Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas

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Rehabilitación funcionalde los miembros superioresen las tetraplejías traumáticas

M. Revol, I. Laffont, C. Hugeron, C. Rech, D. Ben Smaïl, V. Le Corfec

La tetraplejía traumática es producto de una interrupción de la médula cervical. Cuantomás alta es la lesión medular, más extensas son las parálisis. En alrededor del 75% delos casos, la cirugía permite mejorar la función motriz de los miembros superiores y,por consiguiente, aumentar la autonomía del paciente. Sin embargo, para indicarla esnecesario cumplir algunas condiciones: es preferible dejar pasar como mínimo 1 ano entreel accidente inicial y la primera intervención, el paciente debe poder flexionar activamentelos codos, no debe tener escaras evolutivas ni dolores lesionales invalidantes y debe podersentarse en una silla de ruedas. Por último, las amplitudes articulares de los miembrossuperiores no deben estar muy afectadas. La primera etapa consiste en restablecer laextensión activa del codo si está paralizada. Esto se consigue transfiriendo al tríceps laparte posterior del deltoides o el bíceps. La recuperación de la extensión activa del codomejora la propulsión de la silla de ruedas manual por el paciente, que además puedemantener mejor el equilibrio. Recuperar la posibilidad de colocar la mano en los tresplanos del espacio, en especial por encima de la cabeza y de los hombros, también mejorade forma considerable la autonomía y el estado psíquico. Además, la estabilización delcodo permite mejorar la estabilidad de las prensiones por «efecto de tenodesis», a menudoposible en los tetrapléjicos a partir del nivel C6. Las etapas siguientes conciernen a lamano, en la que las funciones de prensión se refuerzan con el músculo braquiorradial y,en no pocos casos, con el extensor radial largo del carpo. En general, son necesarias dosintervenciones para restablecer la prensión: una para fortalecer la abertura de la manoy la otra para el cierre. La verdadera clave de la cirugía de la prensión reside en contarcon un equipo muy experimentado de medicina física y de rehabilitación, compuestopor médicos, kinesiterapeutas y ergoterapeutas. Este tipo de cirugía debe llevarse a caboen un centro de rehabilitación funcional altamente especializado y en el contexto deprotocolos multidisciplinarios definidos por consenso.© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Tetraplejía traumática; Cirugía paliativa; Mano; Miembro superior; Parálisis;Rehabilitación funcional

Plan

■ Introducción 2■ Generalidades 2

Resena histórica 2Clasificación quirúrgica 2Selección de los pacientes 4Principios 4Evaluaciones 5

■ Rehabilitación de la extensión activa del codo 5Transferencia del bíceps al tríceps 6Indicaciones 6Técnica quirúrgica 6Rehabilitación 7Complicaciones 8

■ Rehabilitación de la prensión 8Tetraplejías medias (grupos 3, 4 y 5) 8Tetraplejías altas 12Tetraplejías bajas (grupos 6 a 9) 14

■ Conclusión 14

EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 1Volume 21 > n◦4 > diciembre 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1634-2143(13)65967-1

dx.doi.org/10.1016/S1634-2143(13)65967-1

E – 45-780 � Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas

� IntroducciónLa tetraplejía traumática es el resultado de una interrup-

ción de la médula cervical. Cuanto más alta es la lesiónmedular, más extensas son las parálisis. Los adelantos enmedicina de urgencia hacen posible la supervivencia dela mayoría de las personas lesionadas. En función del tipode lesión medular y de su gravedad, el paciente, que enla gran mayoría de los casos es un varón joven, podría norecuperar las capacidades de deambulación, lo que haceindispensable el uso de la silla de ruedas. La calidad devida depende en gran medida de los miembros superioressi es que, como suele ocurrir, han conservado algunas fun-ciones. La calidad de vida puede mejorarse aumentandola autonomía de los tetrapléjicos mediante la cirugía derehabilitación funcional de los miembros superiores.

Esta cirugía ha demostrado ampliamente su eficaciadesde la década de 1970; es posible devolver a algunostetrapléjicos una autonomía cercana a la de un pacienteparapléjico.

Sin embargo, sería ilusorio pretender resumir la recupe-ración funcional de los miembros superiores tetrapléjicosa simples técnicas o recetas quirúrgicas. La verdadera clavedel éxito de esta cirugía reside en contar con un equipobien especializado y experimentado de rehabilitación fun-cional, compuesto por especialistas en medicina física y derehabilitación (MFR), kinesiterapeutas y ergoterapeutas.Este tipo de cirugía debe llevarse a cabo en un centro derehabilitación funcional altamente especializado y en elcontexto de protocolos multidisciplinarios definidos porconsenso.

� GeneralidadesResena histórica

Las primeras publicaciones quirúrgicas referidas a losmiembros superiores en las tetraplejías traumáticas datande la década de 1950 [1–5]. Se trataba del uso de los métodosde transferencias, de tenodesis y de artrodesis en las paráli-sis periféricas de las tetraplejías. Sin embargo, los objetivoseran demasiado ambiciosos (recuperación de una pinzadigital) y/o los métodos, demasiado complejos e irreversi-bles (artrodesis múltiples).

En realidad, los principios que hoy se admiten fueronestablecidos en la década de 1970 por el estadounidenseFreehafer [6, 7], el escocés Lamb [8], el sueco Möberg [9] y elargentino Zancolli [10, 11]. Desde entonces se han sucedidolas conferencias internacionales sobre este tema, con unnúmero creciente de participantes y un amplio consensoen los objetivos, la clasificación, los principios y los méto-dos quirúrgicos (Edimburgo, 1978; Giens, 1984; Gotem-burgo, 1989; Palo-Alto, 1991; Melbourne, 1995; Cleve-land, 1998; Bolonia, 2001; Christchurch, 2003; Filadel-fia, 2007; París, 2010; Hong-Kong, 2013).

En Francia, los pioneros fueron Guillaumat en la décadade 1970 [12], seguido de Allieu y Teissier en la década de1980 [13].

Clasificación quirúrgicaMientras los cirujanos ortopédicos clasifican las tetra-

plejías según el nivel de las lesiones vertebrales, losmédicos neurólogos y los especialistas en MFR lo hacensegún el nivel de las lesiones medulares. Estas dos clasi-ficaciones no son equivalentes entre sí debido al desfaseexistente entre las siete vértebras cervicales y los ocho seg-mentos medulares y a la frecuente asociación de lesionesvasculares. Es importante senalar que la parálisis de losmiembros superiores es asimétrica en más del 50% de loscasos.

Figura 1. Esquema del orden de aparición de los núcleosmotores en la médula cervical. Los núcleos motores más altos dela médula corresponden a los músculos de la raíz del miembro(hombro, brazo) y los más bajos, a los músculos del extremo dis-tal del miembro (músculos intrínsecos de los dedos y el pulgar).Así, cuanto más baja es la lesión medular, mayor es la persistenciade núcleos motores al menos parcialmente intactos y, por tanto,mayores son las funciones motrices residuales.

La clasificación neurológica internacional de las lesio-nes medulares que se aplica en MFR es la de la AmericanSpinal Injury Association (ASIA), que por desgracia notiene utilidad quirúrgica. La clasificación quirúrgica inter-nacional en vigor data de la conferencia de Giens de1984 [14]. Distingue 11 grupos de tetraplejías, basadas enla función motriz más distal del miembro superior que seconsidera. Esta clasificación es muy precisa, puesto quese vincula de forma directa con los núcleos motores delos músculos del miembro superior. Estos núcleos se esca-lonan en varios niveles metaméricos de la parte anteriorde las astas anteriores de la médula cervical, con mínimasvariaciones anatómicas (Fig. 1).

Las posibilidades motrices de un grupo se anaden a lasdel grupo inmediatamente anterior: cuanto más baja esla lesión medular, más arriba se encuentra el grupo (conexcepción del grupo 10) y más numerosas son las fun-ciones motrices conservadas en el miembro superioren cuestión (Cuadro 1). En un mismo paciente, cadauno de los miembros superiores debe agruparse porseparado.

En el grupo 0 no hay ningún músculo distal al codo quetenga al menos una fuerza de grado 4. Existe la posibili-dad de que el paciente flexione el codo (bíceps, braquial),pero no tiene un braquiorradial (BR) utilizable para unatransferencia a la muneca o la mano (BR no contráctil odemasiado débil).

