PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN LA

ADMINISTRACION DE SURFACTANTE

Lic. Fernanda Egan

II CURSO INTERNACIONAL DE ENFERMERIA EN EL II CURSO INTERNACIONAL DE ENFERMERIA EN EL CUIDADO CRÍTICO NEONATALCUIDADO CRÍTICO NEONATAL““CUIDADO INTERNO NEONATAL: UNA VISION CUIDADO INTERNO NEONATAL: UNA VISION PERSONALIZADA Y HOLISTICAPERSONALIZADA Y HOLISTICA1,2 y 3 de mayo de 2009. Lima - PERU1,2 y 3 de mayo de 2009. Lima - PERU

En el nacimiento...

RNT: 10 veces mas surfactante del necesario para la vida.

RNPT: posee surfactante en menor cantidad y es inactivado por la consecuencia del líquido y proteínas plasmáticas solubles a la luz alveolar.

+ complicaciones que aumentan el paso de las proteínas plasmáticas

Síntesis de Surfactante

Producido por las células epiteliales pulmonares: Neumocitos Tipo II

Neumocitos Tipo II : 20 – 24 sem EG Incremento de surfactante a partir de las

24 sem EG

Acción del surfactante1. Disminuye la tensión superficial del

alvéolo2. Aumenta la distensibilidad pulmonar3. Estabiliza al alveolo y previene colapso

alveolar / atelectacias.4. Volumen residual efectivo5. Facilita la expansión en la inspiración6. Favorece V/Q7. Defensa antimicrobiana

¿Qué es el surfactante? Conjunto de factores tensioactivos Disminuye la tensión superficial, evitando el

colapso alveolar en la espiración.

ALVEOLO SIN ALVEOLO CON SURFACTANTE

SURFACTANTE

Madurez pulmonar

Amniocentesis:

Relación lecitina / esfingomielina Fosfatidilglicerol

Administración de corticoides prenatales.

Indicaciones Enfermedad de membrana hialina (profilaxis en RNPT y tratamiento)

Síndrome de aspiración meconial??

Hernia diafragmatica?

El tratamiento con surfactante para el SDR, ha evolucionado en tres etapas

La fase I: Permitió la identificación de que la causa del SDR era un déficit de surfactante y que su déficit podía ser tratado con la administración de surfactante exógeno.

La fase II : involucró un cuidadoso diseño de estudios randomizados, placebo-control, la mayoría financiado por las compañías farmacéuticas.

La fase III, donde nos encontramos ahora: está dirigida a comparar la eficacia y seguridad de los productos usados, el momento óptimo de administración y la metódica mas adecuada.

Recomendaciones basadas en la revisión bibliográfica dependiendo de la calidad de las pruebas halladas

Recomendación A. Existe adecuada evidencia científica para recomendar la adopción de la tecnología.

Recomendación B. Existe una evidencia científica aceptable para considerar su uso.

Recomendación C. Existe una insuficiente evidencia científica para considerar el uso de la tecnología, debería hacerse a partir de otros argumentos o criterios.

Recomendación D. Existe una aceptable evidencia para recomendar la no adopción de la tecnología.

Recomendación E. Existe una buena evidencia para excluir su uso.

Evidencias en la administración de surfactante

Administración de surfactantes naturales vs. surfactantes sintéticos. El surfactante natural reduce significativamente el riesgo de neumotórax y la mortalidad. El surfactante natural aumenta levemente el riesgo de hemorragia intraventricular. La recomendación es la administración de surfactante natural

Nivel A

Soll RF, Blanco F. Natural surfactant extract versus synthetic surfactant for neonatal respiratory distress syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley

DOSIS

Múltiples dosis vs. una sola dosis de surfactante natural en RN con EMH. Dosis múltiples dan lugar a la mejora la oxigenación y los requerimientos ventilatorios, un riesgo disminuido del neumotórax, y una mayor sobrevida neonatal.

Nivel A

Soll RF. Multiple versus single dose natural surfactant extract for severe neonatal respiratory distress syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley

Administración de surfactante precoz vs. la administración cuando la EMH ya esta establecida. La administración precoz reduce el riesgo de neumotórax, enfisema intersticial, la enfermedad pulmonar crónica y la mortalidad neonatal.

