ATENCION DE ENFERMERIA EN EL NIÑO TRASPLANTADO … · 2016. 12. 15. · COLUMNA DE ENFERMERIA...

266 Medicina Infantil Vol. XVI N° 2 Junio 2009

COLUMNA DE ENFERMERIA

ATENCION DE ENFERMERIA EN EL NIÑO TRASPLANTADOHEPATICO BASADA EN CUIDADOS PROGRESIVOS

INTRODUCCIONEl Hospital Garrahan es un centro de alta com-

plejidad destinado a la atención pediátrica. Porsus características, la capacitación de su perso-nal y su equipamiento, constituye un centro dereferencia nacional e internacional para el diagnós-tico y tratamiento de las patologías infantiles com-plejas. El programa de Trasplante Hepático (TH) delHospital de Pediatría Juan P. Garrahan lleva rea-lizados más de 450 TH desde sus comienzos en1992.

El trasplante hepático (TH) es el procedimien-to quirúrgico indicado en pacientes con una en-fermedad hepatobiliar progresiva e irreversible,cuando otras alternativas terapéuticas se han ago-tado y el paciente tiene una esperanza de vidacomprometida tanto inmediata como a corto pla-zo, (de uno o dos años). El éxito en la utilizacióndel TH como terapéutica en niños con enferme-dades hepáticas que pocas décadas atrás condu-cían a la muerte es indiscutible. Sin embargo, losniños trasplantados adquieren una “nueva enfer-medad” que requiere cuidados de por vida. Laprevención, detección y tratamiento precoz de lascomplicaciones en el seguimiento a largo plazopermitió mejorar la evolución de los pacientes.Realizar un trasplante hepático en un hospital pú-

blico en nuestro país es un desafío que planteaconstantes dilemas demandantes de un comple-jo y dinámico abordaje multidisciplinario.

OBJETIVO GENERALDescribir la intervención del personal de en-

fermería durante las distintas etapas por las queatraviesa el paciente pediátrico sometido a untrasplante hepático y su familia.

Organización del servicio de enfermería en elpre trasplante, unidad de cuidados intermedios

Al momento del trasplante, si el paciente nose encuentra internado en el hospital, se informatelefónicamente a los señores padres la existen-cia del donante para su hijo/a. Desde el momen-to que se toma contacto con los familiares se lesinforma acerca de la necesidad de comenzar conel ayuno del paciente. Durante el operativo, lospadres y el paciente deben concurrir al hospital loantes posible.

El niño ingresa a la sala de Cuidados Interme-dios y Moderados, donde se le brindan los cuida-dos previos al trasplante. Comienza una etapa enla cual la atención integral de enfermería se basaen el monitoreo no invasivo y frecuente de los sig-nos y síntomas físicos y de las necesidades emo-cionales. Durante este proceso la presencia per-manente de los padres requiere, por parte de en-fermería, actividades de orientación y contención.

Lics. A. M. Vaquel*, J. M. Palacio*, M. V. Baldasarri*, M. T. Claros*, C. Salinas**, N. Barraza***, M. Mazza*

Servicio de Enfermería; *UCI; **CIM; *** Ambulatorio.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

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Se realizan las siguientes acciones:• Firma de el consentimiento autorizando la rea-

lización del trasplante.• Baño con clorhexidina al 4% para prevenir in-

fecciones.• Colocación de la pulsera identificatoria conte-

niendo los datos siguientes: apellidos, nom-bres sexo, edad, peso, número de historia clí-nica y diagnóstico.

• Se solicita a los padres la colaboración en: sa-carle al niño/a aros, pulseras y cadenas si lastuviese, como así también la quita del maqui-llaje de las uñas.El niño irá al centro quirúrgico una vez solici-

tado es transportado por el camillero y acompa-ñado por sus padres con historia clínica y auto-rización para el trasplante.

Luego de la cirugía el paciente ingresa a laUnidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Organización del servicio de enfermeria en el posquirurgico inmediato en la UCIObjetivos Específicos• Preparar la unidad para la recepción del niño

trasplantado• Coordinar entre el Centro Quirúrgico y perso-

nal de la UCI el traslado del paciente• Recepcionar al niño en UCI de manera coor-

dinada rápida y eficaz• Proporcionar los cuidados necesarios en la al-

teración de los patrones funcionales, circula-torios, respiratorios y hemodinámicos.

• Observar y registrar signos de alarma clínica,para detectar en forma temprana posibles com-plicaciones.

