Proceso de atencion de enfermeria aplicado a lactante

INTRODUCCIÓN El proceso de Atención de Enfermería tiene una enorme importancia en las unidades de cuidados progresivos, ya que a través de éste se realizan los diagnósticos y el plan de acciones que van a ser ejecutados y que se reconocen como línea principal para la evolución favorable de los pacientes críticos.

En este proceso se trata de un recién nacido con prematurez extrema de 31 semanas de gestación que presenta Enterocolitis Necrosante más Perforación Intestinal ya que el diagnóstico que presenta es la emergencia médica y quirúrgica gastrointestinal más común en el neonato, lo que implica una atención y sus cuidados pertinentes para la mejoría del niño.

El día miércoles 17 de octubre de 2012 inicio actividades en el servicio de Neonatología y el recién nacido C.S. ya se encontraba en tal servicio con las necesidades de Oxigenación, Termorregulación, Nutrición y Seguridad y protección afectadas por su estado de salud. Se aplican los cuidados adecuados y se nota una mejoría, sin embargo, el día miércoles 24 de octubre cambio de servicio y el lactante continua siendo atendido.

JUSTIFICACIÓN La realización del presente trabajo tiene como finalidad aplicar los conocimientos vistos en el programa teórico y elaborar un Proceso de Atención de Enfermería a un paciente del servicio de Neonatología y presentar el caso clínico.

Observaremos si su estado de salud progresa y si lograremos una mejor calidad de vida para el involucrado, familiares o personas cercanas a él.

OBJETIVO GENERALDE APRENDIZAJE Brindar holísticamente los cuidados a un

paciente con prematurez extrema de 31 semanas de gestación

cubriendo sus necesidades afectadas.

DEL PROCESOAplicar un Proceso de Atención de Enfermería

basado en el Modelo de Virginia Henderson a un recién nacido con prematurez extrema integrando los conocimientos teóricos prácticos que sustenten la práctica de la enfermería

OBJETIVOS ESPECIFICOSValorar de forma holística y con ayuda de la Historia

Clínica de Enfermería al recién nacido prematuro para poderle brindar una ayuda y unos cuidados adecuados y mejores

Aplicar la valoración de Silverman, Capurro, Usher y de Ballard al recién nacido pretérmino para valorarlo mejor.

Desarrollar un plan de cuidados específico, eficaz y eficiente que se pueda aplicar al paciente cubriendo todas sus necesidades.

Llevar a cabo los cuidados de forma ordenada y personalizada con el fin de mejorar el bienestar del paciente

METODOLOGÍA El día miércoles 17 de octubre del presente año se ingresó al servicio de Neonatología, posteriormente el día 19 de octubre se eligió al paciente para el proceso de Atención de Enfermería, el cual es un recién nacido femenino con prematurez extrema de 31 semanas de gestación que padece Enterocolitis Necrosante y de apellidos Chávez Silva.

.

El lunes 22 de Octubre se inició con la Valoración, aplicando la Historia Clínica de Enfermería y las valoraciones de Silverman, Capurro, de Usher y de Ballard. Ese mismo día se revisó el expediente y se obtuvo la información necesaria para el PAE. Asimismo se platicó con la madre del niño durante su visita al servicio

Para el día 23 de Octubre ya se tenían los diagnósticos de Enfermería, se tenía elaborado el Plan de cuidados, el cual se aplicó al paciente y durante el transcurso del día se fue evaluando cada uno de los cuidados ejecutados.

Se egresó del servicio el día miércoles 24 de octubre, aunque Chávez Silva continua siendo atendido en el servicio de Neonatología para su recuperación.

MARCO TEÓRICOENTEROCOLITIS NECROSANTE

Es una enfermedad que afecta principalmente al Recién Nacido prematuro, su causa es multifactorial y se

caracteriza por inflamación, ulceración y necrosis de la mucosa del intestino.

Afecta aproximadamente al 10% de los Prematuros menores de 1500 grs.

No se ha aclarado cuál es la causa de la ECN. Se cree que un

episodio isquémico lesiona el revestimiento intestinal, lo que interrumpe la producción de

moco, haciendo que el intestino se haga más sensible a la invasión

bacteriana.

SIGNOS Y

SINTOMAS

Se presenta con mayor frecuencia entre el día 4°

y10° día de vida y se caracteriza por la

presencia de distensión abdominal, residuos

alimentarios y deposiciones con sangre.