En el grupo 1, la flexión activa del codo es posible y el BRtiene al menos una fuerza de grado 4. Este músculo flexordel codo se evalúa en pronosupinación intermedia (pulgarhacia arriba), aplicando resistencia contra la muneca.

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Cuadro 1.Clasificación de las tetraplejías altas, medias y bajas.

Grupo internacional

Tetraplejías altas 0 Ningún músculo utilizable más distal que el codo

1 Flexión del codo con un braquiorradial cuya fuerza es almenos de grado 4 (contra resistencia)

2 1 + extensión débil de la muneca (ERLC solo)

3 2 + extensión enérgica de la muneca (ERLC + ERCC)

Tetraplejías medias 4 3 + pronación del antebrazo (PR)

5 4 + flexión de la muneca (FRC)

6 5 + extensión metacarpofalángica de los dedos (ECD, EDM)

Tetraplejías bajas 7 6 + extensión del pulgar (ELP)

8 7 + flexión parcial de los dedos

9 8 + flexión completa de los dedos (parálisis intrínseca pura)

10 Excepciones

ERLC: extensor radial largo del carpo; ERCC: extensor radial corto del carpo; PR: pronador redondo; FRC: flexor radial del carpo; ECD: extensor comúnde los dedos; EDM: extensor del menique; ELP: extensor largo del pulgar.

En el grupo 2, la flexión activa del codo es posible y elBR tiene al menos una fuerza de grado 4. Además, es posi-ble la dorsiflexión (o extensión) de la muneca, pero estadorsiflexión es débil y sólo depende del músculo extensorradial largo del carpo (ERLC).

En el grupo 3 es posible la dorsiflexión (o extensión)enérgica de la muneca, movimiento vinculado a la acti-vidad conservada de los músculos ERLC y extensor radialcorto del carpo (ERCC). Esta distinción entre los grupos 2y 3 es fundamental, ya que en el grupo 2, sobre todo,no hay que debilitar la extensión activa de la muneca,mientras que a partir del grupo 3, para efectuar una trans-ferencia es posible usar el ERLC como músculo motor,sin consecuencias en la dorsiflexión de la muneca debidoa que el ERCC está conservado. Por estas consecuenciasprácticas, la distinción entre los grupos 2 y 3 es fun-damental. Por desgracia, no siempre es fácil, como sededuce de los diversos criterios propuestos [15, 16], entrelos que puede citarse la valoración de los radiales conanestesia local, acceso directo a los tendones y medi-ción dinamométrica. Nosotros nunca hemos empleadoestos procedimientos. Pensamos que, aunque es impo-sible determinar con método clínico y por separado lafuerza del ERCC y del ERLC, en cambio es muy fácil valo-rar la fuerza global de dorsiflexión de la muneca contrauna resistencia. Cuando no existen dudas sobre la fuerzade dorsiflexión de la muneca contra una resistencia y estemovimiento puede repetirse indefinidamente sin un debi-litamiento notable, está claro que se trata de un grupo 3.Siempre que haya dudas respecto a esta fuerza y/o que elmovimiento de dorsiflexión produzca fatiga con la repe-tición, se considerará que se trata de un grupo 2 y, llegadoel caso, se volverá a efectuar la exploración algunos mesesmás tarde.

En el grupo 4, a la dorsiflexión enérgica de la muneca seanade la pronación activa del antebrazo por acción delpronador redondo. La fuerza de este músculo debe ser almenos de grado 4 para poder usarlo en una transferencia.

En el grupo 5, a las funciones motoras precedentes seasocia la flexión activa de la muneca por el flexor radialdel carpo (FRC). En general, el tríceps también es activo apartir del grupo 5.

En el grupo 6 se agrega una extensión metacarpofalán-gica (MF) de los dedos largos por acción de los extensoresde los dedos. Si está conservada, la extensión se com-prueba antes en los dedos cubitales (extensor propio delmenique [EDM], extensor común de los dedos [ECD]) queen los radiales (ECD, extensor propio del índice [EI]).

En el grupo 7 se anade la extensión extrínseca del pulgarpor acción de los músculos extensor largo del pulgar (ELP),extensor corto del pulgar (ECP) y abductor largo del pulgar(ALP).

En el grupo 8 se observa una flexión activa de los dedos:dedos cubitales antes que los radiales y el pulgar.

En el grupo 9, la flexión es completa en todos los dedosy el cuadro clínico es el de la parálisis exclusiva de losmúsculos intrínsecos de los dedos y el pulgar.

El grupo 10 se reserva a las excepciones de esta clasi-ficación. Se estima en el 6% la frecuencia total de estasexcepciones: el grupo 3 con tríceps funcional, el grupo 5sin tríceps, el grupo 7 con extensión del pulgar y el índicesin extensión de los dedos cubitales, el grupo 7 con exten-sión del pulgar y de los dedos cubitales sin extensióndel índice, los grupos 8 y 9 con flexión de los dedos yel pulgar, pero sin extensión activa de éstos. En reali-dad, ya que la actividad del tríceps no forma parte dela clasificación internacional, sus variaciones podrían noser consideradas como excepciones. Según la experien-cia de los autores de este artículo, son tan frecuentescomo las demás excepciones (alrededor del 3% de loscasos).

Cabe senalar que esta clasificación internacional notiene en cuenta el tríceps ni los músculos del hombro,que deben valorarse por separado:• tríceps: con el brazo en abducción y la mano por encima

de la cabeza, primero se evalúa con relación a la fuerzade gravedad y después contra una resistencia aplicadaa la muneca;

• pectoral mayor superior: se evalúa llevando el brazoen aducción hacia el hombro opuesto y oponiendoresistencia en el codo; su inactividad contraindica lareactivación aislada de la extensión activa del codomediante transferencia del deltoides posterior;

• deltoides posterior: con el hombro en abducción a 90◦,se evalúa llevando el brazo en retropulsión y aplicandouna resistencia por encima del codo;

• dorsal ancho: se evalúa en aducción, retropulsión yrotación interna del brazo.En teoría, esta clasificación contempla además un com-

ponente sensitivo [14]. A partir de las publicaciones deMöberg [9], hay que distinguir la sensibilidad de los dedosde la pinza (pulgar e índice) en función de que su dis-criminación pulpar sea inferior o superior a 10 mm. Enla práctica, y en el contexto de la clasificación de lastetraplejías, se trata de una distinción puramente aca-démica y sin interés quirúrgico. Ante una indicaciónrazonable de recuperación de la prensión, existe una sen-sibilidad útil en el lado radial de la mano. Por lo tanto,la evaluación de la sensibilidad no modifica las indica-ciones quirúrgicas. A la inversa, ninguna intervenciónquirúrgica puede mejorar la sensibilidad de la mano enel tetrapléjico.

Además, la clasificación quirúrgica de los miembrossuperiores tetrapléjicos no tiene en cuenta la espasticidad

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ni la longitud del segmento medular afectado. En lo quese refiere a la espasticidad, es infrecuente en los miembrossuperiores del tetrapléjico. Si está presente, no es necesa-riamente perjudicial, ya que puede serle útil al pacientepara agarrar los objetos. En cuanto a la longitud del seg-mento medular afectado, en general se relaciona con laslesiones vasculares postraumáticas de la médula yuxta-lesional y se aprecia en la exploración neurológica delsegmento infralesional. Si está intacto, conserva los arcosreflejos elementales y los músculos mantienen su trofici-dad. Si está lesionado, los arcos reflejos elementales nofuncionan, los músculos están atrofiados y la percusiónno despierta su contracción refleja.

Igual que Allieu [17], distinguimos tres grupos de tetra-plejías:• las tetraplejías «altas» incluyen los grupos 1 y 2 de la

clasificación internacional. Se caracterizan por una dor-siflexión (extensión) de la muneca ausente o débil, queimpide servirse de un músculo extensor del carpo comomotor. El único que puede usarse como músculo motores el braquiorradial;

• las tetraplejías «medias» incluyen los grupos 3, 4 y 5 dela clasificación internacional. Se caracterizan por unadorsiflexión (extensión) enérgica de la muneca, queautoriza el uso del ERLC como músculo motor. Lo máslógico es transferirlo a los flexores profundos de losdedos, donde el efecto es sinérgico. Al contrario queAllieu, consideramos al grupo 6 como una tetraplejía«media» debido a su tratamiento en dos tiempos qui-rúrgicos;

• las tetraplejías «bajas» incluyen los grupos 7, 8 y 9 de laclasificación internacional. Se caracterizan por la pre-servación de la extensión activa del codo y por cuadrosparalíticos más parecidos a los de las parálisis troncula-res periféricas que a los de las tetraplejías altas y medias.Para tratarlas suele bastar un solo tiempo quirúrgico.

