Proceso Atención en Enfermería

Es un método sistemático y organizado que se utiliza para identificar los problemas de Salud y aplicar los cuidados de forma prioritaria dirigidos a satisfacer las necesidades a nivel individual, familia y comunitario.

Objetivos del Proceso

• Establecer una base de datos.

• Identificar las necesidades de los pacientes.

• Determinar:

Las prioridades de los cuidados.

Poner en práctica los objetivos.

Evaluar los resultados esperados.

• Permite dar cuidados integrales de forma individual y continúa asegurando la calidad de cuidados.

• Establecer un plan de cuidados programando las actividades de enfermería.

• Determinar la eficacia con respecto a los resultados esperados.

Características del Proceso de Enfermería

• Dinámico y Flexible. Responde a un cambio continuo capaz de adaptarse a las necesidades del paciente.

• Universal. Pues se adapta a todos los campos de enfermería (atención primaria, Hospital,...)

• Sistemático. Parte de un planteamiento programado para alcanzar los objetivos.

• Individual. Porque permite prestar cuidados individualizados centrándose en la persona y no en la tarea.

• Interpersonal. El proceso exige que el personal de enfermería se comunica directa e individualmente con el paciente.

• Continuo. Porque exige una evaluación y modificación continúa de forma sistemática del proceso dependiendo de toda la información que conforma en todo el día.

El proceso se organiza en cinco etapas cíclicas interrelacionadas y progresivas:

1. Valoración

2. Diagnóstico de enfermería

3. Planificación

4. Ejecución intervención y

5 Evaluación.

I. Valoración

Es un proceso continuo, sistemático y dinámico por medio del cual

los enfermeros, a través de la interacción con el paciente, su familia

y otros profesionales de la salud, reúnen y organiza datos acerca

del paciente. Esta fase ayuda a identificar los factores y las

situaciones que guían la determinación de problemas presentes,

potenciales o posibles, reflejando el estado de salud del individuo.

Hay 2 tipos de valoración:

1. Inicial o Primaria.

Es la base del plan de cuidados. Se realiza en la primera consulta (1ª vez que contactamos con el paciente). Nos permite recoger datos generales. Facilita la ejecución de las intervenciones.

2. Continua o Posterior o Focalizada.

Se realiza de forma progresiva durante toda la atención.

- Recoge datos a medida que se producen los cambios.

- Contribuye a realizar revisiones y actuaciones del plan.

1. Recogida u obtención de datos. Recolectar la información de

fuentes variadas (individuo, familia, personal del equipo de salud,

registros clínicos, anamnesis, examen físico y laboratorio y otras pruebas

diagnósticas). Para recolectar la información se utilizan métodos como la

interacción personal, la observación y la medición.

Fuentes de datos:

- Primaria Paciente. Fuente principal.

- Secundaria - Personas (familia, otros enfermeros,...)

- Registros (análisis, etc.)

- Publicaciones (lo que aparezca nuevo de esa enfermedad)

• Dependiendo de quién aporta el dato, pueden ser:

Datos subjetivos: Son las percepciones de los clientes sobre sus problemas de salud, estos datos no se pueden medir ya que son propios del paciente. Solamente el afectado los describe y verifica (sentimientos).

Datos objetivos: Son observaciones o mediciones realizadas por quien obtiene los datos, se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la tensión arterial).

• Dependiendo del momento del dato, pueden ser:

Datos actuales: Son datos sobre el problema de salud actual; se refiere a situaciones que presenta la persona, familia o comunidad en el momento de la valoración.

Datos histórico-antecedentes: aquellos hechos que se han ocasionado con anterioridad y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento, ayudan a referenciar los hechos en el tiempo.

Los métodos de recolección de datos pueden ser:

Observación: Es un método sistemático de recogida de datos que consiste en el uso de los sentidos, con el fin de obtener información sobre el paciente, familia y su entorno, así como la interrelación entre estas tres variables.

Entrevista Clínica: Es la recogida de información a través de una conversación planificada

Exploración física: Técnicas de Exploración:

a) Inspección.

b) Palpación.

c) Percusión.

d) Auscultación

Criterios de valoración siguiendo un orden de “cabeza a pies” o cefalocaudal: Sigue el orden de valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda.