Preparación de la unidad funcional• Cama.• Monitor central.• Ventilador adecuado para el paciente (depen-

diendo de variables tales como edad, peso).• Bombas infusoras.• Drogas y planes parenterales a infundir pre-

viamente protocolizados.• Circuito arterial y medición de presión venosa

central (PVC).• Bolsa de reanimación, adecuada al paciente +

máscara correspondiente.• Laringoscopio con ramas adecuadas a la edad

del niño.• Circuito de aspiración.• Sondas para aspiración.• Tubo endotraqueal.

Recepción del pacienteAl ingresar el paciente a la UCI el profesional

de la enfermería realiza las siguientes activida-des:

• Conecta el paciente a la ARM y monitoreo mul-tiparamétrico.

• Controla las soluciones a infundir• Abrir hoja de enfermería para control horario de

signos vitales y balance hidroelectrolítico• Control de: diuresis (cantidad y calidad), dre-

najes abdominales (cantidad y calidad) y deldebito de SNG.

• Control del sensorio

1- Cuidados RespiratoriosEstos pacientes necesitan ARM entre 24 a

72hs. En los casos que tienen tiempo prolonga-do de la cirugía y/o los pacientes de bajo pesopueden estar en ARM hasta 7 días. Generalmen-te presentan atelectasia de la base pulmonar de-recha por la zona de trabajo ubicada en espaciosubfrenico derecho.

La aspiración de secreciones se realiza contécnica estéril extrema por ser pacientes inmu-nosuprimidos.

El dolor y la parálisis diafragmática producidapor injuria del nervio frénico, pueden prolongar laextubación

Otros factores pueden ser:• Bloqueantes neuromusculares (BNM) y la se-

dación prolongada.• Desnutrición.• Derrame pleural y atelectasia.• Infección.• Distress de pulmón.

2- ExtubaciónPreviamente, se valora el estado general del

paciente: (neurológico- hemodinámico y mediointerno). Se realiza nebulización con adrenalina siel paciente lo requiere, (estridor laríngeo). En al-gunos casos se puede utilizar máscara c/reser-vorio, BPAP nasal y/o se coloca cánula nasal conflujo de O2 adecuado para el paciente.

3- Control de signos vitales:En el post operatorio inmediato los controles

deben ser horarios de frecuencia cardiaca (Fc),frecuencia respiratoria (Fr), presión arterial TA yPVC y Vc, Tª axilar, y saturometría de pulso con-tinuo.

Para mantener adecuada perfusión del injer-to, se debe optimizar la precarga de coloides ocristaloides tratando de mantener una PVC entre5-10; si ocurriese hipotensión arterial, con PVCóptima se emplean drogas inotrópicas como do-pamina o noradrenalina, según criterio médico.Se valora el ritmo diurético horario, la T˚ de extre-midades y pulsos de extremidades distales palpa-bles, relleno capilar no mayor de 2 segundos.

Generalmente estos pacientes no presentanhipotensión, en general, desarrollan hipertensión

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secundaria a exceso de líquidos, aumento del ni-vel de ciclosporina, tracolimus, corticoides, o do-lor.

Si la FC está elevada, decartar sangrado, fie-bre, dolor o ansiedad.

4- Fluidos y electrolitosLa mayoría de los pacientes requieren un flu-

jo de D/A al 5%, con control de la glucemia enlas primeras horas.

La pérdida de los fluidos por los drenajes se re-pondrá volumen a volumen a menos que el pa-ciente este sobrehidratado.

5- Complicaciones gastrointestinalesLos pacientes pueden presentar hemorragias

ya que tienen un alto riesgo de padecer úlcerasde estómago y duodeno, debido al estrés de la ci-rugía y al uso de corticoides. Se debe comenzarcon antagonistas (inhibidores) de la histamina co-mo ranitidina y sucralfato.

Otras causas de sangrado y pueden ser quirúr-gicos (fístulas, anastomosis).

Las perforaciones intestinales son complica-ciones frecuentes en la etapa temprana del TH enpacientes menores a 10 kilos (controlar la apari-ción de líquidos fecaloides por los drenajes abdo-minales).

Una vez estabilizado el paciente requiere nu-trición enteral para luego comenzar con alimen-tación oral, tan pronto sea posible.

6- Control de diuresisEl fallo renal agudo puede ocurrir en el intrao-

peratorio o en el postoperatorio.Las causas que disminuyen el ritmo diurético

(RD), pueden ser: síndrome hepato renal pre-tras-plante, hipovolemia, hipotensión, nefrotoxicidadpor drogas.

El fallo renal en general es reversible. Los pa-cientes tienen sonda vesical durante 5 días. Si sesospecha oclusión se deberá cambiar la sonda(no se debe destapar con maniobras, para evitarinfecciones). En algunos casos de insuficienciarenal el paciente puede requerir hemofiltración.

