REHABILITACIREHABILITACIÓÓN N NEUROPSICOLOGICA DE LAS NEUROPSICOLOGICA DE LAS

FUNCIONES EJECUTIVASFUNCIONES EJECUTIVAS

NeuropsicNeuropsic. Adriana Castillo. Adriana Castillo-- Ruben, Ruben, Ph.DPh.D..

““ReaprendeReaprende”” Centro de RehabilitaciCentro de Rehabilitacióón n NeuropsicolNeuropsicolóógicagica

AntecedentesAntecedentes

Se han definido las funciones ejecutivas Se han definido las funciones ejecutivas como las capacidades para llevar a cabo como las capacidades para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y una conducta eficaz, creativa y socialmente aceptada socialmente aceptada ((LezacLezac, 1989), 1989)

Las funciones ejecutivas abarcan la Las funciones ejecutivas abarcan la anticipacianticipacióón, la eleccin, la eleccióón de objetivos, la n de objetivos, la planificaciplanificacióón la seleccin la seleccióón de la conducta, n de la conducta, la autorregulacila autorregulacióón, el autocontrol y el uso n, el autocontrol y el uso de retroalimentacide retroalimentacióón n ((SholbergSholberg y y MateerMateer, 1989), 1989)

Manifestaciones de las lesiones en Manifestaciones de las lesiones en la corteza la corteza prefrontalprefrontal

Abulia, apatAbulia, apatíía y falta de espontaneidad; a y falta de espontaneidad; distractibilidaddistractibilidad, impulsividad y desinhibici, impulsividad y desinhibicióón n (Slachevsky, Rev. Chil. neuro-psiquiatria 2005; 43(2): 109-121)

FocalizaciFocalizacióón de la atencin de la atencióón, dificultades en el n, dificultades en el mantenimiento y cambio de un patrmantenimiento y cambio de un patróón de respuestas n de respuestas a otro; en la resolucia otro; en la resolucióón de problemas, en la n de problemas, en la planificaciplanificacióón n (Godefroy, Annu Rev Psychol 2002; 53: 401-433)

Modificar su comportamiento teniendo en cuenta el Modificar su comportamiento teniendo en cuenta el entorno y las consecuencias de las acciones entorno y las consecuencias de las acciones realizadas por el individuo realizadas por el individuo (Van der Linden, Solal 2000. p 275-300)

Cuatro regiones principalesCuatro regiones principales

Región ventromedial: Integración de la información emocional mantenida en memoria y proveniente del medio ambiente.

Región dorsolateral :memoria de trabajo y las principales funciones ejecutivas.

Región medial (especialmente superomedial)control atencional y planificación.

Región frontopolar:planificación adaptativa y la conciencia de sí

(Slavesky, 2005)

(Slavesky, 2005)

ObjetivoObjetivo

Presentar un programa de rehabilitaciónneuropsicológica en base a las 4 regiones anatómicas y funcionales del lóbulo prefrontal.

1. Sujetos1. SujetosFue evaluada una muestra conformada por:

33 pacientes

Centro de Rehabilitación Neuropsicológica Reaprende

Entre 16 y 82 años de edad

13 trauma craneoencefálico11 evento vascular cerebral 9 otros trastornos (esclerosis múltiple,

vasculitis, demencia y tumores cerebrales).

2. Dise2. Diseñño de investigacio de investigacióónn..

Se empleó un diseño pretest-postest con un solo grupo con la finalidad de explorar

la posible influencia de la variable independiente (rehabilitación

neuropsicológica) sobre la variable dependiente.

3. Criterios de inclusi3. Criterios de inclusióón y n y exclusiexclusióónn

Algún trastorno neurológico.Estado de alerta conservado.

Evaluación neuropsicológica realizada por parte del personal del mismo Centro.

Y que estuvieran dentro del programa de rehabilitación neuropsicológica con el Modelo PAINT.

Se excluyeron :Trastorno psiquiátrico.

Diagnóstico de deficiencia mental.

4. Instrumentos y/o materiales4. Instrumentos y/o materiales

Para la evaluación del estado cognoscitivo, antes y después de la intervención neuropsicológica, se

utilizaron las siguientes pruebas:

Batería neuropsicológica Luria-Nebraska.Escala Wechsler de inteligencia para adultos (WAIS).

Escala clínica de memoria de Wechsler.