Criterios de valoración por “sistemas y aparatos”: Se valora el aspecto general y las constantes vitales y a continuación cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas más afectadas.

Criterios de valoración por “modelos de enfermería”: La re-colección de datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con respecto al estado de salud. (por ejem.: patrones funcionales

II. Diagnostico

Un diagnóstico de enfermería es un juicio clínico sobre las

respuestas del individuos, familia o comunidad a problemas de

salud/ procesos vitales reales o potenciales. El diagnóstico de

enfermería proporciona la base para la selección de actuaciones

de enfermería (NANDA).

Fases o Proceso Diagnóstico de enfermería.

1) Clasificar: Organizar los datos por modelos.

a) Agrupar todos los datos comunes o relacionados (“Racimos”).

b) Utilizar un método sistemático “Historia de Enfermería” con diferentes marcos que guían la recogida de datos y su clasificación.

En su defecto hacemos un proceso de “Barrido” (cuando hay prisa, ahondar en lo importante

2) Analizar e interpretar los datos: confirmar y

agrupar los datos.

Incluye 2 pasos:

a) Reconocer patrones o tendencias. Para ello:

• Examinar los “grupos” de la base de datos.

• Determinar qué patrón o patrones funcionales están alterados o en riesgo.

b) Comparar con los patrones sanos o normales.

Una vez identificado el patrón

• Comparar con los estándares sanos normales.

• Juzgar si los signos y síntomas agrupados son normales y si están dentro de los límites normales de la salud.

2.3 Formular el diagnóstico de enfermería. El enfermero es responsable de “tratar” o atender juicios clínicos o diagnósticos enfermeros.

- Diagnósticos enfermeros.

o A. Real.

o B. Alto Riesgo.

o C. Potencial.

o D. Bienestar.

- Problemas interdisciplinares.

1) Diagnósticos de enfermería

1.1 ) Diagnóstico Real.

Describe la respuesta actual de una persona, familia o comunidad ante una situación de salud o a un proceso vital. Su identificación se apoya en la existencia de características definitorias (datos objetivos y subjetivos) que indican su presencia en el momento de la valoración.

Consta de tres partes, formato PES: Problema (P) + etiología, factores causales o contribuyentes (E) + signos/síntomas (S). Estos últimos son los que validan el Diagnóstico.

- Problema: con categoría o etiqueta diagnóstica. (ej. Estreñimiento)

- Relacionado con (R/C): son factores causales o contribuyentes. (causa)

- Manifestado por (M/P): son signos y síntomas. (nos indica que está estreñido)

Ejemplo: desequilibrio de la nutrición por exceso relacionado con (r/c) consumo excesivo de hidra-tos de carbono y grasas y sedentarismo manifestado por (m/p) un sobrepeso de 23%

1.2 ) Diagnóstico de Alto Riesgo.

Describe respuestas humanas a situaciones de salud/procesos vitales que pueden desarrollarse en un futuro próximo en una persona, familia o comunidad vulnerables. Su identificación se apoya en la presencia de los factores de riesgo que contribuyen a aumentar la vulnerabilidad. En este caso, se escribirá sólo con dos partes, formato PE: Problema (P) + etiología/causa factor de riesgo (E).

Enunciado en 2 partes:

- Problema: categoría diagnóstica (Alto riesgo lesión, infección, etc.)

- R/C:

- Etiología (causa):

Puesto que no existen las características definitorias del problema (datos objetivos y subjetivos que, de haberlos, convertirían el problema en real), al inicio del diagnóstico debe incluirse la frase “Riesgo de”. Ejemplo: riesgo de traumatismo relacionado con (r/c) marcha inestable y pérdida de la agudeza visual

1.3 ) Diagnósticos Potenciales.

Describe un problema que la enfermera sospecha que puede estar presente pero que requiere una recogida de datos, adicional, para descartar o confirmar su presencia. (No hay unos factores reales).

Enunciado en 2 partes:

- Problema: categoría diagnóstica.

- R/C:

- Etiología (causa):

1.4 ) Diagnóstico de Bienestar.