7- Drenajes abdominalesEl control de los drenajes se realizará en for-

ma horaria al principio. Se deben realizar manio-bras de “ordeñe” para evitar la oclusión por coá-gulos. Se encuentran ubicados en N˚ 1 lateral de-recho, (sobre el subfrénico derecho), N˚ 2 medial(en la fosa de Morrison), N˚ 3 lateral izquierdo (elespacio subfrénico izq.). Tener presente que unniño trasplantado tiene tres drenajes si es hígadoentero, o dos drenajes si es reducido. Se debeobservar meticulosamente la característica del lí-quido drenado. Si este es hemático puro se de-

be controlar el porcentaje de pérdida de sangre ylos signos de alerta por posible hemorragia.

8- Control del sensorio: función neurológicaSe observará tamaño de las pupilas, respues-

ta a la luz, movimientos espontáneos, respues-ta a estímulos dolorosos. Estos controles debenser frecuentes, si el paciente está despierto sedeterminará el grado de respuesta a órdenessimples.

Estos pacientes pueden presentar convulsio-nes y sangrado en el SNC. Las convulsiones pue-den ser producidas por toxicidad de la ciclospo-rina o por hipomagnesemia. Se administra diaze-pam, fenobarbital y difenilhidantoína.

9- Relacionados con el RechazoPuede ocurrir en forma precoz o tardía des-

pués del TH. Las acciones de enfermería estándirigidas a monitorear potenciales signos de recha-zo o infección y administrar la medicación indica-da. Los signos son: fiebre, dolor abdominal, can-tidad y calidad de la bilis cuando tiene drenajebiliar, elevación de las enzimas hepáticas. Paracorroborar el diagnóstico se realiza biopsia he-pática por punción. El tratamiento consiste en ad-ministrar elevadas dosis de corticoides en bolo ogoteo de (metilprednisolona). En general 3 bolosen tres días consecutivos. Este tratamiento pue-de incrementar el riesgo de desarrollar infeccio-nes oportunistas, hemorragias digestivas o hiper-tensión arterial.

10- Cuidados infectólógicos• Estricto lavado de manos antes y después de

atender al paciente. Con clorhexidina al 4%.• Curación de accesos venosos centrales con

apósitos estériles transparentes, previa higie-ne c/iodopovidona, cada 48 – 72 horas si lazona está limpia y seca. De lo contrario cada24hs. Se controlará la presencia de: enrojeci-miento de los bordes, aparición de materialpurulento, separación excesiva de los bordes.El equipo de salud de la UCI evalúa el estado

del paciente y determina el momento de dejar launidad de cuidados intensivos, completando lainternación en cuidados intermedios y modera-dos.

Recepción y organización del servicio de enfermería en la unidad de cuidados intermedios moderados (CIM)Objetivos1. Participar junto a los demás profesionales en

el tratamiento del paciente trasplantado parasu pronta recuperación

2. Detectar y trabajar criteriosamente los proble-mas emocionales.




3. Llevar a cabo las medidas oportunas que sir-van para motivar, orientar, apoyar, aconsejar,educar al paciente y su familia en su interac-ción hasta el egreso del hospital

4. Restablecer el vínculo familiar, favoreciendo lainteracción conjunta.

Recepción del paciente en CIMLa recepción del paciente se realiza en habi-

tación individual, bajo aislamiento de protección.La unidad estará acondicionada con:

• Cama según edad del paciente, mesa con ca-joneras, placard y mesita de luz

• Oxígeno humidificado, cánula nasal (bigotera),nebulizador, máscara con reservorio y set deaspiración de secreciones.

• Oxímetro de pulso.• Monitor para control no invasivo de TA, ECG y

saturometría.• Bombas de infusión• Carro conteniendo: fármacos, recursos mate-

riales: tablaturas, prolongadores, llaves de tresvías, venopunturas, gasa, antiséptico, cinta ad-hesiva, apósitos transparentes, colectores deorina, etc.

Valoración Integral de Enfermería al ingreso al CIM• Observación del estado general del paciente.• Controles de signos vitales y saturometria.• Verificación de drenajes, si tiene, y cuáles.• Comenzar balance de ingresos y egresos: so-

luciones infundidas.• Diuresis: cantidad y calidad.• Control verificación de la ubicación y tipo de

SNG: SNG abierta: control de débito, cantidady calidad, SNG cerrada: para la alimentacióncontinua o por gavage.

• Estricto cumplimiento de las medidas asigna-das a un aislamiento de protección.

• Control del sensorio.Para enfermería es indispensable valorar e in-

terpretar los signos y síntomas que presenta elpaciente para dar un informe correcto de su es-tado general. El análisis criterioso a través de laobservación permite registrar, evaluar y detectarlas posibles complicaciones, así como su buenaevolución.

Es fundamental monitorear que se cumplan lasmedidas infectológicas como el lavado de ma-nos.

