los gobiernos locales, lasociedad civil y otros actores y culminó en la Estrategia Boliviana de Reducción de la Pobreza (EBRP) deBolivia y la Ley del Diálogo Nacional (aprobada en julio de 2001) que norma los fondos liberados a través delalivio de la deuda por la iniciativa HIPC.

información sobre la planilla del MS.29 Se detectan algunas inconsistencias cuando los datosempleados se comparan con la información disponible de otras fuentes, lo que suscita dudas sobrela calidad del conjunto de datos implícitos en el análisis. Sin embargo, un análisis de sensibilidadarroja que los hallazgos son suficientemente sólidos como para sacar conclusiones.

En 2001, antes del inicio de una ola de contrataciones financiadas con cargo a la iniciativa dealivio de la deuda para Países Pobres Muy Endeudados (iniciativa HIPC, por sus siglas en inglés),los sistemas públicos y de seguridad social en salud empleaban a cerca de 5.500 médicos, 2.800enfermeras profesionales y 6.400 enfermeras auxiliares, esto es, 6,6 médicos y 3,4 enfermerasprofesionales por cada 10.000 habitantes. Esta relación de personal-población parece baja si secompara con el promedio de América Latina de 15,4 médicos y 6,7 enfermeras, aunque es similara la que existe en países con niveles de PIB per cápita comparables (ver el Gráfico 6.1).

Casi 50 por ciento de los médicos y enfermeras empleados por el Gobierno labora en el tercer nivelde atención. Este sesgo hacia la atención terciaria varía entre los niveles del personal de salud: mientrasque 59 por ciento de las enfermeras auxiliares trabaja en establecimientos del primer y segundo nivel deatención, sólo 32 por ciento de las enfermeras profesionales y 39 por ciento de los médicos labora eneste tipo de establecimientos. Los resultados que se presentan en las siguientes secciones se centran enun análisis de los Recursos Humanos en Salud empleados en el primer y segundo nivel de atención.

Principales ConclusionesRecursos humanos del sector salud—Necesidades versus disponibilidad, distribución geográfica y destrezasAl estimar las necesidades de personal para los servicios públicos de salud en el primer y segundonivel de atención, se recurrió a las normativas programáticas de dotación de personal del MS.30 Secalcularon las carencias de RRHH como diferencia entre los niveles de dotación de personalrecomendados y los actuales. El análisis arroja una necesidad total de 8.895 personas de jornada


29. La base de datos refleja los Recursos Humanos en Salud que trabajaban en 2000 postas y centros desalud y en 51 hospitales básicos de todo el país. Para parte del análisis, se consolidó este conjunto de datoscon información sobre el personal empleado bajo la iniciativa HIPC, la que fue recopilada por el MS en elsegundo semestre de 2002.

30. Primer nivel: 1 médico y una enfermera profesional para 3.000 habitantes y una enfermera auxiliarpara entre 650 y 1.000 habitantes. Segundo nivel: 5 médicos, 3 enfermeras profesionales y 6 auxiliares porcada hospital de referencia del segundo nivel.

GRÁFICO 6.1: ENFERMERAS PROFESIONALES Y PIB PER CÁPITA PAÍSES DE AMÉRICA LATINA1999

Bolivia

-

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

- 2.000 4.000 6.000 8.000 10.00 12.00 14.00

PIB per cápita - PPA US$

En

ferm

eras

pro

f. p

or

10.0

00 h

ab.

Fuente: Indicadores Básicos de Salud, OPS, 1999.

completa para los establecimientos de primer y segundo nivel del MS. Sin embargo, lostrabajadores de salud efectivamente empleados suman 5.660 funcionarios de jornada completa en2002, número que incluye a aproximadamente 1.200 trabajadores del sector salud contratados enel marco de la iniciativa HIPC de alivio de la deuda. Esto significa que hacia fines del año 2002seguía existiendo un déficit de 3.230 jornadas completas, que se desglosa en una carencia de 2.600enfermeras auxiliares y 925 enfermeras profesionales y en un exceso de 290 médicos.

La fuerza laboral aumentó de manera significativa en el marco de la iniciativa HIPC. Antes desu lanzamiento, el personal del primer y segundo nivel del MS estaba constituido por 4.420jornadas completas o 50 por ciento de las necesidades totales. Las contrataciones financiadasmediante la iniciativa redujeron el déficit total de recursos humanos en casi 30 por ciento. Sinembargo, estas contrataciones influyeron de formas diversas en los diferentes grupos de personal,con consecuencias para la combinación de especialidades de la fuerza laboral de salud: de los 1.250cupos adicionales contratados, 700 fueron médicos, 100 enfermeras profesionales y 450 enfermerasauxiliares. Las contrataciones generaron un excedente total de médicos, pero mantuvieron unimportante déficit de enfermeras. En el Gráfico 6.2 se resumen los niveles de personal antes de lainiciativa HIPC (2001), estos mismos niveles después de las contrataciones financiadas con cargo ala iniciativa HIPC (2002) y una estimación de los requerimientos totales.

Después del aumento de personal financiado con cargo a la iniciativa HIPC, las relacionespersonal-población en las redes públicas de salud del nivel primario y secundario aumentaron a 23médicos y 7,3 enfermeras profesionales por cada 100.000 habitantes. En el caso de los médicos,esta relación duplica el número de médicos recomendado en el Informe sobre el DesarrolloMundial 1993 para la entrega de un paquete de prestaciones clínicas y de salud pública básicas. Encambio, la relación enfermera-médico sigue siendo baja: 0,3 enfermeras profesionales por médico yalgo menos de 2 enfermeras (auxiliares + profesionales) por médico. En el IDM 1993, en cambio,se recomienda una relación de 2 a 4 enfermeras por médico (ver el Cuadro 6.1).

Estas necesidades de personal se estimaron en base a los niveles actuales de infraestructura delsector. Sin embargo, la cantidad de establecimientos que existían en 2002 no son suficientes paraentregar servicios de salud a toda la población. En un análisis separado, se estimaron losestablecimientos adicionales necesarios para lograr un acceso universal a la atención primaria ysecundaria con los estándares de infraestructura del MS.31 Sobre la base de estos resultados, se


GRÁFICO 6.2: DOTACIÓN DE RRHH CONTRA NECESIDADES EN ESTABLECIMENTOS DELMS DE NIVEL 1 Y 2

0

2000

4000

6000

8000

Nr

de

RR

HH

del

MS

Dotación 2001 1245 507 2665

Dotación 2002 1940 602 3118

NecesidadesRRHH

1652 1525 5716

Medicos Enferm. prof. Enferm. aux.

Fuente: Autores, basado en la base de datos de personal del MS.

31. Una posta de salud para 300 a 2.000 habitantes; un centro de salud para 2.000 a 10.000 habitantes;un hospital provincial para 10.000 a 50.000 habitantes.

modelaron las necesidades de personal de salud descritas más arriba. Se estima que las necesidadesde recursos humanos sumarían 14.500 jornadas completas para todo el país para estos dos niveles.Idealmente, esta cifra se debería comparar con la disponibilidad futura de personal, pero la falta dedatos impidió modelar esto. Si se recurre a la información sobre el tamaño actual de la fuerzalaboral como valor sustituto, las diferencias entre las necesidades y la disponibilidad rondaría las8.850 jornadas completas (965 médicos, 1.940 enfermeras profesionales y 5.945 enfermerasauxiliares; ver el Gráfico 6.3). Si bien esta información no es importante para las decisiones sobrepolíticas de corto plazo, sí sirve de guía para la planificación estratégica de los Recursos Humanosen Salud orientada hacia la cobertura universal del paquete de seguro de salud.

Hay grandes diferencias en la disponibilidad de personal dentro de la red de servicios de salud.En el nivel primario y secundario de atención, la relación personal-población más baja que seobserva en una red de salud es de 3 por cada 10.000 habitantes, pero llega a un máximo de hasta19. En promedio, las redes urbanas de servicios de salud32 disponen de 9,4 jornadas completas por


32. El análisis se basa en las redes de servicios de salud como espacio territorial, incluidos losestablecimientos del primer y segundo nivel, correspondiente a la clasificación de distritos de salud utilizadapor el MS en 2001. Además, se utiliza la clasificación urbano/ rural de los municipios establecida por elServicio Nacional de Información en Salud (SNIS).

GRÁFICO 6.3: DOTACIÓN DE RRHH CONTRA NECESIDADES BASADO EN EL NR. DEESTABL. DE NIVEL 1 Y 2

-

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

Nr.

de

RR

HH

del

MS

Dotación 2001 1,245 507 2,665

Dotación 2002 1,940 602 3,118

Necesidades RRHH 2,905 2,540 9,066

Medicos Enferm. prof. Enferm. aux.


*Necesidades mínimas para prestaciones clínicas y de salud pública básicas (IDM 1993).Fuente: Autores, basado en la base de datos de personal del MS y el IDM 93.

Médicos Enferm. Prof. Enferm. aux.

2001 15 6,4 32

Después de iniciativa HIPC (2002) 23 7,3 38

Recomendados (establecmts. actuales) 20 18 69

Necesidades estándar para paquete mín.* 10 20-40

CUADRO 6.1: RECURSOS HUMANOS DEL SECTOR SALUD EN EL MS POR CADA 100.000HABITANTES (NIVEL DE ATENCIÓN PRIMARIO Y SECUNDARIO)

cada 10.000 habitantes y las redes rurales, de 10,9. En las áreas urbanas, sin embargo, (i) unaproporción más alta de personal trabaja en hospitales de segundo nivel (2,2 jornadas completas por10.000 habitantes contra 1,6 en redes rurales) y (ii) un porcentaje más alto del personal estácompuesto por trabajadores profesionales (48 por ciento contra 37 por ciento en las áreas rurales).Esto implica que las redes rurales tienden a tener menos personal disponible en el nivel secundarioy niveles inferiores de preparación promedio. De manera similar, en las redes que atienden a algunapoblación indígena, se observan niveles de personal más bajos y trabajadores de salud menospreparados.

Los desequilibrios se mantienen cuando se relajan las restricciones de infraestructura y secomparan las necesidades y disponibilidades de personal de acuerdo con las necesidades de lapoblación. Se estima que los déficit alcanzan hasta 160 jornadas completas en algunas redes desalud, mientras que en otras hay excedentes de la misma magnitud. En el caso de los médicos, lamayoría de las redes muestran excedentes, mientras que en el caso de las enfermeras, la mayoríatiene déficit (ver el Cuadro 6.2). En casi todas las redes urbanas hay excedentes de médicos y encasi todas las redes rurales hay déficit (ver el Cuadro 6.3). La escasez de enfermeras profesionalesen las áreas rurales es cuatro veces mayor que en las áreas urbanas, mientras que en el caso de lasenfermeras auxiliares, tres veces (Gráfico 6.4).

Si bien las contrataciones realizadas en el marco de la iniciativa HIPC redujeron el déficit depersonal en las áreas urbanas y rurales, la asignación de este personal no fue óptima en relación conel objetivo de reducir los desequilibrios geográficos. Antes de dicha iniciativa, las redes urbanastenían un déficit total de 360 jornadas completas en el nivel primario y secundario de la atención,mientras que este déficit sumaba 4.120 jornadas completas en las redes rurales. En el marco de lainiciativa, se asignó 450 trabajadores a las redes urbanas y 790 trabajadores a las redes rurales; conla primera medida, se convirtió el déficit en excedente, y con la segunda se redujo el déficit en 20por ciento. La asignación sesgada de personal fue incluso más pronunciada en el caso de losmédicos. Antes de la iniciativa, las redes urbanas tenían un excedente de 218 médicos y las redesrurales, un déficit de 625 de estos profesionales. Gracias a la iniciativa se asignaron 268 médicos alas redes urbanas y 427 a las rurales (ver el Cuadro 6.4), lo que implica que la primera fase de lainiciativa generó excedentes en las áreas urbanas. Sin embargo, de haber asignado todos losmédicos a las redes rurales, se podría haber cubierto el déficit total en estas redes.


*El déficit se calcula en relación con el personal recomendado. Un déficit de 100 por ciento implica que la redno tiene personal.