Se comprueba el diagnóstico con una

Radiografía de Abdomen que muestra dilatación de asas y aire en la pared del

intestino (neumatosis intestinal).

COMPLICACIONES

La principal y la más temida es la

perforación del intestino. Otra de

aparición más tardía es la obstrucción

intestinal secundaria a

bridas, que son adherencias y

cicatrices que se forman por fuera del

intestino yque pueden provocar

obstrucción.

TRATAMIENTO

Consiste en no alimentar al RN por boca, por lo cual se le administran todos los nutrientes requeridos por vía venosa (nutrición parenteral), se agregan antibióticos endovenosos. El tratamiento quirúrgico (ostomia)es

necesario cuando existe perforación intestinal o peritonitis.

El pronóstico en general es bueno. Aproximadamente un 75% de los RN se recuperan sólo con tratamiento antibiótico y absteniéndose

de ingerir alimentos vía oral durante una semana. Si el RN es operado, normalmente la intervención

es favorable, sin embargo en el 20-25% de los casos la enfermedad es tan grave que pude

producir la muerte.

RESUMEN DEL CASO CLINICONombre: Chávez Silva Edad: 1/12 25 /30 Dx Médico: Prematurez + Enterocolitis Necrosante + Perforación Intestinal

Temperatura: 36.5°C FC: 142 latidos x’ FR: 41 respiraciones x’

Fecha: 22 de Octubre de 2012

Recién nacido femenino de prematurez extrema con 31 semanas de gestación que nace el día 26 de Agosto de 2012 por parto eutócico en el Hospital de Atizapán con un peso de 1480 gr y un apgar de 8/9. Obtuvo un Perímetro Cefálico de 25.5 cm, Perímetro Torácico de 25 cm y un Perímetro Abdominal de 23 cm. Producto de la gesta 2, cuya madre es Chávez Silva Mariela de 20 años de edad, dedicada al hogar, que tiene una escolaridad hasta la primaria. Ha tenido 2 paras y ningún aborto. Vive en casa rentada que cuenta con todos los servicios básicos necesarios junto con su esposo, de nombre desconocido, de 22 años de edad que es chofer de microbús.La madre informa que ingirió ácido fólico y fumarato ferroso desde el primer trimestre del embarazo. Presentó Preeclampsia al término de este mismo.

En recién nacido ingresa al servicio de urgencias del Hospital General de Cuautitlán “José Vicente Villada” el día 30 de Setiembre de 2012 por presentar vómitos de color verde. Se diagnóstica Probable Obstrucción intestinal y pasa a quirófano para cirugía, durante la cual se revalora y se diagnóstica Enterocolitis Necrosante más Perforación intestinal, por lo cual, se le hace Colostomía. Posteriormente pasa al servicio de Neonatología para su observación y su tratamiento.

Se observa paciente que está ubicado en una incubadora en una posición de decúbito dorsal y que a la valoración se encuentra piel fina y lisa con ligera palidez de tegumentos, hay ausencia de vérmix y presencia de lanugo en espalda y miembros superiores. Fontanelas palpables, normo tensas y sin signos de deshidratación, cartílago auricular poco desarrollado con el borde superior parcialmente incurvado, vías aéreas no obstruidas, Valoración de Silverman de 2.

Campos pulmonares ventilados con ausencia de quejido espiratorio, sin aleteo nasal, presenta una retracción intercostal débilmente marcada, retracción esternal con hundimiento de la punta. Tiene una respiración periódica abdominal. Glándula mamaria no palpable con areola no visibles.

Mucosas orales hidratadas. Boca, labios y paladar íntegros. Presenta reflejos de Búsqueda, succión y deglución. Cuello corto, sin reflejo de Extensión Cruzada ni Reflejo del Moro. Presenta Reflejo de Prensión. Reflejo de Babinski ausente, pliegues plantares en más de la mitad de la planta del pie.

Abdomen distendido que presenta colostomía sin datos de infección con evacuaciones liquidas verdes, cicatriz umbilical normal y ruidos peristálticos disminuidos. Llenado capilar inmediato. Tiene una glucosa de 80 mg/dl.

El día 22 de Octubre del presente año se comienza a valorar a Chávez Silva, y se llevan a cabo la realización de los diagnósticos de enfermería pertinentes. Para el día 23 de Octubre se aplican los cuidados de enfermería planeados y como resultado se obtiene que el recién nacido pretérmino que se mantiene estable y aumentó de peso.