De salud o de bienestar: es un diagnóstico real que se formula cuando la persona, familia o comunidad goza ya de un nivel aceptable de salud o de bienestar, pero puede y quiere alcanzar un nivel mayor. Son enunciados de una parte, con-teniendo sólo la denominación y no contienen factores relacionados. Ejemplo: disposición para mejorar el bienestar espiritual Lactancia materna eficaz.

Enunciado en 3 partes:

Disposición para mejorar: etiqueta M/P

1.5 ) Posible: Diversos autores identifican, además de los diagnósticos reales, de alto riesgo y de salud, un cuarto tipo, “diagnóstico posible” y que definen como aquellas situaciones en las que la enfermera sospecha que puede haber un problema pero no está segura de su existencia. Es decir, cuando durante la valoración detecta claves que podrían indicar su presencia, pero faltan datos que permitan afirmarla o negarla con certeza.

1.6 ) De Síndrome: usado cuando un grupo de diagnósticos de enfermería son observados juntos. En la actualidad se encuentran en la lista de la NANDA seis diagnósticos de síndrome. Por ejemplo, los pacientes confinados en cama durante largo tiempo pueden experimentar Riesgo de síndrome por desuso. Los grupos de diagnóstico asociados con este síndrome son: deterioro de la movilidad física, Riesgo de deterioro de la integridad tisular, Riesgo de intolerancia a la actividad, Riesgo de estreñimiento, Riesgo de infección, Riesgo de lesión, Riesgo de impotencia, Déficit de intercambio gaseoso, etc.

Categoría diagnóstica.

Es la definición de la respuesta humana ante un problema de salud. Las respuestas pueden ser:

- Fisiológicas.

- Psicológicas.

- Sociales.

- Espirituales.

Componentes de la Categoría Diagnóstica.

1 – Etiqueta.

Descripción concisa del problema, real o potencial de salud, de la persona, familia o comunidad.

2 – Definición.

Define el significado de la etiqueta y diferencia cuando es una etiqueta o cuando es otra (etiqueta).

3 – Características definitorias.

Son los criterios que validan la presencia de una etiqueta.

Pueden ser:

- Reales.

Incluye los signos y síntomas o “grupos” de signos y síntomas; mayores o menores.

* Mayores: Presentes en la mayoría de las personas de un 80% - 100%.

* Menores: Presentes en muchas personas pero no en todas, 50% - 70%.

- Potenciales.

Son los factores de riesgo que se expresan o se observan

4 – Factores relacionados o etiológicos.

Son situaciones clínicas y personales que pueden modificar el estado de salud o influir en el desarrollo del problema. Puede ser por causas:

- Fisiopatológicas.

- Relacionadas con el tratamiento.

- Circunstanciales.

- Desarrollo o madurez.

2.4 Validar el diagnóstico.

• Tener una base de datos amplia que refleje la situación actual.

• Poder identificar un patrón.

• Ser compatible la definición de la respuesta humana, que he seleccionado con el patrón etiquetado.

• Coincidir los datos de valoración con las características definitorias del “diagnóstico” que he seleccionado.

2.5 Documentación

ENFOQUE DE LA ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA, DEPENDIENDO DEL DIAGNÓSTICO

III. Planeación

Esta tercera etapa del proceso de atención de enfermería contempla el

desarrollo de estrategias determinadas para prevenir, minimizar o

corregir los problemas identificados en el diagnóstico, lo cual lleva a la

toma de decisiones y la resolución de problemas.

En la planeación intervienen el profesional de enfermería, el paciente,

las personas de apoyo y otros cuidadores.

La planeación incluye las siguientes etapas:

3.1 Establecimiento de prioridades entre los diagnósticos de enfermería cuando un paciente tiene varios problemas.

o Valores profesionales:

o Protección de la vida

o Prevención y alivio del sufrimiento

o Prevención y corrección de disfunciones

o Búsqueda de bienestar

3.2 Determinación de objetivos y criterios de resultado.

Es el resultado que se espera de la atención de enfermería; lo que se desea lograr con el paciente. Las metas se derivan de la primera parte del diagnóstico de enfermería o problema.

Objetivo del paciente Es un resultado deseado, en la conducta del paciente dirigido a la salud.