Déficit* Entre

Excedente 0%-50% 50%-100%

Médicos 35 33 14

Enferm. prof. 4 17 61

Enferm. aux. 8 34 40

CUADRO 6.2: NÚMERO DE REDES CON

Urbanas Rurales Total

Excedente 14 21 35

Déficit 3 44 47

Total 17 65 82

CUADRO 6.3: NÚMERO DE REDES CON EXCEDENTE/DÉFICIT DE MÉDICOS

El proceso de asignación del personal adicional contratado por el MS bajo la iniciativa HIPCcontemplaba los siguientes mecanismos para reducir los desequilibrios en la distribución espacialde este personal: (i) una fórmula de asignación que otorgara prioridad a los municipios con losíndices de mortalidad infantil más altos y densidades de población más bajas (municipios rurales);(ii) la introducción de incentivos monetarios y no monetarios vinculados a la productividad y laresidencia en áreas rurales, (iii) la implementación de modalidades de contratación que aumentaranla participación local y (iv) la propuesta de que el personal del HIPC fuera contratado al margende la nómina del MS, lo que permitiría mayor flexibilidad en la fijación de los salarios. Este últimopunto fue rechazado, pero todas las demás medidas fueron incorporadas a las normativas que rigenla Ley del Diálogo Nacional.

Sin embargo, el proceso de contratación de personal aprobado fue modificado en un gradoimportante durante su implementación. La asignación según la fórmula establecida se vio sometidaa numerosas negociaciones y reasignaciones en el nivel departamental. Por otra parte, losmunicipios rurales tuvieron dificultades para atraer a médicos especializados, situación que generópuestos vacantes. Nunca se incorporaron los incentivos monetarios y no monetarios vinculados a laproductividad y la residencia en áreas rurales. Finalmente, hubo grandes diferencias entre regionesen la implementación de la nueva modalidad de contratación para el personal bajo la iniciativaHIPC. Esta nueva modalidad se basaba en el establecimiento de un comité local a cargo de laselección del personal en el marco de la iniciativa HIPC. Este comité estuvo compuesto de cuatromiembros: un representante del municipio, uno de la sociedad civil organizada, uno del SEDES


GRÁFICO 6.4: DEFICIT PROMEDIO DE RRHH POR TIPO DE RED

10

74

27

7 −9

27

−20

−10

0

10

20

3040

50 60

70 80

Medicos Enferm.prof.

Enferm.aux.

Tipo de RRHH

Def

icit

pro

med

io(N

r. d

e R

RH

H/1

0.00

0 h

ab)

Rural

Urbano


Déficit/(Excedente)

Tipo de red Urbana Rural

Antes de la inic. HIPC (218) 625

Después de la inic. HIPC (486) 198

Médicos asig, bajo la HIPC 268 427

CUADRO 6.4: ASIGNACIÓN DE PERSONAL BAJO LA INICIATIVA HIPC

Fuente: Autores, basado en la base de datos de personal del MS

(representado por el Colegio Profesional Departamental) y el director del distrito u hospital queestaba contratando los RRHH. En algunas áreas, el comité funcionó de manera muy eficaz,permitiendo que la contratación se realizara de manera conjunta entre el sector y losrepresentantes locales.

Productividad del personal e incentivos monetariosLos datos sugieren que la productividad de los trabajadores de salud bolivianos podría aumentarde manera significativa. En primer lugar, esta productividad se ve menoscabada por las frecuentesausencias y huelgas. Auditorías del recurso humano en los hospitales públicos y visitas a losdistritos rurales33 indican que no se supervisa la asistencia del personal (en especial, la de losmédicos), las tarjetas de asistencia están incompletas, los trabajadores llegan tarde, los reemplazos yausencias se solucionan de manera informal y los turnos de trabajo están mal definidos. Lasausencias están institucionalizadas en aquellos casos en que los trabajadores rurales de salud debentrasladarse a las capitales departamentales para cobrar sus salarios. Durante esas ausencias, quepueden extenderse entre uno y tres días, los establecimientos con frecuencia quedan sin atención.Las huelgas son otra causa importante de las ausencias. En los últimos dos años, se ha registradoun promedio de entre 4 y 7 semanas de huelga anual entre los trabajadores de salud, estimaciónque no incluye los paros regionales. Durante los primeros cuatro meses de 2002, el promedio dehuelgas nacionales fue de 20 días (o 25 por ciento del tiempo). Las principales razones implícitasen las huelgas fueron atrasos en los pagos, demandas por mayores salarios y, en 2001, la oposicióna la propuesta (posteriormente abandonada) de traspasar las funciones de gestión y administraciónde los recursos humanos hacia los municipios.

Los directores de distrito informan que el exceso de capacitación y las elevadas tasas derotación de personal son otros factores que impiden una mejor productividad del personal desalud. Las actividades de capacitación en general se consideran como intervenciones para mejorarla productividad del personal ya que representan una fuente para motivarlo. Por otra parte, estasactividades se consideran medidas para impulsar una mejor eficiencia general al mejorar la calidaddel servicio. Sin embargo, las entrevistas revelaron que en Bolivia la coordinación de las actividadesde capacitación es deficiente: la frecuencia de la capacitación del personal es alta, situación quegenera conflictos con las actividades planificadas en cuanto a prestación de servicios de salud ydisminuye el acceso a los servicios, sin mejorar en gran medida la calidad de la prestación. Demanera similar, si bien la reasignación de personal puede ser una herramienta para mejorar laproductividad del personal y la calidad del servicio, la excesiva rotación de personal que se observaen el país genera ausencias adicionales y otras pérdidas de productividad, como la falta de destrezasespecíficas entre el personal. Los funcionarios del MS informan tasas de rotación anual quefluctúan entre 10 por ciento y 30 por ciento. Un análisis de una muestra aleatoria de personal enestablecimientos públicos de tres distritos (urbano, semi-urbano y rural) en el período 1999 a2002 reveló tasas de rotación mucho mayor: entre 50 por ciento y 100 por ciento anual. En el casodel personal directivo, se indica que la tasa de rotación es incluso más elevada en algunas regiones. ElDirector Regional de Salud de Santa Cruz, por ejemplo, cambió 5 veces en el año 2001.

Un último problema respecto de la productividad del personal y la eficiencia del servicio es,como lo sugieren las cifras, que los turnos laborales se concentran en su mayoría en la mañana.Este sistema en parte se debe al horario parcial (o tres horas diarias) en que trabaja 30 por cientode los médicos empleados en el sector público. La elevada proporción de los médicos con horarioparcial está vinculada a los fuertes incentivos financieros que otorga ejercer simultáneamente en elsector privado. Si bien es posible que los altos niveles de dotación de personal en los turnosmatutinos coincidan con la demanda de servicios, se constata que no se ajusta a la infraestructuradisponible en algunos hospitales, donde los médicos compiten por salas de consulta.


33. Auditorías de RRHH en el Hospital Viedma (Cochabamba), Hospital del Niño (Santa Cruz),Hospital Municipal Boliviano Holandés (El Alto). MS 2001-2002, y entrevistas en 5 distritos (2002).

Estos indicadores sobre el deterioro de la productividad del personal coinciden con lasestimaciones de consultas por hora para los médicos y enfermeras, las que están por debajo de losestándares del MS. Las normas del MS estipulan que los médicos deberían atender en promedio 4pacientes por hora y las enfermeras, 2,4 pacientes. Sin embargo, los médicos que laboran en losestablecimientos públicos de atención primaria y secundaria atienden en promedio sólo 2,9pacientes por hora; en esos mismos establecimientos, las enfermeras realizan un promedio de 1,1consultas por hora.34

Al analizar la estructura presupuestaria del MS, se constata que no incluye sistemas deincentivos para una mejor prestación de servicios o para trabajar en las áreas subatendidas. En2001, el MS gastó 80 por ciento de su presupuesto en salarios. Cerca del 70 por ciento de loscostos salariales estuvo destinado al pago del salario básico, determinado por la clasificación depuestos de los empleados. Para el personal clínico (enfermeras, médicos), las oportunidades de serpromovidos se limitan a cargos administrativos, lo que significa que las oportunidades de ascensono entregan incentivos o premios que incidan directamente en la prestación del servicio.Aproximadamente 17 por ciento de los costos salariales (US$11 millones) se gastó dentro delmarco de las gratificaciones vinculadas a antigüedad en el cargo, afiliación sindical, especializaciónprofesional y ubicación (Cuadro 6.5). El restante 13 por ciento se gastó en aportes al seguro desalud, sistema de pensión, subsidios para la vivienda y asignaciones familiares.

El sistema de gratificaciones implícito en el sistema de remuneraciones no sirve de incentivopara trabajar en áreas rurales subatendidas y no está vinculado al desempeño del personal. Losbonos por antigüedad en el cargo se pagan de acuerdo con los años de servicio en el sistema. Elbono de afiliación sindical se entrega a todos los trabajadores de salud no profesionales afiliados ala Confederación Sindical de Trabajadores de Salud de Bolivia (CSTSB). El bono de frontera es un


34. Estas estimaciones se basan en los siguientes supuestos: 30 horas de trabajo semanales y 42 semanas alaño (4 semanas de vacaciones, 4 semanas de huelgas y 2 semanas de capacitación). Fuente de datos: MS ySNIS.

Miles de US$ %

Salarios básicos 42.501 70%

Seguro de salud 4.844 8%

Pensiones 947 2%

Subsidio para la vivienda 969 2%

Asignaciones familiares 541 1%

Antigüedad en el cargo 2.629 4%

Bono de afiliación sindical*a 1.100 2%

Bono de frontera 1.313 2%

Categoría profesional 5.498 9%

Escalafón 550 1%

Total 60.892 100%

CUADRO 6.5: COMPOSICIÓN DE LOS COSTOS SALARIALES DEL MS EN 2001

*Los gobiernos departamentales pagaron $300.000 adicionales para este bono.aEste bono tiene una variedad de nombres, siendo el actual el Bono de Vacunación. Sin embargo, dado que no

está vinculado a actividades de vacunación, sino a la afiliación sindical de los trabajadores de salud, en este estu-dio se denomina Bono de afiliación sindical.

Fuente: MS 2001.

incentivo vinculado geográficamente, pero no diferencia estrictamente entre área urbana/rural,dado que se otorga a cualquier personal que labore dentro de una distancia de 50 Km de unafrontera (y a todos los Recursos Humanos en Salud de los departamentos de Beni y Pando),35

áreas que no necesariamente se consideran rurales. La Categoría Profesional gratifica los años deformación de postgrado según tres categorías (uno, dos y más de tres años de formación adicional).El “Escalafón” recompensa principalmente las actividades directivas y de investigación y laantigüedad en el cargo de los trabajadores de salud profesionales. Trabajar en áreas rurales figuracomo criterio adicional, pero representa sólo la quinta parte de los puntos necesarios para calificarpara el Escafalón. Una cantidad similar de puntos se gana a través de la participación en actividadessindicales.36 En el Cuadro 6.6 se resumen los criterios que son pertinentes para los diferentes


35. En el pasado, el MS firmó acuerdos especiales con los departamentos de Beni y Pando que lespermitieron otorgar este bono a todos sus trabajadores de salud, lo que implica que el bono de frontera seconvirtió en un “bono de zona”. Los intentos por regularizar esta situación y eliminar este beneficio en 2000en Beni desencadenaron prolongadas huelgas y el abandono de la medida por parte del MS.

36. Para calificar para el Escalafón, los médicos y enfermeras profesionales deben acumular un mínimo de51 puntos según los siguientes criterios: se puede obtener un máximo de 35 puntos por “años de servicio yeficiencia” (no queda claro cómo se mide este último aspecto), 35 puntos por participar regularmente enactividades vinculadas con sociedades científicas, publicación de artículos o libros o supervisión de trabajos detesis, 10 puntos por cargos docentes en universidades, 10 puntos por cargos jerárquicos de crecienteresponsabilidad y 10 puntos por trabajo en áreas rurales (2,5 por año) o participación en actividades sindicales.