Se deja el servicio de Neonatología el día 23 de octubre, pero el paciente continúa en el servicio.Los días posteriores se sabe que el paciente presentó Prolapso del Estoma por lo que es necesaria una nueva cirugía.

PLANES DE ATENCIÓN

Necesidad de Oxigenación VALORACIÓ

N DIAGNÓSTIC

OREAL

RAZONAMIENTOCIENTIFICO

Presenta Frecuencia

respiratoria de 41 x’ y una

respiración de tipo periódica.Valoración de Silverman con

puntaje de 2, se observa con retracción intercostal débilmente marcada y retracción

esternal con hundimiento de

la punta.

00032

Patrón respiratorio

ineficaz relacionado

con prematuridad, manifestado

por Silverman de 2

Dominio 4: Actividad/Repo

so

Clase 4: Respuesta

cardiovascular/pulmonar

En los recién nacidos prematuros los músculos que intervienen en la respiración son débiles, el centro del cerebro que rige la respiración es inmaduro y los alvéolos pulmonares no han completado su desarrollo. Todos estos factores provocan que la respiración sea rápida, superficial e irregular, con apneas (pausas en la respiración) que pueden provocar una oxigenación incorrecta (hipoxia).

OBJETIVOS INTERVENCIONES JUSTIFICACIÓN

Valorar si presenta signos de dificultad respiratoria.

1. Oxigenoterapia. 3320.

2. Monitorización respiratoria. 3350.

El tratamiento considera todas las recomendaciones para el manejo y evaluación del recién nacido de muy bajo. La asistencia respiratoria se efectúa concordante con la fisiopatología de la enfermedad. Incluye el aumento de la FiO2, el uso de presión positiva continua y ventilación mecánica según el caso.

Bibliografía: http://www.waece.org/embarazo/nacimiento/cap4.htm

EJECUCIÓN EVALUACIÓN

1Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.Preparar el equipo de oxígeno y administrarlo.Vigilar el flujo de litro de oxígeno (3 litros por minuto). Comprobar la posición del dispositivo de aporte de oxígeno.

2Realizar valoración de Silverman cada 2 horas. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Auscultar sonidos respiratorios. Vigilar el estado respiratorio.

Continúa con flujo de oxígeno de 3 litros por minuto.

Continuó con respiración periódica.

La frecuencia respiratoria se mantuvo igual.

El recién nacido prematuro siguió presentando puntaje de 2 en la valoración de Silverman, ya que continuó con los signos de retracción intercostal débilmente marcada y retracción esternal con hundimiento de la punta.

Necesidad de Termorregulación VALORACI

ÓN DIAGNÓSTIC

ORIESGO

RAZONAMIENTO CIENTIFICO

A la valoración se encuentra una temperatura de 36.5 °C.

00005

Dominio 11: Seguridad/Protección

Clase 6 : Termorregulac

ión

Riesgo de desequilibrio

de la temperatura

corporal relacionado

con Prematuridad.

La termorregulación es la capacidad del hombre para producir calor y conservar la temperatura normal del cuerpo.En el caso de los prematuros su capacidad de termorregulación está limitada por:Tener mayor cociente de área de superficie cutánea con respecto al peso.Tener disminuida la cantidad de grasa subcutánea con una menor capacidad de aislamiento.Tener menores depósitos de grasaIncapacidad de obtener el nº suficiente de calorías para el suministro de nutrientes necesarios para la termogénesis y el crecimiento.

OBJETIVOS INTERVENCIONES

JUSTIFICACIÓN

Mantener la temperatura

corporal dentro de los

parámetros normales

1.Regulación de la temperatura. 3900.

2.Manejo ambiental. 6480.

La incubadora es un equipo médico que posee una cámara, dentro de la cual se coloca al neonato con el fin de proporcionarle, un medio ambiente controlado.

Dependiendo del tipo de incubadora, puede controlar la temperatura, la humedad y la oxigenación del aire que rodea al paciente, o alguno de estos parámetros.

Bibliografía: Frenk Mora, Julio. Incubadora Neonatal. México. Cenetec. 2004. pp. 1-3.


1Toma de temperatura corporal 2 veces por turno. Observar el color y la temperatura de la piel.Vigilar hidratación oral.

2Mantener la temperatura de la incubadora en 32 a 34 °C. Ajustar una temperatura ambiental adecuada a las necesidades del paciente, en caso de que se altere la temperatura corporal.

