INSUFICIENCIA CARDÍACA/TRASPLANTE CARDÍACO

Reinervación simpática del corazón trasplantado.Estudio realizado con metayodobenzilguanidinamarcada con yodo-123Montserrat Estorch Cabrera, Albert Flotats Giralt, Marta Campreciós Crespo*, Carina Marí Aparici, Lluís Bernà Roqueta, Ana María Catafau Alcántara, Manel Ballester Rodés* e Ignasi Carrió Gasset

Servicios de Medicina Nuclear y *Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

metayodobenzilguanidina/ sistema nervioso autónomo/ trasplante cardíaco/ valoración funcional/ ventriculografía isotópica

Introducción y objetivos. La metayodobenzilgua-

nidina es un análogo de la noradrenalina que per-

mite objetivar la inervación simpática del corazón.

Durante el trasplante cardíaco el injerto queda

completamente denervado. El presente estudio pre-

tende valorar la evolución de la reinervación simpá-

tica después de un trasplante y relacionar ésta con

el estado funcional del corazón.

Pacientes y métodos. Se estudiaron 31 pacientes,

entre los 6 meses y los 12 años después del tras-

plante, mediante estudios con yodo-123-metayodo-

benzilguanidina, para valorar la reinervación, y me-

diante ventriculografía isotópica reposo/esfuerzo,

para valorar el funcionalismo cardíaco. La capta-

ción miocárdica de metayodobenzilguanidina se se-

micuantificó mediante el índice corazón/mediasti-

no, considerándose normal si era superior a 1,8,

moderada entre 1,8 y 1,6, leve entre 1,6 y 1,3 y au-

sente si era inferior a 1,3.

Resultados. El índice corazón/mediastino se co-

rrelacionó con el tiempo postrasplante (r = 0,607;

p < 0,001). Los pacientes estudiados a partir de

2 años del trasplante presentaron un índice cora-

zón/mediastino más elevado (1,62 ± 0,2 frente a

1,34 ± 0,2; p < 0,05). La captación de metayodoben-

zilguanidina fue en región anterior en 3 pacientes,

anterolateral en 25 y anterolateral y septal en 3.

Funcionalmente fueron significativos la derivada

de la velocidad respecto al tiempo diastólico de es-

fuerzo de los pacientes estudiados a partir de

2 años del trasplante (2,7 ± 0,8 vtd/s frente a 2,16 ±

0,5 vdt/s; p = 0,02), que también presentaron mayor

incremento de la frecuencia cardíaca con el esfuer-

zo (p < 0,005 frente a p < 0,01).

Conclusiones. En el corazón trasplantado la rei-

nervación simpática aumenta a lo largo del tiempo,

siendo más frecuente evidenciarla a partir de los

Correspondencia: Dra. M. Estorch Cabrera.Servicio de Medicina Nuclear.Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.Pare Claret, 167. 08025 Barcelona.Correo electrónico: mnu@santpau.es

Recibido el 12 de septiembre de 1997.Aceptado para su publicación el 12 de febrero de 1998.

2 años, e iniciándose en las regiones anterior o an-

terolateral. Doce años después del trasplante no

existe evidencia de reinervación simpática cardíaca

completa.

SYMPATHETIC RE-INNERVATION

OF TRANSPLANTED HEART BY IODINE-123

METAIODOBENZILGUANIDINE STUDIES

Introduction and objectives. Metaiodobenzylgua-

nidine (MIBG) is an analogue of norepinephrine

and its cardiac uptake shows sympathetic innerva-

tion. During the heart transplantation the allograft

becomes completely denervated. The present study

was conducted to assess the evolution of sympathe-

tic re-innervation after transplantation, and to re-

lated re-innervation with functional status.

Patients and methods. We studied 31 patients

from 6 months to 12 years after transplantation by123I-MIBG studies to evaluate re-innervation and by

rest/exercise radionuclide ventriculography to eva-

luate cardiac function. Myocardial MIBG uptake

was quantified by calculating a heart-to-mediasti-

num ratio (HMR). An HMR > 1.8 was considered

normal, moderate between 1.8 and 1.6, mild betwe-

en 1.6 and 1.3, and absent < 1.3.

Results. HMR correlated with time after trans-

plantation (r = 0.607; p < 0.001). HMR of patients

studied after 2 years of transplantation was signi-

ficantly higher (1.62 ± 0.2 vs 1.34 ± 0.2; p < 0.05).