Enfermeras EnfermerBeneficios Médicos prof. as aux. Descripción de los incentivos

Salario mensual básico $440 $292 $188

Antigüedad en el cargo $6-$65 $6-$65 $6-$65 Bs. 43 a 430 de acuerdo a losaños trabajados en el sistema

Bono de afiliación N.D. N.D. $14 Bs. 1.150 (una vez al año), a sindical condición de que el trabajador

esté afiliado al sindicato (CSTSB)

Bono de frontera $88 $58 $38 20% del salario básico portrabajar en un área fronteriza oen Beni/Pando

Categoría $264-$440 $175-$292 N.D. 60%,80% o 100% del salario básicoprofesional por 1, 2 ó 3 años de formación

adicional (especialización prof. ogrado de magíster)

Escalafón $101 $67 N.D. 23% del salario básico contra 51 puntos ganados a través de:trabajo académico y científico,cargos de mayor responsabilidad,actividades sindicales y/o trabajoen áreas rurales (4 años).

Salario máximo $1.134 $775 $305(% del salario bás.) (258%) (265%) (162%)

CUADRO 6.6: RESUMEN DEL MARCO DE INCENTIVOS PARA LOS RECURSOS HUMANOS ENSALUD

Fuente: Basado en información del MS; los salarios básicos y la tasa de cambio corresponden al año 2001.

bonos y el monto que éstos representan en adición al salario básico mensual para los médicos y lasenfermeras profesionales y auxiliares.

Los datos presentados en el Cuadro 6.6 indican que los médicos y las enfermeras profesionalesse enfrentan a una estructura de incentivos fuertemente sesgada hacia la especialización profesional yactividades directivas y de investigación. Además del salario básico, los años adicionales deformación generan los mayores beneficios económicos. Juntar puntos para el Escalafón o trabajar enáreas fronterizas también entrega incentivos lucrativos, aunque menos atractivos que la inversión enespecialización profesional: los beneficios son casi tres veces más bajos que aquellos resultantes deuna especialización profesional mínima (un año de postgrado). El número de años de servicioentrega un incentivo relativamente menor. Un año de postgrado implica un bono cuatro vecesmayor que el bono que se otorga por más de 25 años de servicio. Los médicos y enfermeras quecumplen con los criterios para todos los beneficios adicionales pueden lograr un ingreso máximocercano a 2,6 veces su salario básico, un incremento de US$440 a US$1.134 para el salario de unmédico y de US$292 a US$775 para una enfermera profesional. Sin embargo, es menos probableque las enfermeras incrementen sus salarios al nivel máximo a través de bonos. En 2001, sólo el 3por ciento de las enfermeras profesionales calificó para la categoría de máxima especializaciónprofesional (3 años de formación adicional), en contra del 24 por ciento de los médicos.

En el caso de las enfermeras auxiliares, la estructura de incentivos está menos diversificada y sebasa en los años de servicio. Otros bonos pertinentes son los bonos de frontera y de afiliaciónsindical, que les permiten incrementar su salario mensual de US$188 a un máximo de US$305.

AnálisisEl análisis demuestra que existen grandes carencias de personal en el sistema público de serviciosde salud. La iniciativa HIPC redujo el déficit general en aproximadamente 30 por ciento. Sigueexistiendo un déficit absoluto de enfermeras (50 por ciento), mientras que las redes primarias ysecundarias ahora tienen un excedente absoluto de médicos (en relación a los estándares del MS).En el ámbito de las redes de salud, se detectan desequilibrios geográficos muy grandes: en las redesrurales, la carencia promedio de médicos es de 5 por ciento y de enfermeras, 60 por ciento. En lasredes urbanas, en cambio, los establecimientos tienen exceso de médicos y un déficit relativamentepequeño de enfermeras. Estos desequilibrios se ven agravados aún más por la existencia dehospitales de atención terciaria en las áreas urbanas, los que concentran cerca de la mitad de lostrabajadores de salud del sector público.

El actual nivel de egresados de los servicios de formación sería suficiente para cubrir todas lasnecesidades de personal. Cada año egresa un promedio de 11 por ciento a 12 por ciento de lafuerza laboral completa empleada en el sistema público y de la Seguridad Social de cada grupo depersonal (médicos, enfermeras profesionales y enfermeras auxiliares). Sobre la base de laexperiencia internacional, se puede suponer que las tasas de eliminación natural de puestosfluctúan entre 3 por ciento y 4 por ciento, de modo que los egresados anuales claramentecompensan esta eliminación natural de la fuerza laboral en el sector público. De hecho, parecen sersuficientes, dentro del marco de una normativa apropiada, para aumentar paulatinamente la fuerzalaboral pública. La relación positiva entre los incrementos y la eliminación natural de puestos en elsector público sugiere que existe una reserva común de oferta activa e inactiva en aumento, a laque se puede recurrir con la disponibilidad de recursos financieros e incentivos adecuados. Por otraparte, no está para nada claro si el perfil de los trabajadores de salud que egresan corresponde a lasnecesidades de atención de salud de la población.

En cuanto a la combinación de destrezas en la fuerza laboral, la baja relación enfermeras-médicos podría generar ineficiencias. El exceso de médicos y el déficit de enfermeras a nivel deestablecimientos indicaría que los médicos habitualmente deben hacerse cargo de tareas que encondiciones normales realizarían las enfermeras. Además de las implicancias para la eficiencia, estepatrón de trabajo puede afectar negativamente la motivación de los médicos.

De manera similar, la relación enfermeras profesionales-enfermeras auxiliares implica unaamenaza para la eficiencia técnica y productividad del personal. Las áreas rurales distantes se


cubren en primer término con enfermeras auxiliares que tienen 9 a 14 meses de formación.Algunas de ellas no tienen educación secundaria. En los hospitales, la relación enfermerasauxiliares-enfermeras profesionales es de 3 a 1 y las primeras se hacen cargo de la atención de lospacientes, mientras que las segundas se dedican principalmente a tareas administrativas. En eltranscurso de los últimos años, el MS en conjunto con las asociaciones profesionales ha estadoanalizando una redefinición de las responsabilidades y requisitos de formación para las enfermerasprofesionales y auxiliares. Se presentó una propuesta para elevar la formación de las enfermerasauxiliares a la categoría de técnicos en salud de nivel medio. Sin embargo, hasta mediados del2003, no se había adoptado ninguna decisión normativa clara al respecto.

Además del intento de reclutar trabajadores de salud adicionales en las áreas rurales con losrecursos liberados por la iniciativa HIPC, hace algún tiempo el MS puso en marcha EXTENSA, unprograma destinado a ampliar la cobertura hacia las áreas rurales recurriendo a brigadas móviles desalud. El objetivo principal del programa es abordar el insuficiente acceso a los servicios de saluden las áreas rurales que carecen de la infraestructura necesaria. El programa utiliza brigadas móvilesde salud junto con los agentes comunitarios ASISTES que sirven de vínculo entre el sistema desalud formal y la comunidad. EXTENSA también es una oportunidad para revertir losdesequilibrios en la combinación de destrezas de los Recursos Humanos en Salud en las áreasrurales y para introducir sistemas alternativos de contratación e incentivos.

Las cifras indican que el personal de salud dedica muchas horas a actividades no productivas.Las huelgas e inasistencias no explicadas así como las elevadas tasas de rotación son fenómenosfrecuentes. Además, una mejor organización de la capacitación y el trabajo podría generar fuertesganancias en productividad. Sin embargo, una eficiente gestión del personal se ve obstaculizadapor la actual ordenación institucional. Después de una década de esfuerzos de descentralización,sigue habiendo asimetría entre los poderes y las responsabilidades de gestión del personal en losdiversos niveles jerárquicos. El Gobierno central paga la mayoría de los salarios y el niveldepartamental decide acerca de las contrataciones y selección de personal. Pero hasta hace pocotiempo, el director de distrito, la persona finalmente responsable de cumplir las metas de saluddentro de las redes, habitualmente tenía poco poder de decisión respecto de los RRHH y casi nadade flexibilidad para incorporar incentivos que permitieran estimular su productividad. Unos pocosdistritos “piloto” informaron haber utilizado incentivos no monetarios para motivar al personal ymejorar el desempeño. Sin embargo, indican que los resultados fueron magros, en primer lugar,porque no tenían el poder para gestionar dichos Recursos Humanos en Salud37 (ver el Recuadro 1).

Las huelgas e inasistencias no explicadas no solamente afectan la productividad global delsistema, sino también la calidad de la atención. Las inasistencias implican que las responsabilidadesse delegan en personas en formación y/o enfermeras. En auditorías de muertes maternas semenciona repetidamente que la ausencia de los médicos de turno había sido una de las causasprincipales de los desenlaces fatales.38

El sistema de remuneración no incluye incentivos vinculados con la productividad del personaly la mayoría de las recompensas lucrativas están relacionadas con la especialización profesional y lainvestigación. Estos desincentivan el trabajo en la atención primaria en salud. En algunosmunicipios se han realizado ensayos piloto con incentivos vinculados con el desempeño, pero susefectos han sido poco claros o incluso del todo ambiguos. En 1997, por ejemplo, el municipio deSanta Cruz introdujo un bono relacionado con el desempeño para los trabajadores de salud noprofesionales.39 Este bono correspondía a un aumento salarial mensual de 5 por ciento a 6 porciento para las enfermeras auxiliares. Sin embargo, las entrevistas con los trabajadores de salud del


37. Sobre la base de entrevistas en los distritos de San Lorenzo-Tarija, Challapata-Oruro y Distrito I-El Alto.Los tres participaron en proyectos de reformas solventados por donantes y son considerados distritos piloto.

38. MS. “Observatorio de la Calidad. Auditorías de Muertes Maternas 2001-2002.”39. Resolución Municipal 140/97 del 25/08/97. El incentivo se financió con el 10% de los ingresos de

todos los servicios prestados en establecimientos de salud del municipio (excepto aquellos incluidos en elSeguro Básico de Salud y la venta de medicamentos).


municipio no permitieron concluir si el bono sirvió de incentivo para estimular la productividadindividual del personal o no.

El marco de remuneración carece de incentivos financieros importantes para atraer al personalhacia las áreas rurales subatendidas. Al contrario, fomenta la práctica en áreas urbanas, dado que secentra en incentivos vinculados a actividades que se requieren principalmente en áreas metropolitanas,como la especialización profesional y las actividades gerenciales y de investigación. Este sistema deincentivos se ha reforzado en los últimos años. Por ejemplo, el Colegio Médico logró incrementarlos privilegios para los profesionales especializados a través de un aumento de 20 por ciento en elBono de Especialización Profesional. Cabe mencionar que cuando se contrató personal adicionalen el marco de la iniciativa HIPC, se propuso que la remuneración incluyera incentivos financierosvinculados con el nivel de pobreza del municipio al que fuera asignado.40 Dicha política nunca fueimplementada por motivo de restricciones presupuestarias.

Es posible que se requiera una combinación de medidas para atraer al personal de salud a las áreasrurales subatendidas. En vista de las oportunidades de doble práctica que suelen existir en las áreasurbanas, es poco probable de que los incentivos financieros de poca monta atraigan por sí solos a losmédicos hacia los municipios rurales pobres, pues los niveles de remuneración suelen ser altos en elsector privado. En las principales ciudades del país, por ejemplo, se cobra entre US$10 y US$15 poruna consulta médica, de modo que un médico puede duplicar su salario básico con entre 30 y 40consultas mensuales. Por este motivo, se tendrán que considerar fuertes incentivos financieros y/ootras medidas para atraer a más profesionales a las áreas rurales, los que podrían incluir: (i) escalas deascenso con promoción acelerada en las áreas rurales, (ii) incentivos no financieros complementarios,como la vivienda, y (iii) medidas normativas. Respecto de los mecanismos normativos, en el pasado elServicio Rural Obligatorio aseguró un flujo continuo de médicos para las áreas rurales. En dichosistema, los médicos graduados debían ejercer un año en áreas rurales antes de recibir su licencia. ElMS abolió este Servicio Obligatorio en 2001 y lo convirtió en una rotación de “servicio social”obligatorio de tres meses para los estudiantes de medicina por graduarse. Aunque a la fecha no se haestudiado el impacto de este cambio de política, es probable que haya afectado negativamente ladisponibilidad de médicos en las áreas rurales, dado que los cargos que dejaron los médicos en prácticano fueron todos llenados por personal profesional permanente.