Selección de los pacientesHay algunas condiciones mínimas que, mientras no se

cumplan, deben conducir a descartar los candidatos a unprograma quirúrgico:• el accidente inicial no debe ser demasiado reciente. Un

lapso de 1 ano entre el accidente y la primera interven-ción de rehabilitación de los miembros superiores seríael mínimo razonable admitido por todos. Cuando esteplazo se acorta, la estabilidad emocional y la motiva-ción de los pacientes pueden influir en la calidad de losresultados. Por el contrario, el plazo puede aumentarse:nosotros hemos tratado con éxito a algunos pacientesmás de 15 anos después del accidente inicial. En estecaso, sin embargo, las indicaciones deben discutirse afondo con el paciente, pues ya está acostumbrado a susdeficiencias, ha desarrollado numerosas compensacio-nes y ha olvidado su situación inicial de dependenciatotal, a la que la cirugía va a hacerlo volver de formatransitoria. En realidad, sin duda el objetivo es hacerperder al paciente el menor tiempo posible, que sumotivación debe ser suficiente, y que un período deregreso al domicilio entre el alta del centro de reha-bilitación y el comienzo de un programa quirúrgicopuede ayudar de forma notable. Así, el paciente puedemedir la intensidad de sus deficiencias y precisar mejorla naturaleza de sus necesidades funcionales;

• ausencia de escaras evolutivas;• ausencia de dolores;• el paciente debe poder sentarse en la silla de ruedas. La

posición en posición sentada permite que la fuerza degravedad se ejerza sobre miembro superior, lo que juntoa las estrategias de pronación pasiva adquiridas en larehabilitación para los grupos 2 y 3 permite la flexiónde la muneca y los efectos de tenodesis resultantes sobrelos dedos y el pulgar;

Figura 2. Flexión de la muneca con abertura de los dedos yde la pinza digital (A), mientras que la dorsiflexión (extensión)de la muneca produce su cierre (B).

• las amplitudes articulares deben ser suficientes. Todaslas articulaciones afectadas por las transferencias y/o lastenodesis deben ser flexibles y móviles de forma pasivaantes de la intervención. Esto es válido sobre todo paralos codos, la muneca y las articulaciones MF de losdedos. En algunos casos podría admitirse una flexiónmoderada permanente del codo;

• la motivación del paciente ha de ser suficiente, paralo cual debe estar informado acerca de las mejoríasconcretas que pueden lograrse y de las posibilidades ono de satisfacer sus expectativas (por ejemplo, impo-sibilidad de aprovechar las transferencias, objetivo dedominar la realización de autocateterismos, prepararlas comidas, prescindir de las ortesis, etc.). En este sen-tido, la función de los centros de rehabilitación comoagentes de información es fundamental, no sólo poracción del personal sanitario sino, sobre todo, por laopinión de los pacientes ya operados que están tran-sitando o finalizando su rehabilitación. Los pacienteshablan entre ellos e intercambian libremente sus opi-niones, por lo que resulta de gran importancia paraun candidato a la cirugía conocer a los pacientesoperados.

Principios [18]

El objetivo de la cirugía de recuperación funcional delos miembros superiores es aumentar la autonomía de lospacientes tetrapléjicos mejorando la prensión, es decir, laabertura y cierre de los dedos y de la pinza digital. Estosmovimientos usan al máximo los efectos de tenodesisfisiológicos vinculados a los movimientos de la muneca(Fig. 2): la dorsiflexión (extensión) de la muneca induceel cierre de los dedos y de la pinza digital, mientras quela flexión de la muneca produce su abertura. Estos efec-tos pasivos de tenodesis se acompanan de procesos desinergia muscular, que se efectúan en el mismo sentidopero de forma activa. En especial, los músculos extenso-res de la muneca son sinérgicos con los flexores de losdedos. Al igual que cualquier cirugía paliativa motora dela mano, los movimientos de la muneca son la clave de lareactivación de la prensión.

Dado que la recuperación de la abertura y del cierrede los dedos requiere posiciones de inmovilización pos-toperatoria contradictorias para disminuir la tensión delas transferencias tendinosas, son necesarios dos tiempos



quirúrgicos. Sería fundamental recuperar primero la aber-tura de los dedos y luego el cierre. Si el orden seinvirtiera, el paciente podría cerrar la mano pero no abrirlacon una amplitud útil, situación que causaría muchasdificultades.

El hecho de recuperar una flexión-extensión extrínsecade los dedos en una mano paralizada produce automáti-camente una garra intrínseca que debe prevenirse con unpaliativo. El más simple y eficaz es el lazo de Zancolli conlos flexores superficiales paralizados [11]. Estos lazos homo-digitales se efectúan en el tiempo quirúrgico de aberturade los dedos, a efectos de que las posibles adherencias delos tendones flexores profundos puedan resolverse conuna tenólisis en el tiempo quirúrgico de cierre. Las cap-suloplastias MF están contraindicadas en los tetrapléjicosa raíz del riesgo principal de aflojamiento al producirselas transferencias, cuando los pacientes se apoyan con lamano abierta.

En las tetraplejías altas y medias, la pinza del pulgarreactivada debe ser lateral, es decir, el pulpejo del pul-gar contra el borde lateral del índice, en la posición deagarre de una llave. Al contrario que la pinza pulpejo-pulpejo, totalmente ilusoria en estos pacientes, la pinzalateral es más fuerte y más fácil de lograr mediante ciru-gía. Para obtenerla se asocia la reactivación del flexorlargo del pulgar (FLP) y del ELP (tenodesis o transferenciasegún los casos) a la artrodesis de una de las tres arti-culaciones de la columna del pulgar: interfalángica (IF)en la mayoría de los casos, MF de manera excepcional ytrapeciometacarpiana (TM) en algunos casos. En la prác-tica, la artrodesis IF, que presenta el inconveniente de unacortamiento óseo, casi siempre puede sustituirse ven-tajosamente por una tenodesis de la mitad del FLP enel ELP [16].

Cuando la extensión activa del codo está paralizada,se debe restablecer prioritariamente antes de reactivar laprensión de la mano: las funciones proximales se debenrestablecer antes que las distales. El hecho de restable-cer las funciones motrices en el orden metamérico de losnúcleos motores medulares sólo ofrece ventajas teóricas.Entre las numerosas ventajas prácticas de la recuperaciónde la extensión activa del codo en primer lugar, hay quemencionar:• el control de los efectos de tenodesis del braquiorra-

dial por los movimientos recuperados del codo. Elbraquiorradial es el único músculo motor utiliza-ble como transferencia en los grupos 1 y 2. En losgrupos 3, 4 y 5 es, con el ERLC, uno de los dosúnicos músculos motores aprovechables. El hecho depoder controlar de manera activa los movimientosdel codo permite controlar la tensión del braquiorra-dial, lo que mejora la eficacia de su transferenciaulterior;

• la propulsión más enérgica de la silla de ruedas y unamejor estabilización del paciente en ésta;

• un beneficio funcional y psíquico considerable que,junto a la extensión activa del codo, brinda al pacientela posibilidad de colocar la mano en las tres dimensio-nes del espacio, sobre todo por encima de la cabeza yde los hombros.Cada intervención va seguida por una inmovilización

de unos 30 días de duración y, más adelante, por unarehabilitación de alrededor de 2 meses. Para no impo-ner al paciente una dependencia postoperatoria total, hayque operar un solo lado por vez y esperar hasta el finalde la rehabilitación para programar la siguiente inter-vención. Es el paciente quien debe escoger el lado dela primera cirugía. Por último, la cronología completade la recuperación funcional bilateral de una tetraple-jía alta o media consta, en general, de cuatro tiemposquirúrgicos (dos por lado): extensión del codo y aber-tura de la mano correspondiente, seguida de cierrede la mano. La duración mínima del programa es de18 meses.