MIBG uptake was in the anterior region in 3 pa-

tients, in the antero-lateral region in 25, and in

the antero-lateral and septal regions in 3. Froma

functional point of view, peak filling rate at exer-

cise was higher in patients studied 2 years after

the transplantation (2.7 ± 0.8 edv/s vs 2.16 ± 0.5

edv/s; p = 0.02). These patients also showed a higher

increase of heart rate with exercise (p < 0.005 vs

p < 0.01).

Conclusions. Sympathetic re-innervation incre-

ases with time after heart transplantation, and is

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REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 51, NÚM. 5, MAYO 1998

more frequently seen 2 years after transplanta-

tion. Sympathetic re-innervation first appears in

the anterior or the antero-lateral regions. A com-

plete re-innervation of the transplanted heart

does not occur 12 years after transplantation.

(Rev Esp Cardiol 1998; 51: 369-374)

INTRODUCCIÓN

Durante el trasplante cardíaco ortotópico el cozón del donante se anastomosa a la altura de las culas del corazón del paciente receptor. Como cocuencia de este proceso, el injerto quecompletamente denervado. La pérdida de la ineción autonómica se asocia con importantes limitacnes fisiológicas1. La incapacidad de los pacientes smetidos a trasplante para sentir dolor no les permreconocer los síntomas de la enfermedad coronpor lo que eventos isquémicos agudos o disfunciodel ventrículo izquierdo pueden cursar de forma atomática2,3. Aproximadamente el 50% de los pacietes trasplantados desarrollan enfermedad coronantes de los 5 años a partir del trasplante, por lo son sometidos anualmente a control angiográfcon el fin de proceder a su detección precoz2,4. La de-nervación del nodo sinusal no permite un aumeadecuado de la frecuencia cardíaca durante el eszo, por lo que en esta situación tampoco se obtun incremento eficiente del gasto cardíaco5. La pérdi-da del tono vasomotor provoca modificaciones flujo sanguíneo coronario que, si bien se encuendentro del rango fisiológico, pueden alterar la hemdinamia del corazón trasplantado en reposo y durel ejercicio, disminuyendo su capacidad para el mmo6,7. Sin embargo, en algunos pacientes trasplados se ha evidenciado un incremento gradual dfrecuencia cardíaca con el ejercicio o la presentacde dolor de tipo anginoso, lo que indica un ciegrado de reinervación simpática del injerto4,8,9. Di-versos estudios, tanto clínicos como experimentabasados en la liberación de noradrenalina en respta a la administración intracoronaria de tiramina10 oen la evidencia de captación cardíaca de análogola nor-adrenalina11-13 apoyan este concepto de reinevación. Estos estudios, realizados dentro de los 5meros años después del trasplante, sugieren qureinervación es un proceso lento que generalmeninicia a partir del primer año11,12. Recientemente, estudios electrofisiológicos han demostrado que engunos pacientes es posible la reinervación parcialnodo sinusal después de 3 años del trasplante14. A pe-sar de estos resultados, no se conocen las conse

370

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cias funcionales de la reinervación parcial del corzón trasplantado, como tampoco se conoce la posiprogresión de la reinervación simpática después los 5 años.

La metayodobenzilguanidina (MIBG) es un análogde la noradrenalina. Al igual que ésta, se incorpora las terminaciones nerviosas simpáticas cardíacas, ezona presináptica posganglionar, mediante un mecnismo dependiente de la energía, pero a diferenciaésta, después de su incorporación vesicular, no es tabolizada por la monoaminoxidasa ni por la cateco-metiltransferasa15-17. La posibilidad de marcar laMIBG con isótopos del yodo (123I o 131I) permite vi-sualizar gammagráficamente la inervación simpáticdel corazón.

El presente estudio se ha realizado en pacientes metidos a trasplante de corazón con el fin de valorarprogresión y extensión de la reinervación simpáticcardíaca a lo largo del tiempo y para determinar si presencia de reinervación se correlaciona con un mjor estado funcional del injerto. Se han explorado pcientes entre los 6 meses y los 12 años después trasplante mediante 123I-MIBG para valorar la reiner-vación simpática, y mediante ventriculografía isotópca izquierda de reposo/esfuerzo, para valorar el fucionalismo cardíaco.