La temperatura corporal del recién nacido prematuro aumenta a los 36.7 °C.

El prematuro no muestra datos de deshidratación.

Se mantiene temperatura de incubadora a 32 °C.

NECESIDAD DE NUTRICIÓNVALORACI

ÓN DIAGNÓSTIC

OREAL


Presenta abdomen

distendido con ruidos

peristálticos disminuidos

00196

Motilidad gastrointestinal

disfuncional, relacionado con Prematuridad,

manifestado por Distensión

abdominal y ruidos

peristálticos disminuidos.

Dominio 3: Eliminación e Intercambio.

Clase 4: Función gastrointestinal

Los prematuros (cuanto más prematuro sea el nacimiento, mayor será el problema) su sistema digestivo en el caso de ser grandes prematuros, no ha alcanzado la madurez indispensable para la asimilación de nutrientes.

El estómago tiene un tamaño muy reducido y las secreciones que facilitan la digestión son muy escasas. Sin embargo, la necesidad de alimentación del bebé es muy grande para poder disponer de las sustancias nutritivas imprescindibles para completar, en el menor tiempo posible, el proceso de crecimiento y maduración hasta un grado similar a los nacidos a término. No es infrecuente que los niños más prematuros inicien su alimentación de una forma muy lentamente progresiva con leches especiales para prematuros.


JUSTIFICACIÓN

Dar una alimentación

adecuada para prematuro y de

acuerdo a su capacidad gástrica.

Valorar si presenta

aumento de signos de motilidad

gastrointestinal disfuncional.

1.Terapia nutricional. 1120.

2.Administración de medicación. 2300.

En los RNAT, la leche es el patrón de referencia para inferir sus necesidades específicas de nutrientes. La leche debe ser el alimento de elección para ; siempre teniendo en cuenta que, debe suplementarse con proteínas, calcio, fosforo, sodio y vitaminas, con la idea de lograr un crecimiento óptimo.

Una vez establecido el diagnóstico de un trastorno de la motilidad gástrica se debe intentar determinar la etiología, para así administrar los fármacos adecuados, que generalmente son protectores de la mucosa gástrica, gastrocinéticos o antimicrobianos.

BIBLIOGRAFÍA: Morán Vázquez, José. ‘Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría. México, Tercera edición. Editorial Manual Moderno. 2006.


1Cálculo de requerimientos nutricionales (120-150 kcal/kg/día)Medición de perímetro abdominal pre y post prandial. Ministración de fórmula para prematuro 30 ml cada 3 horas por sonda nasogástrica.

2Administrar la medicación omeprazol con la técnica y vía adecuadas. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.Seguir los 5 principios de la administración de medicamentos.

Tolera adecuadamente la cantidad de fórmula administrada.

El perímetro abdominal aumenta 1 cm. post prandial.

Los ruidos peristálticos siguen disminuidos.

Necesidad de Nutrición VALORACI

ÓN DIAGNÓSTI

COREAL


Paciente pretérmino

que presenta un peso real de 1700 gr.

Prematuridad relacionado

con Bajo peso, manifestado

por presentar un peso de 1700 gr.

Bajo peso al nacer es un término que se utiliza para describir a los bebés que nacen con un peso menor a los 2.500 gramos. Los bebés con bajo peso al nacer son mucho más pequeños que los que nacen con un peso normal. Son muy delgados, con tejido adiposo escaso.Los bebés con bajo peso al nacer pertenecen a dos categorías:Pretérmino (o prematuro): nacen antes de las 37 semanas de gestación y pueden o no tener un tamaño adecuado para su edad gestacional.Pequeño para la fecha (para la edad gestacional): pueden ser prematuros o no serlo, pero pesan menos que el 90% de los bebés de su edad gestacional. Su tamaño pequeño generalmente es consecuencia de una inadecuada nutrición prenatal, lo cual disminuye el crecimiento fetal. Se encuentra muy en relación con los embarazos múltiples.


JUSTIFICACIÓN

Llevar un control de peso

para valorar aumento diario

Monitorización nutricional. 1160.

Los RN se pesan todos los días. La mayoría de los bebés prematuros debe empezar a aumentar de peso a los pocos días de nacidos. El aumento de peso deseado depende de la talla, edad gestacional y salud del bebé. Podría ser de tan solo 5 gramos al día para un bebé pequeño de 24 semanas o de 20 gramos al día para un bebé mayor de 33 semanas. En cualquier caso, un bebé debe aumentar aproximadamente 15 gramos por kilogramo al día.