Planificación e intervenciones de enfermería en el CIM1) Evaluación del sensorio

Respuestas a estímulos dolorosos y lumínicos,tamaño pupilar y simetría, grado de respuesta aórdenes simples y nivel de conciencia.

2) Controles de signos vitalesSe realizan cada 2 o 4 hs, según criterio de

enfermería, La observación y registros de los mis-mos podrían indicar la detección temprana de al-guna complicaciones como ya se expresó previa-mente.

3) Control del estado hemodinámicoEs muy importante para la recuperación de la

función hepática, principalmente de la perfusióndel hígado. Para evitar complicaciones tales co-mo: trombosis por hematocrito alto, fallo renal porhipoperfusión.

4) Control del balance de ingresos y egresosLos pacientes trasplantados deben tener una

buena perfusión debido al pequeño calibre de laarteria hepática y a los varios factores que favo-recen su trombosis. Por otro lado el riñón hipoper-fundido es más sensible a la toxicidad farmaco-lógica. Son propensos a la deshidratación y a lahipovolemia a causa de las pérdidas producidaspor los drenajes abdominales, drenaje biliar, dia-rrea, por escasa ingesta de líquidos, formaciónde tercer espacio.

5) Control de diuresisLos controles de enfermería están dirigidos a

advertir cualquier alteración del ritmo diurético

6) Control de drenajesEs importante observar y analizar criteriosa-

mente las características del débito, a saber:a. Seroso o sero hemático : es normal en el pe-

ríodo postoperatoriob. Hemático puro: débito anormal, posible hemo-

rragia.c. Bilioso: débito anormal, posibles fístulas.d. Purulento o fecaloide, posible perforación in-

testinal.e. Tubo de Kehr: este drenaje se encuentra pre-

sente cuando se realiza anastomosis colédo-co-colédoco, el débito debe ser de color ver-de oscuro, la presencia de bilis de color claropuede ser un indicador de rechazo o altera-ción de la función hepática.Los drenajes se retiran, en general, en el si-

guiente orden:• Drenaje 3 se retira primero cuando no da dé-

bito.• Drenaje 1 se retira segundo cuando no da dé-

bito.• Drenaje 2 se retira último.

7) Control del Patrón Nutricional MetabólicoMuchos pacientes tienen cierto grado de des-

nutrición previo, que se acentúa en el post tras-plante. La evaluación nutricional permite identifi-




car la presencia de malnutrición proteico-calóri-ca, tan comúnmente observada en estos pacien-tes:• Por su pobre ingesta dietaria• Por alteraciones en la absorción, metabolismo

y trasportes de nutrientesLa atención nutricional de estos pacientes exi-

ge la determinación precisa de la cantidad de ca-lorías y nutrientes que ellos requieren, en base ala cual se busca lograr los objetivos de dicho tra-tamiento.

Finalmente, el conocimiento de la vía a utilizar(Enteral o parenteral) y de los alimentos o fórmu-las necesarias para el manejo especifico de cadapaciente, permite la implementación de un sopor-te nutricional adecuado. El servicio de alimenta-ción está programado de tal manera que facilitaa los niños internados solicitar su dieta dentro delo permitido.

La gastroclisis continua debe hacerse con bom-ba de infusión y considerar el ayuno para el labo-ratorio por lo cual se divide el volumen total a pa-sar en 20 hs

8) Administración de medicamentosEn el servicio hay un esquema básico impre-

so en 2 hojas donde se indican los: controles designos vitales. peso. plan de hidratación parente-ral, plan de hidratación enteral, dosis de fármacosa utilizar.

Generalmente se utiliza también otra hoja conindicaciones que son constantes.

9) Control de herida quirúrgicaLas curaciones se realizan una vez por turno

y en ocasiones con más frecuencia, según crite-rio de enfermería. Habitualmente la curación en elturno de la mañana se realiza luego de la ecogra-fía abdominal que se hace como control frecuen-te de evolución.

Previo a la curación se le realiza higiene cor-poral (baño) al paciente y luego se lo predisponepara la curación plana de la herida quirúrgica. Pa-ra la curación se utiliza iodopovidona, en caso deherida abiertas se usa azúcar y para evitar esco-riaciones de la piel sana se utiliza apósito de hi-drocoloide y cinta hipoalérgica. Para finalizar es-te procedimiento de higiene y curaciones se pro-cede a colocar crema con vitamina A debido queestos pacientes presentan piel muy seca y desca-mada.

Observación de la heridaEl enfermero demostrará habilidad en la ob-

servación de: herida quirúrgica y sus bordes, pre-sencia de tejido de granulación, presencia de se-creciones purulentas y sangrado peri herida o pe-ri drenaje.