PACIENTES Y MÉTODOS

Pacientes

Se han estudiado de forma consecutiva 31 paciensometidos a trasplante, controlados en la Unidad Trasplante Cardíaco del Servicio de Cardiología dHospital de la Santa Cru i Sant Pau. Se trata de 27 rones y 4 mujeres, con una edad media de 52 añ(rango, 19-68 años), en los que la causa del trasplafue miocardiopatía dilatada en 17 pacientes, miocadiopatía isquémica en 10, miocardiopatía hipertróficen 3 y enfermedad valvular en 1. Los estudios se reazaron entre los 6 meses y los 12 años después del tplante cardíaco; 9 pacientes fueron explorados enlos 6 meses y los 2 años y 22 entre los 2 y los 12 añdespués (13 pacientes después de 5 años). A todospacientes se les practicó un estudio con 123I-MIBG yuna ventriculografía isotópica de reposo/esfuerzo, relizándose los dos estudios en un intervalo inferior dos semanas. Ningún paciente se encontraba en epdio de rechazo activo en el momento de realizar lestudios. Así mismo, ningún paciente presentaba clínca de dolor de origen coronario. Todos los pacientrecibían tratamiento inmunosupresor, incluyendprednisona, ciclosporina y azatioprina. En el momende realizar los estudios de inervación simpática ningpaciente recibía tratamiento con simpaticomiméticoni otros fármacos que se sepa que interfieran la cap

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M. ESTORCH CABRERA ET AL.– REINERVACIÓN SIMPÁTICA DEL CORAZÓN TRASPLANTADO. ESTUDIO REALIZADO CON METAYODOBENZILGUANIDINA MARCADA CON YODO-123

ción miocárdica de MIBG; todos habían evitado consumo de bebidas con cafeína durante las 24 h ariores y se encontraban en ayunas desde 8 h anteprotocolo fue aprobado por el comité ético del hospy todos los pacientes firmaron el consentimiento infmado.

Estudios con 123I-metayodobenzilguanidina

Treinta minutos después de bloquear la captaciónroidea de 123I con 500 mg de perclorato potásico pvía oral, se administraron 370 MBq de 123I-MIBG(Amersham Ibérica S.A.) por vía intravenosa. Se obvieron estudios planares del corazón a los 15 min las 4 h después de la inyección y, únicamente a lasse obtuvieron estudios tomográficos (SPECT). Los tudios planares se obtuvieron con una gammacámde campo grande equipada con un colimador de ocios paralelos, para bajas energías y de alta resolucconectada a un ordenador dedicado (Siemens OrZLC, Microdelta) y centrada sobre el fotopico del 123I.Se obtuvieron imágenes del tórax en proyeccionesterior y oblicua anterior izquierda de 45°, que se almcenaron en una matriz de 128 ± 128 elementos.captación miocárdica de MIBG se semicuantificó mdiante el cálculo del índice corazón/mediastino (ICMpara lo que se dibujaron áreas de interés sobre metino en la proyección anterior y sobre miocardio enproyección oblicua, que es la proyección en la que jor se separa la actividad cardíaca de la actividadpulmón izquierdo. Las regiones de interés miocárdise dibujaron únicamente sobre aquellas regiones díacas que presentaban captación de 123I-MIBG evi-dente. Las cuentas promedio por elemento de made miocardio se dividieron por las cuentas promepor elemento de matriz de mediastino. Para el propto del presente estudio la intensidad de la captacmiocárdica de MIBG se consideró normal cuandoICM fue superior a 1,8, moderada entre 1,8 y 1,6, leentre 1,6 y 1,3 y ausente si era inferior a 1,3. La vabilidad intraobservador del ICM fue inferior al 2% y variabilidad interobservador (dos observadores) inferior al 5%.

Los estudios SPECT se obtuvieron con una gammcámara tomográfica (Elscint, Helix HR) equipada cun colimador de orificios paralelos, para bajas eneas y de alta resolución. Los estudios SPECT se rearon únicamente en aquellos pacientes que presentcaptación miocárdica de MIBG. La gammacámara alizó un giro de 180°, desde la proyección oblicua terior derecha a 45° hasta la proyección oblicua pterior izquierda a 45°, efectuando 60 paradas 30 s/parada. Las imágenes obtenidas se almacenen una matriz de 64 ± 64 elementos y se reconstruron según los tres ejes cardíacos. Los estudios SPse utilizaron para valorar la distribución regionde MIBG.