BIBLIOGRAFÍA: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007302.htm

EJECUCIÓN EVALUACIÓN Pesar al paciente una vez al

día. Programar el tratamiento y

los procedimientos a horas que no sean las de la alimentación.

Comprobar el crecimiento y desarrollo.

Controlar la ingesta nutricional (120-150 kcal/kg/día)

En 2 días, el peso del recién nacido prematuro aumentó 20 gr, llegando a tener 1720 gr.

Necesidad de Evitar PeligrosVALORACI

ÓN DIAGNÓSTI

CORIESGO


Lactante menor que presenta

colostomía con evacuaciones verde líquidas sin datos de

infección.

00004.

Riesgo de Infección,

relacionado con

Colostomía.

Dominio 11: Seguridad/Protección

Clase 1: Infección

Entre las causas más comunes por las cuales se realiza un estoma intestinal se encuentran cirugías por problemas inflamatorios o infecciosos del intestino, isquemia (bajo riego sanguíneo), necrosis (falta de oxígeno y muerte del tejido intestinal), obstrucción, hemorragias o tumores.Después de cirugía, el paciente podría tener fiebre, dolor, náuseas o vómitos. También podría contraer una infección en la piel y otros tejidos alrededor de las heridas. El colon podría tener filtración o abrirse alrededor del área donde de unió. Esto podría causar una seria infección


JUSTIFICACIÓN

Evitar infecciones del

estoma y mantener la

integridad de la piel

periostomal

Mantener un buen cuidado de la ostomía.

1. Protección contra las infecciones. 6550.

2.Cuidados de la ostomía. 0480

El dispositivo debe favorecer la visualización del estoma para facilitar la detección y valoración de complicaciones. La cura, que debe ser frecuente, consistirá en la Hay que controlar la herida quirúrgica y evitar su contaminación manteniéndola aislada del estoma.

BIBLIOGRAFÍA: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion6/capitulo111/capitulo111.htm


1.Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones. Mantener las normas de asepsia. Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica. Controlar y valorar la pérdida súbita de sangre.

2. Utilizar buena técnica para la limpieza del estoma y la zona circundante con agua estéril tibia para eliminar bien los restos, tapando la zona con gasas y poniéndole un pañal.Vigilar el estoma: color, tamaño, y forma, estado de piel, presencia de irritación, dolor, enrojecimiento, hemorragia etc.Cuidar la piel limpiándola con jabón neutro y aplicar un protector de barrera alrededor del orificio que fije con seguridad la bolsa para drenajeCambiar/vaciar la bolsa de ostomía cada 3 horas anotando el número, cantidad y las características de las evacuaciones. Vigilar la curación del estoma/tejido circundante y la adaptación al equipo de ostomía.Vigilar posibles complicaciones postoperatorias, como el prolapso del estoma.

La ostomía se mantiene sin datos de infección. La piel no muestra signos de irritación.

Continua con evacuaciones verde liquidas El estoma presenta coloración normal.A los ocho días presenta prolapso de estoma.

CONCLUSIONESEl hecho de aplicar un PAE en un paciente pediátrico me pareció muy importante ya que, aparte de entender mejor cómo se elabora un Proceso y los puntos que debe de llevar, me deja como enseñanza que un neonato requiere de muchos cuidados, de mucha atención para su bienestar, y más, cuando se trata de un recién nacido prematuro que pasa por una patología, en este caso por la Enterocolitis necrosante. Dichos cuidados deben ser inmediatos, específicos y adecuados para que su vida no corra peligro y pueda salir adelante.

BIBLIOGRAFÍA Morán Vázquez, José. ‘Diagnóstico y Tratamiento en Pediatría. México, Tercera edición. Editorial Manual Moderno. 2006. pp. 135-148.

Alfaro, Rosalinda. Aplicación del Proceso de Enfermería. Editorial Masson 5° edición 2003.

Schulte, E. Wlizabeth. Enfermería Pediátrica de Thompson. Octava edición. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. México. 2001.

Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificaciones (2007-2008) NANDA INTERNACIONAL. Editorial Elsevier. 2008.

http://www.aibarra.org/ucip/temas/tema21/tema21.html

http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/509/509v92n03a13136879pdf001.pdf

¡ GRACIAS POR SU ATENCIÓN Y APOYO !

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