Criterios de Resultado Es lo que se consigue con una actividad o varias.

Los resultados o metas, deben estar centrados en el comportamiento del

paciente atendido, ser claros, concisos, observables y medibles. Abarcan

múltiples aspectos de la respuesta humana (como el aspecto físico y funcional

del cuerpo), síntomas, conocimientos, habilidades psicomotrices y los estados

emocionales.

De acuerdo con el tipo de diagnóstico enfermero se plantean las acciones de la

planificación de los cuida-dos de enfermería:

En el diagnóstico enfermero real los objetivos van encaminados a reducir o

eliminar factores contribuyentes, promover mayor nivel de bienestar y controlar

el estado de salud; en el diagnóstico enfermero de alto riesgo los objetivos se

encaminan a reducir o eliminar los factores de riesgo, prevenir que se produzca

el problema y controlar el inicio del mismo; en el diagnóstico enfermero posible

los objetivos se enfocan en recoger datos adicionales que ayuden a confirmar o

excluir un diagnóstico, y en los diagnósticos enfermeros de bienestar el objetivo

se dirige a enseñar conductas que ayuden a conseguir mayor nivel de

bienestar.

Tipos de objetivos.

Objetivo a corto plazo (máximo 1 semana)

1º Teniendo en cuenta el tiempo:

Objetivo a largo plazo (meses, incluso años, pacientes crónicos, rehabilitación)

2º Área que cubre para evaluar los cuidados.

• Objetivos específicos: Aquel que evalúa un área concreta de un plan de cuidados.

• Objetivos generales: Aquel que la acción y tiempo que pongamos cubrimos todo el plan de cuidados. Prevención, educación, investigación,...

Normas (pautas) para enunciar los objetivos y los resultados esperados.

1 – El objetivo tiene que estar relacionado con la respuesta humana.

2 – Debe estar centrado siempre en el paciente. Objetivos del plan.

3 – Contener una sola acción. Cada diagnóstico tiene que tener un objetivo.

4 – Deben estar limitados en un tiempo para conseguir el objetivo.

5 – Ser claros y concisos.

6 – Ser realistas.

7 – Estar de mutuo acuerdo entre paciente y enfermera.

8 – Deben ser compatibles con otras terapias.

3.3 Determinación de intervenciones. Selección de las intervenciones y actividades de enfermería. Son las acciones que el profesional de enfermería planea para alcanzar los objetivos y lograr las metas del cuidado.

Se enfocan en la parte etiológica del problema o segunda parte del diagnóstico de enfermería. Por tanto, van dirigidas a eliminar los factores que contribuyen al problema. Las intervenciones de enfermería reciben nombres diversos, acciones, estrategias, planes de tratamiento y órdenes de enfermería.

A) Tipos de intervenciones.

• Independientes.

• Interdependientes.

• Dependientes.

La selección dependerá de las necesidades del paciente y las prioridades.

Además se pueden basar en: Protocolos. Órdenes permanentes.

Protocolo: Es un plan escrito que especifica los procedimientos a seguir. Pueden ser:

De enfermería. Interdisciplinar.

Orden permanente: Es aquella orden aprobada y firmada por el médico en actuaciones estandarizadas.

B) Consultar con otros profesionales sanitarios.

- Buscar la ayuda de un especialista para buscar la forma de manejar los problemas.

- Aprovechar los recursos disponibles.

¿Cuándo consultar? Cuando la solución del problema se excede.

Fines del plan de cuidados.

1) Proporciona un cuidado individualizado.

2) Coordina los cuidados de enfermería. Fomentando la continuidad de los mismos.

3) Permite a cualquier miembro del equipo identificar las acciones que se deben prestar.

4) Facilita el registro, organizando la información intercambiada por los profesionales.

5) Permite identificar y coordinar los recursos utilizados, proporcionando datos que facilitan la previsión y el control de gastos.

6) Permite adaptarse a las necesidades del “alta” del paciente.

7) Reduce la estancia media del paciente (hospital) al disponer de un registro temporalizado.

8) Ayuda al profesional de enfermería a determinar si los objetivos de la atención se han alcanzado.

9) Puede servir de guía para las compensaciones económicas que las compañías aseguradoras deben reembolsar.