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Ventriculografía isotópica de reposo/esfuerzo

Tras el marcaje de los hematíes del paciente con MBq de 99mTc y su posterior administración intravenosa, se procedió a adquirir los estudios con una gamcámara de campo grande equipada con un colimade orificios paralelos y alta sensibilidad, conectadaun ordenador dedicado (Siemens Orbiter ZLC, Micrdelta) y centrada sobre el fotopico del 99mTc. Los estu-dios se sincronizaron con el complejo QRS del eltrocardiograma, obteniéndose un ciclo cardíaco deimágenes, que se almacenaron en una matriz de 64 elementos. Los estudios se adquirieron en la pyección oblicua anterior izquierda, modificando la iclinación del detector según el desplazamiento anmico del corazón trasplantado para obtener la meseparación entre los dos ventrículos. Para la realción de los estudios de esfuerzo se utilizó una bicicergométrica para pedaleo en decúbito supino, emzando con una carga de 25-50 W, según la condicfísica del paciente, y aumentando 25 W cada 3 mDurante la realización del esfuerzo se monitorizaronelectrocardiograma, la frecuencia cardíaca y la presarterial. Se obtuvieron la fracción de eyección, la devada de la velocidad con respecto al tiempo (dv/sistólica y la dv/dt diastólica del ventrículo izquierden reposo y durante el esfuerzo.

Análisis estadístico

Los resultados se expresaron en forma de meddesviación estándar de la media. Para su análisisparamétrico se utilizaron los tests de Wilcoxon y Mann-Whitney y para establecer correlaciones enlas variables se utilizó el análisis de regresión. Prealizar los cálculos se utilizó el paquete estadíspara ciencias sociales (SPSS/PC).

RESULTADOS

Características y evolución de la captaciónmiocárdica de MIBG

El ICM se correlacionó con el tiempo transcurrido depués del trasplante (r = 0,607; p < 0,001; fig. 1). Cuatrode los 9 pacientes (44%) estudiados entre los 6 meslos 2 años, y 18 de los 22 pacientes (82%) estudiadostre los 2 y los 12 años después del trasplante presencaptación miocárdica de MIBG, siendo el ICM de esúltimos significativamente más alto (1,62 ± 0,2 frente1,34 ±0,2; p < 0,05; tabla 1). El ICM de los 13 pacienteestudiados más allá de los 5 años del trasplante fu1,74 ±0,3 (p < 0,05 respecto al resto del grupo). En labla 1aparece la distribución de los ICM en los 2 grupde pacientes estudiados según el grado de intensidacaptación miocárdica de MIBG.

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REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 51, NÚM. 5, MAYO 1998

TABLA 1Índice corazón/mediastino (ICM) e intensidad de

captación miocárdica de 123I-MIBG de los pacientesestudiados entre los 6 meses y los 2 años después

del trasplante (a) y de los pacientes estudiados entrelos 2 y los 12 años después del trasplante (b)

ICM Captación Captación Captación Captación

global MIBG MIBG MIBG MIBGausente leve moderada normal

(a) 1,34 ±0,2* 1,14 ± 0,2 1,34 ± 0,2 – –(56%) (44%)

(b) 1,62 ±0,2* 1,16 ± 0,04 1,46 ± 0,12 1,65 ± 0,05 1,95 ± 0,09(18%) (23%) (41%) (18%)

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Fig. 1. Correlación entre la intensidad de la captación cardíacade 123I-MIBG, valorada mediante el índice corazón/mediastino(ICM), y el tiempo transcurrido después del trasplante cardíacoen años (T). Cada punto corresponde a la relación entre el ICM el año postrasplante de cada uno de los pacientes.

Fig. 2. Proyecciones anterior (ANT) y oblicua anterior izquierda(OAI) de tórax de un paciente trasplantado hace 9 años. Se edencia la captación miocárdica de 123I-MIBG en la región antero-lateral (flechas).