Al finalizar el tratamiento, nuevamente se evaluó el estado cognoscitivo de los pacientes a través de las mismas pruebas utilizadas en la evaluación inicial

5. Procedimiento5. Procedimiento

Posterior a la evaluación inicial, los pacientes se sometieron al programa de rehabilitación neuropsicológica con el Modelo PAINT, por un tiempo de tratamiento de 6 meses

Fraccionamiento anatFraccionamiento anatóómico, funcional y de rehabilitacimico, funcional y de rehabilitacióón n del ldel lóóbulo bulo prefrontalprefrontal (Modelo PAINT)(Modelo PAINT)

REGION FRONTALREGION FRONTAL FUNCIFUNCIÓÓN COGNITIVAN COGNITIVAREHABILITACIREHABILITACIÓÓNN

NEUROPSICOLOGICANEUROPSICOLOGICA

DorsomedialDorsomedialMemoria de trabajoMemoria de trabajo

RazonamientoRazonamientoComprensiComprensióón de situacionesn de situaciones

PROCESO DE CATEGORIZACIPROCESO DE CATEGORIZACIÓÓNNRAZONAMIENTO ABSTRACTORAZONAMIENTO ABSTRACTO

JUICIO LJUICIO LÓÓGICOGICO

VentromedialVentromedialConductas socialesConductas sociales

InhibiciInhibicióón de Respuestas automn de Respuestas automááticasticasMotivaciMotivacióónn

JUICIO PRJUICIO PRÁÁCTICOCTICOANALOGANALOGÍÍASAS

CAPACIDAD DE INHIBICICAPACIDAD DE INHIBICIÓÓNNVOLICIVOLICIÓÓNN

MedialMedial Control de la atenciControl de la atencióónnPlanificaciPlanificacióónn

PLANEACIPLANEACIÓÓN Y ANTICIPACIN Y ANTICIPACIÓÓNN

FrontopolarFrontopolar PlanificaciPlanificacióón n adaptativaadaptativaMANEJAR ALTERNATIVASMANEJAR ALTERNATIVAS

FLEXIBILIDADFLEXIBILIDAD

Procesos de categorizaciProcesos de categorizacióónn

Se trabaja la codificación, ordenamiento, clasificación y sistematización de unatarea

Ejercicios:Ejercicios:ClasificaciClasificacióón de dineron de dineroClasificaciClasificacióón de productos del n de productos del supersuperClasificaciClasificacióón de cartasn de cartasArreglar un cajArreglar un cajóón o closetn o closet

RazonamientoRazonamiento

El paciente organiza su pensamiento, interpreta y analiza situaciones específicas. Se busca relacionar conceptos y formas con el fin de desarrollar soluciones y revalorar los resultados.

Ejercicios:Ejercicios:

Descifrar un códigoRealizar una construcción con materiales poco comunesAnagramas

Juicio

El paciente realiza el análisis de una situación de la vida cotidiana que involucre la toma de decisiones; el paciente aprende a escoger la solución de un problema entre una serie de opciones

Ejercicios:

Es buen momento / es mal momentoEscrúpulosRetroalimentación positivaTodas las soluciones posiblesDía de campoRespetar la opinión de los demás

AnalogAnalogííasasSe trabaja para que el paciente identifique y analice la relación entre cada elemento analógico.

AnalogAnalogííasasMetMetááforasforasFuera de lo comFuera de lo comúúnnInterpretaciInterpretacióón de n de refranesrefranesChistes y bromasChistes y bromas

Capacidad de InhibiciCapacidad de Inhibicióónn

Inhibición de respuestas automáticas y del comportamiento estereotipado

Ejercicios:Ejercicios:Esperar su turno en un juego de mesaSeleccionar una cuenta diferente a la anterior al realizar un collar

PlaneaciPlaneacióónn

El interés principal es que el paciente lleve a cabo la planeación y anticipación de su propia actividad en forma regular y constante.

Ejercicios:Ejercicios:Escribir instrucciones detalladas para realizar una actividadTrazar una ruta específica para llegar a algún lugarResolver situaciones diversas paso a paso

Manejar alternativasManejar alternativas

Se busca identificar alternativas para la solución de un mismo problema en situaciones cotidianas.