EvaluacionesEvaluación preoperatoriaEvaluación analítica

Antes de implantar este programa quirúrgico es necesa-rio hacer una valoración precisa:• de la movilidad articular, identificando cualquier limi-

tación de las amplitudes que pudiera comprometer elresultado, sobre todo:◦ la rotación externa del hombro,◦ una flexión permanente, a veces asociada a una posi-

ción en supinación,◦ una rigidez de la muneca o de las MF,◦ el defecto de abertura de la primera comisura;

• del mejor sitio de artrodesis del pulgar, efectuandosimulaciones con ortesis;

• de la motricidad voluntaria de los músculos trans-feribles, pero también de los que, en el tetrapléjico,aseguran la estabilidad del tronco, sobre todo el dorsalancho;

• de la motricidad refleja, determinando el límite supe-rior del síndrome infralesional y estableciendo quécorresponde a la espasticidad parásita y qué a la espas-ticidad útil;

• de la sensibilidad exteroceptiva, pero también de posi-bles dolores lesionales, que son contraindicacionesabsolutas (por ejemplo, el caso frecuente de una hiper-estesia del borde cubital de la mano).

Evaluación funcional• Una valoración ergoterapéutica estandarizada en vídeo,

con cinco pruebas significativas.• Una evaluación de la autonomía de vida diaria, estable-

cida con base en el índice de Barthel.

Evaluación biomecánicaUna transferencia bíceps-tríceps se efectúa en función

de la medida de la fuerza de flexión del codo. Esta medidase repite a los 30, 90 y 180 días posteriores a la interven-ción, con el fin de evaluar la pérdida de fuerza y hacer elseguimiento de la recuperación.

Evaluación postoperatoriaLas valoraciones funcionales y biomecánicas antes

descritas se completan mediante una valoración ins-trumental de la fuerza de las prensiones del pulgar ydigitopalmares con ayuda de dinamómetros.

� Rehabilitaciónde la extensión activadel codo

Cuando la extensión activa del codo está paralizada,una situación habitual en los grupos 1, 2, 3 y 4, surestablecimiento es prioritario y se efectúa antes de larecuperación de la mano. Sin embargo, esta intervenciónpuede efectuarse en el mismo tiempo quirúrgico que lade la abertura de la mano, si no incluye una transferen-cia de BR y de ERLC, que se insertan en sentido proximalal codo. Dos métodos permiten restablecer la extensiónactiva del codo en el tetrapléjico: la transferencia del del-toides posterior al tríceps y la transferencia del bíceps altríceps.

Antes de la intervención, la extensión pasiva del cododebe ser prácticamente completa en todos los casos, conel fin de permitir que el codo se bloquee para soportarel tronco ante posibles traslados del paciente. Cualquierdéficit de la extensión pasiva del codo debe corregirseantes de la intervención con férulas estáticas y dinámicasy mediante rehabilitación.



De igual modo, antes de la cirugía debe obtenerse unapronación pasiva casi completa del antebrazo para per-mitir que la fuerza de gravedad haga flexionar la munecade forma pasiva y, por tanto, extender los dedos. Cual-quier postura permanente del antebrazo en supinación secorregirá antes de la intervención con férulas estáticas ydinámicas.

Según nuestra experiencia, la corrección de los posiblesdéficits de extensión del codo y/o de pronación del ante-brazo siempre se logra con métodos fisioterapéuticos, esdecir, no quirúrgicos.

La elección entre la transferencia del deltoides y la delbíceps es una cuestión de escuela. Los autores de esteartículo abandonaron la transferencia del deltoides en2004 en favor de la transferencia del bíceps, la cual con-sideran mucho más simple y al menos igual de eficaz.Al contrario que el deltoides, la transferencia del bícepsno necesita prolongarse con un injerto tendinoso o conmaterial sintético. Esta técnica es la que se describirá acontinuación.

Transferencia del bíceps al trícepsLa transferencia del bíceps al tríceps fue descrita en 1954

por Friedenberg [19], quien la había usado en un pacientepoliomielítico y citaba a Léo Mayer por haberla aplicadoen 1951 en un tetrapléjico. Era la técnica predilecta deZancolli [11] para el restablecimiento de la extensión delcodo y la prefería a la transferencia del deltoides. Enrealidad, a pesar del interés reciente de algunos equiposestadounidenses [20–23], la mayoría de los médicos clíni-cos y cirujanos desconfía mucho de esta técnica debidoa algunas experiencias desafortunadas, al riesgo de debi-litamiento de la flexión del codo y a inconvenientes deorden psicológico, aunque no compartimos la experien-cia de los autores: los 77 casos desde 1993 a la fechahan convencido a los autores de este artículo de la nota-ble eficacia de esta transferencia simple. Si bien es ciertoque la disminución de la fuerza de flexión del codo esindudable, nunca causó una dificultad funcional. Ade-más, este debilitamiento mejora de forma constante ymarcada tras algunos meses. Por último, y sobre todo,todos los pacientes sometidos a esta cirugía de un ladopidieron que se les realizara en el lado contrario. Encomparación con la transferencia del deltoides poste-rior, la ventaja de esta técnica es la ausencia de cuerposextranos; el inconveniente es una rehabilitación más pro-longada. La experiencia del equipo de rehabilitación esfundamental.

IndicacionesLa transferencia del bíceps al tríceps se indica a todos

los pacientes tetrapléjicos traumáticos que han perdidola extensión activa del codo, aunque conservando unaposibilidad de flexión activa (grupos 0, 1, 2, 3, 4). La moti-vación del paciente es esencial; resulta fundamental lainformación prequirúrgica y el contacto con pacientes yaoperados. También es indispensable la conservación delestado ortopédico del miembro. En caso de flexión per-manente del codo, la amplitud se recupera con ejerciciosposturales, sin duda fastidiosos pero notablemente efica-ces. Es ilusorio pretender transferir el bíceps al tríceps enun paciente que presenta una flexión irreducible superiora 30◦.

Técnica quirúrgica

Ésta es la descripción de la técnica que se emplea [24].Al contrario que en las otras técnicas publicadas [20–23], eltendón del bíceps no se reinserta en el olécranon sino enel tendón del tríceps, como en cualquier otra transferenciatendinosa:

Figura 3. Incisión en bayoneta en el pliegue del codo. La parteinterna (flecha roja) es muy larga y mide unos 20 cm.

Figura 4. Sección del lacertus fibrosus, seguida de diseccióndel tendón del bíceps hasta su inserción en el radio, con la pre-caución especial de no lesionar los vasos recurrentes radialesanteriores.

• paciente en decúbito supino;• anestesia general;• colocación de un torniquete estéril en la raíz del brazo;• incisión en bayoneta, ampliada en sentido vertical a la

cara interna del brazo, horizontal a la cara anterior delpliegue del codo y vertical a la cara anterior del cuartoproximal del radio (Fig. 3);

• despegamiento de los colgajos cutáneos, respetando la«M» venosa del pliegue del codo y el nervio musculo-cutáneo;

• disección del tendón del bíceps y de su expansiónaponeurótica sobre los músculos epitrocleares (lacertusfibrosus); sección de esta expansión (Fig. 4);

• sección del tendón del bíceps a ras de su inserción enel radio, con la precaución de no lesionar los vasosrecurrentes radiales anteriores que constituyen la vas-cularización principal de los músculos braquiorradial yextensores radiales del carpo;

• disección proximal del cuerpo muscular del bícepshasta su pedículo vasculonervioso principal, que loalcanza en el tercio proximal de su cara profunda(Fig. 5). Las variaciones anatómicas respectivas del ner-vio musculocutáneo y de los vasos pueden conduciren esta fase al sacrificio de algunas ramas vascularesdistales;



Figura 5. Disección ascendente del bíceps hasta su pedículovasculonervioso principal, que entra por la cara profunda del ter-cio proximal del músculo. Por regla general, la disección puedecompletarse sólo después de retirar el torniquete estéril.

Figura 6. Incisión en el tendón del tríceps.