La captación miocárdica de MIBG se localizó enregión anterior en 2 pacientes estudiados entre6 meses y los 2 años y en un paciente estudiado los 2 y los 12 años tras el trasplante. El resto decientes presentó captación de MIBG en región antlateral, excepto 3 del grupo estudiado entre los 2 y12 años, que presentaron captación en las regioneterolateral y septal, siendo su ICM normal (fig. 2). Unpaciente no presentó captación de MIBG 12 años pués del trasplante.

Parámetros funcionales cardíacos de reposo/esfuerzo

No se observaron diferencias estadísticamente sficativas entre los parámetros funcionales cardíacoreposo y de esfuerzo en los dos grupos de pacieestudiados, con excepción de la dv/dt sistólica defuerzo del grupo estudiado entre los 2 y los 12 añ

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que fue significativamente más alta que la de rep(2,98 ±0,6 vtd/s frente a 2,44 ± 0,5 vtd/s; p < 0,01; ta-bla 2). Respecto al resto del grupo, los pacientes ediados más allá de los 5 años del trasplante no pretaron diferencias funcionales significativas.

En los pacientes estudiados entre los 6 meses y2 años después del trasplante la frecuencia cardaumentó con el esfuerzo de 84 ± 11 a 115 ± 7 lat/m(p < 0,01) y en los pacientes estudiados entre los los 12 años de 96 ± 11 a 125 ± 16 lat/min (p < 0,005

Comparando ambos grupos, la dv/dt diastólica esfuerzo fue más alta en los pacientes estudiados elos 2 y los 12 años después del trasplante (2,7 ±vtd/s frente a 2,16 ± 0,5 vtd/s; p = 0,02; tabla 2).

La frecuencia cardíaca en reposo, el incrementola frecuencia cardíaca con el esfuerzo y la fraccde eyección reposo/esfuerzo no se correlacionaronla intensidad de captación miocárdica de MIBG.

DISCUSIÓN

La metayodobencilguanidina marcada con isótopdel yodo permite el estudio de la distribución y dendad del sistema nervioso simpático cardíaco. La cación miocárdica de MIBG está disminuida en las efermedades o estados en los que el contenido y/captación de noradrenalina está reducida, como ejemplo el infarto de miocardio, la insuficiencia cadíaca congestiva y la denervación secundaria a la betes mellitus18. Como consecuencia del acto quirúrgco, el corazón trasplantado resulta también denervy, por lo tanto, tras el trasplante no se evidencia cación miocárdica de MIBG. Estudios realizados coMIBG ponen de manifiesto la ausencia de inervacsimpática durante los 6 primeros meses que siguetrasplante19,20.

El presente estudio demuestra que, en general, la tación cardíaca de MIBG se observa a partir del primaño del trasplante y que ésta aumenta progresivamcon el paso del tiempo. Nuestros resultados sugie

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M. ESTORCH CABRERA ET AL.– REINERVACIÓN SIMPÁTICA DEL CORAZÓN TRASPLANTADO. ESTUDIO REALIZADO CON METAYODOBENZILGUANIDINA MARCADA CON YODO-123

TABLA 2Parámetros funcionales cardíacos de reposo/esfuerzo (r/e) de los pacientes estudiados entre los 6 meses y los

2 años después del trasplante (a) y de los pacientes estudiados entre los 2 y los 12 años después del trasplante (b)

FE (r) FE (e) dv/dt (r) dv/dt (e) dv/dt (r) dv/dt (e)sistólica sistólica diastólica diastólica

(a) 58,3 ± 16 57,5 ± 15 2,47 ± 0,8 2,83 ± 0,4 2,50 ± 0,6 2,16 ± 0,5**(b) 55 ± 14 55,6 ± 9,7 2,44 ± 0,5* 2,98 ± 0,9* 2,85 ± 0,9 2,70 ± 0,8**

dv/dt: derivada de la velocidad con respecto al tiempo; FE: fracción de eyección; *p < 0,01; **p = 0,02.

que la reinervación empieza en la base del corazóntendiéndose a continuación hacia el ápex, observáncaptación de MIBG esencialmente en las regiones arior y anterolateral y, menos frecuentemente, en lagión septal vecina. Por otra parte, si bien la captacióMIBG aumenta cuantitativamente a lo largo del tiem12 años después del trasplante no llega a observarsnervación global, lo que corrobora lo descrito por otautores, en cuanto a que la reinervación cardíaca eproceso de evolución lenta, aunque debe tenerscuenta, sin embargo, que estos autores no han estupacientes más allá de los 5 años del trasplante11,12. Lapresencia casi constante de captación de MIBG en lgión anterior es consistente con el hecho de que enzona, en el corazón normal, existe una mayor densde terminaciones adrenérgicas, y también con el hde que la inervación simpática progresa desde la del corazón hacia el ápex, a lo largo de la lámina bde las fibras nerviosas, que actúa a modo de guía21,22. Laausencia de reinervación en la región inferior podríauna explicación de la incapacidad de los estudios hlógicos para identificar el incremento de la densidneuronal en el corazón trasplantado23.