El proceso de reclutamiento y asignación bajo la iniciativa HIPC ilustra la resistencia generalizadaque oponen las principales partes interesadas a la reforma de las funciones de administración ygestión de los Recursos Humanos en Salud. En vista de los anteriores intentos fallidos de traspasarestas funciones a los municipios (en 1994 y durante las discusiones del Diálogo Nacional en 2001),el MS intentó introducir cambios graduales restringidos al personal contratado bajo la iniciativaHIPC, incluidos incentivos financieros vinculados a la ubicación y al desempeño, además de nuevasmodalidades de contratación. Sin embargo, el éxito de la implementación de estas medidasinnovadoras fue parcial. Con la incorporación de Comités Locales de Selección se logró una mayorparticipación de los actores locales en la selección del personal. Sin embargo, el MS no implementómedidas que habrían generado disposiciones de gestión y remuneración de personal diferentes deaquellos usuales para los empleados regulares del MS.

RecomendacionesPara mejorar el acceso a los servicios básicos de salud, es fundamental mejorar la gestión delpersonal de salud. Sin embargo, la base de información sigue presentando falencias de modo quees importante actualizar anualmente los datos sobre este recurso con información sobre sueldos ysalarios, al igual que evaluar la información respecto de la dotación recomendada de recursoshumanos, como se ha hecho en el presente análisis.

Se debe generar un entorno normativo que sea eficaz para revertir los desequilibriosgeográficos en la asignación del personal y para atraer trabajadores profesionales de salud hacia las

40. Decreto Supremo 26371 del 24/10/02 que rige la Ley del Diálogo Nacional.

áreas subatendidas y en especial hacia aquellas rurales. Este entorno normativo debe descansar encinco fundamentos:

1. La administración y gestión del personal de salud debe ser muy transparente en todos losniveles jerárquicos y se deben establecer o ampliar los canales y flujos de informaciónrequeridos. Por ejemplo, debe existir información sobre el ausentismo en el niveljerárquico en el que se tomen decisiones sobre remuneraciones.

2. Hay que aumentar los incentivos financieros para atraer a profesionales médicos hacia lasáreas rurales y tales incentivos deberán adecuarse a cada categoría de RRHH en salud. Paraello será necesario revisar por completo el sistema de remuneraciones. Dado los fuertesincentivos financieros para trabajar en horario parcial en el sector privado y los escasosrecursos del sector público, es aconsejable contemplar la creación de bonos destinados a lasenfermeras profesionales y no a los médicos. Por otra parte, se deberán considerar sistemasacelerados de gratificación para desempeñarse en áreas rurales. Por ejemplo, la antigüedadpodría recibir una mayor ponderación dentro de la estructura de gratificaciones y se podríaimplementar un sistema acelerado de ascenso junto con el bono de antigüedad vinculado alservicio en áreas rurales.

3. Complementando los incentivos financieros, se puede estudiar la introducción de incentivosno monetarios, dado que éstos tienen la clara ventaja de poder vincularse con la ubicacióngeográfica de los establecimientos. A modo de ejemplo, la entrega de una vivienda o losmejoramientos del ambiente laboral tienen claros vínculos con la ubicación geográfica.

4. Hay que investigar medidas normativas que impongan el servicio obligatorio en áreasrurales. Entre otros, se puede reconsiderar el servicio rural obligatorio para los graduadosde las escuelas de medicina.

5. Se debe revisar y optimizar la distribución de los poderes y responsabilidades frente a las tareasde administración y gestión del personal de salud en los diversos niveles gubernamentales. Entérminos generales, tanto el poder como la responsabilidad por una tarea determinada deberesidir en el mismo nivel jerárquico. Además, las características de una tarea o grupo de tareasrelacionadas deben determinar el nivel gubernamental óptimo donde deberían residir lospoderes y responsabilidades pertinentes. La creación de los DILOS ha solucionado algunas delas inconsistencias previas, aunque se requieren otras reformas adicionales para optimizar laasignación de las funciones respecto del personal de salud dentro de los sistemas de saluddescentralizados, tomando en cuenta la factibilidad política. En el Cuadro 6.7 se propone ladistribución de una selección de tareas respecto de los recursos humanos entre el MS/SEDESy los DILOS, la que considera las restricciones que se derivan del contexto político en el cortoplazo y al mismo tiempo aprovecha las oportunidades que implica el nuevo modelo de gestióncentrado en los DILOS. En el largo plazo, se propone una distribución de responsabilidadesque implicaría intensificar los esfuerzos para delegarlas en los gobiernos locales.

Un paso importante hacia una mayor eficacia en la gestión de los Recursos Humanos en Salud yhacia el cumplimiento de objetivos primordiales como la superación de los desequilibrios espaciales, eslograr una asignación óptima de las tareas en materia de estos recursos en el sistema de saluddescentralizado. En el corto plazo, los DILOS deben tener mayor poder y responsabilidad en lagestión del personal.41 Más específicamente, los DILOS en el corto plazo deben ser responsables de:(i) asignar los RRHH dentro de la red de salud, (ii) participar en la selección de nuevo personal, (iii)controlar y hacer cumplir la presencia del personal de salud en el trabajo, lo que implica que el SEDESresponsable del pago de los salarios debe dar respuesta a las decisiones tomadas por los DILOS, (iv)


41. Las actuales normativas indican que la gestión de los recursos humanos es una de las funciones másimportantes del DILOS. Pero la única especificación incluida es que el DILOS, como Directorio, tiene laresponsabilidad de seleccionar al director de la red de salud.

coordinar las actividades de capacitación de los trabajadores de salud individuales y (v) incorporarincentivos locales. En el corto plazo, el MS/SEDES seguiría siendo responsable y teniendo el poderde decisión en la contratación, despido y asignación del personal de salud en las redes de salud. Estasfunciones serían traspasadas gradualmente a los DILOS y el personal nuevo debería ya ser contratadoen el ámbito local durante el período de transición. Esta transición implicaría la asignación desuficientes recursos a los DILOS para poder remunerar al personal en el nivel local. Sin embargo, elMS/SEDES seguiría siendo responsable de fijar el marco salarial global en el corto y largo plazo.

Se encuentra en marcha la segunda ronda de contratación de personal bajo la iniciativa HIPC.Se deben hacer todos los esfuerzos posibles para que la asignación del personal se enmarque en lascondiciones más cercanas posibles a aquellas previstas para el contexto normativo pro rural. Sinembargo, para lograr un entorno de esa naturaleza se requiere tiempo, de modo que al menos sedebe asegurar que la asignación del personal sea transparente y que cuente con la participación delos DILOS.

Se deben fortalecer y ampliar las formas de prestación de servicio que sean inherentemente prorurales. Dado que el programa EXTENSA implementado en la actualidad tiene el potencial demejorar el acceso a intervenciones primordiales en áreas subatendidas, será fundamental que susservicios se focalicen adecuadamente y se asegure la sostenibilidad financiera del programa.


Corto Plazo Largo Plazo

Nivel central Fijar salarios y definir estructura Fijar salarios y definir estructura (MS/SEDES) de remuneraciones de remuneraciones

Supervisar y evaluarContratar y despedir personalPagar salarios

Nivel local Asignar el personal dentro de la red Asignar el personal dentro de la red (DILOS) de salud de salud

Controlar y hacer cumplir la asistencia Controlar y hacer cumplir la asistenciadel personal en el trabajo del personal en el trabajoParticipar en la selección de nuevo Contratar y despedir personalpersonal Pagar salariosIntroducir incentivos locales Supervisar y evaluarSupervisar y evaluar

CUADRO 6.7: DISTRIBUCIÓN RECOMENDADA DE UNA SELECCIÓN DE TAREAS DE GESTIÓNDE RRHH EN EL CORTO Y LARGO PLAZO ENTRE LOS DIFERENTES NIVELESDEL GOBIERNO

73

CAPÍTULO 7

EMPODERAMIENTO DE LAPOBLACIÓN INDÍGENA Y

ADECUACIÓN CULTURAL DELOS SERVICIOS DE SALUD

En este capítulo se examina la situación de salud de la población indígena, su acceso a losservicios de salud y su participación en la definición de las políticas de salud. Se analizan lasiniciativas que puso en marcha el MS para abordar el empoderamiento de este sector de la

sociedad y la adecuación cultural de los servicios y se entregan las recomendaciones pertinentes.

Población Indígena, Pobreza y SaludSegún las estadísticas oficiales, 59 por ciento de la población boliviana es indígena, aunque lasestimaciones de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) apuntan a unporcentaje mayor, de hasta 81 por ciento (Bello y Rangel 2000). En las tres zonas etno-culturalesdel país (el Amazonas, los Andes y el Chaco Oriental) viven 37 pueblos indígenas y originariosdiferentes. Los grupos más numerosos son los Quechua y los Aymará, quienes vivenprincipalmente en zonas del interior y el Altiplano, pero que también están fuertementerepresentados en las regiones más bajas debido a las migraciones.

La población indígena sufre de exclusión social. Cerca de 59 por ciento de la poblaciónboliviana es pobre, pero los niveles de pobreza alcanzan a 64 por ciento de los indígenas, adiferencia del 48 por ciento de la población no indígena (Bello y Rangel 2000). De manerasimilar, mientras el promedio de escolaridad es 7,6 años para la población general, sólo alcanza a3,4 años para las mujeres de las áreas rurales (donde la mayor parte de la población es indígena).La tasa general de analfabetismo entre los adultos es de 13 por ciento, pero sólo de 6 por cientoen las áreas urbanas y hasta 25 por ciento en las zonas rurales.

Al igual que con la pobreza, la población indígena y rural ostenta tasas de mortalidad infantil yfrecuencia de enfermedades más altas y un menor acceso a los servicios de salud. Por ejemplo,mientras la incidencia de la diarrea aguda es de 27 por ciento entre los niños no indígenas, entrelos indígenas es de 30 por ciento (ver el Cuadro 7.1). De igual manera, los niños indígenaspresentan una mayor incidencia de infecciones respiratorias agudas y una menor cobertura de

vacunaciones. Además, la población indígena tiene un menor acceso a los servicios de salud delsector público y en especial de las Cajas de Salud: cerca de 50 por ciento de todas susenfermedades y partos no se atienden en establecimientos de salud. La probabilidad de que unamujer reciba una atención calificada durante el parto es 17 por ciento más baja si es indígena. Deun modo parecido, la probabilidad de que una persona reciba atención si está enferma es 9 porciento menor si el jefe de hogar es indígena (ver el Anexo C).

En casi 50 por ciento de los casos, la población indígena recurre a la medicina tradicional42

para cubrir sus necesidades de salud. Esto es especialmente válido para la población rural que notiene acceso a los centros de salud formales, pero en un grado menor también para la poblaciónindígena urbana que sí cuenta con este acceso pero que prefiere su sistema de curación tradicional.En la mayoría de las áreas del país, incluidas algunas áreas urbanas, los agentes de la medicinatradicional (curanderos, médicos hierbateros, hueseros y parteras) llevan a cabo sus actividades demanera paralela a los servicios de salud formales del sector público, las Cajas y el sector privado. Entotal, 50 por ciento de los partos de las mujeres indígenas no se atienden en establecimientos desalud, mientras que la cifra comparable entre las mujeres no indígenas sólo es de 21 por ciento.Por último, 54 por ciento de los casos de enfermedad entre las personas indígenas se trata fuera delsector formal, en comparación con 37 por ciento en el caso de la población no indígena. Cabehacer notar, sin embargo, que existen enormes diferencias entre las áreas rurales y urbanas en elcaso de enfermedades y partos atendidos fuera del hogar (67 por ciento contra 17 por ciento departos se atienden fuera del sistema formal) y entre los hogares pobres y los relativamente másricos (11 por ciento de partos en el quintil 1 contra 77 por ciento en el quintil 5).