Nivel A

Yost CC, Soll RF. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley

Administración profiláctica vs. Selectiva en recién nacidos pretermino “en riesgo” mejora los resultados que cuando se administra con la EMH ya esta establecida. La administración profiláctica reduce el riesgo de neumotórax, enfisema intersticial, y la mortalidad neonatal .Los criterios para determinar población en riesgo no son claros.

Nivel A Soll RF, Morley CJ. Prophylactic versus selective use

of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley

PROTOCOLO DE ADMINISTRACION CRITERIOS PARA LA ADMINISTRACION MANEJO DEL RECIEN NACIDO ANTES

DE LA ADMINISTRACION ADMINISTRACION MANEJO DEL RECIEN NACIDO LUEGO

DE LA ADMINISTRACION EFECTOS ADVERSOS

POSICION DEL TET

Se deben introducir en la intubación de acuerdo al peso.

Auscultación Observación del tórax Colocar sonda orogástrica, aspirar aire del

estomago. Siempre se debe verificar por RX, PUNTA DEL TUBO A NIVEL DE LA LINEA

INTERCLAVICULAR

Formula peso + 6

1000g 7cm 2000g 8cm3000g 9cm

PROTOCOLO DE ADMINISTRACION

INTERVENCIONES:• Radiografía de tórax. verificar

correcta ubicación del TET.• Realizar gasometría

• Pesar al paciente, si no tuviera el peso.

• Evaluar la necesidad de aspirar al paciente antes de administrar el surf

FUNDAMENTACION:El tubo de quedar en la línea media

clavicular antes de la carina .no en los bronquios.

El gas en sangre previo nospermitirá tener un parámetro del

efecto del surf.El peso del paciente nos permitirá

calcular la dosis.Se recomienda no aspirar antes de

las 12 o 24 hs .luego del surfactante.

PRE SURFACTANTE20’ de vida

POST SURFACTANTE90’ de vida

PROCESO DE ENFERMERIA IIINTERVENCIONES:• PREPARAR LA

SOLUCION• (RETIRAR DE LA

HELADERA)• CALENTAR CON LA

MANO• NO AGITAR EL FRASCO

FUNDAMENTACION: Se debe entibiar por

medios naturales. Mantener fuera de la

heladera por 20 m o 8 minutos en la mano.

Puede provocar alteración en la composición de la solución.

PROCESO DE ENFERMERIA III

INTERVENCIONES:• En forma estéril preparar

sonda 5 fr. • Cargar con jeringa la

cantidad de m lde acuerdo al peso del paciente (4 ml /kg)

• Preparar bolsa, mascara con manómetro de presión y válvula de peep

• En lo posible hacerlo con el respirador

FUNDAMENTACION:

La sonda debe estar medida para evitar tocar la carina..

Esto puede tener efecto vagal.

El riesgo de la administración de presiones y Fio2 que provoquen daño, hace que sea recomendable el uso del respirador y modificar algún parámetro de ser necesario

Tipos y dosis de surfactante

Survanta : Surfactante natural Constituyente:Extracto de bovino modificado Concentración:25mg/cc Dosis: 4ml/kg Características: Latencia de acción de algunos minutos. Posee

Apoproteína B y C. Permite una disminución más rápida de los parámetros ventilatorios

Exosurf: Surfactante sintético Constituyentes: Dipamitoil fosfatidilcolina, hectadecanol y

tiloxapol Concentración:25mg/cc Dosis: 5ml/kg Características: Latencia de acción de alrededor de una hora. No necesita refrigeración. Sin riesgo potencial de alergias o paso

de proteínas extrañas.

PREPARACION DE SURFACTANTE Se conserva refrigerado a 4 - 8 ° Para administración calentar a

temperatura ambiente. Reconstitución Colocar en incubadora previo a

administración. Procedimiento estéril Cortar sonda.

METODO DE ADMINISTRACION Distintos métodos utilizados en el

pasado. ACTUAL: Introducción de catéter

dentro de la tráquea hasta la punta del TET por encima de la carina.

PLACA DE TORAXPLACA DE TORAX

VELOCIDAD DE ADMINISTRACION

Introducción rápida da bradicardia e hipoxia.

Pero no es necesaria la administración en alícuotas de acuerdo a los últimos estudios.