Participación de enfermería en el consultorio de seguimiento ambulatorio

La asistencia de enfermería de seguimientoambulatorio de niños trasplantados hepáticos secentra fundamentalmente en la capacitación a lospadres, por lo cúal, la desarrollada en sujetosanalfabetos funcionales constituye un verdaderodesafío. La asistencia de enfermería exige que seplanifiquen una serie de medidas de apoyo per-fectamente individualizadas para brindar una he-rramienta práctica, breve y conceptual para me-jorar la seguridad del uso de la medicación. Conentrenamiento y apoyo apropiados, las familiasde estos niños pueden poner en práctica proce-dimientos y suministrar tratamientos en su hogar.Las dificultades en la dinámica de comprensión,inciden directamente sobre el resultado global deltrasplante.

Esta capacitación es impartida por personalprofesional de enfermería a cargo del Consultoriode seguimiento ambulatorio de pacientes tras-plantados hepáticos e incluye la indicación de lamedicación, identificación de los signos y sínto-mas de alarma y cuáles son las complicacionesmás comunes. El proceso comprende dos eta-pas: una serie de entrevistas realizadas mientrasel paciente está internado y la segunda durante susvisitas de control en el consultorio ambulatorio.

Cuando ingresa a la sala de cuidados mode-rados se visita al paciente y familiar responsable,se hace un reconocimiento del perfil socio-edu-cativo, cómo es el vínculo con el paciente y conel medio hospitalario y permite reconocer las he-rramientas a utilizar para lograr una capacitaciónefectiva.

Durante estas visitas el familiar a cargo del pa-ciente recibirá la información sobre el esquemainmunosupresor, la profilaxis antibiótica, protec-tores gástricos, los suplementos vitamínicos y mi-nerales y dietarios. La frecuencia con que se rea-licen durante la internación estará condicionadaa las habilidades y capacidades de los familiaresy, de acuerdo a éstas, su alta hospitalaria y pos-terior seguimiento en el consultorio.

La primera entrevista, que se realiza al segun-do día de internación en sala, permite valorar elestado del paciente y conocer el perfil del fami-liar responsable a cargo. En la segunda se lo in-troduce a la preparación de medicación y se con-fecciona un instrumento personalizado conside-rando sus capacidades (planilla de medicaciónde vía oral). Ya en la tercera entrevista el familiarcomienza a preparar y administrar la medicaciónacompañado de la enfermera de seguimiento am-bulatorio. Se realizan los ajustes del instrumentoutilizado y se evalúa el desempeño. Continúan vi-sitas diarias para efectuar el apoyo de concep-tos, canalizar dudas, y actualizar la hoja de me-




dicación, hasta el día de su egreso hospitalario.Cuando hay modificación de dosis, entrega demedicamentos genéricos o con distintas concen-traciones, se practican entrevistas de refuerzo atodos los pacientes aún cuando no lo soliciten,considerando siempre a aquellos de riesgo so-cial.

En las citas a consultorio ninguno de los fami-liares analfabetos funcionales olvida su planilla.

En general, los padres tienen buena actituddurante la capacitación; debe considerarse quela lejanía de su hogar, otros hijos, su trabajo, te-mores en el comienzo de esta etapa donde su in-tervención adquiere gran responsabilidad en elcuidado de la salud del niño.

CONSIDERACIONES GENERALES• Capacitar siempre que sea posible a dos fami-

liares para la administración de medicamen-tos vía oral.

• Responder dudas surgidas de la lectura delmanual para el paciente y su familia.

• Preparar una planilla con el listado de la me-dicación diaria (en ella figuran los horarios, do-sis, presentación y forma de administración)con letra clara legible. En el caso de familiaresanalfabetos esta planilla estará personalizaday preparada con: dibujos (comprimidos o je-ringas) y los medicamentos serán identifica-dos según colores y figuras geométricas.

• A partir del día que comienza el aprendizaje, elfamiliar continúa preparando la medicación se-gún el listado de medicación diaria y previo aadministrarlo la enfermera es quien lo super-visa y autoriza la administración.

• El familiar debe respetar las indicaciones de:- No mezclar los medicamentos, dado que el

niño puede vomitar y de esa manera se re-conoce cuál debe repetir.

- Esperar 5-7 minutos entre un medicamen-to y otro, y acompañar con pequeñas can-tidades de agua.

- Respetar el horario de administración es-pecialmente de aquellos que requierendosaje en sangre

- Si olvida administrar un medicamento lo de-be hacer lo más pronto posible, siempreque no se acerque demasiado a la próximadosis.

- Reconocer el nombre comercial y nombre dela droga.

- Conocer el propósito o razón para tomarcada medicamento (antibióticos, inmuno-supresores, suplementos, etc.)