Di Carli et al24 han demostrado recientemente enestudio mediante tomografía por emisión de positrorealizado en pacientes trasplantados que, en respa un estímulo simpático, el flujo sanguíneo aumeen mayor grado en el territorio de la descendente arior izquierda. Este estudio también refiere que condiciones basales, en el corazón trasplantado, ejo sanguíneo es similar en todos los territorios, a pde las diferencias en la inervación simpática. Estoschos sugieren que durante la activación del sistnervioso simpático las señales adrenérgicas aferetienen un importante papel en la modulación del flsanguíneo coronario. Dentro de esta misma líneaposible que la relativa isquemia relacionada conproceso de rechazo vascular pueda tener como cocuencia un retraso de la reinervación, puesto quedemostrado que la isquemia provoca afectación viosa y disminución de la captación de MIBG25. Estoexplicaría el hecho observado en nuestro estudioque pacientes sometidos a trasplante hace años nosenten reinervación simpática o que ésta sea esProbablemente, el rechazo vascular sea la variablepueda incidir más directamente en el proceso de

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nervación del corazón trasplantado. No sabemos edad, tanto del donante como del receptor, puedefluir en la reinervación. En sujetos sanos se ha demtrado que la edad influye en la captación cardíacaMIBG26, pero creemos que esta variable no es valoble en el corazón trasplantado, considerando la devación quirúrgica a que es sometido. Por otra patambién se ha descrito que la enfermedad de base,sa del trasplante, puede influir de forma eventual ereinervación cardíaca12.

Las ventajas clínicas de la reinervación parcial bre la ausencia de reinervación no están claras. Tpoco se conoce si la reinervación del injerto provuna competencia fisiológica al corazón trasplantacomparable con la del corazón con inervación primria. En nuestro estudio, la fracción de eyección no menta de forma significativa con el esfuerzo en ninno de los dos grupos, sin embargo, en los pacieestudiados tras los 2 años del trasplante la dv/dt dtólica tiene tendencia a alargarse con el esfuerzo obtiene un incremento ligeramente más significatde la frecuencia cardíaca. Por tanto, el incrementola frecuencia cardíaca con el esfuerzo se relacioncon un acortamiento de la diástole y el consiguieincremento de la dv/dt diastólica27. En nuestra opinión,a pesar de que estos parámetros podrían indicarcierta mejoría funcional del corazón trasplantado, éno alcanza una funcionalidad normal. En esta mislínea, Mandak et al28 describen una gradual mejoría dla capacidad para el ejercicio del corazón trasplantapero sin llegar a la de un individuo sano. Estos autoconcluyen que la máxima capacidad para el ejercse alcanza al año del trasplante, no mejorando poriormente a pesar de disminuir significativamentetratamiento inmunosupresor, hecho que podría erelacionado con una reinervación simpática insuficite. La progresión de la reinervación simpática objvada en nuestro estudio no parece estar relacioncon una mejoría funcional importante del corazón. otra parte, ya se ha comentado que existen pacieque no presentan reinervación a pesar de haber tcurrido muchos años del trasplante, lo que sugiereotros procesos, como pueden ser los episodios dechazo vascular intercurrentes o incluso la enfermeprevia al trasplante, podrían incidir en el procesoreinervación.

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REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 51, NÚM. 5, MAYO 1998

En conclusión, en nuestros resultados se obseque la reinervación simpática, valorada a partir dedistribución e intensidad de la captación cardíacaMIBG, aumenta con el tiempo después del trasplansiendo más frecuente evidenciarla a partir de 2 años. La reinervación simpática aparece primerolas regiones anterior o anterolateral y, más tarde, eregión septal. Doce años después del trasplante caco no existe evidencia de reinervación simpática copleta del corazón.

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