Ejercicios:Se me hizo un nudoSe me hizo un nudoCoche descompuestoCoche descompuestoNo encontrNo encontréé lo que buscabalo que buscabaEstoy perdidoEstoy perdidoNo me gusta la comidaNo me gusta la comidaMalestar fMalestar fíísicosico

Capacidad de flexibilidad

Ejercicios:Ejercicios:Otros usos diferentesOtros usos diferentesQuQuéé harharíías as sisi……Encontrar palabras Encontrar palabras escondidas en una escondidas en una misma palabramisma palabraUtilizar iniciales para Utilizar iniciales para encontrar palabras que encontrar palabras que formen una fraseformen una frase

Capacidad de planificaciCapacidad de planificacióón n adaptativaadaptativa

Capacidad de ser interrumpido Capacidad de ser interrumpido en medio de una conversacien medio de una conversacióón n para contestar el telpara contestar el telééfono y fono y retomar la conversaciretomar la conversacióón.n.

Ejercicios:Ejercicios:Planear una comida con estos productosPlanear una comida con estos productosDescriben los pasos necesarios cuando Describen los pasos necesarios cuando se base baññanan

Fraccionamiento anatFraccionamiento anatóómico, funcional y de rehabilitacimico, funcional y de rehabilitacióón n del aspecto social del ldel aspecto social del lóóbulo bulo prefrontalprefrontal (Modelo PAINT)(Modelo PAINT)

REGION FRONTALREGION FRONTAL FUNCIFUNCIÓÓN COGNITIVAN COGNITIVA REHABILITACIREHABILITACIÓÓN DEL ASPECTO N DEL ASPECTO SOCIALSOCIAL

DorsomedialDorsomedialMemoria de trabajoMemoria de trabajo

RazonamientoRazonamientoComprensiComprensióón de situacionesn de situaciones

NORMAS DEL LUGARNORMAS DEL LUGAR

VentromedialVentromedial

Conductas socialesConductas socialesInhibiciInhibicióón de Respuestas n de Respuestas

automautomááticasticasMotivaciMotivacióónn

REGULACIREGULACIÓÓN DE LA CONDUCTAN DE LA CONDUCTAESPERAR TURNOSESPERAR TURNOS

CONTROL DE IMPULSOSCONTROL DE IMPULSOSMOTIVARLOS CON MOTIVARLOS CON

COMENTARIOS POSITIVOSCOMENTARIOS POSITIVOSREFORZAR LA CONDUCTAREFORZAR LA CONDUCTA

MedialMedial Control de la atenciControl de la atencióónnPlanificaciPlanificacióónn

METERSE A SU NMETERSE A SU NÚÚCLEO DE CLEO DE INTERINTERÉÉSS

LA TERAPEUTA REGULA LA LA TERAPEUTA REGULA LA ACTIVIDAD AL INICIOACTIVIDAD AL INICIO

ACTIVIDADES DE LA VIDA ACTIVIDADES DE LA VIDA COTIDIANACOTIDIANA

FrontopolarFrontopolar FlexibilidadFlexibilidadPlanificaciPlanificacióón n adaptativaadaptativa

ADAPTARSE A LAS DIFERENTES ADAPTARSE A LAS DIFERENTES TERAPIASTERAPIAS

Las puntuaciones naturales obtenidas por los pacientes en cada una de las subpruebas de las escalas fueron capturados en una base de datos realizada con el programa estadístico informático SPSS 10.0(Statistical Product andService Solutions).

6. An6. Anáálisis estadlisis estadíísticostico

Subescalas del WAIS 1ª y 2ª Evaluación. t

Sig. (2 colas)* p < .05

Información 1ª.Información 2ª. -2.187 .037 *

Comprensión 1ª.Comprensión 2ª. -2.931 .007 *

Aritmética 1ª.Aritmética 2ª. -4.150 .000 *

Semejanzas 1ª.Semejanzas 2ª. -4.533 .000 *

Retención de dígitos 1ª.Retención dígitos 2ª. -1.932 .063

Vocabulario 1ª.Vocabulario 2ª. -2.289 .030 *

Claves 1ª. Claves 2ª. -3.634 .001 *

Figuras incompletas 1ª.Figuras incompletas 2ª. -5.350 .000 *

Diseño con cubos 1ª.Diseño con cubos 2ª. -3.496 .002 *

Ordenamiento de dibujos 1ª.Ordenamiento de dibujos 2ª. -3.566 .001 *

Composición de objetos 1ª.Composición de objetos 2ª. -2.695 .012 *

Puntaje Natural Total del WAIS 1ª y 2ª -4.978 .000 *

Tabla 1. Comparación entre las puntuaciones naturales obtenidas por el grupo de pacientes en la subescalas del WAIS en la 1ª y 2ª evaluación.