- Saber que aspecto tiene cada medicamen-to, fechas de vencimiento, como conser-varlos en casa.

- Cuándo administrarle cada medicamento,

cómo tomarlos (comp., solución, ayuno, enque momento del día, por cuanto tiempo,etc.)

- Efectos secundarios, reacciones adversas,contraindicaciones (Ciclosporina con jugo depomelo, fluconazol con FK506 y horariosde antiácidos con FK506.)

INMUNOSUPRESORESTodo trasplantado necesita el tratamiento inmu-

nosupresor para evitar el rechazo del injerto queactúa como agente extraño al organismo. La do-sis y utilización de cada tipo de inmunosupreso-res está individualizada para cada paciente tras-plantado considerándose cuál es el esquema máseficaz, con menos efectos secundarios y cómointeractúan en combinación.• Corticoides = Prednisolona• Ciclosporina = Micro emulsión oral• Tacrolimus (FK506)• Sirolimus• Azatioprina• Mofetil micofenolato• Micofenolato Sódico

CorticoidesForman parte del tratamiento inmunosupresor

en el primer año, intentando reducir la dosis has-ta su retirada lo antes posible. Los efectos se-cundarios van a estar relacionados con las dosisdurante el postoperatorio inmediato y en el re-chazo agudo se administran altas dosis de corti-coides en cortos espacios de tiempo por lo queexistirá una mayor incidencia de: infecciones, pro-blemas de la cicatrización, hiperglucemia, reten-ción salina, edemas, hipertensión arterial, psico-sis.

Las dosis de corticoides se reducen progresi-vamente hasta suprimirse totalmente (entre losseis primeros meses y el año). Durante este pe-ríodo pueden aparecer efectos secundarios talescomo:

Síndrome de Cushing., acné, estrías cutáneas,hirsutismo, aparición de vello en zonas corpora-les donde no existía, brazos, cara, diabetes, ca-taratas. osteoporosis.

CicloporinaUsada en forma microemulsionada.Los niveles en sangre de ciclosporina se rea-

lizan en: a) Nivel valle, obteniendo muestra desangre previa a la toma de ciclosporina de las 9horas de la mañana, y b) Nivel pico, la concentra-ción a las dos horas, obteniendo muestra de san-gre dos horas después de haber tomado la dosisde ciclosporina de las 9 de la mañana. Se admi-nistra cada 12 horas. Puede ser utilizada en elpostoperatorio inmediato a través de su adminis-




tración enteral por SNG evitándose así la forma in-travenosa.

La presentación es de vía oral (cápsulas, jara-be). Las cápsulas son de tamaño grande tienenpresentación de 100, 50, 25 y 10 mg. El jarabetiene presentación de 100 mg/ml. Se utiliza cuan-do el paciente tiene dificultades para tragar lascápsulas y para su administración por sonda na-sogástrica. En el caso de presentar vómitos lue-go de la toma de ciclosporina: antes de 20´ repe-tir la dosis y luego de los 20 y menos de 30 ´ lamitad de la dosis.

Los efectos secundarios de la administraciónde ciclosporina son:• Toxicidad renal: dosis dependiente y reversible

cuando es aguda.• HTA, aparece cuando se encuentran factores

predisponentes como el exceso de peso, usode corticoides, alteración de la función renal.

• Toxicidad neurológica: temblores, convulsio-nes cefaleas y parestesias.

• Hiperglucemia, hipercolesterolemia, aumentode la incidencia de infecciones, hipertrofia gin-gival, hipertricosis.

Tacrolimus, FK 506La indicación actual es la siguiente:

• Tratamiento posterior a episodios de rechazoagudo cortico-resistente en pacientes en tra-tamiento con ciclosporina. Rechazo crónico.

• Pacientes con intolerancia o mala absorciónde ciclosporina.Su presentación vía oral es en forma de pe-

queñas cápsulas de 0,5; 1 mg ó de 5 mg.Su absorción es mejor cuando el paciente es-

tá en ayunas, para lo cuál se toma 1 hora antesde ingerir los alimentos, o 2 horas después de in-gerir alimentos. Se administra cada 12 horas. Ladeterminación de Tacrolimus en sangre se hace enel nivel valle, es decir, con muestra de sangre an-tes de la toma de lo mismo de la mañana.

Azatioprina: Ha sido sustituída por el Micofe-nolato Mofetil, o con Micofenolato Sódico quepresentan menos efectos secundarios. Puede to-marse con alimentos.

Mofetil Micofenolato: Es un fármaco de recien-te descubrimiento y se utiliza como coadyuvantede la terapia con ciclosporina o tacrolimus, deforma que permite la reducción de los mismos.Su absorción es mayor en ayunas. Su presenta-ción de vía oral es en forma cápsulas. Se admi-nistra cada 12 horas y en ayunas. Aunque el to-marlo con alimentos disminuye los síntomas gas-trointestinales.