Grandes segmentos de la población recurren a la medicina tradicional por los siguientes tresmotivos principales: (i) estos servicios están dentro del alcance físico de la población, esto es, nohay barreras geográficas al acceso como sucede en el caso de los establecimientos públicos desalud, (ii) su “costo” es más accesible si se compara con el costo de utilizar los servicios formales,en especial aquellos no incluidos en el seguro público de salud y (iii) porque estas parteras ycuranderos hablan su lengua, entienden sus necesidades y respetan sus prácticas y creenciasculturales, lo que contrasta con la brecha cultural que existe entre el sector de salud formal y las


Indígena No Indígena

Incidencia de diarrea aguda en niños menores de cinco años 30,4 26,9

Incidencia de infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años 45,0 41,1

Vacunación con DPT3 63,9 70,5

Lugar donde se atendió cuando estuvo enfermo(a):Hospital público 13,9 18,6Centro o posta de salud 15,6 15,5Caja de Salud 7,5 15,5Clínica o médico privados 9,1 13,1En ninguna institución 53,9 37,3

Partos no atendidos en establecimientos de salud 49,7 20,8

Partos atendidos por parteras o curanderos tradicionales 46,2 19,4

CUADRO 7.1: INDICADORES DE SALUD: POBLACIÓN INDÍGENA CONTRA NO INDÍGENA

Fuente: Encuesta domiciliaria MECOVI 1999-2001, media de 3 años.

42. En este documento, por medicina tradicional se entiende la aplicación de conocimientos y prácticas desalud provenientes de culturas indígenas y originarias, a diferencia de la medicina del sistema institucionalformal. Los agentes de salud tradicionales incluyen a curanderos, kallawayas, yatiris, hueseros, parteras, etc.

prácticas indígenas. Estas brechas culturales revisten especial importancia cuando se trata de algotan importante como el comienzo de la vida: para las mujeres indígenas, las prácticas tradicionalesde parto incluyen la posición en cuclillas, la presencia de miembros de la familia y el posteriorentierro de la placenta. Esto implica que si se desea ampliar la cobertura de los servicios de saludformales a la población indígena, la oferta de estos servicios se debe adecuar culturalmente a larealidad indígena, debe ser más amigable para la población indígena (en las áreas rurales) y sucosto, más bajo.

Organización y Participación Política de la Población Indígena en Temas de SaludLa población indígena rural de Bolivia está relativamente bien organizada. Tres organizacionesnacionales importantes son la Confederación Sindical Única de Trabajadores Campesinos deBolivia (CSUTCB), la Confederación de Pueblos Indígenas y Originarios de Bolivia (CIDOB) y laConfederación Sindical de Colonizadores de Bolivia (CSCB). La CSUTCB es una organizaciónnacional que representa a la población Aymará y Quechua del interior y el Altiplano. Se caracterizapor conflictos internos debido a sus múltiples dirigentes, quienes compiten entre sí para promoversu propio perfil. La CIDOB es poderosa en las tierras bajas del país. La CSBC es una organizaciónmás reciente que surgió en las áreas de colonización del Chapare y de los Yungas.

En su agenda de negociaciones con el Gobierno, las organizaciones indígenas incluyeron elacceso a los servicios de salud de la población que ellas representan. Durante las movilizaciones de1999 y 2000, los campesinos solicitaron (aunque todavía en una forma más bien genérica) que elGobierno abordara las necesidades de salud de la población rural que no tiene acceso a losservicios formales.

Por otra parte, las organizaciones indígenas tienen diferentes enfoques frente a los temas de lasalud y estos enfoques además han cambiado en el tiempo. Históricamente, la CSUTCB haprivilegiado una estrategia de movilizaciones populares para instar al Gobierno a ampliar losservicios de salud formales hacia la población indígena y al mismo tiempo ha integrado estasaspiraciones a las demandas sociales y económicas de otros sectores de la sociedad boliviana. Másrecientemente, la organización sumó nuevas demandas relacionadas con la práctica de la medicinatradicional. En este sentido, la CSUTCB respalda al SUMI y a la integración de agentes de saludtradicionales en el sistema de salud formal (por ejemplo, permitiéndoles ejercer en losestablecimientos del sector público y reembolsando su atención por medio de mecanismos delseguro público). Por último, la CSUTCB recientemente ha puesto énfasis en su empoderamientoinstitucional a través del establecimiento de la Comisión Indígena y Originaria de Salud y tiene laaspiración de crear un Viceministerio para Salud Indígena.

Para la CIDOB, por otra parte, el tema fundamental es la capacitación de recursos humanosindígenas en el sistema de salud formal y su contratación dentro del sector público de salud.Además, está interesada en el permanente funcionamiento del CNIS (Consejo Nacional Indígenapara la Salud), un espacio bilateral para el diálogo entre los miembros de la Organización y el MS.Por otra parte, la CSCB no tiene demandas específicas para los pueblos indígenas, sino más bien secentra en lograr una mayor cobertura de los servicios de salud en las áreas de colonización(Chapare y Yungas).

Por último, los pueblos indígenas y los miembros de estas tres organizaciones han logrado unimportante respaldo electoral, eligieron participantes en el congreso y, en los últimos años,ganaron nuevos espacios dentro del Gobierno y en especial en las elecciones generales de 2002.

Respuesta Parcial a las Necesidades IndígenasEl Gobierno de Bolivia ha adoptado varias medidas para ir integrando progresivamente los temasindígenas a las políticas y estrategias de salud puesto que ha reconocido que todos los ciudadanostienen el derecho de acceder a los servicios de salud, el derecho de que estos servicios respeten susprácticas culturales y el derecho de elegir sus propias prácticas tradicionales.


En 1996 y como resultado del Diálogo Nacional de ese año, se puso en marcha la PolíticaNacional Indígena y Originaria llamada “Desarrollo con Identidad” y se creó el ConsejoConsultivo de Pueblos Indígenas y Originarios de Bolivia. La Estrategia Boliviana de Reducciónde la Pobreza (EBRP) consigna dentro de sus principales políticas “el desarrollo con identidad” y“reducir las inequidades y barreras que surgen de la discriminación étnica.” En salud, la EBRPdestaca la necesidad de crear un enfoque intercultural.

En este marco, el Gobierno impulsó las siguientes iniciativas:

a. Iniciativas centradas en la relación entre los pueblos indígenas como ciudadanos y lasautoridades responsables:

En septiembre de 2000 se reconoció oficialmente el Consejo Nacional Indígena deSalud (CNIS) como un espacio de coordinación entre el Gobierno y los pueblosindígenas. Sin embargo, el CNIS surgió como resultados de negociaciones bilateralesentre el MS y la CIDOB y hasta este momento no incluye a la CSUTCB o la CSCB. En agosto de 2001 y dentro del marco de negociaciones más amplias, el Gobierno, laCSUTCB y la Federación Nacional de Mujeres Campesinas de Bolivia (FNMCBS)firmaron un acuerdo en Pucarí que legaliza el ejercicio de la espiritualidad entre lospueblos indígenas y otorga reconocimiento a los Sabios de los Aymará, Quechua,Guaraní y otros pueblos indígenas en todo el territorio nacional.En noviembre de 2001, el MS y el Ministerio de Asuntos Campesinos, PueblosIndígenas y Originarios emitieron una Resolución Biministerial (Nº 29/2001) queformaliza el reconocimiento y respeto oficial por el ejercicio de la espiritualidad y elconocimiento de los pueblos indígenas y las comunidades campesinas. En la resolucióntambién se consigna que las organizaciones indígenas deben identificar y justificar lossitios sagrados escogidos para estas prácticas, de modo que el Estado los pueda preservary proteger.

b. Iniciativas centradas en la relación entre los pueblos indígenas como usuarios y losproveedores de servicios:

En septiembre de 1999, el MS implementó la iniciativa de los Defensores de la Salud.Estos Defensores son representantes de las comunidades (indígenas y otras) y suobjetivo es intensificar y enriquecer el diálogo entre el sector público de la salud y elnivel local. Deben divulgar la información sobre temas de salud dentro de la comunidady recopilar sugerencias y quejas de sus habitantes, para luego canalizarlas hacia lasautoridades pertinentes en el sector público de la salud. En septiembre de 2001, el Gobierno aprobó el Seguro Básico de Salud Indígena yOriginario (SBSIO) en el marco del seguro público de salud del país (en aquelmomento, el Seguro Básico de Salud), el cual agregaba 10 prestaciones indígenas alseguro público de salud. Estas prestaciones se debían pagar bajo el mismo mecanismode reembolso por atención prestada como las demás prestaciones del SBS e incluía: (i)prestaciones culturalmente adecuadas por parte del personal de salud formal del sector(devolución de la placenta y elección de la posición de parto por parte de la mujerembarazada) y (ii) prestaciones realizadas por curanderos tradicionales (diarrea, gripe,mal de ojo y otras). Sin embargo, el SBSIO nunca se implementó y su existencia formal(D.S. 26330) quedó eliminada por la Ley del SUMI.En julio de 2002, el MS reconoció oficialmente la Carta de Derechos de la MujerEmbarazada (RM 0414) y la Carta de Derechos del Paciente. Estas Cartas incluyen elderecho a información y educación, el derecho a ser atendido por personal capacitado,el derecho a atención prenatal y postnatal y el derecho al respeto por sus prácticasculturales. Específicamente, la mujer embarazada tiene el derecho, en todos losestablecimientos de salud, de escoger la posición que ella desea adoptar en el parto yque le sea entregada la placenta.


En julio de 2002, el Gobierno puso en marcha el programa “Chikjtati Sarajñani/Caminemos Juntos” para la entrega paralela de servicios médicos tradicionales yformales en las zonas periféricas de la ciudad de La Paz. Este programa se basa en lasnormativas de 1987 para la práctica de la medicina natural tradicional en Bolivia, En noviembre de 2002, el recién asumido gobierno aprobó el SUMI, especificando que,cada vez que se optara por ello, sus servicios se prestarían a través de la medicinatradicional de acuerdo con los usos y costumbres de las comunidades indígenas ycampesinas.43

Si bien el MS ha adoptado medidas importantes para responder a las demandas de lasorganizaciones indígenas, aparentemente existe una brecha respecto a la interpretación yexpectativas que al respecto tienen las partes. Por un lado, los sucesivos gobiernos han entendidoque deben integrar las necesidades de salud de los pueblos indígenas a los sistemas universales desalud formales y gratuitos (como el SUMI). Por el otro, las organizaciones indígenas aspiranademás a un marco de atención que sea específico para su población, lo que implicaría, porejemplo, el reconocimiento de los agentes de salud tradicionales y el reembolso (a través demecanismos formales) de los servicios que éstos prestan a su población. Tal demanda implica queuna estrategia global para el empoderamiento de los pueblos indígenas en el campo de la saluddebe examinar ambos aspectos e incluir las demandas específicamente indígenas a las demandasuniversales.

Recientes avances en Los Indicadores de Salud de la Población Indígena y retos PendientesLa población indígena se benefició del mejoramiento general de la cobertura de salud del país quesurgió de las políticas de reforma a la salud del Gobierno y en especial del seguro público de salud.Este mejoramiento no sólo llegó a los municipios urbanos y ricos, sino también a los rurales ypobres. Sin embargo, sigue existiendo una brecha en la cobertura de los servicios de salud másimportantes que recibe la población indígena y la no indígena, la que incluso se ha profundizadoen algunos casos. Por ejemplo, hubo importantes avances en la cobertura de la atención calificadaen el parto entre las mujeres indígenas, la que se duplicó entre 1996 y 2001 (de 18 por ciento a36 por ciento). Sin embargo, al mismo tiempo esta cobertura aumentó de 37 por ciento a 60 porciento entre las mujeres no indígenas, lo que implica que la brecha de 19 puntos porcentuales de1996 aumentó a 24 puntos porcentuales en el 2001 (ver el Cuadro 7.2).

Estas cifras muestran que la brecha en materia de acceso a los servicios entre la poblaciónindígena y no indígena todavía es importante y se mantiene a pesar del aumento de coberturaentre la población indígena facilitado por el seguro público de salud y la disminución de lasbarreras económicas que generó. Esto implica que para mejorar los indicadores de salud de lapoblación indígena y disminuir las brechas que la separan de los sectores urbanos y los noindígenas, es necesario intensificar los esfuerzos destinados a ampliar la cobertura. Estos esfuerzosno sólo deben enfrentar las barreras económicas que impiden el acceso a los servicios de salud (lasque disminuyeron aún más con el SUMI), sino también las barreras geográficas y culturales.