• alargamiento proximal de 3 cm del tendón del bíceps,quitando la inserciones musculares más distales;

• incisión cutánea curvilínea posterior sobre el tendóndel tríceps (Fig. 6);

• disección del tendón del tríceps;• creación de un amplio paso subcutáneo en la cara

interna del brazo, alcanzando las incisiones anterior yposterior (Fig. 7);

• retirar el torniquete, hemostasia, complemento indis-pensable de disección proximal del bíceps y verificacióndel nuevo trayecto en la cara interna del brazo;

• transferencia del tendón del bíceps al del tríceps,con dos o tres pasos penetrantes según Pulvertaft(Figs. 8 y 9);

• sutura con hilo no reabsorbible. La tensión de la trans-ferencia se ajusta al máximo con el codo en extensión.Esto siempre permite una flexión del codo de al menos30◦ después de las suturas tendinosas. No hay ningunarelación entre la curva teórica de Blix de tensión-longitud y la práctica quirúrgica y, por tanto, ningúntemor respecto a los sarcómeros;

• colocación de dos drenajes aspirativos;• sutura cutánea en dos planos;

Figura 7. Creación de un amplio paso subcutáneo para unirlas dos incisiones en la cara interna del brazo.

Figura 8. Primer paso penetrante del tendón del bíceps en eldel tríceps.

Figura 9. Representación esquemática del paso de la transfe-rencia, que se efectúa con una tensión fuerte.

• apósito, inmovilización del codo en extensión con unaférula de resina. Para evitar dolores, la extensión no escompleta, sino de unos 20-30◦. La férula, que se fijacon venda elástica y tiras adhesivas, también incluye lamuneca en ligera dorsiflexión;

• fin de la intervención con un masaje de la región glúteay de los talones.

RehabilitaciónDespués de la intervención el paciente usará una silla de

ruedas eléctrica durante 3 meses. El miembro superior secoloca en un canalón lateral con el brazo en antepulsiónmoderada y ligeramente elevado (para prevenir la tume-facción). Cuando el paciente está en la cama, la únicaconsigna es evitar la retropulsión del brazo durante el aseopersonal y los traslados.

La inmovilización suele durar unas 4 semanas, tras locual se libera el codo a razón de unos 15◦ por semana hastala flexión completa. Bajo la dirección inicial de Olivier



Dizien y de Isabelle Laffont, el equipo del servicio deMFR del hospital Raymond Poincaré de Garches (Fran-cia) ha establecido un protocolo de movilización precozque se reproduce a continuación. Con el fin de facili-tar la integración lo más rápida posible del neotrícepsen su función de extensor del codo, es posible comenzarun trabajo sin contención a partir del 10.o día postope-ratorio. La férula anterior de resina confeccionada en elquirófano se sustituye por una ortesis estándar, que debebloquearse en extensión completa y mantenerse de formapermanente fuera de las sesiones de rehabilitacióndurante las primeras 4 semanas. El trabajo de activacióndel neotríceps se efectúa en modo isométrico sin resis-tencia en los 10-20 últimos grados de extensión del codo.En esta fase no hay ganancia de la flexión del codo nibiorretroalimentación.

A partir de los 30 días siguientes a la intervención,el codo va liberándose de forma progresiva controladopor la ortesis, que debe usarse fuera de las sesiones derehabilitación. La liberación se efectúa a razón de 30◦

la primera semana y de 15◦ en cada semana siguiente.Para pasar de una a otra etapa es necesario que la con-tracción del neotríceps sea de buena calidad (≥2/5) enlos sectores ya liberados. En el codo no se efectúa nin-gún trabajo de ganancia de amplitud de la flexión, yaque las amplitudes se recuperan espontáneamente. Tam-poco se hace trabajar el neotríceps contra una resistencia,pues la prioridad es la integración del bíceps a su fun-ción de extensor del codo y no la fuerza. Puede indicarseun trabajo contra resistencia manual gradual o contrala fuerza de gravedad. Hay que insistir en los últimosgrados de extensión activa, que son los más difíciles dealcanzar. La biorretroalimentación puede instaurarse siel paciente no logra activar el neotríceps después de lasexta semana. También se puede usar para ayudar a que elpaciente cobre conciencia de la contracción del bíceps ypara ensenarle a disociar el bíceps de los otros dos flexoresdel codo.

En principio, la contención se suprime 2,5 meses des-pués de la cirugía (salvo cuando las etapas se cumplen másdespacio). En general, es inútil mantenerla más de 3 mesesen total. No debe efectuarse ningún trabajo de gananciade amplitud, pues la flexión se recupera de forma espon-tánea dentro de los primeros 4 meses. Después se puedeiniciar el trabajo contra resistencia y los ejercicios en col-choneta. La silla de ruedas manual puede volver a usarsea las 12 semanas.

ComplicacionesHoy día, debemos lamentar tres complicaciones:

• una ruptura intraoperatoria de la transferencia, vincu-lada a un alargamiento excesivo del tendón;

• dos fracasos funcionales indiscutibles, vinculados a unamotivación insuficiente del paciente, lo que resaltala relevancia de la selección de las indicaciones qui-rúrgicas, especialmente fundamental en materia detetraplejía traumática.Para estos autores, la existencia y la frecuencia de estas

complicaciones no suponen un argumento contrario aesta técnica, que es mucho más simple que la transferen-cia del deltoides, a la que consideramos al menos igualde eficaz. Además, otros autores piensan lo mismo [21, 25].Con todo, una valoración isocinética permitiría ser másobjetivo. En cuanto a la reinserción transolecraniana deltendón, creemos que es una complicación técnica inne-cesaria.

� Rehabilitaciónde la prensión

En el Cuadro 2 se resenan las indicaciones quirúrgicas.Las tetraplejías medias son las más frecuentes y los prin-cipios de su rehabilitación funcional son singularmentedidácticos. Se tratarán, pues, en primer lugar.

Tetraplejías medias (grupos 3, 4 y 5)Situación

En el grupo 5, la extensión activa del codo suele estarconservada o ha sido restituida en un primer tiempo conlos métodos descritos para los grupos 3 y 4.

La dorsiflexión (extensión) de la muneca es enérgica ypermite el uso del ERLC. Los músculos utilizables comomotores para transferencias son:• en todos los casos: el BR y el ERLC;• en algunos casos: el pronador redondo (PR) (en los

grupos 4 y 5) y un músculo radial supernumerario (enalrededor del 5-10% de los casos).Cabe senalar que si el FRC es activo (grupo 5), es pre-

ferible no usarlo en una transferencia para no debilitar laflexión activa de la muneca y los efectos de tenodesis queproduce en los dedos y el pulgar.

Cuadro 2.Resumen de las indicaciones quirúrgicas.

Tetraplejías altas Grupo 0 Recuperación de la extensión activa del codo, si esposible

Grupo 1 Dos tiempos quirúrgicos por lado:– transferencia del bíceps al tríceps– transferencia del BR al ERCC + lazo sobre elíndice + estabilización interfalángica del pulgar + dobletenodesis transósea ELP y FLP

Grupo 2 Dos etapas quirúrgicas por lado:– transferencia del bíceps al tríceps + tenodesis ECD yELP + 4 lazos + estabilización interfalángica del pulgar– transferencia del BR al FPD y FLP

Tetraplejías medias Grupos 3, 4, 5 Dos tiempos quirúrgicos por lado:– transferencia del bíceps al tríceps si estáparalizado + tenodesis ECD y ELP + 4 lazos + estabilizacióninterfalángica del pulgar– transferencia ERLC al FPD + reactivación del FLP (BR,3.er radial, PR o ERLC)

Tetraplejías bajas Grupos 6 a 9 Los principios y las indicaciones son los mismos que enlas parálisis tronculares periféricas

BR: braquiorradial; ERCC: extensor radial corto del carpo; ELP: extensor largo del pulgar; FLP: flexor largo del pulgar; ECD: extensor común de losdedos; FPD: flexor común profundo de los dedos; ERLC: extensor radial largo del carpo; PR: pronador redondo.



ObjetivosLos dos músculos motores disponibles en todos los

casos son el BR y el ERLC. El último se reserva para lareactivación del cierre de los dedos (flexor común pro-fundo de los dedos [FPD]) y del pulgar (FLP). En cuantoal BR, que antes utilizábamos sistemáticamente para recu-perar el ECD, hoy lo reservamos siempre para el segundotiempo, ya sea para una recuperación separada del FLP obien para activar los lazos.

