Año de la Promoción de la Industria Responsable para el

Compromiso Climático”

Asignatura: Metodología del Cuidado

Tema: Proceso Atención Enfermería (P.A.E)

Docente: Lic. Risco Ipanaqué Flor

Estudiante: Gómez Coello César

Facultad de Ciencias Médicas.Escuela Profesional de Enfermería .

DATOS GENERALES:Apellidos y Nombres : Eulogio Ancajima MacalupúSexo : Masculino Etapa de la vida : Adulto mayorEdad cronológica : 80 años Lugar de nacimiento : SullanaFecha de nacimiento : 16 / 08 / 1934Grado de instrucción : Secundaria CompletaOcupación : AgricultorEstado civil : VuidoRaza : MorenaNúmero de hijos : 5 hijos Religión : EvangelistaPeso : 63 Kg.Talla : 1.67 cm.

DATOS CLINICOS

Fecha de ingreso : 25/ 08/ 2014

SITUACION PROBLEMÁTICA:

Paciente adulto mayor de 80 años, se encuentra hospitalizado en el servicio de medicina.

Se observa al paciente en posición decúbito dorsal, orientado en tiempo espacio y persona, en regular estado de higiene, con dificultad respiratoria y abundante eliminación de esputo, a la auscultación se encuentran roncantes en ambos campos pulmonares, abdomen ligeramente distendido con R.H 25; presenta vía periférica permeable en miembro superior derecho: dorso de la mano.

SITUACION PROBLEMÁTICA:

Se observa disminución de fuerza en hemicuerpo derecho.

Paciente refiere “me somnoliento, no puedo respirar, tengo dolor de cabeza, también estoy preocupado porque mis hijos no trabajan por estar pendiente de mí y no les alcanza para solventar los gastos de las medicinas”.

Al control de las funciones vitales:T°: 36.7ºc PULSO: 71 lat/min. P.A: 120/60 mmHg RESP.: 18 resp/min. SaO2: ---

DIAGNOSTICO MEDICOHemoptisis leves (menor de 30 ml  en

24 horas) Tos+fiebre

ANTECEDENTESAccidente Cerebro Vascular (ACV),

operación refractiva al ojo izquierdo.

ANALISIS POR DOMINIOS: TIPOS DE DATOS 

Datos subjetivos: Paciente refiere que no puede respirar. Datos Objetivos: A la auscultación paciente con dificultad

respiratoria y abundante eliminación de secreciones.

DOMINIO 4: Actividad y reposo

Clase: 4

Respuesta cardiovascular/pulmonar

Código:00032

 

ANALISIS POR DOMINIOS: Datos subjetivos: Tengo dolor de cabeza y no suelo hacer

nada el wáter cuando voy al baño  Datos objetivos:

Verbalización de la paciente.

  DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio

 Clase 2

Función Gastrointestinal

Código: 00011

 

DIAGNOSTICO I

Patrón respiratorio ineficaz R/C disminución de tono muscular, presencia de secreciones M/P “no puedo respirar”

DIFICULTAD RESPIRATORIA

Es una afección pulmonar potencialmente mortal que impide la llegada de suficiente oxígeno a la sangre.

Causas, incidencia y factores de riesgo

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) puede ser causado por cualquier hinchazón (inflamación) o lesión importante del pulmón. El SDRA lleva a una acumulación de líquido en los alvéolos, lo cual impide el paso de suficiente oxígeno al torrente sanguíneo.

DIAGNOSTICO II

Estreñimiento R/C stress emocional, uso inadecuado del inodoro: falta de intimidad M/P tengo dolor de cabeza y no suelo hacer nada en el wáter cuando voy al baño.

ESTREÑIMIENTO

El estreñimiento es un desorden de la actividad motora del intestino con tránsito disminuido de las tesis a consecuencia de las cuales estas se endurece, presentando dificultades en su paso a través del intestino. Esta condición puede a su vez conducir o agravan situaciones como hemorroides y fisuras anales.