EXTENSA, el recientemente creado programa para ampliar la cobertura hacia las áreas rurales,es una política crucial para hacer frente tanto a las barreras geográficas como culturales queinhiben el acceso. EXTENSA proporcionará brigadas móviles de salud (BRISAS) que trabajarán demanera coordinada con los agentes comunitarios de salud (ASISTES) en las comunidades ruralesdistantes. Las brigadas aumentarán la oferta de servicios públicos de salud en áreas rurales dispersasque no disponen de establecimientos de salud, complementando la contratación de recursos


43. Ley N° 2426, Presidencia de la República, Bolivia, Nov. 21, 2002: “cuando corresponda, se adecuarány ejecutarán mediante la medicina tradicional boliviana donde los usos y costumbres de los pueblos indígenas,originarios y campesinos de Bolivia, sea de elección.”

humanos en áreas rurales que facilitó la iniciativa HIPC (ver el Capítulo 6) y que proporcionapersonal en áreas que sí tienen establecimientos de salud. El otro componente clave de EXTENSAes la incorporación de una estrategia para disminuir la barrera cultural que inhibe el acceso. En estecaso, el vínculo entre las perspectivas y necesidades indígenas y el sector de salud formal lo proveenlos agentes comunitarios de salud dado que son seleccionados por las comunidades rurales yprovienen de ellas.

La adecuación cultural de los servicios de salud es crucial para facilitar el acceso pleno de losindígenas a dichos servicios. Además de otorgarles voz en la designación de los ASISTES, estaestrategia implica fortalecer las capacidades indígenas locales en el contexto descentralizado yasegurar que su voz sea escuchada en los organismos locales donde se toman las decisiones, enespecial en los DILOS (a través del representante del Comité de Vigilancia). Esto implica quehabrá mayores probabilidades de que los servicios de salud respondan a las necesidades de lapoblación indígena (en su tipo, cantidad y calidad). Finalmente, se requieren estrategias y políticasnacionales para reorientar y adecuar los instrumentos de las actuales políticas a las necesidades de lapoblación indígena y para promover su empoderamiento en todo el país.

RecomendacionesPara mejorar el acceso de la población indígena a los servicios de salud y garantizar que susprácticas culturales sean respetadas, es necesario escucharla al momento de diseñar e implementarlas políticas de salud pertinentes. El reconocimiento y valoración de los aportes de la poblaciónindígena al debate permitirá construir espacios participativos en la planificación, ejecución ysupervisión de las respectivas políticas. Una estrategia de empoderamiento de la población indígenaque permitiría asegurar que sea escuchada en el nivel local y nacional podría incluir los siguienteselementos:

Crear espacios permanentes de diálogo y consulta entre el Gobierno y las organizacionesindígenas en todos los niveles: (i) En el nivel nacional: institucionalizar el diálogo y lasconsultas con todas las organizaciones indígenas, incluidos CIDOB, CSUTCB y CSCB,basándose en la experiencia exitosa con el CNIS. (ii) En el nivel regional: implementarprocesos regionales de consulta y diálogo con las organizaciones indígenas, asegurando suparticipación en los organismos departamentales de coordinación sectorial. (iii) En el nivellocal: promover la participación de las organizaciones indígenas en los DILOS.Divulgar entre la población indígena los objetivos y acciones incluidas en la estrategia paraempoderarla.

Una segunda medida conlleva la creación de mecanismos que promuevan la adecuación de losservicios de salud a la realidad cultural del país y al conocimiento y las prácticas indígenas. Estomejoraría la relación entre la población indígena como usuaria de los servicios de salud y losproveedores del sector. Las opciones disponibles incluyen:


(porcentaje)

1996 1997 1998 1999 2000 2001

Indígena 37 44 48 52 56 60

No indígena 18 22 25 28 33 36

Diferencia 18 22 23 24 23 23

CUADRO 7.2: COBERTURA DE PARTO INSTITUCIONAL, POR POBLACIÓN

Fuente: SNIS.

Asegurar que la Carta de Derechos de la Mujer Embarazada sea conocida y utilizada demanera generalizada mediante: (i) Su divulgación, en conjunto con las organizacionesindígenas, entre las mujeres, personal de salud de todos los niveles y los actores socialescomunitarios y locales. (ii) Desarrollar una estrategia especial para crear conciencia sobre laCarta entre el personal de salud. (iii) Asegurar que los derechos de las mujeres indígenasrelacionados con el parto (el derecho a escoger la posición que deseen durante el parto y elderecho a recibir la placenta) sean incluidos en el SUMI, a la larga ligando el reembolso poratención prestada a prestaciones específicas (según lo establecido por el SBSIO). Asegurar la plena implementación de EXTENSA y, en especial: (i) La adecuada capacitacióndel personal de las brigadas móviles de EXTENSA en relación con los temas indígenas, aligual que en el respeto intercultural y las destrezas comunicacionales apropiadas. (ii) Laselección de los Agentes Comunitarios de Salud (ASISTES) sobre la base del personalpropuesto por las comunidades y las organizaciones indígenas locales, y su adecuadacapacitación en temas indígenas de salud, comunicación y respeto intercultural. (iii)Vincular las BRISAS y los ASISTES a los planes de salud locales, los que se deben diseñar ymanejar junto con la población indígena.

Si bien todavía se debate la validez de la medicina tradicional y la factibilidad de suincorporación institucional al sector formal, se trata de un área que amerita una mayor atención.Por ejemplo, se podrían incluir iniciativas como (i) acreditar a los médicos tradicionales, según seacordó con las organizaciones indígenas; (ii) validar (mediante un proyecto piloto) laincorporación de las prácticas médicas tradicionales al SUMI, según fueron identificadas por elSBSIO. Otro planteamiento normativo es el de promover la relación entre los servicios de saludformales y tradicionales. Para hacerlo, entre otros se podría fomentar y rembolsar a las parterastradicionales por referir a las mujeres a los servicios de salud dentro del marco del seguro públicode salud (SUMI).

Finalmente, para asegurar coherencia en la creación de estas estrategias, el MS debe asegurarque cuenta con las herramientas institucionales adecuadas y para ello designar personal yorganismos orgánicos que específicamente sean responsables de estos temas.


81

CAPÍTULO 8

CONCLUSIONES YRECOMENDACIONES

Gracias a la implementación de un paquete de reformas, Bolivia avanzó de manerasignificativa en el tema de la salud durante los últimos años. Entre 1996 y 2002, lacobertura de las madres con atención calificada en el parto y atención prenatal y la

cobertura de las neumonías, diarreas y vacunaciones en los niños tuvo un fuerte incremento. Losdatos preliminares sugieren que ello redundó en una importante disminución de la mortalidadmaterna e infantil. También se avanzó en el control de las enfermedades transmisibles.

Las políticas de reforma de salud que permitieron estos mejoramientos incluyen una reforzadaorientación hacia los resultados en el contexto de la descentralización, la implementación de unseguro público de salud, el fortalecimientos de los programas de salud pública y, aunque en menorgrado, un aumento en la fuerza laboral del sector y una mayor atención a la problemática indígenaen el campo de la salud. A partir de mediados del 2002, el Gobierno modificó algunas de estaspolíticas (como ampliar el seguro público de salud con el SUMI) e introdujo algunas nuevas(como el nuevo modelo de gestión centrado en los DILOS).

El actual contexto de crisis económica y crecientes conflictos sociales está generandodificultades para algunas de estas políticas de salud. Además, si bien la cobertura aumentó enprácticamente todos los municipios, siguen existiendo profundas brechas entre ricos y pobres,entre la población urbana y la rural y entre la población indígena y no indígena. Estas dificultadesexigen nuevas respuestas para poder mantener y consolidar los avances en los resultados de salud,para mantener los esfuerzos gubernamentales hacia los pobres y para mejorar la eficiencia delsistema.

El análisis parece indicar que el MS debe concentrarse en tres aspectos cruciales: en primerlugar, mantener el enfoque en las prioridades nacionales en el marco del SUMI; luego, intensificarlos esfuerzos para extender la atención de salud hacia las áreas rurales pobres; y en tercer lugar,mejorar la eficacia del sistema dentro del marco del nuevo modelo de gestión. A continuación sepresentan recomendaciones específicas para cada una de estas áreas.

Mantener el Enfoque en las Prioridades Nacionales en el Marco del SUMIEl primer reto es asegurar que existan suficientes recursos para las prioridades nacionales en salud yque éstos estén focalizados en los pobres y grupos vulnerables. Ello conlleva a garantizar unfinanciamiento suficiente para:

1. Programas públicos de salud a nivel de país, como inmunizaciones, salud sexual yreproductiva y control de las enfermedades transmisibles prioritarias como malaria, tuber-culosis y Chagas. Este aspecto es muy importante dado que algunos de estos programas yano funcionan en el marco del seguro público de salud (SUMI). Es necesario intensificar lacoordinación (tanto financiera como administrativa) entre los diferentes programas yponer en claro las funciones de cada uno para así mejorar la eficiencia y evitar la dupli-cación de esfuerzos.

2. Prestaciones costo-efectivas que encaren las principales causas de la mortalidadmaterna e infantil. El SUMI conlleva el riesgo de que los recursos se desvíen de lasprioridades nacionales hacia los hospitales de atención terciaria ya que es probable que estosúltimos absorban la mayor parte de los fondos disponibles. En segundo lugar, existe elriesgo de que los fondos del SUMI se utilicen de manera ineficiente en prestaciones de altocosto y baja eficacia. Esto sucede porque el Fondo Solidario Nacional (FSN) garantiza elreembolso a municipios con demandas superiores a sus fondos, lo que genera pocosincentivos para contener los costos y priorizar la utilización de los recursos. Para evitar esto,el MS debe tomar medidas preventivas, las que podrían incluir: (i) vigilar de manerapermanente el SUMI para identificar y corregir los potenciales riesgos desubfinanciamiento de los servicios de atención primaria, (ii) revisar las prestacionesincluidas en el paquete del SUMI en relación con las prioridades nacionales, su costo-efectividad y la disponibilidad de recursos, (iii) establecer condiciones para el acceso de losmunicipio al FSN para la atención terciaria (como por ejemplo, auditorías de las cuentasmunicipales de salud y cambios en la gestión para mejorar la asistencia al primer nivel deatención) y (iv) fortalecer los servicios de atención primaria y desplazar la demanda haciaestos servicios.

3. Promoción y prevención de la salud. Dentro del SUMI, es necesario fortalecer loscomponentes relacionados con la prevención y la promoción comunitaria de la salud y lanutrición, para lo cual se puede recurrir a mecanismos de pago de estos servicios, porejemplo, reembolsando un paquete integral de servicios comunitarios en las áreas rurales.

Intensificar Los Esfuerzos Para Extender la Atención de Salud Hacia las Áreas Rurales Pobres y la Población IndígenaUna segunda prioridad es intensificar los esfuerzos destinados a ampliar la atención de salud hacialas áreas rurales, donde la mayor parte de la población es pobre y donde se concentra la poblaciónindígena. Avances permanentes en esta dirección resultan cruciales para que la mortalidadmaterno-infantil siga disminuyendo y para ir cerrando las brechas de equidad respecto del acceso aservicios y de los resultados de salud. Ello implica: (i) asegurar que la población rural acceda a losrecursos y beneficios del SUMI, (ii) atraer a los trabajadores de salud profesionales a las áreasrurales subatendidas mediante la creación de un entorno normativo pro rural, (iii) garantizar unafocalización apropiada de los actuales programas en las áreas rurales (EXTENSA, HIPC), (iv)adecuar los servicios a la cultura de la población indígena y (v) otorgar mayor voz a la poblaciónindígena al momento de definir las políticas de salud.