Los otros músculos motores, si están presentes, se usanmás bien para reactivar el cierre de la pinza digital. En estesentido, las indicaciones actuales son las siguientes:• si está disponible, transferencia de un músculo tercer

radial supernumerario al FLP. Si no, reactivación simul-tánea del FLP y del FPD, por transferencia única delERLC o por transferencia disociada del ERLC al FPD ydel BR al FLP. En cuanto a la transferencia del PR al FLP,posible en los grupos 4 y 5, a menudo necesita com-pletarse con un injerto tendinoso, lo que aumenta elriesgo de adherencias de la transferencia, razón por laque hemos dejado de efectuarla;

• la sutura laterolateral del FLP y del ERCC, recomen-dada por Zancolli [11], es muy eficaz, pero peligrosa porel riesgo de ruptura del ERCC, que es catastrófica enel aspecto funcional y muy difícil de reparar correcta-mente. Se ha dejado de usar este procedimiento;

• como ha visto antes, serían indispensables un palia-tivo intrínseco de los dedos con lazos y la artrodesisde las tres articulaciones de la columna del pulgar.En la mayoría de los casos, estabilizan la IF conuna tenodesis de la mitad del FLP en el ELP [16]. Lasartrodesis IF y TM comparten los excepcionales casosrestantes.

Tiempo de abertura de la manoCirugía

El primer tiempo de reactivación funcional de la manoasocia:• tenodesis de ECD, EDM y ELP en el ligamento retina-

cular dorsal;• estabilización de la columna del pulgar por tenodesis de

la mitad del FLP en el ELP o artrodesis IF, incluso TM;• cuatro lazos homodigitales;• paciente en decúbito supino. Protección de las zonas de

apoyo con refuerzos de gel de silicona;• anestesia general, mesa de operaciones con accesorio

para apoyar el brazo que va a ser intervenido y hom-bro en abducción a 90◦; el cirujano se sienta al ladodel tronco del paciente y los dos ayudantes frente alcirujano, al lado de la cabeza del paciente;

• torniquete en el brazo, inflado con una presión de 250-300 mmHg;

• lazo: técnica de Zancolli [11]: incisión transversal distala la palma de la mano, más distal que el pliegue palmardistal (Fig. 10); disección del colgajo cutáneo proximala ras de los pedículos vasculonerviosos digitales y delos tendones flexores, hasta la altura de la arcada pal-mar superficial, exposición en cada dedo de las vainasde los flexores, hasta la altura del pliegue de flexióninterfalángico proximal, escisión de la vaina sinovialde los flexores en la palma, desde el lado distal hastael borde proximal de la polea basal A1 de los flexores,con la precaución de manipular lo menos posible lostendones flexores para limitar las adherencias, verifi-cación en cada dedo de la libertad del tendón flexorsuperficial con relación al profundo, introducción deun pequeno disector o de una pinza de Halsted debajode la polea basal de los flexores, en sentido proximal-distal, la punta de la pinza se empuja hasta la poleacruciforme C1, en el extremo distal de A1, donde lavaina de los flexores se abre con una incisión trans-versal, ampliada en «L» del lado distal. La flexión del

Figura 10. Técnica del lazo de Zancolli (principio). La incisióntransversal distal a la palma se efectúa más distalmente que elpliegue palmar distal.

Figura 11. Técnica del lazo de Zancolli (principio). El ten-dón flexor común superficial de los dedos (A), seccionado lomás distalmente posible (más que en este esquema) es inver-tido (B) y suturado sobre sí mismo alrededor de la polea basalde los flexores (C), transformándolo en flexor de la articulaciónmetacarpofalángica.

dedo permite reconocer el flexor superficial a travésde esta incisión y agarrarlo con un pequeno disectorromo. Se pasa un hilo de nailon por el tendón paramanipularlo con más facilidad y se secciona el flexorsuperficial lo más distalmente posible a nivel de susdos lengüetas de inserción, con pequenas tijeras cur-vas romas, con cuidado de no lesionar el tendón flexorprofundo (Fig. 11). Cuando los cuatro tendones fle-xores superficiales han sido seccionados y atravesadoscon un hilo de referencia, la atención se dirige haciala palma. En cada uno de los cuatro dedos, empezandopor el índice, se efectúan los procedimientos siguien-tes de forma sucesiva: colocación de un separador deFarabeuf entre los tendones flexores superficial y pro-fundo para proteger al último (Fig. 12), tracción del hilopasado por el extremo distal del flexor superficial parallevarlo hacia la palma alrededor de la polea basal A1,sutura del flexor superficial sobre sí mismo con tres pun-tos de hilo no reabsorbible, de los cuales el más distaltambién puede agarrar la polea basal (Fig. 12A). La ten-sión de este lazo se ajusta con la muneca en extensiónneutra;

• estabilización de la columna del pulgar: por regla gene-ral, la estabilización se efectúa a nivel interfalángico. Ladenominada tenodesis «neozelandesa» de la mitad delFLP, ideada por Sinclair [16], es menos una tenodesis queuna verdadera transferencia estabilizadora de la IF del



Figura 12. Técnica del lazo de Zancolli (técnica quirúrgica).A. Sinovectomía completa de los tendones flexores por encima de las poleas basales y liberación completa de cada tendón, con laprecaución de no lesionar los flexores profundos para evitar su adherencia.B. Se introduce una pinza de Halsted en el borde proximal de la polea basal y se la empuja en dirección distal perforando la vaina de losflexores a nivel del borde distal de la polea basal.C. Después de abrir la vaina de los flexores en el borde distal de la polea basal conservada, se identifica el tendón flexor común superficialde los dedos y se seccionan sus dos lengüetas de inserción lo más distalmente posible.D. Cada tendón, con un hilo de tracción para evitar su retracción proximal, se invierte sobre sí mismo alrededor de la polea basal.E. Sutura del tendón flexor común superficial de los dedos sobre sí mismo.

Figura 13. Variante de la tenodesis «neozelandesa» de la mitad del FLP.A. Incisión longitudinal en el borde radial de la falange proximal del pulgar, incurvada en el dorso de la articulación interfalángica y en lacara palmar de la articulación metacarpofalángica. Del tendón ELP se separa una lengüeta radial con pedículo distal.B. Después de abrir la vaina del flexor largo del pulgar (FLP), de la base de F2 se desinserta distalmente una hemilengüeta radial conpedículo proximal y se la separa del tendón FLP. Esta lengüeta se une a la del extensor largo del pulgar, pasando por debajo de los nerviossensitivos del borde radial del pulgar.C. Sutura de las dos lengüetas del flexor largo del pulgar y del extensor largo del pulgar entre sí. La sutura se protege con una aguja deKirschner longitudinal en la articulación interfalángica durante 4 semanas.

pulgar en extensión (Fig. 13). Publicada en 1992, el pro-pósito de esta transferencia es impedir la flexión de laIF del pulgar en el movimiento de pinza; resulta suma-mente eficaz. La única contraindicación conocida es lahiperextensibilidad de la IF, en cuyo caso es preferibleuna artrodesis. El principio es simple: desprender unalengüeta distal del FLP para fijarla al ELP. En cuanto a lasartrodesis, ya sean IF, TM o, con menos frecuencia, MF,se utiliza siempre la técnica del cono y de la cúpula,que es simple, produce un contacto óseo excelente ypermite hacer todos los ajustes antes de la osteosínte-sis [26].

Tenodesis de los extensores en el retináculoEl principio es simple: hay que fijar los tendones del

ECD y del ELP en el esqueleto distal del antebrazo (Fig. 14).Así, la flexión de la muneca, por efecto de la fuerza de gra-vedad o de un flexor activo, produce de forma automáticala extensión de la MF de los dedos y la retropulsión del

pulgar. La tenodesis sustituye así a la acción del ECD y delELP, con más eficacia en presencia de un flexor activo dela muneca. Además, si los flexores de los dedos son activoso han sido reactivados y se previene la hiperextensión dela MF, la contracción de los flexores de los dedos tiende,por efecto de tenodesis recíproca, a producir la extensiónsecundaria de la muneca.

Lo usual es fijar la tenodesis a la cara dorsal del extremodistal del radio. Hay varias formas de hacerla. Al igual queJacques Teissier, estos autores han optado, desde 1997, porno fijar los tendones del ECD en el radio sino alrededordel retináculo dorsal de los extensores (Fig. 15), que esdorsal y proximal con relación al eje de flexión-extensiónde la muneca (polo proximal del hueso grande) ysuficientemente sólido. Este método, que no necesitaningún material específico, hace posible un ajuste inde-pendiente en cada dedo.