Subpruebas de Memoria de Wechsler. t

Sig. (2 colas)* p < 0.05

Información personal 1ª.Información personal 2ª. -3.138 .004 *

Orientación inmediata 1ª.Orientación inmediata 2ª. -2.767 .010 *

Control mental 1ª.Control mental 2ª. -2.187 .038 *

Memoria lógica 1ª.Memoria lógica 2ª. -2.729 .011 *

Memoria de cifras 1ª.Memoria de cifras 2ª. -1.979 .059

Memoria visual 1ªMemoria visual 2ª. -2.569 .017 *

Pares asociados 1ª.Pares asociados 2ª. -4.899 .000 *

Coeficiente de Memoria 1ª.Coeficiente de Memoria 2ª. -4.074 .001 *

Tabla 2. Comparación entre las puntuaciones naturales obtenidas por el grupo de pacientes en las tareas de la escala clínica de Memoria de Wechsler en la 1ª y 2ª evaluación.

Subescalas de la batería Luria-Nebraska

1ª y 2ª Evaluación.t Sig. (2 colas)

* p < 0.05

Motora 1ª.Motora 2ª. 3.696 .001 *

táctil 1ª.táctil 2ª. 4.299 .000 *

Visual 1ª.Visual 2ª. 5.151 .000 *

Lenguaje receptivo 1ª.Lenguaje receptivo 2ª. 3.794 .001 *

Lenguaje expresivo 1ª.Lenguaje expresivo 2ª. 3.244 .003 *

Escritura 1ª.Escritura 2ª. 3.120 .005 *

Lectura 1ª.Lectura 2ª. 3.633 .001 *

Aritmética 1ª.Aritmética 2ª. 3.553 .002 *

Memoria 1ª.Memoria 2ª. 4.933 .000 *

Procesos intelectuales 1ª.Procesos intelectuales 2ª. 4.249 .000 *

Patognomica 1ª.Patognomica 2ª. 3.599 .001 *

Hemisferio izquierdo 1ª.Hemisferio izquierdo 2ª. 4.185 .000 *

Hemisferio derecho 1ª.Hemisferio derecho 2ª. 3.161 .004 *

Tabla 3. Comparación entre las puntuaciones naturales obtenidas por el grupo de pacientes en las tareas de la Batería Neuropsicológica de Luria Nebraska en la 1ª y 2ª evaluación.

Los datos arrojados son meros indicadores; sin embargo, lo que realmente importa es la mejora en la calidad de vida de cada paciente

Hemos tomado estos datos cuantitativos como reflejo de la eficacia de nuestro modelo, aún cuando sabemos que caben muchas preguntas y mucho por analizar todavía

El El ééxito de nuestro programaxito de nuestro programa

• Regular a través del lenguaje.

• Guiar al paciente en las etapas iniciales e irlo soltando conforme vaya adquiriendo el proceso, hasta que sea capaz de realizarlo por si mismo sin ayuda.

• Trabajar las diferentes funciones ejecutivas.

• Estimular el aspecto de juicio lógico y práctico para una mejor integración social.

• Apoyarse en técnicas de metacognición

• Que el paciente aprenda a planear las consecuencias de su conducta.

• Apoyarse en un horario especifico de actividades que le de estructura al sujeto.

• Tratarlos con gran afecto y calidez humana, pero con disciplina y límites muy específicos

NeuroPsic. Adriana Castillo de Ruben, Ph.D.NeuroPsic. Adriana Castillo de Ruben, Ph.D.““ReaprendeReaprende”” Centro de RehabilitaciCentro de Rehabilitacióón n

NeuropsicolNeuropsicolóógicagica

www. reaprende.com.mxrubenmaca@prodigy.net.mx

Protasio Tagle # 6Protasio Tagle # 6Col. San Miguel ChapultepecCol. San Miguel Chapultepec

Tel. 5211 5105Tel. 5211 51055211 59905211 5990

Modelo Paint para la Rehabilitación

NeuroPsicológica

NeuroPsic. Adriana Castillo-Ruben

¿Por qué nos dedicamos a la rehabilitación neuropsicológica?