1. Asegurar que la población rural acceda a los recursos y beneficios del SUMI. Bajo laactual estructura del SUMI, es probable que los municipios rurales no logren acceder a los


recursos adicionales que entrega el Fondo Solidario Nacional y que sus habitantes se bene-ficien muy poco de los servicios adicionales de atención terciaria incluidos en el seguro. Serequieren medidas para revertir esta situación y asegurar que los municipios rurales y sushabitantes logren acceder efectivamente a los recursos y beneficios del SUMI. Entre otras,las siguientes medidas adicionales podrían sumarse a aquellas ya mencionadas en relacióncon las prioridades nacionales:a. Garantizar que el SUMI reembolse los costos de transporte para referir a las pacientes

de los centros rurales de atención primaria a los hospitales. También se debe consider-ar la posibilidad de promover la demanda en las áreas rurales reembolsando a lospacientes por los demás costos en que incurren.

b. Otorgar mayor flexibilidad a los municipios rurales en el uso de los fondos del SUMIpara asegurar que lleguen a las comunidades pobres y dispersas. Se espera que la may-oría de los municipios rurales tendrá excedentes en sus Cuentas Municipales de Salud,de modo que podrían recurrir a estos excedentes para enfrentar los retos respecto de laprestación de servicios o para crear incentivos locales vinculados a la permanencia delos trabajadores de salud en las áreas rurales.

c. Abordar los cuellos de botella en la entrega de servicios, incluidos aquellos que surgendentro de la iniciativa EXTENSA.

2. Establecer un entorno normativo pro rural para revertir los desequilibriosgeográficos en la asignación del personal, lo que implica aumentar la transparencia en laadministración y gestión de los recursos humanos en salud en todos los nivelesgubernamentales. Además, se aconseja considerar medidas normativas e incentivos nofinancieros para atraer al personal de salud hacia las áreas rurales. Por otra parte, esnecesario intensificar los incentivos financieros pro-rurales, lo que implica revisar el sistemade remuneraciones ya que en la actualidad tiene sesgos hacia las actividades deespecialización y gestión. Por ejemplo, dentro de la estructura de compensaciones se podríaponderar más la antigüedad y además implementar un sistema de ascensos junto al bono deantigüedad que esté vinculado al servicio en áreas rurales. También se podrían crearincentivos financieros adicionales, bajo control local, que aumenten el atractivo de laatención básica y las áreas rurales en línea con las prioridades nacionales.

3. Focalizar el programa EXTENSA y los recursos liberados por la iniciativa HIPC enlas áreas rurales. EXTENSA brinda una oportunidad única para aumentar la oferta deservicios en las áreas remotas que no tienen infraestructura de salud. Para asegurar que estainiciativa tenga resultados óptimos, las brigadas móviles de EXTENSA deben estar bienfocalizadas y los recursos humanos que las conforman deben ser seleccionadas con laparticipación de las comunidades donde prestarán sus servicios. Los agentes comunitariosde salud ASISTES, quienes servirán de nexo entre las brigadas de salud y las comunidades,deberán ser seleccionados por las organizaciones indígenas locales. Las brigadas itinerantesde salud de EXTENSA deben complementarse con un aumento de personal (especialmentede enfermeras profesionales y médicos) en los establecimientos de salud rurales. Esto ya seha logrado de manera parcial a través del personal contratado con los fondos liberados porla iniciativa HIPC, pero se podrían mejorar los resultados con la reasignación de esepersonal.

4. Avanzar en la adecuación cultural de los servicios. Este aspecto es de importanciacrucial para ampliar la cobertura en las áreas rurales. La implementación de la Carta deDerechos de la Mujer Embarazada podría señalar un paso importante en esa dirección.Implicaría el empoderamiento de las mujeres para que exijan el cumplimiento de losderechos incluidos en la Carta (como elegir la posición durante el parto y pedir ladevolución de la placenta) y la capacitación del personal de salud. También se debe mejorarla relación entre las parteras tradicionales y el sector público de salud: un incentivo en esadirección podría ser el reembolso a las parteras cuando refieran a mujeres embarazadas a los


servicios de salud. También se podría explorar la incorporación de la medicina tradicional alsistema de salud formal, por ejemplo, mediante la acreditación de los médicos tradicionalesy/o la realización de ensayos piloto que incluyan el reembolso de las prácticas de curacióntradicionales.

5. Otorgar una mayor injerencia a la población indígena en la definición de las políticasde salud. Es necesario fortalecer los espacios de consulta y diálogo entre las organizacionesindígenas y el MS, tanto en el nivel regional como nacional. En el nivel local, los pueblosindígenas pueden estar representados en los DILOS a través de sus organizacionesterritoriales.

Mejorar la Eficacia del Sistema Descentralizado en el Marco del Nuevo Modelo de GestiónEl nuevo modelo de gestión centrado en los DILOS tiene el potencial de mejorar laresponsabilidad y rendición de cuentas y la gestión eficaz de las redes de salud en el nivel local,pero también implica ciertos riesgos. Los DILOS surgen como una respuesta a la descentralizaciónfragmentada del sector salud y son un renovado intento por instituir una instancia de gestióncompartida entre el sector salud, el gobierno municipal y la sociedad civil organizada. Sinembargo, para que el modelo sea eficaz, (i) se deben corregir las asimetrías existentes entre laresponsabilidad y el poder de decisión en la administración y gestión de los recursos humanos ensalud, (ii) se debe mantener la orientación hacia los resultados, (iii) es necesario crear nuevosinstrumentos para hacer más estricta la responsabilidad y rendición de cuentas y (iv) hay queabordar los retos que implica el ordenamiento territorial del país.

1. Optimizar la asignación de las tareas de gestión y administración del personal desalud entre los diversos niveles gubernamentales. Tomando en cuenta las limitacionesque impone el contexto político, en el corto plazo los DILOS deben responsabilizarse de:(i) asignar el personal de salud dentro de la red de salud, (ii) participar en la selección decualquier personal nuevo, (iii) controlar y hacer cumplir la asistencia del personal de saluden el trabajo, (iv) coordinar las actividades de capacitación de los trabajadores de saludindividuales y (v) introducir incentivos locales. Todo esto representaría un importante pasoinicial para conseguir una mayor eficacia en la gestión del personal de salud y para superarlos desequilibrios espaciales. En el corto plazo, el MS/SEDES seguiría estando a cargo ytomando las decisiones relacionadas con la asignación, contratación y despido del personal.Esta función sería transferida gradualmente a los DILOS. Durante el período de transi-ción, cualquier nuevo personal sería contratado por el nivel local, lo que implicaría que losDILOS deberán recibir los recursos necesarios para las remuneraciones de ese personal. Enel corto y largo plazo, el MS seguiría siendo responsable de fijar el marco general de lasremuneraciones. En el largo plazo, se podría considerar un sistema que considere unamayor delegación de poderes a los DILOS junto con una mayor responsabilidad y rendi-ción de cuentas.

2. Mantener la orientación hacia los resultados dentro del sistema. Los compromisos degestión firmados entre el MS y los SEDES ocuparon un lugar importante en el nivelnacional. Éstos deberían mantenerse y mejorarse para lo cual será necesario simplificar losindicadores mencionados, crear una metodología transparente para fijar los objetivos yfortalecer e institucionalizar un sistema permanente de monitoreo y evaluación. También sedebería explorar mecanismos para la entrega de incentivos por el cumplimiento de loscompromisos de gestión en el nivel departamental.

3. Crear nuevos instrumentos para intensificar la responsabilidad y rendición decuentas. Los Planes Locales de Salud pueden proporcionar continuidad local a loscompromisos departamentales contraídos por los SEDES y orientar el trabajo hacia las


prioridades nacionales al nivel en que se prestan los servicios. El representante del SEDESen los DILOS es el vínculo clave que llevará los objetivos departamentales hacia el nivellocal. Por consiguiente, el Plan Local de Salud operaría no sólo como términos dereferencia del director de la red de salud, sino también como un compromiso de gestiónentre el nivel regional (SEDES) y el DILOS. También se deben considerar mecanismos queentreguen incentivos para el cumplimiento de los compromisos locales. Por ejemplo, sepodría vincular el cumplimiento de los compromisos de salud fijados en los Planes Localesde Salud con el acceso de los municipios a los recursos del Fondo de Inversión Productiva ySocial (FPS).

4. Enfrentar los desafíos que surgen de la organización territorial del país. Los DILOS ylas redes de salud deben tomar en cuenta la división jurisdiccional del país y las necesidadesdel sector salud (por ejemplo, la cobertura de población mínima para los hospitalesbásicos). En las áreas rurales, esto implica la constitución de DILOS y redes de salud queabarquen a más de un municipio, lo que fue un desafío en el pasado. Se deben explorarmecanismos efectivos para crear DILOS multi-municipales; éstos podrían considerar lacreación de uniones transitorias de municipios según lo establecido en la legislaciónrespectiva.

El análisis recién presentado se centra en las reformas más importantes puestas en marcha por elGobierno en los últimos años y en aquellas áreas en que ha logrado los mayores avances. Sinembargo, existen áreas adicionales que ameritan ser investigadas más a fondo, lo que permitiríaprofundizar y complementar las conclusiones y recomendaciones indicadas más arriba. Estas áreasincluyen, entre otras: la desnutrición; los aportes de otros sectores para mejorar los resultados desalud y las relaciones intersectoriales en la salud; los problemas en torno a los Recursos Humanosen Salud que no se abordaron, como su formación y calidad; y un análisis más detallado dedeterminados programas nacionales de salud pública, como la salud sexual y reproductiva.


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ANEXO A

CUENTAS NACIONALESDE SALUD 2000


Empresas/ HogaresAgentes/Fuentes Gobierno Instituciones (p) Externas Total

SECTOR PÚBLICO 76.356 14.554 22.068 112.979(17,88%) (3,41%) (5,17%) (26,45%)

Ministerio de Salud 12.439 6.713 19.134 38.287(2,91%) (1,57%) (4,48%) (8,97%)

Prefecturas/ 48.535 2.392 1.062 51.989Corporaciones (11,36%) (0,56%) (0,25%) (12,17%)

Municipios 14.705 5.362 667 20.734(3,44%) (1,26%) (0,16%) (4,85%)

Fondo de Inversión 602 1.003 1.605Productiva y Social (0,14%) (0,23%) (0,38%)

Otros del Sector Público 75 88 202 365(0,02%) (0,02%) (0,05%) (0,09%)

CAJAS 156.497 156.497(36,64%) (36,64%)

Públicas 116.863 116.863(27,36%) (27,36%)

Privadas 12.610 12.610(2,95%) (2,95%)

Militar

Universitarias 27.024 27.024(6,33%) (6,33%)

SEGUROS PRIVADOS 16.524 16.524(3,87%) (3,87%)

Aseguradoras 14.817 14.817(3,47%) (3,47%)

Prepagadas 1.707 1.707(0,40%) (0,40%)

ONG 6.248 7.450 13.698(1,46%) (1,74%) (3,21%)

HOGARES (p) 127.368 127.368(29,82%) (29,82%)

TOTAL (p) 76.356 187.575 133.616 29.518 427.066(17,88%) (43,92%) (31,29%) (6,91%) (100,00%)

(p) PreliminarFuente: Cárdenas, Esquivel y Ávila 2001. Estudio CNFGS Bolivia 1999-2000.

BOLIVIA. CUENTAS NACIONALES DE SALUD—2000 POR FUENTE DE FINANCIAMIENTO YAGENTE (EN MILES DE US$ CORRIENTES)

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ANEXO B

EQUIDAD Y COBERTURADE LOS SERVICIOS DESALUD PRIORITARIOS

Un análisis de las Encuestas de Demografía y Salud (ENDSA) evidencia un aumento en ladesigualdad del acceso a la salud en el país entre 1994 y 1998. Mientras el estado de saludmejoró en términos generales tanto entre ricos como pobres, la brecha aumentó en dicho

período para los siguientes cinco indicadores de salud materno-infantil: (1) porcentaje de mujeresque recibió atención calificada durante el parto, (2) porcentaje de mujeres que recibió atenciónprenatal por personal capacitado, (3) tasa de fecundidad total, (4) porcentaje de niños concrecimiento insuficiente y (5) tasa de mortalidad infantil (ver el Cuadro B.1). Es más, algunosindicadores empeoraron entre los pobres, incluida la tasa de fecundidad total, la que aumentó de6,8 nacimientos por mujer en 1994 a 7,4 en 1998 entre las mujeres pertenecientes al quintil deingreso más pobre.