Las etapas siguientes son:• retirar el torniquete, hemostasia, sutura cutánea del

pulgar y de la palma;



• verificación de la hemostasia, colocación de un drenajeaspirativo con salida cerca del codo y fijación con unatira adhesiva; sutura cutánea en dos planos;

Figura 14.A. Tenodesis del extensor común de los dedos en el radio.B. La flexión de la muneca induce la extensión de la articulaciónmetacarpofalángica de los dedos.C. La contracción de los flexores de los dedos induce la extensiónde la muneca por efecto de tenodesis recíproca.

• apósito, compresas entre los dedos, inmovilización conresina y el codo a 90◦ de flexión, la muneca en dor-siflexión y las MF de los dedos en flexión. La resina,circular, deja libre el olécranon y las IF de los dedos.Inmediatamente después se abre en toda su longitud;


RehabilitaciónLa inmovilización dura 4 semanas. Durante este

período de inmovilización, es fundamental efectuar movi-lizaciones pasivas en extensión de la IF de los dedos largos.El propósito de estas movilizaciones es liberar las adheren-cias entre el FPD y los lazos de Zancolli. Se llevan a cabomanteniendo las MF en flexión.

Al final de las primeras 4 semanas de inmovilizaciónpuede iniciarse una rehabilitación más activa. Ésta duraunos 2 meses y se puede esquematizar del modo siguiente:• kinesiterapia, para recuperar de forma progresiva las

amplitudes articulares y la fuerza muscular;• llegado el caso, ergoterapia, para integrar la transfe-

rencia del braquiorradial a los movimientos de la vidadiaria, tras haber recuperado la abertura activa de lascadenas digitales con ejercicios dirigidos a agarrar obje-tos cada vez más grandes. Al final de esta rehabilitaciónse vuelve a la silla de ruedas manual, hacia las 10-12 semanas después de la intervención;

• la artrodesis del pulgar se protege con una férula amedida durante las 4 semanas siguiente a la retiradade la inmovilización inicial. Algunos equipos tam-bién recomiendan el uso prolongado (3 meses) de unaortesis MF con tope de extensión para proteger loslazos y evitar la hiperextensión de las articulacionesMF.

Figura 15. Tenodesis del extensor común de los dedos en el retináculo de los extensores.A. Incisión curvilínea en el borde radial de la muneca. Disección y protección del ramo anterior del nervio radial. Acceso a la cara dorsalde la muneca y del retináculo de los extensores por debajo del plano de las venas superficiales. En el borde distal del retináculo, resecciónde la aponeurosis metacarpiana y de la sinovial de los tendones extensores. Resección de la aponeurosis antibraquial dorsal y de la sinovialde los tendones extensores por encima del borde proximal del retináculo.B. Separación de cada tendón del extensor común de los dedos de su cuerpo muscular.C. Se hace un lazo alrededor del retináculo.D. Alcanza su propio extremo distal.E. En este extremo se sutura con una tensión adecuada.



Figura 16. Se pasa el tendón del extensor radial largo delcarpo por debajo del ramo anterior del nervio radial y de losvasos radiales para alcanzar los tendones flexores profundos delos dedos. 1. Músculo extensor radial largo del carpo o primerradial; 2. músculo flexor largo del pulgar; 3. arteria y vena radia-les, ramo anterior del nervio radial; 4. músculo flexor comúnprofundo.

Tiempo de cierre de la manoCirugía

El segundo tiempo de la reactivación funcional de lamano consta de las siguientes etapas:• transferencia del ERLC al FPD;• reactivación del FLP según los casos, por un tercer radial

supernumerario, con el BR o el ERLC;• paciente en decúbito supino y protección de las zonas

de apoyo con refuerzos de gel de silicona;• anestesia general, mesa de operaciones con acceso-

rio para apoyar el brazo que va a ser intervenidoy hombro en abducción a 90◦, el cirujano se sientaal lado del tronco del paciente y los dos ayudan-tes frente al cirujano, al lado de la cabeza delpaciente;


• la incisión se efectúa sobre la cicatriz del borde radialdel antebrazo y de la muneca en toda su longitud,disección del ramo anterior del nervio radial y de susramas de división, disección del pedículo vascular radialen la mitad distal del antebrazo;

• disección de los tendones FLP y FPD hasta cerca del plie-gue de flexión distal de la muneca, donde debe quitarsela grasa que los rodea; tenólisis de los tendones FPD portracción directa en el antebrazo, verificando su acciónsobre la flexión de las IF distales;

• disección de los tendones radiales, verificando laexistencia de posibles variaciones anatómicas de lostendones y/o de un tercer radial supernumerario, sec-ción del tendón ERLC a ras de su inserción en elsegundo metacarpiano y disección proximal completade su cuerpo muscular hasta su pedículo vascular prin-cipal;

• paso del ERLC debajo del ramo anterior del nervio radialy de los vasos radiales, transferencia del tendón ERLC através de los tendones FPD (Fig. 16), a los que se suturacon varios puntos de hilo no reabsorbible;

• reactivación del tendón FLP:◦ por transferencia de un tercer radial supernumerario,

si existe, que es la mejor solución,◦ prolongando la transferencia del ERLC precedente al

tendón FLP,◦ o, por último, mediante transferencia separada del

BR al tendón FLP;• retirar el torniquete, hemostasia, colocación de dos dre-

najes aspirativos con salida cerca del codo y fijación conuna tira adhesiva; sutura cutánea en dos planos;

• apósito, inmovilización con resina con el codo a 90◦

de flexión, la muneca y las MF de los dedos en flexión.La resina, circular, se abre inmediatamente en toda sulongitud;


RehabilitaciónLa inmovilización dura 4 semanas, al cabo de las cuales

se emprende la rehabilitación, que se extiende duranteunos 2 meses: durante el período de inmovilización,a partir del décimo día postoperatorio pueden efec-tuarse ejercicios muy suaves de contracción isométricadel músculo transferido. La finalidad de estas contrac-ciones isométricas es facilitar la activación del ERLC ensu nueva función y guiar la cicatrización tendinosa. Des-pués, la rehabilitación se puede esquematizar del modosiguiente:• kinesiterapia, para recuperar la dorsiflexión de la

muneca en sus componentes de amplitud y de fuerzacon ejercicios practicados en modo «activo asistido» yluego en «activo con resistencia»;

• ergoterapia, con el objetivo de convertir un movi-miento reactivado en una acción funcional en susdiversos componentes: aproximación y agarre, controly transferencia, soltar;

• las ayudas técnicas y las ortesis se retiran de forma pro-gresiva, así como las prensiones bimanuales breves, demodo que cada mano recupera su «identidad», por loque la mano dominante queda disociada de la mano deayuda;

• el trabajo de las transferencias puede autorizarse a partirde las 11 semanas postoperatorias. Al término de estarehabilitación se vuelve a la silla de ruedas manual.

Tetraplejías altas

Grupo 0Para la mano no existe ninguna opción quirúrgica con

objetivo funcional. Sin embargo, la recuperación de laextensión del codo es posible en algunos casos.

Grupo 1

SituaciónLos pacientes del grupo 1 son capaces de flexionar el

codo de forma activa y, por definición, el BR es activo,al menos con una fuerza de grado 4. Es el único mús-culo aprovechable para una transferencia más distal queel codo.

ObjetivosLa extensión activa del codo se reactiva en una primera

etapa quirúrgica (cf supra).En un segundo tiempo, dado que el BR es el único

músculo motor disponible, se emplea para reactivar ladorsiflexión (extensión) activa de la muneca por trans-ferencia a los tendones radiales. La flexión pasiva de lamuneca se vuelve posible por acción de la gravedad conel antebrazo en pronación. En la muneca, la recuperaciónde los movimientos de flexión-extensión producen, porsimple efecto de tenodesis, la abertura y el cierre de losdedos y de la pinza digital. En realidad, estos movimien-tos automáticos de abertura y de cierre son débiles. Noes posible aumentar los movimientos de abertura y decierre de los dedos por transferencia tendinosa (ausenciade músculo motor) ni por tenodesis quirúrgica (la flexión-extensión de la muneca es demasiado débil y expone alriesgo de disminuir intensamente los movimientos dela muneca por efecto de tenodesis recíproca). En cam-bio, es posible mejorar algo la morfología y la estabilidadde la pinza lateral mediante procedimientos pasivos aso-ciados de tenodesis y artrodesis. En este sentido, sonposibles diversos procedimientos que pueden asociarseentre sí:• tenodesis del FLP, con o sin tenodesis del ELP;• estabilización de la columna del pulgar.