Micofenolato sódico: de igual características alanterior pero tiene cubierta gastroentérica paramejor tolerancia. No se puede triturar o fraccio-nar.

SEGUIMIENTO DEL NIÑO. VISITAS AL HOSPITAL

Evaluación clínica y de laboratorio: Durante lasconsultas ambulatorias se realizan exámenes fí-sicos completos, se evalúa la antropometría, se-guimiento de los resultados de laboratorio, con-trol de salud preventivo y pruebas de detecciónque permiten guiar el cuidado después del tras-plante y detectar en forma temprana cualquierproblema, brindando un tratamiento más efectivo.En pediatría existe riesgo de enfermedades linfo-proliferativas (PTLD).

Estos exámenes tendrán la siguiente frecuen-cia:1. Controles de laboratorio: se realizarán a partir

de los 3 días del alta hospitalaria, luego 2 con-troles cada 15 días y a partir de este momen-to mensualmente hasta cumplir los 3 mesesdel egreso, luego cada 2 meses hasta el añoy posteriormente cada 6 meses.

2. Controles de chequeos clínicos: se realizarándespués de la primera visita más distanciadaen forma quincenal hasta el mes, luego bimes-tral, o trimestral, luego cada 6 meses.En estas visitas el paciente recibirá los resú-

menes de H. Clínica, o pedidos de reposición demedicación según lo solicite la obra social quetenga o las derivaciones a sus provincias.

Laboratorio: Pruebas más comunes:• Dosaje de inmunosupresores: Ciclosporina CyA,

Sirolimus, Tacrolimus FK 506. Utilizan distintostiempos para ser dosadas. Estos niveles nospermiten reconocer las posibilidades de recha-zo/riesgo de infección o toxicidad.

• Función renal y electrolitos, función hepática,control hematológico y de serología para cito-megalovirus y virus de Epstein Barr, se debenrealizar rutinariamente en los pacientes quecorren riesgo de padecerlos. así como marca-dores serológicos para hepatitis B y C anual-mente. y controlar niveles de anticuerpos post-vacunas de hepatitis A y B.

COMPLICACIONESa) Del injerto• Disfunción primaria del injerto. El implante no

funciona al inicio y obliga al retrasplante.• Rechazo.

b) Herida Quirúrgica• Infección, evisceración, eventración.

c) InfecciónEs una de las complicaciones más frecuentes

y una de las causas más importantes de morbi-mortalidad.• Infecciones del receptor presentes previas al

trasplante.




• Trasmitidas por el injerto.• Intrahospitalarias.• En relación con la técnica quirúrgica y proce-

dimientos diagnósticos o canulaciones. Estasinfecciones iatrogénicas son las que el perso-nal sanitario puede evitar incrementando lasmedidas de asepsia en la realización de lasprácticas.Las infecciones en el trasplantado hepático

pueden tener diversas localizaciones, pudiendoevolucionar a una sepsis de mal pronóstico: res-piratoria: neumonía, urinaria, de la herida quirúr-gica, intraabdominal.

d) Recidiva de la enfermedad primaria• Es uno de los grandes temores del equipo de

salud que atiende a pacientes con enfermeda-des hepáticas autoinmunes.

e) De las anastomosis vascularesPueden producirse trombosis o estenosis vas-

culares en la porta, en la cava, suprahepáticas, pe-ro la más importante y la que mayor trascenden-cia tiene es la trombosis de la arteria hepáticaque produce isquemia y necrosis del órgano. Es-ta situación puede obligar al retrasplante.

f) Vía biliar• Fístula biliar. Es la filtración de bilis por la

anastomosis biliar a la cavidad abdominal.Como sintomatología puede observarse des-de ligeras molestias en flanco derecho hastacolecciones infectadas que requieren ciru-gías. Estenosis de la vía biliar, estrechez en laanastomosis de la vía biliar. Signos clínicos:ictericia, prurito, elevación de las enzimas he-páticas.

CONSEJOS PARA EL ALTAEl niño trasplantado requiere de cuidados per-

manentes y de un tratamiento de por vida.Es fundamental establecer una red de aten-

ción entre los profesionales del lugar de residen-cia del paciente y este centro de trasplante, con-tando con apoyo interinstitucional. También esesencial la inclusión del niño en un sistema decobertura social para poder sostener en el tiem-po los elevados costos del tratamiento. Cuandoel estado general es bueno y el funcionamientodel injerto es satisfactorio, el paciente es dadode alta hospitalaria y se indican las siguientes re-comendaciones:• Continuar con las medidas higiénicas ya esta-

blecidas durante su internación, (lavado demanos) e higiene corporal).