Tampoco esta demostrado que sea necesario mover la cabeza

MEDICION DE LA SONDA Introducción inadvertida del catéter

dentro del bronquio derecho. Pulmón izquierdo poco expandido y

sobredistención y enfisema intersticial del derecho.

i Ejemplo: Fijación del TET en 6 cm

Labio

Boquilla 6 cm

CONTROLES DEL PACIENTE Paciente lo mas estable posible Control del TET: certificación radiológica Entrada de aire simétrica. Aspiración previa si es necesario

Consentimiento de los padres?

OPTIMIZAR LA TECNOLOGIAINTERPRETACION ADECUADA PERMITE FAVORECER LA TERAPEUTICA ESTAR ATENTOS A LOS CAMBIOS CLINICOS EVITAR COMPLICACIONES/ HALLAZGOS/ RIESGOS REALIZAR UN DESTETE OPORTUNO UTILIZACION PRECOZ DE ESTRATEGIAS PROTECTORAS

•FRECUENCIA CARDIACA•SATURACION•TENSION ARTERIAL•ESPIROGRAMA•CURVAS Y ONDAS•AMBIENTE TERMICO

Recomendaciones en el uso del respirador durante la administración de surfactante Usar PEEP y PIM adecuada para lograr saturación entre 90-

94% y permitir una buena distribución del producto. Puede que se necesite aumentar PIM durante la

administración de este. La frecuencia debe ser mayor a 30 x minuto. Si se requiere sincronizar utilizar frecuencias de 60 x minuto.

Administrar el surfactante a través del TET en alícuotas, con intervalos que permitan que la saturación se recupere (1-2 min)

Una vez administrado el surfactante seguir criterios de retiro de ventilador. Recuerde que algunos pacientes responden favorablemente y requieren disminución inmediata de parámetros ventilatorios. Una demora en disminuirlos puede resultar en barotramuma. Control permanente con saturómetro, clínica y al menos cada 4 horas de gases, evitando hipoxia e hiperoxia.

CUIDADOS POSTERIORES Evitar aspiración las primeras 24 horas

o por lo menos las primeras 12 horas. Acción rápida. Control de parámetros

del respirador. Mantener saturaciones entre 88 y 92,

recordar que debemos estar atentos ya que puede tener acción rapida-

CUIDADOS POSTERIORES VALORAR: Entrada de aire Movimiento del tórax Saturación de oxigeno. Frecuencia cardiaca. Gases arteriales

Segunda y tercera dosis

Se puede utilizar 2da y 3ra dosis Si:      1. FIO2> 40%       2. y/o Presión media de la vía aérea >7-8      3. PaO2 menor a 50-80mmhg      4. Se recomienda tener Rx Tórax antes de nueva dosis

Intervalo:

      Survanta:      2da dosis 6-8 horas                         3ra dosis 10-12 horas      Exosurf:        2da dosis 10-12 horas                         3ra dosis 22-24 horas

Registros Estado previo a la administración Parámetros de respirador, FI02, horario de

la ultima aspiración Dosis que se administró, cantidad Tolerancia al procedimiento Estado posterior a la administración Pendientes: EAB, Rx; nueva dosis de

surfactante

REGISTROS Y PASE DE GUARDIAREGISTROS Y PASE DE GUARDIACUIDADO CONTINUO, OPORTUNOCUIDADO CONTINUO, OPORTUNO

Evidence references Bhuta T, Henderson-Smart DJ. Elective high frequency jet ventilation versus

conventional ventilation for respiratory distress syndrome in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley

Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley

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Halliday HL, Ehrenkranz RA, Doyle LW. Delayed (>3 weeks) postnatal corticosteroids for chronic lung disease in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley

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Soll RF. Multiple versus single dose natural surfactant extract for severe neonatal respiratory distress syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley

Soll RF, Blanco F. Natural surfactant extract versus synthetic surfactant for neonatal respiratory distress syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley

Soll RF, Morley CJ. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley Yost CC, Soll RF. Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal respiratory distress syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome

Timothy P. Stevens1, Mats Blennow2, Eliza H Myers3, Roger Soll4

1Pediatrics, University of Rochester, Rochester, USA. 2Neonatal Unit, Huddinge Hospital, Huddinge, Sweden. 3Pediatrics, Golisano Children's Hospital at Strong, Rochester, USA. 4Division of Neonatal-Perinatal Medicine, University of Vermont, Burlington

Estrategias protectoras precoces.

”Somos lo que hacemos día a día de modo que la excelencia no es una acto sino un habito”Aristóteles