IV. Ejecución

La ejecución es la etapa en la cual el profesional de enfermería

ejecuta las intervenciones, para lograr los resultados definidos en la

fase de planeación.

Durante el desarrollo de esta fase se requiere:

1. Continuar con la recolección de datos: a lo largo de la ejecución enfermería continúa la recolección de información, ésta puede utilizarse como prueba para la evaluación del objetivo alcanzado y para establecer cambios en la atención.

Fases de esta etapa

4.1 Pre implementación o Preparación:

Esta fase exige que el profesional de enfermería se prepare para el comienzo de la intervención. Esto asegura la eficacia.

Para ello:

• Analizar el plan.

• Organizar los recursos.

• Prever las complicaciones

• Analizar los conocimientos y las destrezas.

4.2 Intervención o ejecución: Esta fase es el eje principal del proceso de enfermería.

Una vez completado los pasos de la preparación se elige la “categoría de intervención” necesarias para que se logren los objetivos y que cada diagnóstico se resuelva.

4.3 Pos-implementación. Se procura dejar al individuo, familia o comunidad, en las mejores condiciones. Se debe dejar el área de trabajo ordenada y limpia, se verifica la comodidad del paciente manteniéndolo confortable y seguro.

4.4 Documentación: Anotar en el plan de cuidados las actividades hechas o no, especificando porque no lo hemos hecho: fecha, turno, firma, balance.

V. Evaluación

La evaluación es una acción continua y formal que está presente a lo

largo de todo el proceso de atención de enfermería, es parte integral

de cada una de las etapas y está presente en todas ellas. Es un

proceso sistemático y continuo mediante el cual se detecta si se han

alcanzado los resultados establecidos en los objetivos y al mismo

tiempo nos indica si las actividades deben modificarse.

Fases Evaluación.

En la evaluación se ha de identificar tres rubros, que son de:

Estructura, Proceso Resultado.

5.1 Resultado

5.1.1 Evaluación del logro de objetivos. Es un juicio sobre la capacidad del paciente para desarrollar el comportamiento especificado en el objetivo. Su propósito es decir si el objetivo se logró, lo cual puede ocurrir de forma total, parcial o nula.

Para la evaluación de los objetivos y logros se de considerar:

a) Sea de identificar los criterios de evaluación.

Los criterios de evaluación tienen 2 propósitos:

• Orientan la clase de datos de evaluación que se necesita recoger. • Proporcionan un estándar para evaluar los datos.b) Recoger datos. De forma que se obtengan conclusiones del grado de cumplimiento de los objetivos.c) Emitir un juicio sobre el logro de los objetivos. Después de recopilar datos y compararlos con los resultados la enfermera emite un juicio.

Puede presentarse: - Objetivo logrado. - Objetivo no logrado.

5.1.2 La satisfacción del paciente atendido. Es importante conocer su apreciación y discutir con el paciente acerca de sus cuidados

5.2 Estructura. Evalúa los recursos humanos y materiales, determinando si se contaba o no con ellos, además de su fueron suficientes o no.

5.3 Proceso. En este rubro se identifican debilidades o fortalezas, tanto del personal como del mismo proceso desde cualquier etapa.

5.3.1 Los conocimientos teórico-prácticos, las habilidades al ejecutar las técnicas del personal de enfermería y así de esta forma reforzar las fortalezas o determinar las intervenciones necesarias para eliminar las debilidades.

5.3.2. Revisar el plan de cuidados. El proceso puede llevar al profesional de enfermería a suprimir aquellos diagnósticos que han quedado resueltos, enunciar nuevos diagnósticos; priorizar, establecer nuevos objetivos y programar intervenciones, modificar el tiempo establecido en los objetivos de resultados y mantener la ejecución de las actividades.

1) Si se resolvió el diagnóstico, se cancela el diagnóstico. (Conforme a las normas del registro).2) Si no se resolvió el diagnóstico continuar con las actividades o revisar tiempo.3) Si no se logró el objetivo.

- Reactivar la “secuencia”. (Proceso de enfermería)- Reevaluar.- Modificar o añadir.

Diagnóstico, objetivo, resultados esperados, actuaciones según necesidades.