• En los primeros meses los alimentos deben sercocinados con el fin de minimizar la contami-nación.

• Reducir el consumo de azúcares y grasas.• Evitar el sobrepeso.Permitido• Carnes magras, pollo y pescado.• Productos lácteos bajos en grasa.• Aumentar el consumo de fibras.• Uso de agua embotellada con bajo contenido

de sodio.• Leche pasteurizada.• Frutas y verduras bien lavadas y peladas.Evitar• Alimentos fritos.• Disminuir el consumo de dulces.• Evitar sal en la dieta.• Evitar el queso fresco.

La realización de actividades físicas y una nu-trición adecuada serán beneficiosas para la sa-lud en general y causará un impacto favorable enrelación con el trasplante.

Según se vaya recuperando podrá esperar unavida más normal y activa que antes del trasplan-te.

SOBRE EL TRATAMIENTO DEBEMOS EXPLICAR1. Medicación• La forma correcta de tomar la medicación.• Si ha olvidado de administrarle alguna dosis.• Si ha confundido de medicamento.• Piensa que los medicamentos que le entregó

la farmacia no coinciden con los que estabatomando o con los indicados. Vienen con otrapresentación o dosis.

• El niño tiene otro comportamiento, o presentasíntomas que antes no tenía después de habertomado el medicamento.

• Considera que éste podría ser un efecto se-cundario o reacción al medicamento.

• No administre al niño ningún medicamento queno haya sido autorizado por el médico de se-guimiento post-trasplante.

• Importancia de los horarios.• No debe olvidar, ni modificar las dosis de la

medicación.Otras medicaciones aparte de los inmunosupre-

sores con antiagregantes plaquetarios (dipiridamoldurante 6 meses), ácido acetil salicílico (durante1 año), profilaxis (durante 1 año), trimetropina sul-fametoxazol (durante 1 año), nistatina (durante 6meses)

2. Cuidados de los drenajesCuando realizamos las curaciones durante la in-

ternación en la sala hacemos educación sanitariasobre los cuidados del/ los drenajes en el domi-cilio, valorando si el familiar pudiera realizarlosestos cuidados y no concurrir al centro de salud

Le enseñamos la forma de curar, fijar el drena-je y verificar su longitud. (Salida accidental).




3. Aseo diario• Deben realizar los cuidados higiénicos habi-

tuales. Cuidados y vigilancia de la cavidad bu-cal, para evitar la aparición de infecciones mi-cóticas bucales.

• Evitar lugares cerrados, polvorientos y cerca-nos a zonas de basura.

• Usar el barbijo cuando vengan al hospital,cuando acudan a otros centros sanitarios y enmedio de transportes.

• Puede realizar un ejercicio físico suave y adap-tado a su estado físico actual.

• No utilizar piscinas públicas por lo menos enel primer año.

• Debe protegerse de los rayos solares, sobretodo en el horario de mayor exposición.

4. VacunacionesCuando el paciente se encuentre en condicio-

nes puede viajar, pero debe evitar aquellos luga-res en los que sea necesario vacunarse. En casode viajar a estos lugares debe consultar con elespecialista.

Están contraindicadas las vacunas a gérme-nes y virus vivos atenuados.

5. Signos y síntomasDebemos enseñar al trasplantado hepático al-

gunos signos o síntomas cuya aparición tiene queconsultar con su especialista lo antes posible: fie-bre, escalofríos, ictericia (coloración amarillenta enpiel o en los ojos), coluria, acolia, prurito, HTA,síntomas respiratorios, fatiga, decaimiento o ma-lestar general, síntomas gastrointestinales, dolorabdominal, síntomas neurológicos, dolor o ardoral orinar.

CONCLUSION FINALEl trasplante hepático es vivido como una al-

ternativa de vida, luego de superar la etapa críti-ca. La evolución favorable de estos niños depen-de del cumplimiento de una serie de cuidados ri-gurosos incluyendo la toma de medicación inmu-nosupresora, la cual es de por vida.

El enfermero juega un rol de suma importan-cia, desde la administración de un cuidado holís-tico progresivo en el periodo post-trasplante, co-mo así también el rol educativo y de seguimien-to de estos pacientes en pos de lograr la insercióna una vida socialmente activa como cualquier otroniño.

Consideramos de importancia la integracióndel núcleo familiar en la recuperación del niño yenfatizamos en la premisa educativa que determi-nará en cierta manera la CALIDAD de vida del ni-ño trasplantado.

AgradecimientosA los Lics. L. Leliveld, M. C. Richeni, A. Torres,

Enf. D. Orellana, que colaboraron en la realizaciónde este trabajo.

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