Un análisis de los datos municipales para la cobertura de la atención calificada de partos entre1996 y 2001 arroja conclusiones similares (ver el Cuadro B.2.). Al agrupar los municipios enquintiles sobre la base de los niveles promedio de pobreza municipal (según el censo demográficonacional de 2001), los resultados indican que la brecha en la cobertura de parto institucionalaumentó entre los municipios ricos y pobres entre 1996 y 1998 (corroborando el análisis de lasENDSA) y siguió aumentando hasta 2001. Sin embargo, dado que el análisis se basa en datosadministrativos, es posible que se esté sobrestimando la brecha entre los municipios, puesto que norefleja el hecho de que algunas mujeres reciben atención de parto institucional en municipiosajenos a su residencia. Esto es especialmente válido para las mujeres de municipios rurales pobresque carecen de establecimientos de salud de segundo nivel.

En todo caso, el análisis apunta a que sigue existiendo una importante brecha en la equidad apesar del aumento de cobertura en todos los municipios y para todos los grupos de ingreso. Estoimplica que son cruciales las políticas focalizadas en la pobreza (como ampliar la cobertura haciaáreas subatendidas) para seguir reduciendo las desigualdades en materia de salud.


Quintil

20% más pobre 2 3 4 20% más rico

Porcentaje de cobertura de parto institucional1994 13,3 34,7 50,4 69,4 81,61998 19,8 44,8 67,7 87,9 97,9Cambio 6,5 10,1 17,3 18,5 16,3

Diferencia entre el quintil 1 y el quintil 5 en 1994 = 68,3Diferencia entre el quintil 1 y el quintil 5 en 1998 = 78,1

Consultas prenatales por personal institucional1994 26,2 43,2 55,0 69,3 79,91998 38,8 57,8 70,4 88,6 95,3Cambio 12,6 14,6 15,4 19,3 15,4


Tasa de fecundidad total1994 6,8 5,9 5,0 3,9 3,01998 7,4 5,8 4,4 3,0 2,1Cambio 0,6 -0,1 -0,6 -0,9 -0,9


Porcentaje de niños con desnutrición crónica1994 41,0 30,8 25,3 18,9 14,01998 39,2 29 22,3 11,1 6,0Cambio −1,8 −1,8 −3,0 −7,8 −8,0


Tasa de mortalidad infantil1994 111,1 70,6 67,0 66,0 52,41998 106,5 85,0 75,5 38,6 25,5Cambio −4,6 14,4 8,5 −27,4 −26,9


CUADRO B.1: ALGUNOS INDICADORES DE SALUD MATERNO-INFANTIL SELECCIONADOS,1994-1998

Fuente: ENDSA 1994, 1998.


Quintiles por nivel de pobreza del municipio

20% de municipios 20% de municipiosmás pobres 2 3 4 más ricos

% promedio de población 99% 97% 91% 81% 54%que vive en condicionesde pobreza en cadagrupo de municipios

Porcentaje de cobertura de parto institucional1996 11,7 16,0 20,1 23,7 34,81998 18,3 21,2 25,6 33,7 44,22001 24,8 29,2 36,2 43,8 55,4

Diferencia entre el quintil 1 y el quintil 5 en 1996 = 23,1Diferencia entre el quintil 1 y el quintil 5 en 1998 = 25,9Diferencia entre el quintil 1 y el quintil 5 en 2000 = 30,6

CUADRO B.2: INDICADORES MUNICIPALES DE SALUD POR NIVEL DE POBREZA DELMUNICIPIO, 1996-2001

Fuente: SNIS e INE, 2001.

93

ANEXO C

FACTORES DETERMINANTESDEL USO DE LOS SERVICIOS

DE SALUD EN BOLIVIA

Al analizar los factores determinantes del uso de los servicios de salud, se desprende que sibien siguen existiendo importantes diferencias en el acceso entre las áreas rurales y urbanasy entre los hogares indígenas y no indígenas, la implementación del seguro público de

salud mejoró el acceso a estos servicios. La cobertura que brinda una Caja de Salud o seguro privado es el principal factor que

determina si un individuo recurrirá a un establecimiento de salud en caso de que se enferme oaccidente, aumentando la probabilidad de que reciba atención en un 23 por ciento. En segundolugar se ubica el que el jefe(a) de hogar no sea indígena, factor que aumenta su probabilidad en un9,3 por ciento en comparación con el caso de que sea indígena. En tercer lugar se sitúa laresidencia del individuo en un área urbana, en cuyo caso su probabilidad de recibir atención es 8,8por ciento mayor que si viviera en un área rural. Y por último, saber que el Seguro Básico de Saludofrece atención gratuita aumenta en 5,5 por ciento la probabilidad de ser atendido. Un 10 porciento de aumento en el ingreso (por encima del ingreso medio) sólo aumentaría la probabilidadde recibir atención en 0.6 por ciento. Por otra parte, la educación del jefe(a) de hogar no esestadísticamente significativa.

En cambio, la cobertura de aseguramiento por una Caja de Salud o seguro privado ya no es elfactor más importante que determina si una mujer recibirá atención calificada durante el parto. Eneste caso, los factores más importantes son: (i) el área de residencia (vivir en un área urbanaaumenta esta probabilidad en 27 por ciento), (ii) si el jefe(a) de hogar no es indígena (aumenta laprobabilidad en 20 por ciento) y (iii) saber que el Seguro Básico de Salud ofrece servicios gratuitos(factor que la aumenta en 16 por ciento). La cobertura de un seguro (distinto al seguro público desalud) ocupa el cuarto lugar y aumenta en 15 por ciento la probabilidad de recibir atencióncalificada en el parto. Un 10 por ciento de aumento en el ingreso (al ingreso medio) tiene unefecto menor y aumentaría esta probabilidad en 3 por ciento.

En el caso de las enfermedades diarreicas agudas (EDA) e infecciones respiratorias agudas(IRA), el factor determinante más importante en el uso de los servicios de salud nuevamente es la

cobertura de un seguro de salud (ya sea a través de la seguridad social o un seguro privado) y laprobabilidad de buscar atención aumenta en 11 por ciento en ambos casos. El segundo factor másimportante es que el jefe(a) de hogar no sea indígena, lo que aumenta esta probabilidad en 9 porciento y el tercer lugar lo ocupa saber que el SBS entrega servicios gratuitos. Éste aumenta laprobabilidad de solicitar atención y es más importante para las EDA que para las IRA. Por último,el área de residencia no es una determinante estadísticamente significativa para el uso de losservicios de salud en estos casos, probablemente porque ellos se pueden resolver en losestablecimientos de salud primarios que existen en las áreas rurales. El género no esestadísticamente significativo en ninguno de los casos. En el Cuadro C.1 se resumen estoshallazgos y los Cuadros C.2 y C.3 presentan información adicional.


Impacto en la Probabilidad de Recibir Atención enun Establecimiento de Salud (Aumento

o Disminución Porcentual)

En caso de Enfermedad En el Para Para

Variable o Accidente Parto EDA IRA

Tenencia de un seguro (Caja de Salud/Privado) 22,9* 15,3* 10,8* 11,7*

Jefe de hogar/madre indígena −9,3* −19,7* −9,3* −9,2*

Residencia urbana 8,8* 26,9* −2,2 4,3

Saber de los servicios gratuitos que entrega el SBS 5,5* 16,1* 8,1* 4,3*

Años de educación de la madre/jefe de hogar 0,06 2,4* 1,3 1,3*

Género 0,5 −1,4 −2,3

Edad 0,1* −0,1 −0,4 −1,6

Gasto per cápita 0,018* 0,095* 0,01 0,004

CUADRO C.1: DETERMINANTES DEL USO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

*Variables estadísticamente significativas al 95% de nivel de confianza (utilizando el modelo Probit).Fuente: Banco Mundial, 2002, basado en la encuesta continua de hogares MECOVI 2000.


Zona de Quintil de Ingreso Población

Residencia Mas NoAño 2001 Total Urbana Rural Pobre 2 3 4 Más rico Indigena Indigena

Prevalencia

Enf. Diarrecicas agudas 28 28 29 28 33 34 29 17 26 29

(EDA)

Inf. respiratorias agudas 45 44 45 44 45 43 44 48 45 44

(IRA)

Vacuna Antipolio 71 74 68 70 70 74 64 76 74 69

Vacunación DPT 60 65 55 55 57 66 59 65 64 59

Morbilidad 15 15 15 16 14 16 15 15 14 16

Uso de Servicios

EDA

Hospital público 13 14 11 7 16 16 10 15 15 12

Centro o puesto de 25 20 30 25 30 25 23 15 21 26

salud

Caja nacional de salud 4 8 1 0 0 3 9 13 7 3

Clínica, consultorio, 9 12 6 7 6 9 13 11 6 10

farmacia, otro

Hogar 49 46 52 61 48 46 45 46 51 48

Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

IRA


Centro o puesto de salud 24 23 25 24 27 21 25 23 23 24


Clínica, consultorio, 13 20 5 4 5 16 19 20 16 11

farmacia, otro

Hogar 46 36 59 68 54 44 40 30 40 50

Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Partos



center


Clinica/hospital privado 7 11 2 1 6 6 4 19 10 6

Hogar/otro 39 17 67 77 47 29 33 11 28 46

Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Morbilidad




Privados institucionales 10 13 4 3 8 9 14 16 10 10

(Clínica, etc)

Otros (Farmacia/hogar) 44 39 53 62 53 43 36 29 37 48

Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

CUADRO C.2: INDICADORES DE SALUD

Fuente: INE, MECOVI 2001.


Tipo de cobertura de Area de residencia Quintil de ingresos

seguro (Año 2000) Total Urbana Rural Más pobre 2 3 4 Más rico

Pública (Seguridad Social) 17.1 21.8 8.8 5.8 9.9 15.0 23.6 31.0

Privada 3.7 4.7 1.8 0.5 1.9 2.5 3.5 10.0

Ninguna 79.1 73.3 89.4 93.5 88.2 82.5 72.6 58.9

Otra 0.1 0.2 0.0 0.2 0.1 0.1 0.3 0.1

Total 100 100 100 100 100 100 100 100

CUADRO C.3: INDICADORES DE SALUD

Fuente: INE, MECOVI 2000.

97

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Reforma del Sector Saluden BoliviaAnálisis en el Contexto de laDescentralización

ISBN 0-8213-5804-9

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Reforma del Sector Salud en Bolivia forma parte de la Serie de

Estudios de Países del Banco Mundial. Estos informes son pub-

licados con la aprobación del gobierno respectivo con el obje-

tivo de comunicar a los gobiernos miembros y a la comunidad

internacional sobre los resultados del trabajo del Banco

Mundial sobre la economía y otras condiciones relacionadas.

En la última década, Bolivia ha logrado avances importantes en

resultados de salud y equidad, gracias a la implementación de

políticas de salud dirigidas principalmente a reducir la mortali-

dad materna e infantil. Estas incluyen la introducción de un

enfoque hacia resultados en el contexto de la descentral-

ización, la implementación de un seguro público de salud, el

fortalecimiento de programas verticales de salud pública y más

recientemente, un incremento en el número de trabajadores de

salud del sector público y mayor participación de las pobla-

ciones indígenas en salud.

Este documento analiza estas políticas, así como las lecciones

aprendidas de su implementación y provee recomendaciones

para enfrentar los retos pendientes. Los hallazgos muestran

que si bien la cobertura de servicios se ha incrementado en

prácticamente todos los municipios, quedan importantes bre-

chas de equidad entre los ricos y los pobres, el área rural y

urbano y las poblaciones indígenas y no indígenas. El análisis

sugiere que el Ministerio de Salud debería enfocarse en tres

áreas claves: primero, mantener el enfoque en las prioridades

nacionales en el contexto del Seguro Universal Materno

Infantil; segundo, profundizar la extensión de servicios hacia

áreas rurales; y tercero, mejorar la efectividad del nuevo mode-

lo de gestión.

Los Estudios de Países del Banco Mundial están disponibles

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