Nosotros preferimos una estabilización IF del pulgar portenodesis de la mitad del FLP, en asociación con una dobletenodesis del FLP y el ELP en el radio, en un canal común



Figura 17. Doble tenodesis transósea del extensor largo delpulgar y del flexor largo del pulgar según Allieu. Se asocia unaartrodesis interfalángica del pulgar.

Figura 18. Fijaciones de los tendones del extensor largo delpulgar y del flexor largo del pulgar entre sí, después de atravesarel túnel anteroposterior perforado en el borde radial de la epífisisdel radio.

transóseo anteroposterior según la técnica de Allieu [27]

(Figs. 17 y 18). Asociamos un lazo sobre el índice, conla única finalidad de provocar la flexión pasiva de la MFde este dedo durante la extensión de la muneca y facilitarel cierre de la pinza lateral. Es inútil hacer lazos sobre losotros dedos.

RehabilitaciónLa rehabilitación se enfoca básicamente en fortalecer

la eficacia de la motricidad del braquiorradial y lograr suactivación selectiva.

Grupo 2

SituaciónEl paciente tiene la capacidad de generar una flexión

activa enérgica del codo y una dorsiflexión (exten-sión) débil de la muneca. El BR es activo, al menoscon una fuerza de grado 4, y es el único músculomotor disponible para una transferencia más distal alcodo.

ObjetivosLa extensión activa del codo también se recupera

en un primer tiempo (cf supra). Esta primera etapaes especialmente importante para controlar por efectode tenodesis la tensión del BR, que es único mús-culo motor disponible. Se puede asociar al tiempo deabertura de la mano si no incluye la transferenciadel BR.

La extensión activa de la muneca está conservada yno hace falta rehabilitarla. El BR puede usarse entoncespara recuperar la flexión activa de los dedos. Sin embargo,esta transferencia sólo es posible si la abertura de losdedos y de la pinza digital ha sido reforzada, ya que delo contrario el paciente podrá cerrar la mano pero noabrirla.

Tiempo de abertura de la manoCirugía. Además de la transferencia del bíceps al trí-

ceps, este tiempo incluye cuatro lazos homodigitales, unaestabilización IF del pulgar (tenodesis o artrodesis) y unatenodesis del ECD y del ELP en el retináculo.

Las etapas siguientes son:• paciente en decúbito supino y protección de las

zonas de apoyo con refuerzos de gel de silicona,anestesia general, mesa de operaciones con acceso-rio para apoyar el brazo que va a ser intervenidoy hombro en abducción a 90◦; el cirujano se sientaal lado del tronco del paciente y los dos ayudan-tes frente al cirujano, al lado de la cabeza delpaciente;

• torniquete en el brazo, inflado con una presión de 250-300 mmHg. El primer tiempo de torniquete permitellevar a cabo:◦ cuatro lazos homodigitales (cf supra);◦ la estabilización IF del pulgar (cf supra);◦ una tenodesis del ECD y del ELP (cf supra);

• retirar el torniquete, hemostasia, colocación de un dre-naje aspirativo con salida en el borde cubital de la caradorsal de la mano, sutura cutánea del antebrazo en dosplanos y de la mano en un plano;

• el segundo tiempo de torniquete permite efectuar latransferencia del bíceps al tríceps (cf supra);

• hemostasia, suturas cutáneas, apósito, compresas entrelos dedos, inmovilización con resina con el codo a 15◦

de flexión, la muneca en dorsiflexión y las MF (exceptoel pulgar) en flexión. La resina, circular, deja libre elolécranon y las IF de los dedos. Se abre de inmediato entoda su longitud;

• fin de la intervención con un masaje de la región glúteay de los talones.Rehabilitación. La inmovilización dura 4 semanas y

a su término se emprende la rehabilitación.

Tiempo de cierre de la mano: transferencia del BRal FPD y al FLP

Cirugía. Las etapas son:• paciente en decúbito supino y protección de las zonas

de apoyo con refuerzos de gel de silicona, anestesiageneral, mesa de operaciones con accesorio para apoyar



el brazo que va a ser intervenido y hombro en abduc-ción a 90◦; el cirujano se sienta al lado del tronco delpaciente y los dos ayudantes frente al cirujano, al ladode la cabeza del paciente;


• incisión sinuosa en el borde radial de la muneca y delantebrazo, sobre la incisión precedente o empalmadaa ésta en ángulo recto, disección del ramo anteriordel nervio radial y de sus ramos de división, disec-ción del pedículo vascular radial en la mitad distaldel antebrazo, disección de los tendones FLP y FPDhasta cerca del pliegue de flexión distal de la muneca,donde debe quitarse la grasa que los rodea; tenólisisde los tendones FPD por tracción directa en el ante-brazo, verificando su acción sobre la flexión de lasIF distales;

• disección del braquiorradial, con sección de su inser-ción distal a ras del radio y liberación del cuerpomuscular hasta el pedículo vascular principal, cerca delpliegue del codo;

• paso del BR debajo del ramo anterior del nervio radialy de los vasos radiales, transferencia del tendón BR através de los tendones del FPD y del FLP, a los cuales sesutura con varios puntos de hilo no reabsorbible;

• retirar el torniquete, hemostasia, sutura cutánea endos planos sobre un drenaje aspirativo, inmoviliza-ción con resina, manteniendo el codo en flexióna 90◦ y la muneca en extensión neutra, inclusoen dorsiflexión, a efectos de relajar la tenodesis delos extensores en el radio y autorizar una movili-zación pasiva de los dedos en flexión-extensión. Laresina, circular, se abre inmediatamente en toda sulongitud.Rehabilitación. La rehabilitación se efectúa con ejer-

cicios de agarre de objetos a distancia con activaciónde la extensión del codo, en cuyo caso se asociaa la flexión de los dedos. Respeta la misma crono-logía que la rehabilitación postransferencia del ERLCal FPD.

Tetraplejías bajas (grupos 6 a 9)Las tetraplejías bajas plantean idénticos problemas que

las parálisis tronculares del miembro superior. Las solucio-nes son las mismas. Así, para el grupo 7, en este artículose propone el esquema siguiente, que es el de las parálisiscubitales altas:• cuatro lazos homodigitales indirectos, reactivados con

el extensor cubital del carpo (ECC);• transferencia del ERLC al FPD;• transferencia del BR al FLP;• transferencia de aducción y de antepulsión del EI al

pulgar con el procedimiento de Chouhy y Kaplan [11, 28].

� ConclusiónEn materia de rehabilitación funcional de los miembros

superiores en las tetraplejías traumáticas, las indicacionesquirúrgicas suelen estar estandarizadas y se basan antetodo en la clasificación quirúrgica internacional de losmiembros superiores del paciente tetrapléjico, que cum-ple perfectamente su objetivo.

Hay que insistir en la importancia de que el cirujanotrabaje en un centro de rehabilitación funcional conun equipo de MFR especializado y experimentado. Esteequipo no sólo participa después de las intervencionesquirúrgicas, sino también antes para fortalecer los mús-culos transferidos, flexibilizar las articulaciones, medir lasfuerzas y los índices y evaluar las indicaciones quirúrgicas.Sin esta cooperación, la cirugía está claramente conde-nada al fracaso.

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M. Revol, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux ([email protected]).Université Paris-Diderot, Sorbonne-Paris-Cité, 75004 Paris, France.Service de chirurgie plastique, AP–HP, Hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.

I. Laffont, Professeur des Universités, médecin des Hôpitaux.Service MPR, CHU Montpellier, 34000 Montpellier, France.

C. Hugeron, Praticien hospitalier.C. Rech, Praticien hospitalier.D. Ben Smaïl, Professeur des Universités, médecin des Hôpitaux.Service MPR, Hôpital Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France.

V. Le Corfec, Praticien hospitalier.Centre de réadaptation fonctionnelle de Kerpape, BP 7, 56270 Ploemeur, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Revol M, Laffont I, Hugeron C, Rech C, Ben Smaïl D, Le Cor-fec V. Rehabilitación funcional de los miembros superiores en las tetraplejías traumáticas. EMC - Cirugía plástica reparadora y estética2013;21(4):1-15 [Artículo E – 45-780].

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